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TEMA 4: TRATAMIENTO ODONTOLÓGICO DE PACIENTES CON PATOLOGÍA CARDIOVASCULAR: EL
PACIENTE HIPERTENSO. EL PACIENTE CON CARDIOPATÍA
ISQUÉMICA. PREVENCIÓN DE LA ENDOCARDITIS BACTERIANA.
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Problemas cardiovasculares más frecuentes en el gabinete odontológico
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PACIENTE CARDIOVASCULAR Y ODONTOLOGÍA
¡1ª causa de muerte!Alta tasa de supervivenciaConsumo de fármacos anticoagulantes y vasoactivosEspecial vulnerabilidad al stressFalta de consciencia del padecimientoAlta tasa de emergencias en el gabinete de esta procedenciaPosible interactuación con enfermedades orales
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PACIENTE CARDIOVASCULAR Y ODONTOLOGÍA
CLASIFICACIÓN DE PACIENTES CARDIÓPATAS
A: Tratamiento según pautaB, C y D: Informe cardiológico
A) Paciente bajo tratamiento adecuado.B) Paciente diagnosticado y con manejo médico deficiente.C) Paciente diagnosticado que ha abandonado el tratamiento.D) Paciente con enfermedad sintomática, pero no diagnosticado.
Ojo: Niveles ASA III y IV: Odontología hospitalaria
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PACIENTE CARDIOVASCULAR Y ODONTOLOGÍA
BOTIQUÍN DE EMERGENCIAS CARDIOVASCULARES
Nitroglicerina en comprimidos o spray.Lidocaina 1% ampollas.Atropina en ampollas.Captopril en comprimidos de 50 mg.Furosemida inyectable.Pentazocina en ampollas.Adrenalina en ampollas.
Recomendables jeringas precargadas: Altellus300 microg / 150 microg.
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PACIENTE CARDIOVASCULAR Y ODONTOLOGÍA
¡EN PACIENTES CARDIOVASCULARES
UTILICEN EL PULSIOXÍMETRO (ritmo y PO2 85-100 mm Hg) O AL
MENOS MONITORICEN PULSO Y TA!
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ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES DE INTERÉS ODONTOESTOMATOLÓGICO
Enfermedad hipertensiva.Cardiopatía isquémica:
Angor pectori.Infarto agudo de miocardio (IAM)Pacientes portadores de stent
Valvulopatías / Endocarditis bacterianasUrgencias cardiovasculares: actitud.
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Manejo odontológico del paciente hipertenso
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ENFERMEDAD HIPERTENSIVA
“Elevación sostenida de la presión sanguínea diastólica como resultado del incremento de las resistencias arteriolares periféricas que puede producir complicaciones cardiacas, renales, retinianas y cerebrovasculares”
Hipertensión: TA superior a 140/90 mmHgIdiopática en el 85-90% de los casos
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CLASIFICACIÓN DE LA PRESIÓN ARTERIAL
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J Clin Exp Dent. 2011;3(2):e97-105. Management of cardiological patients.
IntroductionCardiovascular diseases are one of the main causes of mortality in the developed world (1). The two cardio-vascular conditions that cause most deaths are ischemic
-ilure in third place.
of them. Patients with cardiovascular disease constitute -
each individual patient, the treatments received, and the
and adopt the opportune measures to avoid them or treat them quickly and effectively.The present study offers a review of the heart diseases most often seen in dental practice, such as arterial hyper-tension, ischemic heart disease, arrhythmias and heart failure.ARTERIAL HYPERTENSION Arterial hypertension (AHT) is an important health pro-
general population and the associated increase in risk of suffering cardiovascular disease in the form of chest
-lar events (e.g., stroke) (3). Arterial hypertension affects 6-8% of the general population and is the most common cardiovascular risk factor in Spain, with a prevalence of over 40% in patients over 35 years of age.
of diastolic pressure, and under 140 mmHg in the case of systolic pressure (4). The latest revision of the guides for the evaluation and management of arterial hypertension of the National Committee on the Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (JNC 7) introduced the term “pre-hypertension” in reference to
ISCHEMIC HEART DISEASE
after the triggering event, and approximately 50% of all
-condary to an atheroma plaque that occludes the arte-rial lumen, though other factors such as cold, physical
frequently) trigger the event themselves. Chest pain (an-gina) occurs when coronary occlusion is partial and no myocardial necrosis is produced, while acute myocar-dial infarction
death may also occur, generally as a result of arrhyth-mias (6, 7).- Acute myocardial infarction (AMI)
sudden onset and intense pain, of an oppressive natu-re, located in the retrosternal or precordial region, and
-gue. The duration is over half an hour, and the pain does
imminent death sensation, though it can also manifest as sudden loss of consciousness, mental confusion or weakness. The triggering stimuli are emotional stress, intense physical exercise or the existence of concomitant disease or surgery. So-called silent infarctions in turn are
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patients (6, 7). -
calcium antagonists and the angiotensin-converting en-
- Chest pain (angina, angor pectoris)Stable angina -tional stress (8), and consists of pain in the same loca-
CLASSIFICATION OF BLOOD PRESSURE IN ADULTSSBP (mmHg) DBP (mmHg)
Normal < 120 < 80Prehypertension 120-139 80-89
AHTStage 1 140-159 90-99Stage 2
Table 1.Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure)
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SITUACIONES ESPECIALES DE HTA
Urgencia hipertensiva:PA diastólica >120 mmHgSintomatologíaControlable con hipotensores orales
Emergencia hipertensiva:PA diastólica >130 mmHgSintomatología en órganos dianaTratamiento hipotensor parenteral urgente
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CLÍNICA DE LA HTA
¡Asintomática en su mayoría!Signos precoces:
Cefalea Alteraciones visuales (“moscas volantes”)Vértigo y acúfenosParestesiasEdema en extremidades (“fóvea maleolar”)
Fase avanzada:Insuficiencia cardiaca congestivaAngor
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TRATAMIENTO DE LA HTA
Medidas generales:Reducción del stressDietaEjercicioNo fumar
Farmacológico:1.Diuréticos2.Beta-bloqueantes3.Vasodilatadores4.Otros
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J Clin Exp Dent. 2011;3(2):e97-105. Management of cardiological patients.
Material and methods-
rature over the last 10 years using the MeSH validated keywords: “cardiopathy”, “dental management”, “endo-carditis”, “hypertension” and “arrhythmia”. The search was limited to articles in English or Spanish, and pu-
reviewed, of which 22 were literature reviews, three were expert committee guides, four clinical trials and two case series.
ResultsARTERIAL HYPERTENSION 1. Oral manifestations
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-nifestations in the form of xerostomia, lichenoid reac-
gingival hyperplasia, as well as extraoral manifestations such as sialadenosis.2. Dental managementA well controlled hypertensive patients does not pose a risk in clinical practice. Consultation with the supervi-
medication as usual on the day of dental treatment. Prior
and in the morning. The prescription of anxiolytic agents may prove necessary in particularly anxious patients
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lowering drugs.
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- Local anesthesia with vasoconstrictorThe existing controversy over the use of local anesthe-
ANTIHYPERTENSIVE DRUGS GENERIC NAME TRADE NAME SIDE EFFECTS
Thiazides, furosemide, ethacrinic acid, spiro-
nolactone
Esidrex®, Hidrosa-luretil®, Seguril®, Salidur®, Aldac-
tone®
Xerostomia, nauseas
AGENTS
Clonidine, methyldopa,
alkaloids
Catapresan®, Aldo-met®
Xerostomia, de-pression, sedation,
sialadenosisMethyldopa, propa-
nolol,Aldomet®, Su-
mial®
Captopril, enalapril Capoten®, Tenso-prel®, Renitec®
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mouth, loss of taste
Nifedipine, amlodipine, verapamil , diltiazem
Adalat®, Cordi-lán®, Norvasc®,
Astudal®, Amlor®, Veratensin®
Gingival hyperpla-sia, xerostomia
Hydralazine, nitroprus-side, minoxidil
-tén®
Cephalgia, nau-seas
Table 2. Oral adverse effects of antihypertensive treatment.
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IDENTIFICACIÓN
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IDENTIFICACIÓN
Historia previa autorrellenablefirmadaHistoria médica detallada
Estado generalTratamientos
Toma de TA si es necesario
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CONTROL DEL STRESS
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CONTROL DEL STRESS
Atmósfera abierta y de soporteExplicación del plan de tratamiento
Franqueza, no engañenDespejen miedos y temoresPremedicación si es necesario
Diazepam en dosis bajasVisitas matutinasVisitas cortasParen el tratamiento si aparece stress
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CONSIDERACIONES FARMACOLÓGICAS
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ANESTÉSICOS: Clasificación
Enlace éster:CocaínaProcaínaTetracaínaPiperocaína
Enlace amida:LidocainaArticainaMepivacainaBupivacainaEtidocaina
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ANESTÉSICOS LOCALES
Efecto sobre el SNC “per se”:Depresión de vías inhibidoras (excitación, delirio, convulsiones)Depresión de centros bulbares
Podría llegar a parada CR
Efectos cardiovasculares:Disminución de conducción y contractilidadAlteraciones del ritmo
Simpaticomiméticos asociados :Efectos cardiovasculares (taquicardia, arritmia)Vasoconstricción de piel y mucosas
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¡NO USEN HILO RETRACTOR CON VASOPRESORES!
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ANESTESICOS LOCALES E HTAUsen A sólo si es necesario
Mepivacaina en procedimientos menores
Usen concentraciones bajas de A si es necesario:
1:100.000; máximo 3 carpulesBuena técnica anestésica
Aspiración e inyección lentaAtentos a interacciones incompatibles:
Beta-bloqueantes, IMAO o antidepresivos tricíclicos.
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Manejo odontológico del paciente con
cardiopatía isquémica
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MANEJO ODONTOLÓGICO DEL PACIENTE CON CARDIOPATÍA ISQUÉMICA
El paciente que ha padecido un IAM:Elevada incidencia de reinfarto durante cirugía no cardiaca:
3 primeros meses: 27% (ASA IV)3-6 meses: 11% (ASA IV)A partir de 6 meses: 5% (ASA III)
Elevada incidencia de arritmias graves.
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J Clin Exp Dent. 2011;3(2):e97-105. Management of cardiological patients.
summarizes the management of these patients.
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ARRHYTHMIAS1. Oral manifestationsMany antiarrhythmic drugs have side effects such as gingival hyperplasia or xerostomia. 2. Dental managementConsultation with the supervising physician is advised in order to know the current condition of the patient and the type of arrhythmia involved, as well as the medica-
lessen stress and anxiety (10, 11). Short visits in the mor--
local anesthesia, with the administration of no more than
long or complicated. According to Becker (29), although modern pacemakers are more resistant to electromagne-tic interferences, caution is required when using electri-cal devices (e.g., ultrasound and electric scalpels) that might interfere with pacemakers – particularly the ol-der models, since most such devices developed in the
pacemaker, the degree of electromagnetic protection of the generator, and the nature of the arrhythmia (9). Pa-
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temperature (normal values: 35.5-37ºC), pulse (normal -
lues in adults: 14-20 cycles or respirations per minute),
necessary (Valsalva maneuver, massage in the carotid
of the emergency procedure for evacuation to a hospital center, if necessary.
DENTAL MANAGEMENT IN PATIENTS WITH ISCHEMIC HEART DISEASE -
cations, treatment received.
nitrates
- Take in case chest pain develops· Anticoagulated patient· Antiplatelet patient
-ment)
- Patient in semi-supine position
vc: vasoconstrictor
is needed
Table 3. Summary of dental management in patients with ischemic heart disease.
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Actitud ante las emergencias
cardiovasculares
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FACTORES PREDICTIVOS DEL RIESGO CARDIACO
Factores mayores: No se debe realizar tratamiento hasta estabilización.
Alteraciones coronarias inestables:IAM reciente.Angor grave o inestable.
Arritmias cardiacas graves.Insuficiencia cardiaca descompensada.
Factores intermedios: Actuación muy cuidadosa, según protocolos.
Angor estable.IAM reciente de buena evolución.Insuficiencia cardiaca descompensada.Diabetes mellitus de larga evolución.
Factores menores: Poco riesgo, actuación con precaución.Edad avanzada.Alteraciones ECG leves.Ritmos extrasinusales.Disnea de esfuerzo.Antecedentes de ataques cardiacos antiguos.Hipertensión no controlada.
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PROTOCOLO DE TRATAMIENTO ODONTOLÓGICO DE PACIENTES CON CARDIOPATÍA ISQUÉMICA (Silvestre, 2001)
Buena historia clínica (evolución y tratamiento).Reducir stress (Bz, barbitúricos, N2O2)Citas a 1ª hora, sin retrasos y cortas.Posición semisupina e incorporación lenta.Técnica anestésica escrupulosa (lento, aspirar); “cuanta menos A mejor.”Monitorización: pulsioxímetro (ó TA, pulso).Anticoagulados: control de INR.Suspender el procedimiento ante dolor precordial o fatiga; nitroglicerina a mano.Si aparece dolor precordial que no cede, protocolo de emergencias cardiovascular.
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J Clin Exp Dent. 2011;3(2):e97-105. Management of cardiological patients.
HEART FAILURE1. Oral manifestations
of taste sensation, while diuretics (furosemide) can pro-duce xerostomia.2. Dental managementConsultation with the supervising physician is advised in order to know the current condition of the patient and
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important risk of developing serious arrhythmias and even sudden death secondary to cardiopulmonary arrest.
palpitations, asthenia or dyspnea, it is important to only
provide emergency care, and to do so in the hospital set--
patients administered digitalis agents (digoxin, methyl-
-vor the appearance of arrhythmias. Aspirin (acetylsali-
failure.
placed seated with the legs lowered, and receiving nasal -
Figure 1. Management of patients with ischemic heart disease in the event of chest pain during dental treatment.
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Manejo odontológico de la endocarditis
bacteriana
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ENDOCARDITIS INFECCIOSA
“Infección del endocardio de origen viral, micótico y más frecuentemente bacteriano, que suele producir lesiones vegetantes (por acumulación de plaquetas o fibrina) que pueden permanecer estériles o infectarse*”
La endocarditis infecciosa aguda* suele ocasionar daños progresivos en las válvulas cardiacas, estructuras de soporte o en prótesis valvulares.Estreptococos, estafilococos y otros.¡En incremento: 3-10/100.000 habitantes!Aún hoy NO HAY EVIDENCIA CLÍNICA DE SU EFICACIA EN PACIENTES…pero hay que utilizarla si está indicada
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PACIENTES DE RIESGO PARA EL USO DE PROFILAXIS ANTIBIÓTICA
Artropatías inflamatorias: a. reumatoide, lupusInmunosupresiónDiabetes tipo 1Protocolo de endocarditis (*)DesnutriciónHemofiliaInjertosOtras: insuf. renal, esplenectomizados,…Prótesis articulares: en general, no está indicado el uso de profilaxis antibiótica previo al tratamiento dental
Casos especiales: consulta al cirujano
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ESTADO CARDIOLÓGICO ASOCIADO CON EL MAYOR RIESGO DE ENDOCARDITIS, QUE
RECOMIENDA LA PROFILAXIS ANTIBIÓTICA
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PAUTA DE PROFILAXIS ANTIBIÓTICA (protocolo adoptado por el CONSEJO DE DENTISTAS / SEOENE)