Terapia Familiar Breve en Atención Primaria (III)

El capítulo anterior se dedicó a exponer cuál es la información que considera útil la Terapia Familiar Breve (TFB) para poder resolver el problema del paciente y/o su familia y cómo obtenerla, explorando datos sobre el objetivo, queja, soluciones intentadas y excepciones. En este capítulo se hablará sobre qué hacer con esta información, es decir, cómo diseñar prescripciones -también llamadas directivas, instrucciones o tareas- que contribuyan a producir un cambio en la dirección deseada por el paciente y/o sus familiares.

Para poder construir las tareas no resulta obligado tener información de todos y cada uno de los aspectos anteriormente señalados. Sí se hace deseable tener, al menos, algún dato sobre el objetivo -si no se conoce qué es lo que paciente y/o familiares quieren conseguir difícilmente se les podrá ayudar a lograrlo-. Como veremos, también es posible diseñar tareas que contribuyan a especificar o aclarar lo objetivos.

En definitiva, -véanse las figuras 1 y 2- desde este enfoque la intervención terapéutica se aplica sobre las soluciones, bien haciendo más las cosas que ya resuelven el problema, bien haciendo lo contrario de aquello que no lo resuelve. Desde un punto de vista teórico, comparando estas dos formas de intervenir, probablemente se tarde menos tiempo en conseguir que los pacientes adopten soluciones para las que ya han tomado la iniciativa y que ya han probado con éxito, que en convencerles primero de que tienen que hacer lo contrario de lo que están haciendo y luego ponerlo en práctica. Por otro lado, aquello que provoca excepciones son frecuentemente acciones contrarias -o al menos diferentes- a las "soluciones" habituales que sólo contribuyen a que las quejas se perpetúen. Es el profesional el que elige -de acuerdo a algunos criterios que se expondrán en este capítulo- a través de qué procedimientos va a ayudar a que el paciente alcance sus propios objetivos.

Como se expuso en el capítulo I de esta serie, cualquier cambio en un elemento de un sistema dará lugar a cambios en el resto de los elementos, incluso aunque estos no quieran. Un pequeño cambio en el sistema familiar puede producir un gran cambio, dado un tiempo suficiente. La TFB propone tareas para que aumente la probabilidad de que esto ocurra en la dirección marcada por los objetivos de los pacientes. Como también se señaló en el mencionado capítulo, dichas tareas no conforman una "colección" de técnicas para su uso aislado del contexto teórico -que constituye una forma de pensamiento, un punto de vista de la "realidad"- ya que de aplicarse fuera de dicho contexto es probable que estas técnicas resulten ineficaces o incluso perjudiciales para los pacientes. Para ilustrar cada una de ellas los autores hemos elegido ejemplos en los que la intervención resultó espectacularmente exitosa con el objetivo de facilitar la comprensión del texto y de hacer más amena su lectura, si bien con esto no queremos distraer al lector del hecho de que, en otras ocasiones, las intervenciones pueden dar lugar a un cambio menos contundente o no obtener los resultados deseados, por lo que se debe continuar trabajando para intentar ir consiguiéndolo a través de sucesivas consultas.

En la parte final de este capítulo se hará referencia a diversas técnicas útiles para impartir las tareas y motivar a los pacientes a que las cumplan. Pensamos que estas técnicas pueden resultar ventajosas para cualquier tipo de prescripción, ya sea de TFB o no.

Para finalizar esta introducción, se señala que existe una circunstancia en la que lo que resulta adecuado es no dar una tarea: cuando el paciente/familia y el profesional no logran acordar un tema o un asunto sobre el que trabajar juntos. Tal circunstancia puede tener lugar, por ejemplo, cuando los pacientes realizan queja ante el profesional pero no hacen demanda para que éste les ayude; o cuando no reconocen en el profesional capacidad para que pueda ayudarles. Resulta más oportuno, entonces, respetarles, elogiar las excepciones que hayan podido contar y ponerse a su disposición por si en alguna otra ocasión creen que el profesional les puede ser útil.

TAREAS ORIENTADAS A HACER "MÁS DE LO QUE YA FUNCIONA"

PRESCRIPCIÓN DE "FÓRMULA"No siempre es posible obtener una información clara sobre el objetivo, soluciones intentadas y excepciones, bien porque la situación sea vaga o sencillamente porque no haya tiempo para más -por ejemplo, porque el paciente haya acudido según el sistema de cita previa en el que sólo se dispone de unos minutos-.

En estos casos resulta útil la prescripción de "fórmula", genérica o comodín, que se refleja en la Tabla I.

Este tipo de prescripción recibe este nombre por el hecho de que los autores del Brief Family Therapy Center of Milwakee (BFTC) la utilizan sistemáticamente en sus primeras sesiones, con independencia de cuál sea el problema por el que consultan. La intención de esta tarea es doble: que el paciente y/o su familia comiencen a mejorar propiciando un cambio en el punto de vista desde lo malo que les pasa a lo bueno, de la queja a las excepciones, del problema a la solución; y que en la siguiente visita aporten información sobre ello, facilitando de este modo que puedan informar sobre su objetivo y sobre excepciones a la queja.

Si el paciente ha especificado cuál es su objetivo -incluso si lo ha hecho de forma vaga- esta prescripción se puede adaptar al mismo: "Fíjate en lo que haces en esta semana... que te hace tener más control sobre tu nerviosismo... que te hace sentirte más a gusto... que te hace estar bien... que te hace llevarte mejor con tu pareja...". Esta prescripción favorece que en la próxima visita el objetivo sea también más concreto. La siguiente consulta se puede comenzar preguntando: "Desde la última vez que nos vimos... ¿qué cosas te han ocurrido que quieres que te sigan sucediendo?".

PRESCRIPCIONES DESDE EL OBJETIVOCuando se ha conseguido un buen resultado en el trabajo con objetivos -véase capítulo II de esta serie- y estos han quedado bien descritos se puede aprovechar para diseñar prescripciones que faciliten el cambio a través del acercamiento a ellos. En general, se pueden prescribir dos tipos de tareas apoyándose en los objetivos -se muestran en la tabla 2.

"Elige un día a la semana para hacer como si el milagro se hubiera producido"En este caso se aprovecha una buena descripción tras la "pregunta del milagro". Nótese que se prescribe un solo día, porque así resulta más fácil y aceptable para el paciente; quien una vez que se haya visto capaz de comportarse como si el milagro hubiera sucedido un día, no encontrará razones para no repetir otros días y mejorar. Se ilustra con el siguiente ejemplo:

Mari Paz tiene 35 años, está casada y es madre de dos niños en edad escolar. Acude a consulta a demanda de su médico realizando cinco motivos de consulta. Como uno de ellos es astenia de meses de evolución, el médico le pide una analítica y le cita posteriormente en consulta programada, a la cual la paciente no asiste. Un mes y medio después vuelve a consultar a demanda. Su médico le muestra los resultados de la analítica, que resultan ser normales. Aún así ella refiere encontrarse agotada, por lo que se le propone una consulta programada dos días después.

En esta consulta el médico le pregunta qué quiere conseguir, y ella responde: "sentirme bien de nuevo". Entonces el médico le pregunta qué será diferente cuando consiga sentirse bien de nuevo. Mari Paz contesta que: "no estaré triste todo el día, ni irritable con mis hijos, y la relación con mi marido no será tan distante". Nótese que la enunciación del objetivo en forma de "no-queja" informa de lo que la paciente no quiere en lugar de lo que sí que quiere. Por este motivo, el médico pasa a realizar la pregunta del milagro, y ayuda a que Mari Paz construya durante unos veinte minutos ese día del milagro, en el que la paciente contó que iba a suceder que:

-Tras levantarse estará más amable con sus hijos; les meterá los libros en la mochila; les hará un desayuno diferente; desayunará con ellos.-Irá más contenta a trabajar; conseguirá no ir dando vueltas a la cabeza todo el rato sobre lo mal que le va.-En su trabajo -es empleada de hogar- notará que habrá limpiado alguna cosa como hace tiempo; sabrá que lo ha conseguido cuando su jefa le llame por teléfono y le diga lo bien que lo ha dejado todo.-Hará la comida de los niños el día anterior y no tendrá que volver deprisa y corriendo del trabajo para cocinar; podrá comer con ellos media hora más; podría ser que esperara a comer con su marido el segundo plato. -Por la tarde limpiará su casa "en condiciones".-Luego se pondrá a estudiar -se está sacando el graduado escolar y no estudia habitualmente-.-Cenará con su marido y los niños -su marido suele llegar tarde a casa, hacia las diez de la noche, no porque salga tarde de trabajar, sino porque parece que no tiene ganas de volver antes-. Ella no le espera habitualmente para cenar y le esperará.

El médico le sugiere entonces que elija un día de la semana para hacer "como si el milagro hubiera sucedido". Ella dice que puede ser una buena idea probar y que no pierde nada por ello, pero duda que surta ningún resultado. No se pauta medicación. Se le da cita para dentro de un mes.

En la siguiente consulta la paciente dice estar muy bien: hace la comida el día anterior y come con los niños y hay días en los que espera al segundo plato y lo come con su marido; ya puede estudiar y le cunde; ha vuelto a

limpiar como antes -su jefa ya la ha felicitado en alguna ocasión-; los niños están más alegres, juega con ellos; su marido ha comenzado a llegar antes a casa... Viene con su cuñada a la consulta, la cual corrobora que "se la nota contenta, como si fuera otra persona".

Cuatro meses después, acude de nuevo a consulta. Todo sigue bien. Cuenta esta vez que desde hace un mes le duele la cabeza cuando estudia. Su médico entonces la manda revisar por el oftalmólogo, que le indica usar gafas. Seis meses después se siente muy bien porque ha conseguido sacar el graduado escolar y está buscando trabajos diferentes, a los que ya puede acceder por este motivo.

"Prueba a hacer alguna de estas cosas que dices que sucederán cuando ya hayas conseguido lo que te propones".

Esta prescripción es aplicable cuando alguno o algunos de los indicadores que se han conseguido en la definición de los objetivos dependen de la voluntad del paciente, es decir, están sujetos a control interno. Así, en el ejemplo anterior se podía haber indicado a Mari Paz que algún día que le viniera bien probara a "desayunar con sus hijos"; o que observara qué sucedía si "dejaba hecha la comida de los niños el día anterior"; o que una tarde "tratara de limpiar en condiciones sólo una habitación de la casa"; o que "viera qué pasaba si esperaba varios días seguidos a su marido para cenar". Se podría haber solicitado a la paciente que eligiera una cualquiera de estas opciones posibles.

PRESCRIPCIONES DESDE LAS EXCEPCIONESCuando se ha conseguido un buen resultado en el trabajo de las excepciones o de los cambios pre-tratamiento -que, como se recordará, se refieren a las excepciones más recientes- -véase el capítulo II- y éstas han quedado bien descritas se puede aprovechar para diseñar prescripciones que faciliten el cambio a través de ellas.

Son una serie de intervenciones que tienen como efecto común que el paciente se concentre en cosas que ya están dando resultado para solucionar su problema o que empiezan a darlo, y no en una exploración o en una explicación de la posible "causa" del problema -recuérdese que, como se explicó en el capítulo I, según la Teoría General de los Sistemas, el efecto afecta a la causa y no necesariamente hay causas-. Los pacientes que son capaces de reconocer que ya han comenzado a resolver sus dificultades antes del tratamiento tienen ya camino avanzado. Las intervenciones, en estos casos están diseñadas para favorecer "que la pelota siga rodando"; algo que es considerablemente más fácil que "echarla a rodar".

Por otra parte, al cambiar el punto de interés de las quejas a las soluciones, se necesita que asista a la consulta quienes tienen en su mano las soluciones y no necesariamente quienes son "los portadores" o "el blanco" de las quejas. Este detalle permite abordar casos inalcanzables desde otros puntos de vista y aporta aún más flexibilidad a la postura del profesional en su acercamiento al sistema familiar.

En la tabla 3 se señala cuáles son este tipo de prescripciones, que se pasan a explicar e ilustrar con ejemplos a continuación:

Prescripción del tipo "Hazlo más".

Este tipo de prescripción se puede utilizar cuando las excepciones que se han podido definir se consideran deliberadas -es decir, están bajo el control voluntario o intencional del paciente o familiar, hay garantías de que el comportamiento o situación en cuestión siempre provoca la excepción a la queja y se pueden repetir a voluntad- y contribuyen a alcanzar el objetivo. En estos casos se invita al paciente a que haga más veces ese tipo de cosas que ya le resuelven el problema. Por ejemplo: "en las próximas semanas haced todos los días al menos dos de estas cosas que os ayudan a llevaros mejor...". Se muestra ahora un ejemplo más extenso:

"Mario es un paciente de 35 años que acude a la consulta de cita previa porque desde hace aproximadamente unos tres meses se encuentra muy irritable y nervioso. Tiene dificultades de concentración en su trabajo, que no es capaz de sacar adelante; en casa le grita a los niños por cualquier tontería, y con su mujer la situación se está volviendo insostenible: discuten continuamente durante el poco tiempo que tienen para estar juntos. Solicita que se le prescriba "algo" que le permita estar más tranquilo y que le haga dormir mejor; aunque no es muy partidario de tomar medicinas, si no es estrictamente necesario.

El médico le pide que le cuente cómo son los ratos en que consigue estar un poco más tranquilo y puede concentrarse mejor; cómo ha hecho ya, en alguna ocasión durante las últimas semanas, para conseguir resistirse a reñir a sus hijos; cómo ha sido el último rato en el que él y su mujer estuvieron a gusto; y cómo logró dormir un poco mejor en las últimas noches. Mario no consigue describir con claridad ninguna de estas situaciones. El médico le señala entonces que, para poder mejorar, es necesaria esta información, ya que si sólo le diera medicación podría mejorar un poco durante los días que la tomara, pero quizás no resolvería definitivamente sus quejas, por lo que, a continuación, le propone que se fije los próximos diez días en los momentos en que se encuentra menos nervioso, grita menos a sus hijos, se concentra mejor, se lleva mejor con su mujer, y duerme un poco mejor. Acepta, y es citado en diez días en consulta programada". Nótese que el médico intenta, con esta prescripción, iniciar un cambio en el punto de vista del paciente y obtener información más precisa sobre sus objetivos y excepciones en la próxima consulta.

"Vuelve en la fecha fijada y cuenta que se encuentra mucho mejor, logra dormir bien, el trabajo le cunde más y la situación con sus hijos y su mujer

ha mejorado mucho. A mediodía llega a casa y dedica tres cuartos de hora a comer; por la noche, al llegar a casa, no atiende las llamadas del teléfono durante los primeros quince minutos; lee un poco antes de acostarse; y por las mañanas se da una ducha de unos veinte minutos con agua caliente. Cuenta que cree que lo que le pasaba se debía a que últimamente llegaba a casa a comer y comía muy deprisa -en unos veinte minutos- para marcharse de nuevo a trabajar; cuando llegaba a casa por la noche, siempre sonaba el teléfono y la llamada era para él; cuando se iba a acostar, su mujer le decía que apagara la luz, que le molestaba para poder dormir; y "el colmo de todo": llevaba una semana con la caldera estropeada y se tenía que lavar con agua fría.

El médico le pregunta si sabría continuar haciendo estas cosas que ya le funcionan, y contesta que sí. Se le invita a que las continúe haciendo más y a que vaya descubriendo alguna nueva. Si la situación no continúa mejorando, siempre podrá volver pedir una nueva cita". Nótese que el médico ha utilizado una prescripción del tipo "hazlo más".

"Ocho meses más tarde acude a consulta de nuevo por un proceso gripal. Comenta que a veces la situación había empeorado, y entonces se dio cuenta de que había dejado de hacer alguna de estas cosas. Las volvió a hacer y consiguió mejorar de nuevo. Además, se dio cuenta de que al ir a trabajar en el coche le era mucho mejor escuchar música que escuchar las tertulias políticas que daban en la radio."

"Tarea de predicción".

Cuando las excepciones son aleatorias -es decir, no cumplen alguno de los requisitos para calificarlas como deliberadas por no estar bajo control del paciente, por no poder repetirse a voluntad o porque su presencia no garantiza la ausencia de la queja- los autores del BFTC recomiendan la "tarea de predicción".

Consiste en pedir al paciente que prediga o adivine cada noche lo que va a ocurrir al día siguiente respecto a su queja: si va a encontrarse peor, igual o mejor; si va a ocurrir o dejar de ocurrir su queja. Al día siguiente por la noche tendrá que anotar si su predicción fue acertada o equivocada y formular una nueva predicción para el día siguiente. El propósito de esta tarea es que el paciente encuentre alguna nueva excepción deliberada, para, una vez encontrada, poder pedirle que la haga más. Estas nuevas excepciones pueden tener lugar, por ejemplo, en las ocasiones en las que predice que va a estar mejor y luego lo consigue y en las veces en las que predice que va a estar peor y luego esto no sucede -¿qué fue diferente entonces?-. Se ilustra con el siguiente ejemplo:

María es una mujer de 56 años diagnosticada de fibromialgia por el reumatólogo y de depresión por el psiquiatra. En tratamiento, desde hace meses, con Paracetamol 500mg/6h, Tramadol Retard 200 mg/12h, Venlafaxina 75 mg/día y Lorazepam 1mg/6 horas. Interrogada sobre cómo son los días en los que se encuentra con menos dolor, indica que se encuentra mejor cuando el tiempo es más cálido y no está cambiante -excepción aleatoria-. Dado que no señala otro tipo de circunstancia con la cual asocie la mejoría de su dolor y que no tiene control sobre qué tiempo va a hacer cada día, el médico le propone como tarea lo siguiente:

"Cada día, antes de acostarte, dedicarás un rato a apuntar en un cuaderno la predicción de cómo será el día siguiente -en cuanto tu dolor se refiere- y a qué horas el dolor será más llevadero y a qué horas más insoportable. Al final del día siguiente, compararás la predicción que hiciste con cómo pasó el día. Y, a continuación, volverás a realizar una predicción sobre el próximo día. Y así sucesivamente". Para que lo comprendiera mejor, se le puso un ejemplo: "los meteorólogos hacen una predicción de cómo va a ser el tiempo del día siguiente: en qué zonas lloverá y en qué zonas hará calor, y a qué hora del día ocurrirá cada una de estas cosas. Al día siguiente pueden haber acertado o no. Te mando hacer esta tarea porque es interesante saber con qué coincide el acierto, cuando aciertas; y cuando fallas, cómo es posible que hayas fallado."

Tras varias consultas, en las que trajo un completo cuaderno de predicciones, quedó de manifiesto que cuando realizaba trabajos manuales -la paciente resultaba ser muy aficionada a la pintura- y cuando dedicaba un buen rato a pasear -hasta entonces no se había dado cuenta de que los días que hacía peor tiempo no salía a pasear- mejoraba claramente de sus dolores -excepciones deliberadas-.

Meses más tarde, la paciente se encontraba mucho menos limitada y había pasado a controlar su dolor con Tramadol 50mg/8 horas, no precisaba tomar Paracetamol, y el consumo de Loracepam quedaba reducido a 1 comprimido de 1mg ocasionalmente. Mantenía el tratamiento con Venlafaxina 75 mg/día.

Prescripción del tipo "Haz algo diferente".

Hay veces que los pacientes informan sobre excepciones aleatorias o deliberadas, que no están relacionadas con los objetivos que ellos desean conseguir. Esto significa que a través de las excepciones no necesariamente se va a alcanzar el objetivo. Por ejemplo: "he intentado salir a hacer deporte y eso me hace sentirme más tranquila -excepción deliberada-; cuando el día no es lluvioso también me encuentro más relajada -excepción aleatoria-; pero, aún estando más calmada no logro que mi hijo se porte mejor -objetivo-". En estos casos la intervención que se propone es "haga algo diferente". Se trata de indicar a los pacientes que la o las siguientes veces que ocurra la queja actúen de una forma no habitual, que prueben algo que no han probado a hacer hasta el momento.

Una tarea que puede resultar útil para hacer algo diferente y que a la vez ayuda a los pacientes a "ponerse las gafas de ver lo que ya funciona" -excepciones- es la "Tarea de la sorpresa", que está diseñada para familias o parejas. "Cada uno de vosotros hará al menos una o dos cosas que sorprendan al otro (padres, hijo, pareja). Vuestra tarea consistirá también en adivinar cuál es la sorpresa que el otro os está haciendo. No vale decir cuál ha sido la sorpresa. Lo haremos aquí en la próxima visita". En la siguiente visita no se comienza preguntando a cada uno cuál ha sido la sorpresa/s que le ha dado al otro, sino cuál/cuáles creen que han sido la/las sorpresas que les ha dado el otro. Por lo general se describen más de dos sorpresas, y alguno de los participantes puede considerar como sorpresa algo que no ha sido tal, porque ya ocurría habitualmente y no se había fijado en ello. Puede ser una tarea divertida que fomenta que cada miembro

de la familia se fije en las cosas buenas que hace el otro -¡incluso cuando no son la sorpresa!-.

El profesional puede ser más o menos explícito en mandar que se haga "algo diferente" según los casos, los pacientes y la relación con ellos, así como según sea la información que tenga sobre los intentos de solución ineficaces que ponen en práctica para conseguir lo que quieren. Porque una opción para que hagan algo diferente es proponerles que realicen un giro de 180 grados sobre las soluciones intentadas. Pero esto ya constituye "hacer lo contrario de lo que no funciona" y se explica en el apartado siguiente.

Terapia Familiar Breve en Atención Primaria (III)

Tareas orientadas a hacer "lo contrario de lo que no funciona"

Los autores del Brief Center Therapy of Mental Research Institute (MRI) of Palo Alto -California- proponen utilizar la información que se haya obtenido al analizar con el paciente y/o su familia los intentos de solución ineficaces -soluciones intentadas- que realizan cada vez que surge el problema, y diseñar intervenciones tan diferentes como sea posible -generalmente lo opuesto- de la forma en la que han estado tratando de resolverlo infructuosamente hasta el momento. Son intervenciones destinadas a lograr un giro de 180 grados sobre las soluciones intentadas e interrumpir la pauta redundante -el "más de lo mismo", del que se habló en el capítulo II-.

PRESCRIPCIONES DE GIRO DE 180 GRADOS SOBRE LAS SOLUCIONES INTENTADAS

La lógica de este proceder es sencilla. Cuando se ha conseguido identificar cuáles son las soluciones que ponen en práctica el paciente y/o sus familiares para intentar, de manera infructuosa, que la queja desaparezca se pasa a determinar cuál es el denominador común de estas soluciones intentadas -ineficaces- para, a continuación, poder proponer tareas orientadas a llevar a cabo un giro de 180 grados sobre las soluciones intentadas. Lo que parece claro es que las soluciones que están poniendo hasta ese momento para resolver su problema no sirven -de lo contrario no estarían en la consulta-. Al menos, parece improbable que si una solución no ha funcionado durante los últimos meses o años vaya a funcionar la próxima semana. Sin embargo, es posible que cualquier otra solución, algo diferente no probado hasta el momento, tenga buenos resultados. Desde este enfoque terapéutico se propone que "merece la pena probar".

Siguiendo esta lógica, se ha definido un tipo de la intervención de elección para cada denominador común de las soluciones intentadas -véase la figura 3-.

Si tras realizar la tarea el resultado no fuera el apetecido, lo indicado sería analizar qué es lo que ha pasado. Si lo que ha sucedido es que el paciente no actuó como se le sugirió, lo que procede es examinar con éste las circunstancias que dieron lugar a ello, tras lo cual se pasa a corregir la intervención. Pero si, por el contrario, el paciente sí que hizo lo que se le dijo y el efecto no fue el adecuado, lo que procede es replantearse si lo que ha

pasado cabe en alguna de estas dos situaciones: la primera, si la tarea que se le prescribió no estaba bien diseñada para el denominador común que se diagnosticó, en cuyo caso lo apropiado es mandarle otra de correcto diseño; la segunda, si fue correcto o no el diagnóstico del denominador común de las soluciones intentadas, para que, en el caso de que no lo hubiera sido, corregirlo y cambiar a una tarea adecuada para este nuevo denominador común.

Prescripción del síntomaEs la prescripción de elección cuando el denominador común de las soluciones intentadas es "el intento de forzar algo que sólo puede ocurrir espontáneamente" (denominador común I del MRI) -véase el capítulo II-. Se trata de una intervención paradójica: el profesional alienta la continuación o incluso el empeoramiento de los problemas en lugar de su remisión. Si el paciente intenta obedecer la prescripción, le resultará imposible, mejorará y se acercará a su objetivo. Ello se debe a que el síntoma también es espontáneo -no depende de la voluntad- y, por tanto, cuanto más se fuerza menos se consigue.

De tal manera, si alguien que "está nervioso" -síntoma- se esfuerza en relajarse y lo consigue, soluciona su problema. Se le preguntaría -como en el caso anterior de Mario- qué le hace estar más relajado y se anotaría como excepción a la queja. Pero si al esforzarse en estar tranquilo no logra su propósito y cuanto más lo intenta menos lo consigue -la solución intentada es ineficaz- indicarle una prescripción tan habitual como que "tiene que hacer todavía más por relajarse" no parece lo más adecuado para que se le solucione el problema, porque se le estaría indicando que hiciera más de algo que ya ha probado y no le funciona. La prescripción que propone la TFB irá orientada a lo contrario de esforzarse en estar tranquilo. Nótese bien que lo contrario de esforzarse en estar tranquilo no es "dejar de esforzarse en estar tranquilo", sino "esforzarse en estar nervioso" -giro de 180 grados-, que es la prescripción que se propone.

Un paciente se queja de no lograr tener relaciones sexuales satisfactorias, ya que no consigue tener una erección por más que se esfuerza en ello. Cuanto más se esfuerza en tener una erección, menos lo consigue. Una vez descartadas las causas orgánicas de impotencia se le indicará que "se esfuerce a propósito en no tener una erección por más que trate de excitarle su pareja. Incluso, si en un momento dado comprueba que comienza a tener una erección, ha de continuar esforzándose mentalmente en no tenerla".

De igual manera se procederá con el paciente que tiene insomnio -se le prescribirá, como ya se adelantaba en el capítulo II, "que se esfuerce en no dormir"-, con el que tiene pensamientos recurrentes -se le prescribirá "que no espere a que éstos le asalten, sino que se permita e incluso se esfuerce en retenerlos durante bastante tiempo"-, con el que está deprimido -se le prescribirá "que se esfuerce en estar más triste"-, etcétera.

Véase ahora el siguiente caso:

Jacinta tiene 48 años y acude a la consulta de su médico de familia a pedir las recetas de la medicación que tiene pautada por el psiquiatra. No trae ningún informe de éste, por lo que el médico se interesa por lo que le pasa.

Prosigue comentando que siempre se ha sentido inferior a los demás; piensa reiteradamente que no vale para nada y que es una "mierda" como persona. Tiene miedo a salir a la calle porque piensa que la gente la mira y se da cuenta de que es una "mierda de mujer", por lo que sale estrictamente lo imprescindible; tampoco se atreve a hablar con la gente que no es de su familia. Cuenta que su deseo es poder dejar de pensar que ella no vale para nada -objetivo terapéutico expresado- porque ella en el fondo piensa que realmente sí vale y que no tiene por qué sentirse menos que los demás.Cuando el médico le plantea qué intenta hacer ella para que no le pase esto -soluciones intentadas-, responde que ella intenta pensar que sí vale, que no es una mierda. Durante años su psiquiatra le ha insistido en que tiene que valorarse más a sí misma y que tiene que esforzarse en creérselo. Y ella verdaderamente se esfuerza, pero cuanto más lo intenta, más lejos parece estar de conseguirlo.El médico identifica que las soluciones intentadas por Jacinta, alentada por su psiquiatra y, probablemente, por varios de sus familiares, se corresponden con un proceso redundante característico del primer denominador común y prescribe: "En vez de estar todo el día dándole vueltas a la cabeza intentando pensar que no eres una mierda, vas a dedicarle cinco minutos por la mañana, al mediodía y por la noche a pensar adrede e intensamente que sí, que eres una mierda y a intentar sentirte como tal. Si a lo largo del día te viene a la cabeza de nuevo este tipo de pensamientos tu decides si sigues con ellos o los reservas para rellenar el siguiente rato de cinco minutos, porque pronto comprobarás que no resulta tan fácil rellenar esos ratos con el mismo pensamiento." La paciente aceptó de buen grado: "total, después de tantos años intentando convencerme a mí misma de que no soy una mierda, por hacer algo diferente, ¿qué puedo perder?".En la siguiente visita, quince días más tarde, la paciente dice: "Mire, doctor, yo estoy mucho mejor, pero eso no lo he hecho porque es muy difícil. La verdad es que cuando me lo he puesto ha hacer, no he podido continuar pensando que era una mierda; así que no me ha salido. Yo, por ejemplo, he estado con una amiga a la que no me atrevía nunca a decirle ninguna opinión mía y comencé aposta a pensar que era una mierda. Entonces, cuando llevaba un rato ya no pude pensar que era una mierda y entonces le dije lo que pensaba de lo que estábamos hablando. Mi marido también nota que he cambiado y que estoy más alegre. Según fue transcurriendo el tiempo cada vez que tenía esa idea se permitía pensar en ella y al momento desaparecía. La mejoría en este aspecto dio lugar a grandes y satisfactorios cambios en la forma de relacionarse con las demás personas, de los cuales informaron no sólo ella, sino el resto de su familia.

Como prescribir síntoma es pedirle al paciente que haga justo lo contrario de lo que desea hacer, hay que apoyar esta prescripción en un razonamiento lógico desde la perspectiva del paciente. Esta es la principal dificultad de esta técnica, y se intentará abordar en el apartado 3 de este capítulo, cuando se exponga cómo motivar al paciente a que cumpla las prescripciones. En definitiva, la prescripción de síntoma es una técnica poderosa y por ello hay que utilizarla cuando se reúnen las condiciones relacionales necesarias y de forma coherente.

"Enfrentarse y fracasar"Es la tarea de elección para los casos en que el denominador común de las

soluciones intentadas es "el intento de dominar un acontecimiento temido aplazándolo" (denominador común II del MRI) -véase el capítulo II-.

La estrategia general diseñada según un giro de 180 grados respecto del denominador común de las soluciones intentadas supone conseguir que la persona se enfrente, por fin, a lo que teme, ya que para fracasar no tiene que prepararse especialmente, puede estar nervioso, puede confundirse… Para ello hay que convencer al paciente de que en el peor de los casos el fracaso no es terrible o, incluso, en determinadas circunstancias, puede considerarse deseable. Argumentos como "todo el mundo fracasa alguna vez", o "es necesario aprender a manejar la experiencia de fracaso para no ser tan vulnerable" suelen ser fácilmente comprendidos y aceptados por los pacientes. Otra estrategia es ir exponiendo al paciente a su objeto temido en condiciones controladas o a pequeñas dosis -desensibilización- con el fin de que, poco a poco, vaya considerándose más fuerte que lo que teme. En ocasiones la persona no se enfrenta a la situación porque teme que los demás descubran un defecto que tiene. La estrategia de intervención es similar: que se enfrente a lo que teme divulgando ese defecto.

Al paciente que se queja de que no consigue trabajo porque teme no dar la talla, no estar suficientemente preparado y reiteradamente no acude a las entrevistas, se le puede indicar que "se presente a una entrevista de trabajo y la haga mal, o sólo medio bien". Lo mismo es aplicable a los problemas de timidez, a las fobias… Al paciente que se queja de ser retraído y no ser capaz de hablar con los demás por temer que se le trabe la lengua, se le puede indicar que cuando comience una conversación con otras personas lo primero que haga sea pedir disculpas por su tartamudez mientras tartamudea a propósito un par de veces. Como ya no tendrá que preocuparse de que los demás descubran su defecto -porque él mismo se lo ha mostrado- tendrá ocasión de poder dedicarse a otra cosa: disfrutar de su charla.

Véase el siguiente ejemplo:

"Jacinta acudió otro día contando que la operaron hace años de varices y le dejaron unas cicatrices muy feas en las piernas, motivo por el que no había vuelto a ir a bañarse; ni siquiera se atreve a pasear por la playa. La familia tiene una pequeña casa al lado de la playa y le gustaría poder pasear por ella -objetivo-. Cuenta que evita ir a la playa porque piensa que todo el mundo se fija en lo horrorosas que tiene las piernas y, cuando no ha tenido más remedio que ir, ha ido vestida para no enseñarlas". El médico se plantea que este tipo de soluciones encajan con el segundo denominador común y le propone que se enfrente al objeto temido. Le dice: "Yo no puedo ayudarte en eso si tu no vas a la playa, pero si estás dispuesta a ir… -la paciente asiente- vas a dedicar los cinco primeros minutos de cada día que vayas a la playa a identificar a todas las personas que te están mirando, y quiero que observes cómo se dan cuenta y piensan en lo feas que tienes las cicatrices de las piernas".En la siguiente consulta la paciente no había cumplido la prescripción. Se había quedado en su casa, mirando al mar, pero no se había atrevido a ir a la playa en todo el fin de semana. Un par de meses después de la consulta descrita, acude de nuevo y comenta que el fin de semana anterior "le dio" por ir a la playa y se acordó de lo hablado con su médico; dice que se puso a pensar que todo el mundo

la estaba mirando y pensando lo feas que eran sus cicatrices; pero observó, con sorpresa, que nadie la miraba y disfrutó de la playa como nunca; se bañó junto con su marido, asombrado y contento de poder disfrutar en esto de nuevo juntos.

"Adoptar una postura de sumisión"Es la tarea de elección para los casos en que el denominador común de las soluciones intentadas es "el intento de llegar a un acuerdo mediante oposición" (denominador común III del MRI) -véase el capítulo II-.

La estrategia que se opone en un giro de 180 grados a este tipo de soluciones intentadas consiste en pedir a uno de los "contendientes" que ceda, haga alguna concesión, realice una maniobra de sumisión o acepte, al menos parcialmente, las posiciones de su oponente. Evidentemente, para hacer esta propuesta se elige al "contendiente" que más está dispuesto a colaborar -generalmente, es quien acude a la consulta, por ser el que más está resultando dañado en la "batalla"- y se le plantea esta concesión como una "táctica de combate" para conseguir su propósito final, que no es derrotar al enemigo, sino llegar a un acuerdo con él.

Para conseguir esto -como para cualquier otra prescripción de giro de 180 grados- no suele resultar suficiente indicar la tarea que se propone "en bruto", sino que es conveniente construir una realidad en la que llevarla a cabo tenga sentido, dentro del contexto en el que se está desarrollando el conflicto. Para ello, resulta muy útil que el profesional vaya normalizando la situación, de tal manera que el paciente pueda adaptar la estrategia propuesta a su situación particular, de la que sólo él -y no el profesional- posee todos los datos. Así como que transmita la idea de que el cambio irá produciéndose poco a poco y que, para ello, el paciente debe ir haciendo pequeños ensayos que le permitan ir tomando práctica en esta nueva forma de proceder.

Véase el siguiente ejemplo:

Catalina tiene 30 años, está casada y tiene una niña, Mónica, de 3 años. Acude a la consulta a demanda de su médico, porque se encuentra cansada, tensa, duerme mal y no es capaz de concentrarse en su trabajo. Está desesperada porque su hija no para quieta y consigue que tanto ella como su marido cedan en todo lo que ella quiere llorando: quiere cualquier cosa y llora. No quiere comer y llora. No quiere irse a dormir y llora. No hace caso de nada de lo que se le dice y cuando se la contradice, llora y llora, y llora... Catalina ha pensado incluso que Mónica pueda ser hiperactiva y ha consultado con la pediatra, que ha indicado unas gotas para que la niña duerma, pero ella antes de dárselas le pide la opinión a su médico. Quiere conseguir tener más control sobre su ansiedad y, sobre todo, quiere saber cómo hacer con la niña, que le saca de quicio -objetivo-.

Las soluciones que han intentado tanto ella como su marido sin éxito para conseguir sus objetivos son: procurar no enfadarse con Mónica; esforzarse en tener paciencia con ella; "pasar de la niña"; castigarla; reñirla para que ceda; fumar un cigarro cuando no pueden más; tratar de razonar con ella; quedarse con Mónica viendo la televisión para ver si se duerme, pero la niña resiste y es capaz de quedarse hasta las cinco de la mañana despierta y Catalina se tiene que levantar a las seis y media para ir a trabajar -no puede

con ella ni incluso los fines de semana-; han probado a leer todo tipo de libros de autoayuda para padres de niños insomnes y a hacer lo que en ellos pone, pero justo cuando creen que van a conseguirlo la niña puede con ellos, porque llora. Parece que padres e hija están inmersos en una escalada simétrica -ver capítulo I- en la que cuantos más esfuerzos hacen los padres para que la niña obedezca, ella hace más esfuerzos -llorar cada vez más cuando no quiere hacer lo que se le dice y hacer justo lo contrario- para conseguir que se haga lo que ella quiere, y viceversa.

El médico se plantea que este tipo de soluciones intentadas encajan en el tercer denominador común -porque le parece que padres e hija están echando un pulso a ver quién puede más- y dice lo siguiente: "Catalina, la verdad es que, por lo que cuentas, no sé cómo lo puedes aguantar. Por lo que me has dicho he notado dos cosas que van a resultar toda una ventaja: la primera es que sabemos que eres muy previsible con la niña -lo mismo es aplicable a tu marido-, ya que ella sabe perfectamente que puede ser cuestión de dosis, pero vais a acabar cediendo a su llanto; y también el comportamiento de tu hija es muy previsible, porque Mónica siempre hace justo lo contrario de lo que le decís. Estas dos ventajas van a hacer que resolver esto sea muy sencillo, porque lo que te voy a pedir es una maniobra como táctica para que la niña te haga caso: que pases a comportarte de una manera tan imprevisible que la niña va a tener que improvisar. Te pongo unos ejemplos. Quizás lo que pase sea tan sólo que la niña necesite llorar y que con lo que tú la dejas no le sea suficiente, y entonces acabe llorando más. Así que, a la hora de la comida en lugar de luchar para que coma no le vas a dejar que lo haga hasta que haya llorado, por lo menos, durante cinco minutos, porque es bueno para ella, y que si no llora, no podrá comer; cada vez que llore por otro motivo le dirás que hasta que no llore un buen rato más no la podrás hacer caso. Esto sería bastante imprevisible, ¿no?"… (Pausa para que confirme)... "Con la televisión quizás pase lo mismo que con los lloros, así que, cuando sea la hora de acostarse puedes decirla que hoy no le toca dormir, así que ella se quedará viendo la televisión y tú y tu marido os iréis a acostar. En el caso de que te levantes por la noche y te la encuentres dormida, la despertarás y le dirás que tiene que continuar viendo la televisión, como a ella le gusta. Esto también resultaría imprevisible, ¿no?"… (Pausa para que confirme)...

Una vez confirmado que Catalina ha entendido la estrategia y que ha comprendido que con ella no se busca ningún mal para Mónica, el médico pasa a sugerirle que hable con su marido para que, entre ambos, diseñen un plan más completo y a medida de las circunstancias caseras. Catalina entiende y acepta la propuesta del médico, un tanto incrédula de que algo así pudiera funcionar con su hija, ya que cree que con su hija "han probado de todo", y quedan para una nueva consulta en tres semanas.

A las tres semanas Catalina ya no tenía ansiedad e informaba que todo iba muy bien. Aunque le costó un esfuerzo -sobre todo al principio- no "caer en la tentación" de volver a hacer lo mismo de siempre cuando la niña lloraba y tuvo que "morderse la lengua" más de una vez, hizo la tarea que se le propuso. En las ocasiones que Mónica se puso a llorar, Catalina le dijo que llorara más, a ver si era capaz de aguantar diez minutos seguidos. Las primeras veces la niña lloró ese tiempo, y entonces su madre la dijo: "mira, hija, me parece que todavía no has llorado suficiente, así que todavía vas a llorar un poco más. Tienes que llorar hasta que la manilla del reloj se mueva

hasta aquí -señalándole un reloj de pared que tienen en la cocina-". Poco a poco ha obtenido resultado y ahora, cuando le dice a la niña que llore, Mónica responde con "¡yo no lloro!". En cuanto a la hora de acostar, Catalina y su marido, en lugar de indicarla que se fuera a dormir la dijeron: "ahora papá y mamá se van a la cama, pero tú te quedas aquí sola viendo la televisión". La niña dijo que no se quería quedar sola en el salón y que se iba a acostar. Los padres accedieron, y ya en la habitación, cuando la dijeron que había que ponerse el pijama la niña comenzó a llorar. Entonces justo cuando Catalina iba a comenzar un nuevo sermón sobre las razones por las que lo que procedía era dormir, recordó la tarea y aprovechó para decirle: "eso, venga, ponte a llorar ahora". Cuando así lo hizo, la niña dijo "¡ahora no quiero!", la madre le puso el pijama y la niña se durmió. Han mejorado muchas cosas más: Mónica come mejor, está más alegre, como discuten menos Catalina la lee un cuento antes de dormir, duerme, ha comenzado alguna vez a controlar esfínteres... Su marido está encantado.

En el capítulo IV de esta serie el lector podrá ver más ejemplos de este tipo de prescripciones para este denominador común con pacientes de otras edades, si bien el manejo es similar en cualquier caso.

"Hacer peticiones claras y concretas" o "Aceptar la voluntad libre del otro"Hay dos estrategias de giro de 180 grados para los casos en que el denominador común de las soluciones intentadas es "el intento de conseguir sumisión a través de la libre aceptación" (denominador común IV del MRI) -véase el capítulo II-.

La primera estrategia de intervención consiste en instruir a la persona que espera que el otro haga las cosas sin tener que decírselo para que, en lugar de ello, haga peticiones directas. Para conseguir que pida directamente lo que quiere, una opción a considerar es transmitirle que debe hacerlo para intentar imponer su criterio en lo que se refiere a determinadas cuestiones obligatorias -trabajo, estudios, quehaceres cotidianos- que si quedaran sujetas a la buena voluntad, rara vez estarían hechas. Otra opción es someterle a un cierto grado de incertidumbre o mínima duda razonable acerca de por qué la otra persona no hace lo que él quiere que haga sin necesidad de pedírselo. Así, se le puede decir que cuando las personas no hacen las cosas puede ser porque, efectivamente, no quieran hacerlas o porque tengan la torpeza de no darse cuenta de que hubiera estado bien hacerlas. Por ejemplo: "Te propongo que salgas de dudas sobre si tu marido no hace lo que tú quieres porque no se da cuenta o porque no quiere hacerlo. Hasta ahora tú consideras con toda seguridad que él no lo hace porque no quiere hacerlo, y probablemente sea así, tú eres la que le conoce bien; pero cabe la posibilidad -probablemente mínima, pero ahí está- de que te equivoques, y resulte que no esté haciendo lo que tú quieres que haga porque no se da cuenta. La única forma que tienes para poder salir completamente de dudas es comenzar a pedirle directamente las cosas que quieres que haga. Si finalmente resulta que las hace, es que estabas equivocada y lo que pasa es que él es un "torpe". Y, si no las hace, se confirmarán tus sospechas de que no las hace porque no quiere hacerlas. No pierdes nada por probar". En el caso de que "el otro" haya sido un "torpe" y se ponga a hacer lo que se le pide directamente, el caso estará resuelto. La persona aprenderá a que para conseguir lo que quiere resulta práctico pedirlo y probablemente no encuentre razones para no seguir haciéndolo.

En el caso de que "el otro" no haga las cosas porque no quiere hacerlas, se pasará a investigar si el desacuerdo sigue un patrón de "escalada simétrica" como en las soluciones intentadas del tipo del denominador común III del MRI y se intervendrá, si así se solicita, en este sentido. Pero también es posible una segunda estrategia de intervención -que constituye también un giro de 180 grados para el denominador IV del MRI-, que se dirige a que, si le compensa, el paciente respete las decisiones libremente tomadas por el otro, aunque estén en contra del propio criterio. Generalizando se trata de sustituir patrones relacionales basados en el autoritarismo y la permisividad por otros guiados por la autoridad y la tolerancia. Las diferencias de matiz aquí son importantes. Se entiende que el autoritarismo es el ejercicio de la autoridad sin tener en cuenta los criterios de los súbditos ni, por tanto, respetarlos. Autoridad, sin embargo, se considera una cualidad necesaria en relaciones complementarias como, por ejemplo, padres/hijos. La permisividad se fundamenta en el miedo a imponer el propio criterio, la tolerancia, por el contrario, en el más profundo respeto por el criterio ajeno, compartido o no y, en consecuencia, por el criterio propio.

Véase el siguiente ejemplo ilustrativo de la primera estrategia de giro de 180 grados propuesta para este denominador común IV:

Lidia tiene 59 años y trabaja como dependienta en un comercio. Está casada con Juan, 63 años, recientemente jubilado; y tiene dos hijos emancipados de 40 y 37 años, ambos casados. Acude a una consulta a demanda diciendo que ya no puede más, se encuentra deprimida, abatida y sin fuerzas para ir a trabajar, por lo que solicita la baja laboral. El médico le pide que se explique y ella cuenta que desde que su marido se jubiló vive a su aire, se va a hacer deporte, a pescar, al bar a jugar la partida… es raro que cuando ella vuelva a casa al salir del comercio le encuentre allí. Ella está demasiado sola en casa; lo más frecuente es que llegue tarde, cuando ella ya ha comido o cenado; él no quiere salir con ella, sino que antepone sus aficiones personales e "ir de bares" con sus amigos a estar con ella. Ya no aguanta más esta situación. El médico se interesa por saber qué es lo que ella quiere cambiar y dice que a ella le gustaría que su marido estuviera más pendiente de ella, poder tener un rato para salir juntos, hacer algún viaje, salir a comer o cenar, pasear los dos con el nieto y otras cosas por el estilo -objetivos-; pero no quiere pedírselo porque piensa que debería "salir de él". Así, cuando su marido vuelve a casa le pone cara triste y de circunstancias, le responde con mal humor, le recrimina por no haber estado en casa a su llegada o, sencillamente, le hace el vacío negándole la palabra. Anticipando que le esperan malas caras, el marido retrasa cada vez más su hora de llegada a casa y cuando hablan, él reivindica su derecho a tener tiempo para dedicarlo a sus aficiones y a sus amistades ahora que se ha jubilado.

El médico piensa que Lidia está tratando de que su marido se someta libremente a sus deseos, por lo que sus soluciones encajan con el cuarto denominador común y le ofrece la siguiente explicación: "Probablemente tu marido está adaptándose a su nueva situación de jubilado en la que tiene más tiempo a su disposición y aún no sabe bien como emplearlo y lo que es peor, parece que ha empezado a tantear por otros lados y no parece que haya considerado por el momento que una buena forma de emplear su tiempo libre es compartirlo y divertirse contigo y con su nieto. En esto es donde pienso que tú tienes algo que decir. Vas a dejar que pasen unos días

en los que tu vas a estar especialmente permisiva con él y después le vas a proponer alguna actividad que tu estés segura que es de su agrado y en la que tu puedas participar también, sin que suponga un sacrificio para ti". No se habló más de la baja laboral.

Unos meses después acude Lidia de nuevo a la consulta a demanda por un dolor lumbar. La acompañada su marido y, sin hacer referencia a la anterior consulta, comentan algunas de las actividades que hacen juntos: pasean con su nieto; han ido al cine alguna vez, cosa que hacía casi treinta años que no ocurría; tienen más relaciones sexuales; y ella dice que él, como tiene más tiempo, está ocupándose de algunas tareas relativas a la compra y la comida, cosa que le permite a ella disponer también de algo más de tiempo libre.

"No defenderse: comportarse como si sucediera" e "Interferir la comunicación"Es la tarea de elección para los casos en que el denominador común de las soluciones intentadas es "la confirmación de las sospechas del acusador mediante la autodefensa" (denominador común V del MRI) -véase el capítulo II-.

En este caso el giro de 180º respecto del denominador común de las soluciones intentadas consiste en explicar al acusado que no tiene que defenderse e instruirle para que dé una respuesta ambigua -"puede ser"-, que pueda entenderse bien como una confirmación, bien como una desconfirmación, o para que acepte y confirme la acusación. En determinadas circunstancias esta es la mejor opción. Para que el paciente pueda asumir como propias este tipo de estrategias, tan abiertamente opuestas a su sentido común, hace falta que el profesional esté seguro de su autoridad terapéutica y su relación médico-paciente esté basada en la confianza recíproca.

Véanse dos ejemplos:

"Una pareja con un problema de en la que el hombre es acusado reiteradamente de mirar a otras mujeres. Ambos quieren continuar como pareja. Se le puede prescribir que diga a su mujer que, efectivamente, las mira; incluso que se siente atraído por ellas, pero que a quien verdaderamente quiere es a ella. A continuación cambiará de conversación para no continuar hablando de lo mismo y defendiéndose".

"Montserrat, de 27 años está casada y tiene un hijo de 4 años. Ahora está embarazada de seis meses y acude a la consulta para solicitar un volante para Salud Mental, porque dice que se siente angustiada desde el inicio de su embarazo ante la posibilidad de que su hijo nazca mal y ella se muera en el parto. Cuenta que en el embarazo anterior ya lo pasó mal y que en estas últimas semanas sus temores van en aumento y ha llegado un momento que ya no puede más. Ha dejado de comer y dice haber bajado 5 kg. en unos días. Ella desea, por un lado, algún ansiolítico o algo que le quite la angustia, pero también comprende que si aceptara tomar algo aumentaría su miedo a que el niño nazca con malformaciones. También le aterra la idea de no estar preparada para el parto cuando llegue el momento".

Cuando el médico se interesa por las "ayudas" con las que cuenta

Montserrat en su familia, dice que "no está sola, que su marido, su madre y algunas amistades de confianza están con ella siempre que lo necesita, la ayudan en sus tareas, ahora que va estando menos ágil y le dan ánimos diciéndole que no hay ninguna razón para estar preocupada, que todo saldrá bien y que están seguros que ella sabrá estar a la altura de las circunstancias".

El médico define que la "ayuda" que recibe la paciente de sus familiares va en la dirección característica del denominador común V. Efectivamente, el marido, madre y amistades de María, confirman sus temores al tratar de tranquilizarla.

Posiblemente, los mensajes tranquilizadores de su ginecólogo cumplan esta misma función, por ello le indica a la paciente: "Tú eres una persona que te defines a ti misma como realista. Y siendo realista hace falta tener en cuenta que hay una posibilidad que, aunque sea remota, siempre es una posibilidad, de que algo salga mal en el parto: un problema con el niño, que puede ser serio o no tener importancia; un problema con la madre, contigo, que también puede ser serio o no tener importancia, o incluso un parto especialmente complicado que, aunque al final resulte o no bien, puede que los sufrimientos sean para ti duros o soportables. Por esto, siendo realistas, hace falta que tu dediques algún tiempo al día a considerar seriamente estas posibilidades poniéndote en lo peor, porque a lo bueno es fácil adaptarse. También quiero que esta sea una reflexión personal en la que no quiero que participe, ni tu marido, ni tu madre, ni nadie; de manera que a cualquiera que te pregunte y se interese por tu estado, incluido tu marido, le vas a decir 'me encuentro mejor, gracias'. Las conclusiones de tu reflexión las guardas para ti"

Un mes más tarde acudió de nuevo al centro de salud y comenta que se encuentra mucho más tranquila: ya no está tan negativa y su principal preocupación actual es si podrá asistirla al parto su ginecólogo, con el que está muy satisfecha y ahora confía plenamente. También dice que de vez en cuando pasa algún mal rato porque no es agradable ponerse en lo peor y, aunque piensa que es posible, se dice a sí misma que no tiene por qué pasarle a ella.

Terapia Familiar Breve en Atención Primaria (III)

¿CÓMO IMPARTIR TAREAS Y MOTIVAR A LOS PACIENTES A QUE LAS CUMPLAN?

Conseguir que el paciente haga lo que se le indica es tan importante como saber qué prescribir para que consiga su objetivo. Esto es común a cualquier propuesta de tratamiento que se haga en la consulta. Por ejemplo: el médico no es útil al paciente diabético si sabe que para conseguir un buen control de su glucemia debe prescribirle realizar dieta y ejercicio de manera regular y no consigue que lo haga. El médico es como un instrumento para el paciente y, en la medida en que sea útil para él, lo estará haciendo bien. Siguiendo esta línea de pensamiento y según la TFB,

cuando el paciente o su familia no hacen caso de lo que se les indica, se considera que se trata de un error de cálculo del profesional, y no de resistencia del paciente o familia a hacerlo.

El modo en que han de impartirse las tareas para que sean ejecutadas es cuestión de técnica y práctica. Se han descrito una serie de técnicas que facilitan que el paciente siga las prescripciones.

PREGUNTA DEL COMPRADORSe considera que un paciente es "comprador" cuando refiere estar dispuesto a hacer cualquier cosa que se le pida para conseguir solucionar el problema que presenta.

La pregunta del comprador es útil para anticipar si el paciente, o su familia, va a realizar o no la tarea y cómo se debe cooperar con ellos al prescribirla. También tiene la finalidad de hacer notar que la consecución de sus metas no depende de algo ajeno, sino de algo que ellos hagan.

"Para conseguir lo que tu quieres -ponerte bien..., aquí se enuncian sus objetivos- ¿piensas que está en tu mano hacer cualquier cosa que te pueda indicar?

Si la respuesta es del tipo "sí, lo que sea" se considera que el paciente es comprador. Cualquier otra respuesta que implique un compromiso parcial o condicionado es considerada indicador de que el paciente no es comprador.

Una vez que se conoce la respuesta del paciente se decide la forma de presentarle la tarea:

- Para el comprador lo indicado es pedirle la tarea de forma directa: "Haz esto...".- Para el no-comprador lo indicado es prescribirle la tarea de forma indirecta: "observa que sucede si haces esto...". Una manera más indirecta todavía sería "me pregunto qué sucedería si hicieras esto...". Y una forma aún más indirecta sería "me quedo con las ganas de decirte que hagas esto…".

ELOGIO

A cualquier persona le gusta que se le diga que está haciendo bien algunas cosas. Para facilitar y promover el cumplimiento de la tarea se antepone a la misma un mensaje con felicitaciones por las cosas eficaces y beneficiosas que el paciente esté haciendo -tenga o no que ver con la queja- para alcanzar su objetivo. Ello ayuda a que preste entonces más atención y asimile la prescripción posterior con más facilidad. Por ejemplo: "estoy impresionado por tu empeño en salir de esta situación a pesar de lo difícil que hasta ahora te estaba resultando...".

Es un momento también muy propicio para construir/redefinir algún elemento de la queja en forma de elogio. Por ejemplo, a una chica que se queja de que su timidez le impide decir cosas a sus compañeras, pensando que cualquier cosa que diga será una estupidez y que ha estado callada la mayor parte de la consulta, se le puede elogiar su capacidad para escuchar

a las personas mientras conversan… "Otros, en tu situación, interrumpirían la conversación a la primera ocasión que tuvieran, pero tú prefieres estar en silencio para enterarte bien y analizar mejor lo que dicen los demás...".

Resulta claro que el elogio no debe ser estándar, cínico o falso. Si no se ocurre nada que elogiar, entonces lo mejor es no hacerlo.

EXPLICACIÓN Y MOTIVACIÓN PARA REALIZAR LA TAREA

La explicación terapéuticaAntes de plantear al paciente la prescripción, hay que ofrecerle alguna explicación que justifique por qué se le pide lo que se le pide. Cuando el paciente/familia vienen a consulta, acuden con una explicación -atribución- de lo que les pasa y unas soluciones, acordes con esta atribución, que no consiguen resolver la queja. Si lo consiguieran, no sería necesario que acudieran a la consulta. El profesional construye otra explicación que permita actuar de manera diferente a como lo vienen haciendo, para poder llegar a una solución -explicación terapéutica-. Ésta no tiene por qué desvelar el "mecanismo íntimo" por el que funciona la tarea, pero si tiene que ser una aclaración suficiente como para que el paciente y/o su familia puedan realizar lo que se les indica. Estas construcciones de la realidad no modifican el contenido de la tarea en sí, sino que presentan a los pacientes la prescripción como algo más lógico, sensato, coherente con sus principios y atractivo desde su punto de vista. Generar en ellos la necesidad de hacer la tarea, facilita que la lleven a cabo y, en consecuencia, aumenta las probabilidades de que alcancen sus objetivos.

Las tareas orientadas a hacer "más de lo que ya funciona" habitualmente precisan de pocas explicaciones, porque se manda hacer algo que los pacientes ya han puesto en práctica. Es posible que pueda haber alguna dificultad cuando se les pide una prescripción de fórmula y que, tras esta petición, digan que "es imposible que vaya a haber momentos mejores" o que al informar en la siguiente consulta de cómo fue la tarea digan que "no ha habido ningún momento mejor". Esta posible dificultad se suele superar de forma sencilla con una pregunta como... "¿en los últimos días has/habéis tenido ratos peores?". Habitualmente la respuesta es que "sí que los ha habido". Y si los ha habido peores, por contraste, quiere decir que los ha tenido que haber necesariamente mejores, porque si no el calificativo de "peores" sería incorrecto.

Las tareas orientadas a hacer "lo contrario de lo que no funciona" pueden precisar alguna explicación más, sobre todo cuando lo que se prescribe es el síntoma, ya que se le pide a los pacientes que hagan justo lo que están esforzándose en que no les pase. No obstante, si el lector cae en la cuenta, en más de alguna ocasión habrá prescrito el síntoma, cuando ante un paciente en situación de duelo por la muerte de un familiar querido le ha dicho algo así como... "no te preocupes, es normal que estés triste. Lo que no sería normal es que no lo estuvieras. Por eso, debes permitirte llorar, es bueno que lo hagas, que salga todo de dentro y termines por quedarte como nuevo. Es imposible que te pongas bien sin no dejas que todo lo que ha pasado te afecte". Luego si el lector ya lo ha hecho y ha funcionado, "hágalo más" -si está indicado hacerlo-. Las metáforas suelen ser construcciones de la realidad útiles para este tipo de explicaciones. Quede dicho de antemano y bien claro que lo de menos es la construcción que se

utilice: lo interesante es conseguir que el paciente realice la tarea cuando está indicada para que pueda conseguir su objetivo. A continuación se muestran algunas de estas metáforas -nótese que, aunque se particularizan en el ejemplo a un tipo determinado de síntoma, son también útiles para el resto-:

- A un paciente con ansiedad a quien se va a prescribir un síntoma que es pedirle que se ponga más ansioso y se le puede explicar que "...en ocasiones, para que alguien pueda prevenir algo tiene que "entrenarse" antes en ello. Algo parecido a lo que sucede con el funcionamiento de las vacunas: para que alguien pueda prevenir la gripe, se inyecta esa misma enfermedad, pero de una manera controlada: con la gripe "atontada". Para no tener la gripe uno se inyecta el propio virus de la gripe. Bien, pues lo que te voy a indicar que hagas es algo que funciona de la misma manera… vas a dedicar un cuarto de hora, tres veces al día, a ponerte nervioso "a posta". Pronto comprobarás que no resulta fácil completar los quince minutos. Pero si cuando sólo lleves cinco, ves que no logras continuar nervioso, esto no te debe alegrar y hacer cantar victoria, sino que debes insistir y esforzarte en cumplir hasta el final".

- A un paciente con depresión a quien se le prescribe que el síntoma se le puede explicar que "... cuando uno va a la peluquería, resulta curioso, pero, para ponerle guapo lo primero que le hacen a uno es ponerle feo ¿no? Y es imposible que uno salga guapo si antes no le han puesto feo. Pues esto que te voy a mandar funciona igual..."

- La técnica de la externalización (White M, Epston D, 1993) supone una construcción de la realidad en la que el síntoma actúa como una entidad ajena a la persona que tiene "como vida propia" y se introduce en la persona y la invade "cuando le da la gana" y sin pedir permiso. Se puede dejar que el paciente le ponga un nombre o se imagine cómo es. "… El caso es que "esta cosa" es un "contreras", porque basta que uno no quiera que le invada para que se meta dentro, y cuanto más se empeña uno en que se vaya, menos quiere marcharse. A un "contreras" se le lleva la contraria dándole la razón. Por eso lo que te voy a mandar es que seas tú el que lo llame y que incluso lo metas dentro. Entonces "él" no querrá entrar -es un "contreras"-, pero como lo que queremos conseguir es poder controlarlo y que se meta cuando nosotros queramos y salga a nuestra voluntad, vamos a forzarlo a que se meta. Por eso te voy a pedir que dediques varios ratos al día a intentar "que se meta" ese pensamiento que te molesta tanto como primer paso para poder controlarlo", etcétera.

Al explicar el resto de intervenciones para cada denominador común ya se ha hecho referencia a algunas explicaciones terapéuticas para cada uno. A continuación se proponen algunas para cuando el denominador común de las soluciones intentadas es intentar llegar a un acuerdo mediante oposición (denominador III del MRI):

- § se le puede indicar a la persona más interesada en el cambio -a la que se le va a pedir una maniobra sumisiva- que colabore con la otra persona pidiéndole a esta segunda que haga lo que le gusta hacer "más allá de lo que pueda llegar a desear o considerar como razonable, hasta un punto que

le resulte molesto" -por ejemplo llorar o ver la televisión en el caso expuesto de Catalina y Mónica-. Otros ejemplos de este tipo de colaboración son: "una madre puede colaborar de este modo con su hijo adolescente, al que por más que le dice que haga la cama no la hace, haciéndosela tan mal que prefiera ser él mismo quien la haga antes de que a su madre se le ocurra"; "un padre puede colaborar de este modo con su hijo, al que por más que le dice que no esté tanto tiempo conectado con el ordenador a internet no lo consigue, poniéndose a navegar con él incordiándole a base de interesarse muchísimo más de lo que el hijo quisiera en el contenido y funcionamiento de las páginas web que visitan, y permitiéndole que navegue mucho más allá del límite en el que el hijo se pueda saturar -por ejemplo, levantándole de la cama a medianoche para que naveguen de nuevo juntos", etcétera.- § se puede indicar a la persona a la que se le va a pedir que realice una maniobra sumisiva que lo haga a través de una apuesta. Véase el siguiente ejemplo: Desideria dice a diario a su hijo Juan, de nueve años, que estudie, y éste no hace caso. Lo contrario de "discutir con su hijo porque no estudia" es "discutir con él porque estudia". Para conseguirlo, el médico instruyó a la madre para que llevara a cabo una maniobra sumisiva mediante lo siguiente: "Te voy a proponer que hagas una apuesta Juan a que no es capaz de hacer los deberes sin que le digas nada. ¿Qué le podría gustar a él ganar si lo hace? -Desideria responde que una peonza-. Pero, claro, toda apuesta tiene dos partes: ¿qué te gustaría a ti ganar si él pierde? -responde que se ocupe de limpiar el cuarto de baño los sábados-. Una vez hecha la apuesta, si él remolonea y no hace los deberes tú, lógicamente, vas a pasar por delante de él y alegrarte de que no estudia -puedes decir con musiquilla...."¡qué bien, este sábado no me va a tocar limpiar el cuarto de bañoooo...! ¡y me voy a ahorrar una peonzaaa!"-; y si él se pone a hacer los deberes puedes también pasar por delante de él y reñirle -¡no estudies tanto, que si no me va a tocar comprarte la peonza y encima no me vas a limpiar el cuarto de baño!-. Si te fijas este sencillo juego tiene truco: siempre ganas. Si le dices que no estudie y no estudia, ganas, porque por fin te ha hecho caso en algo; y si le dices que no estuide y desobedece -estudia- también ganas, porque ha hecho lo que querías". El resultado de esta intervención fue que semanas más tarde Juan estudiaba sólo y había mejorado la relación entre madre e hijo.

De cualquier manera, que la explicación terapéutica tenga más o menos "calado" en el paciente no depende sólo de su contenido, sino también de factores como la relación profesional-paciente/familia, la autoridad terapéutica conseguida hasta el momento, el grado de confianza y el tipo de cooperación del paciente y/o familia. Por ejemplo, hay pacientes que no precisan incluso ninguna explicación: "tengo tantas ganas de que se arregle esto y confío tanto en usted, que siempre me ha ayudado tanto, que hago lo que me diga y punto".

Técnicas de motivación o "venta"Unido a lo anterior, se puede motivar al paciente a realizar la prescripción con distintas técnicas. Algunas técnicas de motivación son:

-Maximizar-minimizar: cuando el paciente indica que está dispuesto a hacer grandes acciones para resolver su problema, se le puede presentar la tarea como "un gran esfuerzo a realizar". Cuando, por el contrario, dice que no se ve con fuerzas de realizar grandes cosas, se le puede presentar la tarea como "un pequeño paso para mejorar".

- Ilusión de alternativas: consiste en dar al paciente a escoger entre dos formas de realizar la misma tarea, una más difícil que la otra. Se da a elegir entre "hacer la tarea" o "hacer la tarea". Elija la que elija, estará escogiendo una manera de realizar lo mismo. El siguiente ejemplo ilustra también cómo la mejor manera de generar ganas de hacer algo es prohibir realizarlo -en este caso se promueve el deseo de no estar en la cama a través de la prescripción de dos modalidades similares de prohibición de levantarse de ella-: "existen dos formas de combatir la pereza que te abate: la primera consiste en que, cada vez que durante el día tengas deseos de olvidarte de todo y meterte en la cama, cedas a la tentación y te acuestes en ella sin poder levantarte para nada -incluso ni para ir al servicio- durante un mínimo de seis horas; la segunda es que, en lugar de en la cama, te tumbes en el sofá durante un mínimo de tres horas, sin poder tampoco incorporarte para hacer ninguna otra cosa". "¿Cuál de estas dos opciones vas a elegir?".

- Agarrarse a un "clavo ardiendo": consiste en enumerar o, mejor aún, hacerle hablar de las formas estériles en que hasta ahora ha venido intentando resolver el problema. Tras ello se presenta la tarea como "probar algo distinto a lo que ya se ha hecho". Por ejemplo: me has contado que, para conseguir no pelear continuamente con tu hija, has intentado obligarla a que haga las faenas de la casa... y ... no ha dado resultado. Puedes seguir haciéndolo, que lo más probable es que... siga sin darlo. Has probado múltiples variantes de castigo cuando no la ves estudiando... y ... eso también falló. Puedes seguir haciéndolo, y...¿cuál crees que será el resultado? "Seguirá igual, tan terca como siempre..." -contesta la paciente -. De acuerdo; entonces puedes continuar de la misma manera... o hacer algo diferente que ahora te indicaré.

- Aprovechar lo que ya está haciendo: consiste en hablar de las cosas que hace que ya le están dando buen resultado. A continuación se presenta la tarea como una forma más de continuar en la mima línea exitosa y eficaz. Por ejemplo: me has contado que cuando dedicas los sábados una hora a bailar con tu mujer te sientes menos deprimido. Puedes continuar haciéndolo: ello seguirá contribuyendo a la mejoría de tu ánimo. Te propongo que lo hagáis al menos un par de veces más por semana.

A lo largo de estos tres primeros capítulos se ha visto cuáles son las bases teóricas en las que se apoya la TFB, qué información se considera relevante desde esta forma de psicoterapia y cómo se investiga, así como qué intervenciones propone a partir de dicha información. En el capítulo próximo, que cerrará esta serie, se hablará sobre cómo aborda la TFB situaciones diversas.

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