terapias de reemplazo renal continuo...membrana por un gradiente de presion. solutos de acuerdo al...
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TERAPIAS DE REEMPLAZO RENAL CONTINUO
JHON SERNA FLOREZ Internista-Nefrologo
Intensivista-Epidemiologo
HISTORIA
• 1970 Henderson • 1977 Kramer • 1979 Cx cardiaca en Colonia CVVH • 1980 CAVHD-CAVHDF, se inicia implementacion
de bombas para CVVH, cateteres bilumen • 1982 CAVH aprobada por FDA en UCI • 1990-2000 nueva tecnologia , dosis adecuada • 2000 al presente
TERAPIAS DE SOPORTE EXTRACORPOREO (higado,sepsis,pulmon,corazon)
Kramer y Henderson 1978-Vicenza
Mecanismos de Transporte Molecular
• Ultrafiltracion
• Difusion
• Conveccion
• Adsorcion
Transporte de liquidos
Transporte de solutos }
Presion positiva Presion Negativa
Ultrafiltracion
• El movimiento de liquido a travez de una membrana por un gradiente de presion.
Solutos de acuerdo al peso molecular
• Inflammatory Mediators (1,200-40,000)
Pequeño
“Mediano”
“Grande”
Difusion
• El movimiento de solutos de un area de mayor concentracion a un area de baja concentracion
de solutos.
Conveccion
• El movimiento de solutos con una membrana permeable al flujo de agua, agua ultrafiltrada.
Adsorcion
• Adherencia de Moleculas a la superficie interior de la membrana.
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Difusion vs. Conveccion
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•Difusión es transporte de solutos a travez de una membrana semi-permeable las moléculas se mueven de un area de alta concentración a baja concentración
•Convección es transporte de solutos a travez de una membrana semi-permeable acompañada de solvente en respuesta a presion transmembrana positiva
Depura mejor moleculas pequeñas
Depura moleculas de mediano tamaño
Perfiles de Depuracion por Modalidad
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Riñón
DEPURACION DE TOXINAS
Hemodiálisis
TAMAÑO MOLECULAR
Urea
(Pequeño) b2-m
(Mediano) Albumina (lGrande)
HEMOFILTRACIÓN
Sangre
Deshecho
(del paciente)
(Al paciente)
ALTA PRESION BAJA PRESION
Volumen de UF
de liquido
Ultrafiltración
SCUF: Slow Continuous Ultrafiltration
• Objetivo principal: – Remover líquido en forma segura
• Remoción del liquido es dada por tolerancia del pte.
• Flujo sangre: variable (no es critico)
• Dializado: No requiere
• Reemplazo: No requiere
Efluente
Arterial
Venoso
PR
I S
MA
M100
Arterial
Venosa
Deshecho (Del paciente)
(Al paciente)
ALTA PRESION BAJA PRESION
Solucion
Reemplazo
Hemofiltración
CVVH: Continuous Venovenous Hemofiltration
• Objetivo terapeútico: -Remoción solutos por
conveccion • Flujo sanguineo: variable • Reemplazo( conveccion): ~35
- 70 mL/min (~2 – 4 L/hr) – La depuracion de liquidos es
determinada por la velocidad del liquido de reemplazo y modo de dilución
• Dializado: No requiere
Effuente
Arterial
Venoso
PR
I S
MA
M100
Reemplazo (pre/post dilucion)
Hemodiálisis
Salida Dializado
Entrada Dializado
Arterial
Venosa
Deshecho
(Del paciente)
(Al paciente)
ALTA CONC BAJA CONC
CVVHD: Continuous Venovenous Hemodialisis
• Objetivo terapeútico: – Remover solutos por difusión
• Flujo Sanguíneo: variable
• Dializado (Por difusión): ~35-70 ml/min (~2- 4 L/hr) – Remoción de Solutos es determinado
por velocidad de flujo del dializado
• Reemplazo: No requiere
Efluente
Arterial
Venosa
PR
I S
MA
M100
Dialisado
CVVHDF: Continuous Venovenous Hemodiafiltration
• Objetivo terapeutico:
– Remueve Solutos por difusión y convección
– Combina CVVH and CVVHD
• Flujo sanguineo: variable
• Dializado: Regularmte ~15 – 50 mL/min (~1 – 3 L/hr)
• Reemplazo: Regularmte ~15 – 50 mL/min (~1 – 3 L/hr)
• Total (dializado + reemplazo): Regularmte ~2 – 4 L/hr)
Effuente
Arterial
Venoso
PR
I S
MA
M100
Dializado
Reemplazo (pre/post dilucion)
HEMODIALISIS VS HEMOFILTRACION
GRACIAS
INDICACIONES DE REEMPLAZO RENAL CONTINUO
JHON SERNA FLOREZ Internista-Nefrologo-
Intensivista
• BUN >80mg/dl • Potasio >6.5mEq/L refractario a tratamiento • Edema pulmonar refractario a diurético • Acidosis metabólica descompensada (pH <7.1)
refractaria a tratamiento • Complicaciones urémicas (encefalopatía/pericarditis) • Depuración de creatinina <10 ml/min
• Disnatremias severas • Hipertermia sostenida • Sobredosis de toxina dializable
Indicaciones clásicas de TRR
TRATAMIENTO DE AKI EN UCI
KDIGO 2012 KI supl 2 89-115
ELECCION DE TTO DIALITICO
RENAL AGUDO
• Tratamiento en UCI
• Generalmente inestable
• Catabolico
• Septico
• Ventilacion mecanica
• SRIS
• Amerita NPT
• Amerita mas liquidos
RENAL CRONICO
• Ambulatorio
• Estable hemodinamicamente
• No catabolismo
• Tratamientos cortos
• Tratamientos intermitentes
INDICACIONES
RENALES – A K I
• Oliguria y sobrecarga de liquidos
• Azoemia y sintomas uremicos
• Hiperkaliemia
• Acidosis metabolica
• IRA Inestable hemodinamicamente
INDICACIONES
NO RENALES
• Remocion de Drogas y toxinas
Litio, procainamida ,MTX,teofilina,A Valproico
• Medios de contraste
Previene la nefropatia
• Citokinas (SEPSIS)
• Sobrecarga hidrica >10% peso corporal
• POP Cx cardiovascular
Cuando iniciar?
• Tempranamente
• RIFLE-F (10-20% UCI) aumenta la mortalidad de 3 a 10 veces
• Antes de complicaciones clinicas?
• Caida aguda del FG = Biomarcadores
SOBRECARGA HIDRICA
Kidney I. KDIGO 2012
Cambios de creatinina elevan la mortalidad luego de Cx cardiaca
BIOMARCADORES
BIOMARCADORES
A K I HEMODIALISIS VS CRRT
JHON SERNA FLOREZ Internista-Nefrologo-
Intensivista
• 23 paises
• 52 UCIs
• 1,218 pacientes
RECUPERACION FUNCION
CONTROL DE NITROGENADOS
Kidney Int 2009
(epub; 13 May 2009)
MANEJO DE LIQUIDOS
Volumen Acumulado Removido en ATN Study* VA/NIH Trial Group, NEJM 2008
IHD SLED CRRT
UF Neta(L/tratament or mL/hr) 2.1±1.4 1.4±1.6 130±189
Duracion tratament (hr) 4.0 8.3 21.0
Tratament/Sem 3.0 3.0 Daily
UF Acumulada (L/Sem) 6.3 4.2 19.1
VA/NIH Acute Renal Failure Trial Network (ATN) Study
50
1124 patients 27 sites 3 years
Intensive Management Strategy
(561 patients)
Randomization
Stable
hemodynamics
(SOFA 0-2)
• IHD 6x/week @ Kt/V
of ~1.2/session
• IHD 3x/week @ Kt/V of
~1.2/session
Unstable
hemodynamics
(SOFA 3-4)
• CVVHDF @
35 mL/kg/hr, or
• SLED/EDD 6x/week
• CVVHDF @
20 mL/kg/hr, or
• SLED/EDD 3x/week
Less Intensive Management Strategy
(563 patients)
R.E.N.A.L. Trial
1508 patients 35 sites 3 years
Intensive CRRT
(post-dilution CVVHDF at 40 ml/kg/hr
of effluent) (747 patients)
Randomization
Conventional CRRT
(post-dilution CVVHDF at 25 ml/kg/hr
of effluent) (761 patients)
Comparison of RENAL with ATN
Variable RENAL ATN
Mortality day 90 44.7%
Mortality day 60 52.5%
RRT days (at 28 days) 7.4 -
Hospital LOS (days) 25.2 ~40
Dialysis dependence @day
28 13.3% 45.2%
Dialysis dependence @day
60 24.6%
Dialysis dependence @day
90 5.6%
Indicaciones Recomendadas de Terapias de Reemplazo Renal
INDICACIONES HEMODINAMICA TERAPIA RECOMENDADA
Ultrafiltracion Estable Ultrafiltracion Intermitente IUF Inestable Slow Continuous Ultrafiltration SCUF Depuracion Estable Hemodialisis Intermitente- Urea-Creat Inestable CRRT-SLED Conveccion: CAVH, CVVH Difusion: CAVHD, CVVHD Ambos: CAVHDF, CVVHDF Severa Hiperkalemia Estable/Inestable Hemodialisis Intermitente-SLED-CRRT Severa Acidosis Metabolica Estable Hemodialisis Intermitente-SLED-CRRT Inestable CRRT Severa Hiperfosfatemia Estable/Inestable CRRT Edema Cerebral Inestable CRRT Choque septico Inestable CRRT
Murray P, Hall J: Am J Resp Crit Care
Med 2000;162:781-2000
ALGORITMO AKI-UCI
HEMOFILTRACION 1990
CONCLUSIONES
• CRRT es tto ideal en pacientes con inestabilidad hemodinamica
• Indicada en pacientes con TEC pues no aumenta la PIC
• Ideal en rabdomiolisis
• Menos incidencia de lesion renal residual
• Menor estancia hospitalaria y en UCI
• Indicado en Sepsis asociada a AKI
• Mejor control de liquidos y nitrogenados vs HDI
GRACIAS
TERAPIAS DE DEPURACION EXTRACORPOREA
Enfermedades renales Hepaticas (MARS)
Autoinmunes (Plasmaferesis) Cardiacas(Hemofiltracion isotonica)
Hematologicas(MM-High Cut off) Sepsis(IVOIRE-OXIRIS-SEPTEX)
Intoxicaciones (Carbon activado) Politraumatismo(Rabdomiolisis)
Pulmonares(SDRA) PRISMALUNG
TERAPIAS DE DEPURACION EXTRACORPOREA
Enfermedades renales Hepaticas (MARS)
Autoinmunes (Plasmaferesis) Cardiacas(Hemofiltracion isotonica)
Hematologicas(MM-High Cut off) Sepsis(IVOIRE-OXIRIS-SEPTEX)
Intoxicaciones (Carbon activado) Politraumatismo(Rabdomiolisis)
PRISMAFLEX-MARS
TRATAMIENTO DE SEPSIS
OXIRIS SEPTEX
DIALISIS HEPATICA-2007
PLASMAFERESIS-DIALISIS HEPATICA
GRACIAS