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Terapia preventiva para tuberculose em pacientes infectados pelo HIV
Betina DurovniSecretaria Municipal de Saúde do Rio de
JaneiroUniversidade Federal do Rio de Janeiro
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Tuberculose relacionada à infecção Tuberculose relacionada à infecção pelo HIVpelo HIV
1. A infecção pelo HIV aumenta dramaticamente o risco de reativação de tuberculose latente em mais de 100 vezes.
Em 2000 estimava-se que 30% da população mundial estava infectada pelo bacilo da Tuberculose
2. Pessoas vivendo com a infecção pelo HIV têm um risco excepcionalmente alto de desenvolver tuberculose após uma infecção recente.
(Chaisson & Martinson, 2008)
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• ARV reduzem a incidência de TB, mas ela ainda é muito superior do que a observada em pessoas não infectadas pelo HIV
• Muito pacientes morrem de TB antes do diagnóstico de infecção pelo HIV ou de serem elegíveis para iniciar ARV
• A mortalidade precoce por TB é elevada mesmo após o início dos ARV
(Lawn, Myer, Bekker, & Wood, 2006); Zachariah et al., 2007
Tuberculose relacionada à infecção Tuberculose relacionada à infecção pelo HIVpelo HIV
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Tuberculose relacionada à infecção Tuberculose relacionada à infecção pelo HIVpelo HIV
O tratamento concomitante de TB e HIV
– Rifampicina é importante indutora da enzima hepática P450
– Toxicicidade e número de comprimidos
– Sindrome da Reconstituição Imunológica
Qual é o melhor momento de iniciar ARV em pacientes com TB?
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Tuberculose relacionada à infecção pelo HIVTuberculose relacionada à infecção pelo HIV
TB multirresistente (MDR) e extensivamente resistente (XDR)
– XDR TB associada à alta letalidade e à co-infecção com HIV
– Estudos de biologia molecular mostraram evidências de transmissão em clínicas e hospitais
– MDR é 2 vezes mais comum em pessoas com HIV
(Gandhi et al., 2006 e WHO, 2008)
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Ações integradas de TB e HIV
• Busca e diagnóstico precoce de casos- Intensified TB case finding
• Controle da infecção por TB em serviços de Saúde – Infection Control
• Terapia preventiva para tuberculose - Isoniazid Preventive Therapy
Controle da Tuberculose Controle da Tuberculose relacionada a infecção pelo HIV - relacionada a infecção pelo HIV -
Os três IsOs três Is
WHO
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Tuberculose Latente e HIVTuberculose Latente e HIV
• Diagnóstico de ILTB
• Exclusão da tuberculose ativa
• Drogas Utilizadas
• Resistência às drogas
• Estratégias de Saúde Pública
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Teste para Diagnóstico de Teste para Diagnóstico de Tuberculose LatenteTuberculose Latente
• Teste tuberculínico PPD– Sensibilidade reduzida em HIV+, mas ainda é um
forte indicador de risco de tuberculose, mesmo com contagem de CD4 baixa
• Testes com Interferon-gamma– Quantiferon-Gold e T Spot TB– Sensibilidade em HIV pode ser reduzida
Menzies, Pai, & Comstock, 2007
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Excluindo Tuberculose AtivaExcluindo Tuberculose Ativa
• Sintomas (tosse, febre, dor torácica)– Sintomas em grávidas HIV+ seguido de cultura detectou
tuberculose ativa em 2,2%.• Radiografia de Tórax
– Rastreamento em 563 pacientes HIV+ assintomáticos começando IPT em Botswana
– RX em mineradores de ouro HIV+ aumentou a sensibilidade; os sintomas respiratórios são comuns.
• BAAR vs. Cultura– BAAR tem baixa sensibilidade em situações de
rastreamento; cultura é superior.
Kali et al. JAIDS 2006;42:379; Mosimaneotsile et al.,Lancet 2003;362:1516;
Day et al., IJTLD 2006,10:523; Nachega et al. AIDS 2003;17:1398
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Drogas para tuberculose latenteDrogas para tuberculose latente
• Isoniazida• Rifampicina• Isoniazida e rifampicina• Rifampicina e PZA• Rifapentina
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Hepatotoxicidade grave em pacientes HIV+ Hepatotoxicidade grave em pacientes HIV+ recebendo RIF/PZA para ILTBrecebendo RIF/PZA para ILTB
• 2001 – 3 casos de hepatotoxicidade grave; 2 mortes com RIF/PZA.
• 2003 – Recomendações:– RIF/PZA não deve ser usada– INH preferencialmente por 9 (6) meses – RIF por 4 meses como alternativa
• Revisão recente resume a toxicidade
(MMWR 50:289,2001 e CID, 2006)
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Tratamento Preventivo e Resistência à DrogasTratamento Preventivo e Resistência à Drogas
• Revisão de 13 estudos IPT com ~35,000 participantes mostrou baixo risco de selecionar resistência (RR 1.45, 95% CI 0.85-2.47)
• Para INH-resistente ILTB, rifampicina é efetiva• Para contatos expostos à MDR ou XDR, nenhum regime
se mostra efetivo– Fluoroquinolonas (moxi, gati, levo) + EMB or PZA
• Opções futuras para MDR e XDR– Novas drogas: TMC 207, PA 824, Moxi, outras
Balcells et al. EID 2006;12:744; Nuermberger et al. AJRCCM 2005;172:1452
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Tratamento de TB latente em HIV+: Risco de TBTratamento de TB latente em HIV+: Risco de TB
• Revisão de 11 estudos randomizados incluindo 8.130 pacientes mostrou um redução geral da ocorrência de TB de 33% e de 62% entre aqueles com PPD positivo.
Woldehanna and Volmink, Cochrane review 2006
0.95
0.64
TB incidence
Death
Relative Risk (Fixed)95% CI
Reference1.0
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Tratamento de TB latente em HIV+ e sobrevidaTratamento de TB latente em HIV+ e sobrevida
Pinho, AIDS 2001
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0.45
0.3Haller (1999)
Fitzgerald (2000)
Churchyard (2002)
Reference
Incidence Rate Ratios & 95% CI
1.0
0.18
Profilaxia Secundária com INH em Pacientes HIV+Profilaxia Secundária com INH em Pacientes HIV+
• Três estudos mostram benefício no uso de terapia preventiva com INH após tratamento de tuberculose ativa em pacientes soropositivos.
Churchyard, Scano, Grant, & Chaisson, 2007
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Recomendações para terapia anti-retroviral em adultos e
adolescentesinfectados pelo HIV 2007/2008
Ministério da SaúdeSecretaria de Vigilância em SaúdePrograma Nacional de DST e Aids
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Physician adherence to HIV and TB Guidelines in Rio De Janeiro, Brazil
Saraceni V, Durovni B, King BS, Eldred L , Chaisson RE
IUATLD PS-71800-10, 10 November 2007
Médicos são muito mais aderentes às rotinas de
monitoramento da infecção pelo HIV e profilaxia para o
PCP do que à quimioprofilaxia para tuberculose
Guidelines Proportion
PCP prophylaxis 97
CD4 results 96
Viral Load results 93
TST applied 45
IPT (when indicated?) 11
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Impacto do uso da terapia preventiva Impacto do uso da terapia preventiva para TB em pacientes em uso de terapia para TB em pacientes em uso de terapia
anti-retroviral, Rio de Janeiro, Brasil: anti-retroviral, Rio de Janeiro, Brasil: Estudo implementado em fasesEstudo implementado em fases
Johns Hopkins UniversityBill e Melinda Gates Foundation
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Implementação:
• 29 Clínicas
• Implementação de uma estratégia de triagem e tratamento de infecção tuberculosa latente em todos os pacientes HIV+
• PPD realizado em todos os pacientes elegíveis
• IPT x 6 meses para todos com PPD + ou contatos
• Exclusão de tuberculose ativa
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Lawrence H Moulton; Jonathan E Golub; Betina Durovni; Solange C Cavalcante; Antonio G Pacheco; Valeria Saraceni; Bonnie King; Richard E Chaisson
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Setting Setting
AP5.3 AP5.2AP4
AP5.1
AP3.3
AP3.2 AP1
AP3.1
AP 2.1
AP2.2
29 Public Health units managed by the Health Department of Rio de Janeiro City
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0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 30 36 42
24
6
8
12
10
29
Controle
Seguimento2006
14
2005
1º Set. 2005
Método – Desenho do EstudoMétodo – Desenho do EstudoControle: Controle: Clínicas antes de entrarem no estudoClínicas antes de entrarem no estudo
MêsMês
ClinicaClinica16
18
22
20
26
24
Intervenção
2007
2008
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Atividades do estudoAtividades do estudo
• Treinamento dos profissionais de saúde
• Desenvolvimento de materiais educativos
• Comitê Consultivo Comunitário
• Supervisão e relatórios semanais das ações na unidades
• Reuniões semanais com a equipe
• Dois encontros anuais com os profissionais das unidades de saúde
informando os andamentos e resultados do estudo
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Número de pessoas treinadasNúmero de pessoas treinadas
Tipo de treinamento
Unidades RH
TB-HIV 29 586
PPD 25 164
Aconselhamento 29 123
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Número de PPD e IPT Número de PPD e IPT
10 casos de efeitos adversos(1 caso de hepatotoxicidade)
Pacientes esperados
11142
IPT iniciado 673 (89%)
PPD ≥5mm 760 (15%)
PPD lidos5079 (86%)
PPD realizados5912 (53%)
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Dinâmica dos pacientes nas unidades de saúdeDinâmica dos pacientes nas unidades de saúde
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Tempo para o PPDTempo para o PPD (pré-intervenção vs. pós-intervenção) todas as clínicas(pré-intervenção vs. pós-intervenção) todas as clínicas
0 20 40 60 80 100
0.0
0.2
0.4
0.6
0.8
1.0
Weeks
Pro
port
ion
with
no
PP
DPre-interventionPost-intervention
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Tempo para a QPTempo para a QP (pré-intervenção vs. pós-intervenção) – todas as clínicas(pré-intervenção vs. pós-intervenção) – todas as clínicas
0 20 40 60 80 100
0.0
0.2
0.4
0.6
0.8
1.0
Weeks
Pro
port
ion
with
no
IPT
Pre-interventionPost-ntervention
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• 14 unidades de saúde (01/09/2005 - 01/09/2006)
– Quatro unidades selecionadas • Dois casos antes do THRio
– O melhor desempenho de prescrição de INH– O pior desempenho de prescrição de INH
• Dois casos depois do THRio– O melhor desempenho de prescrição de IPT– O pior desempenho de prescrição de INH
Estudo qualitativoEstudo qualitativo
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Lições aprendidas 1Lições aprendidas 1
• A falta de conhecimento dos médicos sobre o protocolo de prevenção da tb em pacientes HIV é o primeiro argumento para compreender as diferenças de performance entre as unidades
• A complexidade de tratamento do HIV e o estilo de vida dos pacientes com HIV são muito importantes para limitar prevenção de TB para esses pacientes
• Os efeitos adversos da INH são um assunto importante para os médicos e eles estão preocupados com isto.
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Lições aprendidas 2Lições aprendidas 2
• Pacientes têm resistência para fazer o PPD existe e de acordo com os médicos, enfermeiros e gerentes locais as razões principais para isso são:– Fazer o PPD toma tempo– Pacientes não têm dinheiro para passagem– Pacientes têm medo de fazer o exame (medo da injeção,
da vermelhidão, de que alguém pergunte sobre o que é aquilo no trabalho, etc)
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Modelo Multivariado Modelo Multivariado Ajustado
RH (95%CI) P-value
NaïveSó HAARTSó IPTHAART e IPT
10.41 (0.31-0.54)0.57 (0.18-1.82)0.24 (0.11-0.53)
< 0.0010.34
< 0.001TB´Prévia 1.19 (0.88-1.60) 0.25CD4 < 200
200 – 349 350 – 499 ≥ 500
10.34 (0.25-0.45)0.19 (0.13-0.27)0.10 (0.07-0.15)
< 0.001< 0.001< 0.001
Idade < 30 30-39 40-49 ≥ 50
10.98 (0.73-1.31)0.69 (0.49-0.97)0.53 (0.33-0.83)
0.880.03< 0.01
Redução de 59% no risco de TBRedução de 59% no risco de TB
Redução de 76% no risco de TBRedução de 76% no risco de TB
Golub, AIDS 2007
(n=11,026)
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Muito Obrigada!!Muito [email protected]@rio.rj.gov.br