TERAPIA TERAPIA TRANSDERMAL,EXPERIENCIA TRANSDERMAL,EXPERIENCIA

NACIONALNACIONALDRA MARIA R. BERENGUEL COOKDRA MARIA R. BERENGUEL COOK

MEDICO ANESTESIOLOGOMEDICO ANESTESIOLOGO

TERAPEUTA EN DOLOR Y CUIDADOS TERAPEUTA EN DOLOR Y CUIDADOS PALIATIVOSPALIATIVOS

Farmaco transdermicoFarmaco transdermico

• Consiste en la incorporacion de un Consiste en la incorporacion de un farmaco a una matriz adhesiva de farmaco a una matriz adhesiva de polimero portante de un principio polimero portante de un principio activo que en contacto con la piel activo que en contacto con la piel asegura control presiso de liberacion asegura control presiso de liberacion y niveles constantes plasmaticos.y niveles constantes plasmaticos.

• Esta propiedad minimiza el riesgo de Esta propiedad minimiza el riesgo de sobredosis y potencial de abuso.sobredosis y potencial de abuso.

Almohadilla adhesiva

Membrana

Matriz polimérica con el fármaco en dispersiónCubierta exterior

Cubierta exterior Matriz

Reservorio de fármaco en disolución

Adhesivo

Membrana

Parches de Administración Transdérmica

Matriz Polimérica

Reservorio líquido

Sistema Transdérmico

O C H 3O

N

C H 2

C C C H 3

C H 3 C H 3

C H 3O HH O

La piel como vía de entrada de fármacos

Criterios a cumplir por un fármaco para que sea Criterios a cumplir por un fármaco para que sea válido para administración transdérmicaválido para administración transdérmica

• Alta liposolubilidadAlta liposolubilidad(logP entre 1 y 4)(logP entre 1 y 4)

• Bajo peso molecularBajo peso molecular(< 1000 Dalton)(< 1000 Dalton)

• Bajo punto de fusiónBajo punto de fusión(<200°C)(<200°C)

• Relativa corta Vm (<10 Relativa corta Vm (<10 hrs.)hrs.)

• Baja dosis diariaBaja dosis diaria(<20 mg/day)(<20 mg/day)

Buprenorfina

3,93,9

468 Dalton 468 Dalton

209 °C 209 °C

5-8 hrs.5-8 hrs.

<1,7 mg/día<1,7 mg/día

Potencia

Vía Transdérmica: Ventajas

- Evita primer paso hepático

- Evita fluctuaciones de las concentraciones plasmáticas

- Permite terminar rápidamente la absorción del fármaco

- Reduce la variabilidad interindividual en la absorción

- Prolonga la duración de la acción

- Mejora el cumplimiento terapéutico

VENTAJAS

- Absorción depende del grosor de la piel y exposición a la intemperie

- Limitación a unos pocos principios activos por:

Características físico-químicas (liposolubilidad)

Que no interaccione con la piel

Que sea efectivo a dosis muy bajas

INCONVENIENTES

Vía Transdérmica: Inconvenientes

Dolor OncológicoDolor Oncológico

El 80% de los enfermos de cáncer presentan dolor

Dependiendo del tipo de tumor:

Leucemias 4% Metástasis óseas 80%

• 50% de intensidad moderada-grave

• 30% de intensidad insoportable

Dolor OncológicoDolor OncológicoEscalera Analgésica (OMS)Escalera Analgésica (OMS)

AINE

± coadyuvantecoadyuvante

Opiaceo potente ± AINE

± coadyuvantecoadyuvante

Opiaceo débil ± AINE

± coadyuvantecoadyuvante

AINE’s, Paracetamol Metamizol

Tramadol, CodeínaTramadol, Codeína

Buprenorfina

Morfina

Fentanilo

Oxicodona

Metadona

DOLOR NO ONCOLOGICODOLOR NO ONCOLOGICO

• Aparato locomotor,Aparato locomotor,• postlaminectomia,osteoporosis,artropatías,dolor reumáticopostlaminectomia,osteoporosis,artropatías,dolor reumático

• Dolor neuropático,Dolor neuropático,neuralgia neuralgia posherpetica,polineuropatia,miembro fantasma.posherpetica,polineuropatia,miembro fantasma.

• Dolor de otra etiología,Dolor de otra etiología,• postraumático,dolor vascular,cefalea,otros.postraumático,dolor vascular,cefalea,otros.

ESTADISTICAS EN USAESTADISTICAS EN USA

• TRAUMA DEJA 150,000 MUERTES POR AÑOTRAUMA DEJA 150,000 MUERTES POR AÑO

• DE 10 A 17 MILL. DE DISCAPACITADOSDE 10 A 17 MILL. DE DISCAPACITADOS

• MAS DE 380,000 DISCAPACITADOS PERMANTESMAS DE 380,000 DISCAPACITADOS PERMANTES

• ¾ PARTES DE MORTALIDAD EN ADOLESCENTES Y ¾ PARTES DE MORTALIDAD EN ADOLESCENTES Y ADULTOS JOVENESADULTOS JOVENES

• 60 MILLONS D3E AMERICANOS SUFREN DOLOR 60 MILLONS D3E AMERICANOS SUFREN DOLOR POR TRAUMA CADA AÑOPOR TRAUMA CADA AÑO

• 70% RECIBEN UN INEFECTIVO E INADECUADO 70% RECIBEN UN INEFECTIVO E INADECUADO TRATAMIENTO, TENIENDO RETRASO EN EL ALIVIO TRATAMIENTO, TENIENDO RETRASO EN EL ALIVIO DEL DOLOR.DEL DOLOR.

GENERALIDADES SOBRE GENERALIDADES SOBRE PACIENTE CRÓNICO PACIENTE CRÓNICOGENERALIDADES SOBRE GENERALIDADES SOBRE PACIENTE CRÓNICO PACIENTE CRÓNICO

En los países desarrollados En los países desarrollados se produce una gran se produce una gran prevalencia de las prevalencia de las enfermedades crónicas y enfermedades crónicas y degenerativas, pasando degenerativas, pasando las enfermedades las enfermedades infecciosas a nivel menor.infecciosas a nivel menor.

INEN

CUADROS MAS CUADROS MAS FRECUENTES DEL DOLOR FRECUENTES DEL DOLOR COMO EJE CLINICOCOMO EJE CLINICO• DEGENERATIVOS ARTICULARESDEGENERATIVOS ARTICULARES• PROCESOSO QUE AFECTAN A COLUMNA PROCESOSO QUE AFECTAN A COLUMNA

LUMBARLUMBAR• SINDROMES MUSCULOESQUELETICOS COMO SINDROMES MUSCULOESQUELETICOS COMO

FIBROMIALGIAFIBROMIALGIA• CANCERCANCER• DOLOR CRONICO NEUROPATICO, DOLOR CRONICO NEUROPATICO,

CONSECUENCIA DE LESIONES SOBRE EL SNCCONSECUENCIA DE LESIONES SOBRE EL SNC• DOLOR AGUDO SECUNDARIO A TRAUMA Y DOLOR AGUDO SECUNDARIO A TRAUMA Y

QUEMADURAS.QUEMADURAS.

PAIN Vol XII #4PAIN Vol XII #4

El dolor crónico afecta al 20% de El dolor crónico afecta al 20% de la población de adultos.la población de adultos.

01 a 02% 01 a 02% resultan de cáncer.resultan de cáncer.30 a 40% 30 a 40% son son musculoesquelético.musculoesquelético. 30% 30% cérvical lumbarcérvical lumbar 10% 10% migrañamigraña

INEN

CAUSAS DE LUMBALGIACAUSAS DE LUMBALGIACAUSAS DE LUMBALGIACAUSAS DE LUMBALGIA

Causas de lumbalgiaCausas de lumbalgia N° N° PacientesPacientes

PorcentajePorcentaje

S.postlaminectomíaS.postlaminectomía 101101 41,6 %41,6 %

Espondiloartritis Espondiloartritis degener.degener.

7777 31,7 %31,7 %

DiscopatíaDiscopatía 2323 9,5 %9,5 %

Estenosis canal Estenosis canal congénita o congénita o multifactorial multifactorial

1717 7,0 %7,0 %

Estudio del Hospital Las Palmas Gran Canaria 1999Estudio del Hospital Las Palmas Gran Canaria 1999INEN

Dolor CrónicoDolor Crónico

Ascensor AnalgésicoAscensor Analgésico

AINE±coadyuvantecoadyuvante

Opiaceo potente ± AINE±coadyuvantecoadyuvante

Opiaceo débil ± AINE±coadyuvancoadyuvantete

Paracetamol Metamizol

Tramadol, CodeínaTramadol, Codeína

Buprenorfina

Morfina

Fentanilo

Oxycodona

Dolor leve

Dolor moderado

Dolor intenso

POTENCIA EN DOLORPOTENCIA EN DOLOR

• INFLAMATORIOINFLAMATORIO

• VISCERALVISCERAL

• NEUROPATICONEUROPATICO

ACCION EXCLUSIVA EN ACCION EXCLUSIVA EN

• ANTI NOCICEPCIONANTI NOCICEPCION

• ANTI HIPERALGESIAANTI HIPERALGESIA

• ANTI ALODINIAANTI ALODINIA

• NO EFECTO TECHONO EFECTO TECHO

• MENOS ESTREÑIMIENTOMENOS ESTREÑIMIENTO

• TOLERANCIA EN DISFUNSION RENALTOLERANCIA EN DISFUNSION RENAL

PACIENTES MAYORES Y FRAGILESPACIENTES MAYORES Y FRAGILES

• 60 AÑOS O MAS P DE 35 60 AÑOS O MAS P DE 35 μgμg/h/h

• 60 A 70 P DE 17.5 60 A 70 P DE 17.5 μgμg/h/h

• MAS DE 75 P DE 7.5 MAS DE 75 P DE 7.5 µgµg/h/h

• REEVALUAR EN 24 HRSREEVALUAR EN 24 HRS

• RESCATES CON BUPRENORFINA SL DE 0.2 RESCATES CON BUPRENORFINA SL DE 0.2 mg, O TRAMADOL RAPIDO DE 25 A mg, O TRAMADOL RAPIDO DE 25 A 50MGRS50MGRS

• LUEGO DE 3 DIAS MEDIR RESCATES.LUEGO DE 3 DIAS MEDIR RESCATES.

CASOS CLINICOS IDEALES CASOS CLINICOS IDEALES PARA ROTARPARA ROTAR• PACIENTES QUE RECIBEN:TRAMADOL PACIENTES QUE RECIBEN:TRAMADOL

LONG 100mg C/12HRSLONG 100mg C/12HRS

• PAC.CON OXICODONA DE 10mg C/12hPAC.CON OXICODONA DE 10mg C/12h

• PAC.CON OXICODONA DE 20mg C/12 PAC.CON OXICODONA DE 20mg C/12 SIN COMPROMISO VISCERALSIN COMPROMISO VISCERAL

• PAC.CON METADONA DE 5mg C/8hPAC.CON METADONA DE 5mg C/8h

• PAC. CON MORFINA 15mg C/6hPAC. CON MORFINA 15mg C/6h

NO DAR PARCHE ENNO DAR PARCHE EN

• ANTECEDENTE DE DERMATITIS ANTECEDENTE DE DERMATITIS

• ALERGIAALERGIA

• HIPERREACTIVIDADHIPERREACTIVIDAD

• PACIENTES FEBRILESPACIENTES FEBRILES

• NO USAR SAUNA, NI HIDROMASAJESNO USAR SAUNA, NI HIDROMASAJES

REACCIONES ADVERSASREACCIONES ADVERSAS

• PARCHE DE 52.5 PARCHE DE 52.5 μgμg/h/h

• NAUSEAS MAREOS ASTENIANAUSEAS MAREOS ASTENIA

• REACCION LOCALREACCION LOCAL

La Tolerabilidad Mejora Con La Tolerabilidad Mejora Con Titulación ¡¡Titulación ¡¡

• Comience con la dosis más baja Comience con la dosis más baja posibleposible

(usualmente 1/2 parche)(usualmente 1/2 parche)

• Mantenga el esquema analgésico Mantenga el esquema analgésico previo por los menos 12 horasprevio por los menos 12 horas

RECOMENDACIONES

- Via oral ó transdérmica

- Dosis horaria y fija

- Dosis adecuada y frecuencia correcta

- Dosis individualizada

- Prevenir aparición de efectos secundarios

- Tener en cuenta el dolor incidental

- Casos de intolerancia: usar otras vias

PREGUNTASPREGUNTAS

• TIENE EFECTO TECHO?TIENE EFECTO TECHO?

• SE PUEDE ROTAR A OTROS SE PUEDE ROTAR A OTROS OPIOIDES?OPIOIDES?

• SE REVIERTEN SUS EFECTOS?SE REVIERTEN SUS EFECTOS?

• DESARROLLA TOLERANCIA?DESARROLLA TOLERANCIA?

• DESARROLLA ADICCION?DESARROLLA ADICCION?

Buprenorfina: Efecto techo y Buprenorfina: Efecto techo y antagonismo por naloxonaantagonismo por naloxona

• Is there a ceiling effect of transdermal Is there a ceiling effect of transdermal buprenorphine? Preliminary data in buprenorphine? Preliminary data in cancer patients.cancer patients.

Mercadante et al., Support Care Cancer. Mercadante et al., Support Care Cancer. 2006.2006.

• Naloxone reversal of buprenorphine-Naloxone reversal of buprenorphine-induced respiratory depression.induced respiratory depression.

Van Dorp et al., Anesthesiology. 2006.Van Dorp et al., Anesthesiology. 2006.

Buprenorfina e InmunidadBuprenorfina e Inmunidad

• Chronic fentanyl or buprenorphine infusion Chronic fentanyl or buprenorphine infusion in the mouse: similar analgesic profile but in the mouse: similar analgesic profile but different effects on immune responses.different effects on immune responses.

Martucci et al., Pain 2004Martucci et al., Pain 2004

… …Por el contrario…..no se observaron Por el contrario…..no se observaron alteraciones inmunológicas en los alteraciones inmunológicas en los tratamientos con buprenorfina.tratamientos con buprenorfina.

Tramadol oral 150 - 300 450 600

335 µg/h5 µg/h 52,5 µg/h52,5 µg/h

70 µg/h70 µg/h

Buprenorfina Transdérmica Buprenorfina Transdérmica Tabla de conversiónTabla de conversión

Dihidrocodeína oral 120 - 240 360

Morfina oral 30 - 60 90 120

Fentanilo TTS 25 50

Buprenorfina sublingual 0,4 - 0,8 1,2 1,6

Según R. Sittl and N. Grießinger, Unidad de Anestesia y Clínica del Dolor de la Universidad de Erlangen, Nüremberg (Alemania)

Buprenorfina TDSBuprenorfina TDS

IDEAL EN CORONARIOSIDEAL EN CORONARIOS

COMO ANTAGONISTA KAPPA,COMO ANTAGONISTA KAPPA,

TRATAMIENTO EN DOLOR POR TRATAMIENTO EN DOLOR POR INFARTOINFARTO

DE MIOCARDIODE MIOCARDIO

• Renal impairment: a challenge for opioid Renal impairment: a challenge for opioid treatment? The role of buprenorphine.treatment? The role of buprenorphine.

Boger, Palliat Med. 2006Boger, Palliat Med. 2006

• ……………………la farmacocinética de buprenorfina no se la farmacocinética de buprenorfina no se afecta en pacientes bajo hemodiálisis, lo que afecta en pacientes bajo hemodiálisis, lo que quiere decir que no es necesario reducir la dosis. quiere decir que no es necesario reducir la dosis.

• Buprenorfina parece segura en pacientes con Buprenorfina parece segura en pacientes con insuficiencia renal y hemodiálisisinsuficiencia renal y hemodiálisis..

Buprenorfina y RiñónBuprenorfina y Riñón

CARENCIAS PARA SU CARENCIAS PARA SU MANEJOMANEJO

• AUSENCIA DE CONOCIMIENTO Y AUSENCIA DE CONOCIMIENTO Y DIFUSION DE HERRAMIENTAS PARA DIFUSION DE HERRAMIENTAS PARA DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO ESPECIFICO.ESPECIFICO.

EVALUACION ECONOMICAEVALUACION ECONOMICA

• La evaluacion economica es un La evaluacion economica es un conjunto de tecnicas que facilitan la conjunto de tecnicas que facilitan la toma de decisiones cuando hay que toma de decisiones cuando hay que elegir entre mas de una alternativa elegir entre mas de una alternativa terapeutica.terapeutica.

Que observamos en el Que observamos en el campo de la campo de la farmacoeconomiafarmacoeconomia• Menor costo que en terapia Menor costo que en terapia

convencionalconvencional

• Disminucion del uso de laxantesDisminucion del uso de laxantes

• Disminucion del uso de coadyuvantesDisminucion del uso de coadyuvantes

• Disminucion del personal cuidador Disminucion del personal cuidador ante la mayor autonomia del ante la mayor autonomia del paciente.paciente.

MEDIDAS DE UTILIDADMEDIDAS DE UTILIDAD

• La utilidad es el resultado obtenido, La utilidad es el resultado obtenido, medido en terminos de calidad de medido en terminos de calidad de vida y su duracion.vida y su duracion.

• Indice de calidad de vidaIndice de calidad de vida

• Numero de años añadidos gracias a Numero de años añadidos gracias a la itervencionla itervencion

ESTRUCTURAESTRUCTURA

• DEFINE LA INTERVENCION DE INTERESDEFINE LA INTERVENCION DE INTERES

• SELECCIÓN DE CON QUE SE COMPARASELECCIÓN DE CON QUE SE COMPARA

• TIPO DE EVALUACION COSTO-TIPO DE EVALUACION COSTO-BENEFICIOBENEFICIO

• HORIZONTE DE TIEMPO DE ESTUDIOHORIZONTE DE TIEMPO DE ESTUDIO

• ESPECIFICACION DE LA VARIABLEESPECIFICACION DE LA VARIABLE

Las condiciones de dolor tienen un Las condiciones de dolor tienen un efecto adverso en el trabajo , pero efecto adverso en el trabajo , pero poco se ha establecido sobre la poco se ha establecido sobre la perdida del tiempo productivoperdida del tiempo productivo

Buprenorfina Transdérmica Buprenorfina Transdérmica