PERDARAHAN ANTEPARTUM

Pembimbing :dr. Abarham Martadiansyah, SpOGDisusun Oleh :

Rizki Amelia, S.Ked

Rizka Aprilia, S.Ked

Fara Idamawati, S.Ked

Indah Wulandari, S.Ked

Irawan, S.Ked

Dessy Riska Sari, S.Ked

Mohammad Areja, S.Ked

Vina Novin, S.Ked

DEPARTEMEN ILMU OBSTETRI DAN GINEKOLOGI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA/ RUMAH SAKIT MOHAMMAD HOESIN PALEMBANG

2015

KATA PENGANTARPuji syukur penulis panjatkan kehadirat Allah SWT yang telah memberikan kesehatan dan kesempatan sehingga penulis bisa menyusun tugas telaah ilmiah yang berjudul Perdarahan Antepartum. Penulis mengharapkan saran dan kritik yang membangun dari berbagai pihak agar dikesempatan yang akan datang penulis dapat membuatnya lebih baik lagi.

Pada kesempatan ini penulis mengucapkan terima kasih sebesar-besarnya kepada dr. Abarham Martadiansyah,SpOG atas bimbingan dan arahannya serta berbagai pihak yang telah membantu penulis dalam menyelesaikan telaah ilmiah ini.

Semoga tugas ini dapat bermanfaat untuk kita semua.Palembang, April 2015

Penulis

DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR................................................................................2DAFTAR ISI..............................................................................................3BAB I PENDAHULUAN.....................................................................4

BAB II TINJAUAN PUSTAKA............................................................6BAB III KESIMPULAN......................................................................................14DAFTAR PUSTAKA..............................................................................................16

BAB I

PENDAHULUAN

Perdarahan antepartum termasuk salah satu penyebab kematian ibu yang banyak terjadi di Indonesia, yaitu sebesar 15 % dari keseluruhan angka kematian ibu. Berdasarkan penyebabnya, kematian ibu di negara berkembang yaitu perdarahan (25 %), sepsis (15 %), aborsi yang tidak aman (13 %), hipertensi (12 %), persalinan macet (8 %), lain - lain (8 %), dan penyebab tidak langsung (19 %).1 Perdarahan antepartum juga sangat berpengaruh terhadap hasil akhir persalinan. Keluaran perinatal yang dipengaruhi adalah kelahiran prematur < 37 minggu, kematian janin dalam kandungan intra uterine fetal death), dan kelainan kongenital.2

Menurut Departemen Kesehatan Republik Indonesia kematian maternal merupakan jumlah wanita yang meninggal karena kematian yang berhubungan dengan gangguan kehamilan maupun penanganannya, tetapi bukan karena kecelakaan atau kebetulan selama masa kehamilan, melahirkan serta masa nifas tanpa memperhitungkan masa kehamilannya per 100.000 kelahiran hidup.3 Berdasarkan laporan World Health Organization, angka kematian ibu di dunia pada tahun 2005 sebanyak 536. 000. Kematian ini dapat disebabkan oleh25% perdarahan, 20% penyebab tidak langsung, 15 % infeksi, 13 % aborsi yang tidak aman, 12 % eklampsi, 8 % penyulit persalinan, dan 7 % penyebab lainnya. Perdarahan yang terjadi pada kehamilan muda disebut abortus sedangkan pada kehamilan tua disebut perdarahan antepartum.4 Yang termasuk perdarahan antepartum antara lain plasenta previa, solusio plasenta, ruptur uteri.5

Menurut Survei Demografi Kesehatan Indonesia (SDKI) tahun 2007 menyebutkan bahwa Angka Kematian Ibu (AKI) sebanyak 228 per 100.000 kelahiran hidup pada priode tahun 2003 sampai 2007. Pada tahun 2009 Angka Kematian Ibu (AKI) masih cukup tinggi, yaitu 390 per 100.000 kelahiran hidup. Dari hasil survei tersebut terlihat adanya peningkatan angka kematian ibu di Indonesia.3 Angka kematian ibu selama tahun 2006 sebanyak 237 per 100.000 kelahiran hidup. Dari total 4.726 kasus plasenta previa pada tahun 200 5 didapati 40 orang ibu meninggal akibat plasenta previa.6 Sedangkan pada tahun 2006 dari total 4.409 kasus plasenta previa didapati 36 orang ibu meninggal akibat plasenta previa.7 Plasenta previa adalah plasenta yang melekat pada bagian segmen bawah rahim, sehingga dapat menutupi sebagian atau seluruh jalan lahir yang ditandai dengan perdarahan diatas usia 28 minggu tanpa ada nyeri.5 Menurut Faiz & Ananth, prevalensi plasenta previa di USA (United State) dijumpai sebanyak 4,0 % dari 1000 kelahiran.8 Menurut Romundstad et al, jumlah kasus plasenta previa pada tahun 1988-2000 di Norwegia sebanyak 1949 kasus dari 845.384 kehamilan.9

Angka kematian maternal akibat perdarahan antepartum seperti yang telah kami sebutkan di atas mendasari penyusun untuk menulis telaah ilmiah ini. Kedepannya diharapkan telaah ilmiah ini dapat menjadi masukan kepada tenaga kesehatan untuk memberikan pelayanan kesehatan dengan lebih baik lagi. BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

1.1. Perdarahan Antepartum

1.1.1. Definisi

Perdarahan yang terjadi setelah kehamilan 28 minggu.10 Royal Collage of Obstericias and Gynaecologist mendefinisikan perdarahan antepartum sebagai perdarahan yang terjadi pada 24 minggu kehamilan sampai terjadinya persalinan.11 Adapun penyebab perdarahan anterpartum diantarannya

1.1.1.1. Plasenta Previa

a. Definisi

Plasenta yang terletak sekitar atau menutupi sebagian atau seluruh ostium uteri interna.12b. Klasifikasi13,14 Plasenta previa totalis

Plasenta yang menutupi seluruh ostium uteri interna

Plasenta previa parsialisPlasenta yang menutupi sebagian ostium uteri interna

Plasenta previa marginalisTepi plasenta yang terletak pada tepi ostium uteri interna

Plasenta previa letak rendah

Plasenta yang terletak pada segmen bawah rahim dengan tepi yang tidak sampai mencapai tepi pembukaan.

c. Etiologi dan Faktor Risiko121. Umur ibu dan paritasUmur ibu merupakan faktor risiko predisposisi yang sangat penting pada plasenta previa. Hal ini disebabkan

Vaskularisasi desidua berkurang

Bekas luka endometrium bertambah seiring dengan bertambah usia dan paritas ibu.2. Besar plasentaJika plasenta demikian besarnya, maka implantasinya akan meluas sampai segmen bawah rahim

3. Plasenta tumbuh pada korion leave Zigot mengadakan implantasi dibawah dekat ostium uteri, sedangkan plasenta terletak pada desidua kapsularis yang tumbuh pada ostium uteri internumd. Diagnosis13 Anamnesis 1. Perdarahan pervaginam tanpa disertai rasa nyeri

2. Darah yang keluar berwarna merah segar.

Pemeriksaan Fisik

1. Pemeriksaan Luar : pada palpasi abdomen sering ditemukan bagian terbawah janin masih tinggi diatas simfisis.

2. Pemeriksaan Dalam

a. Inspekulo : tampak darah keluar dari ostium uteri internum

b. Vaginal toucher (PDMO) : teraba bantalan seperti spons diantara jari dan kepala fetus Pemeriksaan PenunjangPemeriksaan ultrasonografie. Tatalaksana

1. Tatalaksana Umum13,14 Tidak dianjurkan melakukan pemeriksaan dalam sebelum tersedia kesiapan untuk seksio sesarea.

Pemeriksaan inspekulo dilakukan secara hati-hati untuk menentukan sumber perdarahan

Jika perdarahan banyak dan berlangsung, persiapkan seksio sesarea tanpa memperhitungkan usia kehamilan

Jika perdarahan sedikit dan berhenti, janin hidup tapi prematur, pertimbangkan terapi ekspektatif.

2. Tatalaksana Khususa. Terapi Ekspektatif 14Agar janin tidak terlahir prematur dan upaya diagnosis dilakukan secara non-invasif

Syarat terapi ekspektatif

Kehamilan preterm dengan perdarahan sedikit yang kemudian berhenti dengan atau tanpa pengobatan tokolitik

Belum ada tanda inpartu

Keadaan umum ibu cukup baik

Janin masih hidup dan kondisi janin baik

Rawat inap, tirah baring dan berikan antibiotik profilaksis

Lakukan pemeriksaan USG untuk memastikan letak plasenta

Berikan tokolitik bila ada kontraksi

MgSO4 g IV dosis awal dilanjutkan 4 g setiap 6 jam atau

Nifedipin 3 x 20 mg/hari

Pemberian tokolitik dikombinasikan dengan betametason 12 mg IV dosis tunggal untuk pematangan paru janin

Perbaiki anemia dengan sulfas ferous atau ferous fumarat per oral 60 mg selama 1 bulan.

Pastikan tersedianya sarana transfusi

Jika perdarahan berhenti dan waktu untuk mencapai 37 minggu masih lama, ibu dapat dirawat jalan dengan pesan segera kembali ke rumah sakit jika terjadi perdarahan.b. Tindakan aktif12Rencanakan terminasi kehamilan jika

Kehamilan 37 mingggu atau lebih

Janin mati atau menderita anomali

Pada perdarahan aktif dan banyak, segera dilakukan terminasi tanpa memandang usia kehamilan

Dalam memilih cara menyelesaikanpersalinan hendaknnya dipertimbangkan mengenai derajat plasenta previa, paritas, besarnya pembukaan dan banyaknya perdarahan.

Cara menyelesaikan persalinan

Seksio cesarea

Pada umunya, seksio sesareadikerjakan pada kasus-kasus denganperdarahan banyak, pada plasenta previa totalis dan pada derajat plasenta lainnya dengan pembukaan serviks yang masih kecil.

Pervaginam

Perdarahan akan berhenti jika ada penekanan pada plasenta. Penekanan pada plasenta dapat dilakukan dengan cara-cara berikut

1. Memecah ketuban

2. Versi braxtonhicks

3. Dengan cunam willetf. Komplikasi13Ada beberapa komplikasi yang bisa terjadi pada ibu hamil yang menderita plasenta previa yakni

Karena pembentukan segmen bawah rahim terjadi secara ritmik, maka pelepasan plasenta dari tempat melekatnya di uterus dapat berulang dan semakin banyak dan perdarahan yang terjadi tidak dapat dicega sehingga penderita menjadi anemia bahkan syok.

Karena plasenta yang berimplantasi pada segmen bawah rahim dan sifat segmen bawah rahim ini tipis dan mudah diterobos oleh plasenta sampai miometrium bahkan parametrium sehingga dapat terjadi plasenta inkreta bahkan perkreta

Kelainan letak anak pada plasenta previa lebih sering terjadi

Kelahiran prematur dan gawat janing. Prognosis

Prognosis ibu dan anak pada plasenta prebia dewasa ini lebih baik jika dibandingkan dengan masa lalu. Hal ini berkat diagnosis yang lebih dini dan tidak invasif dengan USG, disamping itu ketersediaan transfusi darah dan infus cairan yang telah ada di rumah sakit di kabupaen.131.1.1.2. Solusio Plasenta

a. DefinisiPelepasan plasenta dari implantasnya yang normal pada uterus sebelum fetus lahir.12,13b. Etiologi dan Faktor Risiko12 Trauma

Tali pusat pendek

Tekanan uterus

Kelainan atau tumor uterus

Hipertensi atau gestosis

Tekanan pada vena inferior

Defisiensi makanan

c. Klasifikasi13 solusio plasenta ringan

luas plasenta yang terlepas tidak sampai 25% atau ada yang menyebutkan kurang dari 1/6 bagian

solusio plasenta sedang

Luas plasenta yang terlepas melebihi 25% tetapi belum mencapai separuhnya. Jumlah darah yang keluar lebih banyak dari 250 ml, tetapi belum mencapai 1000 ml.

solusio plasenta berat

luas plasenta yang terlepas sudah melebihi 50% dan jumlah dara yang keluar telah mencapai 1000 ml atau lebih.

d. Diagnosis13 Anamnesis

Perdarahan pervaginam disertai nyeri perut Darah yang keluar umunya berwarna kehitaman. Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan fisik umum : tanda-tanda syok.

Pemeriksaan obstetri

Uterus tegang dan teraba keras, bagian janin sulit diraba, DJJ abnormal bahkan tidak terdengar. Pemeriksaan PenunjangUltrasonografi ( untuk menyingkirkan diagnosis plasenta previa dan mengetahui derajat pelepasan plasenta.

Laboratorium ( faal hemostatis (untuk menilai ada atau tidaknya gangguan pembekuan darah.e. Tatalaksana1. Tatalaksana Umum13,14a. Mengatasi syok

Infus Ringer Laktat dan darah diberikan untuk mempertahankan hematokrit tetap diatas 30% atau sedikit lebih tinggi dan diuresis sedikitnya 30 cc/jam atau 1 cc/menitb. Mengatasi oliguria

Terapi terhadap oliguria ialah memberikan infus manitol atau furosemid

c. Mengatasi hipofibrinogenemia

d. Untuk mengetahui kadar fibrinogen plasma, kadar fibrinogen diperiksa tiap 4 jam sampai persalinan. Karena pemeriksaan kadar fibrinogen memakan waktu lama, maka dalam klinik biasanya dipakai uji beku darah sebagai berikut Darah diambil 5 cc dan diobservasi

Tidak terjadi pembekuan darah jika titer fibrinogen dibawah nilai kritis

Terjadi pembekuan darah yang kemudian larut lagi setelah diletakkan dalam inkubator selama kira-kira jam

2. Tatalaksana obstetrik12,13Pada umumnya terapi obstetrik bergantung pada keadaan fetus

a. Seksio sesarea

Seksio sesarea dikerjakan jika fetus masih hidup tanpa menunggu syok diatasi, karena merupakan satu-satunya cara untuk menghentikan syok.

b. Pervaginam (dengan pemecahan ketuban dan infus pitosin)

Tidak bergantung pada pembukaan serviks uteri dan turunya kepala, ketuban dipecahkan disertai dengan infus pitosin jika fetus telah meninggal.

f. PrognosisPrognosis tidak bergantung pada waktu antara lahirnya jabang bayi dan mualainya terjadi solusio plasenta, tetapi bergantung pada jumlah cairan yang diberikan, terutama darah. Solusio plasenta kadang-kadang terulang kembali pada kehamilan berikutnya.13g. Komplikasi121. Uterus couvelaire2. Syok

3. Gagal ginjal akut

4. Gangguan pembekuan darahBAB III

KESIMPULAN

1. Perdahan anterpartum ialah perdarahan yang terjadi setelah 28 minggu masa kehamilan.2. Adapun penyebab perdarahan anterpartum diantaranya plasenta previa dan solusio plasenta

3. Plsenta previa adalah plasenta yang terletak sekitar atau menutupi sebagian atau seluruh ostium uteri interna.4. Plasenta previa dibagi menjadi plasenta previa totalis, marginalis, letak rendah dan partial.5. Adapun faktor yang berhubungan dengan terjadinya plasenta previa ialah umur, paritas ibu, besar plasenta dan plasenta tumbun di korion leave.6. Tanda dan gejala dari plasenta previa yakni adanya perdarahan dari kemaluan pada usia kehamilan tanpa disertai rasa nyeri, pada pemeriksaan obstetri luar didapatkan janin belum masuk PAP, keluarnya darah dari OUI pada pemeriksaan inspekulo, teraba bantalan pada pemeriksaan vaginal toucher (harus dilakukan diatas meja operasi) dan dari pemeriksaan penunjang yakni pemeriksaan USG.7. Tatalaksana plasenta previa meliputi tatalaksana umum dan tatalaksana khusus ( berhubungan dengan tindakan aktif atau ekspektatif ).8. Solusio plasenta adalah pelepasan plasenta dari implantasnya yang normal pada uterus sebelum fetus lahir.9. Berdasarkan derajat pelepasan plasenta, solusio plasenta dibagi menjadi solusio plasenta ringan, sedang dan berat.10. Faktor risiko solusio plasenta ialah Trauma Tali pusat pendek

Tekanan uterus

Kelainan atau tumor uterus

Hipertensi atau gestosis

Tekanan pada vena inferior

Defisiensi makanan

11. Adapun tanda dan gejala dari solusio plasenta yakni perdarahan pervaginam disertai nyeri perut, darah yang keluar umunya berwarna kehitaman, terdapat tanda-tanda syok dan uterus tegang dan teraba keras, bagian janin sulit diraba, DJJ abnormal bahkan tidak terdengar

12. Tatalaksana solusio plasenta meliputi tatalaksana umum (pencegahan komplikasi) dan tatalaksana obstetrik.DAFTAR PUSTAKA

1. Pratomo J. Kematian Ibu dan Kematian Perinatal pada Kasus-kasus Rujukan Obstetri di RSUP Dr. Kariadi Semarang. Semarang: Bagian Obstetri Ginekologi Fakultas Kedokteran UNDIP; 2003. 2. McCormack RA, Doherty DA, Magann EF, Hutchinson M, Newnham JP. Antepartum Bleeding of Unknown Origin in The Second Half of Pregnancy and Pregnancy Outcomes.Brit J Obstet Gynaec [internet]. c2008 [cited 2011 Sep 19]. Available from :http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.14710528.2008.01856.x/pdf3. Depkes RI, 2009. Profil Kesehatan Indonesia 2008.http://www.depkes.go.id. 4. World Health Organization. 2008. Maternal Mortality. Available From:http://www.who.int/making_pregnancy_safer/events/2008/mdg5/facsheet_maternal_mortality.pdf 5. Chalik, T.M.A., 2008. Hemoragik Utama Obstetri dan Ginekologi. Widya Kencana. Jakarta.6. Departemen Kesehatan Republik Indonesia. 2006. Profil Kesehatan Indonesia 2006. Jakarta. Available From :www.depkes.go.id/.../Profil%20Kesehatan%20Indonesia%202006pdf7. Departemen Kesehatan RI., 2007. Profil Kesehatan Indonesia 2005.Jakarta.8. Faiz, AS and Ananth, CV. 2003. Etiology and risk factors for placenta previa: An overview and meta-analysis of observational studies. Journal of Maternal-Fetal and Neonatal Medicine. 13: 175190. Available From: http://www.curehunter.com/public/pubmed12820840.do.9. Romundstad, et al. 2006. Increased risk of placenta previa in pregnancies following IVF/ICSI; a comparison of ART and non-ART pregnancies in the same mother. Oxford University Press on behalf of the European Society of Human Reproduction and Embryology.21: 2353 2358. Available From:http://humrep.oxfordjournals.org/content/21/9/2353.full10. Mochtar, R.1998. Perdarahan Antepartum, Sinopsis Obstetri Jilid 1 ed 2. Hal. 269-287. Jakarta; EGC.

11. Royal Collage of Obstetricians and Gynaecology. 2011. RCOG Green Top Guideline : Antepartum Haemorrhage. Available from http://www. rcog.org.uk/guidelines. 12. Supono. 1985. Ilmu Kebidanan: Patologi. Palembang; Bagian Obstetri dan Ginekologi RSMH/ FK Unsri.

13. Prawirohardjo, Sarwono. 2010. Ilmu Kebidanan.Jakarta : PT Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo.14. Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. 2013. Buku Saku Pelayanan Kesehatan Ibu di Fasilitas Kesehatan Dasar dan Rujukan. Jakarta: Kementerian Kesehatan Republik Indonesia.

1