terapia del morbo di basedow · chirurgia) contemporanea ... incidentaloma nodulo tiroideo scoperto...
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TERAPIA DEL MORBO DI
BASEDOW
• Blocco della sintesi ormonale per
mezzo di farmaci antitiroidei (Tionamidi)
• Distruzione della tiroide per mezzo dello
131I
• Ablazione chirurgica (parziale o “quasi
totale” ?) della ghiandolaWWW.SLIDETUBE.IT
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STRUTTURA MOLECOLARE
DELLE TIONAMIDI
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MECCANISMO D’AZIONE DELLE TIONAMIDI
Inibizione della perossidasi tiroidea (organificazione dello iodio e accoppiamento delle
iodotirosine)
Riduzione della conversione periferica della T4
a T3 (PTU)
Effetto immunosoppressivo diretto◦ titolo anticorpi circolanti (MacGregor AM et al., Br Med J 1980)
◦ linfociti T suppressor attivati (Ludgate ME et al., Br Med J
1984)
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TIONAMIDI (1)
Trattamento di prima scelta del m. di
Basedow
Posologia d’attacco:
◦Metimazolo 30-40 mg/die
◦Propiltiouracile (PTU) 300-400 mg/die
◦Carbimazolo 50-60 mg/die.
Durata della terapia: 12-18 mesi.
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Comuni (1-5%)◦ Rash
◦ Orticaria
◦ Artralgie
◦ Febbre
◦ Leucopenia transitoria
Rari◦ Gastrointestinali
◦ Anormalità del gusto e dell’olfatto
◦ Artrite
• Rari (0.2-0.5%)– Agranulocitosi
• Molto rari– Anemia aplastica
– Trombocitopenia
– Epatite (PTU)
– Epatite colestatica (MET)
– Vasculiti, tipo lupus sistemico
– Ipoprotrombinemia
– Ipoglicemia (Ab anti-I)
EFFETTI COLLATERALI DELLE TIONAMIDI
MINORI MAGGIORI
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FARMACI AGGIUNTIVI NELLA TERAPIA
DEL MORBO DI BASEDOW
Iodio
Beta-bloccanti
Acido iopanoico
Glucocorticoidi
Perclorato di potassio
Litio
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INDICAZIONE ALL’USO DELLO IODIO
EFFETTO TRANSITORIO: Utile per brevi
periodi nel controllo di ipertiroidismi gravi in
associazione alle tionamidi
◦ (soluzione di Lugol [8.3 mg/gtt]: 2 gtt x 2/die)
In preparazione all’intervento chirurgico in
associazione alle tionamidi
◦ (SSKI [50 mg/gtt]: 1-3 gtt/die)
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B-BLOCCANTI
Terapia adiuvante in tutti i pazienti con ipertiroidismo moderato o severo
Alleviano i sintomi da iperstimolazioneadrenergica (tachicardia e tremori)
Posologia:
◦ propranololo 60-240 mg/die
◦ atenololo 50-100 mg/die
Dosaggi ridotti in presenza di ridotta riserva cardiaca
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FARMACI AGGIUNTIVI NELLA TERAPIA
DEL MORBO DI BASEDOW
Iodio (KI o soluzione di Lugol)
Beta-bloccanti
Acido iopanoico
Glucocorticoidi: inbiscono conversione T4
T3
Perclorato di potassio: ipertioidismo da
amiodarone
Litio: aumenta la ritenzione dello 131I nella
tiroide
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TERAPIA DEL MORBO DI
BASEDOW
• Blocco della sintesi ormonale per
mezzo di farmaci antitiroidei (Tionamidi)
• Distruzione della tiroide per mezzo dello
131I
• Ablazione chirurgica (parziale o “quasi
totale” ?) della ghiandolaWWW.SLIDETUBE.IT
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RADIOIODIO
Trattamento definitivo del m. di Basedow non responsivo alla terapia medica.
Indicazioni: soggetti adulti anche in età fertile (> 20 anni)
Controindicazioni: infanzia, gravidanza e allattamento. Donne in età fertile dovrebbero aspettare almeno 4 mesi dopo il trattamento prima di iniziare una gravidanza.
Obiettivo della terapia: ristabilire una condizione di eutiroidismo
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EFFICACIA DELLA TERAPIA CON
RADIOIODIO
70% dei pazienti sono curati con una
sola dose
25% richiede una seconda dose
rari pazienti necessitano di 3-4 dosi
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RADIOIODIO Trattamento definitivo del m. di Basedow non
responsivo alla terapia medica.
Indicazioni: soggetti adulti anche in età fertile (> 20 anni)
Controindicazioni: infanzia, gravidanza e allattamento. Donne in età fertile dovrebbero aspettare almeno 4 mesi dopo il trattamento prima di iniziare una gravidanza.
Obiettivo della terapia: ristabilire una condizione di eutiroidismo
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• Presenza di gozzi molto voluminosi, causa di fenomeni compressivi
• Presenza di noduli sospetti
• Terapia nei bambini, negli adolescenti e nei soggetti adulti che rifiutano lo 131I
• Molto importante: il paziente deve arrivare all’intervento in eutiroidismo per ridurre al minimo il rischio anestesiologico
INDICAZIONI ALLA TERAPIA
CHIRURGICA
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TERAPIA DELLA OFTALMOPATIA
BASEDOWIANA LIEVE
Solo misure locali (colliri, lenti scure, lenti
prismatiche)
In caso di radioiodio o intervento chirurgico steroidi a
medie dosi (0,4-0,5 mg/Kg/die per 4 settimane, da
ridurre e sospendere nell’arco di 3 mesi)
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TERAPIA DELLA OFTALMOPATIA
BASEDOWIANA MODERATA-SEVERA
Controllo dell’ipertiroidismo e sua terapia definitiva (131I o
chirurgia)
Contemporanea terapia aggressiva dell’oftalmopatia con
steroidi ad alte dosi (boli e.v. di metilprednisolone fino ad
una dose cumulativa di 6 g) e radioterapia orbitaria.
Forme gravi con marcata proptosi che non rispondono
alla terapia medica: orbitomia decompressiva.
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TERAPIA DEL GOZZO UNINODULARE E
MULTINODULARE TOSSICO
Tionamidi: in preparazione alla terapia
ablativa
Radioiodio: la terapia elettiva
Chirurgia: approccio di prima scelta per
i gozzi voluminosi (noduli di diametro > 4
cm), soprattutto in presenza di fenomeni
compressivi.
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TERAPIA DELLA TIROIDITE SUB-ACUTA
Somministrare steroidi: 0,5 mg/Kg/die per 4 settimane
da ridurre progressivamente nell’arco di mesi. La
sospensione precoce del trattamento può essere seguito
da recidiva.
Per l’ipertiroidismo transitorio può essere utile la
somministrazione come sintomatici di b-bloccanti.
Monitorizzare la funzione tiroidea nel corso del recupero
a causa del rischio dello sviluppo di ipotiroidismo
transitorio o persistente.
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ELEMENTI CARATTERISTICI DELLE
TIROIDITI
Tiroidite di Hashimoto Malattia autoimmune della tiroide
Infiltrato linfocitario della ghiandola
Suscettibilità genetica (vedi alcuni aplotipi
HLA) condivisa con morbo di Basedow
Ab anti-TG, Ab anti-TPO, TRAb
Tiroidite Di Riedel Variante della tiroidite di Hashimoto
caratterizzata da imponente componente
sclerotica tiroidea e peri-tiroidea
Tiroidite post-partum Insorge nei primi 6 mesi dopo il parto,
soprattutto in soggetti con positività degli
Ab anti-TPO prima e/o durante la gravidanza
Caratterizzata tipicamente da una
tireotossicosi transitoria a cui segue una
fase di ipotiroidismoWWW.SLIDETUBE.IT
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Tiroidit
e sub-
acuta
Tiroidite Silente Infiltrazione
linfocitaria della
ghiandola per
causa
sconosciuta
Negatività Ab
anti-TG, Ab
anti-TPO, TRAb
Caratterizzata
tipicamente da
una
tireotossicosi
transitoria a cui
può seguire
una fase di
ipotiroidismo
ELEMENTI CARATTERISTICI DELLE
TIROIDITI
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CAUSE DI PATOLOGIA
NODULARE TIROIDEA
• Gozzo endemico (deficit alimentare di iodio)
• Gozzo sporadico (deficit enzimatici biosintesi
ormonale)
• Tiroiditi (anche con carattere focale)
• Cisti tiroidee, paratiroidee e del dotto
tireoglosso
• Adenomi benigni
• CarcinomiWWW.SLIDETUBE.IT
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Il gozzo semplice rappresenta
un ingrandimento della
tiroide non associato ad
iperfunzione, né a patologie
neoplastiche o infiammatorie
DEFINIZIONE DI GOZZO
SEMPLICE
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Grado 0: non gozzo
Grado I : gozzo palpabile
Grado II: gozzo visibile a collo iperesteso
Grado III: gozzo visibile a distanza
GRADI DI GOZZO
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Si parla di endemia gozzigena
quando più del 5% della popolazione
scolare dell’obbligo e/o più del 10%
della popolazione adulta presenta un
aumento volumetrico della tiroide
ENDEMIA GOZZIGENA
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Natura dei noduli tiroidei
clinicamente palpabili
Benigni: 95%
Maligni: 5%
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INCIDENTALOMA
Nodulo tiroideo scoperto casualmente con l’ecografia
25-40% dei soggetti ha un nodulo evidenziabile con l’ecografia
Tra gli incidentalomi di diametro inferiore ad 1 cm il 3-6% è maligno
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QUADRI CLINICI IN PRESENZA DI GOZZO NODULARE
Ipertiroidismo
Ipotiroidismo
Sindrome compressiva
mediastinica
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SINTOMI COMPRESSIVI
• Dispnea compressione tracheale
• Disfagia compressione esofagea
• Disfonia compressione n. ricorrenti
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“WORK UP” PATOLOGIA NODULARE
TIROIDEA• I livello
Anamnesi
Esame obiettivo
FT4, FT3 e TSH
Ecografia tiroidea
• II livello
Agoaspirato (FNAB)
Anticorpi anti-tireoglobulina e anti-perossidasi tiroidea
Calcitonina, Paratormone
• III livello
Scintigrafia tiroideaWWW.SLIDETUBE.IT
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Nodulo tiroideo e carcinoma
Esposizione a radiazioni ionizzanti
Bambini
Adulti di età < 30 anni o >60 anni
Sindromi ereditarie:
Poliposi di Gardner
Poliposi adenomatosa familiare
Malattia di Cowden
Circa il 5% dei familiari di primo grado di un soggetto affetto da carcinoma papillare sviluppa la stessa patologia
FAMILIARI CON CARCINOMA MIDOLLARE (MEN)
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Esame obiettivo
Nodulo a rapida crescita
Massa fissa alla palpazione
Sintomi ostruttivi
Linfoadenopatia cervicale
Paralisi corda vocale
Il 3-5% di tutti i noduli
clinicamente palpabili è
dovuto a un carcinoma
tiroideo
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QUADRO SCINTIGRAFICO DI
NODULO CALDO
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ECOGRAFIA TIROIDEA
Diagnosi di pseudonoduli
Diagnosi di tiroidite (acuta, subacuta, cronica)
Classifica i noduli in: liquido, misto, solido
Criterio di probabilità sulla malignità della
lesione
LIMITI DELL’ECOGRAFIA
Operatore dipendente
Non consente di differenziare le lesioni
benigne da quelle maligne
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Caratteristiche ecografiche che
suggeriscono l’agoaspirato
Dimensioni: diametro>10 mm
Riduzione dell’ecogenicità (assenza di rinforzo)
Margini sfumati (assenza di alone)
Microcalcificazioni (puntate)
Ricca vascolarizzazione interna
Linfonodi aumentati di volume, rotondeggianti, senza ilo, riccamente vascolarizzati e con microcalcificazioni
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Tasso di sopravvivenza tumori
maligni della tiroide
Gilliland FD et al. Cancer 79: 564, 1997
98
92
80
13
0 20 40 60 80 100 120
papillare
follicolare
midollare
anaplastico
Fattori prognostici negativi:
•Età avanzata
•Diffusione del tumore
%
Mesi
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Alterazioni genetiche nei tumori tiroidei di origine follicolare
Tiroide
normale
Carcinoma
papillare
Carcinoma
anaplastico
Carcinoma
follicolare
Adenoma
follicolare
RET/PTC
p53
p53
Pax8/PPARg1?
RAS
RAS
BRAF
Pax8/PPARg1
?
RAS?
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OBIETTIVI DELLA TERAPIA ABLATIVA
RADIOMETABOLICA
Distruggere residui tiroidei normali con
incremento sensibilità TG e WBS (whole
body scan) nel follow-up
Distruggere eventuali foci tumorali residui,
diminuendo il tasso delle recidive
Permettere l’esecuzione di un WBS ad alta
sensibilità per verificare l’assenza di foci
neoplastici al di fuori del letto tiroideo
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