TEMA DE REVISIÓN

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EPIDEMIOLOGIA DE LA CIRROSISl' l'

HEPATICA EN EL PERUSymposium APEH§ - Abril 2003

MilagrosDávalos Moscol*

La cirrosis hepática es una entidad conocida ya des-de tiempos de Hipócrates, siendo Laennec el primeroque utilizó éste término. Se la puede definir como unaenfermedad crónica en la que ocurre destrucción y rege-neración de las células parénquimales hepáticas, así comoincremento del tejido conectivo, siendo este un procesoque se desarrolla en forma desorganizada, causando fi-nalmente distorsión de la arquitectura lobular y vascular.Esta distorsión de la morfología hepática es la causa delaspecto nodular de la superficie del hígado.

Son varias las enfermedades que originan el procesodestrucción-regeneración h~p~tica, pudiendo estas clasi-ficarse en 6 grand~sgrupÓs:cQnsumo crónico de alco-hol, hepatitis cróni~a viral, toxidaac;lrepática, enferme-dades de origen éI\,Jtoinmune, enféfjmed~aes metabóli-cas e idiopática o c~¡ptog~Qil

A nivelmundial,la primeracaus. c;lé cirrosishepáticaes el consumo crónico de alcohol,s~gUido por la infec-ción viral crónica por hepatitis B (HBY)o hepatitis C (HCV).En USA, de acuerdo a los datos dél/Center for DiseaseControl (CDe) la enfermedad hepática crónica,jnc;luY~n,

do cirrosis, constituyó la décima capsa.g.~.,J1¡!uén:een 1998y 1999, mientras que para el añq{2000 bajó al duodéci-mo lugar. El análisis más acuciosp' revela que la afecciónhepática es más prevalente en .Jaspersonas mayores (lacausa de muerte), así comoén los varones (1.5% envaronesy 0.8% en mujeres). . .

lLa importancia del conslÍmo de alc;Óholcomq,causa

de enfermedad hepática cró~ica ha siao demostrada/porRoizen et al. Ellos demostraron una rélación consisteen el largo plazo entre la prevfilencia d~cirrosis y el con-sumo per cápitade bebidas alGPhólicas.Verfigura 1. J:nUSA la infección por hepatitis C"e?consideradaÜna.«épi-demia silente», dado que es la enf~rmedad transmitidapor sangre más frecuente; se ha calculéldqque actual,mente existen unos 3 millones de infectados. Además lacirrosis por hepatitis C constituye la primera indicaciónpara transplante hepático. Ver figura 2.

En el Perú, la enfermedad hepática se ubica en elséptimo lugar como causa de mortalidad global en el año2000, constituyendo el 4% de la mortalidad nacional. Seincluyen en ella tanto a la cirrosis como a los procesoshepáticos agudos. Es importante señalar que del total dedichas muertes, el 70% ocurre en varones. Su prevalen-cia en personas menores de 25 años es baja «1%), sinembargo la misma se ubica en el séptimo lugar comocausa de de mortalidad en el grupo de 25 a 49 años(4.3% global, 3.2% en varones y 1.1% en mujeres),pasando a ocupar el segundo lugar entre los 50 y 64años (8.7% global, 6.3% en varones y 2.4% en muje-

*APEH: Asociación Peruana para el Estudio del Hígado

Unidad de Hígado HNERM*

res), superada únicamente por los problemas neoplásicosen conjunto. En el grupo etáreo ubicado por encima delos 65 años, vuelve a ocupar el séptimo lugar como causade muerte.

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Figura 1. Mortalidad por cirrosis y consumo total percápitade (a) alcohol total, (b) bebida alcohólica destila-

da y (c) cerveza y vino. EEUU1949-1994. REF3.

2J,=18,=15,=14,=12,=10,=8,=5,=4,=2,=

o1002 1003 199q 1995 1005 1= 1008 1900 XOO X01

Figura 2. Aumento en la demanda por transplantehepático en USA. 1992-2001. Primera indicación

infección por HCV.

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Dado que la cirrosis es una enfermedad crónica resul-tado de un insulto persistente, si se conocen las causasmas frecuentes es posible establecer programas de pre-vención, detección temprana y de tratamiento. Tal comoha ocurrido con la infección por HIV y hepatitis B, lasestrategias de vacunación, prevención y tratamiento encasos iniciales han demostrado que es costo-efectivo ins-taurar medidas de salud pública para disminuir la prevalen-cia de las consecuencias finales de dichas enfermedades.

La Asociación Peruana para el Estudio del Hígado con-ciente de que es necesario conocer las característicasepidemiológicas de las enfermedades hepáticas para con-tribuir al establecimiento de estrategias de prevención,detección y tratamiento, decidió convocar a un panel deexpertos para discutir el tema de cirrosis. Para tal fin seorganizó un Symposium titulado «Epidemiología de la Ci-rrosis Hepática en el Perú». Se invitaron a reconocidosmédicos con experiencia clínica en el manejo de pacien-tes con enfermedad hepática de diversos centros hospi-talarios de Lima Metropolitana, entre los cuales se inclu-yeron hospitales de la seguridad social (EsSalud), del Mi-nisterio de Salud (MINSA) y de la Sanidad de las FuerzasPoliciales.

Todos los invitados presentarOri,fI~tQ?~stadísticos enrelación a la cirrosi§ hepática en su5;4respectivoscentrosde trabajo. La finalidi3d fu~la,pe'aefiQir lá"situación actualdel la cirrosis hepática en los tres sist~mas de atenciónde salud en el Perú, promover la dis~usión del tema yestimular el desarrollo de la investigación clínico-epide-miológica en ese sentido.

LaDra. Caria BustíosSánchez(I;iNERM-EsSi3lldd)s~5i3Jló que en el año 2002 se hospitalizaron~Q,láUnidad deHígadodel HNERM229 pacientes,H..!aedadpromedio fuede 62.6 años (r=12-87), siendo,mayores de 60 años el66.8% de ellos, predominando el'sexo masculino (53.7%).En relación a la etiología el consumo crónico de alcoholfue responsable del 26.8% de,¡tasos, aunqpé~p conjun-to la etiología viral incluyendc:¡'HBV y HyCfue de.,,36.3%(hepatitis B 20.2%, hepatitis C 10.+% y combihi3ciónHBV+HCV5%). Figura 2.

Cirrosis Hepática HNERM 2002

19,70%

2,0%

36,30%

o Alcohol IJHepatitits Viral DAutoinmunidad -NASH DCriptogenica

Figura 3. Etiología de cirrosis en Unidad de Hígado.HNERM, 2002.

Debe recalcarse que la hepatitis B estuvo implicadaen el 20.2% de casos, mientras que el HVCen el 10.1%,lo que es opuesto a lo que ocurre en USA y Europa, endonde predomina la hepatitis C. Esto es de gran impor-tancia epidemiológica, pues se relaciona con la alta pre-valencia de "infección por HBV en ciertas zonas del terri-torio nacional. En relación a la etiología autoinmune, que

incluye cirrosis biliar primaria, colangitis esclerosante pri-maria y hepatitis autoinmune, en conjunto representanel 13.2% de las causas de cirrosis.

Llama la atención que en 19.7% de los casos hospi-talizados no se haya determinado con exactitud la causade la cirrosis. Dado que no se realizó la biopsia hepática atodos los pacientes, es posible que causas infrecuentes,como deficiencia de á1-antitripsina, esteatosis hepáticano alcohólica o enfermedad de Wilson, no hayan sidodetectadas por falta de material histológico para el diag-nostico definitivo.

El Dr. Santiago Mestanza presentó los datos del Hos-pital de la Sanidad de las Fuerzas Policiales. En el análisissolo se incluyó aquellos casos con diagnóstico laparoscó-pico o histológico de cirrosis hepática entre los años 1997a 2001. Se incluyeron 136 pacientes, siendo mayores de60 años el 48%, predominando el sexo masculino (52%).En este grupo la etiología principal fue el consumo cróni-co de alcohol (45%), mientras que la causa viral (HBV oHeV)fue el 8%. VerFigura 3. Es necesario señalar queen el 47% no se'encontfótausa de cirrosis. Esto ultimopuede dE~bgrsea que no en topos los casos se logróhacer el estudio completo, así como a una subvaloraciónp,elconsumo de alcohol, dado que lapoblación que atiendedicho centro no da el dato verdadero por temor a quedicnp dato figure en su hoja de servi(:io policial.

Cirrosis Hepatica SFP 1997-2001

47% 45%

6% 2%DAlcohol. HBV !ElHCV DNo determinada

Figura 4. Etiología,pécirrosis hepática en la Sanidad delas Fuerzas Policiales. 1997-2001.

a LJra:'Glpria Vargas presentó datos estadísticos delHospital ArzobisPQLoayza. Este centro por sus caracte-rísticas históricas atiende preferentemente personas del

...sexÓfemepinoIPor/loque hay un sesgo en la etiologíade la cirrosis hepática. La mayoría de pacientes llegan enestado avanzado de enfermedad, siendo la causa de hos-pitalización más frecuente la hemorragia digestiva, la pre-sencia de ascitis y de infecciones. La etiología viral nopudo ser aclarada en muchos casos, por problemas con ladeterminación serológica. De manera similar a los otrosexpositores predominó el grupo etáreo por encima delos 60 años, y a diferencia de los otros centros hubopredominio del sexo femenino por la causa señalada pre-viamente.

El Dr. Oswaldo Retto del HNGAI presentó datos simi-lares a los del HNERM, existiendo predominio de la etiolo-gía alcohólica.

La Dra. Bustios como datos adicionales señaló que lamayoría de pacientes que se hospitalizan correspondie-ron al grupo B de acuerdo al puntaje de Child-Pugh(53.8%), seguido del grupo C (36.3%), siendo del gru-po A únicamente el 9.9%. La hemorragia variceal fue la

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principal causa de hospitalización (39.6%), seguido de lasinfecciones (18.7%) y encefalopatía hepática (11%). Estadata es similar a la señalada por Campollo, quien halla re-sultados similares a los descritos en una serie de 157 pa-cientes.

La mortalidad en el año 2002 en el grupo de pacien-tes cirróticos en la Unidad de Hígado del HNERMfue de7.1%, siendo la principalcausa de muerte las infecciones,seguido de la hemorragia variceal, hepatocarcinoma, sín-drome hepatorenal e infección aguda por HBV.

Durante la discusión generada luego de las exposicio-nes surgió la interrogante de la dosis cirrogénica de alco-hol. Gracias a los estudios de Lelbach, quien realizó suinvestigación en alcohólicos con mas de 15 años de con-sumo, se ha demostrado que el daño hepático es dosis ytiempo dependiente, Grant señala que la dosis cirrogéni-ca en varones es de 60 gr./día mientras que para mujerespuede ser tan baja como 20 gr. /día; sin embargo haydata que señala que con dosis menores se puede inducircirrosis si existen otros factores predisponentes como soninfección viral crónica, diabetes mellitus, esteatosis hepá-tica. Por tanto es aun controversial definir la dosis límite

de alcohol, por lo q.u.

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. ir alcohol endosis moderadas, s!=gúnBird do. s» deben con-siderarse como máximo 30 gr. por día paravarones y 20 gr. para muj~re,./f..

En conclusión, la ~i~~osis hepátic;~ ~~. una enfermedadprevalente en nuestro medio sobre':~odo en personaspor encima de 60 años y del sexo rfia~culino. La principalcausa es el consumo crónico de alcohol, ocupando elsegundo lugar la hepatitis viral B. E la mayor(éI;g~célSQ?el diagnóstico se da cuando surg~ Ómplicaciónde la cirrosis, principalmente la órragia variceal. Lamayoría de casos se diagnostica n estadio avanzado decompromiso funcional hepático o que complica el trata-miento y el pronóstico. Al igu I que en otras series, laprincipal causa de muerte son..! s infeccion Qel grupocon mayor compromiso funcighal (Chilg~ .Qh C

En tal sentido es necesario optimizar la deteccióntemprana de la enfermedad hepáticacrónicaen pacien-tes con factores de riesgo, como son el consumo crónicode alcohol, antecedentes epidemiológicos de hepatitis Bo C, así como antecedentes familiares de enfermedadhepática crónica. Solo se diagnostica lo que se conoce, yde esa forma se puede mejorar el pronóstico y la calidadde vida del paciente. Además, en aquellos casos en quese cumplan los criterios, se puede optar por un trata-miento definitivo como es el transplante hepático.

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