tema: “factores predominates de cesareas en el …
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UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE MEDICINA
TEMA: “FACTORES PREDOMINATES DE CESAREAS EN EL HOSPITAL
IESS DE DURAN PERIODO OCTUBRE 2013 HASTA OCTUBRE 2015”
TRABAJO DE TITULACIÓN PRESENTADO COMO REQUISITO PARA
OPTAR POR EL GRADO DE MÉDICO
AUTOR: JOHNNY CORREA MICHILENA
TUTORA: DRA. PATRICIA PARRAGA PAZMIÑO
GUAYAQUIL-ECUADOR
AÑO: 2015-2016
I
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE MEDICINA
Este Trabajo de Graduación cuya autoría corresponde al Sr. JOHNNY
CORREA MICHILENA ha sido aprobado, luego de su defensa pública, en la
forma presente por el Tribunal Examinador de Grado Nominado por la
Escuela de medicina como requisito parcial para optar POR EL GRADO
DE MÉDICO.
PRESIDENTE DEL TRIBUNAL MIEMBRO DEL TRIBUNAL
MIEMBRO DEL TRIBUNAL
SECRETARIA
ESCUELA DE MEDICINA
II
CERTIFICADO DEL TUTOR
En mi calidad de tutora del trabajo de titulación para optar el título de MÉDICO de la
Facultad De Ciencias Médicas.
Certifico que: He dirigido y revisado el trabajo de titulación de grado presentado por el
SR. JOHNNY CORREA MICHILENA cuyo tema de trabajo de titulación es:
“FACTORES PREDOMINATES DE CESAREAS EN EL HOSPITAL IESS DE
DURAN PERIODO OCTUBRE 2013 HASTA OCTUBRE 2015”
REVISADO Y CORREGIDO FUE EL TRABAJO DE TITULACIÓN, SE APROBÓ
EN SU TOTALIDAD, LO CERTIFICO:
TUTORA:
______________________________
DRA. PATRICIA PARRAGA PAZMIÑO
III
CERTIFICADO GRAMÁTICO
Lcd…………………………, con domicilio ubicado en por medio de la presente tengo
a bien CERTIFICAR: Que he revisado el trabajo de titulación de grado elaborado por el
SR. JOHNNY CORREA MICHILENA previo a la Obtención del título de MÉDICO
TEMA DE TRABAJO DE TITULACIÓN ES:
“FACTORES PREDOMINATES DE CESAREAS EN EL HOSPITAL IESS DE
DURAN PERIODO OCTUBRE 2013 HASTA OCTUBRE 2015”
El trabajo de titulación revisada ha sido escrito de acuerdo a las normas gramaticales y
de sintaxis vigentes de la lengua española
______________________________
IV
DEDICATORIA
A Dios por guiarme por el camino y permitiéndome alcanzar esta meta.
A mis padres, pilares fundamentales de este gran logro por llenarme de amor, confianza,
esperanza y al mismo tiempo brindarme su apoyo, sacrificios constantes y sus grandes
esfuerzos.
A mis familiares y amigos a quienes aprecio y comparto con ellos mi alegría de
culminar con éxito el camino de la carrera.
V
AGRADECIMIENTO
A todas las personas que de alguna manera se hicieron participes de este proyecto alas
pacientes del área de ginecología, además de mi tutora Dra. Patricia Parraga Pazmiño a
la institución IESS Duran que gentilmente brindaron información útil para elaboración
de mi trabajo de titulación.
VI
REPOSITORIO NACIONAL EN CIENCIA Y TECNOLOGÍA
FICHA DE REGISTRO DE TESIS
TÍTULO Y SUBTÍTULO : “Factores predominantes de cesáreas en el Hospital
IESS de Duran periodo octubre 2013 hasta octubre 2015
AUTOR/ ES:
Johnny Correa Michilena
REVISORES:
Dra. Patricia Párraga
INSTITUCIÓN:
Universidad de Guayaquil
FACULTAD:
Ciencias Médicas
CARRERA: Medicina
FECHA DE PUBLICACIÓN: Nª DE PÁGS:
ÁREAS TEMÁTICAS: Ginecología y Obstetricia
PALABRAS CLAVE: Cesárea, cicatriz uterina previa, control prenatal, salud
reproductiva
RESUMEN: Introducción: La cesárea es la cirugía abdominal más frecuente en el
mundo, la OMS propone que su incidencia no debería sobrepasar del 15% en las
embarazadas, actualmente en Ecuador tiene un porcentaje de 41.2% correspondiente a
datos del 2012 publicadas en el 2015 lo cual ha sido motivo de preocupación en los
últimos años Objetivo: Determinar y analizar por observación indirecta las causas y
factores predominantes por los cuales se decide realizar cesárea en el Hospital IESS de
Durán y brindar información sobre el tema abordado. Materiales y Métodos: Estudio
descriptivo y retrospectivo, fueron estudiadas 988 historias clínicas de pacientes con
diagnóstico de parto por cesárea tratados en el hospital IESS de Durán en el periodo
octubre 2013 a octubre 2015 según criterios de inclusión y exclusión las variables
estudiadas fueron incidencia de cesáreas, edad, patología materna, causas fetales y
VII
mixtas, numero de gestas, presencia de cicatriz uterina previa, edad gestacional,
controles prenatales. Resultados: la incidencia de cesáreas fue del 67%, la edad más
frecuente fue entre los 20 y 30 años con un 40%, los síndromes hipertensivos en el
embarazo fue la patología más común con un 18%, y la DCP con un 19% como causa
mixta, el 46% eran secundigestas, la edad gestacional con mayor incidencia entre 35 y
38 semanas con un 34%, respecto a los controles prenatales con un 38% siendo la
mayoría presento menos de 3 controles. Conclusiones. La incidencia de cesárea es muy
alta en nuestro país, y el presente estudio no cambia con las estadísticas dadas
previamente, es importante conocer los factores de riesgo y causas para plantearse cuál
de ellos se puede prevenir o evitar la cesárea sin poner en riesgo la vida de la madre ni
el hijo y garantizando una buena atención de la salud.
Nº DE REGISTRO (en base de
datos):
Nº DE CLASIFICACIÓN:
DIRECCIÓN URL (tesis en la web):
ADJUNTO PDF: SI X NO
CONTACTO CON
AUTOR/ES:
Teléfono:
0991261692
E-mail:
johnnycorreamichilena
@outlook.com
CONTACTO EN LA
INSTITUCIÓN:
Nombre:
Universidad de Guayaquil, Escuela de Medicina
Teléfono: 042288126
E-mail: www.ug.edu.ec
VIII
RESUMEN
Introducción: La cesárea es la cirugía abdominal más frecuente en el mundo, la OMS
propone que su incidencia no debería sobrepasar del 15% en las embarazadas,
actualmente en Ecuador tiene un porcentaje de 41.2% correspondiente a datos del 2012
publicadas en el 2015 y ha sido motivo de preocupación en los últimos años Objetivo:
Determinar y analizar por observación indirecta las causas y factores predominantes por
los cuales se decide realizar cesárea en el Hospital IESS de Durán y brindar información
sobre el tema abordado. Materiales y Métodos: Estudio descriptivo y retrospectivo,
fueron estudiadas 988 historias clínicas de pacientes con diagnóstico de parto por
cesárea tratados en el hospital IESS de Durán en el periodo octubre 2013 a octubre 2015
según criterios de inclusión y exclusión las variables estudiadas fueron incidencia de
cesáreas, edad, patología materna, causas fetales y mixtas, numero de gestas, presencia
de cicatriz uterina previa, edad gestacional, controles prenatales. Resultados: la
incidencia de cesáreas fue del 67%, la edad más frecuente fue entre los 20 y 30 años
con un 40%, los síndromes hipertensivos en el embarazo fue la patología más común
con un 18%, y la DCP con un 19% como causa mixta, el 46% eran secundigestas, la
edad gestacional con mayor incidencia entre 35 y 38 semanas con un 34%, respecto a
los controles prenatales con un 38% siendo la mayoría presento menos de 3 controles.
Conclusiones. La incidencia de cesárea es muy alta en nuestro país, y el presente
estudio no cambia con las estadísticas dadas previamente, es importante conocer los
factores de riesgo y causas para plantearse cuál de ellos se puede prevenir o evitar la
cesárea sin poner en riesgo la vida de la madre ni el hijo y garantizando una buena
atención de la salud.
Palabras Claves: cesárea, cicatriz uterina previa, control prenatal, salud reproductiva.
IX
ABSTRACT
Introduction: Cesarean section is the most common abdominal surgery in the world,
WHO proposes that its impact should not exceed 15% in pregnant women, currently in
Ecuador has a percentage of 41.2% for data from 2012 published in 2015 has been
reason of concern in the last years. Objective: to determine and analyze by indirect
observation the causes and risk factors by which it was decided to perform cesarean
section in the IESS Hospital Duran and to contribute with information on the subject
addressed. Materials and Methods: A descriptive, retrospective study, were studied
988 medical records of patients diagnosed with cesarean treated in hospital IESS Duran
in the period October 2013 to October 2015 according to criteria of inclusion and
exclusion variables studied were incidence of Cesarean sections, age, maternal disease,
fetal and mixed causes, parity, presence of previous uterine scar, gestational age,
prenatal controls. Results: The incidence of cesarean section was 67%, the most
frequent age was between 20 and 30 years with 40%, hypertensive disorders in
pregnancy was the most common pathology with 18%, and the DCP with 19% as mixed
cause, 46% were secundiparous, gestational age with the highest incidence between 35
and 38 weeks with 34%,the prenatal control with 38% being most present less than 3
controls. Conclusions. The incidence of Caesarean section is very high in our country,
and this study does not change with the statistics previously given, it is important to
know the risk factors and causes to consider which of them can be prevented or avoided
cesarean section without risking life the mother or the child and ensuring good health
care.
Key words: cesarean section, previous uterine scar, prenatal control, reproductive
health
X
INDICE
Certificado de sustentacion ............................................................................................ I
Certificado del tutor ..................................................................................................... II
CERTIFICADO GRAMÁTICO.................................................................................. III
Dedicatoria ................................................................................................................. IV
Agradecimiento ........................................................................................................... V
Ficha de registro de tesis ............................................................................................. VI
Resumen .................................................................................................................. VIII
Abstract ...................................................................................................................... IX
Introducción .................................................................................................................. 1
Capítulo I ...................................................................................................................... 3
El problema ............................................................................................................... 3
Planteamiento del problema....................................................................................... 3
Justificación .............................................................................................................. 4
Determinación del problema: ..................................................................................... 4
Formulacion del problema ......................................................................................... 5
Objetivos generales y específicos: ............................................................................. 5
Capítulo II .................................................................................................................... 7
Marco teórico................................................................................................................ 7
Cesarea...................................................................................................................... 7
Historia ..................................................................................................................... 7
Clasificación ............................................................................................................ 8
Indicaciones ........................................................................................................... 12
Contraindicaciones .................................................................................................. 16
Factores de riesgo .................................................................................................... 16
Complicaciones: ...................................................................................................... 17
Mortalidad materna postcesárea ............................................................................... 21
Declaración de la Oms sobre tasas de cesárea .......................................................... 21
Prónostico ............................................................................................................... 24
Opinión del autor..................................................................................................... 24
Hipótesis ................................................................................................................. 24
XI
Variables: ................................................................................................................ 24
Capítulo III ................................................................................................................. 26
Materiales y métodos .................................................................................................. 26
Viabilidad ............................................................................................................... 27
Criterios de inclusión ............................................................................................... 27
Criterios de exclusión .............................................................................................. 27
Operacionalización de las variables de investigación ............................................. 28
Variables ............................................................................................................. 28
Definicion ............................................................................................................ 28
Indicadores .......................................................................................................... 28
Verificadores ....................................................................................................... 28
Operacionalización de los instrumentos de investigación ......................................... 30
Tipo de investigación .............................................................................................. 30
Consideraciones bioéticas ........................................................................................ 30
Cronograma de actividades ......................................................................................... 31
Recursos humanos y físicos ........................................................................................ 32
Instrumentos de evaluación ......................................................................................... 32
Metodología para el análisis de los resultados .......................................................... 33
Capitulo IV ................................................................................................................. 34
Resultados y discusión ................................................................................................ 34
Análisis e interpretación de resultados ..................................................................... 34
Discusión .................................................................................................................... 39
Capítulo V .................................................................................................................. 41
Conclusiones ........................................................................................................... 41
Capítulo VI ................................................................................................................. 43
Recomendaciones .................................................................................................... 43
Bibliografía ................................................................................................................. 44
XII
INDICE DE GRÁFICOS
Página
GRÁFICO 1
Incidencia de cesáreas.....................................................................................................34
GRÁFICO 2
Edad de la gestante ..………………………………………………………………..….35
GRÁFICO 3
Patología materna……………………………………….……………………………...36
GRÁFICO 4
Causas fetales y mixtas…………….…………………………………………………...37
GRÁFICO 5
Numero de gestas…………………………………………………………………….…37
GRÁFICO 6
Antecedente de cicatriz uterina previa…………………………...……………………..38
GRÁFICO 7
Semana gestacional de la realización de la cesarea ……………………………………38
GRÁFICO 8
Controles prenatales realizados…...................................................................................39
1
INTRODUCCIÓN
La cesárea es un procedimiento quirúrgico que se realiza con el fin de obtener el
nacimiento de un feto, usualmente vivo, a través de una incisión en el hipogastrio que
permita posteriormente acceder al útero. (Parra Pineda & Angel Mülle, 2011)
Al principio, fue indicada cuando el parto por vía vaginal era imposible y con el fin
último de proteger la vida de la madre aún cuando su mortalidad era cercana al 100%.
En la medida que su morbimortalidad ha disminuido sus indicaciones han aumentado,
tanto en el manejo de patología materna así como fetal. En la actualidad incluso es
aceptada su realización a petición de la paciente, en el momento de elegir la forma del
parto. (SEPÚLVEDA, SCHNAPP , & DR. ROBERT , 2014)
La tasa de partos por cesárea ha aumentado consistentemente en todo el mundo durante
los últimos 50 años, alcanzando en la actualidad cifras del 30% de los nacimientos en
comparación con un 5% en los años 60; la frecuencia de realización de cesáreas se
presenta, tanto en el ámbito público como en el privado, aunque es más marcado el
aumento de la incidencia en estos últimos, es decir a nivel privado. (SEPÚLVEDA, SCHNAPP ,
& DR. ROBERT , 2014) (Uzcátegui & Cabrera , 2010) Según estudios realizados en México; República
Dominicana, Colombia y en Argentina, vamos a tomar estos estudios como ejemplo de
América Central y América del Sur, la incidencia de cesáreas varia entre el 30 y 49 %
de todos los partos, sobre los factores de riesgo para cesáreas nos indica que la edad
que más prevaleció fue entre los 13 y 18 años, la causa más frecuente la cesárea
anterior, y en un 98% , la patología que con as frecuencia se asocio fue la hipertensión
arterial, el estado de la madre al egresar fue viva. (Crispin & Pinales, 2011) (Medina Pinto, Ortiz Gavilán;,
& Miño , 2011) (Direccion Regional de Tumbes , 2011) (Barriga-Moreno, Bautista-Sánchez, & Navarro-Vargas, 2012)En
cambio en otro estudio realizado en México se encontró que las primigestas y
secundigestas tenían mayor incidencia y la causa más común es la desproporción
cefalopelvica (Muñoz-Enciso, Rosales-Aujang, Dominguez Ponce, & Serrano-Díaz, 2011)
2
El objetivo de este estudio es determinar por observación indirecta, la incidencia, los
factores de riesgo, las causas y complicaciones que conlleva la cesárea, para contribuir
con esta información, y así disminuir esta forma de parto, por medio de la actualización
de los datos sobre esta entidad. Este trabajo es un estudio de naturaleza tecnológica, un
estudio básico, retrospectivo y descriptivo que se realizó mediante la observación
indirecta a través del análisis de historias clínicas de las pacientes atendidas en el
departamento de Ginecología y Obstetricia del Hospital Instituto Ecuatoriano de
Seguridad Social de Duran en el año 2013 a 2015.
3
CAPÍTULO I
EL PROBLEMA
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
El gran incremento de cesáreas se considera un problema de salud pública y se cree que
esta incidencia va a ir aumentando en los siguientes años, tanto en instituciones públicas
como privadas, según investigaciones, el porcentaje a nivel mundial ha aumentado
notablemente, superando el recomendado por la Organización Mundial de la Salud
(OMS) que debe oscilar entre el 10%; y el 15%. (OMS, 2015)
Son varios los factores que influyen para que se realice una cesárea incluyendo la
percepción de mayor seguridad y de no sentir dolor por parte de la madre, la edad
materna, entre otras indicaciones han contribuido a este aumento.
En nuestro país, Ecuador, el 41, 2% de los niños nace por cesárea, esta cifra fue
publicada en la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición (Ensanut) en abril del 2015 y
que corresponde al 2012, está por encima de la media que maneja la Organización
Mundial de la Salud. (EL UNIVERSO , 2015)
En los centros del Ministerio de Salud Pública, las cesáreas representaron el 29,3% del
total de partos; en unidades del Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social, el 49,5%; y
en clínicas, el 69,9%. (EL UNIVERSO , 2015)
Solo en Quito se registraron 6 720 cesáreas en el
2014 frente a 15 629 partos naturales. En Pichincha hubo 7 184 cesáreas, en el 2014,
frente a 17 811 partos naturales. Guayas registra la cifra más alta de cesáreas con 10 580
y los partos naturales suman 15 357. Como se puede observar Ecuador y sus ciudades
mas importantes tienen un índice muy alto de cesáreas. (El Comercio, 2015)
La cesárea es un procedimiento quirúrgico y como tal implica riesgos y complicaciones
en la actualidad la cifra que maneja las complicaciones es muy baja, siendo de
aproximadamente el 5,8 x 100.000 nacimientos, aunque se evidencia que la operación
4
cesárea aislada de otras complicaciones del embarazo representa un riesgo relativo de 5
para mortalidad comparada con el parto vaginal y éste es mayor cuando el
procedimiento se realiza de manera no electiva. Esta premisa es igualmente válida para
la morbilidad materna, ya que se aprecia una tasa mayor de complicaciones intra y
posparto en las pacientes sometidas a este procedimiento, comparadas con aquellas
pacientes que tienen su parto por vía vaginal. (Parra Pineda & Angel Mülle, 2011)
JUSTIFICACIÓN
Los estudios previos como por ejemplo los anteriormente citados (Crispin & Pinales, 2011)
(Direccion Regional de Tumbes , 2011) (Medina Pinto, Ortiz Gavilán;, & Miño , 2011) han evidenciado el
incremento del porcentaje de cesáreas tanto en la práctica privada como pública.
El presente estudio pretende analizar la situación de las cesáreas en nuestro país a través
del departamento de Ginecología y Obstetricia del Hospital Instituto Ecuatoriano de
Seguridad Social de Duran en el año 2013 a 2015, los resultados nos permitirán valorar
los criterios para la realización de una cesárea, y de esta manera buscar disminuir el
incremento que se ha dado en los últimos años y evitar el abuso irracional de las
cesáreas, pues es de conocimiento que esta cirugía incluye una serie de complicaciones
tanto maternas como neonatales, por lo cual se debería promover el parto vaginal ya que
beneficioso para la madre, porque la recuperación es inmediata y así recomendar la
practica de la cesárea solamente en los casos necesarios y que sean beneficios para la
madre, su hijo, y el estado ya que a nivel de costos en el país un parto normal cuesta
$ 658,34 y la cesárea $ 892,74, según el tarifario. (EL UNIVERSO , 2015)
DETERMINACIÓN DEL PROBLEMA:
La presente investigación se efectuó:
Naturaleza: es un estudio básico de observación indirecta, retrospectivo y descriptivo.
5
Campo De Investigación: Salud Pública.
Lugar: Hospital del Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social de Durán
Área: Ginecología y Obstetricia
Período: 2013 a 2015
Aspecto: factores predominantes
Tema: “Factores predominantes de cesáreas en el Hospital IESS de Durán periodo
octubre 2013 hasta octubre 2015”
FORMULACION DEL PROBLEMA
¿Cuáles son factores predominantes por las que se realizan cesáreas en el
hospital IESS Duran?
¿Cuáles son factores de riesgo que determinan la elección de parto por
cesárea?
¿Qué medidas debe tomar la institución par para disminuir la incidencia
de cesáreas?
OBJETIVOS GENERALES Y ESPECÍFICOS:
OBJETIVO GENERAL:
Determinar y analizar las causas y factores más frecuentes por la cual se decida
realizar una cesárea en el hospital Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social de
Duran.
OBJETIVOS ESPECÍFICOS:
Establecer la incidencia de partos por cesáreas.
Especificar los factores de riesgo asociados a esta entidad.
Mencionar las complicaciones que se dieron posterior a un parto por cesárea.
6
Contribuir con esta información de la incidencia de cesáreas, factores de riesgo,
causas y complicaciones para obtener datos precisos y con estos buscar
disminuir los partos por cesáreas.
7
CAPÍTULO II
MARCO TEÓRICO
CESAREA
Es una intervención quirúrgica mayor que con lleva la realización de una incisión para
abrir la matriz y sacar así el feto de su interior. Tiene como objetivo fundamental
asegurar la vida del recién nacido ante un parto difícil, ya sea por mala colocación del
feto, por una configuración anatómica inadecuada de la madre, o por cualquier otra
causa médica. (GONZALEZ HERNANDO , 2013)
Además es la cirugía abdominal más realizada
en el mundo. (Martínez-Ceccopieri, y otros, 2013)
El Ministerio de Salud Pública de nuestro país define a la cesárea como: la intervención
quirúrgica que permite extraer un feto mediante laparotomía e incisión de la pared
uterina. Constituye un procedimiento obstétrico fundamental para reducir daños al
recién nacido y a la madre, siempre y cuando se realice bajo justificación médica.
(MINISTERIO DE SALUD PUBLICA DEL ECUADOR, 2015)
Ambas definiciones no discrepan entre sí y con el tiempo lo que se logra es tener una
definición más acertada y fina de los que es la cesárea.
HISTORIA
La cesárea es una de las intervenciones de urgencia más antiguas que conoce la
humanidad con ella se evitaba el camino estrecho del parto normal con su
consecuencia tan gráficamente expuesta por San Agustín (354-430) en su frase Inter
faeses et urinas nacimur (entre excrementos y orinas nacemos), se le tenía como el
"parto inmaculado" y se hacía nacer de esta forma a los dioses y se consideraba entre los
hombres como signo de brillante porvenir.
En la mitología griega también se pueden encontrar dioses nacidos de esta forma y uno
de ellos es Asklepios o Esculapio, el Dios de la medicina. Acerca del nacimiento de tan
importante personaje cuenta la mitología que la bella virgen Coronis, que había
concebido un hijo de Apolo, que también es Dios de la medicina, pero además de la
poesía, las artes, los rebaños y el Sol, le fue infiel a su divino amante con Isquis o Isdup,
su prometido, vecino de Arcadia, la región más fecunda en fábulas de toda la Grecia
8
enterado Apolo, por su vigía el cuervo, de tan amarga realidad se vengó dando muerte
por sí mismo a Isquis la hermana gemela de Apolo, Artemisa, diosa de la caza, con sus
flechas mató a Coronis y el enamorado Dios, cuando se disponían a quemar el cuerpo de
su amante se compadeció de su hijo que todavía estaba por nacer, lo extrajo del vientre
de Coronis, lo llevó al monte Pelión y lo entregó, en su cueva, al viejo centauro Quirón
o Cheilón, médico, el que educó a Asklepios y le enseñó sus conocimientos de medicina
con esto relatamos la intervención quirúrgica dentro de la mitología griega.
Se ha llegado a pensar que también la practicaba el hombre de la prehistoria y el
historiador médico, y ginecólogo alemán Reinhard Hofchlager (1871-1951), opina que
la operación cesárea se practicaba ya en los cadáveres en los principios de la Edad de
Piedra y funda su opinión entre otras cosas en las ideas mágicas del hombre paleolítico,
pueblos muy primitivos, principalmente de África Occidental y Oriental. (Espinoza Moya,
2015)
Estos son breves datos que puedo aportar sobre la cesárea y su historia comprobando
que es una intervención de la cual se puede leer en varias etapas del pasado y del
presente.
CLASIFICACIÓN DE CESÁREA:
Según antecedentes obstétricos de la paciente:
Primaria:
Es la que se realiza por primera vez.
Iterativa: Es la que se realiza en pacientes con antecedentes de una o más cesáreas.
Este procedimiento se debe programar en lo posible a las 39 semanas de gestación.
En este periodo es adecuado porque se evita el riesgo de inmadurez pulmonar fetal y se
minimiza el riesgo que implica un inicio espontaneo de trabajo de parto en estas
pacientes.
En cuanto a la opción del parto vaginal después de cesárea previa, es deber del médico
informarle a la paciente cuáles son sus opciones, y los riesgos y beneficios que cada una
de estas tiene y al final es la paciente quien toma la última decisión pero si el médico no
9
está de acuerdo con esta, lo mejor es referirla a otro especialista. (Dirección General de Salud
Reproductiva de Mexico , 2012)
Según indicaciones:
La SEGO planteo una clasificación en 4 categorías determinadas por urgentes y
electivas:
Urgente: Es la que se practica para resolver o prevenir una complicación materna o
fetal en etapa crítica. (HOSPITAL UNIVERSITARIO DE BARCELONA , 1-9)
Electiva: Es la que se programa para ser realizada en una fecha determinada por alguna
indicación médica y se ejecuta antes de que inicie el trabajo de parto. (HOSPITAL
UNIVERSITARIO DE BARCELONA , 1-9)
Categoría 1. Cesárea urgente de realización inmediata: Son aquellas situaciones
obstétricas en que, por existir una grave amenaza para la salud de la madre o del feto,
requieren una intervención quirúrgica inmediata y sin demora: (MAROTO MATIN , 2013)
Grave estado general materno de cualquier índole
Sospecha de rotura uterina
Hemorragia intensa
Desprendimiento precoz de placenta
Prolapso de cordón
Pérdida grave del bienestar fetal anteparto e intraparto.
El tiempo desde la indicación de una cesárea urgente hasta el nacimiento ha de ser
inferior a 30 minutos
Categoría 2. Cesárea urgente de realización no inmediata Existe un riesgo
insoslayable, que se va a ir potenciando a medida que el tiempo pasa. La indicación de
la cesárea obliga a una intervención quirúrgica en un tiempo juicioso y breve para evitar
el deterioro progresivo de la salud materna o fetal. (MAROTO MATIN , 2013)
10
Algunos ejemplos son:
No progresión del parto.
Distocia (parto estacionado, anomalías de la posición y actitud fetales,
desproporción pélvico-cefálica y trastornos del descenso fetal)
Fracaso de inducción
Situación transversa
Presentación podálica
Prematuridad extrema
Tumor previo
Presentación en deflexión (frente y cara)
Pérdida del bienestar fetal considerado menos grave
Categoría 3 Cesárea no urgente (programada) que inicia el trabajo de parto antes de la
fecha prevista para su realización. No hay motivo de urgencia pero el adelantamiento
imprevisto obliga, si persiste la indicación, a realizarla en cuestión de horas, siempre
dentro de la misma fecha o jornada de trabajo en que ingresa la paciente. (MAROTO MATIN ,
2013)
Categoría 4. Cesárea programada No hay ningún tipo de urgencia. Esta categoría la
componen todas aquellas pacientes a quienes se les ha programado una cesárea y el
parto no se desencadena antes de la fecha prevista. Una variante, aún minoritaria, de la
cesárea programada es la denominada cesárea a demanda. (MAROTO MATIN , 2013)
Según el tipo de incisión:
Corporal o clásica:
La incisión es vertical se realiza en el cuerpo uterino, por el riesgo a hemorragias en la
actualidad no tiene mucho uso. (Fraca , 2014)
Indicaciones más frecuentes:
Cáncer cérvico-uterino invasor,
Embarazo pretérmino,
Situación fetal transversa con dorso inferior,
11
Histerorrafia corporal previa,
Procesos adherenciales o varicosos importantes en el segmento inferior,
Placenta previa en cara anterior,
Cesárea posmortem,
Miomatosis uterina de grandes elementos y cuando después de la cesárea se
realizará una histerectomía.
DESVENTAJAS:
Apertura y cierre más difícil,
Mayor hemorragia,
Adherencias más frecuentes,
Histerorrafia menos resistente que puede hacerse dehiscente durante un nuevo
embarazo.
Segmento corporal (Beck):
La incisión es vertical y se realiza sobre el segmento y parte del cuerpo uterino. (Fraca ,
2014)
INDICACIONES MÁS FRECUENTES:
Embarazo pretérmino,
Embarazo gemelar,
Situación fetal transversa con dorso inferior, presentación pélvica,
Placenta previa en la cara anterior del útero,
Anillo de retracción
Histerorrafias corporales previas.
DESVENTAJAS:
Apertura y cierre más difícil,
Mayor hemorragia,
Adherencias más frecuentes,
12
Histerorrafia menos resistente que puede hacerse dehiscente durante un nuevo
embarazo.
Se puede observar no difieren de la anterior.
Segmento arciforme o transversal (Kerr):
Es la técnica quirúrgica más usada por sus múltiples ventajas. (Fraca , 2014)
VENTAJAS:
Produce menos hemorragia
Permite una fácil apertura y cierre de la pared uterina,
Formación de cicatriz uterina muy resistente con poca probabilidad de
dehiscencia y ruptura en embarazos subsecuentes
Pocas adherencias postoperatorias.
INDICACIONES DE CESAREAS
Las indicaciones pueden agruparse de diversas maneras: maternas, fetales y mixtas,
según quien sea el supuesto beneficiario de la intervención; cuadro 1 y cuadro 2,
electivas, esto es, sin intentar el trabajo de parto o intraparto o de recursos emergentes,
urgentes o programables, absolutas o relativas. (Daza, 2014)
De acuerdo con la comisión de Bioética de la SEGO (Sociedad Española de
Ginecología y Obstetricia) se acepta que existen indicaciones absolutas de cesáreas que
no plantean problemas en la toma de decisiones por la evidencia de su necesidad; otras
de justificación más discutible, son las que hoy proporcionan buena parte de la alta
incidencia de cesáreas.
En este trabajo voy a clasificar las indicaciones en absolutas y relativas: (Daza, 2014)
13
INDICACIONES DE CESAREAS
CUADRO 1 FUENTE: REV. MED. CLIN. CONDES - 2014
Indicaciones absolutas: la esta intervención está plenamente justificada por la
evidencia científica, estas son: (Daza, 2014)
Maternas:
Pelvis estrecha
Los tumores previos que dificulten la progresión de la presentación como
miomas cervicales, Cáncer de cérvix (toda gestante con diagnóstico de cáncer
invasivo del cuello uterino después de las 22 a 26 semanas debe ser sometida a
cesárea inmediatamente se demuestre la madurez fetal)
Una enfermedad materna que contraindique el parto vaginal como VIH; Herpes
en canal vaginal activo donde para prevenir la infección se elige la intervención
quirúrgica
Inducción fallida. Por el riesgo que pueda ocurrir hipoxemia fetal
Cesárea anterior clásica o cesárea previa complicada por infección o dehiscencia
de la histerorrafia
Fetales
Algunas enfermedades fetales (meningocele, onfalocele o gastrosquisis).
Situaciones transversas y presentaciones anómalas donde el parto vaginal puede
ser complicado
14
Sufrimiento fetal agudo DCP por Macrosomía fetal se considera una emergencia
por el riesgo a hipoxia fetal.
Peso fetal menor de 1500 gramos la mayoría de las veces premadurez
Placenta previa
Prolapso de cordón Abruptio de placenta
15
INDICACIONES DE CESAREAS
CUADRO 2 FUENTE: REV. MED. CLIN. CONDES - 2014
Indicaciones Relativas. Cuando no son por sí mismas indicaciones automáticas de
cesárea, sino que su práctica depende de la presencia de diferentes factores.
(Daza,
2014)
Maternas
Distocia dinámica.
Cesárea anterior segmentaría no complicada. se considera relativa, aunque
actualmente en centros de salud la interpretan como absoluta
Preeclampsia con cuello desfavorable para inducción hay que clasificarla
también en leve o severa, y la indicación de cesárea en la severa es cuando hay
mayor riesgo de síndrome de Hellp
Edad materna extrema, en Ecuador se considera con edad menor a 18 y mayor a
35 donde son edades extremas y se consideran riesgo.
Embarazo prolongado con cuello desfavorable para inducción.
Fetales
Presentación de cara o podálica.
Variedades posteriores persistentes.
Restricción del crecimiento intrauterino.
Patología funicular Ruptura prematura de membranas con cuello desfavorable
para inducción.
16
Placenta previa no oclusiva sangrante y marginal
CONTRAINDICACIONES
La única contraindicación y es relativa, es que la paciente no acepte el procedimiento.
(Daza, 2014)
FACTORES DE RIESGO
Los factores de riesgo según la OMS los define como cualquier rasgo, característica o
exposición de un individuo que aumente su probabilidad de sufrir una enfermedad o
lesión. Entre los factores de riesgo más importantes cabe citar la insuficiencia ponderal,
las prácticas sexuales de riesgo, la hipertensión, el consumo de tabaco y alcohol, el agua
insalubre, las deficiencias del saneamiento y la falta de higiene esto en sentido general
pero al traer este término a nuestro estudio podemos considerar que junto a factores
sociales, las indicaciones relativas las podemos considerar como factor de riesgo. (OMS,
2016) Las causas más comunes de cesárea en Latinoamérica quedan enumeradas en el
cuadro 3.
17
CAUSAS MÁS COMUNES DE CESAREAS EN LATINOAMERICA
CUADRO 3 FUENTE: REV. MED. CLIN. CONDES - 2014
COMPLICACIONES:
La cesárea, a pesar de su alta seguridad, no está exenta de complicaciones, actualmente,
y gracias a los avances que ocurrieron a finales de siglo XIX y principios de XX con la
utilización de la anestesia, la cuidadosa asepsia en el acto quirúrgico y el
descubrimiento de los antibióticos, la morbimortalidad materna ha disminuido
notoriamente. (Dra. Manrique & Dra. Pérez Herrezuelo , 2011)
COMPLICACIONES ANESTÉSICAS: -
Hipotensión
Cefalea postpunción dural
Otras menos frecuentes (Bloqueo dural completo, parada cardiorrespiratoria,
Síndrome de Mendelson)
COMPLICACIONES QUIRÚRGICAS:
Desgarro de la histerotomía
Lesiones vasculares
Lesiones en el tracto urinario
Lesión del intestino
Lesiones nerviosas
COMPLICACIONES INFECCIOSAS:
Endometritis
Infección del tracto urinario
Infección de la herida quirúrgica
Tromboflebitis séptica pélvica
Otras menos frecuentes (bacteriemia, sepsis, abceso pélvico, peritonitis, fascitis
necrotizante)
COMPLICACIONES HEMORRAGICAS POSTPARTO
18
COMPLICACIONES TROMBOEMBÓLICAS:
TVP
TEP
A continuación se describirá de una manera explícita y corta cada una de las
complicaciones:
COMPLICACIONES ANESTÉSICAS: Dependen de los procedimientos anestésicos.
Las complicaciones relacionadas con la anestesia han disminuido por la tendencia
reciente al mayor uso de analgesia regional que de anestesia general. En la actualidad, la
principal técnica para el alivio del dolor en el trabajo de parto, la más eficaz e inocua, es
la anestesia epidural, existiendo con ella complicaciones maternas y fetales mínimas; no
obstante pueden aparecer: hipotensión, cefalea postpunción dural, bloqueo incompleto,
inyección intravascular, hematoma y abceso epidural, meningitis química, anestesia
espinal total, complicaciones neurológicas, pirexia materna. Cuando se emplea la
analgesia subdural o bloqueo raquídeo los efectos secundarios son más frecuentes, entre
ellos aumenta la incidencia de hipotensión, de cefaleas postpunción y puede aparecer
prurito cuando se administran opiáceos. Como ventajas ofrece un efecto más rápido y
una menor dosis de anestésico requerido. Menos frecuentes son cuadros graves como
son la parada cardiorrespiratoria o el síndrome de aspiración pulmonar del contenido
gástrico (Síndrome de Mendelson), que pueden desencadenar un compromiso
cardiocirdulatorio materno con la consiguiente repercusión fetal. Estas complicaciones
se dan casi invariablemente tras una cesárea con anestesia general. Una complicación
frecuente de la anestesia epidural y del bloqueo raquídeo es la aparición de hipotensión,
debida a la vasodilatación producida por el bloqueo simpático y a la obstrucción del
retorno venoso por compresión de la vena cava y grandes venas adyacentes por el útero
gravídico (Síndrome de hipotensión por decúbito supino). Se trata con el cambio
postural (decubito lateral izquierdo), con hidratación IV y con la administración rápida
de efedrina o fenilefrina IV. Otra complicación es la cefalea tras punción dural. Es una
complicación que ocurre al puncionar la duramadre en el curso de una anestesia
intradural o epidural. La pérdida de líquido cefalorraquídeo produce vasodilatación
intracerebral, que a su vez produce cefalea. Lo más frecuente es que aparezca tras 24
horas de la punción. Se trata de una cefalea pulsátil que aumenta con la bipedestación y
19
la maniobra de valsalva y mejora con el decúbito. A veces se acompaña de síntomas
audiovisuales y vegetativos. Se recomienda el reposo en cama y la hidratación
intravenosa, junto al tratamiento médico con Paracetamol 1g/VO/6h, Codeína 30-
60mg/VO/6h, Cafeína 300mg/6h, Hidrocortisona 100mg/8h (hasta 3 dosis). (Dra.
Manrique & Dra. Pérez Herrezuelo , 2011)
COMPLICACIONES QUIRÚRGICAS: El riesgo de que se produzcan este tipo de
complicaciones oscila entre un 1 y un 2 %. Son más frecuentes en las cesáreas urgentes,
y el riesgo aumenta con la presencia de 1 o más cesáreas previas tenemos: (Dra. Manrique &
Dra. Pérez Herrezuelo , 2011)
Complicaciones hemorrágicas intraoperatoias. Se pueden deber en parte a
procedimientos quirúrgicos (desgarro de la histerotomía, lesión vascular), pero
en la mayoría de los casos no va a ser así, interviniendo factores a menudo
incontrolables como son la placenta previa, el desprendimiento prematuro de
placenta normalmente inserta, coagulopatías, atonía uterina, retención
placentaria. No obstante este tipo de complicaciones se podría evitar en algunos
casos con una buena técnica quirúrgica, el alumbramiento farmacológico y la
utilización de agentes oxitócicos desde el alumbramiento hasta 2-4 horas
después de parto.
Lesiones de tracto urinario. La lesión vesical (0’3%) es más frecuente en
cesáreas repetidas y durante una cesárea-histerectomía. Se suele identificar
inmediatamente, en el curso de la intervención. Se recomienda reparar la lesión
con 2 capas y dejar un sondaje vesical prolongado.
Las lesiones ureterales son menos frecuentes (0’09%) y se suelen producir al
reparar la prolongación de la histerotomía. Se podrían prevenir identificando su
trayecto. Su diagnóstico suele ser tardío en la mayoría de los casos. Ambas
lesiones son más frecuentes en la cesárea que en el parto vaginal.
Lesiones intestinales. Se suelen asociar a la existencia de laparotomía previa.
Las lesiones a nivel del intestino delgado son fáciles de reparar; más complicada
es la reparación a nivel del colon, pudiendo requerir una resección o colostomía
asistida por el cirujano general.
20
Lesiones nerviosas. Las lesiones de nervios o compresión de los mismos por el
instrumental son poco frecuentes durante la cesárea.
COMPLICACIONES INFECCIOSAS: Son las más frecuentes (90% de todas las
complicaciones asociadas a las cesáreas), y la principal causa de morbilidad materna
asociada a una cesárea. (Dra. Manrique & Dra. Pérez Herrezuelo , 2011)
Entre ellas la más frecuente es la endometritis, seguida de las infecciones urinarias y la
infección de la herida quirúrgica. Otras más graves pero afortunadamente menos
frecuentes son bacteriemias, sepsis, peritonitis, abcesos pélvicos, fascitis necrotizante,
tromboflebitis séptica, peritonitis por vermix caseoso- Además de factores de riesgo
tales como trabajo de parto ya iniciado (el de mayor relevancia) o urgencia de la
intervención, las complicaciones infecciosas se relacionan con la ruptura de membranas,
el tiempo transcurrido con bolsa rota, el nivel socioeconómico, el número de tactos
vaginales, la existencia de infección urinaria previa, la anemia o pérdida hemática
importante, la obesidad (sobre todo en infecciones de pared), la Diabetes Mellitus , la
anestesia epidural, la experiencia del cirujano y la técnica quirúrgica utilizada, la
existencia de vaginosis bacterianas. La fuente principal de microorganismos que
ocasionan las infecciones postcesárea es el tracto genital, sobre todo si no hay integridad
de membranas. Suelen ser infecciones polimicrobianas y los microorganismos más
frecuentemente aislados son E.Coli, Estreptococo del grupo B, Enterococo Faecalis,
Estafilococo Aureus (relacionado con la infección de la herida quirúrgica), Gardnerella
vaginalis, Micoplasmas,anaerobios Hay varios aspectos a tener en cuenta para la
prevención de la infección en el acto quirúrgico: Cuidadosa asepsia de la piel, Técnica
quirúrgica depurada, Profilaxis antimicrobiana. (Dra. Manrique & Dra. Pérez
Herrezuelo , 2011)
COMPLICACIONES HEMORRÁGICAS POSTPARTO: Además de los factores
de riesgo y las causas que contribuyen a la hemorragia postparto (HPP), la cesárea en sí
supone una mayor pérdida hemática que un parto vía vaginal. La definición de HPP no
está consensuada. Aunque parece que se suele definir como aquel sangrado vaginal
mayor de 500cc tras un parto vía vaginal o mayor de 1000cc tras una cesárea o aquella
21
hemorragia que amenaza con ocasionar una inestabilidad hemodinámica en la
parturienta (grado de recomendación C)
La HPP complica el 5-15% de todos los partos y es la causa aislada más importante de
mortalidad materna. Por su tiempo de aparición distinguimos entre:
HPP precoz: (Suponen la mitad de los casos de HPP) Acontece en las primeras
24 horas postparto. Son las más agudas y graves y las que citaremos.
HPP tardía: Acontece después de las primeras 24 horas postparto.
MORTALIDAD MATERNA POSTCESÁREA
En ocasiones es difícil evaluar si la muerte materna tras la cesárea se debe a la
intervención o a la causa que motivó la misma, sobre todo si la causa fue una
enfermedad materna que impedía el parto vía vaginal (DM complicada, Preeclampsia,
alteración cardiaca o renal) Actualmente, gracias a los progresos en las técnicas
anestésicas, a la disponibilidad de una profilaxis antibiótica eficaz y a las técnicas para
reposición de volemia, las complicaciones que conllevaban con mayor frecuencia a la
mortalidad materna (complicaciones anestésicas, infecciones y hemorragias) son mucho
menos frecuentes. Sí es cierto que la mortalidad materna es mayor en el parto por
cesárea que en el parto vía vaginal, incluso de 5 a 7 veces superior. (D
ra. Manrique &
Dra. Pérez Herrezuelo , 2011)
DECLARACIÓN DE LA OMS SOBRE TASAS DE CESÁREA
Solo se deben practicar las cesáreas que sean necesarias por motivos médicos En una
nueva declaración, la Organización Mundial de la Salud (OMS) destaca lo
Importante que es centrarse en las necesidades de los pacientes, caso por caso, y
desalienta el establecimiento de “metas” con respecto a la tasa de cesáreas.
(Organización Mundial de la Salud, 2015)
Desde 1985, la comunidad sanitaria internacional ha considerado que la tasa “ideal” de
cesáreas se encuentra entre el 10% y el 15%. Nuevos estudios revelan que el número de
22
muertes maternas y neonatales disminuye cuando dicha tasa se acerca al 10%, pero no
hay pruebas de que las tasas de mortalidad mejoren cuando se supera esa cifra del 10%.
Todavía se desconocen los efectos poblacionales de las tasas de cesáreas en los
desenlaces maternos y neonatales, como las muertes intrauterinas o afecciones como la
asfixia del parto. Son necesarias más investigaciones sobre el impacto de la cesárea en
el bienestar psicológico y social de la mujer. (Organización Mundial de la Salud, 2015)
Debido al aumento de los costos, las tasas elevadas de cesáreas innecesarias pueden
detraer recursos para otros servicios en sistemas de salud sobrecargados y frágiles.
La inexistencia de un sistema de clasificación normalizado e internacionalmente
aceptado para monitorear y comparar las tasas de cesáreas de forma homogénea y
orientada hacia la acción es uno de los factores que ha dificultado una mejor
comprensión de esta tendencia. La OMS propone la adopción de la clasificación de
Robson como sistema de clasificación de las cesáreas aplicable a nivel internacional.
(Organización Mundial de la Salud, 2015)
El sistema de Robson (figura N°1) clasifica a todas las mujeres ingresadas para dar a luz
en uno de 10 grupos en función de características fácilmente identificables, como el
número de embarazos anteriores, la presentación cefálica, la edad gestacional, la
existencia de cicatrices uterinas, el número de niños o el modo como se inició el parto.
La utilización de este sistema debería facilitar las comparaciones y el análisis de las
tasas de cesáreas en un mismo centro y entre diferentes centros, países y regiones.
(Organización Mundial de la Salud, 2015)
23
SISTEMA DE ROBSON
FIGURA 1 FUENTE: OMS 2015
24
PRÓNOSTICO
La mayoría de las madres y los niños se recuperan bien, con pocos problemas. Las
mujeres que tienen partos por cesárea pueden tener un parto vaginal normal en los
embarazos posteriores, dependiendo del tipo de cesárea efectuado y la razón por la que
se realizó. Muchas mujeres que intentan un parto vaginal después de un parto por
cesárea tienen éxito. Sin embargo, hay un leve riesgo de ruptura uterina asociado con
dichos intentos, que puede poner en peligro a la madre y el bebé. Es importante que la
persona discuta los beneficios y riesgos de este procedimiento con su médico
especialista.
OPINIÓN DEL AUTOR
Se puede constatar que el tema de cesárea es un tema del cual se puede obtener mucha
información así como estudios previos los cuales tratan arduamente de estudiar factores
y causas de las cesáreas, para clasificarlas y disminuir su incidencia hasta niveles
óptimos para dar una mejor atención y dando lugar a un ahorro de recursos tantos
humanos, sociales y económicos
HIPÓTESIS
¿Los factores de riesgo para una cesárea están más asociados a patologías durante el
embrazo que ha antecedentes sociales y ginecológicos - obstétricos?
VARIABLES:
VARIABLE INDEPENDIENTE:
Gestas
Cicatriz uterina previa
Patología durante el embarazo
Causas fetales y mixtas
VARIABLE DEPENDIENTE:
Cesárea
VARIABLE INTERVINIENTE:
25
Edad materna.
Semana de gestación en que se realiza de la cesárea
Controles durante el embarazo
26
CAPÍTULO III
MATERIALES Y MÉTODOS
CARACTERIZACIÓN DE LA ZONA DE TRABAJO (NACIONAL, ZONAL,
PROVINCIAL, CANTONAL Y LOCAL)
Ecuador, zonal 8, Guayas, Guayaquil, Hospital Instituto Ecuatoriano de Seguridad
Social de Duran.
PERIODO DE INVESTIGACION
El periodo de esta investigación son los casos de parto por cesárea desde octubre del
2013 a octubre 2015 en el Hospital Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social de Duran.
TIPO DE INVESTIGACION
De acuerdo a la característica y naturaleza de la presente investigación de corte
transversal, es de tipo no experimental y descriptiva, ya que se parte de una cierta
realidad que está sucediendo en el Hospital Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social de
Duran.
Se recolecto datos sobre la incidencia, factores de riesgo, causas y complicaciones
asociadas al parto por cesárea, constituyendo la fuente de información libros,
enciclopedias, artículos médicos, revistas, y páginas web actualizadas
UNIVERSO Y MUESTRA: UNIVERSO: Todas las pacientes con diagnóstico de
parto ingresadas y tratadas en el área de Ginecología y Obstetricia desde
octubre del 2013 a octubre 2015 en el Hospital Instituto Ecuatoriano de
Seguridad Social de Duran. MUESTRA: Todas las pacientes con diagnóstico
de parto por cesárea ingresadas y tratadas en el área de Ginecología y
Obstetricia desde octubre del 2013 a octubre 2015 en el Hospital Instituto
Ecuatoriano de Seguridad Social de Duran. . La muestra cuantificada en 988
casos en total, datos proporcionados por el departamento de estadística del
27
hospital, pacientes, que cumplieron con los criterios de inclusión de la
investigación y que tuvieron tratamiento en el Servicio de Gineco-obstetricia
de la mencionada casa de salud.
VIABILIDAD
El presente estudio se realizó en base a datos estadísticos que han sido
correspondientemente otorgados por el departamento de estadística del Hospital donde
se efectuara dicho estudio previa autorización del Director de Docencia de la
Institución.
Es de interés del hospital y de la comunidad médica que existan datos estadísticos que
demuestren la presencia de factores relacionados con la elección de parto por cesárea
en la población gestante para implementar las medidas necesarias en pro de su
prevención y eventual aparición.
Además este trabajo cuenta con la aprobación de los representantes de la Universidad
de Guayaquil y existen las correspondientes autorizaciones para su desarrollo.
CRITERIOS DE INCLUSIÓN
Se incluyó en este estudio a las pacientes:
Diagnóstico definitivo de parto por cesárea
Pacientes de cualquier edad gestante de la cual se obtuvo producto vivo
Historias clínicas completas.
Pacientes que fueron tratadas médica o quirúrgicamente en la institución donde
se realiza el presente trabajo.
CRITERIOS DE EXCLUSIÓN
Se excluyó:
Paciente que no corresponden al diagnóstico de parto por cesarea
Historia clínica incompleta.
Pacientes gestantes de cualquier edad de la cual se obtuvo óbito fetal
28
Pacientes que no fueron tratadas dentro de la institución.
OPERACIONALIZACIÓN DE LAS VARIABLES DE INVESTIGACIÓN
VARIABLE DEFINICION
OPERACIO
NAL
TIPO DE
VARIAB
LES
INDICADO
RES
VERIFICADORES
INCIDENCIA
CESAREAS
Pacientes
con
diagnóstico
de parto por
cesárea
Cuantitati
va
Discreta
Parto
único por
cesárea
Parto
único
vaginal
Revisión de fichas
Clínicas
EDAD MATERNA Tiempo
Transcurrido
desde el
nacimiento
hasta la
gesta actual
Cuantitati
va
discreta
Menor de 15
años
Entre 15 y 20
años
Entre 20 y 30
años
Entre 30 y 35
años
Entre 35 y 40
años
Más de 40 años
Revisión de fichas
Clínicas
PATOLOGÍA
MATERNA
DURANTE EL
EMBRAZO
Patología
que padeció
la paciente
durante la
gesta
Cualitativ
a
Nominal
Síndromes
hipertensivo
s del
embarazo
Diabetes
Patologías
infecciosas
Revisión de fichas
Clínicas
29
otras
CAUSAS FETALES
Y MIXTAS
Motivo por
el cual se
decidió
realizar una
cesárea
Cualitativ
a
Nominal
DCP
Alteración de la
posición fetal
Macrosomia
Oligohidramnios
Embarazo
gemelar
Otras
Revision de fichas
clinicas
GESTAS
Número de
embarazos
que ha
tenido la
paciente
Cualitativ
a
Nominal
Primigesta
Secundigesta
Multipara
Revisión de fichas
Clínicas
CICATRIZ
UTERINA PREVIA
Cicatriz
obtenida por
previa
cesárea
Cualitativ
a nominal
Presenta
No presenta
Revisión de fichas
clínicas
EDAD
GESTACIONAL
DE REALIZACION
DE LA CESAREA
Se define
como la
edad
gestacional
en la cual se
realizó la
cesárea
Cuantitati
va
Numérica
Menor a 30
semanas
31-34
semanas
35-38
semanas
39-41
semanas
Revisión de fichas
Clínicas
CONTROLES
PRENATALES
REALIZADO0S
Cantidad de
controles
realizados
durante la
gestación
Cuantitati
va
Nominal
Ninguno
Menos de 3
Más de 3
Revisión de fichas
Clínicas
30
OPERACIONALIZACIÓN DE LOS INSTRUMENTOS DE
INVESTIGACIÓN
Los instrumentos a utilizados son las historias clínicas de los pacientes del Servicio de
Gineco-Obstetricia , donde se relatan los antecedentes clínicos, clasificación,
diagnóstico, evolución y protocolo de tratamiento de los partos por cesáreas realizadas
en el hospital IESS de Duran . Los equipos médicos a utilizadas en la investigación
fueron las historias clínicas, los archivos informáticos, libreta de anotaciones y laptop.
TIPO DE INVESTIGACIÓN
Estudio realizado en el ámbito, retrospectivo, descriptivo, no experimental, estadístico
de corte transverso. Donde se analizaron las historias clínicas con diagnóstico de parto
ppr cesárea en el Servicio de Gineco-obstetricia del hospital IESS de Duran periodo
octubre del 2013 a octubre del 2015.
CONSIDERACIONES BIOÉTICAS
La presente investigación se clasifica como estudio sin riesgo, llevándose a cabo
mediante la revisión de historias clínicas del departamento de estadística del hospital
IESS de Duran, contando con las aprobaciones necesarias para su acceso.
Una vez que se dio visto bueno al tema por la escuela de medicina de la Universidad de
Guayaquil, se procedió a solicitar la autorización al departamento de Docencia del
Hospital IESS de Duran enviándose los oficios a la dirección del hospital obteniéndose
pronta respuesta, posterior se procedió al acceso del departamento de Estadística, para
la revisión de historias clínicas de cada uno de las pacientes con el diagnostico
requerido para esta investigación. El presente aporte científico no represento riesgo
alguno para los participantes, los datos obtenidos se guardaran en anonimato y fueron
solo utilizados con fines investigativos, ya que se contemplaron los siguientes principios
éticos:
31
Consentimiento informado: se anexó el consentimiento informado escrito a cada
instrumento, el cual contempla los objetivos de la investigación.
No maleficencia: no se realizó ningún procedimiento que pueda hacerles daño a
los participantes en este estudio.
Confidencialidad: en el estudio se mantuvo la privacidad y el anonimato de los
pacientes.
CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES
CRONOGRAMA DE
ACTIVIDADES AGO SEP OCT NOV DIC FEB MAR ABR MAY RESPONSABLE
ELABORACIÓN DE
HOJA RECOLECCIÓN
DATOS
INVESTIGADOR
ANALISIS
BIBLIOGRÁFICO INVESTIGADOR
IDENTIFICACIÓN DE
REQUERIMIENTOS INVESTIGADOR
ELABORACIÓN DE
MARCO TEÓRICO
REFERECIAL
INVESTIGADOR
RECOLECCIÓN DE
DATOS
ESTADÍSTICOS
INVESTIGADOR
ANÁLISIS DE DATOS
ESTADÍSTICOS INVESTIGADOR
REVISIÓN DE
BORRADOR DE
ANTEPROYECTO
TUTOR
CORRECCIONES INVESTIGADOR
REVISIÓN DE
ANTEPROYECTO TUTOR
BORRADOR DE
TESIS INVESTIGADOR
REDACCIÓN TESIS INVESTIGADOR
PRESENTACIÓN DEL
TRABAJO DE
INVESTIGACIÓN
INVESTIGADOR
32
RECURSOS HUMANOS Y FÍSICOS
RECURSOS HUMANOS:
Investigador
Tutora de tesis
Pacientes gestantes que se les realizo cesáreas en el Hospital IESS de Duran octubre
del 2013 a octubre del 2015
Personal médico.
Licenciadas de enfermería.
Auxiliares de enfermería.
Personal del departamento de estadística.
RECURSOS FÍSICOS:
Historias clínicas
Libros
Revistas medicas
Hojas papel bond
Bibliografía de internet.
Laptop, libreta de anotaciones, bolígrafos, cámara fotográfica
Impresora
INSTRUMENTOS DE EVALUACIÓN
La información utilizada en esta investigación se obtuvo mediante la gestión conjunta
del departamento de estadística del Hospital IESS de Duran con la autora, donde se
proporcionó el número de historia clínica de todas las gestantes con diagnóstico de
cparto por cesárea. Se recabaron la información necesaria en una ficha de
recolección de datos. Con la información obtenida se conformó una base de datos de
los pacientes en una hoja de cálculo de Microsoft Excel 2010.
33
METODOLOGÍA PARA EL ANÁLISIS DE LOS RESULTADOS
Los resultados obtenidos fueron ingresados, organizados y procesados como base de
datos en Microsoft Excel 2010 posterior a esto se procedió a tabular estadísticamente
los datos con el uso de las fórmulas que este programa nos ofrece para posterior ser
presentados en sus respectivos cuadros y gráficos estadísticos para mayor compresión
del presente estudio.
34
CAPITULO IV
RESULTADOS Y DISCUSIÓN
RESULTADOS
El presente estudio fue sido planteado con el objetivo de identificar los factores
predominantes de cesáreas en el hospital IESS de Duran periodo octubre 2013 hasta
octubre 2015, dando a la comunidad médica el conocimiento del alto porcentaje de
incidencia de este problema y factores que contribuyen a que este se intensifique. Con
una muestra contabilizada de 988 pacientes se procedió al recuento, clasificación,
tabulación y representación gráfica, proceso que permitió conocer los resultados de la
investigación de campo. La información resultante se la ha compilado en tablas y
gráficos. En función de los objetivos y de la hipótesis se procedió al análisis e
interpretación de resultados.
ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE RESULTADOS
Gráfico Nº 1. Incidencia de Cesáreas.
Fuente: Historias Clínicas Elaborado por: Johnny Correa M.
33%
67%
INCIDENCIA DE CESAREAS
PARTO VAGINAL
PARTO POR CESAREA
35
En este gráfico se puede demostrar la incidencia de Cesáreas realizadas en el Hospital
IESS de Duran en comparación con los partos vaginales, siendo muy evidente el gran
porcentaje en que se realiza la misma seria.
Gráfico Nº 2. Edad de las Gestantes
Fuente: Historias Clínicas Elaborado por: Johnny Correa M
En este gráfico se puede demostrar que en la muestra tomada la edad donde más se
realizó la cesárea fue entre los 20 y 30 años, se puede considerar que es la edad más
fértil y/o más propicia para tener un embarazo, seguida de los 30 y 35 años, mientras
que la minoría fue en mujeres más de 40 años se puede suponer porque a esta edad la
tasa de embarazo es más baja y muchas de estas pacientes vienen con antecedentes de
partos vaginales.
129
153
391
191
72
52
13%
15%
40%
19%
7%
5%
0 50 100 150 200 250 300 350 400 450
MENOR DE 15 AÑOS
15 - 20 AÑOS
20 A 30 AÑOS
30 A 35 AÑOS
35 A 40 AÑOS
MAS DE 40 AÑOS
EDAD DE LA GESTANTE
Series2 Series1
36
Gráfico Nº 3. Patología Materna durante el embarazo
Fuente: Historias Clínicas Elaborado por: Johnny Correa M
Este gráfico representa antecedentes de patología materna en el embrazo como se
observa que el 55% no presenta antecedente de patología materna, y la patología más
común son síndromes hipertensivos representados por hipertensión arterial gestacional,
preclamsia y eclampsia, enfermedades infecciosas un 11 % como VIH, virus del
papiloma humano activo, luego diabetes con un 10% y otras en una minoría como
traumas.
18%
10%
6%
11%
55%
PATOLOGIA MATERNA
SINDROMES HIPERTENSIVOS
DIABETES
OTRAS
ENFERMEDADESINFECCIOSAS
NINGUNA
37
Gráfico Nº 4. Causas fetales y mixtas
Fuente: Historias Clínicas Elaborado por: Johnny Correa M
Las barras representan las causas fetales y mixtas asociadas a la realización de cesáreas
la causas más común es desproporción cefalo-pélvica, seguida de alteraciones fetales
como posición transversa o podálica.
Gráfico Nº 5. GESTAS
Fuente: Historias Clínicas Elaborado por: Johnny Correa M
Aquí se representan el número de gestas de la paciente como se observa los 3 valores en
que más llama la atención es el 46 por ciento dado en pacientes que son secundigestas.
19%
16%
9%
6%
3%
11%
36%
0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% 40%
DCP
ALTERACION DE LA POSICION FETAL
MACROSOMIA
OLIGOHIDRAMNIOS
EMBARAZO GEMELAR
OTRAS
NINGUNA
CAUSAS FETALES Y MIXTAS
Series2
30%
46%
24%
GESTAS
PRIMISGESTA SECUNDIGESTA MULTIPARA
38
Gráfico Nº 6. ANTECEDENTE DE CICATRIZ UTERINA PREVIA
Fuente: Historias Clínicas Elaborado por: Johnny Correa M
Se observa como más del 50 por ciento tiene antecedente de cicatriz uterina previa lo
cual es un dato relevante ya que la cicatriz uterina previa por si sola es un factor para
realizar una cesárea.
Gráfico Nº 7. EDAD GESTACIONAL DE LA REALIZACION DE LA CESAREA
Fuente: Historias Clínicas Elaborado por: Johnny Correa M
57%
43%
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60%
PRESENTA
NO PRESENTA
CICATRIZ UTERINA PREVIA
Series2
13%
22%
34%
26%
5%
< A 30 SEMANAS 31-34 SEMANAS 35-38 SEMANAS 39-41 SEMANAS > 41 SEMANAS
EDAD GESTACIONAL
39
Las barras representan la edad gestacional más frecuente en la que se realiza la cesárea
sorprende que le edad gestacional más frecuente son entre las 35 y 41 semanas es decir
en un embarazo a término.
Gráfico Nº 8. CONTROLES PRENATALES
Fuente: Historias Clínicas Elaborado por: Johnny Correa M
En esta gráfica observamos la importancia de los controles prenatales y la relación que
tienen con la indicación de cesárea, se describe como entre menos controles hay más
inclinación a realización de cesárea, es decir se da una relación indirectamente
proporcional, también se denota la importancia de quien no tiene ningún control
presenta el 35% la mayoría de estas personas son las que ingresan por emergencia.
DISCUSIÓN
La cesárea es la cirugía abdominal con mayor incidencia en el mundo, la OMS plantea
disminuir la tasa de partos por cesáreas hasta un porcentaje que consideran optimo entre
el 10 y 15% por esto es importantes su estudio, el de los factores que pueden llevar a
que se realice una cesárea, y las cusas más frecuentes para la misma, se realiza este
estudio con el objetivo de brindar información sobre este tema y actualizar datos para el
sector público especialmente.
En este trabajo de titulación se estudiaron 988 casos con diagnóstico definitivo de parto
por cesárea, de cualquier edad cumpliendo los criterios de inclusión durante el periodo
35%
38%
27%
CONTROLES PRENATALES
NINGUNO MENOR O IGUAL DE 3 MAYOR O IGUAL DE 4
40
octubre 2013 a octubre del 2015, con el objetivo de determinar su incidencia y los
factores de riesgo asociados a este procedimiento.
En este estudio primero se realizó una comparación entre el universo que comprende
todos los tipos de parto y la muestra ya antes mencionada, se obtiene que la incidencia
de partos por cesáreas en el Hospital IESS de Duran es del 67% con respecto a las
gestantes cuyo parto se realizó en dicha entidad, este dato supera los estudios previos
donde la tasa más alta era del 49% (Crispin & Pinales, 2011) (Medina Pinto, Ortiz Gavilán;, & Miño , 2011)
(Barriga-Moreno, Bautista-Sánchez, & Navarro-Vargas, 2012) y según datos ecuatorianos dados por diario
El Universo 2015 reporta que a nivel de IESS la tasa de cesáreas es del 49.5% y a nivel
de ministerio un 29.3%. (EL UNIVERSO , 2015)
La edad más frecuente en la que se realizaron las cesáreas fue entre 20 y 30 años , este
dato discrepa con los estudios previos ya que la edad más común encontrada por estos
fue entre 13 y 18 años, respecto a la patología materna y causa fetal más frecuente
concuerda en que fueron trastornos hipertensivos del embrazo y desproporción cefalo-
pelvica respectivamente (Muñoz-Enciso, Rosales-Aujang, Dominguez Ponce, & Serrano-Díaz, 2011)
, sobre el
número de gestas las secundigestas son las de mayor incidencia con un 46%.
En este estudio se analizó las semanas de gestación en las cuales se llevaba a cabo las
cesáreas obteniendo que el 34% entre las 35 y 38 semanas siendo el porcentaje mayor, y
llama la atención que un 38% contaba con lo mínimo de controles prenatales a la hora
de realización de la cesárea.
41
CAPÍTULO V
CONCLUSIONES
Se concluye que la incidencia de partos por cesárea es del 67% siendo mayor a la que
sugiere tanto la Organización Mundial de la salud (OMS), como la Organización
Panamericana de la Salud (OPS) que es del 10 al 15%.
La edad más frecuente en donde se realizó parto por cesárea fue entre 20 y 30 años con
un 40%, seguido entre 30 y 35 años con un 19%, 15 a 20 años con un 15%, menor de 15
con un 13%, entre 35 a 40 años con un 5%, más de 40 con un 5%, se puede concluir la
edad más frecuente tiene relación que es un seguro social por lo tanto las pacientes
deben contar en el sistema y estar aseguradas por eso las menores de 20 años es muy
posible que en esta población menos sean las personas aseguradas por lo cual es menos
la incidencia que se muestra en este estudio.
De acuerdo a morbilidades asociadas se encontró que los trastornos hipertensivos fue la
causa más frecuente con un 18%, seguido de enfermedades infecciosas con un 11%,
diabetes un 10% y 6% catalogada en otras morbilidades se observa como el hecho de
tener un trastorno hipertensivo es considerado un riesgo y la cesárea es la primera
elección, en cambio por causas fetales y mixtas la DPC es la principal con un 19%, la
posición fetal cualquier alteración un 16%, la macrosomia un 9 %, el oligohidramnios
un 6% y el embarazo gemelar un 3% son los datos que se me destacaron.
Según las gestas las secundigestas con un 46% son las de mayor incidencia seguidas de
las primigestas con un 30% y las multíparas con un 24%, estos datos hay que
relacionarlos con la presencia de cicatriz uterina previa donde el 57% presento y el 43%
no, por lo cual se puede concluir que una mujer con un embrazo tiene una alta
posibilidad que haya sido por un cesárea dando lugar a “cicatriz uterina previa” con lo
cual sino es el tiempo adecuado justifica la realización de una nueva cesárea por el
embrazo nuevo.
Respecto a la edad gestacional la mayor incidencia fue entre 35 y 38 años con un 34%
seguido de un 26% entre 39 y 41%, 22% entre 31 y 34, 13% menores de 30 semanas, y
42
el 5% mayor de 41 semanas, este dato es muy importante ya que vamos que la mayor
incidencia esta en productos a término se puede decir que entre menos se conoce la
historia clínica de la paciente gestante es propensa a realización de cesárea, dando lugar
a la importancia de la historia clínica.
Por lo tanto la hipótesis planteada queda negada ya que se observa que tanto los factores
patológicos como los antecedentes ginecológicos y obstétricos tienen igual importancia
a la toma de la elección de realizar una cesárea y por el momento no se puede
categorizar cual es más relevante.
Se debe informar que los resultados de esta investigación guardan relación con los
estudios similares, lo que demuestra que los datos y todas estas características nos
permitirá tener mayor conocimiento sobre causas y factores predominantes para la
realización de una cesárea actuar sobre ellos y tamizar cuales pueden ser llevados a
parto vaginal con el objetivo de disminuir la incidencia de cesáreas en la institución sin
poner en riesgo la vida de la madre ni el hijo y garantizando una buena atención de la
salud.
43
CAPÍTULO VI
RECOMENDACIONES
1. Promover campañas informativas sobre educación sexual, planificación familiar
dirigidas a la comunidad para así disminuir los factores predominantes
relacionados a este procedimiento quirúrgico.
2. Recalcar la importancia de los controles prenatales para determinar los factores de
riesgo existentes minimizando la posibilidad del elección de parto por cesárea
3. Implementar y actualizar guías de prácticas clínicas sobre las distintas patologías
maternas, fetales, e informar sobre las elección del tipo de parto sus riesgos y
beneficios.
4. Aumentar en las historias clínicas de estas pacientes una ficha sobre el Sistema de
Robson para que el médico previa capacitación del mismo pueda clasificar al tipo
de paciente para que el final se pueda analizar cuál fue el procedimiento realizado
al termino del embrazo
5. Elaborar nuevos estudios de mayor amplitud sobre este procedimiento de tipo
comparativos, comparando años para conocer la dirección de la línea de
incidencia de cesáreas si disminuye o aumenta, buscando más causas por la que
toma la elección del procedimiento quirúrgico.
6. Informar a las pacientes sobre los beneficios de parto vaginal, hacer campañas
sobre el mismo, para que pierdan el miedo y sea visto como una forma natural y
segura.
7. Realizar estudios enfocándose en patologías asociadas al embarazo, antecedentes
y la forma en que termino el embrazo para comparar en las distintas instituciones
como se manejan los profesionales ante ciertas situaciones.
44
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