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Platino
2020
ADVANTAGEH5774_601320S068_M
“ABCD” DE MEDICARE
A-Salud en el
hogar
-Enfermería
diestra
-Hospicio
-Tercera pinta
de sangre en
adelante
DServicios
MédicosMedicare
Advantage
Medicamentos
Recetados(PDP o MAPD)
B C
5
Servicios de
Hospitalización
Paga el 80% de…-Visitas Médicas -Laboratorios-Emergencias-Equipo Médico-Otros
-100% de los beneficios de las Partes A y B-Espejuelos-Audífonos-Servicios Dentales-Otros
-Genéricos-Marca-Especializados
Las cubiertas de Medicare están divididas en cuatro partes, cada una
identificada con una letra.
Para más información puede consultar el Medicare y Usted o acceder a www.medicare.gov.
2
Triple-S Advantage, Inc. es una Organización de Cuidado
Coordinado (HMO, por sus siglas en inglés) con un contrato
con Medicare y con el Programa de Medicaid de Puerto Rico.
La afiliación a Triple-S Advantage, Inc. depende de la
renovación de contrato.
Triple-S Advantage, Inc. es un
concesionario independiente
de BlueCross BlueShield
Association.
Parte del Grupo Triple-S,
una familia de compañías
de seguro de salud, vida y
propiedad que tiene todo
para protegerte.
TRIPLE-S ADVANTAGE
3
ADVANTAGE
NUESTROS PLANES MEDICARE ADVANTAGE
Amplían los beneficios del Medicare Original.
Brindan 100% de cubierta Medicare.
Están aprobados por los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS).
4
ESRD
Ciudadano de EE.UU.
Que vivan en el área de
servicio del plan.
Ciudadano de EE.UU. o estar
legalmente en los Estados
Unidos.
Sin fallo renal en etapa
terminal.
Service Area
Nuestros planes Medicare Advantage pueden ofrecerse a
beneficiarios:
Con Parte A
y B de
Medicare.
Medicare
¿QUIÉN PUEDE AFILIARSE?
Medicaid
Beneficiarios elegibles a
Medicaid (Oficina de Medicaid
del Departamento de Salud) y
participantes del Plan Vital.
5
15 07Fecha de Efectividad
01
Octubre2 0 1 9
Diciembre2 0 1 9
PERIODO ANUAL DE AFILIACIÓN A MEDICARE ADVANTAGE
✓ Los beneficiarios de Medicare que son elegibles pueden solicitar un Medicare Advantage durante este periodo.
✓ Cualquier beneficiario con Medicare tiene la oportunidad de cambiar la manera de administrar sus beneficios de Medicare.
✓ El objetivo de este periodo es afiliarse o desafiliarse a un plan Medicare Advantage con o sin medicamentos.Enero
2 0 2 0
6
1 31Fecha de Efectividad
Enero2 0 2 0
Marzo2 0 2 0
PERIODO ABIERTO DE AFILIACIÓN DE MEDICARE ADVANTAGE (OEP)
✓ Los afiliados a un plan MA puedenafiliarse en otro plan MA o desafiliarse de su plan MA y regresar al Medicare Original.
✓ Los individuos pueden realizar un solo cambio durante el MA OEP.
✓ Los afiliados en un MA o MAPD pueden realizar un solo cambio a: MAPD, MA o Medicare Original (con o sin un plan de Parte D solamente).
El día primero del mes siguiente al
recibo de la solicitud de
afiliación
MA = Medicare Advantage
MAPD = Medicare Advantage con Parte D
OEP = Periodo Abierto de Afiliación 7
PERIODO ESPECIAL DE AFILIACIÓN PARA BENEFICIARIOS DUALES*
Beneficiarios duales pueden realizar cambios una
vez por trimestre durante los primeros nueves meses
del año:
➢ enero a marzo
➢ abril a junio
➢ julio a septiembre
*Nota: Si usted se encuentra en un programa de manejo de medicamentos, usted no podrá realizar cambios de plan.
8
ADVANTAGE
SALUS* es parte del Grupo Triple-S.
Cuenta con más de 40 especialistas y
dentistas que proveen servicios primarios
y especializados.
En SALUS* podrá recibir ciertos
servicios sin costo alguno según
indica esta presentación.
1.787.789.1919
www.saluspr.com
*Otros proveedores están disponibles en nuestra red.
9
Cuando se afilia a
nuestros planes Platino
HMO-SNP Dual, usted
escoge a su médico
de cuidado primario
(PCP) y visitará
médicos proveedores
de nuestra red de
Triple-S Advantage.
Todo beneficiario
elegible a Medicare y
Medicaid es certificado
por la Oficina de
Medicaid del
Departamento de
Salud, quien certifica el
nivel de indigencia
según sus ingresos.
Luego de ser efectivo
a su plan, usted solo
usará su tarjeta de
Triple S Advantage al
recibir servicios
médicos.
No usará su tarjeta de
Medicare Original.
DETALLES DEL PLAN PLATINO
10
ADVANTAGE
En algunos servicios, será requerido un referido* del médico
primario, excepto para las siguientes visitas y todos los servicios relacionados a:
REFERIDOS EN PLATINO 2020
*Un referido es una orden escrita del médico primario para visitas a especialistas u
otros servicios médicos. Cuando un afiliado es referido a un especialista por un
médico primario y el especialista prescribe un medicamento, no se requerirá la
contrafirma del médico primario para dicha receta.
Visita Inicial Red Preferida Especialistas
Cardiólogo
Gastroenterólogo
Endocrinólogo
Oftalmólogo
Neumólogo
Reumatólogo
Todos los
proveedores de
nuestra red
preferida
Nefrólogo
Ginecólogo
Urólogo
Laboratorios
patológicos
11
ADVANTAGE
Tratamientos, así como servicios relacionados, no necesitan
referido del médico primario una vez el diagnóstico se haya
establecido para las siguientes condiciones:
REFERIDOS EN PLATINO 2020
Cubierta Especial
SIDA/VIH
Tuberculosis
Lepra
Lupus eritematoso sistémico (SLE)
Fibrosis Quística
Cáncer
Hemofilia
Esclerosis Múltiple
ESRD =>Niveles 3, 4 y 5
Escleroderma
Hipertensión Pulmonar
Anemia Aplásica
Artritis Reumatoide
Autismo
Cáncer de la Piel
Cáncer de la Piel: carcinoma IN SITU
Cáncer de la Piel: Invasivo
Melanoma o células escamosas con
evidencia de metástasis
Fenilcetonuria
Adultos con Hepatitis C con
tratamientos de
emergencia/urgencia en pacientes
post transplantados
12
Plat ino Plus (HMO-SNP)
H5774-024
ADVANTAGE
Prima Mensual
$0
PRIMA MENSUAL
Reducción
Mensual Parte B
$45Usted tiene que continuar pagando
la Prima mensual de la Parte B de
Medicare.
14
$0
$0
Hospitalización
$0Enfermería Diestra
$0 Aplica pre-autorización.Cuidado de Salud
en el Hogar
Hospitalización
Salud Mental
COPAGO y DETALLES DE CUBIERTABENEFICIO
Se requiere 3 días de
hospitalización previa. Aplica
pre-autorización.
Cubre días ilimitados por
hospitalización.
Cubre días ilimitados por
hospitalización en salud
mental.
PARTE A: CUIDADO INTRAHOSPITALARIO
15
ADVANTAGE
BENEFICIO COPAGO CUBIERTA
Visita MédicoPrimario
$0
Incluye Generalista, Internista, Geriatra & Médico de Familia.
VisitaEspecialista
Puede requerir referido. Pre-autorización puede aplicar para cirugía y procedimientos en oficina médica.
Quiropráctico Hasta 5 visitas rutinarias al año, incluyendo la visita inicial. Se requiere referido para servicios de Medicare.
PodiatraHasta 4 visitas rutinarias al año, incluyendo la visita inicial. Se requiere referido para servicios de Medicare.
Salud Mental Ambulatorio
Puede requerir pre-autorización para hospitalización parcial.
Centro de CirugíaAmbulatoria
Pre-autorización puede aplicar.
PARTE B: CUIDADO AMBULATORIO
16
ADVANTAGE
PARTE B: CUIDADO AMBULATORIO
BENEFICIO COPAGO CUBIERTA
Laboratorios y PruebasDiagnósticas
$0
Pre-autorización puede aplicar.
RadiologíaDiagnóstica
Incluye CT, PET & MRI. Pre-autorización puede aplicar.
Rayos-X No requiere referidos.
RadiologíaTerapeútica
Pre-autorización puede aplicar.
MedicamentosParte B
Terapia Escalonada puede aplicar de: Parte B a Parte B, Parte B a Parte D, Parte D a Parte B.Pre-autorización puede aplicar.
17
ADVANTAGE
PARTE B: CUIDADO AMBULATORIO
BENEFICIO COPAGO CUBIERTA
Ambulancia
$0
Requiere pre-autorización para servicios no emergentes.
Terapia Ocupacional, Física, Terapia del Habla/Lenguaje
Servicios en CORF requieren pre-autorización.
Terapia Pulmonar, Respiratoria, Cardiovascular y Servicios de SET para PAD
Aplica pre-autorización.
CORF= Facilidad Ambulatoria de Rehabilitación Comprensiva
SET para PAD = Terapia de Ejercicios Supervisados para Enfermedad Arterial Periferal
18
ADVANTAGE
PARTE B: CUIDADO AMBULATORIOBENEFICIO COPAGO CUBIERTA
Emergencia en Puerto
Rico y Estados Unidos
$0
Servicios en Estados Unidos también pueden estar disponibles a través de reembolso de acuerdo a las tarifas de Medicare y la localidad donde los servicios fueron provistos.
Cuidado de Urgencia en Puerto Rico y Estados Unidos
Cubierta Mundial para Emergencia y Urgencia
Hasta $75 de cubierta máxima a través de reembolso de acuerdo a las tarifas de Triple-S Advantage.
Autocontrol de Diabetes y Suplido para Diabético
Incluye servicios como monitor de glucosa en la sangre, tirillas de prueba de glucosa, aparatos para lancetas y lancetas, entre otros.
Servicios Preventivos
Incluye Medida de Masa Ósea, CernimientoCardiovascular , Pruebas Pap y Examen Pélvico, Examen preventivo Colorectal, Examen preventivo de Diabetes, Mamografías (Prueba anual) , Examen para Cáncer de Próstata, Examen Físico de Medicare, entre otros.
19
ADVANTAGE
PARTE B: CUIDADO AMBULATORIOBENEFICIO COASEGURO CUBIERTA
EquipoMédicoDuradero
0% Para marcas y manufacturero preferido
10% Para marcas y manufacturero no-preferido
Pre-autorizaciónpuede aplicar.
AparatosProstéticos
0%Para ortóticos, prótesis no implantadas y dispositivoscardiovasculares
10%
Para prótesisimplantadasquirúrgicamente, sistema urinario y dispositivoprostéticoneuroestimulador
Pre-autorizaciónpuede aplicar.
SuplidoMédico
0%Para marcas y manufacturero preferido
10%Para marcas y manufacturero no-preferido
Pre-autorizaciónpuede aplicar.
20
ADVANTAGE
PARTE C: BENEFICIOS ADICIONALES
BENEFICIO COPAGO MÁXIMO DE CUBIERTA
CUBIERTA
Audición
$0
Hasta $2,000 Cada año para aparatos auditivos
Examen y visitas cubiertas por Medicare. Un (1) examen auditivo de rutina y ajuste de audífonos cada año.
Visión
Hasta $850 Para espejuelos recetados o lentes de contacto cada año
Examen y visitas cubiertas por Medicare.Una (1) evaluación rutinaria de los ojos cada año.
12 visitas al añoVisitas Combinadas.
Servicios incluyen Medicina
China, Musicoterapia, Reflexología, entre otros.
Acupuntura y MedicinaAlternativa
21
ADVANTAGE
PARTE C: BENEFICIOS ADICIONALES
BENEFICIO COPAGO MÁXIMO DE
CUBIERTA
CUBIERTA
Transportación
$0
24 viajesen unadirecciónal año
Pre-autorización puede aplicar.
OTC(Medicamentos/artículos fuera del recetario)
$75 cadatres(3) meses
Incluye monitor de presión arterial (1 cada 5 años), vitaminas y pañales de adultos, entre otros.
Medicamentospara la DisfunciónErectil
6 pastillasal mes
Sildenafil Citrate (25, 50 y 100 mg)Tadalafil (10 y 20 mg)Viagra (25, 50 y 100 mg)Cialis (10 y 20 mg)
BeneficioNutricional / Dietético
Hasta 4 visitas
Para visitas no cubiertas por Medicare.
22
ADVANTAGE
PARTE C: BENEFICIOS ADICIONALES
Preventivos$0 copago
Comprensivos2
$0 copago
Hasta $2,500 cada año
• Examen Oral3
• Limpiezas3
• Fluoruro3
• Rayos-X
Servicios Dentales1
1. Consulte Evidencia de Cubierta para detalles.
2. Pre-autorización puede aplicar.
3. Aplica una (1) visita cada 6 meses.
• Endodoncia
• Prostodoncia
• Cirugía Oral/Maxilofacial
• Restauraciones
• Periodoncia
23
PARTE D: MEDICAMENTOS RECETADOS1
Deducible Anual $0
CUBIERTA INICIAL hasta $4,020 / BRECHA entre $4,020.01 & $6,350 / CUBIERTA CATASTRÓFICA más de $6,350
Usted permanecerá pagando los mismos copagos a continuación en las 3 etapas de cubierta de medicamentos y en Farmacias Detal Preferida y Estándar.
Nivel Del Medicamento Farmacia Detal Preferida Farmacia Detal Estándar
Genérico Preferido $0 $0
Genérico $0 $0
Marca Preferida $0 $0
Marca No Preferida $0 $0
Especializados (Genéricos y Marca) $0 $0
Medicamentos de Cuidados Selectos $0 $0
1. Las cantidades provistas con signo de $ son copagos. Consulte el Formulario de Medicamentos para detalles
de los medicamentos recetados cubiertos. Copagos por suplido de 1 mes (30 días). Para niños 0 - 21 años de
edad aplica $0 copago en todos los niveles de medicamentos.
24
Plat ino Ult ra (HMO-SNP)
H5774-025
ADVANTAGE
Prima Mensual
$0
PRIMA MENSUAL
Usted tiene que continuar
pagando la Prima mensual de
la Parte B de Medicare.
26
$0
$0
Hospitalización
$0Enfermería Diestra
$0 Aplica pre-autorización.Cuidado de Salud
en el Hogar
Hospitalización
Salud Mental
COPAGO y DETALLES DE CUBIERTABENEFICIO
Se requiere 3 días de
hospitalización previa. Aplica
pre-autorización.
Cubre días ilimitados por
hospitalización.
Cubre días ilimitados por
hospitalización en salud
mental.
PARTE A: CUIDADO INTRAHOSPITALARIO
27
ADVANTAGE
BENEFICIO COPAGO CUBIERTA
Visita MédicoPrimario
$0
Incluye Generalista, Internista, Geriatra & Médico de Familia.
VisitaEspecialista
Puede requerir referido. Pre-autorización puede aplicar para cirugía y procedimientos en oficina médica.
Quiropráctico Hasta 5 visitas rutinarias al año, incluyendo la visita inicial. Se requiere referido para servicios de Medicare.
PodiatraHasta 4 visitas rutinarias al año, incluyendo la visita inicial. Se requiere referido para servicios de Medicare.
Salud Mental Ambulatorio
Puede requerir pre-autorización para hospitalización parcial.
Centro de CirugíaAmbulatoria
Pre-autorización puede aplicar.
PARTE B: CUIDADO AMBULATORIO
28
ADVANTAGE
PARTE B: CUIDADO AMBULATORIO
BENEFICIO COPAGO CUBIERTA
Laboratorios y PruebasDiagnósticas
$0
Pre-autorización puede aplicar.
RadiologíaDiagnóstica
Incluye CT, PET & MRI. Pre-autorización puede aplicar.
Rayos-X No requiere referidos.
RadiologíaTerapeútica
Pre-autorización puede aplicar.
MedicamentosParte B
Terapia Escalonada puede aplicar de: Parte B a Parte B, Parte B a Parte D, Parte D a Parte B.Pre-autorización puede aplicar.
29
ADVANTAGE
PARTE B: CUIDADO AMBULATORIO
BENEFICIO COPAGO CUBIERTA
Ambulancia
$0
Requiere pre-autorización para servicios no emergentes.
Terapia Ocupacional, Física, Terapia del Habla/Lenguaje
Servicios en CORF requieren pre-autorización.
Terapia Pulmonar, Respiratoria, Cardiovascular y Servicios de SET para PAD
Aplica pre-autorización.
CORF= Facilidad Ambulatoria de Rehabilitación Comprensiva
SET para PAD = Terapia de Ejercicios Supervisados para Enfermedad Arterial Periferal
30
ADVANTAGE
PARTE B: CUIDADO AMBULATORIOBENEFICIO COPAGO CUBIERTA
Emergencia en Puerto
Rico y Estados Unidos
$0
Servicios en Estados Unidos también pueden estar disponibles a través de reembolso de acuerdo a las tarifas de Medicare y la localidad donde los servicios fueron provistos.
Cuidado de Urgencia en Puerto Rico y Estados Unidos
Cubierta Mundial para Emergencia y Urgencia
Hasta $75 de cubierta máxima a través de reembolso de acuerdo a las tarifas de Triple-S Advantage.
Autocontrol de Diabetes y Suplido para Diabético
Incluye servicios como monitor de glucosa en la sangre, tirillas de prueba de glucosa, aparatos para lancetas y lancetas, entre otros.
Servicios Preventivos
Incluye Medida de Masa Ósea, CernimientoCardiovascular , Pruebas Pap y Examen Pélvico, Examen preventivo Colorectal, Examen preventivo de Diabetes, Mamografías (Prueba anual) , Examen para Cáncer de Próstata, Examen Físico de Medicare, entre otros.
31
ADVANTAGE
PARTE B: CUIDADO AMBULATORIOBENEFICIO COASEGURO CUBIERTA
EquipoMédicoDuradero
0% Para marcas y manufacturero preferido
10% Para marcas y manufacturero no-preferido
Pre-autorizaciónpuede aplicar.
AparatosProstéticos
0%Para ortóticos, prótesis no implantadas y dispositivoscardiovasculares
10%
Para prótesisimplantadasquirúrgicamente, sistema urinario y dispositivoprostéticoneuroestimulador
Pre-autorizaciónpuede aplicar.
SuplidoMédico
0%Para marcas y manufacturero preferido
10%Para marcas y manufacturero no-preferido
Pre-autorizaciónpuede aplicar.
32
ADVANTAGE
PARTE C: BENEFICIOS ADICIONALES
BENEFICIO COPAGO MÁXIMO DE CUBIERTA
CUBIERTA
Audición
$0
Hasta $2,000 Cada año para aparatos auditivos
Visitas cubiertas por Medicare. Un (1) examen auditivo de rutina y ajuste de audífonos cada año.
Visión
Hasta $1,000Para espejuelos recetados o lentes de contacto cada año
Examen y visitas cubiertas por Medicare.Una (1) evaluación rutinaria de los ojos cada año.
12 visitas al añoVisitas Combinadas.
Servicios incluyen Medicina
China, Musicoterapia, Reflexología, entre otros.
Acupuntura y MedicinaAlternativa
33
ADVANTAGE
PARTE C: BENEFICIOS ADICIONALES
BENEFICIO COPAGO MÁXIMO DE
CUBIERTA
CUBIERTA
Transportación
$0
24 viajesen unadirecciónal año
Pre-autorización puede aplicar.
OTC(Medicamentos/artículos fuera del recetario)
$75 cadatres(3) meses
Incluye monitor de presión arterial (1 cada 5 años), vitaminas y pañales de adultos, entre otros.
Medicamentospara la DisfunciónErectil
6 pastillasal mes
Sildenafil Citrate (25, 50 y 100 mg)Tadalafil (10 y 20 mg)Viagra (25, 50 y 100 mg)Cialis (10 y 20 mg)
BeneficioNutricional / Dietético
Hasta 4 visitas
Para visitas no cubiertas por Medicare.
34
ADVANTAGE
PARTE C: BENEFICIOS ADICIONALES
Preventivos$0 copago
Comprensivos2
$0 copago
Hasta $3,000 cada año
• Examen Oral3
• Limpiezas3
• Fluoruro3
• Rayos-X
Servicios Dentales1
1. Consulte Evidencia de Cubierta para detalles.
2. Pre-autorización puede aplicar.
3. Aplica una (1) visita cada 6 meses.
• Endodoncia
• Prostodoncia
• Cirugía Oral/Maxilofacial
• Restauraciones
• Periodoncia
35
PARTE D: MEDICAMENTOS RECETADOS1
Deducible Anual $0
CUBIERTA INICIAL hasta $4,020 / BRECHA entre $4,020.01 & $6,350 / CUBIERTA CATASTRÓFICA más de $6,350
Usted permanecerá pagando los mismos copagos a continuación en las 3 etapas de cubierta de medicamentos y en Farmacias Detal Preferida y Estándar.
Nivel Del Medicamento Farmacia Detal Preferida Farmacia Detal Estándar
Genérico Preferido $0 $0
Genérico $0 $0
Marca Preferida $0 $0
Marca No Preferida $0 $0
Especializados (Genéricos y Marca) $0 $0
Medicamentos de Cuidados Selectos $0 $0
1. Las cantidades provistas con signo de $ son copagos. Consulte el Formulario de Medicamentos para detalles
de los medicamentos recetados cubiertos. Copagos por suplido de 1 mes (30 días). Para niños 0 - 21 años de
edad aplica $0 copago en todos los niveles de medicamentos.
36
Plat ino Bl indao (HMO-SNP)
H5774-028
ADVANTAGE
Prima Mensual
$0
PRIMA MENSUAL
Reducción
Mensual Parte B
$80Usted tiene que continuar pagando
la Prima mensual de la Parte B de
Medicare.
38
$0
$0
Hospitalización
$0Enfermería Diestra
$0 Aplica pre-autorización.Cuidado de Salud
en el Hogar
Hospitalización
Salud Mental
COPAGO y DETALLES DE CUBIERTABENEFICIO
Se requiere 3 días de
hospitalización previa. Aplica
pre-autorización.
Cubre días ilimitados por
hospitalización.
Cubre días ilimitados por
hospitalización en salud
mental.
PARTE A: CUIDADO INTRAHOSPITALARIO
39
ADVANTAGE
BENEFICIO COPAGO CUBIERTA
Visita MédicoPrimario
$0
Incluye Generalista, Internista, Geriatra & Médico de Familia.
VisitaEspecialista
Puede requerir referido. Pre-autorización puede aplicar para cirugía y procedimientos en oficina médica.
Quiropráctico Hasta 5 visitas rutinarias al año, incluyendo la visita inicial. Se requiere referido para servicios de Medicare.
PodiatraHasta 4 visitas rutinarias al año, incluyendo la visita inicial. Se requiere referido para servicios de Medicare.
Salud Mental Ambulatorio
Puede requerir pre-autorización para hospitalización parcial.
Centro de CirugíaAmbulatoria
Pre-autorización puede aplicar.
PARTE B: CUIDADO AMBULATORIO
40
ADVANTAGE
PARTE B: CUIDADO AMBULATORIO
BENEFICIO COPAGO CUBIERTA
Laboratorios y PruebasDiagnósticas
$0
Pre-autorización puede aplicar.
RadiologíaDiagnóstica
Incluye CT, PET & MRI. Pre-autorización puede aplicar.
Rayos-X No requiere referidos.
RadiologíaTerapeútica
Pre-autorización puede aplicar.
MedicamentosParte B
Terapia Escalonada puede aplicar de: Parte B a Parte B, Parte B a Parte D, Parte D a Parte B.Pre-autorización puede aplicar.
41
ADVANTAGE
PARTE B: CUIDADO AMBULATORIO
BENEFICIO COPAGO CUBIERTA
Ambulancia
$0
Requiere pre-autorización para servicios no emergentes.
Terapia Ocupacional, Física, Terapia del Habla/Lenguaje
Servicios en CORF requieren pre-autorización.
Terapia Pulmonar, Respiratoria, Cardiovascular y Servicios de SET para PAD
Aplica pre-autorización.
CORF= Facilidad Ambulatoria de Rehabilitación Comprensiva
SET para PAD = Terapia de Ejercicios Supervisados para Enfermedad Arterial Periferal
42
ADVANTAGE
PARTE B: CUIDADO AMBULATORIOBENEFICIO COPAGO CUBIERTA
Emergencia en Puerto
Rico y Estados Unidos
$0
Servicios en Estados Unidos también pueden estar disponibles a través de reembolso de acuerdo a las tarifas de Medicare y la localidad donde los servicios fueron provistos.
Cuidado de Urgencia en Puerto Rico y Estados Unidos
Cubierta Mundial para Emergencia y Urgencia
Hasta $75 de cubierta máxima a través de reembolso de acuerdo a las tarifas de Triple-S Advantage.
Autocontrol de Diabetes y Suplido para Diabético
Incluye servicios como monitor de glucosa en la sangre, tirillas de prueba de glucosa, aparatos para lancetas y lancetas, entre otros.
Servicios Preventivos
Incluye Medida de Masa Ósea, CernimientoCardiovascular , Pruebas Pap y Examen Pélvico, Examen preventivo Colorectal, Examen preventivo de Diabetes, Mamografías (Prueba anual) , Examen para Cáncer de Próstata, Examen Físico de Medicare, entre otros.
43
ADVANTAGE
PARTE B: CUIDADO AMBULATORIOBENEFICIO COASEGURO CUBIERTA
EquipoMédicoDuradero
0% Para marcas y manufacturero preferido
10% Para marcas y manufacturero no-preferido
Pre-autorizaciónpuede aplicar.
AparatosProstéticos
0%Para ortóticos, prótesis no implantadas y dispositivoscardiovasculares
10%
Para prótesisimplantadasquirúrgicamente, sistema urinario y dispositivoprostéticoneuroestimulador
Pre-autorizaciónpuede aplicar.
SuplidoMédico
0%Para marcas y manufacturero preferido
10%Para marcas y manufacturero no-preferido
Pre-autorizaciónpuede aplicar.
44
ADVANTAGE
PARTE C: BENEFICIOS ADICIONALES
BENEFICIO COPAGO MÁXIMO DE CUBIERTA
CUBIERTA
Audición
$0
Hasta $1,500 Cada año para aparatos auditivos
Visitas cubiertas por Medicare. Un (1) examen auditivo de rutina y ajuste de audífonos cada año.
Visión
Hasta $500Para espejuelos recetados o lentes de contacto cada año
Visitas cubiertas por Medicare.Una (1) evaluación rutinaria de los ojos cada año.
12 visitas al añoVisitas Combinadas.
Servicios incluyen Medicina
China, Musicoterapia, Reflexología, entre otros.
Acupuntura y MedicinaAlternativa
45
ADVANTAGE
PARTE C: BENEFICIOS ADICIONALES
BENEFICIO COPAGO MÁXIMO DE
CUBIERTA
CUBIERTA
Transportación
$0
20 viajesen unadirecciónaño
Pre-autorización puede aplicar.
OTC(Medicamentos/artículos fuera del recetario)
$40 cadatres(3) meses
Incluye monitor de presión arterial (1 cada 5 años), vitaminas y pañales de adultos, entre otros.
Medicamentospara la DisfunciónErectil
6 pastillasal mes
Sildenafil Citrate (25, 50 y 100 mg)Tadalafil (10 y 20 mg)Viagra (25, 50 y 100 mg)Cialis (10 y 20 mg)
BeneficioNutricional / Dietético
Hasta 4 visitas
Para visitas no cubiertas por Medicare.
46
ADVANTAGE
PARTE C: BENEFICIOS ADICIONALES
Preventivos$0 copago
Comprensivos2
$0 copago
Hasta $1,500 cada año
• Examen Oral3
• Limpiezas3
• Fluoruro3
• Rayos-X
Servicios Dentales1
1. Consulte Evidencia de Cubierta para detalles.
2. Pre-autorización puede aplicar.
3. Aplica una (1) visita cada 6 meses.
• Endodoncia
• Prostodoncia
• Cirugía Oral/Maxilofacial
• Restauraciones
• Periodoncia
47
PARTE D: MEDICAMENTOS RECETADOS1
Deducible Anual $0
CUBIERTA INICIAL hasta $4,020 / BRECHA entre $4,020.01 & $6,350 / CUBIERTA CATASTRÓFICA más de $6,350
Usted permanecerá pagando los mismos copagos a continuación en las 3 etapas de cubierta de medicamentos y en Farmacias Detal Preferida y Estándar.
Nivel Del Medicamento Farmacia Detal Preferida Farmacia Detal Estándar
Genérico Preferido $0 $0
Genérico $0 $0
Marca Preferida $0 $0
Marca No Preferida $0 $0
Especializados (Genéricos y Marca) $0 $0
Medicamentos de Cuidados Selectos $0 $0
1. Las cantidades provistas con signo de $ son copagos. Consulte el Formulario de Medicamentos para detalles
de los medicamentos recetados cubiertos. Copagos por suplido de 1 mes (30 días). Para niños 0 - 21 años de
edad aplica $0 copago en todos los niveles de medicamentos.
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Plat ino Advance (HMO-SNP)
H5774-026
ADVANTAGE
Prima Mensual
$0
PRIMA MENSUAL
Reducción
Mensual Parte B
$100Usted tiene que continuar pagando
la Prima mensual de la Parte B de
Medicare.
50
$0
$0
Hospitalización
$0Enfermería Diestra
$0 Aplica pre-autorización.Cuidado de Salud
en el Hogar
Hospitalización
Salud Mental
COPAGO y DETALLES DE CUBIERTABENEFICIO
Se requiere 3 días de
hospitalización previa. Aplica
pre-autorización.
Cubre días ilimitados por
hospitalización.
Cubre días ilimitados por
hospitalización en salud
mental.
PARTE A: CUIDADO INTRAHOSPITALARIO
51
ADVANTAGE
BENEFICIO COPAGO CUBIERTA
Visita MédicoPrimario
$0
Incluye Generalista, Internista, Geriatra & Médicode Familia.
VisitaEspecialista
Puede requerir referido. Pre-autorización puede aplicar para cirugía y procedimientos en oficina médica.
Quiropráctico
$0 Visitas de Rutina
$2 Visitas de
Manipulaciones
Hasta 5 visitas rutinarias al año, incluyendo la visita inicial. Se requiere referido para servicios de Medicare.
Podiatra
$0 Visitas de Rutina
$2 Visitas de Medicare
Hasta 4 visitas rutinarias al año, incluyendo la visita inicial. Se requiere referido para servicios de Medicare. $0 SALUS*
PARTE B: CUIDADO AMBULATORIO
*Otros proveedores están disponibles en nuestra red.
52
ADVANTAGE
PARTE B: CUIDADO AMBULATORIOBENEFICIO COPAGO CUBIERTA
Salud Mental Ambulatorio
$0
Pre-autorización puede aplicar.
Centro de CirugíaAmbulatoria
Laboratorios y PruebasDiagnósticas
RadiologíaDiagnóstica
Incluye CT, PET & MRI. Pre-autorización puede aplicar.
Rayos-X No requiere referidos.
RadiologíaTerapeútica
Pre-autorización puede aplicar.
MedicamentosParte B
Terapia Escalonada puede aplicar de: Parte B a Parte B, Parte B a Parte D, Parte D a Parte B.Pre-autorización puede aplicar.
53
ADVANTAGE
PARTE B: CUIDADO AMBULATORIO
BENEFICIO COPAGO CUBIERTA
Ambulancia
$0
Requiere pre-autorización para servicios no emergentes.
Terapia Ocupacional, Física, Terapia del Habla/Lenguaje
Servicios en CORF requieren pre-autorización.
Terapia Pulmonar, Respiratoria, Cardiovascular y Servicios de SET para PAD
Aplica pre-autorización.
CORF= Facilidad Ambulatoria de Rehabilitación Comprensiva
SET para PAD = Terapia de Ejercicios Supervisados para Enfermedad Arterial Periferal
54
ADVANTAGE
PARTE B: CUIDADO AMBULATORIOBENEFICIO COPAGO CUBIERTA
Emergencia en Puerto
Rico y Estados Unidos
$0
Servicios en Estados Unidos también pueden estar disponibles a través de reembolso de acuerdo a las tarifas de Medicare y la localidad donde los servicios fueron provistos.
Cuidado de Urgencia en Puerto Rico y Estados Unidos
Cubierta Mundial para Emergencia y Urgencia
Hasta $75 de cubierta máxima a través de reembolso de acuerdo a las tarifas de Triple-S Advantage.
Autocontrol de Diabetes y Suplido para Diabético
Incluye servicios como monitor de glucosa en la sangre, tirillas de prueba de glucosa, aparatos para lancetas y lancetas, entre otros.
Servicios Preventivos
Incluye Medida de Masa Ósea, CernimientoCardiovascular , Pruebas Pap y Examen Pélvico, Examen preventivo Colorectal, Examen preventivo de Diabetes, Mamografías (Prueba anual) , Examen para Cáncer de Próstata, Examen Físico de Medicare, entre otros.
55
ADVANTAGE
PARTE B: CUIDADO AMBULATORIOBENEFICIO COASEGURO CUBIERTA
EquipoMédicoDuradero
0% Para marcas y manufacturero preferido
20% Para marcas y manufacturero no-preferido
Pre-autorizaciónpuede aplicar.
AparatosProstéticos
0%Para ortóticos, prótesis no implantadas y dispositivoscardiovasculares
20%
Para prótesisimplantadasquirúrgicamente, sistema urinario y dispositivoprostéticoneuroestimulador
Pre-autorizaciónpuede aplicar.
SuplidosMédicos
0%Para marcas y manufacturero preferido
20%Para marcas y manufacturero no-preferido
Pre-autorizaciónpuede aplicar.
56
ADVANTAGE
PART C: ADDITIONAL BENEFITS BENEFICIO COPAGO MÁXIMO DE
CUBIERTA
CUBIERTA
Audición
$0
Examen y visitas cubiertas por Medicare. Un examen auditivo de rutina al año.
Aparatos auditivos no cubiertos.
Visión
Hasta $100Para espejuelos recetados o lentes de contacto cada año
Examen y visitas cubiertas por Medicare.Una (1) evaluación rutinaria de los ojos cada año.
Medicamentospara la Disfunción Erectil
6 pastillasal mes
Sildenafil Citrate (25, 50 and 100 mg)Viagra (25, 50 and 100 mg)Cialis (10 and 20 mg)Tadalafil (10 and 20 mg)
BeneficioNutricional / Dietético
Hasta 4 visitasPara visitas no cubiertas porMedicare.
57
ADVANTAGE
PARTE C: BENEFICIOS ADICIONALES
Preventivos$0 copago
Comprensivos2
$0 copago
Hasta $600 cada año
• Examen Oral3
• Limpiezas3
• Fluoruro3
• Rayos-X
Servicios Dentales1
1. Consulte Evidencia de Cubierta para detalles.
2. Pre-autorización puede aplicar.
3. Aplica una (1) visita cada 6 meses.
• Endodoncia
• Prostodoncia
• Cirugía Oral/Maxilofacial
• Restauraciones
• Periodoncia
58
PARTE D: MEDICAMENTOS RECETADOS1
Deducible Anual $0
CUBIERTA INICIAL hasta $4,020 / BRECHA entre $4,020.01 & $6,350 / CUBIERTA CATASTRÓFICA más de $6,350
Usted permanecerá pagando los mismos copagos a continuación en las 3 etapas de cubierta de medicamentos y en Farmacias Detal Preferida y Estándar.
Nivel Del Medicamento Farmacia Detal Preferida Farmacia Detal Estándar
Genérico Preferido $0 $0
Genérico $0 $0
Marca Preferida $0 $0
Marca No Preferida $0 $0
Especializados (Genéricos y Marca) $0 $0
Medicamentos de Cuidados Selectos $0 $0
1. Las cantidades provistas con signo de $ son copagos. Consulte el Formulario de Medicamentos para detalles
de los medicamentos recetados cubiertos. Copagos por suplido de 1 mes (30 días). Para niños 0 - 21 años de
edad aplica $0 copago en todos los niveles de medicamentos.
59
Plat ino Enlace (HMO-SNP)
H5774-032
ADVANTAGE
Prima Mensual
$0
PRIMA MENSUAL
Reducción
Mensual Parte B
$10Usted tiene que continuar pagando
la Prima mensual de la Parte B de
Medicare.
61
$0
$0
Hospitalización
$0Enfermería Diestra
$0 Aplica pre-autorización.Cuidado de Salud
en el Hogar
Hospitalización
Salud Mental
COPAGO y DETALLES DE CUBIERTABENEFICIO
Se requiere 3 días de
hospitalización previa. Aplica
pre-autorización.
Cubre días ilimitados por
hospitalización.
Cubre días ilimitados por
hospitalización en salud
mental.
PARTE A: CUIDADO INTRAHOSPITALARIO
62
ADVANTAGE
BENEFICIO COPAGO CUBIERTA
Visita MédicoPrimario
$0
Incluye Generalista, Internista, Geriatra & Médico de Familia.
VisitaEspecialista
Puede requerir referido. Pre-autorización puede aplicar para cirugía y procedimientos en oficina médica.
Quiropráctico Hasta 5 visitas rutinarias al año, incluyendo la visita inicial. Se requiere referido para servicios de Medicare.
PodiatraHasta 4 visitas rutinarias al año, incluyendo la visita inicial. Se requiere referido para servicios de Medicare.
Salud Mental Ambulatorio
Puede requerir pre-autorización para hospitalización parcial.
Centro de CirugíaAmbulatoria
Pre-autorización puede aplicar.
PARTE B: CUIDADO AMBULATORIO
63
ADVANTAGE
PARTE B: CUIDADO AMBULATORIO
BENEFICIO COPAGO CUBIERTA
Laboratorios y PruebasDiagnósticas
$0
Pre-autorización puede aplicar.
RadiologíaDiagnóstica
Incluye CT, PET & MRI. Pre-autorización puede aplicar.
Rayos-X No requiere referidos.
RadiologíaTerapeútica
Pre-autorización puede aplicar.
MedicamentosParte B
Terapia Escalonada puede aplicar de: Parte B a Parte B, Parte B a Parte D, Parte D a Parte B.Pre-autorización puede aplicar.
64
ADVANTAGE
PARTE B: CUIDADO AMBULATORIO
BENEFICIO COPAGO CUBIERTA
Ambulancia
$0
Requiere pre-autorización para servicios no emergentes.
Terapia Ocupacional, Física, Terapia del Habla/Lenguaje
Servicios en CORF requieren pre-autorización.
Terapia Pulmonar, Respiratoria, Cardiovascular y Servicios de SET para PAD
Aplica pre-autorización.
CORF= Facilidad Ambulatoria de Rehabilitación Comprensiva
SET para PAD = Terapia de Ejercicios Supervisados para Enfermedad Arterial Periferal
65
ADVANTAGE
PARTE B: CUIDADO AMBULATORIOBENEFICIO COPAGO CUBIERTA
Emergencia en Puerto
Rico y Estados Unidos
$0
Servicios en Estados Unidos también pueden estar disponibles a través de reembolso de acuerdo a las tarifas de Medicare y la localidad donde los servicios fueron provistos.
Cuidado de Urgencia en Puerto Rico y Estados Unidos
Cubierta Mundial para Emergencia y Urgencia
Hasta $75 de cubierta máxima a través de reembolso de acuerdo a las tarifas de Triple-S Advantage.
Autocontrol de Diabetes y Suplido para Diabético
Incluye servicios como monitor de glucosa en la sangre, tirillas de prueba de glucosa, aparatos para lancetas y lancetas, entre otros.
Servicios Preventivos
Incluye Medida de Masa Ósea, CernimientoCardiovascular , Pruebas Pap y Examen Pélvico, Examen preventivo Colorectal, Examen preventivo de Diabetes, Mamografías (Prueba anual) , Examen para Cáncer de Próstata, Examen Físico de Medicare, entre otros.
66
ADVANTAGE
PARTE B: CUIDADO AMBULATORIOBENEFICIO COASEGURO CUBIERTA
EquipoMédicoDuradero
0% Para marcas y manufacturero preferido
10% Para marcas y manufacturero no-preferido
Pre-autorizaciónpuede aplicar.
AparatosProstéticos
0%Para ortóticos, prótesis no implantadas y dispositivoscardiovasculares
10%
Para prótesisimplantadasquirúrgicamente, sistema urinario y dispositivoprostéticoneuroestimulador
Pre-autorizaciónpuede aplicar.
SuplidoMédico
0%Para marcas y manufacturero preferido
10%Para marcas y manufacturero no-preferido
Pre-autorizaciónpuede aplicar.
67
ADVANTAGE
PARTE C: BENEFICIOS ADICIONALES
BENEFICIO COPAGO MÁXIMO DE CUBIERTA
CUBIERTA
Audición
$0
Hasta $500 Cada año para aparatos auditivos
Examen y visitas cubiertas por Medicare. Un (1) examen auditivo de rutina y ajuste de audífonos cada año.
Visión
Hasta $200Para espejuelos recetados o lentes de contacto cada año
Examen y visitas cubiertas por Medicare.Una (1) evaluación rutinaria de los ojos cada año.
12 visitas al añoVisitas Combinadas.
Servicios incluyen Medicina
China, Musicoterapia, Reflexología, entre otros.
Acupuntura y MedicinaAlternativa
68
ADVANTAGE
PARTE C: BENEFICIOS ADICIONALES
BENEFICIO COPAGO MÁXIMO DE
CUBIERTA
CUBIERTA
Transportación
$0
18 viajesen unadirecciónaño
Pre-autorización puede aplicar.
OTC(Medicamentos/artículos fuera del recetario)
$250cadatres(3) meses
Incluye monitor de presión arterial (1 cada 5 años), vitaminas y pañales de adultos, entre otros.
Medicamentospara la DisfunciónErectil
6 pastillasal mes
Sildenafil Citrate (25, 50 y 100 mg)Tadalafil (10 y 20 mg)Viagra (25, 50 y 100 mg)Cialis (10 y 20 mg)
BeneficioNutricional / Dietético
Hasta 4 visitas
Para visitas no cubiertas por Medicare.
69
ADVANTAGE
PARTE C: BENEFICIOS ADICIONALES
BENEFICIOS COPAGO MÁXIMO DE CUBIERTA
CUBIERTA
Servicios
de Apoyo
en el
Hogar
$0
Hasta 48
horas(4 horas al
día, máximo
de 12 días al
año)
La elegibilidad del beneficio se basará en
una recomendación médica y bajo las
siguientes condiciones:
• Pacientes de oncología en
quimioterapia activa luego de una
infusión intravenosa admitido en un
hospital o recibiendo el tratamiento de
manera ambulatoria.
• Después de un alta luego de una
hospitalización por insuficiencia
cardíaca (CHF). Aplica cuando el
afiliado es dado de alta y es transferido
directamente a su hogar.
• Después de un alta luego de una
hospitalización por enfermedad
pulmonar obstructiva crónica (COPD).
Aplica cuando el afiliado es dado de
alta y es transferido directamente a su
hogar.
• Después de un alta luego de una
hospitalización de accidente
cerebrovascular agudo. Aplica cuando
el afiliado es dado de alta y es
transferido directamente a su hogar.
70
ADVANTAGE
PARTE C: BENEFICIOS ADICIONALES
Preventivos$0 copago
Comprensivos2
$0 copago
Hasta $1,000 cada año
• Examen Oral3
• Limpiezas3
• Fluoruro3
• Rayos-X
Servicios Dentales1
1. Consulte Evidencia de Cubierta para detalles.
2. Pre-autorización puede aplicar.
3. Aplica una (1) visita cada 6 meses.
• Endodoncia
• Prostodoncia
• Cirugía Oral/Maxilofacial
• Restauraciones
• Periodoncia
71
PARTE C: PAQUETE DE CUIDADO EXTENDIDO (LA ÑAPA)1
OPCIONES CANTIDAD CUBIERTA “LA ÑAPA”(Escoja uno)
SU BENEFICIO PUEDE
ALCANZAR
Espejuelos$200 al año + $175 al año = $375 al año
OTC(Medicamentos/artículos fuera de recetario)
$250 cada 3 meses + $25 cada 3 meses = $275 cada 3 meses
Transportación18 viajes en una dirección al año
+ 12 viajes en una dirección al año
= 30 viajes en una dirección al año
Dental Comprensivo
$1,000 al año + $500 al año = $1,500 al año
Audífonos $500 al año + $1,000 al año = $1,500 al año
Este plan incluye aumentar su cubierta añadiendo uno de los beneficios suplementarios a continuación.
Usted tiene que elegir solo uno de los siguientes, por cero ($0) costo adicional:
1. El beneficio sigue las mismas reglas y/o condiciones que el beneficio suplementario estándar.
72
PARTE D: MEDICAMENTOS RECETADOS1
Deducible Anual $0
CUBIERTA INICIAL hasta $4,020 / BRECHA entre $4,020.01 & $6,350 / CUBIERTA CATASTRÓFICA más de $6,350
Usted permanecerá pagando los mismos copagos a continuación en las 3 etapas de cubierta de medicamentos y en Farmacias Detal Preferida y Estándar.
Nivel Del Medicamento Farmacia Detal Preferida Farmacia Detal Estándar
Genérico Preferido $0 $0
Genérico $0 $0
Marca Preferida $0 $0
Marca No Preferida $0 $0
Especializados (Genéricos y Marca) $0 $0
Medicamentos de Cuidados Selectos $0 $0
1. Las cantidades provistas con signo de $ son copagos. Consulte el Formulario de Medicamentos para detalles
de los medicamentos recetados cubiertos. Copagos por suplido de 1 mes (30 días). Para niños 0 - 21 años de
edad aplica $0 copago en todos los niveles de medicamentos.
73
Información Adicional
ADVANTAGE
PROGRAMA DE SALUD Y BIENESTAR1
Educación
de Salud
Manejo de
Condiciones
Crónicas
TeleConsulta y
TeleConsejo
$0 $0
$0
1. Las cantidades provistas son a base de copagos.
75
TELECONSULTA & TELECONSEJO
TeleConsulta• Línea de orientación
en salud 24/7
• Enfermeras
Graduadas
disponibles para
contestar sus
preguntas sobre
salud
TeleConsejo• Línea de apoyo
emocional para el afiliado, cuidador y familiares
• Orientación telefónica para manejo de crisis y asesoría 24/7
• Atiende problemas de ansiedad, depresión, etc.
1-800-255-4375Libre de Cargos 1-877-879-5964
Libre de Cargos
76
PROGRAMA DE CLASIFICACIÓN DE ESTRELLAS*
Mide la ejecución de los planes médicos que apoya su meta de un
cuidado de salud coordinado, eficiente y de alta calidad.
La ejecución de los planes médicos se evalúa utilizando una serie
de indicadores o medidas que se dividen en 3 grupos principales:
Resultados
Procesos
Acceso
Para más información sobre nuestra Clasificación de Estrellas puede
comunicarse con nuestro Centro de Servicio o vía Internet en
www.medicare.gov.
Además, el Representante Autorizado de Medicare le brindará una
carta con la cantidad de estrellas que posee nuestro plan.
*Medicare evalúa a los planes basado en un sistema de clasificación de 5
estrellas. La clasificación de estrellas se calcula cada año y puede cambiar de
un año a otro.
77
REGLAS DE MEDICAMENTOS RECETADOS
Si usted actualmente está tomando un medicamento que no está incluido en nuestro formulario, usted podría recibir un suplido temporero de su medicamento por hasta 30 días durante los primeros 90 días que es afiliado del plan.
TRANSICIÓN DE
MEDICAMENTOS
EXCEPCIÓN AL
FORMULARIO
Si su medicamento tiene restricciones como terapia escalonada, pre-autorizacioneso cantidades limitadas o necesita una mayor cobertura, usted puede solicitar una excepción o cambiar a un medicamento alterno de nuestro formulario con la ayuda de su médico.
78
RECERTIFICACIÓN DE MEDICAID
Recuerde que tiene que
obtener anualmente su re-
certificación de elegibilidad
para mantener los beneficios
de Platino a través de la
Oficina de Asistencia Médica.
De usted perder
dicha elegibilidad, pierde
el derecho a los beneficios
de Medicare Platino y tiene hasta 60 días para
acogerse a otra cubierta
de Medicare Advantage,
lo que significaría que sus
copagos y coaseguros
cambiarán de acuerdo a
los nuevos beneficios y servicios.
79
TARJETA DEL PLAN
Usted recibirá su tarjeta de afiliado por correo y podrá disfrutar
de todos los beneficios que le ofrece su cubierta de Triple-S
Advantage.
80
TARJETA DEL AFILIADO (frente1)
Número de
IdentificaciónEs un número único
asignado por
afiliado
Fecha de
EfectividadDesde esta fecha los
servicios están cubiertos
por Triple-S Advantage
PCPMédico de
Cuidado
Primario
seleccionado
por el afiliado
Costo
Compartido
por Servicios
Debe utilizar su tarjeta de Triple S Advantage
luego de la fecha de efectividad para recibir
servicios de salud.
1. Este es solo un ejemplo de su tarjeta.
81
TARJETA DEL AFILIADO (atrás1)
El Centro de Servicios al Afiliado de Triple-S
Advantage estará disponible para contestar su
llamada de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. los siete días de
la semana.
Página de
Internet de
Triple-S Advantage
Número
Servicio al
Afiliado
Línea TTY/TDD
(audioimpedidos)
Línea de Salud
TeleConsulta
1. Este es solo un ejemplo de su tarjeta.
82
Llame al 1-888-620-1919 para Servicio al
Cliente y al 1-866-620-2520 línea de
audioimpedidos con TTY/TDD para más
información.
Nuestras horas de servicio son de lunes a
domingo, 8:00 a.m. a 8:00 p.m.
Triple-S Advantage, Inc. es una Organización de Cuidado Coordinado (HMO, por sus siglas en inglés) con un contrato con Medicare, y con el Programa Medicaid de Puerto Rico.
83
ADVANTAGE
AVISO INFORMANDO A LOS INDIVIDUOS SOBRE LOS REQUISITOS DE NO DISCRIMEN Y ACCESO Y LA DECLARACION DE NO DISCRIMEN: EL DISCRIMEN ESTÁ EN CONTRA DE LA LEY
Triple-S Advantage Inc. cumple con las leyes de derechos civiles federales aplicables y no discrimina por motivo de raza, color, origen nacional, edad, sexo o incapacidad. Triple-S Advantage Inc. no excluye a los individuos o los trata diferente debido a su raza, color, origen nacional, edad, incapacidad o sexo.
Triple-S Advantage Inc.:
Provee mecanismos auxiliares y servicios gratuitos a las personas con incapacidades para comunicarse efectivamente con nosotros, tales como:
• Intérpretes en lenguaje de señas cualificados
• Información escrita en otros formatos (letras grandes, audio, formatos electrónicos accesibles, entre otros)
Provee servicios de traducción gratuitos a personas cuyo primer idioma no es el español, tales como:
• Intérpretes cualificados
• Información escrita en otros idiomas.
Si usted necesita estos servicios, contacte a un Representante de Servicio de Triple S Advantage.
84
ADVANTAGE
AVISO INFORMANDO A LOS INDIVIDUOS SOBRE LOS REQUISITOS DE NO DISCRIMEN Y ACCESO Y LA DECLARACION DE NO DISCRIMEN: EL DISCRIMEN ESTÁ EN CONTRA DE LA LEY
Si usted cree que Triple-S Advantage Inc. no le ha provisto estos servicios o ha discriminado de cualquier otra manera por motivos de raza, color, origen nacional, edad, sexo o incapacidad, comuníquese con:
Representante de ServicioPO Box 11320San Juan, PR 00922-1320Teléfono. 787-620-1919 ext. 4047, TTY: 1-866-620-2520 Fax.787-993-3261correo electrónico: [email protected]
Usted puede presentar su querella en persona, por correo, fax o e-mail. Si necesita ayuda para presentar su querella, nuestro Representante de Servicio está disponible para ayudarle.
Usted puede presentar su querella por violación a los derechos civiles con el Departamento de Salud y de Recursos Humanos de Estados Unidos, Oficina de Derechos Civiles de forma electrónica en su portal: https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf, o por correo o teléfono al: U.S. Department of Health and Human Services, 200 Independence Avenue SW., Room 509F, HHH Building, Washington, DC 20201, 1-800-868-1019, 800-537-7697 (TDD).Los formularios de querella están disponibles en: http://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html.
ATENCIÓN: Si usted habla español, servicios de asistencia lingüística están disponibles libre de cargo
para usted. Llame al: 1-888-620-1919 (TTY:1-866-620-2520). 注意:如果您使用繁體中文,您可以免費獲得語言援助服務。請致電 1-888-620-1919 (TTY: 1-866-620-2520) 。ATTENTION: If
you speak English, you can obtain language assistance free of charge at: 1-888-620-1919 (TTY: 1-866-
620-2520) 85
ADVANTAGE
✓English: ATTENTION: If you speak English, language assistance services, free
of charge, are available to you. Call 1-888-620-1919 (TTY: 1-866-620-2520).
✓Spanish: ATENCIÓN: si habla español, tiene a su disposición servicios
gratuitos de asistencia lingüística. Llame al 1-888-620-1919 (TTY: 1-866-620-
2520).
✓Chinese: 注意:如果您使用繁體中文,您可以免費獲得語言援助服務。請致電1-
888-620-1919 (TTY: 1-866-620-2520).
✓Tagalog: PAUNAWA: Kung nagsasalita ka ng Tagalog, maaari kang
gumamit ng mga serbisyo ng tulong sa wika nang walang bayad.
Tumawag sa 1-888-620-1919 (TTY: 1-866-620-2520).
✓French: ATTENTION: Si vous parlez français, des services d'aide linguistique
vous sont proposés gratuitement. Appelez le 1-888-620-1919 (TTY: 1-866-
620-2520).
SERVICIOS DE INTÉRPRETES DE MULTI-LENGUAJE
86
ADVANTAGE
✓Vietnamese: CHÚ Ý: Nếu bạn nói Tiếng Việt, có các dịch vụ hỗ trợ ngôn ngữ
miễn phí dành cho bạn. Gọi số 1-888-620-1919 (TTY: 1-866-620-2520).
✓German: ACHTUNG: Wenn Sie Deutsch sprechen, stehen Ihnen kostenlos
sprachliche Hilfsdienstleistungen zur Verfügung. Rufnummer: 1-888-620-
1919 (TTY: 1-866-620-2520).
✓Korean: 주의: 한국어를사용하시는경우, 언어지원서비스를무료로이용하실수
있습니다. 1-888-620-1919 (TTY: 1-866-620-2520) 번으로전화해주십시오.
✓Russian: ВНИМАНИЕ: Если вы говорите на русском языке, то вам
доступны бесплатные услуги перевода. Звоните 1-888-620-1919
(телетайп: 1-866-620-2520).
✓Arabic: بالمجانلكتتوافراللغويةالمساعدةخدماتفإن،اللغةاذكرتتحدثكنتإذا :ملحوظة برقماتصل . 1-
888-620-1919 ( والبكمالصمهاتفرقم : 1-866-620-2520).
SERVICIOS DE INTÉRPRETES DE MULTI-LENGUAJE
87
ADVANTAGE
✓Hindi: ध्यान दें: यदद आप द िंदी बोलते ैं तो आपके ललए मुफ्त में भाषा स ायता सेवाएिं उपलब्ध ैं। 1-888-620-1919 (TTY: 1-866-620-2520) पर कॉल करें।
✓Italian: ATTENZIONE: In caso la lingua parlata sia l'italiano, sono disponibili
servizi di assistenza linguistica gratuiti. Chiamare il número 1-888-620-1919
(TTY: 1-866-620-2520).
✓Portugués: ATENÇÃO: Se fala português, encontram-se disponíveis serviços
linguísticos, grátis. Ligue para 1-888-620-1919 (TTY: 1-866-620-2520).
✓French Creole: ATANSYON: Si w pale Kreyòl Ayisyen, gen sèvis èd pou lang
ki disponib gratis pou ou. Rele 1-888-620-1919 (TTY: 1-866-620-2520).
✓Polish: UWAGA: Jeżeli mówisz po polsku, możesz skorzystać z bezpłatnej
pomocy językowej. Zadzwoń pod numer 1-888-620-1919 (TTY: 1-866-620-
2520).
✓Japanese: 注意事項:日本語を話される場合、無料の言語支援をご利用いただ
けます。1-888-620-1919 (TTY: 1-866-620-2520)まで、お電話にてご連絡くださ。
SERVICIOS DE INTÉRPRETES DE MULTI-LENGUAJE
88