terapia nutricional com vídeo
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TERAPIA NUTRICIONAL
NUTRIÇÃO ENTERALNUTRIÇÃO PARENTERAL
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NUTRIÇÃO ENTERAL
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Terapia Nutricional Enteral (TNE) “Conjunto de procedimento
terapêuticos empregados para manutenção ou recuperação do estado nutricional por meio de nutrição enteral.” (Dan, 2000)
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Terapia Nutricional Enteral (TNE)
A resolução RDC 63 da ANVISA de 06/07/00, define nutrição enteral como
“Alimentos para fins especiais, com ingestão controlada de nutrientes, na forma isolada ou combinada, de composição definida ou estimada, especialmente formulada e elaborada para uso por sondas ou via oral, industrializada ou não, utilizada exclusiva ou parcialmente para substituir ou completar a alimentação oral em pacientes desnutridos ou não, conforme suas necessidades nutricionais, em regime hospitalar, ambulatorial ou domiciliar, visando a síntese ou manutenção dos tecidos, órgãos ou sistemas.”
(RDC n.63, da Agência Nacional de Vigilância Sanitária do Ministério da Saúde, 06/07/2000).
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Indicação da Terapia Nutricional Enteral (TNE)
risco de desnutrição, ou seja, quando a ingestão oral for inadequada para prover as necessidades diárias;
trato digestório total ou parcialmente funcionante. É preferível a nutrição enteral nos pacientes cujo TGI está funcionante.“Quando o TGI funciona, use-o ou perca-o”.
o paciente deve possuir no mínimo 60 a 100cm de TGI.
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Critérios de decisão na seleção de dietas enterais
Variáveis avaliadas Densidade calórica Osmolaridade / Osmolalidade Via de acesso e método de administração Fonte e complexidade dos nutrientes Categorização das dietas enterais
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Densidade calórica
Quantidade de calorias fornecidas por mililitro (mL) de dieta pronta. Pacientes sem restrição hídrica: 1,0kcal/mL; Pacientes com restrição hídrica: 1,5 a 2,0kcal/mL. O volume da dieta a ser infundido depende de:
Estado de hidratação Presença de hipertermia e perdas importante de líquidos por
diarréia Vômitos Fístulas com alto débito Queimaduras graves, etc.
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Categorização das fórmulas enterais segundo densidade calóricaDensidade
calóricaValores
(kcal/mL)Categoria
Muito baixa < 0,6 Acentuadamente hipocalórica
Baixa 0,6 – 0,8 Hipocalórica
Padrão 0,9 – 1,2 Normocalórica
Alta 1,3 – 1,5 Hipercalórica
Muito alta > 1,5 Acentuadamente hipercalórica
Densidade calórica Base de cálculo da necessidade hídrica
Indivíduo adulto sadio: 25 a 40mL/kg peso/dia (Dan,2000) ou 30 a 35mL/kg peso/dia (Krause, 2005).
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Osmolaridade ou Osmolalidade
Osmolaridade reflete o número de milliosmoles por litro de solução e a Osmolalidade reflete o número de milliosmoles por quilo de água.
Ambos refletem a quantidade de partículas osmoticamente ativas na solução.
O estômago tolera dietas com osmolalidade mais elevadas, o que não acontece para as porções mais distais do TGI.
Os nutrientes que mais afetam a osmolalidade de uma solução são: carboidratos minerais e eletrólitos (sódio, cloreto e potássio) proteínas e aminoácidos
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Categoria Valores de Osmolalidade
Hipotônica 280 – 300
Isotônica 300 – 350
Levemente hipertônica 350 – 550
Hipertônica 550 – 750
Acentuadamente hipertônica
> 750
Melhor tolerância digestiva Administração lenta e gradual
Osmolaridade ou Osmolalidade
* Quanto mais componentes hidrolisados estiver presente na fórmula > a osmolalidade.
Categorização das fórmulas enterais segundo a osmolalidade da solução (mOsm/kg água)
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Vias de acesso
Oral Por sonda
Nasogástrica Nasoentérica (duodeno, jejuno)
Curto período de tempo (< 6 semanas), baixo custo e fácil colocação.
Ostomia Gastrostomia Jejunostomia
Período > 6 semanas.
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Sonda naso enteralSonda naso enteral
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Sonda gastrostomiaSonda gastrostomia
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Vias de acesso
Posicionamento gástrico ou entérico? Principal critério de determinação: possibilidade de
aspiração pulmonar. Posicionamento pós-pilórico da sonda: paciente de
alto risco (déficit neurológico, gastroparesia, semi-obstrução gástrica, câncer de cabeça e pescoço) – não elimina o risco de pneumonia aspirativa.
Posicionamento gástrico: paciente com função gastrointestinal preservada e sem grande risco de aspiração e refluxo gastroesofágico – forma mais fácil e com menor custo para acesso.
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Localização gástrica
Vantagens Maior tolerância a fórmulas variadas; Boa aceitação de fórmulas hiperosmóticas; Progressão mais rápida para alcançar o VET; Introdução de grandes volumes em curto
tempo (dilatação gástrica receptiva); Fácil posicionamento da sonda.
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Localização gástrica
Desvantagens Alto risco de aspiração em pacientes
com dificuldades neuromotoras de deglutição;
A ocorrência de tosse, náuseas ou vômito favorece a saída acidental da sonda.
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Localização duodenal e jejunal
Vantagens Menor risco de aspiração; Maior dificuldade de saída acidental da sonda; Permite nutrição enteral quando a alimentação
gástrica é inconveniente e inoportuna.
Desvantagens Desalojamento acidental, podendo causar refluxo
gástrico; Requer dietas normo ou hipoosmolares.
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Características da sonda
Calibre 8fr (French – “Dubbohoff”): dietas pouco viscosas
ou com utilização de bomba de infusão; 10fr: dietas viscosas de alta densidade calórica.
Material: silicone, poliuretano. São flexíveis, diminuindo os riscos impostos por sondas rígidas. São mais biocompatíveis.
Demarcação das sondas: facilitam o posicionamento. Fio-guia: facilita a instalação.
risco de perfuração do TGI
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Características da sonda
Fio-guia: facilita a instalação. não utilizá-la para desobstruir a sonda removê-la antes de prosseguir com a introdução da sonda
Radiopaca: facilita a visualização radiológica.
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Métodos de administração
Em bolo: Indicação - pacientes clinicamente estáveis, com estômago funcionante. Características: mais conveniente e menos dispendiosa; utiliza-se seringa de 60mL para infundir a fórmula; se ocorrer inchaço ou desconforto abdominal, esperar de 10
a 15 minutos para prosseguir com o restante da fórmula; o paciente com função gástrica normal pode tolerar 500mL
de fórmula a cada etapa de alimentação; 3 a 4 bolos/dia geralmente fornecem as necessidades
nutricionais.
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Métodos de administração
Gotejamento Intermitente Características: podem ser administradas por bomba ou gravidade; confere ao paciente mais tempo livre e autonomia quando
comparado ao gotejamento contínuo; esquema: 4 a 6 refeições/dia administradas ao longo de 20 a 60
minutos cada; a administração da fórmula é iniciada em 100 a 150mL/hora e
aumenta gradativamente conforme tolerância; não deve ser usada em pacientes com alto risco de aspiração
pulmonar. Gotejamento Contínuo
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Métodos de administração
Gotejamento Contínuo: Indicação – pacientes que não toleram infusões de grandes volumes; com função GI comprometida por doenças, cirurgias e outros impedimentos fisiológicos. Características: requer o uso de bomba; a taxa de velocidade de infusão (mL/hora)
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Métodos de administração
Gotejamento Contínuo Características:
as fórmulas com osmolalidades entre 300 a 500mOsm/kg podem ser iniciadas diretamente;
as fórmulas hiperosmolares devem avançar de modo conservador para garantir a tolerância.
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Categorização das dietas enterais Quanto a forma de preparo
Dieta artesanal ou caseira ou blender Dieta enteral industrializada
Dieta em pó para reconstituição; Dieta líquida semi-pronta para uso; Dieta pronta para uso.
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Categorização das dietas enterais
Quanto a forma de preparo Dieta artesanal ou caseira ou blender Preparadas à base de alimentos in natura
(leite, ovos, carnes, legumes, frutas...), produtos alimentícios (leite em pó, ovo liofilizado, óleos vegetais, amido de milho, creme de arroz...) e/ou módulos de nutrientes (fornecem primeiramente um tipo de nutriente).
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Categorização das dietas enterais
Quanto a forma de preparo Dieta artesanal ou caseira ou blender Principais características:- Requerem suplementação de vitaminas e minerais para
se tornarem nutricionalmente completas;- O controle da qualidade físico-química e microbiológica
do alimento que está sendo preparado deve ser rígido. Indicação:- Situações que o TGI esteja com a capacidade de
digestão e de absorção normais; requer sonda de grande calibre.
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Categorização das dietas enterais
Quanto a forma de preparo Dieta artesanal ou caseira ou blender Vantagem:- Menor custo. Desvantagem:- Instabilidade microbiológica e fornecimento inadequado de
micronutrientes.- Pode haver deficiência de selênio, cromo, molibdênio,
taurina e carnitina. Uso cauteloso: - Pacientes com risco aumentado de imunodepressão
(HIV/AIDS, idosos, bebês prematuros, pacientes com câncer ou em tratamento de quimioterapia e radioterapia).
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Categorização das dietas enterais
Quanto a forma de preparo Dieta enteral industrializada Pó para reconstituição, pacotes de 60-100 g
ou latas de 400 g Líquida semi-pronta, em frascos ou latas Prontas para uso, em frascos ou bolsas
próprias para acoplar ao equipo de infusão
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Categorização das dietas enterais
Quanto à indicaçãoDieta enteral de formulação padrão São aquelas que visam suprir as
necessidade nutricionais dos pacientes, de forma a manter ou melhorar o estado nutricional dos mesmos.
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Categorização das dietas enterais Quanto à indicação
Dieta enteral de formulação especializada
Além de otimizar o estado nutricional do enfermo, visam atuar mais especificamente em seu tratamento clínico: para falência intestinal, falência hepática, falência renal, falência pulmonar, DM ou hiperglicemias e imunossupressão.
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Nutrição Parenteral
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NUTRIÇÃO PARENTERAL
Trato GI funcionante
Sim Não
Use NPTUse NE
Curto prazo SNG,SNE,SNJ
Longo prazoGastrostomia,jejunostomia
Curto prazo NPP
Longo prazo NPT
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NUTRIÇÃO PARENTERAL
Consiste na administração de todos os nutrientes necessários para sobrevida por outras vias que não o trato gastrintestinal.
Suprimento de todas as necessidades nutricionais e metabólicas por via endovenosa, em pacientes que não podem ser alimentados por via oral ou enteral adequadamente: Ingestão insuficiente Incapacidade de utilização dos nutrientes
adequadamente
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NUTRIÇÃO PARENTERAL
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INDICAÇÕES DA NUTRIÇÃO PARENTERAL Apenas quando a utilização do trato digestivo
estiver impossibilitada, limitada ou contra-indicada. Se possível, fazer combinação das duas vias (enteral e parenteral).
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INDICAÇÕES DA NUTRIÇÃO PARENTERAL TGI não funcionante
Obstrução intestinal total Íleo por qualquer causa (peritonite)
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INDICAÇÕES DA NUTRIÇÃO PARENTERAL Perdas aumentadas/má absorção
Vômito incoercível Diarréia severa alta (>1500 ml/d) Fístula de alto débito sem acesso distal Síndrome de intestino curto Má absorção severa
Repouso intestinal ?
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CONTRA-INDICAÇÕES DA NUTRIÇÃO PARENTERAL TGI funcionante, com possibilidade de VO ou NE
adequada indefinição de objetivos terapêuticos previsão de NP < 5 - 7 dias prolongamento da vida em pacientes terminais instabilidade hemodinâmica
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INDICAÇÕES PARA NP EM CIRURGIAS Pré-operatório: indicado apenas em pacientes
desnutridos graves, por no mínimo 7 a 10 dias (Buzby, 1991)
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INDICAÇÕES PARA NP EM CIRURGIAS Pós-operatório: apenas se a via enteral não for
possível (Moore, 1992) Se NPT no pré-operatório Desnutrição severa Após jejum 1 semana PO Complicações graves, como infecção, insuficiência
respiratória ou renal aguda, fístula ou pancreatite
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NP REQUERIMENTO E VIAS DE ACESSO Métodos de infusão:
Contínua: com ou sem bomba de infusão, variando de 42 ml/h até atingir VCT
Intermitente ou cíclico: infusão durante 8 a 12 horas, com pausa para mobilidade do paciente
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NP REQUERIMENTO E VIAS DE ACESSO Vias de administração
Central NPT através de intracath (cateter venoso central), veia
jugular ou sub-clávia, ou PICC (cateter central de inserção periférica)
Possibilita o uso de soluções de maior osmolaridade (1800 mOsm/kg)
Menor volume ofertado Previsão de uso de NP > 10 - 14 dias Situações de hipercatabolismo (stress severo) Permite uso de sistema glicídico (2:1)
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NP REQUERIMENTO E VIAS DE ACESSO Vias de administração
Periférica (NPP através de veia periférica) Limita o uso de soluções de até 900 mOsm/l,
(concentrações de glicose até 10%) Uso diário de lipídeos Necessidade de maior volume infundido Indicado por até 5 -7 dias NP Transição/suplementação NE Situações de stress moderado/leve
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NP REQUERIMENTO E VIAS DE ACESSO
PICC – cateter central de inserção periférica
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