telehealth - 情報技術による慢性疾患ディジーズマネ … - telehealth...kyoto, mst,...

Kyoto, MST, 16.3.2013 praxis verstehen — chancen erkennen — zukunft gestalten

understanding reality — facing challenges — creating future 1

Telehealth:

ヘルスケアにおけるコミュニケーション

Martin Staemmler

Medical Informatics, University of Applied Sciences, Stralsund

contact: [email protected]

医療情報による国民のそして世界中の皆の健康


understanding reality — facing challenges — creating future

fachhochschule stralsund

2

ドイツのヘルスケアサービス

介護サービス: - 個別の介護 ~ 2500000 - 施設の介護 ~ 35% - 個人の在宅介護 ~ 65% 介護サービス事業者 ~ 12500 会社

外来サービス: - 総合診療医と専門医 ~ 100000 外来 - 歯科医 ~ 30000 外来 - 薬局 ~ 22000

入院サービス: - 病院 ~ 2000 病院ベッド / 平均在院日数 ~ 500000 ベッド / ~ 7,5 日間 - リハビリテーションクリニック ~ 1200 クリニックベッド / 平均在院日数 ~ 170000 ベッド / ~ 25 日間

8000万人, ヘルスケア費 2900億ユーロ（36兆円） (11,6% of GDP)




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ドイツのヘルスケアサービスにおける挑戦と目標

- 三つの独立したセクターによるヘルスケアサービスの提供 - - (家庭の) 介護サービス

- 外来患者サービス - 入院患者サービス

- コスト低減 - 入院サービスから外来サービスへの移動 - 外来サービスから在宅介護サービスへの移動

- 共同を育てる - セクター内で - セクター間で

- 患者へのエンパワーメント - 積極的な健康への寄与 - 個人健康データ収集やアクセスコントロール

患者医療者医療者医療者

遠隔ヘルスケアのプロジェクトやイニシヤチブ、およびテレマティクスの法整備

- 人口統計, 高齢者人口, 社会的流動性, 制限された家族の支援




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Telehealth:ヘルスケアにおけるコミュニケーション

内容:

- はじめに

- Telehealth

- 遠隔放射線学

- 遠隔神経学

- 遠隔モニター

- 健康テレマティクス基盤

- 他の“Tele”<x> サービス

- サマリー




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Telehealth: 遠隔放射線学

シナリオ: - セカンドオピニオン - 緊急の相談 - 遠隔の管理された医用画像診断

参加者: - 外来や病院の放射線科医

構造: - 双方向（2地点） - センターとサテライト（星型） (サテライトセンター) - ネットワーク型 (サテライトサテライト)

実装: - 通信: SSL, VPN, DICOM Email - アプリ: DICOM サービスなど (例 C-Send) - 統合: - データレベル: PACS, DICOM-ビューア - レポート: 手動による通信 (email, fax, …) - オーダ入力: 例えあったとしても主として手動

継続性: - ほとんどのプロジェクトで限定的 - 組織への（支援）ビジネスのケース (例；夜や週末の業務シフト, 外部の専門家)




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Telehealth: 遠隔放射線学 TeleRad-MV – 地域ネットワーク

シナリオ: - セカンドオピニオン - 緊急の診療 - 遠隔の管理された

医用画像診断

構造: - 中心型構造

- サテライトサテライト

場所: - 連邦州 Mecklenburg-Vorpommern, 北東ドイツ - 人口160万人, 面積 23200 km², 70人 / km² - 30 病院

250 km

資金: - 社会問題省 (80%) - 地域病院 (20%) - 強制的持続期間 (5年)




7

Infra- structure

- 中心型構造

- 制限されない通信のDICOM ルーティング

サーバ

- セキュリティ保護されていない通信回線を

介したリモートアクセスのための匿名化の

DICOM Webサーバ

- 拡張性

- 管理の容易さ

- 遵法性

- データ保護 / プライバシー立法

- 医療機器法

- DIN 6868-159 遠隔放射線学

- 有用性

- ハードウエアの冗長性

- 仮想化





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• TeleRad-MV 協働者

- 15 病院

- 2 放射線科外来

専らパートナの財務支援により

支えられている

• システム稼働統計(6 ヶ月, 2012年7月 –2012年12月)

- 8777 検査

- 406836 画像

- 376,4 GB データ通信量

• 実装:

- 基盤提供者も協在

- 99,9 % の稼働率

- サービス提供者による運営




9

Telehealth: 遠隔放射線学

2013年の状況遠隔放射線学は広範に活用 - 専用の通信 2 パートナー - 多くの小地域ネットワーク最大10 パートナー - 少しの大きな地域ネットワーク最大50 パートナー - いくつかの大きな法人ネットワーク病院トラスト - わずかな国規模ネットワーク 50パートナー以上

シナリオ - 多くはセカンドオピニオン, 緊急相談 - 遠隔読影 (ネットワーク内, コマーシャル依頼) - 遠隔の管理された医用画像診断(地方機関による検証や

DIN 6868-159の順守が必要)

継続性 - 医療保険の支払なし - 協力によるWin-Win関係に基づく - ほとんどが病院やサービスプロバイダーによる運営




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Telehealth: 遠隔神経学

シナリオ: - 脳卒中の緊急相談 - 遠隔地の神経科医による脳卒中のフォローアップ

TEMPiS project: 脳卒中の統合された管理の遠隔医療 (www.tempis.de)

Image taken from www.tempis.de

遠隔検査

画像撮影

遠隔相談




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状況: - 医療保険による支払あり (DRG 8-98b)

- 連邦州へのさらなる展開

- 商業用製品を使うことが可能

Telehealth: 遠隔神経学

結果: - 脳卒中ユニットからの専門家アドバイスや相談

- 更なる治療の決断予後の改善 - 保存的 - 線溶亢進 - 再疎通

- 患者状態の遠隔アセスメント - 神経学的 / 運動機能テスト - テレビ会議患者神経科医

- 質の改善 - 良いワークフローと成果 - 脳卒中ユニットから提供される潜在的な教育




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Telehealth: 遠隔モニター

シナリオ: - 患者の健康状態のモニター - 患者のコンプライアンスの改善 - 患者の回復期を支援 - 患者相談 („peace of mind “, 救急) - 医療機器のモニター (ICD – 埋め込み型心除細動)

参加者: - 遠隔医療サービスセンター, 医療の専門家患者の関係者

情報: - バイタルサイン - 活動性 - 監視

実装: - 医療機器の情報の非公開 - 会社独自のサービス - 既に使える標準やプロファイルの使用不足

- 他の介護提供者のシステムとの限られた統合




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コンティニュアヘルスアライアンス(CHA)

- ミッション*: „コンティニュアは、相互運用可能な個人用の接続された健康サービス（家庭へ

サービスを広げるための知識を含む）のシステム確立に努力し、独立性を育て、個人を勇気

づけ、真の健康・健康感管理の機会を与えている“

*www.continuaalliance.org

- アプローチ: - 個人健康モニター(PHM)と環境が支援する暮らし(AAL)の

参照アーキテクチャ

- 標準に基づくインターフェイス仕様,とplug & play

- センサーから … ＥＨＲへ

Sensor-/Actor-system

(Agent)

Basestation

(Manager) Monitoring server EHR

patient environment (home, mobile) telemonitoring

service

Electronic

Health Record

WAN

Interface

HRN

Interface

HRN

Interface PAN

Interface PAN

Interface

WAN

Interface

Telehealth: 遠隔モニターコンティニュアヘルスアライアンスの検証




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patient environment (home, mobile) telemonitoring

service

Electronic

Health Record

WAN

Interface

HRN

Interface

HRN

Interface PAN

Interface PAN

Interface

WAN

Interface

ISO/IEEE

11073-20601

Bluetooth TCP/IP

HL7 PHMR

IHE XDR

TCP/IP

IHE PCD-01

HL7 ORU^R01

Telehealth: 遠隔モニター CHA アプローチの妥当性確認

結果: - plug & play PANインターフェイスでの検証 - 標準対応通信センサー EHR - センサーデータの意味注釈 (領域モデル) - 各レベルでのコンテキスト情報の修正

公開された課題: - センサーによる双方向通信 - ペアリングセンサーシステムとユーザ識別 - イベントに対する領域モデルの制限 (例：転倒)

CHA はベンダー間の相互運用性確立に適している




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Telehealth: 遠隔モニター

医療機器モニターリング (例埋め込み型除細動器(ICDs)) - 良く確立されている, 費用は健康保険でカバーされる - 心臓学の外来サービスの受診を減らす

患者の健康状態モニター

- 健康保険会社による複数のプロジェクトが行う、モニターに対

する評価やエビデンスの提出、コーチング、規則の順守、

監視プログラム

- いくつかのサービスやインフラ提供事業者あり

- 恐らく、患者や市民が自腹で契約

- 健康保険の支払制度はない

しかし - Telehealthの手法を用いた医療サービスを提供するための

継続的なチェック（2013年4月まで）

2013年の状態: - センサー、通信、サービスは使用可能 - 相互運用性は限定的 - 特定の医療シナリオ上のエビデンスに欠ける

- より広く使うことにより診療報酬請求漏れ




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Telehealth:ヘルステレマティックサービス

2004年から: 国全体の、ヘルテレマティックサービス法強制: - 患者用スマートカード (ＩＤ, 権限管理, 被保険者証明) - 医療従事者のスマートカード (ＩＤ, 資格者電子サイン) - 電子処方

患者のオプション: - 緊急時のデータ - 診療歴 - 症例レポート - ヘルスケア記録

実装: - 法律により2006年までと規定 – 非現実的な提供 - 予想よりも複雑で進行が遅い - 受け入れが限定的 (プライバシー, 透明性) - フォーカス: 行政と医療のサービスの対立 - 広範囲なインフラ整備が必要




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application dependent broker services

医療従事者

con- nec- tor

eGK

HBA/ SMC

外来

con- nec- tor

eGK

HBA/ SMC

薬局

con- nec- tor

eGK

HBA/ SMC

病院

con- nec- tor

eGK

SMC

eKiosk

eGK

insured @home

被保険者

applications (compulsory, optional)

add-on services

secure Network (VPN access network, VPN-Gateways, frontend-network)

secure backend network

add-on services network

validation services

(insured ?)

electronic prescription

medication record

electronic health record

healt

h t

ele

mati

cs i

nfr

astr

uctu

re

emer- gency data

Telehealth: ヘルステレマティックサービスインフラストラクチャー




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インフラ: - 前端 – ミドルウエア – 後端 - セキュリティ、プライバシー、有用性、拡張性 - データ登録とデータ格納サービス

Telehealth: ヘルステレマティックサービス

2013年の状態: - > 市民の70%がスマートカードを入手

- 全外来、病院、薬局を全国規模で接続した安全な

ヘルステレマティックネットワーク

- 指定された予備的なサービス - 保険の状態のオンラインチェックとアップデート - 保健医療従事者間の安全なコミュニケーション（メール、文章、レポート） - 緊急データ - 症例毎の電子記録 - インフラの構成難しい課題や交渉中の案件を募集

長期の開発と実装が期待される現在存在している臨床情報システムとの統合が必要




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Telehealth: 他のTele<x>サービス

遠隔病理 - いくつかの小さなネットワーク - 法令により制限がある - 仮想顕微鏡で利益がある（スライドスキャナー）

遠隔眼科学 - 黄斑変性の評価 - 眼圧測定法

遠隔心臓学 - ECG 遠隔モニター - 心臓病学的介入目的の血管造影

救急車 - 即時のアセスメントが必要なバイタルサイン / 搬入先決定 - いくつかの地域で動いている

遠隔皮膚科学遠隔精神科学非常に限定的, リクエストは少ない遠隔言語障害治療

連携 - 環境が支援する暮らし(AAL) しかし異なる法制度医療とその他 - 設備管理に基づく




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Telehealth: 要約

遠隔放射線 - 日常的な運用 -神経学 - 資金 / 医療保険報酬の確立

遠隔モニタ - 医療機器 / 埋め込み機器は日常的な運用 - 個人の健康状態モニターは限定的な利用 - やるべきこと: -エビデンスを出すこと - 診療報酬を明確にすること

国家の - 現在行われているスマートカードの投入テレマティクス - 国家規模の通信プラットフォームサービス - サービスに特化 - 実装に時間がかかる

やるべきこと - 現在存在する情報システムとＥＨＲのワークフローの統合 - プライバシーと責任問題の明確化 - 患者のエンパワーメント




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ご静聴ありがとうございました

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