Problemas Metablicos del Recin nacido Miguel Oliveros DonohueUniversidad Nacional Mayor de San Marcos

TRANSTORNOS METABOLICOS DEL RECIEN NACIDO

El RN debe desarrollar mecanismos , diferentes a los del feto, que permitan un adecuado equilibrio metablico. RNT normal: No hay problema.

RNPT RN enfermoTRASTORNOS METABOLICOS

Grfico2

Hipermagnesemia0

Hiperfosfatemia0

Hipercalcemia2.0408163265

Hipofosfatemia2.0408163265

Hiperglicemia4.0816326531

Hipomagnesemia12.2448979592

Hipoglicemia39.7959183673

Hipocalcemia39.7959183673

PORCENTAJE

INCIDENCIA DE TM. IESN. ENE-DIC 2002.

Hoja1

NN HCPacientePNEGFNFIEdad IGeneroGlucosaCalcioFosforoMagnesio

1574433Meza Carrillo3320nd12/27/011/5/029m386.2ndnd

2575379Tarazona Suarez4050nd1/5/021/6/021mnd7.9ndnd

3575503Burgos Villn2690nd12/31/011/8/028mndnd3.9nd

4576659Amaro Gonzales3200nd1/13/021/14/021m387.42.7nd

5577064Carrera Lorino3250nd1/12/021/14/022fnd6.1ndnd

6577095Cusinla Bermudez3290nd1/12/021/16/024fndnd3.8nd

7577578Sarmiento Flores3500nd1/8/021/16/028fndndnd0.77

8577810Pandal Cubas3550nd1/7/021/17/0210fndndnd0.72

9577667Poma Layme3750nd1/14/021/18/024fndnd3.7nd

10578267Medina de la Cruz3000nd1/18/021/25/027mnd7.6ndnd

11579493Herrea Deza3800nd1/21/021/26/025fnd7.8nd0.74

12580308Colquichahua Palacios2850nd1/29/021/31/022fnd7.4ndnd

13580307Giraldo Rosales3500nd1/27/022/2/026mnd7.5ndnd

14580884Cumpa Marn4100nd2/3/022/9/026fnd7.1ndnd

15583746Pato Arguello2790nd1/17/022/20/0234mnd7.5ndnd

16589394Ibarra Cruz3600nd3/13/023/16/023m357.2ndnd

17588861Suni Luna2190nd3/11/023/21/0210f247.8ndnd

18590460Pea tarazona2510nd3/5/023/26/0221m180ndndnd

19591139Medina Huarcaya3900nd3/25/023/28/023f266.7nd0.64

20590060Chauca Quispe3300nd2/23/023/21/0226fnd6.7ndnd

21590569Cespedes Pasin3700nd3/19/023/26/027mnd7.6ndnd

22592083Vargas Pacheco4070nd3/30/024/4/025mnd6.7ndnd

23592562Beltran Torres2300nd4/6/024/8/022m306.2ndnd

24594461Ccahuana Huilca2810nd4/3/024/17/0214m307.9ndnd

25594464Dominguez Jimenes3600nd4/13/024/25/0212fnd7nd0.42

26594915Flores Villa4200nd4/18/024/26/028mnd7.5ndnd

27595460Ramirez Vega3360nd4/6/024/26/0220fnd7.9ndnd

28595407Guaylupo Torres3060nd4/15/024/29/0214m26ndndnd

29595796Santa Mara Lizalde1400334/23/025/5/0212m30ndndnd

30596592Ramos Susaya1730nd4/18/025/7/0219f24ndndnd

31597860Llanos Vargas3000nd5/10/025/13/023fndndnd1.12

32598018Ccama Quispe3350nd5/16/025/20/024f5506.6ndnd

33596916Arteaga Alfaro2260385/4/025/23/0219m177.4ndnd

34598178Maldonado Loayza2450345/17/025/26/029f23ndndnd

35599227Avalos Meneses2500nd5/25/025/27/022m387.8ndnd

36600060Ramos Robles3200395/27/025/29/022m29ndndnd

37600605Lagones del aguila2400355/30/026/6/027m326.8ndnd

38597506Santisteban Cespedes880285/11/026/15/0235f257.7ndnd

39603263Ramirez Reyno3600395/28/026/21/0224m26ndndnd

40604469De la Cruz Luna3200406/19/027/3/0214m32ndndnd

41604462Vasquez Benavides2470367/1/027/5/024m196.1ndnd

42603269Alcantara Yauri2050326/17/027/4/0217m306ndnd

43605017Chapilliquen Varela2910356/23/027/12/0219mnd6.67ndnd

44605857Medina Yaya2420367/12/027/17/025m24ndndnd

45606051Chumbiauca Castilla2900407/21/027/22/021m187.2ndnd

46606136Huaraca Rojas2820397/9/027/23/0214mndnd1.8nd

47606856Rioja Arboleda3240427/3/027/27/0224fnd7.93.70.63

48607151Posso Chavz4200407/19/027/30/0211f27ndndnd

49607527Victorio Ochoa4210387/24/028/4/0211mnd5.6ndnd

50608461Nalvarte Ramos2970407/26/028/6/0211fnd11.3ndnd

51609866Catao Asto3350428/15/028/15/020m65.8ndnd

52609939Sullcahuaman Huachupoma3450408/13/028/16/023m27ndndnd

53609977aupas Gutierrez4110388/12/028/17/025mnd7.75.70.69

54610270Rodriguez Huamani2940378/15/028/20/025m37ndndnd

55609780Ybarcena Navarrete2250368/26/028/26/020m195ndndnd

56611070Ramirez Cabrera2880398/23/028/29/026m26ndndnd

57611921Valdera Puma3480408/31/029/1/021mndndnd1.28

58612369Acho Montoya2150388/18/029/4/0217fndnd3.50.62

59611783Castro Canevelo3100378/13/029/7/0225f25ndndnd

60613252Zamudio Gutarate3100389/6/029/11/025m31ndndnd

61612843Quispeayala Garcia3600409/19/029/21/022mndndnd0.47

62615267Baldeon Tupia3300409/23/029/25/022m20ndndnd

63614839Mejia Molina3200409/14/029/25/0211m234ndndnd

64616115La Rosa Parra5200439/30/0210/5/025f30ndndnd

65616452Ccuno Vilcapaya25404010/8/0210/11/023m35ndndnd

66616765Camareno Isuiza23003610/6/0210/13/027m30ndndnd

67617164Rodriguez Ruiz32004010/3/0210/13/0210fnd7ndnd

68618160Huamani Cotrina35004010/17/0210/20/023mnd7ndnd

69616599caldern Sanchez31404010/5/0210/18/0213mndnd3.60.58

70618161Loayza Rivera20003410/1/0210/25/0224m14ndndnd

71619092Beltran Contreras31604010/21/0210/29/028fnd12.2ndnd

72620465Arellano Alava32604011/4/0211/8/024fnd7.6ndnd

73620658Gutierrez Coquis33804010/19/0211/9/0221fndnd6.2nd

74621063Quispe Jimenez25003710/24/0211/9/0216f29ndndnd

75622666Anaya Yanac37004011/18/0211/23/025m26ndndnd

76623781Vela Guevara56503811/21/0212/4/0213mnd6ndnd

77623925Gonzales Tomasiche21103211/30/0212/6/026m177.9ndnd

78626136Castillo Gonzales36004012/17/0212/21/024f26ndndnd

79626394Escobar Flores32503812/8/0212/25/0217m35ndndnd

80

Hoja2

TM IESN ENE-DIC 2002

TMN%

SI7930

NO18570

TOTAL264100TIPOS DE TMNo%

Hipermagnesemia00

Hiperfosfatemia00

TIPOS DE TMNo%Hipercalcemia22

hipermagnesemia00.00Hipofosfatemia22

hiperfosfatemia00.00Hiperglicemia44

hipercalcemia22.04Hipomagnesemia1212

hipofosfatemia22.04Hipoglicemia3940

Hiperglicemia44.08Hipocalcemia3940

hipomagnesemia1212.24TOTAL98100.00

Hipoglicemia3939.80

Hipocalcemia3939.80

TOTAL98100.00

Hipoglicemia

Hipoglicemia Neonatal Clsica :Durante las primeras 72 horas niveles de glucosa plasmtica: < 30 mg/dl en RN a trmino < 20 mg/dl en RN pre-trmino (Cornblath)Consenso Actual : Independiente del grado de madurez, niveles de glucosa plasmtica: < 45 mg/dl despus de las 2 a 3 horas ( Definicin operacional)Definicin

Historia de la Hipoglicemia NeonatalCornblath: pionero en el estudio de la Hipoglicemia Neonatal Schwartz: definicin estadstica de hipoglicemia Pildes R: introductora del minibolo, 200mg/kg para corregir hipoglicemiaLucas A : desarrollo neurolgico adverso de Hipoglicemia asintomtica en pretrminos ( < 2,6 mmol/Lt = 47 mg/dl)Koh: potenciales evocados auditivos alterados Lucas A, Morley R, Adverse neurodevelopmental outcome of moderate neonatal hypoglycaemia. BMJ 1988; 297: 1304-1308Cornblath M, Schwartz R, Hypoglycaemia in infancy: the need for a rational definition. Pediatrics 1990; 85: 834-837Koh THHG, Aynsley-Green A, Neural dysfunction during hypoglycaemia. Arch Dis Child 1998; 63: 1353-1358.

Definicin de Hipoglicemia Es controversial, hay diferentes opiniones :

Enfoque epidemiolgico Enfoque clnico

3. Enfoque Metablico 4. Enfoque del seguimiento neurofisiolgico 4. Enfoque del Neurodesarrollo

Enfoque Epidemiolgico Utilizando una cohorte de recin nacidos sanos, empricamente las cifras por debajo de 2 desviaciones estandar se han considerado diagnsticas de Hipoglicemia.

Se ha generalizado este concepto y se aplican tanto en neonatos a trmino como en pretrminos

Enfoque Clnico La presencia de signos como disminucin del estado de conciencia, hipotona, pneas, temblores o convulsiones sugieren la posibilidad de Hipoglicemia

Estos signos clnicos no son exclusivos de hipoglicemia y se pueden presentar algunos de ellos en otras patologas meningitis, injuria cerebral, sepsis

Enfoque Metablico Las cifras de glicemia a las que ocurre una contra-regulacin metablica no ocurren con la seguridad que se presentan en el adulto.

No se puede aceptar un lmite inferior seguro de glicemia sobretodo en prematuros, los que son ms vulnerables por su incapacidad para presentar una respuesta contra regulatoria madura, ante la presencia de Hipoglicemia.

Enfoque Neurofisiolgico Koh y colaboradores al estudiar 17 neonatos con hipoglicemia (glucosa < 46,84 mg/dl) identificaron anomalas de los potenciales evocados auditivos del tronco cerebral.

Estas anomalas no se presentaron en neonatos con glicemias de 2,6 mmol(46,84 mg/dl)

Los autores sugieren esa cifra como un nivel seguro de glicemia para todo recin nacido

Koh THHG, Aynsley-Green A, Neural dysfunction during hypoglycaemia. Arch Dis Child 1998; 63: 1353-1358.

Enfoque del Neurodesarrollo Se conoce el punto de desarrollo de la injuria cerebral. Se han propuesto niveles operacionales prcticos:

En todo RN con signos clnicos anormales debe mantenerse una glicemia de 40 mg/dl En casos de hiperinsulinismo un umbral de 63,05 mg/dl es recomendado En casos de Hipoglicemia asintomtica (

Trada de Whipple Trada propuesta como definicin de la hipoglucemia:1) niveles bajos de glucosa en sangre. 2) sntomas de hipoglicemia simultneos a los niveles bajos de glucosa en sangre. 3) alivio de los sntomas al corregir la hipoglucemia "The surgical therapy of hyperinsulinism", in J Internat Chir 3:237-276 (1938) Geer RJ, Brennan ME, Ann Surg 1990;211:447-458. 18.

HIPOGLICEMIA NEONATAL

Transitoria Recurrente Asintomtica SintomticaVSVSEs frecuenteHace daoFactible de prevenirEs tratable

Incidencia2% de recin nacidos a trmino8% de recin nacidos grandes para edad gestacional15% de recin nacidos pequeos para edad gestacional

La incidencia ms alta se presenta en los PEGpretrminos

Hipoglicemia Neonatal y Peso/EGGMS450035002500150050026303438424610%90%67%15%38%10%25%18%5%4%7%SEMANASPESO AL NACER

Patogenia

Patognesis de la Hipoglicemia

Utilizacin excesiva Produccin insuficiente

Hijo de Madre Diabtica Anomalas congnitas: 4 8%Macrosomia: 15 45%Hipoglicemia, hipocalcemiaHiperbilirubinemia, policitemiaTraumaRetraso crecimiento intrauterinoCardiomiopata hipertrficaEnfermedad de membrana hialina : Surfactante

MacrosomiaDefinicin:peso al nacimiento > de 4000g (10%) y > 4500g (1%)Etiologia:hijo de madre diabtica, isoinmunizacin al Rh, nesidiosis, madre obesa, familiar.Clnica: sobre el 90 pc al relacionar peso con edad gestacional, algunos casos se acompaan de gigantismo visceral, eritrodermia, hipoglicemiaCara redondeadaPatologia asociada: morbilidad asfixia, trauma al nacimiento, malformaciones congnitas, Sind de aspiracin de meconio, M. Hialina Manejo: descartar hipoglicemia, policitemia, manejar patologia asociada. Abrir V.Oral pronto.

Complicaciones Metablicas Hipoglicemia Glicemia inferior a 45 mg/dl. Es la complicacin ms usual en el HMD Incidencia: 10 50 %.Es secundaria al hiperinsulinismo por hiperplasia de los islotes de Langerhans del pncreas fetal,en respuesta al elevado aporte de glucosa durante el embarazo.Es ms severa en las dos primeras horas de vida por cada brusca del aporte de glucosa y el hiper-insulinismo existente.Raramente asintomtica, con ms frecuencia produce sintomatologa florida con: depresin neurolgica, temblores, apnea,convulsionesUna glicemia < 20mg/dl durante 10 horas o ms causa dao neurolgico. Cornblath M, Schwratz P. Disorders of Carbohydrate Metabolism in Infancy 1991, 3era Edicin. Blackwell Scientific

Clasificacin de White modificada

ClaseEdad inicDuracioVasculopInsulinaACualquierCualquie0 DietaA1CualquierCualquie0+B>20 aos

MORBIMORTALIDAD PERINATAL EN HMD EXPERIENCIA NACIONAL

El RN HMD, Oliveros, Nuez, Chirinos, Diagnstico 1999.

H.SAN.BARTPacora (1992)HN ERMPealoza(1977)U.PENSILVANIA.Landon (1987)HN ERM Nuez(1992)

Macrosoma38.8%30.30%20.0%24.2%

Hiperbilirrubin21.57.8730.610.0

Infeccin10.74.49

Asfixia8.515.710.0

Trauma Obstt5.93.37

Malf.Congn5.22.241.3

SDR1.310.610.0

Hipoglicemia0.41528.030.0

Sindrome de Beckwith WiedemannCaractersticas Incidencia %Macroglosia 99 Gigantismo pre o post-natal (> 90percentil) 87 Defectos de la pared abdominal (Exnfalos, hernia umbilical o distasis de los rectos) 77 Pliegues y hoyuelos en las orejas 75 Anormalidades renales (nefromegalia, Quiste calicial mltiple o hidronefrosis) 62 Nevus flameus facial 62 Hipoglicemia neonatal 59 Hemihipertrofia congnitas 23 Malformaciones cardacas 09 Neoplasias 04 Retardo mental 04 Polidactilia 03 Paladar hendido 03Dra Yussi Olivo, Diagnstico 2002;41:Marzo-Abril

NesidioblastosisEl trmino nesidioblastosis fue originalmente concebido por George F. Laidlaw en 1938 al describir la neoformacin de los islotes de Langerhans del epitelio del ducto pancretico Se sugiri que nesidioblastosis podra ser el resultado del desarrollo inadecuado del pncreas endocrino luego del nacimiento y vida neonatal.Hipoglucemia hiperinsulinemica persistente de la infancia (PHHI), hiperinsulinismo congnito, nesidiodisplasia y sndrome de las clulas del islote inmaduras, son sinnimos en uso para nesidioblastosis

Enfermedad Hipertensiva del Embarazo y Diabetes: Morbimortalidad NeonatalMortinatos: 6%Muerte Neonatal temprana: 9 10%Prematuros 65%Trmino 35%

Recin nacido Bajo peso La concentracin de glucgeno heptico es pobre. En condiciones normales, la extraccin de glucosa por el cerebro del recin nacido oscila entre un 10-20% La utilizacin de glucosa por la masa enceflica del RN es de 5 mg/min/100 gr de masa enceflica

Lucas A, Br Med J, 1988; 297: 1304-08.

Desnutricin Fetal La hipoglucemia puede causar lesin neuronal (las hipoglice - mias sintomticas se asocian a secuelas neurolgicas posterio- res en ms del 25% de los casos), incluso en las formas moderadas Riesgo de asfixia, Sind de aspiracin y policitemia

Pildes SR, Clin Perinatol. 1986 Jun; 13(2):351-75

RN Postrmino con Desnutricin Riesgo de asfixia de hipoglicemia de policitemia de injuria cerebral

Diagnstico

Hipoglicemia NeonatalPoblacin Materna a Riesgo: SospechaDiabetes Materna. Diabetes Gestacional.

Desrdenes Hipertensivos Durante el Embarazo

Gestaciones Prolongadas (42 > semanas)

Isoinmunizacin-Rh, moderada o severa

Historia de Infantes Macrosmicos Previos

Abuso de Sustancias Adictivas

Tratamiento con Tocolticos -agonistas

Administracin anteparto de Glucosa I.V.

Poblacin Neonatal a riesgo de Hipoglicemia: Sospecha Prematuros (< 33 semanas) Crecimiento Fetal Alterado ( RCIU) Hijos de Madres Diabticas Asfixia Perinatal Severa ( Apgar 5 < 4) Sindrome de Beckwith Widemann Hipoxemia/Hipoperfusin Sepsis Neonatal. Choque sptico Anemia Severa. Policitemia/Hiperviscosidad Anomalas Congnitas

Confirmar DiagnsticoNunca debe hacerse solamente con el resultado de las tiras reactivas Los valores sospechosos deben ser confirmados con una muestra de glucosa en sangre.Recordar que la glicemia en plasma es 18% ms elevada que en sangre total

Etiologa y duracin de la Hipoglicemia NeonatalPrematuridad, R. C. intrauterino : TransitoriaAsfixia, hipotermia : TransitoriaSepsis : TransitoriaHijo de madre diabtica : TransitoriaEritroblastosis fetalis : Transitoria Exposicin a tocolticos beta-agonist : TransitoriaHiperinsulinismo Familiar (nesidiosis) : ProlongadaErrores innatos del metabolismo : ProlongadaJane E. McGowan, Neonatal Hypoglicemia. Pediatrics in Review. 1999;20:e6-e15.)

Cuadro Clnico

Hijo de Madre Diabtica Anomalas congnitas: 4 8%Macrosomia: 15 45%Hipoglicemia, hipocalcemiaHiperbilirubinemia, policitemiaTraumaRetraso crecimiento intrauterinoCardiomiopata hipertrficaEnfermedad de membrana hialina : Surfactante retraso en su maduracin

Hijos de Madre Diabtica

Hijos de Madre Diabtica

Diabetes en el Embarazo

Manejo de la Hipoglicemia Neonatal

Hipoglicemia Neonatal Anticipacin en poblacin de riesgo Confirmacin de la hipoglicemia Correccin de la hipoglicemia Investigacin de la causa y tratamiento de la hipoglicemiaManejo Clnico"The surgical therapy of hyperinsulinism", in J Internat Chir 3:237-276 (1938) Geer RJ, Brennan ME, Ann Surg 1990;211:447-458. 18.

Consecuencias PostnatalesTempranas y a Largo plazo

Dao cerebral por HipoglicemiaAlteraciones persistentes del desarrollo neurolgico y crecimiento fsicoInjuria del lbulo occipital: epilepsia y alteraciones visualesAlteracin de lbulos occipital y parietal con dao difuso cortical y subcortical de la sustancia blanca en reas parietal y occipitalDuvanel C.B. J Pediatrics 1999;134(4):389-91Filan M.P. J. Pediatrics 2006;148(4):552-555Balaji R. Neuroradiology 2006; 16(2):183-184

Hipodensidades mltiples y edema que comprometen el lbulo occipitalNeuroimagen de la Hipoglicemia

Edema difuso en lbulos parietalesNeuroimagen de la Hipoglicemia

Estudios radiolgicos de la Hipoglicemia NeonatalEn la TAC se ve edema cerebral de los lbulos involucra- dos, con prdida de la diferenciacin de la sustancia gris-blanca, disminucin del tamao de los surcos de la convexidad en perodos iniciales, y se observa en los tardos reas hipodensas occipitales.La resonancia magntica demuestra un patrn caracters -tico de alteracin de la corteza cerebral y la sustancia blanca subcortical de los lbulos parietal y occipital. En los casos ms severos existe compromiso del globus pallidus.En etapas tardas se ve aumento compensatorio del tamao de los atrios ventriculares y encefalomalacia qustica. Kinnala A, Cerebral magnetic resonance imaging and Ultrasonographic findings of Neonatl Hypoglicemia. Pediatrics 1999;103(4):724-729

Neuroimagen de la HipoglicemiaLa hipoglicemia sintomtica se asocia a anomalas parieto-occipitales de la sustancia blanca y alteraciones de las estructuras profundas de la sustancia gris del tlamo y de los ncleos basales. CT image source: Yager JY. Hypoglycemic injury to the immature brain. Clinics in Perinatology 2002, 29:651-674.

Resultados Neurolgicos Porcentuales despus de Hipoglicemia Neonatal Adaptado de Kovisto M, Dev Med Child Neurol 1972;14:603-614* El seguimiento fue entre 1 y 4 aos

Sindrome Clnico NeonatalNormalAnomala TransitoriaAnormalCuadro Neurolgico con Convulsiones381250Cuadro Neurolgico sin Convulsiones761212Sin Cuadro Neurolgico80146

Sindrome Neurolgico en en relacin a Duracin de la Hipoglicemia Neonatal Adaptado de Kovisto M, Dev Med Child Neurol 1972;14:603-614

Sindrome Clnico NeonatalEdad en hs y Diagnstico Inicio de Terapia (hs)Duracin Hipoglicemia (hs)Cuadro Neurolgico con Convulsiones3943105Cuadro Neurolgico sin Convulsiones102149Sin Cuadro Neurolgico91437

PESO BAJO AL NACER Y RETARDO CRECIMIENTO INTRAUTERINO (RCIU) Morbi-mortalidad perinatal Morbi-mortalidad en la niezHipertensin: niez, adultoHipercolesterolemiaDiabetes no-insulina dependienteEnfermedad cardiovascular isqumicaConsecuencias post-natales precocesy tardas (niez, adulto)

Morbilidad RN con RCIUAsfixia al nacimientoPersistencia de circulacin fetalAspiracin de meconioEnterocolitis necrosanteHipoglicemia, HipocalcemiaPolicitemia Ortiz T. Alonso, Crecimiento Fetal,Madrid 1992

CRECIMIENTO FETAL ACELERADOY PESO EXCESIVO AL NACER Morbi-mortalidad perinatal > Riesgo de ObesidadSndrome de Resistencia a la Insulina hiperlipidemia,obesidad hipertensin,dislipidemia > Riesgo de Diabetes en Adolescencia Riesgo de muerte prematura por enfermedad cardaca coronaria Riesgo de cncer de mamaConsecuencias postnatales precocesy tardas (niez y adulto)

Recomendaciones La lactancia materna temprana y exclusiva es segura, cumple las necesidades nutricionales del RNT sano. Ellos no desarrollan hipoglicemia sintomtica como resultado de alimentacin inadecuada o insuficiente (Grado A)

Los RNT sanos que toman leche materna a demanda no necesitan controles de glicemia rutinarios, ni lquidos suplementarios (Grado A)

Es necesario la proteccin trmica (mantenimiento de la temperatura corporal normal) adems de la lactancia para prevenir la hipoglicemia (Grado A) Best practice 2006;10(1) Actualizado 14-06-07Joanna Briggs Institute

Recomendaciones adicionales Si existe alguna sospecha de que el neonato est sufriendo una hipoglicemia deberia drsele de mamar (Grado A)

Dada la importancia de la termoregulacin en elneonato, debera promoverse el contacto piel a piel (mtodo canguro) durante las primeras 24 horas de vida (Grado A)

Aunque es importante mantener la temperatura corporal del neonato, debera tenerse cuidado para asegurar que el nio no se caliente en exceso (Grado B)Best practice 2006;10(1) Actualizado 14-06-07Joanna Briggs Institute

Grados de RecomendacinGrado A : Efectividad demostrada para su aplicacin

Grado B : Grado de efectividad establecido que sugiere su aplicacin

Grado C : Grado de efectividad establecido que indica considerar la aplicacin de sus resultados

Grado D : Efectividad establecida con limitaciones

Grado E : Efectividad no demostrada Best practice 2006;10(1) Actualizado 14-06-07Joanna Briggs Institute

INSULINAADRENALINAGLUCAGONHIPOGLICEMIAHIPERGLICEMIA 45-125mgCada de glucosa a la 2 hora de vidaSuprimen el dominio insulnico y aumentan la glucosa a la 3-4 horas de vida

MUCHAS GRACIASEl secreto de la felicidad no est en hacer siempre lo que se quiere, sino en querer siempre lo que se hace.

Len Tolstoi.

*Definire l ipoglicemia un problema difficile e controverso.Sono stati suggeriti molti modi, ad esempio questi tre approcci.Approccio clinicoApproccio epidemiologico o statisticoApproccio basato sulle conseguenze neurologiche a distanza*Lipoglicemia il pi comune problema metabolico del neonato.

**Tali danni possono essere documentati con le neuroimaging (cio TC, PET, RMN a lecografia).Questa ad esempio una TC che dimostra alterazioni della sostanza bianca in sede parieto-occipitale, e della sostanza grigia a livello del talamo e dei nuclei della base.*