telefonos utiles / urgencia y emergencias
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Para acceder a los consultorios externos de Clínica Médica, Pediatría y Ginecología, los afiliados
deberán contar con la expresa autorización de COVER SALUD
COVER SALUD S.A. cubre las siguientes prestaciones, las cuales están comprendidas en
el Plan Médico Obligatorio (PMO) y las que por excepción autoriza la Auditoria Médica.
1. Consultas y Prácticas ambulatorias para los Planes 803 y 804 de COVER SALUD
2. Servicio de Guardia, Emergencias y Urgencias.
3. Internación de baja, mediana y alta complejidad.
4. Las prestaciones ambulatorias de “mediana y alta” complejidad, podrán llevarse
a cabo exclusivamente con autorización expresa de AUDITORIA MEDICA DE COVER
SALUD S.A.
NORMAS DE FUNCIONAMIENTO
INTERNACIONES
VALIDACIÓN
Para su atención, el BENEFICIARIO deberá acreditar su condición mediante la
documentación que se describe más adelante.
ALCANCES DE COBERTURA
Las Instituciones que conforman FECLIBA están habilitadas para la atención de los socios
de todos los Planes de COVER SALUD en Servicios de Guardia, Urgencias, Emergencias e
Internación, como así también las prácticas y/o estudios que surgieran de las mismas.
TELEFONOS UTILES / URGENCIA Y EMERGENCIAS
Traslados y derivaciones de urgencia: de 9 a 18 hs
Fax 011-4833-8300 int.1
Mail: [email protected]
Traslados y derivaciones de urgencia fuera de ese horario: 0800-777-0745
Se habilitan también para atención ambulatoria (consultorios externos) los
Beneficiarios de los Planes 803 y 804 de COVER SALUD.
Los demás Beneficiarios de COVER SALUD, que no pertenezcan ni al Plan 803 o 804 para
la atención en Consultorios Externos requieren la autorización expresa de Auditoria
Médica de COVER SALUD.
PLANES COVER SALUD
PLAN 801: Si el BENEFICIARIO pertenece a este plan el acceso al sistema es a través del Médico de Familia o Clínico, el Pediatra o el Ginecólogo.
Es decir que los Médicos Especialistas solo atenderán a pacientes que concurran con una Solicitud de Derivación de un Médico de Acceso Directo de la Cartilla.
La falta de Solicitud de Derivación invalida la facturación de la consulta por parte del Medico Especialistas
PLAN 803: Si el BENEFICIARIO pertenece a este plan el acceso al sistema es a través del Médico de Familia o Clínico, Pediatra o el Ginecólogo.
Es decir que los Médicos Especialistas solo atenderán a pacientes que concurran con una Solicitud de Derivación de un Médico de Acceso Directo de la Cartilla.
PLAN 804: Si el BENEFICIARIO pertenece a este plan puede acceder al sistema libremente.
AUTORIZACIONES
La Autorización para internaciones programadas será tramitada por el BENEFICIARIO en
la sede de COVER SALUD S.A, sita en calle Malabia 2139, Piso 1º - Of. “A”, Capital
Federal, por FAX al Tel./Fax.: (011) 4832-7875 o por email a:
Si fuera una internación de urgencia será remitida la Denuncia de Internación por el
PRESTADOR, vía fax al (011) 4832-7875 Int. 102/106 o por email:
[email protected]; dentro de las 24 hs. subsiguientes y será condición
ineludible ser adjuntada para poder emitir la facturación correspondiente.
PRORROGAS DE INTERNACION
Serán solicitadas por el prestador, en la fecha del vencimiento de la autorización previa,
justificando médicamente el pedido. Los médicos auditores de terreno podrán evaluar
las prórrogas de internación.
Todas las inquietudes operativas (patologías complejas, derivaciones, traslados, etc.)
serán atendidas en los teléfonos antedichos, por Auditoria Médica de nuestra Institución.
El PRESTADOR deberá disponer en forma permanente y actualizada de la Historia Clínica
de los pacientes, para ser evaluada por nuestros Médicos Auditores de terreno.
PRESTACIONES FUERA DE CONTRATO
Las prestaciones que no hayan sido convenidas con el PRESTADOR, deberán ser
autorizadas por COVER SALUD S.A, con presupuesto. En caso contrario, serán
reconocidas a valores COVER SALUD S.A.
Toda prestación, medicamentos o insumos extramódulo deberán ser previamente
autorizados a su implementación.
No se aceptaran prorrogas con fecha posterior o vencida.
Cuando la cirugía requiera prótesis, implantes, etc. Se deberá adjuntar el sticker
original SIN EXCEPCION.
Los medicamentos deberán ser facturados a valor Vademécum Acto Medico según rige en
la Provincia de Buenos Aires.-
ALTA COMPLEJIDAD EN INTERNACION:
Las prácticas de alta complejidad, como así también la medicación expresamente
excluida en el contrato, deberán ser autorizadas previamente por COVER SALUD SA, vía
fax, adjuntando resumen de historia clínica y diagnostico que lo justifique, al TEL/FAX
(011) 4832-7875 de lunes a viernes de 9 a 18hs. para su autorización. Fuera de ese
horario, serán comunicadas vía fax enviando la documentación detallada anteriormente
a dicho teléfono el día hábil posterior.
En el caso de prácticas que requieran autorización, para su facturación se adjuntará la
autorización de COVER SALUD S.A. y la copia del informe correspondiente.
Las prestaciones NO NOMENCLADAS, que no hayan sido convenidas con el Prestador,
deberán ser autorizadas por Auditoria Médica de COVER SALUD, con presupuesto. En
caso contrario, serán reconocidas a valores COVER SALUD. La falta de autorización, será
motivo de débito total.
FACTURACION
COVER SALUD S.A.
MALABIA 2137/39, Piso 1º - Of. “A” –
Capital Federal - C.P. 1425
C.U.I.T. 33-70789652-9
Condición ante el IVA: Dado que las prestaciones serán brindadas a afiliados a Obra
Social, las mismas están exentas del I.V.A (ley 23349) y modificaciones, Art.6 Inc.J7.
En las facturas deberán discriminarse los importes por prestación, según lo convenido en
el presente contrato.
El plazo límite para entregar una facturación y reconocer su pago es de 60 días posterior
a la realización de la prestación.
La re-facturación de débitos efectuados por nuestra Auditoria podrá realizarse dentro de
los 30 días de recibido el débito, de lo contrario no será aceptada. Igual criterio se
aplicará para el caso de Auditorias Compartidas.
A toda internación facturada, deberá adjuntársele:
1. Orden de internación
2. Autorización
3. Autorización de las eventuales prórrogas en tiempo y forma.
4. Fotocopia del documento de identidad
5. Fotocopia de los últimos SEIS pagos del monotributo o últimos SEIS recibos de
sueldo
6. Si fuera un Adherente fotocopia del pago del mes en curso.
7. Fotocopia de la Historia Clínica legible y completa (incluye Hoja de Enfermería,
Indicaciones médicas y protocolos correspondientes). En caso de requerir
Intervención Policial, la misma deberá adjuntarse a la H. Clínica.
De acuerdo con las Resolución Nro. Resolución 20.658/2010 APE, es obligación del
PRESTADOR presentar los Anexos II y III de la misma, debidamente cumplimentados al
momento de presentar, para su cobro, la facturación relacionada con Parto/Cesárea (Se
adjunta al presente, ejemplares modelo de Anexos II y III Res. 20658/10). Junto con
dichos Anexos, se deberá adjuntar copia del certificado de Recién Nacido Vivo en el cual
deberá constar firma y sello original del profesional tratante.
AUDITORIAS COMPARTIDAS
En caso que el prestador solicite una Auditoria Compartida, deberá convenirlo a través
de FECLIBA, informando N° de factura, secuencia, y período de la prestación. No se
aceptarán Auditorias Compartidas de prestaciones ya facturadas y refacturadas.
COSEGUROS - INTERNACION
Según Normas del PMO, los BENEFICIARIOS de COVER SALUD no deberán abonar ningún
valor en concepto de coseguro cuando se tratara de cualquier práctica en Internación.
AMBULATORIO –
SOLICITUD DE PRÁCTICAS
La prescripción de las prácticas, deberá ser confeccionada en formulario / recetario de
EL PRESTADOR. En la misma deberán estar consignados los siguientes datos:
- Nombre y apellido del paciente
- Obra social y número de afiliado
- El / los estudios solicitados
- Diagnóstico LEGIBLE
- Fecha
- Firma y sello del profesional
En cada ORDEN podrán incluirse:
- hasta CINCO (5) determinaciones de laboratorio de análisis clínicos,
- hasta DOS (2) determinaciones radiológicas o de imágenes y
- solo UNA (1) en caso de alta complejidad. Con resumen de historia clínica adjunto
AUTORIZACIONES:
Las prácticas de baja complejidad no requieren autorización de Cover Salud.
No requieren autorización previa:
1. Laboratorio de Baja Complejidad
2. Rx. Simples y contrastadas
3. Consultas (hasta tres por mes por afiliado)
4. ECG
5. ECOGRAFIAS NOMENCLADAS (Excepto mamarias)
Quedan excluidas de las practicas que no requieren autorización previa el Pap, Colpo
y las Mamografías.
SOLICITUD DE ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS Y/O PRÁCTICAS DE DIAGNOSTICO Y
TRATAMIENTO:
· Para ser aceptada la solicitud estará siempre acompañada de: Diagnostico presuntivo o
de certeza según corresponda.
· Los profesionales solo podrán solicitar prestaciones acordes a su especialidad.
Las autorizaciones deberán ser gestionadas por los afiliados personalmente en la sede
de COVER SALUD S.A., vía fax al TEL. (011) 4832-7875 u 0800-777-2687 o al
email: [email protected].
Las mismas serán remitidas dentro de las 48 hs. subsiguientes a la solicitud en casos
programables; para las urgencias se las remitirá dentro de las 24 horas de recibidas
por Auditoria Médica.
Para considerar la solicitud como urgente el medico deberá colocar la palabra
“URGENTE” en la solicitud.
PRESTACIONES FUERA DE CONTRATO
Las prestaciones que no hayan sido convenidas con el PRESTADOR, deberán ser
autorizadas por LA RED, con presupuesto. En caso contrario, serán reconocidas a valores
COVER SALUD. Si están contempladas dentro del PMO.
TURNOS
Los BENEFICIARIOS podrán acceder a la atención solicitando turno en forma personal o
telefónicamente.
RECETAS
Según legislación vigente solo se dará curso a recetas que se prescriban con nombre de la droga genérica, la cual deberá estar en la Resolución Nº 310 de la S.S.S. que se ADJUNTA.
PLAN 801: Se deberán usar los Recetarios de COVER SALUD que posee el BENEFICIARIO.
PLAN 803: Se podrán usar recetarios del profesional o los Recetarios de COVER SALUD que posee el BENEFICIARIO.
PLAN 804: Se podrán usar recetarios del profesional o los Recetarios de COVER SALUD S.A que posee el BENEFICIARIO.
FACTURACION
La factura deberá acompañarse de la documentación sustentatoria.
1. Solicitud del médico tratante.
2. Autorización. La falta de autorización, será motivo de débito total.
3. Detalle de prestaciones por afiliado (identificación, fecha, importe unitario y total, prestación realizada) – Firma de conformidad del afiliado. o de su familiar responsable.
4. Copia del Informe del estudio
DOCUMENTACION SUSTENTATORIA A PRESENTAR PARA LA
FACTURACIÓN
A) EXÁMENES COMPLEMENTARIOS AMBULATORIOS QUE NO REQUIEREN AUTORIZACIÓN:
· PLANILLA RESUMEN: El modelo será provisto por COVER SALUD y se confeccionará en
orden cronológico de atención, con firma y sello del profesional responsable del servicio.
· SOLICITUD DE PRESTACIÓN: emitida por profesional de cartilla o profesional de centro
de cartilla emitida en recetario del centro (con el logotipo y datos del establecimiento).
Deberá adjuntarse como documentación obligatoria para el reconocimiento de la
prestación.
· INFORME DEL ESTUDIO REALIZADO: (protocolo de laboratorio o informe radiológico)
con la firma y sello del profesional actuante.
B) EXÁMENES COMPLEMENTARIOS, PRÁCTICAS Y TRATAMIENTOS AMBULATORIOS QUE
REQUIEREN AUTORIZACIÓN:
· PLANILLA RESUMEN: El modelo será provisto por COVER SALUD. Deberá estar completa
en todos sus items .Se confeccionará en orden cronológico de atención, con firma y sello
del profesional responsable del servicio
· FOTOCOPIAS: se adjuntarán por cada afiliado asistido y en igual orden que la planilla de
liquidación: fotocopias de documento, carnet de COVER SALUD y del cupón adherido al
dorso con el último pago efectuado.
· SOLICITUD DE ESTUDIO: emitida por profesional de cartilla o profesional de centro de
cartilla emitida en recetario del centro (con el logotipo y datos del establecimiento).
· ORDEN DE PRESTACIÓN: emitida por COVER SALUD con la correspondiente autorización,
la cual no deberá encontrarse vencida en los términos detallados Item Normas de
Facturación.
· INFORME DEL ESTUDIO REALIZADO: con la firma y sello del profesional actuante.
· TRATAMIENTOS EN SESIONES: en el caso particular de tratamientos en sesiones
(fisiokinesioterapia, terapia radiante, etc) se confeccionará una planilla por cada
tratamiento en el que se registrará la firma del paciente en cada una de las sesiones.
Las prácticas de Medicina Nuclear, incluyen en el arancel los materiales radiactivos
necesarios.
El material de contraste y descartables necesarios para las prácticas de Diagnóstico por
imágenes, se deben facturar por separado y están a cargo del beneficiario.
Para la facturación de las Consultas junto con la factura respectiva se deberá adjuntar la
Planilla con datos y firmas de los BENEFICIARIOS como consentimiento de la prestación.
CONSULTA SIMPLE: La consulta simple deberá presentarse en las planillas de
liquidación según indicado precedentemente. Si se hubieren realizado tres o más
consultas de la misma especialidad durante el mismo mes para un mismo afiliado,
deberá adjuntarse resumen de Historia Clínica que justifique lo actuado.
CO-SEGURO: el afiliado no abona coseguro ni acto bioquímico (este debe ser
facturado por el prestador)
VALIDACION DEL BENEFICIARIO
Los beneficiarios, deberán acreditar su condición de tales, exhibiendo la siguiente
documentación según la categoría a la cual perezcan:
BENEFICIARIOS SINDICALES:
Documento de Identidad Credencial (donde figura la ENTIDAD y Cover Salud)* Último recibo de sueldo
BENEFICIARIOS MONOTRIBUTISTAS
Documento de Identidad Credencial (donde figura la ENTIDAD y Cover Salud)* 3 ultimas cuotas del monotributo
PLANES SUPERADORES
En primer término identificar al beneficiario, acreditando su condición,según sea:
Sindical, Monotributista o Jubilado
Luego exigir el comprobante de pago de la última cuota. (El recibo oficial de COVER
SALUD, de cuyo modelo se adjunta fotocopia)
Es obligación de los beneficiarios presentar toda la documentación solicitada para
acceder a las prestaciones.
El PRESTADOR realizará la verificación de los afiliados a través de los padrones provistos
por la RED. Los mismos se enviarán por email y serán actualizados del 15 al 15 de
cada mes.
Por cualquier consulta referida a Padrones y Afiliaciones enviar un email
*A CONTINUACION SE INTEGRA MODELO DE LAS DIFERENTES CREDENCIALES
ODELOS DE CARNETS COVER SALUD - PLANES SUPERADORES –
Estos modelos se aplican para todas las Obras Sociales citadas en el Anexo I, variando
solamente el nombre de la Obra Social según corresponda en el encabezado del carnet.
MODELO OSFATUN – PLAN BASICO -
MODELO AUTORIZACIÓN PROVISORIA
Este modelo se aplica para todas las Obras Sociales citadas en el Anexo I.
ANEXO IV
COSEGUROS
SISTEMA DE COSEGUROS Y TOPES SEGÚN PLANES
PLANES 801 Y 803
PRACTICAS COSEGURO OBSERVACIONES
CONSULTAS $ 10 No más de 3 x mes - A partir de
ahí $ 15
CONSULTAS A DOMICILIO $ 60 No mas de 3 x mes - A partir de
la 4ta. $ 75
KINESIOLOGIA -
FONOAUDIOLOGIA
$ 10 Por sesión
LABORATORIO
Baja Complejidad $ 10 C/ cuatro determinaciones
Alta Complejidad $ 20 C/U
IMÁGENES
Radiografías simples $ 10 Por placa
Ecografías $ 10 C/U - No más de 2 x año - Luego
$ 40 c/u
Mamografías $ 20 C/U
TAC y RMN $ 60
PRACTICAS