temadag om visdomstænder - aarhus universitet · 2014-09-18 · a a r h u s u n i v e r s i t e t...

Temadag om

visdomstænder

7. semester

5. september 2014

Søren Schou

Sektion for Kæbekirurgi & Oral Patologi,

Institut for Odontologi, Aarhus Universitet

A A R H U S U N I V E R S I T E T

Afdeling for Kæbekirurgi & Oral Patologi

Tandlægeskolen 2

Emner

• 08.00-08.15: Introduktion

• 08.15-10.00: Indikation for kirurgisk fjernelse af 3. molar

• 10.00-10.20: Pause

• 10.20-11.20: Radiologisk undersøgelse før kirurgisk fjernelse eller

koronektomi af 3. molar (Hanne Hintze)

• 11.20-12.30: Kirurgisk teknik ved fjernelse af 3. molar

• 12.30-13.00: Pause

• 13.00-13.40: Kirurgisk teknik ved fjernelse af 3. molar, fortsat

• 13.40-14.00: Pause

• 14.00-15.00: Koronektomi



Tandlægeskolen 3

Eruption

Dannelsesstedet i

processus alveolaris

Endelig position

i mundhulen



Tandlægeskolen 4

Retineret tand

Retineret tand

Risiko for komplikationer

Observation

Kirurgisk fjernelse



Tandlægeskolen 5

Årsag til retention

• Ektopi af tandkim

• Forhindring sv.t. eruptionsvej: – Pladsmangel

– Kompakt knogle

– Arvæv

– Tand, inkl. overtallig tand

– Odontogen tumor

– Cyste

– Ikke-odontogen tumor



Tandlægeskolen 6

Årsag til retention

• Defekt i koronal del af tandfollikel eller

parodontalligament:

– Traume, inkl. kirurgisk traume

– Andre, inkl. follikulær cyste og arvelig sygdom

• Arvelig sygdom

• Sen tandudvikling

• Rodafbøjning:

– Ikke årsag til retention, men sekundært fænomen



Tandlægeskolen 7

Årsag til retention 3. molar, underkæben

• Pladsmangel hyppig årsag til retention af 8-er

• Sen udvikling af 8-er?

• Ektopisk lejring:

– Jo mere mesialt inklineret, jo større risiko for retention (ofte undtagelser)

• Defekt i koronal del af tandfollikel eller parodontalligament



Tandlægeskolen 8

3. molar, underkæbe Forekomst af retention

• Retention af 8-er: Stor variation

• Sikker diagnostik af agenesi 8-er:

14-16-års alderen

• Stor variation i udvikling af 8-er ved

samme kronologiske alder



Tandlægeskolen 9

Mandiblens 3. molar Patologi

• Pericoronitis, inkl. absces eller flegmone

• Cyste eller tumor

• Caries, inkl. evt. pulpa-patologi:

– 3. molar

– 2. molar

• Resorption af 2. molar

• Progredierende marginalt knogletab:

– 3. molar

– 2. molar



Tandlægeskolen 10

Pericoronitis

• Definition: – Inflammation i blødtvæv omkring endnu ikke helt

frembrudt tand

• Kronisk: – Let ødem, rødme og ømhed normalt af få dages

varighed

• Akut: – Kraftig ødem, rødme og smerte

– Evt. påvirket almentilstand, pus, synkebesvær, ekstraoral hævelse, nedsat gabeevne, absces, flegmone



Tandlægeskolen 11

Pericoronitis

• Hyppigst forekommende patologisk tilstand sv. t. 8-8

• Ses næsten udelukkende sv. t. 8-8

• Oftest i 20-30-års alderen

• Oftest 3-4 år efter tanden har penetreret slimhinde



Tandlægeskolen 12

Pericoronitis Forudsigelse af +/- pericoronitis

• Uforudsigeligt hvornår +/- pericoronitis,

men flg. faktorer prædisponerer:

– Distale del af tand dækket af slimhinde

– Overeruption 8+8

– Distoverteret 8-8

– Påvirkning af normal balance mellem:

• Mikroflora

• Immunforsvar



Tandlægeskolen 13

Progredierende marginalt knogletab

• Progredierende marginalt knogletab: – 8-er

– 7-er

• Risikofaktorer for marginalt knogletab sv.t. distalflade af 7-er efter amotio 8-er: – Parodontal defekt distalt for 7-er før amotio 8-er

– Stort kontaktareal mellem 7-er og 8-er: • Horisontalt lejret 8-er

• Mesioverteret 8-er

• Udvidet perikoronarrum mesialt sv. t. 8-er

– Rygning

– Plak

– Alder



Tandlægeskolen 14

Mandiblens 3. molar Betydning af alder: Heling distalt for 7-er

• < 20 år: • + plak

• + blødning ved sondering

• Patologisk poche distalt for

7-er

• > 30 år: • + plak

• + blødning ved sondering

• Patologisk poche distalt for

7-er

+ ossøs heling

- ossøs heling



Tandlægeskolen 15

Pericoronitis Behandling

• Kronisk tilfælde: – Evt. skylning med klorhexidin og evt. klorhexidin gel

– Evt. ekstraktion 8+8

– +/- amotio/koronektomi 8-8

• Akut tilfælde: – Skylning med klorhexidin og evt. klorhexidin gel

– Evt. ekstraktion 8+8

– Evt. incision og drænage, +/- supplerende antibiotikum

– +/- amotio/koronektomi 8-8 efter behandling af akut tilstand



Tandlægeskolen 16

Pericoronitis Behandling



Tandlægeskolen 17

Indikation for kirurgisk fjernelse

• Pericoronitis: – 1. tilfælde:

• Hovedregel: Intensiveret mundhygiejne og skylning med klorhexidin og evt. klorhexidin gel

• Dog amotio/koronektomi:

– Kraftige symptomer eller absces

– Responderer ikke på behandling

– Fornyet episode med pericoronitis forventes med stor sandsynlighed (Yngre individer, dvs. < 25 år):

» Ikke optimal mundhygiejne på trods af instruktion og motivation

» Lejring af tand forventes ikke ændret

– ≥ 2. tilfælde: Amotio/koronektomi



Tandlægeskolen 18



• Caries (8-er eller 7-ers distalflade): – Mindre cariesangreb i 8-er: Fyldningsterapi

– Amotio/koronektomi 8-er

– Evt. ekstraktion 7-er

• Resorption af 7-ers distalflade: – Amotio/koronektomi 8-er

– Evt. ekstraktion 7-er



Tandlægeskolen 19


• Progredierende marginalt knogletab (8-er eller 7-ers distalflade): – Amotio/koronektomi 8-er

– Profylaktisk fjernelse, såfremt senere fjernelse må forventes: • Yngre patienter (< 25 år)

• Horisontalt lejret eller mesioverteret 8-er med stor kontaktflade til 7-er: – Ved ikke optimal mundhygiejne på trods af instruktion og

motivation

– Undtagelse pga. mulighed for øssøs og parodontal heling væsentlig bedre inden 25-års alderen



Tandlægeskolen 20


• Forhindret eruption af 7-er:

– Dog ofte forårsaget af ankylose sv. t. 7-er

• Overeruption:

– Problematisk okklusion og artikulation. Dog oftest 8-

er i OK

• Ortodontisk behandling:

– Kun ved større distalføring af mandiblens molarer

– 3. molar øger ikke risikoen for trangstilling UK-front

– Ortodontisk-kirurgisk korrektion (Sagittal ramus

mandibulae osteotomi)



Tandlægeskolen 21


• Fokussanering før hjerteklapsubstitution og strålebehandling:

– Varetages af kæbekirurgiske afdelinger

• 8-er i frakturspalte:

– Varetages af kæbekirurgiske afdelinger

• Sjældne tilfælde:

– Profylaktisk amotio idet senere tandbehandling kan være umulig eller vanskelig



Tandlægeskolen 22

Forblive

asymptomatisk

Asymptomatisk

retineret tand

Udvikle

patologi

Profylaktisk fjernelse

?



Tandlægeskolen 23

Kirurgisk fjernelse

• DK: ?

• USA: – 10.000.000 visdomstænder

– 3.000.000.000 US$

• UK: – NHS: 30.000.000 £

– Privat regi: 20.000.000 £

– I alt: 50.000.000 £

• Andre omkostninger: – Ubehag, smerte etc.

– Fravær fra arbejde

• Profylaktisk fjernelse: Især 20-40%

Song et al. 2000, Friedman 2007



Tandlægeskolen 24

Profylaktisk fjernelse Cost-benefit-analyse (risikovurdering)

Observation

Kirurgisk fjernelse

• Alveolitis sicca dolorosa

• Nerveskade

• Postoperativ blødning

• Skader på 7’er

• Infektion

• Fraktur af rod

• Displacering af rodspids

• Kæbefraktur

• Sekvester

• Progredierende marginalt knogletab

• Osteomyelitis

• Laceration af slimhinde

• Symptomer fra tyggemuskler og kæbeled

• Pericoronitis

• Absces eller flegmone


• Caries, inkl. evt. pulpa-patologi

• Resorption af 7-ers distalflade

• Progredierende marginalt knogletab



Tandlægeskolen 25

Profylaktisk fjernelse NICE-dokument

• National Institute for Health and Clinical Excellence (www.nice.org.uk): – Uafhængig organisation

– Vejledende funktion vedr. sundhed, sygdom og sundhedsteknologi, blandt andet NHS

– Anbefalinger vedr. behandling af sygdomme

• ”Guidance on the extraction of wisdom teeth”, 2000: – Baseret på systematisk oversigtsartikel: Song et al.

Health Technol Assess 2000;4(15)



Tandlægeskolen 26

Profylaktisk fjernelse NICE-dokument, konklusion

• The practice of prophylactic removal of

pathology-free impacted third molars

should be discontinued in NHS

• Surgical removal of impacted third molars

should be limited to patients with

evidence of pathology

NICE, 2000



Tandlægeskolen 27

Profylaktisk fjernelse NICE-dokument, konklusion

• The evidence suggests that a first episode

of pericoronitis, unless particularly

severe, should not be considered an

indication for surgery

• Second or subsequent episodes of

pericoronitis should be considered the

appropriate indication for surgery

NICE, 2000



Tandlægeskolen 28

Profylaktisk fjernelse Cochrane-review, konklusion

• No evidence was found to support or

refute routine prophylactic removal of

asymptomatic impacted wisdom teeth

• There is still a need for long-term and

well-designed prospective studies of

asymptomatic impacted third molars

Mettes et al. 2005



Tandlægeskolen 29

Konklusion

Hvornår skal der foretages kirurgisk

fjernelse eller koronektomi af mandiblens

3. molar?

Tandlægebladet 2009

Schou S, Kenrad B, Simonsen B, Bindslev J, Nattestad A, Hillerup S



Tandlægeskolen 30

Konklusion

• Profylaktisk fjernelse af 3. molar uden symptomer og patologi med henblik på at undgå senere udvikling af symptomer og patologi er normalt ikke i patientens interesse

• I dag kræves som hovedregel tilstedeværelse af irreversibel patologi for at der er indikation for fjernelse af 3. molar, og indgreb på udelukkende profylaktisk indikation bør være sjældne

• Der kan imidlertid ikke beskrives detaljerede retningslinjer for, hvornår der er indikation for fjernelse af mandiblens 3. molar. Der må derfor foretages et individuelt skøn

Schou et al. 2009



Tandlægeskolen 31

Konklusion

• Veldefinerede retningslinjer for hvornår der er indikation for kirurgisk fjernelse

• Mangelfuld dokumentation for anbefaling af profylaktisk fjernelse

• Derfor er profylaktisk fjernelse udelukkende til diskussion hos yngre individer (< 25 år) og i tilfælde med ingen eller minimal risiko for komplikationer (især nerveskade)



Tandlægeskolen 32

Lette tilfælde:

Alle

Middel-svære tilfælde:

Alle med kirurgisk

erfaring

Kirurgisk teknik Amotio 8-8

Svære tilfælde:

Specialist



Tandlægeskolen 33

Kirurgisk teknik Før amotio 8-8

• Journal:

– Sufficient journal, inkl. relevante røntgenoptagelser

– Behandlingsplan, inkl. behandlingsovervejelser

– Patientsamtykke

• Information af patienten, inkl. risiko for

komplikationer:

– Mundtlig

– Skriftlig



Tandlægeskolen 34

Patientinformation Præ- og intraoperativt

• Præoperativt: – Kort og reel beskrivelse af operation og postoperative forløb

• Intraoperativt: – Løbende kontakt med patienten

– Tillidsvækkende adfærd, inkl. sprogbrug



Tandlægeskolen 35

Patientinformation Postoperative forholdsregler

• Hævelse

• Trismus

• Smerter

• Medicinindtagelse

• Klorhexidinskyldning (0,12%) og tandbørstning: – Forsigtig skylning på operationsdagen

– Skylning 1 min 2 gange dagligt

– Ingen tandpasta



Tandlægeskolen 36

Patientinformation Postoperative forholdsregler

• Kost og væskeindtagelse

• Rygning

• Fysisk aktivitet

• Forholdsregler ved komplikationer: – Blødning

– Sensibilitetsforstyrrelse

– Nødbehandling

– Evt. privat telefonnr.



Tandlægeskolen 37


• Præmedicinering: – Ibuprofen 400 mg

– Evt. benzodiazepin

• Evt. skylning med klorhexidin

• Lokalanalgesi

• Operation: – Incision

– Ruginering

– Beskyttelse af bløddele

– Knoglefjernelse

– Evt. deling af tand

– Sårtoilette

– Suturering



Tandlægeskolen 38

Kirurgisk teknik Anatomi regio 8-8

• Placering af 8-er:

– På ”knogle-hylde”

– Ofte tynd knogle lingualt (Især sv. t. rodspids)

• Ofte tæt relation til N. lingualis:

– 0-3 mm medialt for mandiblen

– 2-7 mm kaudalt for toppen af processus

alveolaris



Tandlægeskolen 39


• Incision:

– Godt overblik vigtigt

– Hensyn til: • Regionens anatomi

• Komplikationsfri heling: Beskyttelse af koagel

– Forskellig typer af incisioner anvendes: • Standard:

– Snit fra forkant af ramus til distofacialt for 7-er

– Randsnit facialt for 7-er og 6-er

– +/- medinddragelse af papil mellem 7-er og 6-er



Tandlægeskolen 40


• Ruginering:

– Velholdt rugine (Borerugine)

– Altid afrundede del mod bløddele

– 2 ruginer



Tandlægeskolen 41


• Beskyttelse af bløddele:

– Afrundet sårhage

– Velholdt sårhage

– Ofte behov for beskyttelse af linguale

bløddele med borerugine



Tandlægeskolen 42


• Knoglefjernelse og evt. deling af tand:

– Skånsom teknik vigtig:

• ”Tilstrækkelig” knoglefjernelse

• Ofte behov for deling af tand

– Skarpt bor:

• Rosenbor

• Fissurbor



Tandlægeskolen 43


• Køling og fjernelse af borspåner vigtig: • Undgå kraftigt tryk

• Automatisk påsprøjtning med fysiologisk saltvand

• Knoglefjernelse og evt. deling af tand:

– Ofte problematisk heling distofacialt for 7-er

– Løsning af 8-er før deling?

– Deling af 8-er: • Ofte nødvendig for skånsom fjernelse

• Forskellige metoder anvendes

• Ofte kun deling af 1/2-2/3 af 8-er med bor



Tandlægeskolen 44


• Inden sårtoilette:

– Inspektion af:

• Tand

• Alveole

• Sårtoilette:

– Fjernelse af:

• Skarpe knoglekanter (Stort rosenbor)

• Knogle- og tandrester

• Blødtvæv (Tandsæk, cystevæv)



Tandlægeskolen 45


• Sårtoilette:

– Grundigt sårtoilette nedsætter risiko for:

• Alveolitis sicca dolorosa (”Dry socket”)

• Postoperativ infektion



Tandlægeskolen 46


• Suturering: – Formål:

• Opretholde position af blødtvæv

• Hæmostase

– Teknik: • Anatomisk korrekt reposition

• Sutur er fremmedlegeme: – Ikke flere suturer end nødvendigt (Ofte 2-3)

– Fjernes hurtigst muligt (Ofte efter 4-5 dage)

• Stram ikke sutur for meget (Ødem)

• Antal suturer: – 1 sutur: Distalt for 7-er

– 1-2 suturer: Aflastningssnit

– 1 sutur: Evt. papil mellem 7-er og 6-er



Tandlægeskolen 47


• Rengøring af mundhule, inkl. tænder

• Kontrol af hæmostase

• Sammenbid på gaze i ca. ½ time

• Medgiv: – Ekstra gaze

– Evt. ispose

• Ofte behov for udlevering af skyllesprøjte ved suturfjernelse:

• Skylning 2 gange dagligt



Tandlægeskolen 48

Komplikationer Amotio 8-8

• Generelt: Hyppighed af komplikationer stiger med alderen

• Fraktur af rod: – Fjernelse oftest muligt. Godt overblik vigtigt, inkl. lys

(Pandelampe)

– Mindre del: Overvej at efterlade, især ved tæt relation til N. alveolaris inferior

• Displacering af rodspids: – N. alveolaris inferior:

• Fjernelse, evt. af specialist

– Lingualt:

• Reponering via tryk lingualt

• Lingual opklapning (specialist)



Tandlægeskolen 49


• Fraktur af lingual knoglelamel: – Normalt ikke problem (Blodtilførsel via tilhæftede linguale

bløddele)

• Sekvester

• Fraktur af mandibel: – Peroperativt

– Postoperativt



Tandlægeskolen 50


• Fraktur af lingual lamel: – Normalt ikke problem (blodtilførsel via tilhæftede linguale

bløddele)

• Sekvester


– Postoperativt




Tandlægeskolen 51

Alveolitis sicca dolorosa (”Dry socket”)

Årsag og klinik

• Årsag delvist ukendt, men skyldes påvirket sårheling (Tidlig fibrinolyse af koagel i alveole): – Aktivering af plasmin som nedbryder fibrin (Kirurgisk

traume, bakterier?)

• Klinik: – Kraftig smerte og halitosis (foetor ex ore)

– Efter 2-3 dage

– Alveole uden koagel: • Helt eller delvist blottet knogleoverflade

• Ofte føderester

– Ofte hævede og dolente lymfeknuder



Tandlægeskolen 52


Forekomst

• Tidligere hyppigt forekommende, men

forekommer også i dag:

– Nedsat hyppighed efter automatisk

påsprøjtning af fysiologisk saltvand

• Oftest regio 8-8

• Oftere kvinder end mænd

• Oftest rygere



Tandlægeskolen 53


Forekomst

• Svær og langvarig operation

• Traumatisk teknik

• Bakterier i koagel?

• Antibiotikum?

• Pericoronitis?

• Præoperativ skylning med klorhexidin?



Tandlægeskolen 54


Profylakse

• Skånsom kirurgisk teknik (Alle faser)

• Grundigt sårtoilette

• Dannelse af ”ukontamineret” koagel:

– Minimere kontaminering med saliva



Tandlægeskolen 55


Behandling

• Ideel behandling findes ikke:

– Udelukkende symptomatisk

• Lokal behandling:

– Skylning

– Meche med eugenol:

• Smertelindrende

• Antibakteriel

• Forsinker heling

• 1-2 dage med skift dagligt



Tandlægeskolen 56


• Fraktur af lingual lamel: – Normalt ikke problem (tilhæftet linguale bløddele)

• Sekvester


– Postoperativt


• Infektion: – Absces eller flegmone

– Osteomyelitis

– Actinomykose



Tandlægeskolen 57


• Let blødning: – Kompres (Sammenbid på gaze)

– Medgiv ekstra gaze

• Kraftig blødning: – Oftest < 8 timer

– Blødning fra: • Slimhinde (Ofte fra mindre kar):

– Fjernelse af suturer, skylning, inspektion, elektrokoagulation, underbinding af kar, tæt suturering

• Alveole (Ofte diffus): – Skylning, inspektion, Surgicel, tæt suturering

– Kompres (Sammenbid på gaze)

– Medgiv ekstra gaze

– Cyklokapron

– Koagulationsdefekt: Sjældent



Tandlægeskolen 58


• Progredierende marginalt kongletab sv. t. 7-en distalt

• Emfysem

• Skader: – Bløddele:

• Kind

• Læbe

• Linguale bløddele, inkl. tunge

– 7-er, distalt

• Kæbeledssymptomer, oftest 1-2 uger: – Nedsat gabeevne

– Smerter



Tandlægeskolen 59


• Nerveskade:

– N. alveolaris inferior

– N. lingualis

– N. buccalis



Tandlægeskolen 60

Nerveskader Amotio 8-8

N. alveolaris

inferior

N. lingualis

Midlertidig 4-5% 0,2-22%

Permanent 1% 0-2%



Tandlægeskolen 61


• Flest skader sv. t. N. alveolaris

inferior

• Flest midlertidige

• Oftest normalisering inden for 3 mdr.

• Oftest minimal ændring efter 12 mdr.



Tandlægeskolen 62

Nerveskader Vurdering

• Mest sensitiv: Patientens vurdering

• Objektiv undersøgelse:

– Let berøring med vatpind

– Prik test

– 2-punkts test



Tandlægeskolen 63


• Henvisning til vurdering af specialist:

– Observer tilstanden i 3 mdr. Dog cito ved

kendskab til fuldstændig overskæring

– N. lingualis: Kirurgisk behandling mulig.

Bedst resultat < 3-6 mdr.

– N. alveolaris inferior: Kirurgisk behandling

ofte ikke mulig



Tandlægeskolen 64

Nerveskader Termer

• Anaesthesia: – Ophævet følesans (Ingen perception ved berøring)

• Paraesthesia: – Unormal følefornemmelse (Myrekryben, brænden, kløen, soven,

prikken), ikke smertefuld

• Dysaesthesia: – Ubehagelig, smertefuld følelse som udløses ved berøring

• Hypaesthesia: – Nedsat følesans ved berøring

• Hyperaesthesia: – Forstærket følesans ved berøring



Tandlægeskolen 65

Koronektomi



Tandlægeskolen 66

• Mørk dentinskygge

• Rodafbøjning

• Indsnævring af roden

• Mørk og bifid rod

• Brud på mandibular-

kanalens lamina dura

• Ændret forløb af kanal

• Indsnævring af kanallumen

Anatomi Relation mellem N. alveolaris inf. og 8-er



Tandlægeskolen 67

Koronektomi Indikation og kontraindikation

• Alternativ til fjernelse af hele tanden

• Indiceret ved tæt relation mellem 8-er og

N. alveolaris inferior med øget risiko for

sensibilitetsforstyrrelse efter fjernelse af

8-er

• Kontraindiceret ved infektion sv. t.

rodkompleks, inkl. pulpa



Tandlægeskolen 68

Koronektomi Teknik

• Sikre komplikationsfri heling:

– Knogleniveau 2-3 mm koronalt for tand

– Immobilitet af rodkompleks

– Primær suturering foretrækkes

• Teknisk krævende procedure:

– Behandlingsplanlægning og behandling på specialistniveau

– Risiko for ”faglig glidebane”



Tandlægeskolen 69

Coronectomia

• Pogrel MA, Lee JS, Muff DF. Coronectomy: a technique to protect the inferior alveolar nerve. J Oral Maxillofac Surg 2004;62:1447-52.

• O'Riordan BC. Coronectomy (intentional partial odontectomy of lower third molars). Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2004;98:274-80.

• Renton T, Hankins M, Sproate C, McGurk M. A randomised controlled clinical trial to compare the incidence of injury to the inferior alveolar nerve as a result of coronectomy and removal of mandibularthird molars. Br J Oral Maxillofac Surg 2005;43:7-12.

• Drage NA, Renton T. Inferior alveolar nerve injury related to mandibular third molar surgery: An unusual case presentation. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2002;93:358-61.

• Freedman GL. Intentional partial odontectomy: Review of cases. J Oral Maxillofac Surg 1997;55:524-6.



Tandlægeskolen 70

Coronectomia

Hillerup & Schou, 2009



Tandlægeskolen 71

Koronektomi Konklusion

• Alternativ til fjernelse af hele tanden ved tæt relation mellem rodkompleks og N. alveolaris inferior: – Patologi sv. t. kronen, som nødvendiggør kirurgisk behandling

• 4 mindre undersøgelser: – Mindre risiko for beskadigelse af N. alveolaris inferior

– Sjældent problemer med heling

– Vandring af efterladt rodkompleks: • 30% (2-3 mm) efter 6 mdr.

• Uforudsigeligt

• ”Alle” væk fra N. alveolaris inferior (Lettere fjernelse)

• Teknisk svær teknik: – Behandlingsplanlægning og kirurgi på specialistniveau

• Kontrolregi?

temadag om visdomstænder - aarhus universitet · 2014-09-18 · a a r h u s u n i v e r s i t e t...

Documents