Terapia nos distúrbios emissivos

O correto atendimento ao paciente que sofreu uma lesão cerebral deve começar com uma completa avaliação de fala e linguagem.

Um bom tratamento exige em princípio uma clara definição da performance do paciente em todas as modalidades de linguagem e de quaisquer déficits perceptuais ou motores que possam estar presentes.

Agnosias;

Apraxias;

Perda de atenção e concentração;

Dificuldade de lidar com o abstrato;

Perseveração;

Reações catastróficas;

Iniciativa reduzida;

Egocentrismo;

Habilidade de organização reduzida;

Habilidade emocional;

Outras alterações de comportamento.

É difícil, senão impossível, determinar a quantidade precisa da perda de linguagem num afásico adulto. A menos que o examinador obtenha informações relativas às habilidades lingüísticas do paciente antes da perturbação, não é possível avaliar a extensão de suas conseqüências na linguagem.

A forma da inabilidade lingüística ocorrida no afásico depende não só da:

localização

extensão

severidade da lesão cerebral

mas também das:

Experiências

dos hábitos,

da educação e da inteligência do paciente.

Afasias expressivas ou emissivas ou de Broca, nas quais a habilidade de usar a linguagem oral e escrita é perturbada. São as chamadas afasias motoras.

o princípio básico da terapia de reabilitação é auxiliar o paciente a utilizar plenamente todas as suas habilidades residuais, as quais, no caso dos distúrbios de comunicação, se referem a compreender e expressar a linguagem falada e escrita.

Uma das características de um bom terapeuta é que ele tenha uma boa comunicação com o paciente; deve compreender quem é o paciente, o que lhe aconteceu e o quanto o problema significa para ele.

O terapeuta deve preocupar-se com a sintomatologia da afasia e a habilidade do paciente de canalizar suas energias para a sua recuperação.

É preciso que fique claro que o papel do terapeuta não é de um professor. Ele não ensinará ao paciente sons, palavras ou regras para a combinação destas. Ele tentará comunicar-se com o paciente estimulando seus processos rompidos ao máximo possível de funcionamento.

Um dos princípios importantes para o tratamento da afasia deve ser o uso intensivo de estimulação auditiva para eliciar a linguagem. Isso leva a um segundo princípio, o estímulo adequado.

O emprego combinado de estimulação visual e auditiva é um meio de se conseguir isto.

Sabe-se que a extensão da retenção auditiva é quase sempre reduzida na afasia. Assim, a extensão do estímulo deve ser controlada. O terapeuta pode começar com palavras ou frases curtas e gradativamente ir aumentando a extensão.

Outro princípio para uma estimulação auditiva controlada e intensiva é que dado estímulo deve sempre eliciar uma resposta. Isto porque, em primeiro lugar, a resposta permite ao terapeuta determinar quando o estímulo é apropriado, e também porque igualmente importante para a recuperação é o feedback, atividade que resulta da própria resposta.

O terapeuta deve eliciar, não forçar respostas. Deve estimular mais que corrigir. A terapia deve visar à estimulação tendo em vista a produção da linguagem. Não se deve forçar o paciente a lutar por respostas corretas.

Um mesmo estímulo deve ser repetido várias vezes, intensivamente. Cabe ao terapeuta manter a atividade interessante para não torná-Ia maçante. Para tanto, basta apostar em sua criatividade.

Ex: repetir a palavra JANELA inúmeras vezes

Entonações

Soletrações

sentenças

Falar de modo simples e objetivo com o paciente, eliminando ruídos estranhos que não tenham valor comunicativo;

Ter a certeza de que a atividade solicitada ao paciente está dentro de suas capacidades atuais;

Controlar a quantidade de material usado e torná-lo significativo;

Usar o princípio de estimulação repetida intensivamente;

Avaliar a efetividade de cada procedimento com cada paciente;

Tratar o adulto afásico como o adulto que ele é.

As técnicas e materiais para o tratamento das afasias devem ser adaptados especificamente para atender cada caso em particular.

O fonoaudiólogo tem acesso a um conjunto de objetos, gravuras, desenhos e fotografias que servem de suporte aos exercícios de linguagem, assim como textos para leitura, listas de palavras e frases.

Na elaboração desse material, deve atentar ao fato de estar lidando principalmente com adultos.

Em casos mais graves, o paciente pode não conseguir iniciar a fonação voluntariamente, isto é, não é capaz de emitir um som sob comando ou repetir qualquer palavra voluntariamente.

Quando o paciente não consegue repetir um /ah/ sob comando, procede-se da seguinte maneira:

primeiramente, explica-se a ele que pode falar, que não perdeu a capacidade de emitir sons, que produz outros, como tosse, riso etc. A seguir, pressiona-se levemente a laringe o paciente, solicitando que faça um /ah/ com o terapeuta

O procedimento é repetido, sempre encorajando o paciente a produzir o fonema indicado. Depois de uma série de dez repetição, ele descansa e torna a repetir o exercício. Quando ele tiver conseguido emitir o som, deve fazê-lo sem a ajuda do terapeuta. Outras vogais podem ser usadas com prolongamentos.

Qualquer som emitido deve ser encorajado, visando à motivação do paciente.

Aos poucos, pede-se para ele aumentar a intensidade dos sons Jakubowicz & Meinberg (1985) sugerem cronometrar a duração dos sons como forma de motivação, assim como cantarolar melodias conhecidas.

A canção pode ser produzida com humming ou com "lá-lá-lá“.

O paciente observa no espelho a movimentação da língua durante a articulação do /l/ e é solicitado a executar o mesmo movimento sem o auxílio melódico.

Ultrapassadas essas fases (fonação e movimentos de língua de forma voluntária) tenta-se os padrões de fala articulada, usando para tanto a linguagem automática, o nível mais simples de fala (Jakubowicz, Meinberg, 1985).

A linguagem automática e/ou seriada é aquela que foi superaprendida, como contagem (1-2-3-4-5 ... ), dias da semana, meses do ano, provérbios, orações como "Ave- Maria" etc.

Muitas vezes a emissão é caracterizada pela ausência de estruturas sintáticas e/ou gramaticais adequadas, assemelhando-se a uma fala telegráfica.

O paciente, querendo referir ou narrar um acontecimento atém- se somente às palavras mais significativas.

Por exemplo:

TERAPEUTA: Onde a senhora foi ontem?

PACIENTE: Eu... ontem... Maria... casamento... festa...

TERAPEUTA: Fale um pouco sobre esta gravura.

PACIENTE: Crianças ... brincar ... parque ...

Nesses casos, a estimulação deve visar à recomposição das estruturas gramaticais e sintáticas. Sentenças simples, compostas de sujeito + predicado + complemento, podem ser apresentadas ao paciente.

Por exemplo:

João fuma cachimbo.

Maria toma café.

Carolina lava roupa.

O terapeuta pode perguntar:

O que João fuma?

O que Maria toma?

O que Carolina lava?

Em seguida, pede-se a complementação do sujeito:

Quem fuma cachimbo?

Quem toma café?

Quem lava roupa?

Num momento posterior, o tempo do verbo pode ser mudado

Uma vez fixadas essas estruturas frasais simples, outras envolvendo modificações mais complexas podem ser introduzidas.

O terapeuta deve utilizar o princípio de estimulação controlada, usando pistas visuais (gravuras e/ou símbolos gráficos, dependendo do grau de dificuldade ou comprometimento do paciente), e sempre solicitar uma resposta. É necessário que o fonoaudiólogo use sua criatividade para não tornar essa tarefa penosa ou maçante para o paciente, visto que os estímulos precisam ser repetidos muitas vezes.

Utilizar pranchas com ações.

Eu ... hã ... aquilo ... aquele ... Coisinho... não, não, eu sei ... coisinho ... aquele.

Não, não, espera que eu sei ... é um...um ...

A ênfase aqui deve ser dada à nomeação, primeiro de substantivos concretos, depois abstratos, verbos e adjetivos. A estimulação das palavras significativas deve ser feita de forma intensiva e repetitiva. Numa primeira fase, o paciente é solicitado a nomear gravuras ou

objetos; aqueles cujos nomes não estiverem disponíveis devem ser repetidos e colocados em contextos

O paciente é solicitado a encontrar uma só palavra que se encaixe seguintes frases:

Ele_____________ bem violoncelo.

Obrigada pela parte que me____________

Ele não____________no assunto.

A raposa refugiou-se na sua_____________

Digamos que o paciente:

compreensão razoável

consiga nomear figuras e objetos

formar frases simples, repetir

palavras e frases, manter um diálogo simples

responder adequadamente a pequenas questões

copiar uma frase

escrever palavras e frases ditadas e tenha um acerto de 100% num teste de varredura

Esse excelente desempenho não garante necessariamente que ele consiga comunicar- se adequadamente em outras situações - por exemplo, contar uma história, expor uma idéia mais complexa, expressar um raciocínio abstrato.

O conteúdo seria o conhecimento da linguagem e cognição;

a forma seria o código e as regras usadas pelo falante da língua;

O uso, a interação feita entre o falante e o ouvinte

Entre eles podemos citar completar sentenças, múltipla escolha, julgamento de premissas verdadeiras ou falsas, seleção de palavras dentro de um contexto, uso de sinônimos e antônimos, exercícios de mímica, escolha de verbos, reconhecimento visual, associação livre, agrupamento por categorias, interpretação de frases e textos, uso de coletivos e flexão de verbos, entre muitos outros.

Diferenças, semelhanças, comparações, escolhas, decisões, análises, são todos processos de pensamento utilizados em atividades para exercitar habilidades de lógica e raciocínio, além de estimular a linguagem.

formação de palavras

acrescentar uma, duas ou três letras

completar palavras cruzadas,

juntar palavras para formar outras

inserir palavras dentro de outras

inverter letras etc.)

frases feitas e expressões idiomáticas

palavras em comum

completar frases

expandir provérbios

reconhecimento visual (palavras escondidas, localizar erros etc.)

soluções lógicas (múltiplos significados, características de palavras, ler mapas, fazer rotas, quebra-cabeças, resolver códigos etc.)entre muitos outros, enriquecem a terapia de reabilitação de afasia tornando-a mais atraente, tanto para o paciente como para o terapeuta, além de cumprir plenamente seus objetivos.

Itens como:

completar palavras

completar expressões, sentenças, provérbios e ditos populares estão entre os exercícios propostos por Limongi no Manual Papaterra de Habilidades de Lin- guagem (Limongi, 2001).

A percepção

o reconhecimento visual

a atenção

a criatividade

o raciocínio lógico e a abstração são trabalhados de diversas formas.

As charadas e "pegadinhas" exercitam predominantemente a atenção e a lógica, emprestando um caráter lúdico e desafiador à atividade.

INSTRUÇÃO: As frases a seguir podem ser completadas de muitas maneiras. Escreva todas as palavras, frases ou expressões que possam lhes dar sentido.

1- Choveu tanto que_____________________

(Exemplos de respostas possíveis: as ruas ficaram alagadas; o trânsito parou; não consegui sair de lá; as casas desabaram; apareceram goteiras; não pude chegar a tempo; desistimos da viagem etc.)

2- A música estava tão alta que________________

1- _______________ela faz aniversário

(exemplos de respostas: ele não sabe quando; disseram que; quero saber o dia em que; compraram um bolo porque ...etc)

2 -_______________porque não apareceu ninguém

1. _______________(porque não tem a cabeça no lugar; pois gastou tudo na viagem; porque perdeu no bingo).

2.________________(porque o vizinho não agüentava mais; porque está sem tempo; pois este ano vai fazer cursinho).

3._________________ (quantos anos ela tem; onde ela vai passar as férias; quando ela vai parar de fumar).

Cabe ao fonoaudiólogo orientar familiares e amigos sobre como proceder em relação a um paciente afásico, evitando erros muito comuns, como, diante de um problema de linguagem, tratar o paciente como surdo, criança ou retardado.

O paciente pode efetuar exercícios em casa sob a orientação da família e do terapeuta. Entretanto, isto só deve ser feito se ele aceitar essa ajuda. A relação interpessoal deve ser livre de tensões: se os exercícios em casa são uma fonte a mais de pressão, é preferível abster-se ou reduzir a um mínimo as interferências da família.