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Tomographie par Emission de
Positon (TEP) et Thyroïde
Journée du Ciréol 12 Mai2017
GHPS
Charlotte Lussey-Lepoutre Service de médecine nucléaire
GH Pitié-Salpêtrière (Pr A. Kas)
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Imagerie isotopique et thyroïde
Traceur Théranostique : cancer
thyroïdien
v
131 Iode
Follicule
I
v
Traceur Diagnostic : 123Iode ou 99MTc
Capillaire
Thyréocyte
Colloïde
I-
TPOI-
TG
TGTG
TG
Techné' um
(TcO4-)
thyroperoxydaseTPO
thyroglobulineTG
Tc
Tc
Tc
Tc
Tc
pendrine
NIS
I
I Iode
Indications: - TSH basse et hyperthyroïdie
(sauf Basedow typique)
- TSH normale: suspicion nodule chaud
(TSH < 1 mUI/l)
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18FDG
Traceur
« métabolisme
tumoral »
Taieb, JNM 2012
Traceurs TEP et thyroïde
124I
Follicule
I
Traceurs spécifiques CDT CMT
68Ga-
SSTa ?
18F-DOPA
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Cancer Nodule
Incidentalome
Thyroïdien
Cytologie
Indéterminée
Localisation
Valeur
pronostique
CDT
Pathologie thyroïdienne et TEP
Évaluation
thérapeutique
CMT
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Nodule Thyroïdien
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Incidentalome thyroïdien
Enjeux
Risque de cancer
thyroïdien?
Pronostic global du
patient?
Question
Fréquence malins?
Type de fixation?
Intensité de fixation?
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Incidentalome thyroïdien
Prévalence hyperfixation focale 2% [0.1- 4.8]
Prévalence cancer thyroïdien (surestimée?)
Fixation focale 36% [10-63]
Fixation diffuse 4% [0-13]
Histologie
Papillaire 81%, vésiculaire 4%, cancer à cellules de Hürtle 0.8%
Médullaire 1.4%
Lymphomes 1.4%, Métastases 2.7%
SUVmax (8 études, disparités+++)
Bénin 4.8 (± 3.1) / Malin 6.9 (± 4.7) (p<0.001)
Soelberg, Thyroid 2012
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Auteur Fixation focale Pathologie Cancer Thyr Mean SUV max
n n (%) n n (%) Benin/Malin
Cohen, 2001 4525 71 (1.5) 14 7 (50) 3.4 / 6.9
Kang, 2003 1330 21 (1.6) 15 4 (27) 6.5 / 16.5
Chen, 2005 # 4803 60 (1.2) 50 7 (14) 2.6 / 6.7
Kim, 2005 4136 45 (1) 32 16 (50) 6.1 / 5.1
Choi, 2006 1763 70 (4) 30 17 (57) 6.7 / 10.7
Bogsrud, 2007 7347 79 (1.1) 42 15 (36) 7.9 / 7.3
Kwak, 2008 14434 88 (0.6) 85 40 (47) 6.0 / 7.6
Chen, 2009 2594 53 (2) 11 7 (64) 2.9 / 4.0
Kang, 2009 12840 612 (5) 148 55 (37) 3.5 / 5.9
Zhai, 2010 * 3580 115 (3.2) 96 48 (50) 3.8 / 6.7
Ohba, 2010 * # 1503 20 (1.3) 20 8 (40) 3.4 / 5.4
Nishimori, 2011 4726 103 (2.1) 38 9 (24) ? / 8.1
Kim, 2010 11623 159 (1.4) 140 37 (26) 3.5 / 4.5
Pagano, 2011 11040 36 (0.3) 36 14 (39) ? / 7.4
Incidentalome thyroïdien
Soelberg, Thyroid 2012 * Prospective cohort studies # Healthy volunters
35% K Focal
uptake
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Nodule thyroïdien avec cytologie indéterminée
Non diagnostique ou non satisfaisant 1 à 5 % ?
Bénin 1%
Lésion vésiculaire de signification
indéterminée/ACUS/AUS
5-15%
Néoplasme vésiculaire/ Néoplasme à cellules
de Hurthle 20-30 %
Suspect de malignité 50-75%
Malin 100%
Bethesda 2009
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Oui ?
Nodule thyroïdien avec cytologie indéterminée ?
N° nodules
opérés
N° malins N° indéterminés Sensibilité Spécificité
Sebastianes, 2007 42 11 42 100% 39%
De Geus-Oei, 2006 44 7 43 100% 66%
Kresnik, 2003 37 16 24 100% 55%
Kim, 2007 36 15 36 100% NA
Mitchell, 2005 31 15 24 60% 91%
Hales,2008 15 7 15 57% 50%
Traugott, 2010 51 10 51 80% 61%
De Geus-Oei, 2006
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Nodule thyroïdien avec cytologie indéterminée
Sens Spé VPP VPN
US suspect 82% 47% 50% -
FDG+ 77% 62% 57% 81%
US suspect et FDG+ 64% 71% 58% -
Déandreis, Thyroid 2012
Etude prospective, 56 nodules cytologie indéterminée (Bethesda 2009)
TEP-FDG systématique avant chirurgie
Benin Malin Potentiel malin
FDG + 13 8 9
FDG - 21 2 3
Non
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Mme T., 28 ans
Nodule thyroïdien droit fixant
SUV max 15.5
Mme T., 28 ans
Nodule de 10x6x9 mm
TI-RADS III
Lésion vésiculaire bénigne
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Métanalyse
7 études dont 5 prospectives
267 nodules
Nodule thyroïdien avec cytologie indéterminée
Wang et al , 2013
89% [95CI : 79-95] 55% [95CI : 48-52]
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Cancer Thyroïdien Différencié
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18FDG-TEP et CDT: localisation?
Spécificité par patient:
84% [95CI: 79-87]
Sensibilité par patient:
83,5% [95CI: 79-87]
Dong,Nucl Med Comm 2009
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18FDG-TEP et CDT: localisation?
tWBS FDG dWBS FDG tWBS
Wang, JCEM 1999
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18FDG et CDT: sous-type histologique
Cancer à cellules hautes
Cancer à cellules de Hürtle
Cancer peu différenciés
Cancer anaplasiques
FLIP-FLOP phénomène
Feine, 1995; Grunwald 1997; Grabellus 2012;
NIS
GLUT
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ADT + ADT -
TEP - 16 5
TEP + 8 7
CDT avec sous-types histologiques agressifs: intérêt
du 18FDG-TEP post-opératoire?
Nascimento, Thyroid 2015
Étude monocentrique rétrospective
38 patients
20 patients (53%) avec maladie résiduelle.
8/20 (40%) des
patients détectés
uniquement par la
TEP-FDG Sensibilité par patient:
18FDG-TEP 69%
tWBS RAI 59%
Histologie
Papillaire 20 (53%)
ü Cellules hautes 17 (85%)
ü Sclérosant diffus 2 (10%)
ü Trabéculaire 1 (5%)
Folliculaire 2 (5%)
ü Oncocytaire
Peu différenciés 16 (42%)
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CDT avec Tg élevée: 131I empirique ou FDG?
Leboulleux, Thyroid 2012
34 patients CDT avec tWBS initiale normale et Tg suivi > 1ng/ml
100 mCi en sevrage empirique
75 lésions chez 23 patients
22 TEP- FDG anormales vs 5 tWBS
1 seul patient avec FDG neg et tWBS anormale
88% 97%
16% 22%
Par lésion Par organe
Sensibilité
FDG
tWBS
P<0.01
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18FDG et CDT: mauvais pronostic et résistance à l’131I
Robbins, JCEM 2006 et BPRCEM 2008 Risque décès x 7.28 si FDG+
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18FDG et CDT: Pronostic de la SUVmax et du MTV?
Étude monocentrique rétrospective
55 patients M1
2 TEP à 3-12 mois d’intervalle sans ttt
10 lésions/ patients ; 2 lésions/organe
La SUVmax et le MTV ne sont
pas corrélés à la progression
par lésion à 1an
Une SUVmax ≥ 5 et un MTV
sont corrélés à la Survie globale
Terroir et al, EJNMMI 2017
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124I-TEP: outil diagnostique
T1/2 4,2 j
25% positon
Gamma
Sensibilité par lésion
n CT 124I-TEP 124I-TEP/CT tWBS (3GBq)
12 56% 87% 100% 83%
124I-TEP tWBS
Limites :
la miliaire pulmonaire
Pas comparaison SPECT/CT
Freudenberg, 2004; 2008; 2011
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124I-TEP: outil diagnostique
Van Nostrand, Thyroid 2010
124I-TEP dWBS
Détection
36% de patients
en plus,
50% lésions en
plus
Vs Imagerie Planaire 1-2 mCi
Phan, EJNMMI 2008
Vs Imagerie Planaire 1mci et post ttt
dWBS 124I-TEP tWBS
ANT ANT
POST POST
tWBS <<< 124I-TEP = tWBS
Bilan à 4 mois, 20 patients,
pT4, M1 ou N1b
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CDT avec Tg élevée: 131I empirique ou 124I-TEP?
Khorjekar Thyroid 2014
83% des patients (10/12) ont
des lésions détectées uniquement
par Post-TTT 131I-WBS
Étude rétrospective 12 patients
Tg persistante >2ng/ml après 1er ttt
(376 ± 730)
dWBS et 124I-TEP négatifs
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124I-TEP: outil thérapeutique
Outil dosimétrique « Lesion dose per
activity » LDpA
(Gy/GBq)
Freudenberg 2011, Stahl2009
Modalités? rTSH ou sevrage?
Délai/injection?
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Nodule FDG+
↑ risque malignité
Fixation focale ++
Pronostic global++
RECO 18
“18FDG-PET imaging is not
routinely recommend”.
Weak Reco
RECO 5A
“FNA is recommended
for those nodules ≥1 cm”
Strong Reco
Nodule cytologie
indéterminée
RECOMMENDATION 68 Patients haut risque, Tg >10, RAI -
Staging initial peu
différenciés et invasif
Pronostic des M1
Evaluation thérapeutique (ttt
locaux ou systémique)
Weak Reco
Cancer thyroïdien
différencié
Haugen et al, Thyroid 2016
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Carcinome médullaire thyroïdien
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CMT: imagerie conventionnelle ?
Giraudet, JCEM 2007
progressif Tps doublement CT
oui non ≤24 mois > 24 mois
SUVmax ≤ 2 38% (8) 62% (13) 42% (8) 58% (11)
SUVmax > 2 75% (18) 25% (6) 70% (16) 30% (7)
Taux de détection
n lésions 18FDG-TEP Echo CT IRM SO
Cou 125 32% 98% 61% - -
Médiastin 103 70% - 100% - -
Poumon 172 34% - 100% - -
Foie 198 25% 81% 82% 100% -
Os 308 30% - - 51% 65%
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Carcinome médullaire: 18F-FDopa?
Study Device
Detection rate or sensitivity
Per patient Per lesion CT<150 CT ≥
150
CT ≥
1000
Treglia, 2012 PET/CT 72% 85% 100% 69% 100%
*Kauhanen, 2011# PET/CT 58% 52% 0% 79% 83%
Luster, 2010# PET/CT 74% UD 37% 100% 100%
Marzola, 2010 PET/CT 83% 76% - - -
*Beheshti, 2009 PET/CT 74% 94% 50% 76% 83%
*Koopmans, 2008# PET 62% 71% 20% 75% 92%
Beuthien, 2007# PET 47% - 33% 56% 0%
*Hoegerle, 2001# PET 50% 63% UD 50% 80%
Sesti, 2014 PET 52% UD UD 79% UD
Verbeek, 2012# PET 38% 75% UD UD UD
Lussey-Lepoutre et al, Medecine nucléaire 2016
![Page 30: TEP et Thyroïde - CIREOLcireol.net/.../2017/05/Lussey-tep-et-thyroide-Cireol.pdfPrévalence cancer thyroïdien (surestimée?) Fixation focale 36% [10-63] Fixation diffuse 4% [0-13]](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022053109/607c00a99b72f13b7545ce12/html5/thumbnails/30.jpg)
TEP et carcinome médullaire?
Beheshti, Eur Radiol 2009
26 patients (7 préop et 19 suivis)
CT moyenne 2263 +/- 3157 pg/ml
59 lésions détectées, 53 malignes,
histologie 25 lésions
81%
94%
58% 62%
Par patient Par lésion
DOPA
FDG
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18F-FDopa et CMT: acquisition précoce?
Soussan, Nucl Med Com 2012
Rétrospectif,
14 patients (1 préop)
Acquisitions 15min puis tardive 90min
GS histo (11/14), suivi (3/14)
15 m
in
90
min
Précoce Tardif Variation
Sites SUVm Sites SUVm Sites %
Primitif 1 6.8 1 3.8 0 -44
ADP 25 4 22 2.2 -3 -45
Foie 9 4.1 7 2.2 -2 -46
Os 16 3.7 13 2.3 - 3 -38
Total 51 4 43 2.4 -8 -40
![Page 32: TEP et Thyroïde - CIREOLcireol.net/.../2017/05/Lussey-tep-et-thyroide-Cireol.pdfPrévalence cancer thyroïdien (surestimée?) Fixation focale 36% [10-63] Fixation diffuse 4% [0-13]](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022053109/607c00a99b72f13b7545ce12/html5/thumbnails/32.jpg)
F-Dopa et CMT
Méta os isolée
Beheshti, Eur Radiol 2009
Récidive ganglionnaire
Lussey-Lepoutre et al, Medecine nucléaire 2016
![Page 33: TEP et Thyroïde - CIREOLcireol.net/.../2017/05/Lussey-tep-et-thyroide-Cireol.pdfPrévalence cancer thyroïdien (surestimée?) Fixation focale 36% [10-63] Fixation diffuse 4% [0-13]](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022053109/607c00a99b72f13b7545ce12/html5/thumbnails/33.jpg)
Carcinome médullaire: 68Ga-SR-TEP?
Treglia, EJNMMI 2012
18 patients post-op
16 sporadiques
CT moyenne 2580 pg/ml,
Doubl. CT>24mois= 50%
72 lésions détectées
gold standard composite
Impact thérapeutique
TEP/CT 44%
F-Dopa 28%
72%
85%
33%
20% 17%
28%
par patient (Se) par lésion (DR)
DOPA
DOTANOC
FDG
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Carcinome médullaire: 68Ga-SR-TEP?
68Ga-DOTATATE
Intérêt bilan pré-PRRT?
18F-FDG-PET
Tran, Hell J Nucl Med 2015
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C. MEDULLAIRE
Quelle scintigraphie?
CT >150pg/ml
Imagerie std négative 18F-Dopa
Aucune 1ère intention
CMT agressif 18FDG
PRRT 68Ga-DOTATATE
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Nodule thyroïdien avec cytologie indéterminée
Métanalyse
5y cost-effectiveness
18FDG-PET systématique: évite
47% des chirurgie pour nodule
bénin (40% vs 75%)
Coût bénéfice (iNMB :
incremental net monetary
benefit)
Vs chirurgie: 3684 €
Vs GEC : 1030 €
Vs MMP: 3851 €
GEC : Gene Expression Classifier test
MMP : Molecular Marker Panel
Vriens et al , JCEM 2014