Terapia Pulpar

Universidad Privada De TacnaFacultad De Ciencias De La Salud Escuela Profesional De Odontologa

Terapia PulparCURSO:ODONTOPEDIATRIA INTEGRANTES:PAMELA CHIPANA COLQUESHEYLA ESPINOZA MANRIQUELUCIA MENDEZ GIL

INTRODUCCION:

La denticin decidua es muy importante no solo para la conservacin del espacio de los dientes permanentes sino adems ayuda en el desarrollo de la fonacin, alimentacin, respiracin y armona esttica del nio, es por esto que tenemos la obligacin de instruir y orientar a los padre, a que se deben conservar estos dientes hasta que su periodo de rizlisis concluya.Pero se sabe que un gran nmero de dientes deciduos es afectado por lesiones cariosas como por lesiones traumticas a y que para recuperar la anatoma y funcin de estos dientes deciduos es innegable que previamente se realice un tratamiento endodntico especfico.

Aprenderemos el reconocimiento de las diferentes terapias pulpares que llevaremos a cabo para cada tipo de denticin as como los diferentes materiales de relleno para su obturacin.

El reconocimiento de estos conceptos promueve una resolucin clnica quepermitira una conducta biolgica y el cumplimiento de todas las funciones inherentes a la denticin decidua y permanente joven.

El formocresol es una droga polmica en la actualidad, ya que han surgido dudas acerca de la posible toxicidad. Existen en la literatura cientfica, mltiples estudios clnicos realizados en nios, en los cuales se ha valorado el rango de xito de las pulpotomas al formocresol. Tanto los tamaos muestrales, como los tiempos de evolucin, son diversos y los resultados varan segn los diferentes autores, pero se puede decir que, en general, los resultados en cuanto al rango de xito de la pulpotoma al formocresol oscilan entre el 70 y el 99 %

PROCESOS SINTOMATICOS

1. PULPALGIA (REVERSIBLE): HIPEREMIA: Alteracin inflamatoria inicial de la pulpa, caracterizada por dilatacin de los vasos sanguneos y aumento de su contenido.

Caractersticas: Dolor agudo, de naturaleza provocada, con duracin no superior a un minuto, que cesa despus de remover el agente lgido. Este dolor es localizado.

Aspecto radiogrfico normal y lmina dura intacta.

HIPERALGIA O HIPERESTESIA: El movimiento de lquido en el interior de los tbulos dentinarios estimula a los odontoblastos y las fibras nerviosas de conduccin rpida (A delta) lo cual produce a su vez dolor dental.

Caractersticas: dolor agudo provocado y de corta duracin, desencadenado por fro, dulce, cido.

2. PULPITIS AGUDAS (IRREVERSIBLE): MODERADA: Dolor provocado por estmulos como fro, calor, dulce, cido, de larga duracin. Dolor que no cesa al retirar el estmulo

Radiogrficamente: periodonto normal, caries, restauraciones profundas.

Tratamiento: Endodoncia

AVANZADA: Dolor espontneo y/o provocado, de larga duracin. Lo pueden desencadenar los cambios posturales, el calor, generalmente calma con el fro.

Radiogrficamente: periodonto levemente ensanchado, caries con cmara pulpar cerrada, restauraciones profundas.

Tratamiento: Endodoncia

PROCESOS ASINTOMTICOS

3. PUPITIS CRNICA: es una respuesta inflamatoria del tejido conjuntivo pulpar a un irritante. En este caso se observa una hiperactividad de las fuerzas proliferativas (crnicas), que tienen un papel dominante. No hay dolor debido a la escasa actividad inflamatoria exudativa (aguda) y a la consiguiente disminucin de la presin intrapulpar por debajo del umbral de los receptores para el dolor.

PULPITIS CRNICA ABIERTA:

ULCEROSA 1: Producida por un traumatismo. Se puede hacer proteccin dependiendo de distintos factores como: tiempo de trascurrido el trauma, lugar en el que ocurri, edad del paciente, etc,

ULCEROSA 2: Se trata de una inflamacin crnica de la pulpa sometida a una exposicin cariosa. Formacin de una lcera rodeada de tejido de granulacin. Tratamiento: Endodoncia

HIPERPLSICA: Se caracteriza por la presencia de tejido de granulacin en el rea de la exposicin pulpar, denominado plipo pulpar. Es tpico de las pulpas con alto potencial de defensa (principalmente jvenes), donde el tejido de granulacin, estimulado por traumas sucesivos, prolifera y llena la cavidad existente y llega a articularse con el diente antagonista.

Esa estructura se caracteriza por ser muy vascularizada y rica en clulas, con pocaresistencia. Como la presencia del plipo es clnicamente caracterstica, el diagnstico es relativamente fcil. La compresin de los alimentos durante la masticacin. Al examen radiogrfico podr revelar una comunicacin directa de la cmara con la cavidad de caries, y un periodonto normal ligeramente ensanchado.

Tratamiento: Biopulpectoma. Pulpotoma en dientes con pice inmaduro

PULPITIS CRNICA CERRADA: Puede ser 2 a una intervencin operatoria, un movimiento ortodncico excesivo, untraumatismo o una lesin periodontal que se extiende hasta el foramen apical.Dependiendo de la intensidad y duracin del factor irritante, la pulpitis puede ser crnica desde un primer momento, o cronificarse tras la remisin de las respuestas exudativas (agudas) Dolor leve, sordo, difcil de localizar, durante semanas.Clnicamente observamos: restauraciones reiteradas en una pieza dentaria,

Radiogrficamente: puede presentarse un ligamento ensanchado, ostetis condensante,ndulos pulpares.

Tratamiento: Endodoncia.

NECROSIS: Necrosis o muerte del tejido pulpar es una secuela de la inflamacin aguda crnica de la pulpa o de un cese inmediato de la circulacin debido a lesin traumtica.La necrosis puede ser total o parcial dependiendo del grado de afectacin del tejido pulpar.

La necrosis total es asintomtica, si existiese algn tipo de dolor procede de los tejidosperiapicales. Las pruebas de vitalidad son (-).

A veces se obtiene una respuesta elctrica positiva en los casos de necrosis por licuefaccin, que acta como transmisor electroltico a la zona periapical, o cuando quedan algunas fibras pulpares viables.

Tratamiento: endodoncia.

CAMBIOS REGRESIVOS PULPARES

4. ATROFIA: Disminucin del tamao de la pulpa debido a una nutricin inadecuada que aparece con el envejecimiento.

Radiogrficamente: disminucin del tamao de la cmara y conducto radicular.

5. FIBROSIS: Aumento de fibras colgenas maduras.

Radiogrficamente: Aumento de la radiopacidad de la cmara pulpar.

6. CALCIFICACIONES: Deposito de sales de calcio en tejido muerto o degenerado, debido a la alcalinidad local del tejido destruido que atrae sales de calcio. Suelen localizarse tanto en la cmara como en el conducto radicular. Se clasifican segn su localizacin en incluida, adherida y libre y segn su estructura en falsos y verdaderos.

Radiogrficamente se observan como imgenes radiopacas.

ESTRUCTURA Y COMPOSICIN DEL COMPLEJO DENTINOPULPAR EN LOS DIENTES DECIDUOSLa pulpa se forma a partir de la papila dental, tejido mesenquimal, bajo el epitelio oral, capaz deejercer un papel inductor sobre la formacin del rgano del esmalte. Los estadios tempranos del desarrollo se caracterizan por la proliferacin de fibroblastos y la diferenciacin de losodontoblastos. El rgano joven se caracteriza por un alto contenido celular con pocas fibras y rico suministro sanguneo.

La pulpa joven est dominada por clulas, que parecen disminuir en nmero, a medida queaumentan los vasos sanguneos, nervios y tejido fibroso. La arquitectura de la pulpa no se parece a la de otros rganos del cuerpo. Tanto los vasos aferentes como los eferentes y los nervios entran y salen de este rgano en el mismo sitio y en varios lugares dependiendo de las races del diente. Durante la erupcin dental, la pulpa coronal se diferencia rpidamente en una zona central, que contiene grandes vasos y nervios y una zona perifrica, con un rea celular rica, un rea libre de clulas y un rea dentinognica.

El espesor dentinal (distancia comprendida entre la unin amelodentinal y la cmara pulpar) varia entre 1.5 mm y 3.0 mm, en el rea dentinognica. Esta variacin depende del tipo de diente, superficie y edad de ste. Con el transcurso del tiempo, el espesor de la dentina aumenta y la velocidad, con que lo hace, disminuye.

En los primeros molares primarios el espesor dentinal por superficie, el dimetro de los tbulosdentinales y la densidad tubular es menor en el 1/3 medio coronal en relacin con los segundosmolares. Adems, se ha sugerido que la densidad tubular numrica tiende a disminuir de coronal a apical y con una posicin ms posterior del diente.

Esta permeabilidad es la responsable de la entrada de bacterias e irritantes en la pulpa. Se ha observado que en los molares primarios, la permeabilidad aumenta con la reduccin del espesor dentinal, por aumento en el dimetro y en la densidad tubular.

Los avances recientes en el campo de la formacin dentinal han abierto nuevas alternativas para la terapia pulpar. Se podra inducir la formacin de dentina reparativa con protenas dentinognicas, similares a las protenas del cuerpo humano.

Recubrimiento pulpar directo

El recubrimiento pulpar directo se define como la aplicacin de un agente sobre el tejido pulpar expuesto, como resultado de la exploracin de una lesin cariosa o de un trauma.

El uso de esta tcnica, en los dientes primarios, ha sido muy controvertido, aunque en Estados Unidos se ensea en un 43% de los programas y se elige en un 34% de los casos, que hipotticamente presentan la situacin clnica adecuada.

Estadsticamente se ha observado que el recubrimiento pulpar directo es menos exitoso comparado con el tratamiento pulpar indirecto o la pulpotomia.34 Las razones incluyen un alto potencial de reabsorcin interna, calcificaciones, inflamacin pulpar crnica, necrosis y afeccin intrarradicular.

Ranly y Garca-Godoy difieren de la posicin segn la cual el hidrxido decalcio, usado en el recubrimiento pulpar directo, puede causar reabsorcin interna.

Sugieren que el rea de la superficie del tejido en contacto con el material es pequea, en comparacin con el volumen de tejido remanente.

Turner y colaboradores tampoco encontraron reabsorcin internaen los caninos deciduos tratados con recubrimiento pulpar directo, aunque el tiempo de evaluacin de su estudio fue muy corto El hidrxido de calcio ha sido el material ms usado en los Terapia pulpar en los dientes deciduos

Terapia pulpar vital

Su objetivo es tratar los daos pulpares reversibles y mantener la vitalidad y la funcin pulpar. El xito de esta clase de terapia depende del tipo y la localizacin del dao, la edad del diente, la modalidad de tratamiento (material para el recubrimiento) y la integridad de la cavidad que va a ser restaurada.

Tres condiciones fisiopatolgicas pueden observarse cuando el complejo dentinopulpar es afectado por una injuria en el lmite dentino pulpar:

1. En caso de daos leves, los odontoblastos sobreviven. La capa odontoblstica es estimulada para formar la matriz de dentina terciaria bajo el dao, mientras se forma la dentina peritubular en los tbulos dentinales. Esta dentina muestra similitudes anatmicas, bioqumicas y funcionales con la dentina primaria y secundaria y puede contrarrestar los estmulos destructores para proteger la pulpa. Representa la biosntesis de los odontoblastos primarios, afectados por el dao.

El propsito final de un tratamiento regenerativo es regular la biosntesis de los odontoblastos primarios del rea afectada.

2. En daos dentinales severos, sin exposicin pulpar, los odontoblastos son destrudos y se inicia la cascada de eventos inflamatorios y de cicatrizacin. Como parte de la cicatrizacin del tejido conectivo, las clulas pulpares proliferan y migran haca la dentina cercana a la pulpa.

El objetivo del tratamiento regenerativo, en este caso, sera favorecer la actividad biolgica de la matriz de dentina para que pueda realizar la diferenciacin de las clulas parecidas a los odontoblastos y reemplazar los odontoblastos primarios.

3. La exposicin pulpar muestra un potencial limitado de recuperacin, especialmente, si existe infeccin. Inicialmente, las clulas pulpares migran, proliferan y elaboran nuevo colgeno en contacto con la zona necrtica tratada. Finalmente, se inicia la dentinognesis reparativa; se forma una capa de clulas parecidas a los odontoblastos en asocio con la calcificacin superficial y la matriz tubular mineralizada.

El propsito final de un tratamiento regenerativo es inducir la diferenciacin de las clulas parecidas a los odontoblastos en la interfase con el material de recubrimiento y regular la biosntesis de los odontoblastos primarios, alrededor de la exposicin pulpar, para reconstruir el lmite dentinopulpar.Se han reportado xitos en los estudios en los que la aplicacin de protenas dentinales, como la fibronectina, sobre las exposiciones pulpares estimula la creacin de un puente dentinal.

Por lo tanto, se pensara que es mejor aplicar estas sustancias en lugar de colocar agentes qumicos provenientes de los materiales dentales. Adems, a los factores de crecimiento especfico, especialmente los que pertenecen a la superfamilia TGF-, se les atribuye la habilidad de reemplazar a los odontoblastos cuando se colocan sobre el tejido pulpar.

As es como la aplicacin de la biologa molecular en la terapia pulpar vital produce la cicatrizacin pulpar y se considera el futuro.

La terapia pulpar vital Incluye dos enfoques teraputicos:

2.1.1. Tratamiento pulpar indirecto.

Se define como el procedimiento por el que se remueve el tejido cariado y se deja una delgada capa de caries en la parte ms profunda de la preparacin cavitaria para evitar una exposicin pulpar.

Se realiza sobre la base de que pocas bacterias permanecen viables en las capas ms profundas de la dentina y se inactivan cuando la cavidad se sella apropiadamente.

Este hecho contraindica el procedimiento a dos pasos (reapertura de la cavidad para confirmar la formacin de dentina reparativa).

Su objetivo final es detener el proceso carioso, promover la formacin de dentinaesclertica (aumento de la dentina peritubular), estimular la formacin de dentina terciaria y remineralizar la dentina cariada.

Sus indicaciones se limitan a los dientes que no tienen signos o sntomas de pulpitisirreversible.

Existe cierta controversia sobre la aplicacin del tratamiento pulpar indirecto en losdientes deciduos. Mathewson y Primosch sugieren que el recubrimiento indirecto solo debe realizarse en los dientes permanentes.23 Una investigacin sobre el uso de esta tcnica en los programas de predoctorado de los Estados Unidos mostr que la mayora de los programas la ensean (70%); pero slo el 26% la eligen en casos de lesiones cariosas profundas.

Segn Ranly y Garca-Godoy, es posible que esto se deba a varias razones: la pulpotomia en los dientes deciduos no es procedimiento complicado y su costo tampoco es elevado.

La delgada capa de dentina residual requiere un alto grado de juicio clnico y el comportamiento del paciente puede determinar que sea mejor una conducta que se perciba como definitiva.2

Actualmente, se investiga sobre el xito de este tipo de tratamiento y el material ideal para realizarlo.

Diferentes investigaciones en las que se ha estudiado el tratamiento de recubrimiento indirecto.Aponte y colaboradores, y Nirschl y Avery realizaron la apertura de las cavidades para conocer el estado bacteriolgico de la dentina residual. Sobre este hallazgo basaron el xito del tratamiento.

En los estudios descritos se ha usado como base el hidrxido de calcio (tcnica convencional) o un sistema adhesivo. La aplicacin de un acondicionador cido en el esmalte y en la dentina no ocasiona un dao pulpar irreversible, si el espesor de la dentina tiene al menos 0.5 mm y no hay exposicin pulpar.30 Adems, se ha demostrado que el pH cido de estos agentes producen una disminucin considerable de las bacterias en el tejido remanente.

Aunque se ha observado la presencia de una capa hbrida modificada en la interfaseresina/dentina cariada, se sabe que la adhesin de las resinas compuestas con la dentina cariada es dbil.

Por lo tanto, es aconsejable retirar todo el tejido cariado de las paredes laterales de la cavidad para asegurar un buen selle.

Al-Zayer y colaboradores observaron la influencia de los materiales restauradores en el xito del tratamiento. Concluyeron que una obturacin en amalgama tiene 7.7 ms probabilidades de fracasar en comparacin con una corona de acero. De los dientes tratados con corona de acero slo fallo un diente; de los trece dientes tratados con resina compuesta no fall ninguno.

En algunos estudios se han encontrado mayores fracasos en los primeros molares deciduos.

Se sugiere que se debe a su anatoma, tamao y tiempo de erupcin. Es el molar ms susceptible de presentar lesiones cariosas tempranamente.Es necesario realizar un diagnstico adecuado y una remocin completa de la lesin en las paredes laterales para asegurar un buen selle cavitario y as disminuir el porcentaje de fracasos al realizar este tipo de tratamiento. Mientras tanto, se investiga cmo lograr la cicatrizacin del tejido infectado.

Recubrimiento Pulpar Directo

En algunos estudios se han encontrado recubrimientos pulpares, por inducir laformacin de un puente dentinal.2,18,33,37,38 Sin embargo, se ha observado que este puente dentinal es permeable y no constituye un selle efectivo y permite el paso bacteriano.

Actualmente, se investiga el uso de los sistemas adhesivos de ltimas generaciones. Estos materiales crean una zona hbrida, que resiste el ataque cido, proveen un buen selle y favorecen la exclusin bacteriana.

Adems de estas ventajas, los adhesivos dentinales pueden trabajar en ambientes hmedos, lo que disminuye una lesin por deshidratacin. Sin embargo, es necesario que estos materiales no sean citotxicos; como mnimo deben ser neutrales para aplicarse sobre clulas vivas.

Son pocos los estudios reportados, que usan sistemas adhesivos, sobre la pulpa de los dientes deciduos.

Pulpotomia

Este tratamiento ha sido objeto de investigacin y controversia durante varios aos. La pulpotomia puede clasificarse, segn el objetivo del tratamiento en:

- Desvitalizacin: Formocresol, electrociruga, lser.- Preservacin: xido de zinc eugenol, glutaraldehdo, sulfato frrico, pasta Guedes-Pinto.- Regeneracin: Hidrxido de calcio, M. T. A., BMP, vidrio bioactivo.1

El formocresol fija el tejido radicular infectado y afectado de modo que una inflamacin crnica reemplaza una inflamacin aguda.2 Su xito clnico ha asegurado su permanencia como agente de eleccin, de acuerdo con tres investigaciones realizadas en los programas de predoctorado de odontopediatra de Estados Unidos, en 27 programas de odontologa de algunas universidades brasileras y entre los especialistas de odontopediatra del Reino Unido

A pesar de ser el agente ms usado, los resultados de los estudios con formocresol y sus efectos secundarios han sido motivo de controversia. Crdenas considera que El sulfato frrico fue investigado, originalmente, como un agente hemosttico que preparaba la zona para la aplicacin del hidrxido de calcio. De esta manera, se controlaba la hemorragia y se mejoraba la eficacia del hidrxido de calcio.

En algunos estudios se observ un xito clnico y radiogrfico similar al reportado con el formocresol. Sin embargo, Burnett y Walker encontraron valores por debajo de lo esperado. Esto podra deberse a que los procedimientos fueron realizados por varios operadores; es posible que el diagnstico no fuera el ms acertado.

La electrociruga ha ganado popularidad, por ser un tratamiento no farmacolgico, fcil de usar ylos resultados, favorables.

Los estudios en humanos, con estos agentes, muestran unseguimiento limitado, y las muestras, en algunas ocasiones, son pequeas. Adems, es de anotar que el xito, tambin se debe a un diagnstico correcto y a un selle coronal adecuado

Los adhesivos dentinales que se han usado para recubrimientos directos podran ser usados para pulpotomias. Se supone que la respuesta pulpar sera ms favorable, ya que en este procedimiento se elimina todo el tejido enfermo y el material estara en contacto con tejido sano. Aunque no se conocen estudios en esta rea, puede ser que la tecnologa progrese en este campo.

De esta manera, la pulpa radicular de los dientes primarios estara libre de inflamacin.

2.2. Terapia pulpar no vitalLa terapia endodntica de los dientes primarios se ha usado cuando se considera que hay inflamacin o necrosis de la pulpa radicular. No es una terapia aceptada en todos los pases. En

MATERIALES UTILIZADOS PARA RECUBRIMIENTO PULPAR INDIRECTO Y DIRECTO: Hidrxido de CalcioLos productos a base de hidrxido de calcio [Ca(OH)2] son utilizados, desde 1920, debido a su comprobada capacidad para favorecer la formacin de dentina reparadora, biocompatibilidad, proteccin pulpar contra estmulos trmicos y elctricos, adems de presentar propiedades antimicrobianas

La capacidad de induccin de neoformacin de tejido mineralizado parece estar ligado a su pH alcalino, as como a su potencial antibacteriano. Por tal razn es el material elegido para cavidades profundas y muy profundas en la proteccin pulpar indirecta Por otro lado, los cementos de Ca(OH)2 presentan alta solubilidad y baja resistencia mecnica, que se ve acentuada cuando son utilizados conjuntamente con sistemas adhesivos a base de acetona o alcohol (3). Adicionalmente, los cementos de Ca(OH)2 no son materiales adhesivos, la contraccin de polimerizacin durante restauraciones de resina compuesta puede llevar a su dislocacin, llevando a la formacin de grieta en la interface con la dentina . Con la intencin de mejorar las propiedades fsico mecnicas de los cementos de hidrxido de calcio, formulaciones fotoactivadas, vienen siendo desarrolladas; sin embargo, esas formulaciones an carecen de comprobacin cientfica .

El Ca(OH)2 acta directamente sobre el tejido pulpar promoviendo necrosis superficial como consecuencia de su elevado pH (5). Esta capa cauterizada, en cierta extensin, acta de forma semejante a la membrana basal existente entre los ameloblastos y los odontoblastos primarios en diferenciacin, en el momento de la formacin del esmalte y la dentina . Al producir la necrosis superficial de la pulpa, el Ca(OH)2 se transforma en grnulos de carbonato de calcio, los cuales actan como ncleos de calcificacin distrfica, inmediatamente debajo de la zona de demarcacin, a partir de la cual las clulas odontoblastoides se diferencian para formar el puente de dentina. A nivel molecular, la necrosis por coagulacin sirve como superficie de soporte para la fibronectina, tenacina y factores de crecimiento que regulan la diferenciacin y la adhesin de las clulas odontoblastoides . La aparicin de una barrera mineralizada es apreciada 21 das despus del tratamiento, con algunos tbulos dentinarios y con una interface con el tejido subyacente bastante semejante al de una pulpa intacta . Adicionalmente, las fibras colgenas interodontoblsticas inducen y soportan la formacin estructural inicial de la barrera dentinaria .

El recubrimiento pulpar directo se utiliza el Ca(OH)2 pro anlisis (P.A.) en polvo o pasta, que es potencialmente ms activo que los cementos de Ca(OH)2, por no tener una reaccin de fraguado y al mismo tiempo, por presentar un pH ms elevado . No obstante, provoca una capa necrtica espesa reduciendo el volumen del tejido pulpar en hasta 0,7mm, que sumado al volumen ocupado por la barrera mineralizada, puede resultar en prdida significativa de tejido biolgicamente activo.

Contrariamente, las formulaciones con pH ms bajo como son los cementos de Ca(OH)2 prcticamente no presentan la capa de necrosis por coagulacin y la prdida de tejido es apenas aquella correspondiente a la formacin de barrera mineralizada. Al mismo tiempo, constituyen una proteccin con mayor resistencia mecnica, mayor aislamiento trmico y elctrico con menor solubilidad. An as, la formacin de barrera mineralizada es ms lenta . Por otro lado, debido al edema resultante del trauma de exposicin, su aplicacin directamente sobre el tejido pulpar expuesto puede dificultar su aplicacin. Adems, la presin del exudado pulpar puede causar la dislocacin del material perjudicando el sellado del piso cavitario, teniendo como posibles consecuencias la inflamacin crnica de la pulpa o la formacin de barrera defectuosa

A pesar de la heterogeneidad de los diseos experimentales y protocolos clnicos para el recubrimiento pulpar directo, la formacin de barrera mineralizada ha sido observada cuando se utilizan materiales a base de calcio . Se cree que la formacin de barrera de dentina mineralizada puede ser mediada por la liberacin de factores de crecimiento y otras molculas bioactivas presentes en la dentina, estimuladas por el Ca(OH)2 . Por lo tanto el hidrxido de calcio en forma de cemento o pro anlisis (P.A.) son los materiales de eleccin para proteccin pulpar en cavidades profundas o con exposicin pulpar . Cemento de Ionmero de VidrioEl cemento de Ionmero de Vidrio (CIV) fue desarrollado teniendo como base los beneficios de los Floruros y la baja alteracin dimensional proporcionada por los cementos de silicato, as como la adhesividad a la estructura dentaria del cemento de policarboxilato de zinc. Debido a su capacidad de neoformacin sea viene siendo clasificado como material "bio activo" .

Una modificacin innovadora en la formulacin del CIV viene siendo la incorporacin del Biocative Glass (BAG), cuya presencia ha aumentado la capacidad de remineralizacin. Sin embargo, la incorporacin de esos elementos al CIV an necesita ser ms clara . Otra reciente y valiosa informacin sobre el poder de remineralizacin de los CIV es la verificacin de que la asociacin entre los iones Estroncio y Flor tiene la capacidad formadora de apatita, inclusive cuando es aplicado directamente sobre la dentina cariada .

Por ser naturalmente bactericidas y menos agresivos biolgicamente, los CIV se constituyen una importante opcin para la proteccin indirecta del complejo dentinopulpar .

Sistemas AdhesivosCon el concepto de capa hbrida se lanz la hiptesis de que los sistemas adhesivos, inevitablemente actuasen como agentes de proteccin . Sin embargo, despus del condicionamiento cido, la permeabilidad de dentina aumenta debido a la remocin de la capa de desechos (smear layer) y los tapones de desechos (smear plugs), as como por la desmineralizacin de la dentina peritubular, que aumenta el dimetro de los tbulos dentinarios. La presencia de la humedad puede perjudicar la calidad de la capa hbrida debido a la competicin entre la presin del fluido dentinario y la capacidad de difusin del sistema adhesivo en toda la extensin de la dentina desmineralizada. En consecuencia, permanece una capa de fibrillas de colgeno no protegida por el adhesivo. Por otro lado, el rpido e inmediato aumento de permeabilidad de la dentina condicionada puede causar, tambin, la aspiracin de los ncleos de los odontoblastos y la desorganizacin de su capa. La presencia de fluido pulpodentario lleva a la incompleta polimerizacin del "primer"- adhesivo resultando en el sellado imperfecto de la cavidad. Adems, fracciones no polimerizadas de sistemas adhesivos pueden dislocarse para el lmite de la periferia pulpar, perjudicando la integridad del tejido, principalmente en cavidades muy profundas. An cuando aplicados indirectamente sobre la pulpa, los monmeros resinosos son considerados citotxicos. En esa lnea de investigacin Hebling et al. observaron una respuesta inflamatoria mucho ms evidente cuando el sistema adhesivo fue aplicado en cavidades profundas en comparacin al uso de cemento de [Ca(OH)2]. Observando que la intensidad de la reaccin aument a medida que el remanente dentario se tornaba ms delgado, probando que la intensidad de respuesta inflamatoria depende de la cantidad de estructura dentaria remanente.

Por lo tanto, su uso debe ser limitado a aquellas condiciones en que su presencia no coloque en riesgo la integridad pulpar. A pesar de esa limitacin biolgica es inevitable que, cuando aplicados en situaciones clnicas ideales, los sistemas adhesivos representan una importante estrategia para la proteccin del complejo dentinopulpar.

Independientemente de la complejidad de los fenmenos que envuelven el proceso de hibridizacin de la dentina, jams hubo antes de los adhesivos materiales que interactuasen tan ntimamente con los substratos dentinarios. Por otro lado, el xito alcanzado con la hibridizacin a llevado al uso indiscriminado de los sistemas adhesivos.

La figura 1 y el cuadro 2 muestran las opciones de materiales de proteccin del complejo dentinopulpar utilizados de acuerdo con la profundidad de las cavidades para restauraciones adhesivas.

Figura 1Representacin esquemtica de materiales de proteccin del complejo dentinopulpar de acuerdo con la profundidad de las cavidades para restauraciones con resina compuesta; A- Cavidad de media profundidad protegida solamente con sistema adhesivo; B- Cavidad profunda protegida con cemento ionmero de vidrio; C - Cavidad muy profunda protegida con cemento de hidrxido de calcio y cemento de ionmero de vidrio; D- Cavidad con exposicin pulpar protegida con pasta de hidrxido de calcio, cemento de ionmero de vidrio y restaurada. Observar la pasta en contacto con la pulpa (1).

A. Futuras estrategias para el tratamiento de la pulpa vitalLa bsqueda por materiales que posibiliten mayores ndices de xito para el tratamiento conservador de la pulpa ya afectada por la progresin de la caries dentaria torna a la ingeniera tisular en una opcin para el descubrimiento de nuevas estrategias de tratamiento de la pulpa vital . La ingeniera de los tejidos corresponde a un campo de investigacin reciente que tiene por objetivo recrear los tejidos y los rganos funcionales y saludables para la sustitucin de aquellos que se encuentren afectados por enfermedades y, por lo tanto, no ejercen sus funciones en el organismo (40).

La bsqueda por una mejor compresin de la aplicabilidad de los biomateriales a la clnica mdica y odontolgica viabiliz la integracin interdisciplinar entre las ciencias exactas - ingeniera y las ciencias biolgicas de manera que la utilizacin de molculas bioactivas en la odontologa viene siendo objeto de un gran nmero de investigaciones.

Estudios sobre la formacin de dentina terciaria, reparacin y regeneracin tisular han sido motivados por el potencial teraputico de esas molculas . No obstante, aun est en investigacin el control de la actividad celular de los tejidos en general y, ms especficamente, sobre el tejido pulpar .

En relacin a la caries dentaria la ingeniera de los tejidos puede ser ms una posibilidad al tratamiento de esta enfermedad. Las evidencias sugieren que, aun estando afectados por la progresin de la caries, los odontoblastos, a travs del empleo de molculas bioactivas, pueden ser neoformados, posibilitando, de esta manera, la formacin de nueva dentina (40). Partiendo de la premisa de que la mejor proteccin para la pulpa sea el esmalte y la dentina, las molculas dentinognicas deben ser estudiadas debido a la posibilidad de promover la reparacin y la induccin tisular del complejo dentinopulpar . Las molculas dentinognicas estn divididas en: Protenas difusas: son BMPs (protenas morfognicas seas), protenas osteognicas (OPs); y factores de crecimiento transformadores (transformig growing factors - TGR-) (43). Protenas no difusas: (fibronectina y colgeno).

CONCLUSIONES

En cualquier tipo de terapia pulpar es definitivo realizar un diagnstico acertado y un buen selle cavitario.

En un futuro, la terapia pulpar vital tendr como objetivo regular la biosntesis de los odontoblastos primarios para producir una verdadera cicatrizacin pulpar.

En cualquier caso, las nuevas estrategias de tratamiento deben ser evaluadas cuidadosamente en estudios bien diseados de manera que se tengan en cuenta todas las posibles variables clnicas que puedan existir. La conservacin de la estructura dentaria y el mantenimiento de la vitalidad pulpar son los objetivos de la Odontologa actual. Para ello, el preciso diagnstico de la condicin pulpar as como la adecuada realizacin de las etapas pertinentes a las tcnicas conservadoras son esenciales para realizar un correcto tratamiento restaurador definitivo. Cabe al profesional decidir por el material y el protocolo clnico ms adecuados a cada situacin clnica, asociando el conocimiento cientfico a la habilidad tcnica para lograr mantener la vitalidad pulpar.