terapia ocupacional y trastorno de la personalidad introducion 2 [modo de compatibilidad]

Terapia Ocupacional y Trastornos de la Personalidad

San Sebastián, Octubre de 2012Servicio Vasco de Salud

José Ramón Bellido MainarTerapeuta Ocupacional, Trabajador Social y Licenciado en

Ciencias del TrabajoServicio Aragonés de Salud

Profesor Asociado de la Universidad de Zaragoza

El trastorno grave de la personalidad

“PATOLOGIA”“PATOLOGIA”DE LA

IDENTIDAD

Señales de alerta para considerar un posible diagnóstico de TP en lugar de un T. del Eje I

� El paciente no cumple criterios temporales.

� El paciente presenta síntomas egosintónicos.

� El paciente ha tenido un considerable número de cambios de tratamientodebido a una pobre o nula respuesta a los mismos.El paciente ha tenido un considerable número de cambios de tratamientodebido a una pobre o nula respuesta a los mismos.

� El paciente difícilmente presenta en su historia personal evidencia sólidade funcionamiento autónomo previa al inicio de la descompensaciónclínica.

� El paciente presenta discurso dirigido a proyectar responsabilidad de loque le pasa en los demás, “discurso tepero”.

Aspectos compartidos por todos los TP

� Identidad precaria: una importante deficiencia enfuncionamiento autónomo, autodirigido.

� Problemática grave de autorregulación emocional:� Dificultad del sujeto a continuar funcionando bajo una

estimulación fuerte, o prolongada o recurrente, sinestimulación fuerte, o prolongada o recurrente, sinque se disparen sus mecanismos de protección.

� Elevada dependencia de mecanismos defensivos paraprotegerse de un defecto o exceso de estimulación.

� Rigidez mental y conductual que pueden ser causa deempobrecimiento o deterioro progresivo.

Definición “operativa” de TP con Grave disfuncionalidad

� Problemática de autorregulación en todos los TP :

� Identidad precaria inferida mediante:� Alta puntuación en psicoticismo-EPQ.� Perfiles-MMPI relacionados con alineación, alexitimia y poca capacidad introspectiva.� Criterios entrevista IPDE / SCID-II.

� Importante reactividad al ambiente con con altas puntuaciones en:� Importante reactividad al ambiente con con altas puntuaciones en:� ansiedad STAI rasgo-estado� neroticismo-EPQ� Impulsividad-EI (Plutchick)� Riesgo suicida-RS (Plutchick)

� Elevada dependencia de conductas de escape:

� Rigidez mental y conductual que pueden causar empobrecimiento progresivo:

� Bajo nivel de funcionalidad EEAG (30-50).� Resistencia al cambio: ttos probados, abuso de urgencias,ingresos, etc.

1. Aparece una correlación positiva estadísticamente significativa entre :

Impulsividad y Psicoticismo (p=0’021) Impulsividad y Neuroticismo (p=0’014) Impulsividad y Ansiedad Rasgo (p=0’002)

2. Según estos resultados por debajo del punto de corte del EI (20), los sujetos más obsesivos se separarían de los sujetos más impulsivos. Pero por encima, los extremos se aproximarían: a mayor impulsividad mayor rigidez es decir mayor nivel de psicoticismo ( EPQ ) y mayor ansiedad

TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD (TP) CON GRAVE DISFUNCIONALIDADCarmen Facal Alexanco, Laura Xuclà García, Marta Quesada Franco, José Ramón Bellido Mainar, Iolanda Batalla Llordes, Andrés Martín Gracia, Josep Pifarré ParaderoHospital de Día Psiquiatrico de Adultos. Servicio de Salud Mental y drogodependencias. GSS. Hospital Santa

María, Lleida.

mayor impulsividad mayor rigidez es decir mayor nivel de psicoticismo ( EPQ ) y mayor ansiedad rasgo-estado.

En los tres clusters, los TP presentan elevados niveles de ansiedad-rasgo (rituales/obsesiones-NE), impulsividad (auto/heteroagresividad), riesgo suicida, psicoticismo y abuso de conductas adictivas.

En los tres clusters, los TP con grave disfuncionalidad podrían incurrir en conductas extremas (típicas de los TP límites) en situaciones de importante presión ambiental.

¿ El TP límite es categoría diagnóstica o criterio?

Continum Personalidad- Trastorno de la Personalidad

Tabla 1: Continum Personalidad adaptada-Trastorno de la personalidad

Personalidad adaptada Trastorno de la personalidad

VARIABILIDADDELREPERTORIOCONDUCTUAl

Dispone de variadas y flexibles estrategias de afrontamiento del estrés.

Utiliza las mínimasestrategias una y otra vezcon variaciones mínimas,

POBREZA DELREPERTORIOCONDUCTALCONDUCTUAl estrés. con variaciones mínimas,

haciéndose másvulnerable al estrés.

CONDUCTAL

ELASTICIDADCONDUCTAL

Es flexible en relación al rol quedesempeña, sabe cuando debetomar la iniciativa y cuandoadaptarse a lo que el entornodispone.

Posee pocas estrategias yconductas alternativas ylas utiliza encircunstancias para lasque no encajan.

RIGIDEZCONDUCTAL

CALIDAD DE VIDAY

FUNCIONALIDAD

Es capaz de aprender nuevasestrategias y más adaptativasproporcionándole una calidad devida.

Los repertorios conductualesdesadaptativos dominansu vida repitiéndose lassituaciones de fracaso quele ocasionan un malestarsignificativo.

INCAPACIDADFUNCIONAL YMALESTARSIGNIFICATIVO

¿Cuándo les

preguntamos que preguntamos que

nos dicen”

Prevalencia TPL - TP Grave Disfuncionalidad

� Entre un 1,1 y el 4,6%. Media = 2% (el doble que en la Esquizofrenia).

� Hasta 120.000 pueden sufrir un TPL (Cat - Salut año 2000 = 936 pacientes TPL en CSM-IJ / CSM-A).

� 70% algún intento suicidio, 50% repetirá varias veces,10% suicidio � 70% algún intento suicidio, 50% repetirá varias veces,10% suicidio consumado.

(Estudio del APA -1994 y Mattia i Zimmerman del 2001)

“…….soy un misterio para mi misma, un secreto que me aterra descubrir….”

“Emma”. Diamantes en bruto II. Doleres Mosquera. Ed. Pleyades

“….a veces siento que estoy en una pelicula en la cual ni siquiera soy la protagonista …….a veces me siento extraña al resto del mundo, incluso invisible.”

EVALUACIÓN DE LOS RASGOS DE PERSONALIDAD

� Los resultados pueden quedar sesgados, en función del estado clínico del paciente y su capacidad de introspección.

� Cualidades como la empatía, tolerancia a la � Cualidades como la empatía, tolerancia a la frustración, etc., son difíciles de medir.

� Entrevista estructura, pruebas cualitativas y observación en las dinámicas de grupo, familia y profesionales.

PROTOCOLO DE EVALUACIÓN DEL HOSPITAL DE DÍA DE LLEIDA.

� EI (R. Plutchicik): evaluar conductas impulsivas.� RS (Idem): evaluar el riesgo de conductas suicidas.� STAI: Inventario de ansiedad.� EPQ-A: evalúa tres dimensiones, neuroticismo,

introversión-extroversión y psicoticismo� BDI: Inventario de Depresión, “termometro emocional”� BDI: Inventario de Depresión, “termometro emocional”

� IPDE: Entrevista y cuestionario de screening.� MMPI: 556 enunciados de autorreferencia y sale un

perfil de personalidad de 10 dimensiones.� Entrevista Histórica del Funcionamiento Ocupacional.� Entrevista del Rol de Trabajador.� Escala de evaluación de la actividad global (EEAG)� Escala autoaplicada de Adaptación Social (SSAS)� Listado de Roles ocupacionales.

Inventario Multifásico de Personalidad de Minnnesota (MMPI)

Escala 1 Hipocondría.

Escala 2 Depresión

Escala 3 Histeria

Escala 4 Desviación Psicopática

Escala 5 Masculinidad-Feminidad

Escala 6 Paranoia

2-7-8 Funcionamiento esquizotípico

2-8 Inmadurez, poca tolerancia a la frustración, rabia, impulsividad, poca capacidad de introspección

8-7 Sentimientos crónicos de inseguridad, carecen de experiencias socializantes,

Escala 6 Paranoia

Escala 7 Neurosis obsesiva compulsiva

Escala 8 Esquizofrenia

experiencias socializantes, carecen de defensas

Inventario Clínico Multiaxial de Millon- III ( MCMI-III)

• 175 Items que cubren el Eje I y el Eje II del DSM-IV

• Incluye la personalidad sádica y masoquista

Funcionalidad, trastorno de la personalidad y terapia ocupacional.

“..los rasgos de personalidad solo constituyen trastornos de la personalidad cuando son inflexibles, desadaptativos y cuando causan un deterioro funcional significativo o un malestar

subjetivo.”subjetivo.”

“….malestar subjetivo o grado de deterioro sociolaboral o de otras areas de las actividades del individuo”

Antes de emitir el diagnostico de TP, necesitamos “radiografiar” longitudinalmente el grado de disfunción

Westen & clbs (1998) Limitations of Axis II in diganosing personalitu patohology in clinical práctice. American Journal o Psychiatry, 155,1767-1771.

Evaluación funcional de la personalidad compatible con los modelos actuales


Eje I: Enfermedades psiquiátricas

Eje II: Personalidad

Eje III: Enfermedades médicas

Eje IV: Problemas psicosociales

Eje V: Funcionalidad

Paradójicamente apenas realiza una descripción del concepto de funcionalidad

Escala de la Evaluación de la Actividad Global (EEAG)


ESCALA DE EVALUACIÓN DE LA ACTIVIDAD GLOBAL (EEAG)*

100......91

Actividad satisfactoria en una amplia gama de actividades, nunca parece superado/a por los problemas de la vida, es valorado/a porlos demás a causa de sus abundantes cualidades positivas. Sin síntomas.

90......81

Síntomas ausentes o mínimos (por ej., ligera ansiedad antes de un examen), buena actividad en todas las áreas, interesado/a eimplicado/a en una amplia gama de actividades, socialmente eficaz, generalmente satisfecho/a de su vida, sin máspreocupaciones o problemas que los cotidianos (por ej., una discusión ocasional con miembros de la familia).

80......71

Si existen síntomas, son transistorios y constituyen reacciones esperables ante agentes estresantes psicosociales (por ej.,dificultades para concentrarse tras una discusión familiar); solo existe una ligera alteración de la actividad social, laboral oescolar (por ej., descenso temporal del rendimiento escolar).

70......61

Algunos síntomas leves (por ej., humor depresivo e insomnio ligero) o alguna dificultad en la actividad social, laboral o escolar (por ej.,hacer novillos ocasionalmente o robar algo en casa), pero en general funciona bastante bien, tiene algunas relaciones

...61hacer novillos ocasionalmente o robar algo en casa), pero en general funciona bastante bien, tiene algunas relacionesinterpersonales significativas.

60......51

Síntomas moderados (por ej., afecto aplanado y lenguaje circunstancial, crisis de angustia ocasionales) o dificultades moderadas enla actividad social, laboral o escolar (por ej., pocos amigos, conflictos con compañeros de trabajo o escuela).

50......41

Síntomas graves (por ej., ideación suicida, rituales obsesivos graves, robos en tiendas) o cualquier alteración grave de la actividadsocial, laboral o escolar (por ej., sin amigos, incapaz de mantenerse en un empleo).

40......31

Una alteración de la verificación de la realidad o de la comunicación (por ej., el lenguaje es a veces ilógico, oscuro o irrelevante) oalteración importante en varias áreas como el trabajo escolar, las relaciones familiares, el juicio, el pensamiento o el estado deánimo (por ej., un hombre depresivo evita a sus amigos, abandona la familia y es incapaz de trabajar; un niño golpeafrecuentemente a niños más pequeños, es desafiante en casa y deja de acudir a la escuela).

30......21

La conducta está considerablemente influida por ideas delirantes o alucinaciones o existe una alteración grave de la comunicación oel juicio (por ej., a veces es incoherente, actúa de manera claramente inapropiada, preocupación suicida) o incapacidad parafuncionar en casi todas las áreas (por ej., permanece en la cama todo el día; sin trabajo, vivienda o amigos).

20......11

Algún peligro de causar lesiones a otros o a sí mismo (por ej., intentos de suicidio sin una expectativa manifiesta de muerte;frecuentemente violento; excitación maníaca) u ocasionalmente deja de mantener la higiene personal mínima (por ej., conmanchas de excrementos) o alteración importante de la comunicación (por ej., muy incoherente o mudo).

10......1

Peligro persistente de lesionar gravemente a otros o a sí mismo (por ej., violencia recurrente) o incapacidad persistente paramantener la higiene personal mínima o acto suicida grave con expectativa manifiesta de muerte.

0 Información inadecuada


ESCALA DE EVALUACIÓN DE LA ACTIVIDAD GLOBAL (EEAG)*

100......91

Actividad satisfactoria en una amplia gama de actividades, nunca parece superado/a por los problemas de la vida, es valorado/a por los demás acausa de sus abundantes cualidades positivas. Sin síntomas.

90......81

80......71

70......61

60......51

50......41

Síntomas graves (por ej., ideación suicida, rituales obsesivos graves,robos en tiendas) o cualquier alteración grave de la actividad social,laboral o escolar (por ej., sin amigos, incapaz de mantenerse en unempleo).

40......31

30......21

20......11

10......1

Peligro persistente de lesionar gravemente a otros o a sí mismo (por ej., violencia recurrente) o incapacidad persistente para mantener la higienepersonal mínima o acto suicida grave con expectativa manifiesta de muerte.

0 Información inadecuada


Cuáles son las habilidades de la persona que intervienen en la función ocupacional

Dimensión ocupacional del entorno y la interacción con la

Procesos “internos” de la elección y sostenimiento de la ocupación

Dimensión ocupacional del entorno y la interacción con la persona

Herramientas validadas que nos permiten “observar” y “radiografiar” la función/disfunción ocupacional con todos sus componentes

Funcionalidad Funcionalidad = Equilibrio entre áreas + significado interno+ maximizar habilidades + minimizar limitaciones + identificar oportunidades y amenazas en el entorno.


Entrevista Histórica de Desempeño Ocupacional segunda versión (OPH-II) (Kielhofner y col., 1998) (Estudio de validación por Kielhofner y col., 2001)

Mide: valores, intereses y confianza personal y proyección de futuro en relación a roles ocupacionales.

Mide: grado de sostenimiento un patrón ocupacional adaptativo

Mide: el impacto del entorno en la ocupación de la persona

IDENTIDAD OCUPACIONAL

� “Identificar” (palabra íntimamente ligada al concepto identidad) mi eficacia en el hacer.

� “Identificar” las actividades que uno encuentra interesantes y satisfactorias.

� “Identificar” cuáles son sus roles.

PASADO

� “Identificar” cuáles son sus roles.

� “Identificar” lo que uno se siente obligado a hacer y lo que es prioritario, es decir, importante.

� “Identificar” las rutinas familiares de la vida.

� “Identificar” las oportunidades y las dificultades que me provee el entorno.

FUTURO

Disfunciones Ocupacionales: Identidad ocupacional y roles ocupacionales afectados

Identidad ocupacional es contestarse a preguntas tan cotidianas como:

¿a que hora me levantare hoy? ¿Por qué trabajo? ¿a que hora me levantare hoy? ¿Por qué trabajo? ¿Y porque de terapeuta ocupacional? ¿Soy un buen amigo? ¿Me gusta ir al gimnasio?..........

Poder decirse que soy:

Disfunciones Ocupacionales: Identidad ocupacional y roles ocupacionales afectados

¿Por qué no pueden configurar la identidad ocupacional?.

Sostener el “hacer” =

ANTICIPACIÓN

ELECCIÓN

EXPERIMENTACIÓN

INTERPRETACIÓN

Sostener el “hacer” = Identidad +Competencia

2. Disfunciones Ocupacionales: Identidad ocupacional y roles ocupacionales afectados


ANTICIPACIÓN

� ¿Es importante para mi esta actividad?actividad?

� ¿Disfrutare o me aburriré.?

� ¡Soy incompetente¡



� Un elección poco REALISTA

ELECCIÓNREALISTA

� IMPULSIVA

� ¡Soy UN FRACASO¡



� RIGUIDEZ CONDUCTAL

EXPERIMENTACIÓN

� NO PERSEVERANCIA

� ¡Soy UN FRACASO¡



� Desvalorización

� ATRIBUCIONES INTERPRETACIÓN

� ATRIBUCIONES EXTERNAS

¿?

¿Qué alternativas tienen?

CONDUCTAS DE ESCAPE: autolesiones, conductas de riesgo, etc.

LOCUS DE CONTROL EXTERNO EXTREMO

¿Qué nos trasmiten de su identidad ¿Qué nos trasmiten de su identidad ocupacional?

“ una narrativa de vida ocupacional “trágica” donde s us distintas historias ocupacionales carecen de importancia y de sentido y su

relación a través del pasado, presente y futuro est á tan escindida que su narrativa de vida le impide anticipar un proyect o de vida

significativo”

vacíovacío

INTERVENCIÓN O TRATAMIENTO

Síntoma Síntoma Síntoma Síntoma

Enfermedad

Intervención o Tratamiento

Evolución Sincrónica

3 a 5 semanas fase aguda

5 a 10 semanas fase de estabilización

De 10 semanas a 6 meses fase de consolidación

6 meses en adelante, mantenimiento

BIPOLAR


EVOLUCIÓN DIACRÓNICA

IMPREVISIBLE: Gran dificultad para prevenir.

SENSIBLE A CUALQUIER ACONTECIMIENTO EXTERNO.

EVOLUCIÓN-“grado de pendulación.

- Longitudinal


Sentimiento de

Miedo al abandono

Vacío

Cansado, decaído

Sentimiento de inutilidad

Hacerme daño

Actividad novedosa-Me siento bien

Tipo de Intervención Definición

Uso Terapéutico del YO Uso planificado por los profesionales de su personalidad, introspección, percepciones y juicios como parte del proceso terapéutico

Uso terapéutico de ocupaciones y actividades

Ocupaciones/actividades seleccionadas: Actividades ocupacionales, con propósito y métodos preparatorios

Proceso de consulta Uso de los terapeutas del conocimiento y la experiencia Proceso de consulta Uso de los terapeutas del conocimiento y la experiencia para colocar con el paciente a identificar problemas y soluciones eficaces, que luego son implementados principalmente por los pacientes

Proceso de educación Impartir al paciente el conocimiento y la información sobre la ocupación y la actividad.

Fuente: AOTA

¿Qué implica

trabajar desde

el Paradigma el Paradigma

de la

Funcionalidad?

Dejemos de hablar de,,,,,,,,,

Enfermedad, limitaciones, dificultades, trastorno, etc.

Comencemos a hablar de………

Capacidades

RescatarPotencialidades

Oportunidades

Logros

RescatarPotencialidades

Esperanza

Un espacio, un encuentro, para trabajar como resolver “lo cotidiano”

Intervención desde la Terapia Ocupacional encuadrada en el tratamiento global

� Por ejemplo una Depresión supone una “amenaza” a la adaptación ocupacional, el sentido de la Terapia Ocupacional, es RECONSTRUIR su identidad ocupacional y competencia ocupacional.

� En el Trastorno Grave de Personalidad, la “amenaza” ha sido permanente en su “amenaza” ha sido permanente en su historia de vida, por tanto “tenemos” que CONTRUIR identidad ocupacional y habilidades funcionales y proveer de “oportunidades” para que sea capaz de materializar sus elecciones ocupacionales en ocupaciones sostenidas y significativas

terapia ocupacional y trastorno de la personalidad introducion 2 [modo de compatibilidad]

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