terapia comportamental e cognitiva, uma introdução
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O que é Terapia Comportamental e
Cognitiva?
Marcelo da Rocha CarvalhoPsicólogo Clínico
Especialista em Terapia Cognitivo Comportamental pela USP e pelo Albert Ellis Institute
Professor Convidado do Curso de Pós-Graduação em TCC AMBAN/IPq/FMUSP
Conhecimentos envolvidos na construção
da TCC• Behaviorismo metodológico.• Psicologia experimental.• Behaviorismo radical.• Terapia comportamental.• Aprendizagem social e auto-eficácia.• Desamparo aprendido.• Ciência cognitiva: processos de memória,
atenção, etc.• Terapia Racional, futura TREC.• Terapia Cognitiva de Beck
O que pensamos sobre as TCC
O Desenvolvimento das Terapias Comportamentais
e Cognitivas
Onde encontrar sobre o que falaremos…
• Capítulos para leitura:– Dois – avaliação
cognitivo comportamental completa;
– Seis – terapia da depressão.
– Doze – resolução de problemas e terapia breve em TCC
Indicação Nacional
Livro indicado
Princípios fundamentais da TCC
• A maneira como as pessoas interpretam os eventos influencia diretamente a emoção e o comportamento (Beck, 1976).
• Beck e Alford (2000): a posição filosófica da teoria e terapia cognitiva integra:
Dimensões Externas (contexto ambiental)
Dimensões Internas (percepções
fenomenológicas)
O modelo cognitivo
• A avaliação realista e a modificação no pensamento produzem melhora no humor e no comportamento.
• A melhora duradoura resulta da modificação das crenças disfuncionais básicas dos pacientes.
Modelo TCC simplificado
TCC
Seus Pensamentos
SuasEmoções
SeusComporta-mentos
O modelo cognitivo comportamental
Modelo Cognitivo Comportamental
Sintomas Fisiológicos
Experiência Subjetiva
Respostas Comportamentais
Avaliação Cognitiva Mal
Adaptada
Crenças Mal Adaptadas
Processos de Atenção
Gatilho
Modelo Cognitivo Comportamental
Sintomas Fisiológicos
Experiência Subjetiva
Respostas Comportamentais
Avaliação Cognitiva Mal
Adaptada
Crenças Mal Adaptadas
Processos de Atenção
Gatilho
Modificação da Situação
Meditação, Relaxamento, Respiração Profunda
Modificação da Atenção
Psicoeducação e Reestruturação
Cognitiva
Modificação Comportamental
Ativação Comportamental
Exposição
Aceitação
Relaxamento e Respiração Profunda
Diminuição da Reatividade
Fazendo o básico: promovendo saúde
• A Aprendizagem se refere a relação da mudança permanente num comportamento(ou possibilidade em comportar-se) trazida pela experiência, onde esta mudança não pode ser explicada sobre a base uma única causa(tendências genéticas, maturação ou estados temporários como fadiga, drogas, etc.).
Erro conceitual e aproximação
• Terapia Cognitiva da Depressão(Beck e col, 1997):– Erro conceitual gera aproximação ao modelo
da TC: confusão entre ativação do paciente deprimido e técnicas comportamentais.
• Observações clínicas comportamentais:– Bandura e a aprendizagem social e auto-
eficácia.– Lazarus e a Terapia Multimodal.– Meichenbaum e auto-manejo.– Seligman e o desamparo aprendido.
Pensamentos• Há três níveis de cognição:
a. nível pré-consciente – pensamentos automáticos;
b. nível consciente;c. nível metacognitivo: reflexão sobre um
pensamento – respostas racionais.
• Os esquemas são estruturas teleonômicas que evoluem para facilitar a adaptação do indivíduo no ambiente.
Metáfora da TREC/TC e a “mente”
Cognições
Fala encobertaCrenças
Cognições encobertas
e automática
s
Crenças
Pensamentos disfuncionaisCrenças irracionais
Pensamentos automáticos
Esquemasdisfuncionais
Crenças Centrais ouNucleares
Crenças intermediárias(regras, atitudes, suposições)
TREC
Demandas Centrais
Eu PRECISO
fazer certo
Você PRECISA me tratar
bem
A Vida PRECISA ir
bem
• A atividade cognitiva influencia o comportamento.
• A atividade cognitiva pode ser monitorada e alterada.
• O comportamento desejado pode ser influenciado mediante a mudança cognitiva.
(Dobson, 2001; apud Knapp, 2004)
• Os pacientes têm acesso aos sentimentos com um breve treinamento.
• Os pacientes têm acesso a pensamentos e imagens com um breve treinamento.
• Os pacientes têm problemas identificáveis a serem focalizados.
• Os pacientes estão motivados a fazer tarefas de casa e a aprender estratégias de autocontrole.
• Os pacientes podem se engajar em comportamento colaborativo com o terapeuta em poucas sessões.
• As dificuldades no relacionamento terapêutico não são um foco maior de problemas
• Todas as cognições e todos os padrões de comportamento podem ser modificados por análise empírica, discurso lógico, experimentação, passos graduais e prática.
• Terapia Cognitiva: Beck e os pensamentos disfuncionais.–Maior complexidade, ligado aos
transtornos psiquiátricos e menos embativa.
• Terapia Racional Emotiva Comportamental: Ellis e as crenças irracionais.–Menor complexidade, mais
embativa e ligado a questões de neuroticismo.
• Não refletem a realidade da experiência humana;
• São rígidas, hipergeneralizadas e extremas;
• Impedem a concretização dos objetivos ao invés de facilitá-los;
• Sua transgressão está associada a emoções extremas e excessivas;
• São relativamente inacessíveis a experiência comum.
• Seus objetivos são, segundo Hawton e col.(1997):1) Ajudar pacientes a identificar os
problemas como causas da disforia;2) Ajudá-lo a reconhecer os recursos que
possuem para abordar suas dificuldades;
3) Ensinar-lhes um método sistemático de superar problemas atuais;
4) Incrementar seu senso de controle sobre os problemas;
5) Oferecer-lhes um método para lidar com problemas futuros.
1. Identificar os problemas do paciente.2. Identificar os recursos do paciente –
pontos fracos e apoios.3. Obter informações de outras fontes.4. Decidir se a resolução de problemas é
apropriada.5. Decidir quanto às disposições práticas –
quem estará envolvido, número provável de sessões, duração, tempo, etc.
6. Estabelecer um contrato terapêutico que inclua responsabilidades do paciente e do terapeuta na resolução de problemas.
Hawton, K. e Kirk, J, (1997)
1. Decidir quais problemas abordar primeiro.2. Estabelecer objetivos de comum acordo.3. Elaborar os passos necessários para alcançar os
objetivos.4. Decidir as tarefas necessárias para abordar o
primeiro passo.5. Revisar progressos na próxima sessão de terapia,
inclusive dificuldades encontradas.6. Decidir próximo passo, dependendo do progresso, e
estabelecer as tarefas subsequentes.7. Proceder, como acima, aos objetivos estabelecidos,
ou redefinir os problemas e objetivos.8. Trabalhar problemas adicionais (se necessário).
1. Avaliação do nível e da sintomatologia do stress.
2. Avaliação de estressores externos e autoproduzidos.
3. Treino comportamental-cognitivo inclui:• Mudança do estilo cognitivo;• Redução da excitabilidade emocional;• Redução da excitabilidade física;• Treino de assertividade e afetividade;• Treino em resolução de problemas;• Autocontrole da ansiedade;• Manejo da hostilidade e irritabilidade;• Administração do tempo.• Redução do Padrão Tipo A do
comportamento.
4. Mudança de estilo de vida com relação a:
• Atividade física;• Nutrição;• Relaxamento.
5. Plano de prevenção a recaída.6. Seguimento para incentivar a adesão ao
tratamento.(Lipp e Malagris, In.: Rangé, 2001)
Ambiente Futuro
Eu
DEPRESSÃOAvaliação negativa de:• si - mesmo,• ambiente e• do futuro.
ANSIEDADEAvaliação catastrófica de:• si – mesmo como sem estratégias,• ambiente é perigoso e• do futuro como incerto.
Texto indicado
Terapia cognitiva: esquema
Crenças Centrais
Esquemas disfuncionais(regras, atitudes, suposições)
Situação → Pensamentos automáticos → Reações
Eu sou incompetente.
Se eu não entendo algo perfeitamente, então eu sou burro.
Ler um Livro Isso é difícil demais.Eu jamais entenderia isso.
Emocional: Tristeza.Comportamental: fechar o livro.Fisiológica: peso no abdômen.
→ →
Diagrama Cognitivo
DesenvolvimentoDesenvolvimento
Crenças FundamentaisCrenças Fundamentais
Pressupostos, Regras, Expectativas e AtitudesPressupostos, Regras, Expectativas e Atitudes
Estratégias CompensatóriasEstratégias Compensatórias
Diagrama CognitivoSituação
Pensamento Automático
Significado
Sentimento
Comportamento
Erros Cognitivos
Onde encontrar sobre o que falamos…
O que estava passando pela sua cabeça neste momento?
• O maior impulso da terapia cognitivo-comportamental é em direção à compreensão da natureza e do desenvolvimento do repertório comportamental de um indivíduo e dos processos cognitivos que o acompanham.
Paradigma de Ellis
A CB
Evento ativador Crenças Conseqüências
Ativanting event Beliefs Consequences
Descrição da situação
problemática:O que
aconteceu? Como o paciente percebeu o que
aconteceu?
Estratégias cognitivas
Perguntas para o questionamento:
lógicas; de comprovação da
realidade; pragmáticas;
outras.
Estratégias emocionais
Questionando por meio da imaginação: imaginação racional-
emotiva negativa; imaginação racional-
emoção positiva
rB Crenças funcionais, lógicas, empíricas
iB Crenças disfuncionais dificultam o
funcionamento eficaz; ocorre um pensamento
“Dogmático”
Ced Conseqüências emocionais desejáveis
Ccd Conseqüências comportamentais desejáveis
Cei Conseqüências emocionais indesejáveis
Cci Conseqüências comportamentais
indesejáveis
Estratégias comportamentais
Questionamento por meio de condutas: opostas às idéias
irracionais; ensaio de conduta; inversão de
papel racional.
Efeitos do debate ou do questionamento das crenças
irracionais
Efeitos Cognitivos(Crenças
Racionais) EfeitosEfeitos
comportamentais(comportamentos
desejáveis)
E
D
A B C
O Modelo da Mediação Cognitiva“O que nos perturba não são os fatos,
são as coisas que pensamos sobre estes”.A B C
Acontecimento Crenças (Beliefs) Conseqüência
Aaron T. Beck (1962)S PA R
Situação (estímulo) Pensamento Automático Resposta
Situação(estímulo)
Cognição(avaliação)
Reação(emoção ecomportam
ento)
Comparativamente...
Cérebro
Reptílico
Cérebro Mamífero
CérebroNeo-mamífero
Avaliação Comportamental e Cognitiva
Metáfora do Reforço• O que reforça este
comportamento inadequado?
• Quais seriam as consequências que o comportamento é função?
• Quem reforça a conduta do paciente?
• Quais são as contingências que sustentam este comportamento?
Metáfora dos Déficits das Habilidades Sociais
• Quais comportamentos faltam em seu repertório que viabilizariam sua melhora?
• Que comportamentos sociais são complicadores nas relação com as pessoas e seu meio?
• Quais os déficits de comportamentos e em quais ambientes eles se localizam?
• Como facilitar o aprendizado de comportamentos assertivos?
• O que oferecer de modelo e treino?
• Ele é passivo ou agressivo em sua expressão social?
Metáfora do Desemparo Aprendido
• Em que experiências o paciente aprendeu “um senso de incontrabilidade” em sua vida?
• Como se estabeleceu o seu desamparo?
• O que é para ele aversivo e intransponível?
• Como isto afeta as outras áreas de sua vida?
• Houve generalização do evento de desamparo?
• Qual a relação entre seu comportamento problema e o desamparo?
Metáfora das Distorções Cognitivas
• Como o paciente interpreta a sua vida?
• Eventos conflitantes?• Quais são seus erros
cognitivos?• Como interferir na fala do
paciente para formas mais esperançosas e passíveis de enfrentamento do problema?
• Quais são suas regras e suposições?
• Quais seus esquemas disfuncionais precoces?
• Quais são as crenças irracionais ou demandas do paciente e da família?
Metáfora do Auto-Manejo• O que o paciente diz
para si frente a situações em que seu desempenho é favorável e o que diz quando não, que mantem seu desempenho apesar das consequências?
• É possível muda-los?• Como ele reage com
novas formas de interpretação sobre os eventos?
Metáfora da Modelagem Social
• Quais são seus modelos de vida?
• O que ele tem de referencia positiva?
• Que modelos cooperam para seu problema atual?
• Quem ele imita de forma encoberta?
Metáfora da relação interpessoal entre o
paciente e o terapeuta.• Como o paciente lida com
do terapeuta?• Qual emoção e
comportamento estão mais presentes na relação?
• Qual é a evolução da relação produtiva para modificação do problema?
• Quais são comportamento clinicamente relevantes visto também no cotidiano do paciente?
Expansão
Contração
AtivoPassivaDesamparo
ApatiaDepressão
Desengajamento
ExploraçãoEsperança
EngajamentoExcitação
VigilânciaPreocupaçãoAnsiedadeEvitação
ReceptividadeConfiançaPermissão
Prazer
Onde encontrar sobre o que falamos…
Mudança: Resposta Humana(Prochaska e Di Clemente)
Nível de Conscientizaçã
o
Nível de Resposta
Inércia
Indecisão
Rejeição
Adaptação
Onde encontrar sobre o que falamos…
Prós e Contras e sua correlação com os Estágios de Mudança
Contemplação
Contras
PrósPré-Contemplação
Preparação
Ação
Manutenção
Mais indicações…
• Bandura, Albert – Modificação do Comportamento. Interamericana, Rio de Janeiro, 1979.
• Barlow, David (Org.) – “Manual Clínico dos Transtornos Psicológicos”, Artes Médicas, 1999.
• Beck, A. e col – “Terapia Cognitiva da Depressão”, Artes Médicas, 1979/1997.
• Caballo, V. – MANUAL DE TÉCNICAS DE TERAPIA E MODIFICAÇÃO DO COMPORTAMENTO. Ed. Santos, 1996.
• Ellis, A. e Becker, I. – A CONQUISTA DA FELICIDADE. Record, 1982.
• Ellis, Albert – COMO VIVER COM UM NEURÓTICO: em casa e no trabalho. Artenova, 1976.
• Ellis, A. – OVERCOMING DESTRUTIVE BELIEFS, FEELINGS AND BEHAVIORS. Prometheus Books, 2001.
• Ellis, A. & Lange, A. – FIQUE FRIO! Ed. Best Seller, 1997.• Gonçalves, O. – TERAPIAS COGNITVAS: teorias e práticas. Biblioteca
das Ciências do Homem, 2000.• Hawton, K. e col – “Terapia Cognitiva-Comportamental dos
Transtornos Psiquiátrico – um guia prático”, Martins Fontes, 1997;• Knapp, P. – TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL NA PRÁTICA
PSIQUIÁTRICA. Artmed, 2004.• Krumboltz, J. e Krumboltz, H. – Modificação do Comportamento
Infantil. EPU, São Paulo, 1977.• Lipp, Marilda(org) – “O Stress está dentro de você” – Editora
Contexto, 2000.• Lipp, M. e Malagris, L. – O stress emocional e seu
tratamento. In: Rangé, B. – PSICOTERAPIA COGNITVO-COMPORTAMENTAIS: um diálogo com a psiquiatria. Artmed, 2001.
• Ryad, Simon – Psicologia Clínica Preventiva. Edusp, 1987.
• Seligman, M. – “Aprenda a ser Otimista”. Nova Era e Record, 1992.
• Seligman, M. – “Desamparo: sobre depressão, desenvolvimento e morte”. Hucitec-Edusp, 1977.
• Young, Jeffrey – “Terapia cognitiva do transtornos de personalidade: uma abordagem focada no esquema”. ArtMed, 2003.