terapia nutricional sepsis en uci

Alejandro Granada ValderramaMedicina crítica y cuidado intensivo

Junio del 2015

SOPORTE NUTRICIONALEN SEPSIS

CONTENIDO• Objetivos

• Respuesta metabolica

• Guía del soporte metabólico en el paciente con sepsis

• Conclusiones

Objetivos del soporte nutricional en UCI

1. Corrección del déficit de nutrientes originada por la sepsis

2. Satisfacer las necesidades calóricas para mantener una adecuada masa corporal

3. Aportar nutrientes adaptados a los requerimientos, según el estrés, edad y peso.

Guidelines for specialized nutritional and metabolic support in the critically-ill patient. Update. Consensus SEMICYUC-SENPE: Septic patient C. Ortiz Leyba, Nutr Hosp 2011; 26 (Supl. 2):67-71.

Objetivos del soporte nutricional en UCI

4. Frenar el catabolismo proteico, regular la lipólisis y la hiperglucemia.

5. Manejo multidisciplinario

6. Prevenir el desarrollo de complicaciones secundarias como falla multiorgánica y la reinfección.


Para tener en cuenta

La característica especial de la respuesta metabólica al estrés, en la sepsis, condicionan todos los aspectos del soporte nutricional.

La nutrición artificial en el paciente crítico se considera como una herramienta terapéutica más en el cuidado de los pacientes


Multifactorial

Respuesta neuroendocrina

ADAPTACIONRespuesta inflamatoria

Respuesta metabólica

Nutr Hosp Suplementos. 2013;6(1):1-9

Respuesta metabólica

Movilización grasas +

Hiperglucemia +

Degradación proteica

Estado hipermetabólico e hipercatabólico


Metabolismo de los Hidratos de Carbono

•Gluconeogénesis y resistencia periférica a la acción de la insulina.

•Hiperglicemia

Mala utilización de la glucosa e intolerancia a su aporte exógeno.


• Incremento del catabolismo proteico

• Elevada excreción de nitrógeno ureico urinario, que puede exceder los 20-30 g/día

• Disminución significativa de la masa muscular.

Metabolismo de las proteínas


• Aumento de la lipólisis y movilización de grasas

• Los ácidos grasos libres pueden seguir distintas vías metabólicas :

Metabolismo de las grasas

a) oxidación en el músculo esquelético

b) Oxidación en el hígado gluconeogénesis

c) Esterificación hepática a triglicéridos

d) Aparición de un hígado graso.


Hormonas

1. Cortisol: Proteólisis, lipolisis, gluconeogénesis

2. Catecolaminas : Lipolisis, gluconeogénesis, glucógenolisis

3. Glucagón: gluconeogénesis, glucógenolisis

4. Renina: glucógenolisis

5. ADH: glucógenolisis

Respuesta neuroendocrina


1. Corrección del foco séptico

2. Antibioticoterapia

3. Soporte hemodinámico y ventilatorio

4. Soporte metabólico y nutricional.

Tratamiento

¿Es seguro administrar nutrición enteral al paciente en shock séptico?


1. Siempre que el tracto GI esté intacto y el paciente requiera nutrición artificial, LA VÍA ENTERAL ES DE ELECCIÓN SOBRE LA PARENTERAL.

2. El inicio de la nutrición enteral debe ser precoz, dentro de las primeras 24-48 h de evolución.

3. La perfusión esplácnica puede verse comprometida en hipotension con inadecuada presión de perfusión

¿Es seguro administrar nutrición enteral en shock séptico?


4. No hay evidencia que contraindique la administración de nutrición enteral en fases tempranas del shock.

5. Iniciar al alcanzar una fase de shock estable con adecuada presión de perfusión.

6. Control estrecho de los signos de intolerancia intestinal, detectar signos de isquemia intestinal subclínica.

¿Es seguro administrar nutrición enteral en shock séptico?


La nutrición enteral se asocia con un mejor resultado en los pacientes con sepsis grave

Prospectivo multicéntrico353 Pacientes • 68,5% NE + NP• 24,4% NE• 7,1% de NP.

La incidencia de infecciones secundarias, terapia de reemplazo renal, días sin ventilador , hipoglicemia , duración de la estancia en la UCI y la mortalidad a los 90 días

918 kcal / día1.210 kcal / día 1.343 kcal / día

¿Es perjudicial el empleo de nutriciónparenteral en la sepsis?



Nutrición parenteral se asoció con un incremento del riesgo de muerte

No se realizó un ajuste con otros factores del tratamiento, si la antibioterapia o la resucitación era la adecuada

LIMITACIONES


• Estudio observacional de prevalencia realizado en 454 UCIs de Alemania

• 415 pacientes con sepsis grave o shock séptico

• Soporte nutricional de forma preferencial con parenteral (única o mixta)

Identificar la la nutrición y su asociación con la morbilidad y la mortalidad en los pacientes con sepsis grave o shock séptico en Alemania

La mortalidad hospitalaria 1. Parenteral (62,3%)

2. Nutrición mixto (57,1%)

3. Enteral exclusiva (38,9%)

N Engl J Med 2011;365:506-17.

N Engl J Med 2011;365:506-17.

• Estudio aleatorizado, multicéntrico

• Comparó la iniciación temprana de la nutrición parenteral (europeas) con inicio tardío (americano y canadienses)

• Complementando la nutrición enteral insuficiente.

1. Grupo inicio tardío tenían un aumento relativo del 6,3% en la probabilidad primero de alta(razón de riesgo, 1,06; 95% IC, 1,00-1,13; P = 0,04)

2. Las tasas de mortalidad en la UCI y las tasas de supervivencia a los 90 días fueron similares en los dos grupos.

3. El grupo de iniciación de nutricion tardía, en comparación con el grupo de inicio temprano tuvieron menos infecciones en UCI (22,8% vs. 26,2%, p = 0,008)

1. El grupo inicio tardío tiene una reducción de 9,7%, 2 días de ventilación mecánica (P = 0,006)

2. Terapia de reemplazo renal, disminucion 3 días en la duración de TRR(P = 0,008)

3. Reducción en los costos de salud ($ 1,600) (p = 0,04).

¿Están indicadas las dietas con mezclas de farmaconutrientes en la sepsis?



• Farmaconutrientes “inmunomoduladores” en sepsis

1. Arginina 2. Nucleótidos3. Antioxidantes


Se asocia con MENOR MORTALIDAD en comparación con el uso de una dieta sin farmaconutrientes


Conclusión : Pacientes con sepsis, shock séptico o SDRA, el empleo de micronutrientes se asoció con un descenso significativo de mortalidad, infecciones secundarias y estancia en UCI, pero siempre que dicha fórmula contuviera aceite de pescado.


Prospectivo, aleatorio, en 11 unidades de cuidados intensivos

Clinical Nutrition 30 (2011) 578e584

Objetivo: Evaluar el efecto de una dieta enteral con ácido eicosapentaenoico (EPA), gamma-linolénico (GLA), y anti-oxidantes sobre la incidencia en pacientes sépticos con lesión pulmonar aguda o SDRA en comparación con una dieta enteral estándar.

• No se observaron diferencias en la PaO2 / FiO2 o los días en ventilación mecánica entre los grupos.

• la incidencia de infecciones fue similar en los grupos.

• El grupo control se quedó más tiempo en la UCI que el grupo de la dieta EPA-GLA (16 vs. 18; p = 0,02).

Los pacientes tratados con la dieta EPA-GLA permanecieron en la UCI durante menos tiempo, pero no encontraron ninguna diferencia en las complicaciones infecciosas

Clinical Nutrition 30 (2011) 578e584


1. Los resultados no contraindican el empleo de farmaconutrientes en sepsis grave.

2. La administración tiene efectos benéficos

¿Es perjudicial el empleo de arginina en la sepsis?



1. Aumento de los reactantes de fase aguda

2. Génesis de óxido nítrico (NO) con capacidad antibacteriana

3. Neurotransmisor intestinal

4. Regulador de la microcirculación

5. Producción de ornitina : favorece crecimiento y diferenciación celular

6. Actividad en la estimulación de insulina

En sepsis hay déficit de arginina



• Arginina es un aminoácido que está disminuido en la sepsis

• La produccion de citrulina en severamente baja en sepsis

1. La arginina es un iniciador importante de la respuesta inmunológica.

2. Coadyuva a la regulación de macrófagos y la activación de linfocitos T

3. Deficiencias de arginina y citrulina puede ser la base el resultado perjudicial de condiciones inflamatorias, tales como la sepsis y endotoxemia.

¿Es de elección la administración de glutamina en la sepsis?


1. La glutamina induce mecanismos de protección celular

2. Protege frente al daño celular y mecanismos de isquemia/reperfusión

3. Papel potencial para evitar la progresión de la falla multiorgánica



Glutamina enteral, en el momento actual NO hay datos

suficientes para recomendarla en pacientes sépticos ni

como suplemento



s

Gran ensayo controlado aleatorio del suplemento de glutamina y antioxidante s

• 1.223 adultos con ventilación mecánica con fallo multiorgánico fueron aleatorizados

• 3 grupos de tratamiento activo (glutamina , antioxidantes solo, y glutamina + antioxidantes) con placebo sobre la mortalidad a los 28 días.

May 2015, 401-409 vol 39 number 4

• Las tasas de mortalidad de 28 días en los brazos de placebo, glutamina, antioxidantes, y la combinación fueron 25%, 32%, 29% y 33%

• Mortalidad a los 28 días frente a placebo fue de 1,5 (IC 95%, 1,0-2,1, P = 0,05), 1,2 (0,8 a 1,8, P = 0,40), y 1,4 (0,9-2,0, P = 0,09), glutamina, antioxidante, y glutamina, más brazos antioxidantes.

• En el análisis post hoc de subgrupos, tanto glutamina y antioxidantes aparecieron más dañinos en pacientes con disfunción renal basal.

Conclusión: La glutamina en dosis altas administradas por separado de la nutrición artificial no era beneficioso y puede estar asociada con un aumento de la mortalidad en los pacientes críticos con fallo multiorgánico.

¿Qué emulsiones lipídicas se deben emplear en la sepsis?



La Nutrición Enteral tiene efectos benéficos en cuanto a mortalidad, días de ventilación mecánica y estancia en UCI con

una dieta rica en EPA, GLA y antioxidantes

Nutrición Parenteral, resultados más concluyentes y están en relación con la dosis de w-3 aportada



• Estudio prospectivo : 661 pacientes de UCI con Nutrición parenteral ≥ 3 días, con lípidos al 10% de aceite de pescado mas LCT frente a un control de LCT .

• Los efectos más favorables se obtuvieron a dosis de entre 0,1-0,2 g/ kg/ día para la supervivencia, tasas de infección y estancias en UCI

• El uso en tiempo de antimicrobianos descendió un 26% cuando se compararon dosis de 0,15-0,2 g/ kg/ día con dosis < 0,05 g/ kg/ día


Estudio controlado, aleatorizado y doble ciego, con 166 pacientes críticos, sometidos a NP con MCT/ LCT o con MCT/ LCT suplementado con aceite de pescado, en el subgrupo de pacientes con sepsis NO se encontraron diferencias sobre IL-6 u otros marcadores inflamatorios, ni sobre la mortalidad, días estancia en UCI, días ventilación mecánica, complicaciones infecciosas o hemorrágicas

Investigó los efectos de aceite de pescado parenteral en ácidos grasos de fosfolípidos de plasma, mediadores de la inflamación, y los resultados clínicos.

La inclusión de aceite de pescado en la nutrición parenteral en paciente sépticos aumenta ácido eicosapentaenoico en plasma, modifica las concentraciones de citoquinas inflamatorias y mejora el intercambio gaseoso.

Estos cambios se asocian con una tendencia a la menor duración de la estancia hospitalaria

¿Juegan los antioxidantes un papel relevante en los pacientes con sepsis?


¿Juegan los antioxidantes un papel relevante en los pacientes con sepsis?

La concentración plasmática de micronutrientes con capacidadantioxidante disminuye en el paciente crítico.

Importante al aporte de oligoelementos (selenio, zinc , cobre) y vitaminas


Una dieta enteral enriquecida con EPA, GLA y antioxidantes no mejoraron la duración de la mecánica ventilación, la incidencia de nuevas infecciones nosocomiales o la mortalidad pero INFLUYO favorablemente en la duración de la UCI permanecer en pacientes críticos con sepsis inducida por SDRA

N Engl J Med 2015;372:2398-408. DOI: 10.1056/NEJMoa1502826

Se evaluó la efecto de la restricción de calorías no proteicas, en comparación con la alimentación enteral estándar, en la mortalidad de 90 días entre los adultos en estado crítico, con el mantenimiento de la cantidad total recomendada de proteínas en ambos grupos

• Un grupo recibió menos calorías (835 ± 297 kcal por día frente a 1.299 ± 467 kcal por día, p <0,001

• La ingesta de proteínas fue similar en los dos grupos (57 ± 24 g por día y 59 ± 25 g por día, respectivamente; P = 0,29).

• A 90 días la mortalidad fue similar: 121 de 445 pacientes (27,2%) en el permisiva y 127 de 440 pacientes (28,9%) en el grupo de alimentación estándar

• 894 adultos

• 14 días de ingesta de proteínas similares en los dos grupos.

• Resultado fue la mortalidad a 90 días.

Nutricion Enteral una cantidad moderada de calorías no proteicas a enfermos críticos en adultos no se asoció con una menor mortalidad que el asociado con planeado la entrega de una cantidad total de calorías no proteicas

Aporte 1. Aporte calórico:

25-30 kcal/kg peso actual/día.

2. Aporte de proteínas: 1,5-2,0 gr /kg/día.

Balance Nitrogenado (g.) = (NUU + 4) x 6.25

3. Carbohidratos: 5-7 g/kilo/dia

No debe exceder el 60% de las calorías no proteicas

Aporte

• Lípidos

• 1 gr/kg/día • El aporte no debe superar el 40% de las calorías no

proteicas.

• Imprescindible el aporte de electrolitos: K,Na, ca, Mg, P.

Aporte

• Zn (15- 20 mg/d si hay perdidas intestinales)

• Vitaminas:

Tiamina, niacina, A, E , C y complejo B.

CONCLUSIONES

1. Se recomienda retrasar el inicio del soporte nutricional especializado hasta que el paciente haya sido correctamente reanimado (C).

2. La NTP es una vía de aporte segura en la sepsis cuando NO hay otra posibilidad de nutrir a los pacientes (C) o complementaria a la nutrición enteral (C).

3. El empleo de dietas enterales con mezclas de farmaconutriente puede aportar beneficios en la evolución del paciente séptico (C).

CONCLUSIONES

4. La administración de dietas enriquecidas con arginina, no se asocia a un perjuicio evidente en la evolución clínica (C).

5. Cuando está indicada la nutrición parenteral se recomienda suplementarla con glutamina (B).

6. En nutrición parenteral se recomienda el empleo de emulsiones lipídicas que no tengan alto contenido en w-6 (B).

7. No se puede recomendar, de manera rutinaria, la suplementación aislada con selenio a dosis altas en pacientes sépticos (C).

GRACIAS

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