TEMARIO TITULADO

MEDIO DE

ACTIVIDADES

ESPECIFICAS

ENFERMERIA

PROGRAMA 1

IMSERSO 2018

Tema 23. Úlceras de decúbito. Definición,

factores de riesgo, localización, proceso

deformación. Valoración, escala de Norton.

Medidas de prevención y tratamiento.

TeleOposiciones Formación Temarios

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1. Úlceras por presión: concepto

Se define la úlcera por presión como toda lesión producida cuando se ejerce una

presión sobre un plano o prominencia ósea, provocando un bloqueo del riego

sanguíneo a este nivel, como consecuencia de lo cual se produce una degeneración

rápida de los tejidos. Afectan al 9% de los pacientes ingresados en un hospital y al

23% de los ingresados en instituciones geriátricas.

Son lesiones de la piel producidas por el bloqueo del riego sanguíneo cuando existe

una presión mantenida sobre un plano o prominencia ósea. Se produce una

degeneración tisular (ruptura de los tejidos) debido a la disminución de oxígeno en la

zona.

Aparecen cuando la piel soporta un aumento de presión mantenido en el tiempo.

2. Proceso de formación: concepto

Una presión mantenida y prolongada, superior a la presión capilar (12 a 32 mmHg),

disminuye el flujo sanguíneo capilar, produciendo una isquemia local. Esta isquemia

pro- duce vasodilatación, extravasación de líquidos e infiltrado celular. Se origina así

un proceso inflamatorio con hiperemia. Ésta es reversible si se disminuye la presión,

reapareciendo la perfusión a los tejidos y la eliminación de los productos tóxicos.

Si no desaparece esta presión, se produce:

— Isquemia local intensa de los tejidos.

— Trombosis venosa.

— Alteraciones degenerativas irreversibles que desembocan en una necrosis tisular.

Las fuerzas responsables de su aparición son:

1. Presión: es una fuerza que actúa perpendicular a la piel como consecuencia de

la gravedad, provocando un aplastamiento tisular entre dos planos, uno

perteneciente al paciente y otro externo a él (sillón, cama, sondas, etc.). La presión

capi- lar oscila entre 12-32 mm de Hg. Una presión superior a 32 mm de Hg, ocluirá

el flujo sanguíneo capilar en los tejidos blandos provocando hipoxia y, si no se alivia,

necrosis de los mismos.

2. Fricción: es una fuerza tangencial que actúa paralelamente a la piel,

produciendo roces por movimientos o arrastres.

3. Fuerza Externa de Pinzamiento Vascular: combina los efectos de presión y

fricción (ejemplo: posición de Fowler que produce deslizamiento del cuerpo, puede

provocar fricción en sacro y presión sobre la misma zona).

2.1. Otros factores de riesgo

Son factores que contribuyen a la producción de úlceras y que pueden agruparse en

cinco grandes grupos:

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a) Fisiopatológicos: como consecuencia de diferentes problemas de salud.

— Lesiones cutáneas: edema, sequedad de piel, falta de elasticidad.

— Trastorno en el transporte de oxígeno: trastornos vasculares periféricos,

éstasis venoso, trastornos cardiopulmonares.

— Deficiencias nutricionales (por defecto o por exceso): delgadez, desnutrición,

obesidad, hipoproteinemia, deshidratación, etc.

— Trastornos inmunológicos: cáncer, infección, etc.

— Alteración del estado de conciencia: estupor, confusión, coma, etc.

— Deficiencias motoras: paresia, parálisis, etc.

— Deficiencias sensoriales: pérdida de la sensación dolorosa, etc.

— Alteración de la eliminación (urinaria/intestinal): incontinencia urinaria e

intestinal.

b) Derivados del tratamiento: como consecuencia de determinadas terapias o

procedimientos diagnósticos.

— Inmovilidad impuesta, resultado de determinadas alternativas terapéuticas:

dispositivos/aparatos como escayolas, tracciones, respiradores, etc.

— Tratamientos o fármacos que tienen acción inmunopresora: radioterapia,

corticoides, citostáticos, jabones inadecuados, etc.

— Sondajes con fines diagnósticos y/o terapéuticos: sondaje vesical,

nasogástrico, etc.

c) Situacionales: resultado de modificaciones de las condiciones personales,

ambientales, hábitos, etc.

— Inmovilidad: relacionada con dolor, fatiga, estrés, etc.

— Arrugas en ropa de cama, camisón, pijama, objetos de roce, etc. d) Del

desarrollo: relacionados con el proceso de maduración.

— Niños lactantes: rash por el pañal, etc.

— Ancianos: pérdida de la elasticidad de la piel, piel seca, movilidad restringida,

etc.

e) Del entorno:

— Deterioro de la propia imagen del individuo en la enfermedad.

— La falta de educación sanitaria a los pacientes.

— La falta de criterios unificados en la planificación de las curas por parte del

equipo asistencial.

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— La falta o mala utilización del material de prevención, tanto del básico como del

complementario.

— La desmotivación profesional por la falta de formación y/o información

específica.

— La sobrecarga de trabajo del profesional.

Otra forma de clasificar los factores es:

1. Extrínsecos: se ejerce una presión continuada sobre los tejidos que disminuye

el aporte sanguíneo, provocando una isquemia que, si se prolonga en el tiempo,

puede dar lugar a una anoxia y a una necrosis progresiva.

2. Intrínsecos: factores como la malnutrición, la disminución o perdida de

sensibilidad o la maceración cutánea por humedad, aumentan el riesgo de aparición de

estas úlceras.

2.2. Clasificación

Según la afectación de la piel, las úlceras de presión se clasifican en:

1. Úlceras de primer grado. Aparece la piel enrojecida. El enrojecimiento no

desaparece al retirar la presión que se ejerce sobre la zona.

2. Úlceras de segundo grado. La piel se agrieta a nivel de la epidermis y de la

dermis. Esta herida se presenta en forma de ampolla.

3. Úlceras de tercer grado. La úlcera es más profunda. Se produce pérdida de

continuidad en la piel, con la aparición de necrosis del tejido celular subcutáneo. Es

característica de este tipo de úlceras la aparición de una costra de color negro llamada

escara.

4. Úlcera de cuarto grado. La lesión se extiende hasta el músculo, hueso e,

incluso, vasos y nervios.

2.3. Zonas de riesgo

Aunque es posible la afectación de cualquier región corporal, son más frecuentes

sobre prominencias óseas que soporten mucho peso.

• En decúbito supino:

— Zona occipital de la cabeza.

— Región sacra.

— Codos.

— Talones.

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— También en omóplatos, nalgas y a lo largo de toda la columna vertebral.

• En decúbito lateral:

— Trocante mayor.

— Maléolos del tobillo.

— Borde externo de la oreja.

— También pueden presentarse en las costillas y rodillas.

• En decúbito prono:

— Dedos del pie.

— Rodillas.

— Genitales (hombres).

— Senos (mujer).

— Acromion.

— Mejilla y oreja.

3. Procedimientos de enfermería

• Valoración del riesgo de úlcera por presión.

• Valoración del entorno de cuidados.

• Prevención de la úlcera por presión.

• Valoración de la lesión.

• Tratamiento de la úlcera por presión.

3.1. Valoración. Escala de Norton

Realizar la valoración según la escala de Norton o Bradem.

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Escala de Norton modificada por el Insalud:

Clasificación de riesgo:

— Puntuación de 5 a 9: riesgo muy alto.

— Puntuación de 10 a 12: riesgo alto.

— Puntuación de 13 a 14: riesgo medio.

Además de la escala de Norton, existen otra serie de índices para predecir el riesgo de

úlceras por presión:

— Índice de Braden: valora el roce, nutrición, actividad del paciente, movilidad,

humedad y percepción sensorial. Puntúa cada apartado de 0 a 4, y si suma < 16, el

riesgo de UPP es elevado.

— Escala Nova 5: valora el estado mental, la incontinencia, la movilidad, la

nutrición y la actividad. Cuantos más puntos tenga, mayor riesgo hay de UPP.

La valoración se realizará al ingreso del paciente en la Unidad y con una revisión

periódica cada 7 días después de la ultima, en caso de no observarse cambios

relevantes.

3.2. Valoración del entorno de cuidados

Valorar la comunicación del paciente, de sus cuidadores y el medio que les rodea y

como éste puede interaccionar positiva o negativamente en la evolución y en la

prevención.

— Observar la preparación para aprender.

— Observar la preparación para asumir el cuidado.

Escala de Norton modificada por el Insalud:

ESTADO

FÍSICO

GENERAL

ESTADO

MENTAL

ACTIVIDAD

MOVILIDAD

INCONTINENCIA

PUNTOS

Bueno

Alerta

Ambulante

Total

Ninguna

4

Mediano

Apático

Disminuida Camina con

ayuda

Ocasional

3

Regular

Confuso

Muy limitada

Sentado

Urinaria o fecal

2

Muy malo Estuporoso

comatoso

Inmóvil

Encamado

Urinaria y fecal

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3.3. Prevención de la úlcera por presión

3.3.1. Objetivos

— Conservar la piel limpia y seca.

— Promover la resistencia y elasticidad del tejido cutáneo.

— Favorecer la circulación.

— Prevenir la infección.

3.3.2. Material

— Material de higiene.

— Crema o loción hidratante.

— Vendas adecuadas para almohadillar, si es preciso.

3.3.3. Precauciones

Cuidar la utilización de almohadillas en rollo, ya que la presión puede dificultar la

circulación.

3.3.4. Información al paciente

— Explicarle la importancia del cambio de posición.

— Explicarle la importancia de mantenerlo limpio, seco y sin arrugas.

— Enseñarle los signos de aparición de trastorno tisular y los sitios de aparición.

3.3.5. Técnica

— Lavarse las manos antes y después del procedimiento.

— Mantener la cama limpia, seca y sin arrugas.

— Al realizar la higiene eliminar pomadas y polvos.

— Hacer cambios posturales con frecuencia. En enfermos no conscientes,

extremar todos los cuidados y realizar los cambios posturales cada 2 horas al menos.

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Cambiar de postura de forma individualizada y siguiendo una rotación programada

cada 2-3 horas durante el día, y cada 4 horas durante la noche.

— Levantar al sillón siempre que el estado del paciente lo permita. Cuando se

ha formado una úlcera sobre las superficies de asiento, deberá evitarse que

permanezca sentado. Si precisara levantar al sillón por otras consideraciones de su

patología procurar un dispositivo de apoyo. Nunca utilizar dispositivos tipo flotador o

anillo.

— Examinar con regularidad las prominencias óseas y pliegues cutáneos.

— Hacer masajes siempre que sean pacientes que no tengan piel frágil y estén

des- nutridos (no aplicar en ancianos y recién nacidos), en las prominencias óseas y

zonas de presión para facilitar la circulación.

— Colocar al enfermo en tantas posiciones como permita su resistencia

física, siguiendo un orden preestablecido de rotación.

— Cuidar y controlar la incontinencia.

— Aislar el hule con protectores, ya que con el sudor del enfermo se produce mace-

ración de la piel y predispone a otras alteraciones tisulares.

3.3.6. Observaciones

— Cuidar el estado de nutrición del enfermo. Observar y anotar la ingesta de

alimentos y líquidos.

— Aportar una dieta equilibrada rica en proteínas.

— Suplementos vitamínicos o proteicos, si son necesarios.

— Abundantes líquidos para mantener la hidratación de la piel.

— Hacer participar al enfermo en el programa de prevención.

— Si se producen úlceras por decúbito, el equipo sanitario deberá iniciar el

tratamiento.

3.4. Valoración de la lesión

Realizar la valoración según los siguientes parámetros:

— Localización de la lesión.

— Clasificación (grados).

3.5. Tratamiento de úlceras por decúbito o presión

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3.5.1. Objetivo

— Favorecer la regeneración del tejido de la úlcera.

— Evitar que progrese.

— Evitar la infección.

3.5.2. Material

— Batea.

— Equipo de cura.

— Solución antiséptica.

— Gasas estériles.

— Solución salina.

— Guantes estériles y desechables.

— Medicación prescrita.

— Material para la escara, apósitos sintéticos, hidrogeles, etc.

— Material para almohadillado y vendas.

— Esparadrapo antialérgico y/o malla elástica.

3.5.3. Técnica

— Preparar el material y llevarlo a la habitación del enfermo.

— Lavarse las manos.

— Colaborar con la enfermera, teniendo en cuenta que el plan de tratamiento de la

úlcera por presión dependerá de la valoración de la lesión.

A) Si son lesiones de grado I

Aplicar apósito hidrocoloide/hidroregulador de baja absorción (transparente).

B) Si son lesiones de grado II

Aplicar apósitos hidrocoloides en placa favorecedores de la limpieza rápida de la heri-

da, que atrapan la secreción cargada de gérmenes.

En la parte profunda de la úlcera aplicar gel, pasta o gránulos, además de la placa

superficial, y cuando haya disminuido la profundidad y la exudación solamente la placa.

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C) En lesiones de grado III y IV

Si la úlcera está limpia o tuviera esfácelos pero tras la limpieza quedara libre de ellos,

aplicar apósito hidrocoloide/hidroregulador en placa.

Si se observa en el lecho de la lesión tejido necrótico o esfácelos, utilizar métodos de

desbridamiento, estos métodos no son incompatibles entre sí, por lo que es

aconsejable combinarlos para obtener mejores resultados.

Ayudar a retirar el tejido necrosado con cuidado y en las máximas condiciones de

asepsia. La presencia de tejido necrótico y esfacelos dificulta la formación de tejido

cicatricial, a la vez que supone un medio ideal para el crecimiento bacteriano. Los

medios empleados para intentar situar la úlcera en condiciones óptimas para su

cicatrización son varios:

• Desbridamiento quirúrgico.

• Desbridamiento con láser.

• Desbridamiento enzimático.

• Desbridamiento hidroterápico o autolítico

4. Úlceras iatrogénicas

Lesión ulcerosa producida por combinación de mecanismos de presión y roce

secundarios al uso de sondajes, cánulas, inmovilizaciones, etc. Generalmente, son

resultado de una mala práctica profesional.

4.1. Fosa o aleta nasal y mucosa gástrica en el sondaje nasogástrico. Prevención

— Cambio de apósito de fijación cada 24 horas. Evitar que la sonda presione

sobre la piel.

— Movilizar la sonda nasogástrica (retirar o introducir de 1 a 2 cm, rotar), variando

el punto de apoyo en la mucosa gástrica.

— Adecuada limpieza de las fosas nasales e hidratación con vaselina, si es

necesario.

4.2. Meato urinario en el sondaje vesical

Evitar la tirantez de la sonda y fijarla bien. Correcta higiene y secado de los genitales,

para evitar la infección.

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4.3. Nariz y orejas

Por el uso de mascarillas faciales o cánulas nasales.

— Cambiar frecuentemente la posición del dispositivo.

— Almohadillar las zonas de roce o presión: puente nasal y orejas.

4.4. Mucosa oral, lengua, labios y tráquea

Por intubación orotraqueal o traqueostomía.

4.5. Ulceración en las férulas

Por almohadillado incorrecto entre la piel y el dispositivo.

4.6. Complicaciones

Infección. Es muy frecuente que las úlceras se lleguen a infectar. Pueden extenderse

al hueso, causando osteomielitis o generalizarse, originando una septicemia.

Pérdida constante de proteínas por el exudado de la herida, que supone un continuo

desgaste del organismo. Dificultad para la curación de la herida y aumento del riesgo

de infección.

Agravamiento del estado general del paciente. Aumento de las estancias hospitalarias.

4.7. Nutrición

Mantener el estado nutricional adecuado es el objetivo a alcanzar, ya que las úlceras

por presión se desarrollan más fácilmente y se curan peor ante trastornos nutricionales.

— Aportar una dieta equilibrada rica en proteínas.

— Suplementos vitamínicos o proteicos si son necesarios.

— Abundantes líquidos para mantener la hidratación de la piel.

5. Tratamiento

No existe un tratamiento único ni específico. Hay que evitar la evolución de la úlcera a

estados más avanzados, donde la curación es más complicada. Se mantendrán todas

las medidas de prevención, evitando la presión en la zona lesionada.

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El tratamiento depende mucho del estado en que se encuentre la piel circundante, los

bordes, la profundidad, la coloración, el tejido necrótico y la presencia de infección.

Se mantendrá siempre una correcta técnica estéril.

5.1. Úlcera de aspecto limpio

Los bordes están delimitados y no hay tejidos necróticos ni infección. Las actuaciones

son las siguientes:

— Lavado de la zona con agua y jabón neutro.

— Aplicar productos que favorezcan la granulación.

— Si hay algún resto necrótico, aplicar pomadas desbridantes (o eliminar con

bisturí).

— Aplicar cura húmeda con apósitos oclusivos o semi-oclusivos (hidrocoloides

o hidrogeles) que limpian la herida al absorber los exudados, retirándolos de la lesión.

Permiten el paso del oxígeno, pero no de otras sustancias. Mantienen un ambiente

húmedo que favorece la cicatrización. Se cambian cada 3 ó 4 días.

5.2. Úlcera de aspecto sucio

— Los bordes son tortuosos. La herida es profunda, con tejido necrótico.

— Tiene un alto riesgo de infectarse. Insistir en la higiene de la piel, limpieza

de arrastre con suero fisiológico y especial esterilidad en la técnica.

— Aplicar sustancias desbridantes y realizar una cura húmeda.

5.3. Úlcera de bordes necróticos

Los bordes están macerados, el fondo está sucio, maloliente, infectado y la piel

circundante inflamada.

— Si la úlcera está infectada, tomar cultivos, extremar los cuidados para no

contaminar zonas próximas.

— Suele ser necesaria una pauta antibiótica general.

— Limpieza exhaustiva del fondo ulceroso. Aplicar una cura húmeda con

sustancias desbridantes y absorbentes.

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