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Terapia intensivanel cane e nel gatto

iniziali_Vigano?:: 28-09-2010 18:21 Pagina 1

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Terapia intensivanel cane e nel gatto

Fabio ViganòMedico veterinarioSpecialista in Malattie dei piccoli animaliPresidente Società Italiana di Medicina d’Urgenzae Terapia Intensiva Veterinaria (SIMUTIV)


Tutte le copie devono portare il contrassegno della SIAE

Publishing Director: Valeria BrancoliniBooks Manager: Tiziano StrambiniDevelopment Editor: Paola Leschiera

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Redazione: SEP BaMa Srl - Vaprio d’Adda (MI)

© 2011 - Elsevier srl - Tutti i diritti riservati

ISBN 978-88-214-3082-4

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L’Editore ha compiuto ogni sforzo per ottenere e citare le fonti esatte delle illustrazioni. Qualora in qualche caso nonfosse riuscito a reperire gli aventi diritto è a disposizione per rimediare a eventuali involontarie omissioni o errori neiriferimenti citati.

La medicina è una scienza in continua evoluzione. La ricerca e l’esperienza clinica ampliano costantemente le no-stre conoscenze, soprattutto in relazione alle modalità terapeutiche e alla farmacologia. Qualora il testo faccia rife-rimento al dosaggio o alla posologia di farmaci, il lettore può essere certo che autori, curatori ed editore hanno fattoil possibile per garantire che tali riferimenti siano conformi allo stato delle conoscenze al momento della pubblica-zione del libro. Tuttavia, si consiglia il lettore di leggere attentamente i foglietti illustrativi dei farmaci per veriFcare per-sonalmente se i dosaggi raccomandati o le controindicazioni speciFcate differiscano da quanto indicato nel testo.Ciò è particolarmente importante nel caso di farmaci usati raramente o immessi di recente sul mercato.

Elsevier SrlVia Paleocapa 7, 20121 MilanoTel. 02.88.184.1www.elsevier.it

Printed in ItalyFinito di stampare nel mese di ottobre 2010 presso “Printer Trento” S.r.l., Trento


Prefazione V

Prefazione

Questo manuale nasce dall’esigenza di approfondire le cono-scenze necessarie a dispensare cure sempre più complesse e complete, per sostenere le funzioni vitali in pazienti critici che necessitano di ricovero e cura. Il veterinario che opera nei reparti di ricovero delle strutture veterinarie deve frequentemente con-sultare testi di fisiologia, pronto soccorso, terapia intensiva, medicina interna, chirurgia, anestesia, farmacologia e aggiornarsi continuamente leggendo le recenti pubblicazioni e frequentando i congressi. Tutto ciò purtroppo non è sempre possibile a causa degli impegni lavorativi e delle risorse economiche necessarie. Il manuale ha perciò lo scopo di fornire i fondamenti necessari ad affrontare i più comuni problemi della terapia intensiva veteri-naria suggerendo un approccio diagnostico e terapeutico.

Le indicazioni fornite devono essere continuamente rivalu-tate nel tempo per sicurezza ed efficacia così da poterle miglio-rare e adattare alle singole esigenze. Il mio consiglio è di leggere questo libro con una matita in mano così da apportare gli adat-tamenti di cui ciascuna struttura o ciascun paziente necessita; non solo: nella parte dedicata alla gestione post-operatoria, si dovrebbe eseguire una fotocopia della pagina concernente la tipologia delle cure, apportare le modifiche e gli adattamenti necessari per ogni paziente e scrivere a fianco la tempistica delle terapie e delle dosi dei farmaci. Un altro metodo per assistere i nostri pazienti potrebbe essere quello di redigere delle proprie cartelle di ricovero e cura e verificarle paziente per paziente con le schede fornite nel testo al fine di evitare omissioni o errori. Questa attività, che ogni intensivista compie quotidianamente, è svolta basandosi sulla propria esperienza o consultando la let-teratura scientifica; purtroppo tale consulto non è sempre possi-bile per limiti di tempo, per la limitata disponibilità delle risorse bibliografiche nel luogo di lavoro o per mancata conoscenza del problema: è qui che una consultazione rapida come quella for-nita nel testo può essere utile al fine di ridurre gli errori dovuti a dimenticanza, fretta e stanchezza.

Il testo è suddiviso in una prima parte propedeutica (capi-toli 1-6) dove si considera l’attrezzatura necessaria e alcuni fon-damenti di fisiopatologia e monitoraggio; gli argomenti scelti costituiscono il bagaglio culturale minimo per sostenere le fun-zioni vitali nei nostri pazienti critici. In questa prima parte è stata inserita anche la terapia del dolore che l’autore ritiene essere un trattamento indispensabile e non una terapia collaterale da som-ministrare solo in alcuni casi. Nei capitoli successivi (7-12), grazie

Vi Prefazione

anche a tabelle, schede, disegni e figure sono indicati i principi terapeutici da adottare per affrontare i più comuni problemi della terapia intensiva nei piccoli animali. Infine, la tabella dei farmaci più utilizzati, posta a fine volume, contiene una sintesi delle indi-cazioni, delle controindicazioni e alcuni esempi di dosaggio da rivalutare nel corso del tempo basandosi sull’evidenza.

L’opera perciò si rivolge agli studenti o ai professionisti che necessitano di un manuale sintetico ma che contenga i fonda-menti di fisiopatologia e terapia intensiva nei piccoli animali.

Fabio Viganò

indicePrefazione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .V

capitolo 1 il reparto di terapia intensiva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1Attrezzature e farmaci . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5

capitolo 2 Terapia del dolore . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11Utilità del dolore . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12Dolore . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12Farmacologia della terapia del dolore . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24Strategie di controllo del dolore . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48

capitolo 3 Monitoraggio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53Monitoraggio clinico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53Monitoraggio strumentale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69

capitolo 4 equilibrio acido-base . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99Prelievo ematico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99Emogasanalisi (EGA) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102Teoria degli ioni forti (Strong Ion Difference, SID) . . . . . . . . . . . . . . . . . 113Correzione dei disturbi acido-base . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 118

capitolo 5 fluidoterapia ed emotrasfusioni . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129Dinamica dei compartimenti fluidi di cristalloidi e colloidi . . . . . . . . . . 129Quantità d’infusione giornaliera dei cristalloidi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 138Velocità d’infusione e perfusione tissutale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 139

capitolo 6 diagnosi dei problemi respiratori e terapia . . . . . . . . . . . . . . 149Distress respiratorio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 149

capitolo 7 Sindrome della risposta infiammatoria sistemica (SirS) e disfunzione d’organo multipla (ModS) . . . . . . . . . . . . . . . . . 171

Sindrome della risposta infiammatoria sistemica (SIRS) . . . . . . . . . . . 171

indice Vii

Viii indice

capitolo 8 accessi vascolari e intraossei . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 179

capitolo 9 Gestione postoperatoria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 191

capitolo 10 nutrizione enterale e parenterale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 205Nutrizione enterale o parenterale? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 208Fabbisogni nutrizionali . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 209Nutrizione enterale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 213Nutrizione parenterale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 223

capitolo 11 Terapia dell’insufficienza renale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 225Insufficienza renale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 225

capitolo 12 Terapia medica del trauma cranico e delle crisi convulsive . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 241

Trauma cranico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 241Crisi convulsive . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 248

Tabella dei farmaci di più comune utilizzo in terapia intensiva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 253

Bibliografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 267

indice analitico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 275

A nostra Madre e alla grazia delle sue cure

1

1il reParTo di TeraPia inTenSiVa

IntroduzioneNel realizzare un reparto di terapia intensiva (TI) per piccoli animali

si devono considerare le normative vigenti e le linee guida per rea-lizzare un’area dove poter dispensare il supporto delle funzioni vitali (Tab. 1.1).

Oltre allo studio delle peculiarità generali di un reparto di TI, devono essere considerate le esigenze particolari di ogni struttura veterinaria al fine di renderlo adatto alle proprie esigenze e un luogo di lavoro confortevole. Alcuni suggerimenti pratici possono esserci forniti dalle persone che lavorano già nel reparto che si intende modificare o da persone che hanno lavorato in reparti di terapia intensiva di altre strutture. Non considerare l’esperienza di infer-mieri o personale medico che hanno svolto la pratica della terapia intensiva, nella propria o in altre strutture, può essere una discri-minante penalizzante. L’esperienza di tali operatori è molto utile quando, per esempio, dobbiamo stabilire il numero delle postazioni di ricovero, poiché esso dipende dal carico di lavoro svolto. Inoltre ogni struttura può avere esigenze particolari. Se per esempio ven-gono effettuati routinariamente interventi chirurgici a carico del torace, le cure da dispensare possono essere differenti rispetto a un

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Tabella 1 .1 Progettazione del reparto di terapia intensiva

Consultare la letteratura veterinaria e umanaConoscere le procedure che si svolgono in terapia intensiva (TI)Normativa vigente e BPV (buone pratiche veterinarie)Modello di gabbie da ricovero che si intende utilizzareArchitettura: disposizione dei locali e loro ergonomicitàAccesso dalle altre aree della struttura (laboratorio, chirurgia, radiologia)Materiali da utilizzare per realizzare le superfici (per esempio, pavimenti, pareti, soffitti)Illuminazione generale e di ciascun ricoveroValutazione commerciale delle attrezzature disponibili

2 Capitolo 1 il reParto di teraPia intensiva

reparto di TI che riceve prevalentemente pazienti politraumatizzati. Generalmente una media di 10 postazioni per pazienti critici è suf-ficiente anche in strutture con un carico di pazienti elevato (50-100 la settimana), in quanto la maggioranza dei degenti non necessita di un monitoraggio strumentale continuo e del sostegno delle funzioni vitali 24 ore su 24.

L’area della struttura che si vuole dedicare alla TI deve essere spa-ziosa, facilmente raggiungibile dai reparti di chirurgia e radiologia, bene aerata, dotata della possibilità di essere riscaldata o rinfrescata a seconda delle necessità, provvista di un’illuminazione che al bisogno possa essere incrementata da sorgenti luminose ausiliarie. L’illuminazione del locale deve preferibilmente essere ridotta al minimo durante la notte, mentre ogni ricovero dovrebbe possedere una fonte di illumina-zione propria, così da non disturbare gli altri degenti. Durante il giorno, invece, la luce naturale deve potersi diffondere all’interno della TI per facilitare il ciclo circadiano dei pazienti. Una sorgente luminosa mobile risulta molto utile nell’esecuzione di alcune procedure e nell’esplora-zione del paziente.

La TI deve essere collocata nella struttura in modo da risultare di facile accesso dalla chirurgia, dalla diagnostica per immagini e dai ricoveri per degenti non critici. La prossimità con la chirurgia può essere utile anche per condividere alcune attrezzature come, per esempio, il defibrillatore, il concentratore di ossigeno o le sorgenti luminose mobili. Comunemente le procedure terapeutiche svolte in TI non sono emergenze salvavita, ma in alcuni casi possono diven-tarlo (per esempio, in caso di arresto cardiaco e applicazione di drenaggi toracici). In queste circostanze è necessario che tutte le attrezzature e il materiale di consumo siano immediatamente pronti all’uso e fruibili da tutte le aree operative del reparto.

Il laboratorio deve essere raggiungibile facilmente, o meglio, con-finare con la stessa TI. I degenti della TI necessitano quotidianamente di esami di laboratorio, molto frequentemente gli esami devono essere effettuati più volte al giorno (per esempio, l’ematocrito, le pro-teine totali e l’emogasanalisi) o a intervalli di più giorni (per esempio, esami biochimici). Poiché i risultati devono essere disponibili nel più breve tempo possibile, la TI deve essere dislocata in prossimità del laboratorio. Gli esami da inviare a un laboratorio esterno devono essere esclusivamente quelli i cui risultati non condizionano le pro-cedure salvavita urgenti (per esempio, esami istologici); altri esami, quali l’emogasanalisi, gli elettroliti, gli esami biochimici ed ematolo-gici dovrebbero essere svolti all’interno della struttura.

All’interno del reparto deve essere prevista un’area dove poter redigere le cartelle cliniche, svolgere incontri con il personale (per esempio, per la discussione dei casi clinici e dei protocolli terapeutici da adottare) e un’area dove potersi riposare nelle pause, dove poter mangiare e cambiarsi d’abito.

Al centro del locale di TI deve essere posta l’area di cura (treatment area). In questa zona deve essere ubicata una barella dotata di ruote e provvista di un foro centrale per la raccolta dei liquidi, di un supporto per flaconi da fluidoterapia ed, eventualmente, di un

Capitolo 1 il reParto di teraPia intensiva 3

supporto per bombola a ossigeno. In quest’area deve poter essere svolta la rianimazione cardiopolmonare e tutte le procedure che generalmente si svolgono in TI. Se lo spazio del reparto lo consente, l’area di cura può essere provvista, in sostitu-zione della barella dotata di ruote, di uno o più tavoli dove posizionare il paziente per poter effettuare pro-cedure o monitoraggi invasivi. Tali tavoli devono essere dotati di una buona illuminazione e disporre di numerosi cassetti dove riporre tutto il materiale di consumo necessario. Dai tavoli, come dalla barella, si deve poter accedere facilmente a tosatrici silenziose e a una fonte di aspirazione. Nell’area di cura si deve trovare anche un carrello per le emergenze (Fig. 1.1) contenente tutti i dispositivi, farmaci e materiale di consumo necessari. Tutte le pro-cedure dovrebbero essere svolte in un locale diverso da quello del rico-vero, in modo che i degenti non possano assistere alle procedure praticate ad altri ricoverati. Quando la struttura è dotata di una tre-atment area, deve essere sempre presente un’altra persona che con-trolli i degenti mentre si esegue la procedura sul paziente ricoverato. Nell’area di cura si dovrebbero effettuare tutte le procedure, dal pre-lievo ematico in un paziente difficilmente trattabile all’esecuzione delle procedure più complesse. Queste ultime devono essere sem-pre effettuate in tale area e non in gabbia, salvo i casi in cui si sia verificata una compromissione delle funzioni vitali o sia richiesto il loro monitoraggio.

A eccezione delle gabbie da degenza, tutte le attrezzature indi-spensabili dovrebbero essere mobili o montate su carrelli dotati di ruote, così da poter dispensare le stesse cure a tutti i pazienti ospe-dalizzati, in qualunque punto della TI essi si trovino. Se i locali adibiti alla terapia intensiva sono più di uno, le attrezzature di base (Tab. 1.2) devono essere disponibili in tutti locali.

Un’altra dotazione indispensabile della TI veterinaria è il tavolo lavante, dove poter lavare o igienizzare i pazienti che si sono imbrat-tati con liquidi biologici o sostanze tossiche. Il tavolo lavante è utile anche per la pulizia della strumentazione o dell’attrezzatura utiliz-zata e per lavarsi le mani.

Quando si vuole realizzare una postazione per la ventilazione pol-monare è necessario dotarla prioritariamente almeno di quanto segue:• lapossibilitàdipoteraccederealpazientedaognilato;• unafontediossigenoearia;

figura 1 .1 carrello per le emergenze.


• prese di corrente (da 8 a 16) a uso di pompe per infusione emonitoraggio;

• unaopiùfontidiilluminazione(siaperilripososiapereseguirele procedure);

• unafonteperl’aspirazionediliquidieschiuma;• dispositiviperilriscaldamentoattivoepassivodelpaziente;• uncarrellodelleemergenzeaportatadimano.

act (activated clotting time) = tempo di coagulazione attivato; aPtt (activated Partial thromboplastin time) = tempo di tromboplastina parziale attivata; felv (feline leukemia virus) = leucemia virale felina; fiv (feline immunodeficiency virus) = immunodeficienza virale felina; Pt (Prothrombin time) = tempo di protrombina.

Tabella 1 .2 attrezzatura necessaria in un reparto di terapia intensiva (Ti)

Fonte di ossigenoPallone di ambuTubi per la somministrazione dell’ossigeno e maschere facciali di almeno 3 misureTubi oro-tracheali di diverse dimensioniCateteri urinari per la somministrazione di farmaci attraverso il tracheotuboKit per tracheostomiaGel anesteticoLaringoscopio con lame di varie misureUmidificatore per ossigeno-terapiaNebulizzatore per aerosol-terapiaVentilatore polmonarePulsossimetroMonitor per la pressione arteriosa non invasivaMonitor per la pressione arteriosa invasivaDispositivo per la misurazione della pressione venosa centraleElettrocardiografoDefibrillatorePompe per infusionePompe siringaDispositivo per la somministrazione dei fluidi sotto pressioneDispositivo per riscaldare i fluidiAspiratore per liquidiPenna luminosaIncubatrice neonataleTermometri per la misurazione della temperatura centrale e periferica

Dispositivi attivi per riscaldare il paziente (per esempio, ad acqua o aria calda)TosatriciCentrifugaGlucometroApparecchio per misurare gli elettrolitiEmogasanalizzatoreAnalizzatore per lattato ematicoPossibilità di eseguire l’esame emocromocitometrico e la conta reticolocitariaTest per la determinazione del gruppo sanguignoAnalizzatore di biochimica ematica e urinariaPossibilità di effettuare almeno i seguenti test della coagulazione: ACT, PT e aPTTTest per FeLV/FIVTest per il glicole etilenicoPossibilità di effettuare colture battericheColorazione rapida dei vetrini (per esempio, Diff-Quick)RefrattometroMicroscopioOtoscopio, oftalmoscopioApparecchio radiologicoEcografo, meglio se dotato di color DopplerEndoscopio e broncoscopioPinze anatomiche, portaghi, forbici smusse e pinze emostatiche di varie misure, divaricatoreColla a base di cianoacrilatoLacci emostaticiTavolo per bagni o, in sua assenza, almeno un lavandino


attrezzature e farmaci Prima di descrivere l’equipaggiamento e i farmaci indispensabili

in TI (Tabb. 1.3 e 1.4; vedi anche Tab. 1.2), è necessario sottolineare che la dotazione di una struttura non è sinonimo di buone cure di per sé, ma è il corretto impiego della stessa nei tempi e nelle moda-lità adeguati che condiziona il livello di assistenza dispensato. A que-sto fine è necessario conoscere i criteri di scelta delle attrezzature e dei farmaci.

La TI deve essere dotata di una fonte di ossigeno per poter garan-tire una rianimazione cardiopolmonare anche in un cane di taglia grande (10-15 L/min) e un’ossigeno-terapia continuativa di 24 o più ore. Una menzione particolare meritano i gatti con distress respirato-rio e i pazienti pediatrici. In questi particolari pazienti risulta molto utile il ricovero in incubatrici che permettano il controllo della fra-zione di ossigeno inspirata (FiO

2) e della temperatura ambientale. Nei

pazienti ipossiemici, il solo contenimento per effettuare una visita o una indagine diagnostica come per esempio una radiografia

Tabella 1 .3 Materiale monousoDrenaggi toracici di varie dimensioniCateteri urinari di diverse misureCateteri urinari rigidi per gatti (per esempio, tipo “Osborne”)Siringhe di varie dimensioniCateteri endovenosi periferici da 14 G a 24 G, cerotto a nastroCateteri venosi centrali di varie dimensioniCateteri per pericardiocentesiLinee di infusione periferiche e centraliAghi da 22 G e da 19 GAghi per la somministrazione di fluidi per via intraosseaValvole a tre vieAghi spinaliLame bisturiDispositivo per dialisi peritonealeFilo da sutura cutanea e suturatrici cutaneeMateriale per eseguire bendaggi occlusivi e rigidiGuanti sterili e nonTest per il tempo di sanguinamento buccaleDisinfettante per uso esternoTest per la determinazione della glicosuriaSonde per la nutrizione enterale: naso-esofagea, naso-gastrica, gastrostomica, digiunostomicaCateteri nasali per ossigeno-terapiaProvette contenenti EDTA, litio, eparina, sodio citrato


o un’ecografia, può risultare fatale. Per questo motivo i gatti affetti da grave distress respiratorio devono essere posti in incubatrice prima di essere manipolati o trattati per il prosieguo delle terapie. Nei pazienti neonati o pediatrici poter controllare la FiO

2, la temperatura

e l’umidità ambientali può essere una condizione indispensabile al mantenimento delle funzioni vitali. La temperatura ambientale nella TI deve essere di circa 22 °C con un’umidità relativa del 40-50%.

La possibilità di effettuare una ventilazione polmonare controllata con l’ausilio di un ventilatore polmonare permette di migliorare l’effi-cacia della ventilazione e dell’ossigenazione: in questo modo è possibile trattare alcune patologie (per esempio, ARDS - Acute Respiratory Distress Syndrome - e polmonite ab ingestis) refrattarie alla sola ossigeno-terapia.

Tabella 1 .4 farmaci necessari in un reparto di terapia intensiva (Ti)

Cristalloidi: Ringer lattato, SER (soluzione elettrolitica di reintegrazione con sodio gluconato), NaCl 0,9%, glucosio 5%, soluzione per preparazioni iniettabiliColloidi: (tetrastrach), destrano 70, albumina umanaSangue canino e felinoMannitoloGlucosio 50%Soluzioni contenenti elettroliti ad alta concentrazione: potassio cloruro, sodio cloruro, bicarbonato di sodio, calcio gluconatoCarbone vegetale attivatoEtanoloGastroprotettori (per esempio, sucralfato e diosmectite)AdrenalinaAtropina fl ev e collirioDopaminaDobutaminaMorfinaFentanilBuprenorfinaButorfanoloLidocainaMetadoneNaloxoneFenobarbitaleTiopentalePropofolDexmedetomidina

AcepromazinaPotassio bromuroMidazolamDiazepamPentobarbitaleNitroglicerinaFurosemideAmiodaronePropanololoEsmololoVerapamilBretilioDiltiazemDesametasoneMetilprednisoloneAntinfiammatori iniettabiliAntistaminico evApomorfinaFomepizoloInsulina regolare e lentaVitamina KAminofillinaInibitori di pompa protonica Gastroprotettori (per esempio diosmectite, sucralfato) Complesso vitamina BAntibiotici ad ampio spettro iniettabili e poAntibiotici per infezioni da anaerobi

ev = per via endovenosa; po = per os.


I concentratori di ossigeno possono sostituire la fonte di ossigeno puro quando si deve somministrarlo per molte ore o giorni, mentre sono scon-sigliati durante la rianimazione cardiopolmonare, in quanto durante tale procedura sono necessarie grandi quantità di ossigeno in poco tempo.

Il carrello delle emergenze (vedi Fig. 1.1) deve poter accogliere gli strumenti per il monitoraggio e la terapia, la tosatrice e il materiale di consumo, e i farmaci devono essere riposti nei cassetti. Nel primo cassetto deve essere riposta tutta la dotazione per un rapido accesso alle vie aeree: tubi oro-tracheali già forniti di laccio e adatti alle diverse taglie dei pazienti (da 2,5 a 12 mm di diametro), un laringo-scopio illuminato a lama dritta, gel lubrificante, gel anestestico, una soluzione anestetica (utile specialmente nei gatti), una siringa per cuffiare i tubi oro-tracheali, pinze emostatiche lunghe per rimuo-vere eventuali corpi estranei, schiuma, sangue o altro materiale che può impedire l’ispezione e l’intubazione delle vie aeree. A tal fine è bene avere a disposizione anche un aspiratore in grado di effettuare un’aspirazione di almeno 300 cm H2

O. Nel secondo cassetto deve essere riposto il materiale per l’accesso vascolare: cateteri endove-nosi di varie dimensioni (da 14 a 24 G), cateteri venosi centrali, lacci emostatici, lame per bisturi, aghi per eseguire un mini cut down. Il mini cut down consiste in una piccola incisione da effettuare con un comune ago da 22 G al di sopra dell’ectasia venosa per facilitare lo scivolamento del catetere venoso all’interno del vaso selezio-nato: è una procedura particolarmente indicata nei gatti che vivono all’esterno o di età matura. Infine deve essere disponibile del cerotto a nastro alto 2,5-5 cm, facilmente rimovibile dalla cute del paziente anche dopo alcuni giorni di permanenza (cerotti di seta). Devono essere disponibili anche le suturatrici meccanicche (35 R e 35 W) per fissare temporaneamente o definitivamente tutti i cateteri, a ecce-zione di quelli vascolari, risultano molto pratiche anche per la sin-tesi di piccole soluzioni di continuo cutanee. Nel terzo o in un altro cassetto devono essere riposti i farmaci per le emergenze quali, per esempio: adrenalina, atropina, diazepam, bicarbonato, lidocaina, naloxone e gluconato di calcio. Nel vano superiore del carrello delle emergenze, e quindi a portata di mano senza dover aprire i cassetti, devono essere riposti gli apparecchi di monitoraggio e terapia: un apparecchio per la misurazione della pressione arteriosa con metodo indiretto, un pulsiossimetro, un elettrocardiografo e un defibrillatore. Nello stesso carrello o nelle immediate vicinanze devono essere ripo-sti un disinfettante, deflussori di varie lunghezze, bende elastiche per proteggere le vie di accesso venose o arteriose, cotone in benda e siringhe di diversi formati, drenaggi toracici e cateteri urinari di varie dimensioni.

Al termine di ogni procedura d’urgenza è buona norma ripristi-nare tutto il materiale utilizzando una check list, al fine di mantenere il carrello sempre funzionale ed equipaggiato. Allo stesso modo tutti i farmaci devono essere reintegrati e le batterie degli strumenti ricari-cate. Dopo ogni ripristino è bene apporvi un cerotto con la data, l’ora e il nome dell’operatore che ha effettuato il controllo (vedi Fig. 1.1).

I pazienti ricoverati possono necessitare di diversi livelli di cura e terapia. Essi possono essere suddivisi in tre categorie:


• pazientistabili,chenecessitanodiunmonitoraggiostretto;• pazienti instabili, che necessitano di monitoraggio e terapie

continui;• pazienti instabili, che necessitano del supporto di almeno una

delle funzioni vitali.I primi possono essere ricoverati in gabbie di degenza dove

possono alzarsi e fare piccoli passi e devono essere accompagnati all’esterno per svolgere una lieve attività fisica e per le evacuazioni. I pazienti che invece necessitano di un monitoraggio continuo non possono allontanarsi dal ricovero e devono essere osservati costan-temente. La frequenza con la quale si rilevano i parametri vitali dipende dalle condizioni del paziente e dal processo morboso in atto. I pazienti che necessitano di almeno un supporto delle funzioni vitali (per esempio, ventilazione polmonare controllata, ossigeno-terapia) devono essere sottoposti a monitoraggio continuo e, se sono in grado di deambulare, possono essere portati all’esterno per le evacuazioni. Tutti i pazienti beneficiano delle visite dei proprietari in orari da concordare.

GabbieLe gabbie per la TI hanno caratteristiche diverse da quelle utiliz-

zate per la degenza o nei canili e gattili e devono possedere i seguenti requisiti (Figg. 1.2 e 1.3):• essereposteaun’altezzachefacilitiilcompitodell’operatore(l’al-

tezzaidealeèdicirca80cm;altezzeinferiori,dicirca40cm,sonoaccettate ma più scomode);

• avere pareti trasparenti in modo da poter visualizzare i pazientiricoverati da qualsiasi punto del reparto;

• consentire l’accesso al paziente da parte di più operatori e condiversi dispositivi (ciò significa avere più di una parete mobile o rimovibile);

• averesuperficifacilmentelavabiliedisinfettabili;

• consentire la separazione delpaziente dalla superficie di appog-gio posta alla base della gabbia, così da poter collocare sul fondo un rivestimento morbido utilizzando per esempio il vello per piccoli animali, al fine di evitare piaghe da decubito e contatti con le deiezioni;

• consentire laseparazionedeirico-veri dei pazienti infettivi;

• disporre di più prese di corrente, essere accessibili con una fonte di

ossigeno e con un aspiratore, essere riscaldate e illuminate singolarmente;

• in ogni reparto devono essercialmeno 1 o 2 gabbie a ossigeno;

figura 1 .2 Gabbia per cani di grandi dimensioni. (Per gentile concessione del dr. JH robben.)


• legabbienondevonoessereposteunadifronteall’altraperevitareconflitti tra i degenti;

• l’aperturaelachiusuradellegabbienondovrebberoessererumo-rose (soprattutto quelle per i pazienti felini ed esotici).Generalmente le gabbie in commercio sono

in acciaio, resine o plastica e riunite in due o più postazioni. Purtroppo hanno una sola parete di accesso (frontale), il che limita l’ispezione e la cura del paziente, nonché l’accesso di tutti i dispositivi necessari al monitoraggio e alla tera-pia. I vantaggi sono costituiti dalla convenienza economica, dalla mobilità e dalla semplicità di igienizzazione.

Le gabbie, di qualunque modello si tratti, devono essere facilmente lavabili e disin-fettabili, anche per rimuovere i feromoni di allarme eliminati dal paziente precedente. Un adagio che all’Autore piace spesso ricordare è il seguente: la prima cura è l’igiene, quindi la medicina! Le infezioni contratte nei reparti di terapia intensiva sono una complicazione molto frequente e difficile da trattare, perché i pazienti spesso hanno difese immunitarie com-promesse e le infezioni contratte in TI sono sovente resistenti ai comuni antibiotici. Prima del ricovero le gabbie dovrebbero essere trat-tate con i feromoni di sintesi dell’appagamento canino o felino. L’ingresso e l’uscita dell’area dedicata ai pazienti infettivi devono essere pre-servati da ulteriori contaminazioni. In ingresso è necessario indossare camici e copricalzature che devono restare in quest’area all’uscita: tali norme devono essere osservate sia dagli operatori sia dai visitatori. Nel caso di pazienti gravemente immu-nodepressi è buona norma indossare anche un copricapo e una mascherina chirurgica.

figura 1 .3 Gabbia per gatti o per cani di piccole e medie dimensioni. (Per gentile concessione del dr. JH robben.)

terapia intensiva nelcaneenelgatto - edizioniedra.it · esempio, il defibrillatore, il...

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