tema 2: el paciente infectocontagioso en el gabinete...
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TEMA 2: El paciente infectocontagioso en el gabinete odontológico: manejo de
pacientes con hepatitis vírica. Asistencia odontológica a pacientes
con infección VIH
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MANEJO ODONTOLÓGICO DE PACIENTES CON HEPATITIS VÍRICAS
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RIESGO DE HEPATITIS EN ODONTOLOGÍA
• HA = Población general– Mínimas normas de higiene
• HB= 3 x población general– Si cirugía. 6 x población general
• Enfermedad profesional desde 1978• De declaración obligatoria desde 1982• Transmisión principal por pinchazo (menos salpicadura)– Probabilidad VIH x 40
• Recomendada la vacunación de TODO el personal– Inmunidad de 7 años
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TRATAMIENTO ODONTOLÓGICO EN PACIENTES CON HEPATITIS
• ¡¡Mayoría de portadores asintomáticos!!– Medidas universales
• Hepatitis activa: Sólo tratamiento de urgencia• Hepatitis crónica:– Conozcan el grado de actividad (informe médico)si se
carece de información)– Citas al final de la consulta ???– Doble guante ???– Limiten aerosolizaciones ???
• Cuidado con la diátesis hemorrágica• Cuidado con la metabolización de los fármacos
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HEPATITIS B
¡400 MILLONES DE INFECTADOS EN EL MUNDO, MURIENDO 3 MILLONES
AL AÑO!
Riesgo por pinchazo o corte:•1-6% (HBs Ag +, HBe Ag -)•20-40% (HBs Ag+, HBe Ag +)•0% en inmunizados
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DESARROLLO CLÍNICO DE LA HB• Infección aguda:
– 40-180 días– Síntomas– En 2-3 semanas curación (90%) o cronicidad (5-10%)
• Infección crónica:– Infección persistente al menos 6 meses– 50% eliminan el virus en 2-3 años, resto portador crónico– Relación con edad temprana y consumo de corticoides en la infección aguda– Evolución a cirrosis 12% y a ca hepatocelular 100-500 veces más que los
sanos
• Hepatitis fulminante:– Fracaso hepático agudo, coagulopatía y encefalopatía (1%)
• Portadores sanos:– Marcadores HBe Ag y ADN viral circulante– Resistencia inmunológica, 10%. Elevado % de niños.
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TRATAMIENTO
• Poco efectivo, por eso….¡PROFILAXIS!• Para prevenir el daño hepático de la respuesta
inmune:– Interferón alfa– Análogos de lo nucleósidos:• Lamivudina• Famciclovir
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ACCIDENTE DE INOCULACIÓN VHB
• Dejen sangrar, retiren cuerpos extraños, lavado con agua y jabón, povidona yodada y no chupen
• Evalúen el riesgo de cada paciente
• Obtención de muestras de sangre en el momento del accidente del paciente y del accidentado
• Determinen el estado inmune de cada sujeto para tomar decisiones
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VHC Y ODONTOLOGÍA• ¡Se trata de la hepatitis más frecuente en nuestro entorno!• Transmisión parenteral y desarrollo asintomático• Evolución:
– Eliminación espontánea: 15-45%• De los restantes 55-85% infección crónica
– De estos 15-30% cirrosis hepática en 20 años
• Adquisición:– Antes: postranfusional (80-90% de las hepatitis)– Hoy: Drogadicción (principalmente), piercing y tatuajes
• Riesgo ocupacional bajo (dentistas los que más):– Eliminación por saliva baja (salpicadura conjuntiva)– Riesgo de tras pinchazo 1-10%
• No se dispone de vacuna ni de inmunoglobulina• Los nuevos tratamientos antivíricos curan el 90% de los casos,
pero son muy costosos• Descrito mal estado oral de estos pacientes
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130-150 MILLONES DE INFECTADOS EN EL MUNDO
En España 800.000 infectados
Morían 500.000 personas/año en el Mundo
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TRATAMIENTO DE LA HC
• La OMS dicta en 2014 nuevas directrices a la vista del éxito de los nuevos tratamientos:1. Análisis serológico para identificar afectados: Ofrecer análisis a los grupos
de riesgo.2. Confirmación de infección crónica VHC (tras serológico +):
1. Prueba del ácido nucleico (NAT): Detecta el ARN viral3. Detección de consumo de alcohol moderado-alto y asesoramiento para
reducción4. Evaluación del grado de fibrosis y cirrosis (pruebas APRI ó AIB4)5. Tratamiento antivírico a TODOS los adultos y niños con infección crónica
VHC (drogadictos)6. Tratamiento con interferón pegilado+rivabirina: Infección crónica7. Tratamiento adicional con telaprevir o boceprevir en los crónicos con
genotipo 18. Tratamiento con sofosbuvir: En genotipos 1, 2, 3 y 4 (+ rivabirina)9. Tratamiento con simeprevir: Genotipos 1a ó 1b sin polimorfismo Q80K (+
interferón pegilado+rivabirina)
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Medidas especiales
• No existe vacuna, pero sí tratamiento eficaz (muy costoso).• Métodos de barrera:
GuantesPantallas facialesMascarillasProtectores oculares
• Enjuagues previos con clorhexidina.• Dique de goma.• Aspiración a alta velocidad.• Ropa de trabajo a poder ser desechable o renovable
diariamente.• Esterilización y desinfección.
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Medidas especiales
• En fases agudas solo tratamiento de urgencia.• Prevenir complicaciones directas de
enfermedades asociadas.• Prevenir hemorragias por déficit de factores de
coagulación.• Restringir la prescripción de fármacos de
metabolismo hepático.
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INFECCIÓN POR VIH
• Aislado en Instituto Pasteur en 1983 (familia Retroviridae, grupo Lentivirus)
• Tipos:– VIH-1– VIH-2
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CARACTERISTICAS GENERALES DE LA
INFECCIÓN VIH
• Fase inicial:
– Aguda autolimitada
– 50-70% de infectados
– Coriza o erupción inespecífica autolimitada e 2-3
semanas
– Linfocitos T CD4+ reducción brusca, con tendencia
a retornar a valores basales
– Aparecen CD8+ citotóxicos específicos
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CARACTERISTICAS GENERALES DE LA INFECCIÓN VIH (II)
• Fase crónica:– El sistema inmunológico aún contrarresta al virus– Linfadenopatía generalizada– Síntomas de descompensación: fiebre, erupción,
astenia…– En 10 años el 50% habrá avanzado– Descenso progresivo de CD4+ – Aparecen CD8+ citotóxicos activos– Mal pronóstico en 3-5 años: incremento entre
4000-8000 copias/ml del virus
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CARACTERISTICAS GENERALES DE LA INFECCIÓN VIH (III)
• Fase final:– Serio deterioro de defensas– Síndrome de desgaste (grave alteración
general)• Enfermedades oportunistas• Neoplasias• Alteraciones neurológicas
– Linfocitos T CD4+ por debajo de 200/ml=SIDA– Supervivencia:
• Antes: 30-50% en 2 años• Actualidad:
• Enfermedad crónica: Antirretrovirales inyectables de acción a largo plazo (lenecapavir, relpirina,…)
• Posibilidad de profilaxis (emtricitabina-tenofovir), alta eficacia en relaciones de riesgo (desde 2012).
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Covid-19: Un nuevo reto sanitario para la Odontología
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COVID-19 y Odontología- Pandemia ocasionada por el virus SARS-Cov-2.- A 13 de enero de 2021:
- 84 millones de infectados- 2.1 millones de muertos- Mortalidad global de 2,24%
- Estamos en un segundo-tercer brote- Podría haber un 8% de ”supercontagiadores” que infectan al 60% de
sus contactos- Porcentaje importante de asintomáticos (?) que contribuyen a la
expansión:- ¡¡¡SANITARIOS!!!: NO SE SABE SI LA TRANSMITEN ASINTOMÁTICOS- No hay datos objetivos de prevalencia en sanitarios, y menos en
dentistas- Por lo que las medidas preventivas no son reevaluables- Y se desconoce si la infección pudiera ser más grave
- Mayor carga viral ????
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COVID-19 y Odontología- España (13/01/2021):
- Contagios (PCR+): 2.176.089 pacientes- Muertes: 52.878- Infecciones hasta diciembre: 10% (4,7 millones de
personas)- Mortalidad:
- Tasa global: 106 fallecidos/100.000 habitantes- Primer brote: contagios 7.000 casos/día- Segundo brote: contagios 10.000 casos/día (10-15 veces más que
la gripe), ¡pero la mortalidad ha bajado el 48%!- Tercer brote: Sigue bajando la mortalidad, parece ser..
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COVID-19 y Odontología¡NUESTRO GRAN PROBLEMA SON LOS
ASINTOMÁTICOS!
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COVID-19 y OdontologíaPARTICULARTIDADES EN ODONTOLOGÍA:
- Vías de contagio demostradas:1) Gotas de Flügge (respiratorias, salpicaduras)2) Aerosoles3) Contacto de superficies contaminadas
- ¡ESTAMOS ANTE UN GRAVE PROBLEMA PROFESIONAL!, pero…
¡¡¡¡ESTÁBAMOS AVISADOS POR LA INFECCIÓN POR VIH DE LOS 80, Y USÁBAMOS MÁS EPIs y métodos de desinfección y esterilización que ninguna otra profesión sanitaria!!!!
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COVID-19 y Odontología- Hay que extremar las precauciones:
- Mascarilla FFP2. Ante asintomáticos:- Sin FFP2: Tasa de infección: 2.8%- Con FFP2: Tasa de infección: 0.06%
- ¿Qué riesgo real tenemos hoy en España los dentistas?
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COVID-19 y Odontología
LIMITACIONES DE LOS DATOS EN ODONTOLOGÍA:
• Gran variabilidad de asintomáticos por regiones• Escasez de estudios de transmisión de las clínicas dentales:
• son extrapolación de estudios hospitalarios
• Peores resultados:• A más aerosolización
• Más tiempo con el paciente
• Menor ventilación
• Peor uso de las EPIs
• Peor cuanto más joven es el paciente
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COVID-19 y Odontología
• PREVALENCIA EN PERSONAL SANITARIO
• Riesgo 3.4 veces superior que la población
• Prevalencia PCR 11% (48% enfermeros, 25% médicos, 27% otros)
• El 40% ASINTOMÁTICOS!!!
• Casos comunicados por países:
• Y ESPAÑA…
• A 13/01/2021: 100.000 sanitarios infectados
• De mayo a octubre había descendido al 7-8%
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COVID-19 y OdontologíaPREVALENCIA EN DENTISTAS (muy pocos datos aún)
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COVID-19 y OdontologíaPREVALENCIA EN DENTISTAS:
CONCLUSIONES DEL CONSEJO DE DENTISTAS
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COVID-19 y Odontología:Etiopatogenia
• Entrada por boca o nariz (aerosoles, Flügge)– Proteína spike vírica insertada en receptor de
membrana ECA2 de boca-nariz-garganta– Replicación de ARN y spike y diseminación– Actúa la inmunidad celular y humoral (IgM e IgG) y
se controla la infección, pero…– Algunos pacientes tienen respuesta excesiva:
“tormenta de citoquinas”, con afectación pulmonar y sistémica
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COVID-19 y Odontología:Clínica
• 2-5 días: Ventana-asintomático. Contagiosos:– 30% evolución asintomática– 55% síntomas moderados (febrícula, malestar, cefalea,
faringitis, mialgias y articulares, anosmia, ageusia)– 10% severos (neumonía grave, hospital 2-4 semanas) :
• 15% fallecieron (fallo multiorgánico)• 5% UCI (ventilación mecánica): Mortalidad 50%
• Mal pronóstico: hombre, > 65 años, fiebre alta 5-8 días, disnea, enfermedad intercurrente.
• Acción procoagulante (ictus, embolias, IAM, diabets, daño cognitivo,…)
• Si lo superan “Síndrome post-COVID” (dolor, cansancio, mialgias, cefaleas…). Hasta 1 año.
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COVID-19 y Odontología:Diagnóstico
• Estudios inmunológicos:– Antígenos (test rápidos, 10-20 minutos):
• Nasofaríngeos (hisopo 10-12 cm): Sensibilidad 70-90%• Nasal (hisopo 2-3 cm): Sensibilidad 70-90%• Saliva (hisopo en boca): Variabilidad en cuanto a sensibilidad y eficacia
– Anticuerpos (suero o sangre -Elisa-): sensibilidad 80%:• Ig M: Máxima a 4-14 días• Ig G: Máxima a 14-50 días. Indicadora de inmunidad• Ig A: Respuesta primaria a secreciones mucosas
• Estudios genéticos:– PCR (cadena reacción polimerasa). Detecta ARN viral. Alta sensibilidad
y especificidad a las 2-6 horas. Se ha constituido en el estándar.• Hisopo nariz: 80%• Nasofaríngeo: 90%• Bronco-alveolar: 95%
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COVID-19 y OdontologíaDIAGNÓSTICO (controversias)
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COVID-19 y Odontología:El Dentista en el diagnóstico del SARS-Cov-2
• ¡Triaje, triaje y triaje!• Anosmia y ageusia– El virus penetra en el SNC a través del bulbo olfatorio y el
receptor ECA2, situado en la lengua y el trigémino.– Mayor en mujeres y no ensombrece el pronóstico
• Afectación de lengua, paladar, labios y mucosa (¿co-infecciones?):– Lesiones blancas y eritematosas– Úlceras irregulares– Ampollas– Petequias– Gingivitis descamativa
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PREGUNTAS DE TRIAJE COVID-19 (Consejo de Dentistas de España
2020)
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COVID-19 y Odontología:LESIONES ORALES DEL SARS-Cov-2
• Enantema mucoso:
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COVID-19 y Odontología:LESIONES PERIODONTALES DEL SARS-Cov-2
• 568 pacientes con complicaciones mayores por COVID-19
• Se estudió el estado periodontal mediante RX de una base de datos
• Conclusión. La periodontitis (en base a biomarcadoressanguíneos ligados a una peor evolución periodontal) se asociaba con un mayor riesgo de inclusión en UCI y con necesidades de ventilación asistida y muerte mayores.
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¡NORMATIVA COVID-19!
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COVID-19 y Odontología:Tratamiento del SARS-Cov-2
• Vacunación: Pretende conseguir inmunidad humoral (IgG), celular y de mucosas (para no transmitir -IgA, IgE-).
• Tipos de vacunas:– Virus inactivado (Sinovac-China): Sin estudios Fase 3.– Vectores virales insertados en un adenovirus (Sputnik-Rusa, Astra-Zeneca): Eficacia 70-85%. Barata.– RNA-m en nanopartículas (Pfizer-Biontech, Moderna). Eficacia 95-94,1% respectivamente. Costosas.– De proteínas espiga (spike) (Novomax, Sanofi-GSK): Sin estudios Fase 3.
• Tratamiento:– Casos leves: Paracetamol, hidratación, aislamiento.– Casos graves:
• Antivirales: Remdesvir• Corticoides: Dexametasona, metilprednisolona. Sólo en casos graves con afectación respiratoria (evitan la “tormenta de
citoquinas”).• Interferón Beta 1: Reduce la carga viral al inicio.• Transfusiones de plasma de convalecientes: Dudosa eficacia• Inmunoglogulina hiperinmune (Grifols): En estudio• Anticuerpos monoclonales (bamianivinab, tocilizumab,…) podrían ser una buena opción• Inhibidores de la tirocin-cinasa (baricitinib): Parece haber evitado algunas traqueotomías en pacientes muy graves.• Heparina: Fundamental para controlar la respuesta inmune trombótica que aparece en un 16% de pacientes.• Otros que se emplearon con entusiasmo han fracasado.
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PERO SÍ CON ESTUDIO, CONOCIMIENTO Y PRECAUCIÓN
Y NO OPINEN DE LO QUE NO SABEN, que hace más daño que la pandemia (“Efecto Dunning-Krüguer”)
¡NO HAY QUE TRABAJAR CON MIEDO!