terapÊutica nutricional artificial e · coorientadora e pelos comentários imprescindíveis à...

SUSANA FILIPA GANHÃO ARRANHADO1

TERAPÊUTICA NUTRICIONAL ARTIFICIAL E

QUALIDADE DE VIDA EM CUIDADOS PALIATIVOS

2º CURSO DE MESTRADO EM CUIDADOS PALIATIVOS

FACULDADE DE MEDICINA DA UNIVERSIDADE DO PORTO

PORTO, 2012

Trabalho de Projeto apresentado para a

obtenção do grau de Mestre em Cuidados

Paliativos, sob a orientação do Professor

Doutor Miguel Ricou e coorientação da

Professora Catedrática Flora Correia

__________________________ 1 Susana G. Arranhado, Unidade de Cuidados Continuados Integrados de Média Duração e Reabilitação

do Algueirão e Unidade de Cuidados Continuados Integrados de Longa Duração e Manutenção do Telhal.

À memória do meu King e do meu Avô, João Ganhão.

Cada um que passa na nossa vida,

passa sozinho, pois cada pessoa é única

e nenhuma substitui outra.

Cada um que passa na nossa vida,

passa sozinho, mas não vai só

nem nos deixa sós.

Leva um pouco de nós,

deixa um pouco de si.

Há os que levam muito,

mas há os que não levam nada.

Essa é a maior responsabilidade da nossa vida,

e a prova de que duas almas

não se encontram ao acaso.

Acaso - Antoine de Saint-Exupéry

5 | P á g i n a

AGRADECIMENTOS

Foram vários os fatores que motivaram a minha escolha por uma área tão

delicada mas tão rica em carga emocional como em profundo crescimento pessoal e

profissional - os Cuidados Paliativos. Mas a ter de referenciar apenas um, seria a

situação de doença do meu Avô, João Ganhão, que à semelhança de grande parte da

população portuguesa, não teve acesso aos cuidados de saúde diferenciados em fim de

vida… Lembro-me de muitas questões que teimavam em surgir mas as principais: É só

isto? Não se faz mais nada? … Então fui à procura das respostas às minhas perguntas.

O Curso de Mestrado da FMUP decididamente correspondeu às minhas expectativas e

respondeu a muitas das minhas interrogações anteriores.

Não posso deixar de agradecer ao Professor Miguel Ricou que gentilmente

aceitou ser meu Orientador, recebendo-me sempre com simpatia e o valioso contributo

para este trabalho. Não poderia deixar de frisar o otimismo com que me brindou a cada

etapa da realização do projeto.

À Professora Flora Correia pela disponibilidade que demonstrou ao ser minha

Coorientadora e pelos comentários imprescindíveis à realização do trabalho, bem com a

tudo o que me ensinou.

Ao Coordenador do presente Mestrado, Professor Rui Nunes, pela oportunidade

de frequentar o Curso, bem como pela simpatia e disponibilidade com que marcou a sua

presença.

Aos Professores do Mestrado, que com grande mestria partilharam o seu saber,

fazendo com que este período da minha vida tenha sido um dos mais enriquecedores a

vários níveis, não só academicamente.

À Dra. Cláudia Franco, pela compreensão e por ter possibilitado as alterações no

meu horário de trabalho, as quais me permitiram terminar este Trabalho de Projecto.

Bem como ao Dr. José Bourdain, à Dra. Sónia Gomes e à Dra. Elisabete Duarte pela

disponibilidade que demonstraram aquando da possibilidade da realização do estudo nas

Unidades de Cuidados Continuados Integrados do Algueirão e do Telhal.

6 | P á g i n a

Porque num mesmo ser humano existem várias pessoas, uma das quais o

Profissional de Saúde e outra o seu “Eu”, e porque apesar de se movimentarem em

contextos socias distintos não deixam de se sobrepor e nenhuma delas existe sem a

outra. Assim, um dos maiores e mais sentidos agradecimentos vai para os meus Pais: a

quem devo tudo e grande parte da pessoa que sou. Pela educação e valores que sempre

me transmitiram e continuam a transmitir. E por em todos os momentos nunca me terem

deixado desanimar (principalmente nos mais difíceis), pelo estímulo de continuar a

crescer e querer saber sempre mais. Por não me deixarem cair na estagnação!

Ah! E pela paciência que dedicaram à zombie que me tornei em muitos dias

desta jornada.

Ao meu King, que apesar de a doença persistir e a Natureza (soberana) ter

decretado recentemente o mais temível, esteve à distância de um telefonema ou mesmo

de uma câmara web, nas minhas constantes viagens e estadias no Porto. Foi (e continua

a ser) um membro essencial da minha vida, do meu mundo, da minha Família. Orgulho-

me de poder dizer e, até apazigua um pouco o vazio que deixou, que o meu King teve

Cuidados Paliativos, cuidados de saúde de qualidade e humanizados.

À minha Família, pela presença constante e pelas palavras de incentivo que me

dirigiram. Em especial à minha Madrinha, pelas longas conversas sobre temáticas dos

Cuidados Paliativos, pelas risadas partilhadas nas inúmeras horas de conversa e pelo

ânimo. E à minha Avó pela preocupação aquando das minhas viagens ao Porto.

Aos Colegas de Mestrado. Não podia pedir melhor. A cumplicidade, partilha de

experiências profissionais e pessoais, a verdadeira amizade e companheirismo com que

me brindaram fizeram desta etapa uma das melhores da minha vida! A todos um muito

obrigado e um especial:

Ao Sôtor George Shinagawa pela presença assídua da sua amizade e pelas

longas conversas de Viber;

Ao Sôtor Alexandre Pereira, pelas inúmeras vezes que me foi buscar e levar ao

hotel, pelo carinho com que sempre me acolheu;

À Sôtora Isabel Barbedo, pela amizade e carinho, principalmente aquando da ida

a Londres;

7 | P á g i n a

Às Sôtoras Joana Vaz, Luísa Martins e Elisabete Delgado pelos bons e muitos

divertidos momentos;

À Sôtora Marta Gonçalves pela partilha e ajuda mútua, nos momentos mais

aflitos;

Somos uma grande equipa!!!

À Alexandra Sousa, Catarina Oliveira e à Maria Ana Faustino pelo apoio,

amizade, palavras de ânimo e incentivo. Mas principalmente pelos ótimos momentos

que serviram para desanuviar e como inspiração para as largas horas de leitura e escrita,

as quais motivaram a minha ausência. Realmente, os amigos são o melhor do mundo!

A verdadeira amizade é aquela que o vento não leva e a distância não separa.

Ao Nuno Oliveira, pelas palavras e pela amizade que demonstrou principalmente

no momento crucial do meu processo de luto. Pelos bons momentos e incentivo que me

tem dado.

À Vânia Cardoso e à Sofia Gomes, pela compreensão da minha ausência, ainda

que temporária. Pelas palavras de apoio e de força ao longo da realização deste trabalho.

À Carmem Correia pelas palavras de carinho e pela prontidão com que me

ajudou na leitura de parte do trabalho.

A todos os meus Amigos que me acompanham e estiveram presentes de forma

ativa em mais uma etapa.

A todos os doentes e famílias com quem me cruzei, ao longo de todo o meu

percurso académico e profissional, por me darem estímulo a crescer como Profissional

de Saúde e como Pessoa.

E finalmente à Vida e ao Destino que me permitiram chegar até aqui!

8 | P á g i n a

ÍNDICE

AGRADECIMENTOS………………….………………………………….……………5

ÍNDICE DE FIGURAS…………………….…………………………………………..11

ÍNDICE DE TABELAS………………………………………………………………..12

ÍNDICE DE QUADROS ………………………………………………………………12

LISTA DE ABREVIATURAS…………………………………………………………13

RESUMO……………………………………………………………………………….15

ABSTRACT……………………………………………………………………………17

INTRODUÇÃO ………………………………………………………………………..19

ENQUADRAMENTO TEÓRICO

CAPÍTULO 1-A QUALIDADE DE VIDA ………………………………………….22

1.1.Evolução e Delimitação conceptual de Qualidade de vida …….……………….…22

1.2. Barreiras à Definição do Conceito de Qualidade deVida……………………...…..25

1.3. Qualidade de Vida Relacionada Com a Saúde ……………………………………27

1.3.1.Avaliação da QdVRS ………………………………………………………….…30

CAPÍTULO 2-SUPORTE NUTRICIONAL……………………………………..….35

2.1.Definição de Suporte Nutricional …………………………………………….……35

2.2.A Decisão de Recorrer ao Suporte Nutricional ……………………………………37

2.3.Suporte Nutricional Artificial ……………………………………………………...40

2.4.Alimentação Entérica por Sonda …………………………………………………..42

2.4.1.Acesso Entérico ………………………………………………………………….44

2.4.1.1.Via Nasogástrica, Nasoduodenal e Nasojejunal ……………………………….44

2.4.1.2.Gastrostomia/Jejunostomia Endoscópica Percutânea………………….…….…45

2.4.1.2.1.Métodos de Colocação de PEG ……………………………………………...46

9 | P á g i n a

2.4.1.3. Outros Acessos………………………………………………………………...47

2.4.2.Técnicas de Administração ……………………………………………………...50

2.4.3.Vantagens e Inconvenientes ……………………………………………………..51

2.4.4.Contraindicações ……………………………………………………….………..53

2.4.5.Complicações da Alimentação Entérica por Sonda…………………………...…55

2.4.5.1.Complicações Específicas da SNG e SNJ ……………………………………..55

2.4.5.2. Complicações Específicas das Enterostomias Cirúrgicas …………...………..57

2.4.5.3. Complicações Específicas da PEG e da PEJ……...……………….…………..57

CAPÍTULO 3-OS CUIDADOS PALIATIVOS………………………………….….63

3.1.Definição e Filosofia...……………………………………………………………..63

3.2.Nutrição em Cuidados Paliativos ………………………………………………….66

3.2.1.O Controlo de Sintomas Relacionados com a Nutrição – Noções Básicas ……..69

3.2.2.Nutrição Artificial em Cuidados Paliativos ……………………………….…….72

3.2.2.1.Nutrição Artificial e Qualidade de Vida ………………………………………74

3.2.2.1.1.O Impacto da Alimentação por Sonda no doente …………………………...78

3.2.2.2.A Instituição do Suporte Nutricional Artificial em Cuidados Paliativos ….…..81

3.2.3. A Família e a Alimentação Entérica por Sonda…………………………………84

PROJETO DE INVESTIGAÇÃO

4. PROJETO DE INVESTIGAÇÃO ………………………………………….…….88

4.1.Hipótese de Trabalho..………………………………………………………….…..89

4.2.Objetivos……………………………………………………………………...……90

4.3.Materiais e Métodos ……………………………………………………………….91

4.3.1. Seleção dos Participantes ………………………………………………..……...92

4.3.2. População em estudo………………………………………..…………….……..92

4.3.3. Amostragem……………………………………………………………….....…..93

10 | P á g i n a

4.3.3.1.Critérios de Inclusão…………………….……………………………….……..93

4.3.3.2. Critérios de Exclusão………………………………………………….....…….93

4.3.4. Local/Meio……………………………………………………...………….....….93

4.3.5. Instrumentos e Procedimentos na Recolha de Dados ………………………......94

4.3.6. Tratamentos dos Dados ………………………………………………….….......97

5.CONSIDERAÇÕES FINAIS………………………………………………….…...98

6.REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS …………………………………….….....102

7. ANEXOS ……………………………………………………………….….…...….115

ANEXO I- Consentimento informado ………………………………………….…….116

ANEXO II-Folha de Registos ……………………………………………..…….……119

ANEXO III-Questionário Subjetivo ……………………………………………....….122

ANEXO IV- Calendarização Proposta…………………………………………….….126

ANEXO V- Pedido de Instrumentos de Avaliação da QdV... …………………….….128

ANEXO VI- Escala de Avaliação da QdV (WHOQOL-100)…………….……….….131

ANEXO VII- Manual do Utilizador e Sintaxe …………………………………….....152

11 | P á g i n a

ÍNDICE DE FIGURAS

Figura 1 - Multidimensionalidade do conceito de QdV segundo WHOQOL 1995. ...... 26

Figura 2 - Esquema conceptual dos domínios e variáveis envolvidos na avaliação da

QdV. ............................................................................................................................... 29

Figura 3 - Domínios que contribuem para a QdVRS. .................................................... 31

Figura 4- Suporte Nutricional. ........................................................................................ 35

Figura 5 - Algoritmo para implementação de suporte nutricional ................................. 38

Figura 6 - Algoritmo para seleção de via ....................................................................... 39

Figura 7 - Árvore de decisão para seleção de via de acesso para o Suporte Nutricional

Entérico . ......................................................................................................................... 42

Figura 8 – Vias de acesso entérico. ................................................................................ 43

Figura 9 - Técnicas gerais e modificadas de colocação de sistemas de Alimentação

Entérica: sistemas gástricos e jejunais. ........................................................................... 49

Figura 10 - Os profissionais de saúde e família como elos de ligação entre o doente e a

sociedade. ....................................................................................................................... 85

Figura 11 – Importância da avaliação da QdV. .............................................................. 89

Figura 12- Domínios e facetas da escala WHOQOL-100. ............................................. 96

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ÍNDICE DE TABELAS

Tabela 1 – Vantagens e Inconvenientes gerais do Suporte Nutricional. ........................ 37

Tabela 2 - Suporte Nutricional – Indicações gerais. ....................................................... 40

Tabela 3 - Condições clínicas que motivam o Suporte Nutricional via Alimentação

Entérica. .......................................................................................................................... 41

Tabela 4 - Contra- indicações para Alimentação Entérica. ............................................ 53

Tabela 5 - Complicações pós-procedimento de gastrostomia ........................................ 58

Tabela 6 - Resumo das complicações da AE por sonda ................................................. 60

Tabela 7 - Complicações Gerais da Alimentação Entérica por sonda ............................ 62

Tabela 8 - Alguns dos sintomas mais comuns relacionados com a nutrição. ................. 71

Tabela 9 - Orientação a seguir na instituição do SN em Cuidados Paliativos................ 83

ÍNDICE DE QUADROS

Quadro 1 - Programa Nacional de Cuidados Paliativos ................................................. 65

13 | P á g i n a

LISTA DE ABREVIATURAS

ADA: American Dietetic Association

AE: Alimentação Entérica

AGA: American Gastroenterology Association

AVC: Acidente Vascular Cerebral

AVD’s: Atividades da Vida Diária

BBS: Buried Bumper Syndrome

DII: Doença Intestinal Inflamatória

DM: Diabetes Mellitus

DPOC: Doença Pulmonar Obstrutiva Crónica

ESPEN: The European Society for Clinical Nutrition and Metabolism

FMUP: Faculdade de Medicina da Universidade do Porto

FNCLCC: La Fédération Nationale des Centres de Lutte Contre le Cancer

GALT: Gut-Associated Lymphoid Tissue

GI: Gastrointestinal

HIV: Human Immunodeficiency Virus

ICC: Insuficiencia Cardiaca Congestiva

IMC: Índice de Massa Corporal

INR: Rácio Internacional Normalizado

IPOFGP-EPE: Instituto Português de Oncologia Francisco Gentil- Entidade Pública

Empresarial

NA: Nutrição Artificial

NCJ- Jejunostomia de Cateter Fino

NET: Necessidades Energéticas Totais

NP: Nutrição Parentérica

OMS: Organização Mundial de Saúde

14 | P á g i n a

PASW: Predictive Analytics Software

PCR: Proteína C- Reativa

PEG: Gastrostomia Endoscópica Percutânea

PEJ - Jejunostomia Endoscópica Percutânea

PFG - Gastrostomia Percutânea Guiada por Fluoroscopia

PFJ- Jejunostomia Percutânea Guiada por Fluoroscopia

PICC: Cateter Central Inserido Perifericamente

PLG- Gastrostomia Percutânea Laparoscópica

PLJ- Jejunostomia Percutânea Laparoscópica

PSG- Gastrostomia Percutânea Guiada Sonograficamente

PSJ- jejunostomia percutânea guiada por sonografia

PTT: Tempo de tromboplastina ativada

PVC: Polivinilclorido

QdV: Qualidade de Vida

QDVRN: Qualidade de Vida Relacionada com a Nutrição

QdVRS: Qualidade de Vida Relacionada com a Saúde

RDA: Recommended Dietary Allowance

RGE: Refluxo Gastro-Esofágico

SIRS: Síndrome da Resposta Inflamatória Sistémica

SN: Suporte Nutricional

SNA: Suporte Nutricional Artificial

SNE: Sonda Nasoentérica

SNG: Sonda Nasogástrica

SNJ: Sonda Nasojejunal

SNO: Suplementos Nutricionais Orais

SPSS: Statistical Package for the Social Sciences

TGI: Trato Gastrointestinal

15 | P á g i n a

RESUMO

Introdução:

O modus operandi da prática dos Cuidados Paliativos deve centrar-se na globalidade do

ser humano e na realidade da finitude humana, privilegiando a dignidade humana

(Pessini, L 2004). Este é o caminho para a adesão ao tratamento e para uma melhor

aceitação da inevitabilidade e proximidade da morte, de modo a que “esta fase da vida

seja uma fase de vida” (Neto, 2010).

A nutrição é o processo pelo qual o organismo utiliza os nutrientes para produção de

energia, manutenção da saúde, crescimento e funcionamento de todos os órgãos e

tecidos, não se trata apenas de uma necessidade, mas também de um elemento

simbólico e diferenciador de culturas. Contudo, alguns doentes devido a situações

clínicas específicas estão inaptos para se alimentar espontaneamente per os, pelo que

outros meios de alimentação poderão ser equacionados, isto é, o Suporte Nutricional

Artificial. A utilização deste em doentes sem possibilidade de cura tem potenciado

divergências de opinião nos clínicos.

Acompanhando o princípio primordial dos Cuidados Paliativos, a terapêutica

nutricional deve centrar-se no doente, focalizando-se no controlo da sintomatologia com

o intuito de manter ou restaurar a Qualidade de Vida (QdV) do mesmo.

Objetivos:

Conhecer o impacto da Alimentação Entérica na Qualidade de Vida dos Doentes em

Cuidados Paliativos.

Materiais e Métodos:

Procedeu-se a uma revisão bibliográfica referente à temática em questão, a qual sustenta

o Projeto de Investigação proposto. A metodologia sugerida inclui diversos

instrumentos de recolha de dados, entre os quais: pesquisa e análise de dados

documentais, ficha de registo de dados, questionário subjetivo e escala de avaliação da

QdV (WHOQOL-100). Serão incluídos no estudo indivíduos adultos frequentadores de

duas Unidades de Cuidados Paliativos com localizações geográficas diferentes, com

Suporte Nutricional Artificial através de métodos de Alimentação Entérica.

16 | P á g i n a

Considerações Finais:

Com o desenvolvimento do Trabalho de Projeto constatou-se que a Terapêutica

Nutricional Artificial não é inócua para os doentes, apresentando riscos e efeitos

adversos, muitos dos quais com graves consequências precipitando a morte de um

doente fragilizado como o é o doente paliativo. Do mesmo modo escasseiam

demonstrações do impacto positivo na QdV destes doentes. Sendo a QdV um constructo

interdisciplinar, implica o contributo de diversas áreas. Assim, a utilização da avaliação

deste parâmetro pode melhorar a qualidade e a integridade dos cuidados de saúde. O

doente faz parte da equipa, tudo começa e termina nele, pelo que o propósito dos

Cuidados Paliativos é proporcionar uma abordagem de excelência onde se sinta sempre

integrado e acompanhado, refletindo-se no seu bem-estar e QdV, pelo que a terapêutica

nutricional deve ser baseada nos objetivos e na definição individual de QdV. Tentar

melhorar o estado nutricional e contrariar a perda natural de apetite destes doentes a

todo o custo, investindo em medidas de cuidado intensivo, como a Nutrição Artificial,

anulando o último prazer até ao fim dos seus dias – o ato de comer – parece não ser a

melhor conduta quando se trata de conferir ao doente dignidade e conforto. De facto,

idealmente deve privilegiar-se a alimentação por via oral. Todavia, estudos sobre QdV e

outros parâmetros relacionados com a nutrição em Cuidados Paliativos estão em falta.

Palavras- chave: Qualidade de vida, nutrição artificial, alimentação entérica,

cuidados paliativos

17 | P á g i n a

ABSTRACT

Introduction:

The modus operandi of Palliative Care practice should be focused on the globality of

the human being and on the reality of the end of life, giving privilege to human dignity.

This is the path for the adherence to the treatment and for a better acceptance of

proximity and inevitability of death, so” this phase of life will be a phase with life”.

Nutrition is the process by which the body takes in and uses nutrients to provide energy,

health maintenance, functioning and growth of all tissues and organs. It’s not just a

need, but also a symbolic and distinguished element of culture. However, some patients

due to specific clinical situations are unable to eat spontaneously per os, so others

feeding methods can be considered, this is, Artificial Nutrition Support. The use of this

support on patients without possibility of cure has motivated different points of view

among the clinicians. Attending the primordial principle of Palliative Care, nutritional

therapeutics should be patient-centered and focused on the symptoms control with the

aim of maintain or restore Quality of Life (QoL).

The modus

Objectives:

To know the impact of tube feeding on QoL of patients receiving Palliative Care.

Materials and Methods:

It was made a literature review as far as the theme is concerned, which sustain the

research project proposed. The suggested methodology include using various

instruments of data collection, namely: document research and analysis, register data

document, subjective inquiry and an instrument for measuring QoL (the WHOQOL-100

Scale).Will be included adults individuals of two Palliative Care Units, with different

geographic localizations, using Artificial Nutrition Support by tube feeding methods.

18 | P á g i n a

Final Considerations:

With the development of this research project we concluded that Artificial Nutrition

Therapeutics is not inoffensive for patients, because it presents risks and adverse effects,

many of with serious consequences, rushing the death of a fragile patient such as the

palliative one. In the same way, there is lack of demonstrations of the positive impact on

QoL of these patients. The concept of QoL is an interdisciplinary construct that enclose

the contribute of several areas. Thus, the use of the evaluation of this parameter can

improve the quality and the integrity of health care. The patient is a part of the team,

everything begin and ends on him, so the purpose of Palliative Care is to give an

excellence approach, where he feels integrated and accompanied, reflecting on his

wellbeing and QoL, therefore nutritional therapeutics should be based on the goals and

on individual definition of QoL. To try to improve nutritional status and oppose the

natural loss of appetite of these patients at all costs by investing on measures of

intensive care, like Artificial Nutrition, annulling the last pleaser till the end of his days

– the act of eat- seems not to be the best conduct when give dignity and comfort to the

patient is concerned. Indeed, ideally should privileging oral feeding. Nevertheless,

studies about QoL and others parameters related to nutrition on Palliative Care are

missing.

Key-words: Quality of life, artificial nutrition, enteral nutrition, feeding tube nutrition,

palliative care.

Terapêutica Nutricional Artificial e Qualidade de Vida em Cuidados Paliativos

19 | P á g i n a

INTRODUÇÃO

Ao longo dos tempos assistiu-se a diversas alterações nos países

industrializados. Os inegáveis avanços das ciências da saúde, potenciados pelos

progressos técnico-científicos, contribuíram para o aumento da esperança média de

vida e Qualidade de Vida (QdV) dos cidadãos, espelhando-se num grandioso

envelhecimento populacional e consequentemente numa maior prevalência de

doenças crónicas, progressivas, incuráveis e incapacitantes. Paralelamente

observaram-se mudanças dos paradigmas, nomeadamente no que concerne à relação

médico-doente (ou melhor dizendo profissional de saúde-doente), passando-se de

uma visão redutora do ser humano para uma visão holística. Estas alterações

conduziram à emergência de novos dilemas éticos, mas também a novas e

desafiadoras necessidades no contexto dos cuidados de saúde, evidenciando-se

carências várias, as quais exigiram respostas eficazes e diversificadas. O interesse

pelo conceito de QdV reflete a alteração dos modelos de intervenção em saúde, o

que tem influenciado as políticas e as práticas deste setor nas últimas décadas (Seidl

E, 2004).O doente enquanto sujeito biopsicossocial e espiritual, demanda uma

assistência integral, que se quer mais humanizada e diferenciada, pautada sempre na

ética, no respeito à vida (Benarroz MO, 2009) e dignidade.

A alimentação é essencial à vida, considerada relevante na promoção da saúde

e prevenção de doenças (Benarroz MO, 2009), contribui para o bem-estar

fisiológico, mas também quando, como e o que comemos contribui para a nossa

QdV social, cultural e psicológica. De muitas maneiras, a alimentação define o ser

humano (Barr JT, 2003). Por exemplo, em celebrações culturais ou religiosas a

alimentação assume um papel importante, em aniversários e casamentos. Existe

portanto, uma interseção da alimentação com a cultura e com o individuo (Barr JT,

2003). A alimentação reflete a condição sócio-económica, idade, género, no fundo

reflete a identidade de povos, e em particular do indivíduo, uma vez que expressa e

projeta a essência da pessoa. O significado emocional atribuído à alimentação vai

modificando-se conforme a faixa etária e inclui o conforto, a segurança e

recompensa (Hughes N, 2000).


20 | P á g i n a

Tendo a nutrição um papel influente na saúde física e psicossocial do ser

humano, pode afirmar-se que constitui um dos fatores que mais contribui para a QdV.

De facto, a QdV está incluída na premissa da prática dos Cuidados Paliativos,

garantindo bem-estar aos doentes, com recurso a medidas de conforto, desprezando

aquelas que são consideradas fúteis e causadoras de maior prejuízo que benefício.

Apraz salientar que a alimentação natural não impõe os dilemas éticos e uma

profunda discussão da comunidade científica como a Nutrição Artificial (NA), uma vez

que há uma obrigação ética e deontológica de fornecer alimentos e líquidos ao doente

em Cuidados Paliativos, cabendo a este decidir alimentar-se ou não (Ferraz Gonçalves J,

2009). O mesmo não acontece com a Nutrição Artificial, isto é, um tratamento cujo

objetivo é fornecer de forma artificial nutrientes em qualidade e quantidades adequadas

às necessidades diárias dos doentes (Loyolla VC, 2011). É precisamente sobre este tema

que recai uma das mais intensas discussões entre os profissionais, na medida em que os

benefícios da terapia nutricional artificial ainda não estão claramente definidos quando

se trata de Cuidados Paliativos (Loyolla VC, 2011).

Alimentar um doente por métodos artificiais é o mesmo que fornecer

alimentação natural? Tem o mesmo significado e impacto?

São considerados “dois mundos diferentes”, pois fornecer alimento a um doente

quando este tem fome não é sinónimo de colocá-lo dependente de uma tecnologia de

aprovisionamento nutricional seja no sistema circulatório ou no trato gastrointestinal

(TGI) (Loyolla VC, 2011).

De facto, o universo da nutrição é algo intrincado, e aumenta a sua

complexidade em contexto paliativo, pois existe uma interação de variáveis psicológicas

e sociais dos doentes e dos seus familiares. A alimentação tem uma dimensão

biopsicossocial, sendo percecionada como elemento de carinho, associada ao ato de

cuidar, remete para momentos passados, principalmente aquando de comunhão com

outras pessoas (Loyolla VC, 2011). É, pois, influenciada pelas emoções e sentimentos,

provocando alterações na ingestão que se podem manifestar na diminuição ou supressão

da mesma. Quando o doente deixa de comer a família pode apresentar distress (Holmes


21 | P á g i n a

S, 2011a). Uma das preocupações da família é de facto a sensação de fome que estes

doentes podem experimentar. Porém, geralmente, pequenas quantidades de alimentos

por via oral são suficientes.

Em suma, a intervenção nutricional (natural ou artificial) em contexto paliativo

deve ter sempre como finalidade diminuir o desconforto inerente à alimentação e

auxiliar no controlo de sintomas. Porém, conciliar a intervenção nutricional com os

objetivos da paliação pode tornar-se um desafio. O sucesso do plano de cuidados

nutricionais tem expressão por exemplo, no ganho ou manutenção do peso, mas tal não

é possível ou apropriado quando se trata de doentes em Cuidados Paliativos. Deste

modo, outros objetivos como manutenção da QdV devem ser estabelecidos (Holmes S,

2011a).

É no seguimento de todas estas incertezas que surge a presente proposta de

Investigação, a qual pretende abordar a problemática da Nutrição Artificial em

Cuidados Paliativos, relacionando-a com a QdV dos doentes.

Na primeira parte do trabalho pretendeu-se contextualizar e fundamentar

teoricamente a temática em questão. Encontra-se dividida em três capítulos: o primeiro

focado no conceito de Qualidade de Vida, o segundo trata o tema Suporte Nutricional e

o terceiro e último sobre Cuidados Paliativos, no qual foram abordadas questões que

incidem sobre a Nutrição e em concreto com o Suporte Nutricional Artificial e

Qualidade de Vida. Apesar do Suporte Nutricional (artificial ou não) abranger outras

técnicas e uma vez que a Alimentação Entérica tem maior expressão na prática clínica

que a Nutrição Parentérica, optou-se por centrar o presente trabalho na mesma.

Na segunda parte apresenta-se uma Proposta de Metodologia de Investigação, na

qual são definidos os objetivos que se pretendem alcançar, a população em estudo, bem

como todos os instrumentos a utilizar na realização da mesma.

Por fim teceu-se um conjunto de Considerações Finais sobre o objeto de estudo,

com a convicção de que, apesar da complexidade do assunto tratado, este é de extrema

importância para a prática clínica e de complexo cariz ético.


22 | P á g i n a

1. A QUALIDADE DE VIDA

1.1. Evolução e Delimitação conceptual de Qualidade de vida

O conceito de Qualidade de Vida (QdV) está presente no quotidiano de todos,

sendo transversal a diversas esferas. De facto, a delimitação conceptual e a sua

avaliação enfatizou um grande debate ao longo dos anos (Secchi G, 2001), em parte

pelas diversas alterações nos países industrializados. Nos últimos 50 anos, os avanços

tecnológicos e biomédicos alteraram o curso natural de muitas doenças, emergindo

significativamente as condições clínicas crónicas (Awad AG, 2000), com a

reformulação consequente da abordagem ao doente, centrada na humanização da

medicina, com especial atenção ao bem-estar e QdV dos doentes (Secchi G, 2001). Este

contexto motivou a inclusão do termo QdV no campo léxico das populações,

principalmente no domínio dos cuidados de saúde, sendo um dos parâmetros mais

importantes para avaliar resultados clínicos (Secchi G, 2001), como indicador da

eficácia e impacto de tratamentos médicos em grupos de doentes graves (Seidl E, 2004).

O conceito de QdV parece ter sido primeiramente utilizado em meados de 1920

referente aos trabalhadores e às suas condições de trabalho, com as respetivas

repercussões no seu bem-estar. (Pais- Ribeiro (2009) citando Wood-Dauphinee e

Kuchler, 1992)

Em 1960 é então publicado o relatório da Commision on National Goals, durante

o mandato de Dwight Eisenhower, o qual se centrava na QdV da população americana,

abrangendo diversas valências como a educação, saúde, bem-estar e o crescimento

económico. (Fayers PM, 2007; Pais-Ribeiro 2009). Quatro anos mais tarde, em 1964,

outro Presidente Americano (Lyndon Johnston) abordava novamente o tema QdV,

referindo que os “objetivos da população não podiam ser medidos pelo saldo da nossa

conta bancária, mas sim pela qualidade de vida que as pessoas têm” (Pais-Ribeiro, 2009

citando Beck, 1993).


23 | P á g i n a

Em 1976, Campbell (Seidl E, 2004; Awad AG, 2000) refere que QdV é “uma

entidade vaga e etérea, algo de que muita gente fala, mas que ninguém sabe ao certo o

que é”. Sendo, então a avaliação subjetiva e a experiência de vida como um todo

(Musschenga AW, 1997).

No mesmo ano, em Portugal, a Assembleia Constituinte, reunida na sessão

plenária de 2 de abril, decreta a Constituição da República Portuguesa2. A mesma na

secção Princípios Fundamentais (artigo 9º) declara que são Tarefas Fundamentais do

Estado, (alínea d) promover o bem-estar e a qualidade de vida do povo.

A conceção das diversas dimensões da QdV surge nos anos 80 (Seidl E, 2004).

Os principais determinantes da QdV foram inicialmente identificados como sendo a

segurança, emprego, suporte financeiro, relações sociais e familiares (Awad AG, 2000).

Ware em 1984 (citado por Awad AG, 2000) conceptualizou o termo como sendo vários

círculos hierárquicos com o mesmo centro, o qual seria representado pelo impacto da

doença. Os outros círculos estariam representados progressivamente pelo estado

funcional pessoal, bem-estar, distress psicológico, perceção global de saúde, e por

último a vida e os papéis sociais. Assim, facilmente se depreende que a QdV consiste na

discrepância ou lacuna entre as expectativas do indivíduo e as suas realizações (Calman

KC, 1984)

Shumaker et al. (1990) referem-se à QdV como a satisfação individual global

com a vida e a sensação geral pessoal de bem-estar. Já Cramer (1994) define QdV como

bem-estar físico, mental e social total, não se restringindo à ausência de incapacidade ou

doença.

Bayés (1994) define como sendo a apreciação subjetiva do grau de satisfação ou

um sentimento de bem-estar pessoal, relacionado a determinados indicadores objetivos

biomédicos, psicológicos, comportamentais e sociais.

Em 1995, Farquhar realiza uma revisão bibliográfica das definições de QdV

motivada pela falta de consenso. Assim, identifica quatro tipos de definições. As

definições globais (Tipo I), que sendo as mais comuns e gerais não aludem sobre os

componentes da QdV nem como o conceito pode ser operacionalizado, incorporando

2 http://www.parlamento.pt/Legislacao/Paginas/ConstituicaoRepublicaPortuguesa.aspx

(consultado em 7 de abril de 2012).


24 | P á g i n a

ideias de satisfação/insatisfação e felicidade/infelicidade. As definições em

componentes (Tipo II) apresentam fragmentações do conceito em partes e dimensões,

aproximando-se mais da operacionalização do mesmo. As definições tipo III –

focalizadas - referem-se a aspetos específicos, principalmente os relacionados com

saúde e capacidades funcionais. Surgem associadas à expressão QdV relacionada com a

saúde. Por último, as definições tipo IV, ou seja as definições combinadas, englobam

aspetos dos tipos I e II e componentes específicos como satisfação pessoal e fatores

económicos (Farquhar M, 1995).

De facto, não existe consenso no que respeita à definição da QdV (Awad AG,

2000), mas o interesse por este assunto tem tido um crescimento exponencial, o qual se

exprime no número de publicações científicas. Em 1975, 240 artigos referentes à QdV

figuravam na Pubmed, uma plataforma de pesquisa científica dos National Institutes of

Health dos Estados Unidos da América, muitos mais que no ano de 1973, apenas 5

artigos (Testa MA,1996). Em 1985, 1995 e 1999 constavam 770, 3175 e 5226,

respetivamente (Kaasa S, 2002). Já em 2012 (12 de agosto), pesquisando o termo

“Qualidade de Vida” na mesma base de dados, obtiveram-se 158 890 resultados.

Perante este cenário pode afirmar-se que o conceito de QdV é uma condição sine qua

non da investigação em saúde.

Em síntese a QdV é um constructo abrangente, altamente individualizado, que

integra vários aspetos, evidenciado pela Organização Mundial de Saúde3 (OMS), a qual

define a Qualidade de Vida (QdV) como a perceção do indivíduo sobre a sua posição na

vida, no contexto de cultura e sistema de valores nos quais está inserido e em relação

aos seus objetivos, expectativas, padrões e preocupações. Trata-se de um conceito

amplo que incorpora de uma forma complexa, a saúde física do indivíduo, o estado

psicológico, o nível de independência, as relações sociais, as crenças pessoais, e a

relação com aspetos salientes do ambiente em que vive.

3 Disponível em: http://www.who.int/cancer/palliative/definition/en/ (consultado em 4 de janeiro

de 2012)

http://www.who.int/cancer/palliative/definition/en/


25 | P á g i n a

1.2 . Barreiras à Definição do Conceito de Qualidade de Vida

Desde 1948, ano em que a Organização Mundial de Saúde4 (OMS) definiu

formalmente Saúde como não apenas ausência de doença ou enfermidade, mas sim o

estado de completo bem-estar físico, mental e social, o interesse e a aplicabilidade do

conceito de QdV cresceu na investigação e prática clínica (Testa MA, 1996), com

implicações diretas nas iniciativas de promoção e educação para a saúde, as quais

passaram a não ser dirigidas apenas ao controlo de sintomas, à diminuição da

mortalidade ou ao aumento da expectativa de vida, mas valorizaram de igual modo

aspetos como o bem-estar e a qualidade de vida5.

Na sequência, ao desvincular-se a saúde da doença surgiram grandes mudanças

conceptuais, nas quais a saúde não se limita apenas ao corpo, inclui também a mente, as

emoções e as relações sociais . Assim, assiste-se ao envolvimento de outros setores,

fazendo com que o próprio conceito de saúde seja frequentemente utilizado como

sinónimo de QdV (Seidl E, 2004; Pais-Ribeiro, 2009). De facto, existe uma relação

muito estreita entre estes dois conceitos, pois a saúde é um dos domínios fundamentais

da QdV. Todavia, expressões na literatura clínica como “estado de saúde”, “impacto da

doença”, “invalidação da doença”, “felicidade”, “bem-estar subjetivo” surgem

associados à qualidade de vida, concorrendo para a confusão conceptual.4

A medicina ocidental tem dado especial relevo à QdV. Contudo, delimitar

conceptualmente o conceito não parece ser consensual no seio da comunidade científica.

Todavia, e apesar das diferentes e inúmeras definições, é clara a atribuição de pelo

menos duas características comuns, (as quais tornam difícil a sua avaliação e definição),

isto é, multidimensionalidade e subjetividade (Benarroz MO, 2009).

A QdV deve ser entendida como o resultado da interação da interiocidade do

individuo com o seu meio externo, tendo um caracter empírico e mutável, quer temporal

como espacialmente, baseado nas suas experiências de vida. Só deve ser descrita pelo

4 http://www.who.int/about/definition/en/print.html (consultado em 12 de agosto de 2012)

5http://www.aidscongress.net/Modules/WebC_Docs/GetDocument.aspx?DocumentId=95

(consultado em 12 de agosto de 2012.)

http://www.who.int/about/definition/en/print.html

http://www.aidscongress.net/Modules/WebC_Docs/GetDocument.aspx?DocumentId=95


26 | P á g i n a

indivíduo e deve ter em conta muitos aspetos da vida, uma vez que depende do estilo de

vida, experiências passadas, expectativas de futuro, sonhos e ambições, bem como o

impacto da doença e tratamento (Calman KC, 1984), o qual inclui o funcionamento

físico, psicológico, social, o estado de saúde percebido e a satisfação global com a vida

(Berlim MK, 2003).

A QdV avalia a diferença, num determinado momento, entre as esperanças e

expectativas do individuo, e as mesmas no presente. Pouca QdV ocorre quando essas

expectativas não são preenchidas (Calman KC, 1984). Assim, pode afirmar-se

inequivocamente que se trata de um conceito subjetivo, como afirma McGuire (1991;

citado por Pais-Ribeiro, 2009), “todos têm a sua própria ideia de QdV”; e

multidimensional, estando em constante evolução conceptual e temporal (enfatizada

pela taxonomia apresentada por Farquhar descrita atrás), derivado às mudanças das

expectativas e das condições de vida das populações. Revestindo-se de complexidade, a

QdV pauta-se pela subjetividade, uma vez que remete para o indivíduo a perceção do

seu estado de saúde e outros aspetos da sua vida (Seidl E, 2004; WHOQOL 1995) isto

é, as diversas dimensões, nomeadamente física (perceção do estado físico), psicológica

(perceção do estado afetivo e cognitivo), espiritual (perceção individual do sentido da

vida) e social (relações interpessoais e papeis sociais) (Figura 1) (WHOQOL 1995).

Figura 1 - Multidimensionalidade do conceito de QdV segundo WHOQOL 1995

e transversal a culturas.

Qualidade de Vida

Domínio Físico

Domínio psicológico

Nível de indepêndencia

Ambiente

Relações e papéis sociais

Espiritualidade, religião, crenças


27 | P á g i n a

Deste modo, o sujeito avalia a sua situação pessoal em cada uma destas

dimensões (Seidl E, 2004). Para alguns doentes o mais importante é preservar o seu

bem-estar físico, enquanto para outros o nível de satisfação emocional e psicológico se

sobrepõe (Secchi G, 2001).

Em suma, a QdV foi validada empiricamente devido à emergência de quatro

grandes domínios (Seidl E, 2004):

- Físico: perceção do indivíduo sobre a sua condição física;

- Psicológico: perceção do indivíduo sobre a sua condição afetiva e cognitiva;

- Social: perceção do indivíduo sobre os seus relacionamentos socais e os seus

papéis socais;

- Ambiente: perceção sobre aspetos vários do ambiente onde vive e no qual se

movimenta.

1.3 . Qualidade de Vida Relacionada Com a Saúde

A expressão QdV é comum a muitas e diversas áreas, tais como economia,

psicologia, as ciências do sociais e ciências da saúde/biomédicas.

A Qualidade de Vida Relacionada com a Saúde (QdVRS) é um termo utilizado

para distinguir a QdV geral e a QdV relacionada com a saúde em contexto de prática

clínica (Brotherton AM, 2007). A sua avaliação tem vindo a crescer em importância nas

últimas 30 décadas (Gee L, 2005).

Embora este conceito seja também difícil de definir, é aceite que compreende

vários domínios ou dimensões (Fayers PM, 2001:Brotherton AM, 2007), sendo o estado

de saúde apenas um dos componentes da QdVRS (Bowling A, 1998). Assim, devem ser


28 | P á g i n a

também incluídos os sintomas físicos, psicológicos e tóxicos, estado emocional, bem-

estar, entre outros (Fayers PM, 2001; Brotherton AM, 2007).

Pode diferenciar-se então a Qualidade de Vida de modo genérico – QdV geral e a

Qualidade de Vida Relacionada com a Saúde (QdVRS).

A primeira engloba uma variedade exponencial maior de condições e que não faz

alusão a disfunções ou sintomas. É, portanto, um conceito mais amplo (Seidl E, 2004).

Este tipo inclui os domínios mencionados anteriormente, ilustrando a definição da

OMS, no seu estudo multicêntrico, com uma perspetiva tanto internacional como

transcultural (WHOQOL 1995; Seidl E, 2004). Os estudos centrados na avaliação da

QdV global incidem sobre pessoas saudáveis e não em amostras de pessoas portadoras

de doenças específicas (Seidl E, 2004).

Referente à QdVRS, esta comporta aspetos que estão diretamente associados à

saúde (Bowling A, 1998) e a doenças e/ou intervenções na saúde (Seild E, 2004),

nomeadamente o impacto da doença e o seu tratamento (Calman KC, 1984).

A QdVRS deve ser considerada como um conceito complexo, multinivelado,

alicerçado em parâmetros objetivos (passíveis de serem avaliados clinicamente) e

subjetivos, ambos com a mesma importância. Assim sendo, deve ser avaliada como um

todo e não como aspetos isolados, no qual está subjacente um sistema intrincado de

interações dinâmicas entre diversos fatores. (Secchi G, 2001).

A expressão QdV e concretamente a QdVRS, refere-se aos domínios físico,

psicológico e social na esfera da saúde, os quais são influenciados pela experiência,

crenças, expectativas e perceções do indivíduo. Cada um dos domínios pode ser

medido/avaliado de forma objetiva - estado de saúde e funcionalidade (Eixo Y da

Figura 2) e subjetivamente, isto é, a perceção subjetiva da saúde (Eixo X da Figura 2)

(Testa MA, 1996). Apesar da dimensão objetiva ser importante na definição do grau de

saúde do indivíduo, as perceções subjetivas, bem como as expectativas individuais

traduzem essa avaliação objetiva na atual QdV experimentada. Deste modo, as

expectativas e estratégias individuais de coping podem afetar a perceção e também o

estado individual de saúde. O que significa que duas pessoas com o mesmo estado de

saúde podem apresentar diferentes definições de QdV, pois é a valorização que o

paciente tem de diferentes aspetos da sua vida, concretamente do seu estado de saúde

(Guiterras AF, 1993) e que são significativos para a sua QdV (Cleary PD, 1994).


29 | P á g i n a

Figura 2- Esquema conceptual dos domínios e variáveis envolvidos na avaliação da

QdV, no qual o eixo X representa as perceções subjetivas da saúde. Por sua vez, o eixo

dos Y representa o estado de saúde objectivo. As coordenadas Q (X,Y) surgem como a

QdV actual, e Z a avaliação da mesma, associada com os componentes/variáveis

específicos ou domínios (Adaptado de Testa MA,1996).

Por QdVRS entende-se “o valor atribuído à duração da vida, modificado pelas

oportunidades sociais, estado funcional e prejuízos que são influenciados pela doença,

tratamentos e políticas de saúde” (Barr J, 2003). Contudo, nos estudos de investigação

em ambientes de saúde utiliza-se o termo QdV em detrimento do acrónimo QdVRS.

Em suma, é um constructo interdisciplinar, implicando a contribuição de

diferentes áreas do conhecimento (Seidl E, 2004), alicerçado no valor atribuído à

Z


30 | P á g i n a

duração da vida, alterado pelos prejuízos, estados funcionais e mesmo oportunidades

sociais, os quais são influenciados pela doença, tratamento ou políticas de saúde (Seidl

E, 2004).

1.3.1. Avaliação da QdVRS

A QdVRS é um construto multidimensional (Secchi G, 2001), englobando o

estado funcional e psicossocial, o bem-estar e a perceção subjetiva da saúde e da

doença. A avaliação da QdVRS deve então incluir vários fatores como o impacto da

doença e da intervenção terapêutica, as expectativas e a satisfação da pessoa (Ravasco

P, 2004) em relação ao seu bem-estar, ao seu estado psicológico, ao ser desempenho

físico e intelectual, à sua situação socioeconómica, à sua vida familiar e à sua

espiritualidade (Silva PB, 2010).

A avaliação da QdVRS ao incorporar os efeitos da saúde no bem-estar físico,

psicológico e social (Bowling A, 1998; Thompson WW, 2012) suplementa as

tradicionais avaliações da mortalidade e morbilidade, tornando-se útil na compreensão

da saúde percebida pelos doentes devido às medidas tomadas (Thompson WW, 2012).

Porém, para se avaliar esta grandeza é importante definir os seus maiores determinantes

(Awad AG, 2000).

Os instrumentos de medição devem ter em conta vários aspetos da vida e do estilo

de vida (Calman KC, 1984). A interação entre os sintomas reportados e/ou doença e/ou

fatores relacionados com tratamentos conferem uma combinação que pode ditar a QdV

do doente (Ravasco P, 2007), pelo que esta não deve ser avaliada como uma grandeza

isolada, mas sim um sistema complexo no qual intervêm muitos componentes (Secchi

G, 2001), como demonstrado na Figura 3.


31 | P á g i n a

Figura 3 - Domínios que contribuem para a QdVRS (Ravasco P, 2007).

A avaliação da QdVRS tem ganho relevância nas últimas décadas no âmbito

clínico. Compreende a resposta subjetiva do doente ao seu estado de saúde e doença,

tratamentos e como estes afetam a sua vida diária. A QdVRS é medida através de

questionários genéricos, específicos para certas doenças, entre outros (Gee L, 2005). No

entanto, as características inerentes ao conceito e a inexistência de uma definição

consensual tornam a sua aferição, mesmo que através de instrumentos para o efeito,

ambígua e complexa.

Devido às comorbilidades múltiplas e aos efeitos potenciais nas diversas

dimensões, a maior parte dos investigadores prefere utilizar escalas específicas em vez

das genéricas e menos sensíveis (Bowling A, 1998). Existe alguma divergência quanto a

este facto, uma vez que os instrumentos tendem a manter a multidimensionalidade da

QdV geral, com ênfase nos sintomas ou limitações derivadas da doença (Seidl E, 2004).

Alguns autores defendem que recorrer a medidas específicas contribui para identificar

de uma forma mais precisa as características relacionadas com um determinado facto.

Outros autores por sua vez preferem medidas generalistas, uma vez que uma abordagem

cingida aos sintomas e disfunções não permite abranger variáveis não-médicas das quais

a QdV é dependente (Seidl E, 2004).

Características individuais

Variáveis biológicas

Sintomas

Características do meio

envolvente

Estado funcional Perceções

gerais de saúde QdV geral

Fatores não-médicos


32 | P á g i n a

A literatura revela que os questionários são os instrumentos de excelência, os

quais podem ser autoaplicados ou preenchidos pelos cuidadores aquando da

impossibilidade do doente. A primeira metodologia parece ser vantajosa, uma vez que

permite ao doente refletir nas questões e responder ao seu ritmo (Seidl E, 2004).

Contudo, parece haver variação de resultados quando as respostas são dadas pelo

próprio ou por outras pessoas, nomeadamente familiares, manifestando-se nos

discrepantes scores obtidos após aplicação das escalas (Seidl E, 2004). Williams el al.

(2006) desenvolveram um estudo com o objetivo de analisar a concordância das

respostas dos doentes e dos seus respetivos cuidadores informais em relação à QdV,

após episódio de AVC isquémico, no qual verificaram que os cuidadores tinham

tendência a avaliar de modo menos favorável a QdV dos doentes do que os próprios. De

facto, os Cuidados Paliativos envolvem experiências relacionadas com a dor,

desconforto, felicidade, tristeza, morte e dependência. Estes são fenómenos observáveis,

contudo não deixam de ser pessoais e únicos que só o doente pode mensurar ou

classificar correta e realisticamente (Fleming M, 2011).

A escolha acertada do instrumento, conjuntamente com quem administra ou

preenche o mesmo, bem como o momento em que se procede à avaliação da QdV são

fatores fulcrais para a obtenção de melhores resultados, mais fiáveis, e assim um melhor

acompanhamento dos doentes (Fayers PM, 2007).

Na realidade, a escolha da correta escala de avaliação da QdV é deveras

importante e deve atender aos seguintes aspetos (Awad AG, 2000; Testa MA, 1996):

- Deve ser apropriada à população em estudo, considerando a condição clínica e

o estadio da doença. Tanto os componentes objetivos como os subjetivos devem ser

importantes e realistas para a população de estudo e passíveis de serem afetados positiva

e negativamente pelas intervenções.

- O conceito, como já referido, é multidimensional e tal característica deve ser

refletida na sua avaliação;

- Sendo um fenómeno subjetivo deve incluir os julgamentos do doente;


33 | P á g i n a

- A escala deve ser consistente com a contextualização teórica que o

investigador utilizou para definir o conceito;

- A escala deve ser sensível ao ponto de conseguir-se reconhecer pequenas

mudanças.

Em síntese, cobertura/abrangência, validade, sensibilidade, relação e fiabilidade

são propriedades importantes de uma escala de avaliação da QdV.

Efetivamente, a avaliação da QdV é uma tarefa difícil, mesmo assim não deve ser

ignorada (Testa MA, 1996). A avaliação deste constructo permite identificar o impacto

da doença e do tratamento em diversas áreas da vida do doente e em diferentes fases da

doença, consolidar o conhecimento dos Profissionais de Saúde sobre os efeitos

secundários dos tratamentos e do ajustamento psicossocial à doença. Assim, a definição

e desenvolvimento de estratégias terapêuticas torna-se mais fundamentada e realista,

assegurando uma visão holística do doente bem como melhor uma prática clínica. Neste

seguimento, Gladis el al. (citado por Seidl E, 2004) resumiram algumas recomendações

face a lacunas encontradas nos instrumentos de QdV. Assim, os estudos na área devem:

- Apresentar a definição de QdV que guia o trabalho;

- Expor o estado da arte e as razões metodológicas que conduziram à escolha dos

instrumentos selecionados;

- Inclusão de itens de resposta aberta como suplemento, perspetivando a

obtenção de outros dados não contemplados nos instrumentos.

Dada a falta de um instrumento de avaliação da QdV com características

transculturais, a OMS desenvolveu uma metodologia própria para a construção do

World Health Organization Quality of Life (WHOQOL-100) (Fleck MPA, 2000), o

qual, mais tarde, deu origem ao desenvolvimento de uma versão abreviada, o

WHOQOL-bref. Atualmente ambos os instrumentos estão disponíveis em mais de 40

idiomas.6

Foram construídos a partir de um estudo multicêntrico, dividido nas seguintes

etapas (Seidl E, 2004; Fleck MPA, 2000):

6 http://gaius.fpce.uc.pt/saude/qv.htm (consultado em 4 de janeiro de 2012)

http://gaius.fpce.uc.pt/saude/qv.htm


34 | P á g i n a

1 - Clarificação do conceito, com participação de especialistas provenientes de

várias culturas. Contributo importante para os domínios de avaliação de QdV, e da

seleção das questões, da escala de respostas e do teste de campo nos países envolvidos

nesta fase. Assim, foi possível perceber as dificuldades relativas à padronização,

equivalência e tradução à medida que se desenvolvia o instrumento. Foram tidas em

conta diferenças no nível de industrialização, disponibilidade de serviços de saúde,

religião e importância atribuída à família (Seidl E, 2004; Fleck MPA, 2000).

2 – Estudo qualitativo em 14 países, com grupos de pessoas com diversas

patologias, profissionais de saúde e população geral. Neste ponto objetivou-se explorar

as representações e conceptualização da expressão QdV (Seidl E, 2004);

3- Análise fatorial e de validade do construto e validade discriminante (Seidl E,

2004).

O WHOQOL-100 é composto por 100 perguntas, com o objetivo de caracterizar a

QdV o melhor possível de diferentes culturas. Power et al. (citado por Seidl E, 2004)

concluíram que o WHOQOL-100 tem uma boa capacidade psicométrica e que a sua

estrutura é comparável entre culturas, fortalecendo o seu caráter como ferramenta

transcultural. Este instrumento surgiu através de um grupo de investigação associado à

OMS, de acordo com uma metodologia própria (WHOQOL 1995) na segunda metade

dos anos 90, que pretendia criar um conceito de QdV e avaliá-la. É um instrumento que

avalia seis domínios: físico, psicológico, nível de independência, relações sociais,

ambiente e aspetos espirituais/religião/crenças pessoais. Em cada um, várias facetas da

QdV sumariam o domínio no qual se inserem, totalizando 24 facetas específicas e uma

de QdV geral e qualificam uma descrição de um comportamento, um estado, uma

capacidade ou experiência subjetiva. A primeira versão em língua portuguesa do

WHOQOL-100 foi desenvolvida para Português do Brasil, em Porto Alegre. 7

O WHOQOL BREF foi produzido como uma alternativa ao WHOQOL-100,

devido à extensão deste, sendo que o WHOQOL-BREF contém apenas 26 questões: 2

de caráter geral e 24 de domínios específicos.

7


(consultado em 18 de agosto de 2012)



35 | P á g i n a

2. SUPORTE NUTRICIONAL

2.1. Definição de Suporte Nutricional

O Suporte Nutricional (SN) é a administração de nutrientes em formulações

entéricas e/ou parentéricas de modo a manter ou a restaurar um estado nutricional ótimo

(Mahan LK, 2005).

O SN inclui o reforço/fortificação alimentar, os Suplementos Nutricionais Orais

(SNO), a Alimentação Entérica (AE) e a Nutrição Parentética (NP) (Figura 4),

objetivando o aumento do aporte de macro e/ou micronutrientes. Apraz salientar que

difere de alimentações especiais, como a indicada para a doença celíaca (Lochs H,

2006). Deve ser fornecido a pacientes que estão desnutridos ou em risco e que

beneficiam com a terapêutica nutricional, obtendo benefícios e Qualidade de Vida

(QdV) (Lochs H, 2006).

Figura 4- Suporte Nutricional (Adaptado de Lochs H, 2006).

Suporte Nutricional

Alimentação Entérica

Nutrição Parentérica

Reforço da alimentação

Suplementos Nutricionais

Orais


36 | P á g i n a

O SN tem como objetivos (Holmes S, 2001a):

- Auxiliar nas exigências metabólicas da doença ou resultantes dos tratamentos;

- Manutenção da imunocompetência e redução do risco de infeção;

- Promover a cicatrização de feridas e de tecidos danificados;

- Promover bem-estar geral e QdV.

O termo Alimentação Entérica (AE) compreende todas as formas de suporte

nutricional que utilizam no seu todo ou em parte o tubo digestivo independentemente da

via utilizada (oral ou por sonda). Assim, por esta definição a AE inclui a alimentação

por via oral e a alimentação por sonda (sonda nasogástrica - SNG, sonda nsoentérica -

SNE, Gastrostomia endoscópica percutânea – PEG, ou outros) (Lochs H, 2006).

Usualmente a expressão Alimentação Entérica é utilizada representando apenas a

alimentação por sonda (Lochs H, 2006).

A Nutrição Parentérica diz respeito à provisão de nutrientes diretamente na

corrente sanguínea por via endovenosa (Mahan LK, 2005).


37 | P á g i n a

Tabela 1 – Vantagens e Inconvenientes gerais do Suporte Nutricional (Holmes S,

2010a; Holmes S, 2010b).

Vantagens Inconvenientes

Sensação de que o doente está a ser tratado Probabilidade de aspiração (AE)

Desnutrição é evitada (o doente não está a

morrer de inanição/fome)

Aumento do risco de infeção (NP)

Possivelmente aumenta QdV e bem estar

geral

Restrições na mobilidade e independência

Ajuda a manter o peso Sintomas gastrointestinais (GI): diarreia,

obstipação, vómitos

Reduz fadiga e outras complicações Inconsistência com crenças religiosas e

culturais

Imagem corporal negativa

Restrições nas relações sociais

Pode ser associado a efeitos psicológicos

como ansiedade, raiva, depressão, medo e

ressentimento

2.2. A Decisão de Recorrer ao Suporte Nutricional

As decisões relacionadas com o SN geralmente não são tomadas somente com

base num único fator isolado, mas envolvem a avaliação de vários (Mckinlay AW,

2004). Assim, a decisão de administrar o SN (Figuras 5 e 6) deve ter em conta três

grandes fatores: o estado nutricional do paciente, o impacto da doença e a possibilidade

de melhorar o seu estado geral ou a sua QdV (Kulick D, 2011), os quais se reúnem a

outros fatores clínicos como as necessidades individuais, capacidade de mastigação e

deglutição, problemas de mal-absorção, motilidade e presença de situações clínicas

específicas.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Kulick%20D%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=21243993


38 | P á g i n a

Sim

O paciente está desnutrido?

A doença causa deterioração

nutricional?

O paciente beneficia com SN

especializado e/ou melhora a QdV?

O risco da AE e NP sobrepõe-se aos

benefícios; estimular alimentação per

os

Avaliar as Necessidades

Nutricionais, escolher acesso e

começar SN especializado

TGI funcionante,

capacidade de

deglutição segura:

alimentação per os e

SNO

TGI funcionante, mas

incapacidade para

deglutição segura: AE

TGI não funcionante para colmatar necessidades

nutricionais ou impossibilidade de acesso entérico:

Nutrição Parentérica

AE Curto-termo: (≤4 semanas)

utilizar SNG

AE Longo-termo (>4 semanas):

utilizar sondas entéricas

percutâneas

Curto espaço

de tempo

Necessário por

semanas

Necessário por

meses/anos

Pode utilizar-se acesso

venoso periférico por

pouco tempo

(<2semanas) ou como

transição para acesso

venoso central

Utilizar veia subclávia

ou PICC – cateter

central inserido

perifericamente

Cateter

tunelizado ou

porte

subcutâneo de

infusão

Não Sim

Não

Sim

Não

Figura 5 - Algoritmo para implementação de suporte nutricional (Adaptado de Kulick D, 2011).


39 | P á g i n a

Não

Não

Sim

Sim

Sim

Sim Sim

Sim

Sim Sim

Ingestão oral adequada?

TGI não funcionante

Via parentérica Monitorizar estado Aporte > 75% das NET

Longo prazo > 3 semanas Curta duração < 3 semanas

Cateteres

em

extensão

periférica

Cateteres

centrais

tunelizados

e portais

PICC

Cateter

periférico

padrão IV

Acesso

padrão

central

Monitorizar

alterações do estado

Iniciar AE

Avaliar acesso GI

Obstrução?

Ingestão inadequada > 4 a 6

semanas

Obstrução nasofaríngea

Esofagostomia (rara)

Obstrução esofágica

Gastrostomia

Obstrução gástrica

Jejunostomia

Alimentação

nasoentérica Gastrostomia ou

Jejunostomia

Risco de Aspiração? Risco de Aspiração?

Localização da

sonda após o

piloro

Localização

intragástrica

da sonda

Localização da

sonda após o

piloro

Localização

intragástrica

da sonda

Risco cirúrgico? Possibilidade de endoscopia?

Jejunostomia

(aberta ou

laparoscópica)

PEJ Jejunostomia

(aberta ou

laparoscópica) PEG

Gastrostomia (aberta

ou laparoscópica) Gastrostomia

radiológica

Não Não

Não

Não

Não

Não Não

Sim

Figura 6 - Algoritmo para selecção de via (Mahan LK, 2005).


40 | P á g i n a

2.3. Suporte Nutricional Artificial

O Suporte Nutricional Artificial (SNA) tem sido uma das terapêuticas que mais

tem potenciado discussão na medicina moderna (Lochs H, 2006).

Por Suporte Nutricional Artificial entende-se a administração de nutrientes, na

qual é utilizada uma via alternativa, isto é, quando a alimentação oral não é possível,

nomeadamente, devido a lesões orais, AVC ou doenças desmielinizantes; está

contraindicada, ou é produtora de dor e /ou desconforto (carcinoma do trato

gastrointestinal (TGI) ou pancreatite) ou quando é insuficiente para suprimir as

necessidades do doente (por trauma, septicemia, queimaduras) (Mahan LK, 2005).

Tabela 2 - Suporte Nutricional – Indicações gerais.

Anorexia Nervosa Doença Inflamatória intestinal

Queimaduras Pré e pós-operatório

Doença Cerebrovascular Insuficiência renal

Fibrose quística Insuficiência Hepática

Sépsis Insuficiência Respiratória

Trauma Transição da dieta zero para outra

Dificuldade de deglutição ou

mastigação

Obstrução da cavidade oral ou faríngea,

esófago ou cárdia

Hipercatabolismo Outros

A Nutrição Artificial (NA) ou SNA (também designada Nutrição Medicamente

Assistida) tem todos os requisitos para ser considerada uma terapia e não apenas um

suporte psicológico. Devido à sua complexidade pode provocar efeitos adversos

(Santini E, 2010).

A NA pode ser administrada por via entérica e/ou parentérica. A primeira refere-

se à administração de nutrientes no trato gastrointestinal (TGI) por meio de uma sonda.

As preparações a administrar têm propriedades físico-químicas diferentes da

alimentação per os, uma vez que podem ser alimentos naturais liquefeitos (vulgarmente

conhecida como alimentação por sonda artesanal) ou misturas líquidas de nutrientes


41 | P á g i n a

fabricados pela indústria farmacêutica (sonda comercial) (Santini E, 2010). Como

referido anteriormente, a via parentérica compreende o fornecimento de nutrientes

diretamente na corrente sanguínea por via endovenosa, através de veia periférica, tendo

os solutos baixa osmolaridade – 800 mosm/L, com uma duração de até duas semanas;

ou acesso venoso central, para solutos hipertónicos, com duração superior. A NP só

deve ser utilizada quando o TGI não está funcionante. É de referir que o TGI é mais

fisiológico do que a via intravenosa para a utilização de nutrientes (Mahan LK, 2005).

Tabela 3 – Condições clínicas que motivam o Suporte Nutricional via Alimentação

Entérica (Mahan LK, 2005).

Via de alimentação

aconselhada Condição Patologias

Alimentação Entérica

Ingestão diminuída ou

prejudicada

Doenças neurológicas

HIV

Trauma facial, oral ou esofágico

Anomalias congénitas

Insuficiência respiratória

Fibrose Quística

Lesão traumática cerebral

Incapacidade de consumir per os

alimentação adequadamente

Hiperemese da gravidez

Estados hipermetabólicos

(queimaduras)

Estados comatosos

Anorexia por ICC ou cancro

DPOC

Cardiopatia congénita

Pós-cirurgia ou lesão orofacial

Lesões da coluna vertebral

Digestão, absorção ou

metabolismo deficientes

Gastroparesia grave

Doenças metabólicas

Doença de Crohn

Síndrome do intestino Curto

com ressecção mínima

Declínio físico grave ou

desenvolvimento diminuído

Fibrose quística

Cancro

Sépsis

Paralisia cerebral

Miastenia grave


42 | P á g i n a

2.4. Alimentação Entérica por Sonda

A Alimentação Entérica (AE) tem como objetivos evitar a perda de peso,

corrigir défices nutricionais, hidratar o doente, promover o desenvolvimento nas

crianças, bem como travar a deterioração da QdV do doente relacionada com o aporte

oral inadequado (Löser C, 2005).

A AE por sonda é o método de NA mais utilizado (Fletcher J, 2011), sendo

utilizada em pacientes que não conseguem preencher as suas necessidades nutricionais

diárias, mantendo ainda alguma função do TGI. Mesmo quando a absorção intestinal

não é completa, a AE deve ser considerada parcialmente (Kulick D, 2011). A AE é

utilizada também quando o TGI está funcionante mas existem problemas de disfagia e o

paciente não consegue deglutir de forma segura (Kulick D, 2011).

Figura 7 - Árvore de decisão para seleção de via de acesso para o Suporte Nutricional Entérico

(Löser C, 2005).

Necessidade prolongada

Nutrição Oral: impossível/ inadequada

Longo-termo

(> 2-3 semanas)

Curto-termo

Duração desconhecida

Sem cirurgia Sem cirurgia Com cirurgia

Sem risco de

aspiração

Com risco

de aspiração

Sem risco de

aspiração

Com risco

de aspiração

SNG SNJ PEG PEJ

JET-PEG

NCJ


43 | P á g i n a

A AE pode ser administrada por inserção nasal do sistema entérico (sonda

nasogástrica ou nasoduodenal), percutaneamente (gastrostomia ou jejunostomia) ou

através de técnicas cirúrgicas. Existem, pois, diversos acessos entéricos.

A seleção do acesso entérico deve alicerçar-se em diversos fatores: duração

prevista da AE (Holder H, 2003), grau ou risco de aspiração ou deslocação da sonda,

anatomia e nível funcional do tubo digestivo (Akbaylar H, 2002), verificando a presença

ou ausência de digestão e absorção normais, planeamento de intervenção cirúrgica e

viscosidade e volume da fórmula (Mahan LK, 2005).

Por exemplo, para um doente com anorexia resultante de quimioterapia no qual

o SN é necessário por curto espaço de tempo, a entubação nasogástrica seria

recomendada. Uma jejunostomia seria mais aconselhada para um doente com uma

obstrução por um tumor esofágico ou gástrico inoperável (Holder H, 2003).

Figura 8 – Vias de acesso entérico.

Sonda

Curto prazo (≤ 4 semanas)

Longo prazo (> 4 semanas)

Nasogástrica

Nasoduodenal

Nasojejunal

Faringeostomia cervical

Esofagostomia cervical

Gastrostomia

Gastrostomia endosc. Percutânea

Jejunostomia


44 | P á g i n a

2.4.1. Acesso Entérico

As vias de acesso entérico podem ser referentes ao estômago, duodeno ou

jejuno, consoante o estado clínico do doente e as alterações orgânicas e funcionais que

se pretenda corrigir (Fujino V, 2007).

2.4.1.1. Via Nasogástrica, Nasoduodenal e Nasojejunal

A sonda nasoentérica é o método mais utilizado e pode ser inserida no estômago,

duodeno ou jejuno. A entubação nasogástrica é minimamente invasiva

comparativamente a outros métodos de acesso entérico (Fletcher J, 2011). É fácil de

inserir (Mercadante S, 1998) principalmente por enfermeiros experientes, bem como é

de fácil remoção quando já não é necessário este tipo de suporte nutricional. Permite

também ganhar algum tempo para a equipa de saúde equacionar outros tipos de

alimentação (Fletcher J, 2011).

As sondas devem ser de silicone ou poliuretano, de calibre (French) 6F a 12F,

uma vez que são as que comportam maior conforto e tolerância (Akbaylar H, 2002). A

correta colocação da sonda deve ser confirmada através de insuflação e auscultação,

aspiração do conteúdo gástrico ou intestinal e por Raio X.

Quando o período previsto de SNA é inferior a 4 semanas, deve optar-se pela

sonda nasogástrica (SNG) caso os doentes apresentem uma função gastrointestinal

apropriada. A SNG é considerada mais fisiológica, mais fácil de administrar e permite

um maior volume e osmolaridade em comparação com um acesso referente ao intestino

delgado (Kulick D, 2011).

Porém, se existirem distúrbios de motilidade gástrica e/ou refluxo esofágico

pode optar-se por outras sondas nasoentéricas, isto é, nasoduodenais ou nasojejunais.

De facto, o acesso pós-pilórico pode ser benéfico em doentes com alto risco de

aspiração, evidenciado por história pregressa de pneumonia por aspiração, alteração do


45 | P á g i n a

estado mental, ausência de reflexo de tosse eficaz, idade e ventilação mecânica

(Akbaylar H, 2002), esofagite grave, problemas de motilidade gástrica ou obstrução,

emeses recorrentes e pancreatite (Kulick D, 2011).

As sondas inseridas após a terceira porção do duodeno e especialmente após o

ligamente de Treitz estão associadas a um menor risco de aspiração (Akbaylar H, 2002).

2.4.1.2. Gastrostomia/Jejunostomia Endoscópica Percutânea

Se a duração prevista for superior a 4 semanas, deve optar-se por outras vias de

acesso, tal como a Gastrostomia Endoscópica Percutânea (PEG). Esta técnica não

cirúrgica é a mais utilizada, tratando-se de uma sonda colocada no estômago através da

parede abdominal, usando um endoscópio e com o paciente sob anestesia local. De igual

modo, é possível inserir-se percutaneamente uma sonda de jejunostomia endoscópica

percutânea (PEJ). Contudo, este procedimento possui um grau de risco maior. Para o

mesmo espaço de tempo, pode optar-se também pela faringostomia ou esofagostomia

cervical (Mahan LK, 2005).

De um modo geral, a The European Society for Clinical Nutrition and

Metabolism (ESPEN) considera que a PEG deve ser considerada quando é expectável

que o doente precise de SNA por um período superior a 2-3 semanas (Löser C, 2005).

Claro está que cada caso deve e tem de ser considerado como único e deve ter-se em

conta a situação clínica, diagnóstico, prognóstico, ética e o efeito esperado na QdV bem

como, se possível a vontade do próprio. A questão central é se a PEG melhora ou

mantém a QdV (Löser C, 2005).

A PEG requer um tempo de inserção curto, bem como necessidade limitada de

anestesia e mínimas complicações de ferimentos. Este acesso entérico foi originalmente

descrito para uso pediátrico, mas atualmente é o método mais comum de AE em

adultos, incluindo em idosos (Malmgren A, 2011).

Após pelo menos quatro semanas da colocação inicial da PEG com sucesso,

estando o local do estoma estável e cicatrizado, pode mudar-se para um sistema de


46 | P á g i n a

botão, se assim for a vontade do doente. Este recurso permite ao doente mais liberdade

de movimento e conveniência, aliando a componente estética (Löser C, 2005; Mahan

LK, 2005). Geralmente e, apesar de figurar na literatura a colocação deste sistema como

primeira escolha, é recomendado que o mesmo seja efetuado posteriormente à

colocação inicial da PEG (Löser C, 2005).

2.4.1.2.1. Métodos de Colocação de PEG

A PEG pode ser colocada através de 3 métodos: método Pull, método Push e

método do Introdutor.

Em 1980, Gauderer descreveu o método Pull (Croshaw RL, 2006), também

denominado método Ponsky-Gauderer, sendo o mais utilizado na prática clínica (Faias

S, 2005). Contudo, é associado a infeções do estoma, mesmo com antibioterapia

profilática, bem como metastização no local de inserção da PEG (Faias S, 2005).

No método Push (Sachs-Vine) o cateter de gastrostomia é empurrado sobre um

fio-guia até ser posicionado definitivamente na parede abdominal (Faias S, 2005).O

método do introdutor foi descrito por Russel em 1984, neste não há passagem do cateter

de gastrostomia na cavidade oral, uma vez que este é introduzido diretamente no

estômago, através da parede abdominal (Faias S, 2005).

Nos três procedimentos, a punção da parede gástrica é realizada através da

parede abdominal, utilizando uma agulha envolvida com uma bainha externa, por

endoscopia. Após a remoção desta, uma ansa (Método Pull) ou um fio-guia (Método

Push) são introduzidos através da bainha na cavidade gástrica, os quais, dependente do

método, são laçados por uma ansa ou pinça e posteriormente puxados até ao exterior da

cavidade oral, conjuntamente com a remoção do endoscópio. Após fixação à ansa ou

passagem sobre o fio-guia, o cateter de gastrostomia é posicionado no estômago, não

sem passar primeiro pela cavidade oral e esófago. Esta passagem potencia a

contaminação de microrganismos da orofaringe até ao estômago, potenciando a

consequente infeção do estoma (Faias S, 2005). Nos métodos Pull e Push pode ocorrer


47 | P á g i n a

implantação de células tumorais em doentes com tumores exofílicos da cabeça e

pescoço devido à passagem do cateter pela massa tumoral (Faias S, 2005).

Já no método de Russel (método do Introdutor), a gastrostomia é colocada

diretamente por via trans-abdominal, não havendo assim, lugar à prévia passagem pela

cavidade oral. Este método requer apenas uma passagem do endoscópio. Contudo, pode

ser feito sem passagem do endoscópio, apenas com insuflação gástrica com recurso a

uma SNG, sendo vantajoso em doentes com lesões estenosantes do esófago (Faias S,

2005).

As gastrostomias são métodos mais seguros para suporte nutricional a longo

prazo (Wilson N, 2011).

O acesso jejunal pode ser realizado endoscópica ou cirurgicamente. Um método

endoscópico trata-se da passagem de um tubo/sonda de alimentação jejunal através de

uma PEG pré-existente. Outro método é conhecido como Jejunostomia Endoscópica

Percutâena (PEJ), o qual envolve a punção percutânea direta do intestino delgado, por

endoscopia. Este requer técnica e treino específicos, uma vez que o intestino delgado é

mais difícil de puncionar (Akbaylar H, 2002).

Assim, em doentes com problemas de motilidade gastroduodenal, estenose

pilórica ou aspiração, um cateter jejunal pode ser colocado através da PEG e

endoscopicamente guiado através do jejuno após o ligamento de Treitz (JET-PEG, PEJ),

ou como procedimento inicial uma PEJ. Disfunções com a sonda/tubo ou a necessidade

de reintervenções são significativamente menores com a PEJ em comparação com JET-

PEG, daí a primeira ser preferível quando é estimada uma alimentação jejunal a longo-

prazo. Contudo, parece não haver consenso quanto à diminuição da incidência de

refluxo e aspiração entre os estes dois procedimentos (Löser C, 2005).

2.4.1.3. Outros Acessos

As técnicas cirúrgicas estão reservadas para doentes nos quais não se possa

realizar procedimentos endoscópicos de forma segura, nomeadamente por obstrução


48 | P á g i n a

devido a tumor (Akbaylar H, 2002). Estas técnicas classificam-se em permanentes ou

temporárias, sendo que as últimas podem ser realizadas por laparoscopia (Akbaylar H,

2002).

As gastrostomias e jejunostomias cirúrgicas são realizadas em doentes que

requerem AE e que são submetidos a cirurgia ou nos quais ainda não é possível

realizarem-se técnicas endoscópicas ou radiológicas (Mahan LK, 2005).

Se é esperado que o doente requer SN entérico após uma cirurgia abdominal,

nomeadamente cirurgias major do TGI alto, é aconselhável a preparação para a

subsequente colocação de Jejunostomia de Cateter Fino (NCJ). A vantagem desta

técnica é o início da AE nas primeiras seis a doze horas após a cirurgia (Akbaylar H,

2002).

Quando há impossibilidade técnica para a inserção endoscópica, os sistemas

entéricos gástrico (PLG) e jejunal (PLJ) podem ser colocados por laparoscopia. Em

situações de estenose esofágica resistente a dilatações, sondas gástricas ou jejunais

podem ser inseridas por sonografia ou fluoroscopia (Löser C, 2005).

O avanço tecnológico, concretamente as camaras de vídeo de alta resolução

possibilitaram a gastrostomia laparoscópica e percutânea radiológica e a jejunostomia

em doentes com contraindicações para endoscopia. Na fluoroscopia, uma técnica

radiológica, as sondas podem ser guiadas para o estômago ou para o jejuno e

posteriormente para o exterior através da parede abdominal (Mahan LK, 2005).

Os procedimentos cirúrgicos mais simples para gastrostomia são as técnicas de

Stamm e Witzel. Um método mais permanente é o de Janeway. A jejunostomia de

Witzel e a jejunostomia por cateter e agulha são métodos de acesso ao intestino delgado

para curtos períodos. São geralmente utilizados para AE inicial no pós-operatório em

combinação com a descompressão gástrica. O pequeno tamanho do lúmen da

jejunostomia por cateter e agulha pode ser problemático, uma vez que é facilmente

deslocado e nem todas as fórmulas alimentares fluem através do cateter. As

jejunostomias cirúrgicas oferecem os mesmos benefícios, mas diminuídos, das técnicas

nasojejunal e PEJ (Mahan LK, 2005).

Existem ainda as sondas gastrojejunais duplas, estando disponíveis para

colocação endoscópica ou cirúrgica. Estas sondas estão destinadas a doentes nos quais a


49 | P á g i n a

descompressão gástrica é prevista ser prolongada. A sonda tem um lúmen para

descompressão e outro para alimentação no intestino delgado. São utilizadas para

alimentação inicial no pós-operatório (Mahan LK, 2005).

Figura 9 - Técnicas gerais e modificadas de colocação de sistemas de Alimentação

Entérica: sistemas gástricos e jejunais (Löser C 2005).

PEG- Gastrostomia percutânea endoscópica; PLG- Gastrostomia percutânea

laparoscópica; PSG- Gastrostomia percutânea guiada sonograficamente; PFG -

Gastrostomia percutânea guiada por fluoroscopia; PEJ - Jejunostomia percutânea

endoscópica; JET-PEG- tubo jejunal-PEG; PLJ- Jejunostomia percutânea laparoscópica;

NCJ- jejunostomia de cateter fino; PSJ- jejunostomia percutânea guiada por sonografia;

PFJ- jejunostomia percutânea guiada por fluoroscopia.

Estômago Jejuno

SNG

PEG

Butão

PLG

SNJ

PEJ Endoscopia

Sonda jejunal JET-PEG

Laparoscopia

Cirurgia

Radiologia

Ex.:Witzel;

Stamm Janeway

PSG

PFG

PLJ

NCJ

PSJ

PFJ Fluoroscopia


50 | P á g i n a

2.4.2. Técnicas de Administração

A alimentação por via entérica pode ser efetuada por infusão contínua ou

intermitente, em bólus ou gravitacional (Fujino V, 2007; (Mahan LK, 2005). A

administração por infusão cíclica é privilegiada, uma vez que confere aos doentes que

deambulam mais autonomia e consequentemente melhor QdV (Fujino V, 2007).

A modalidade de alimentação intermitente por bolús, isto é, quantidade medida e

administrada por meio de uma seringa, 200 a 300 ml (Fujino V, 2007), durante um

determinado período de tempo estabelecido (Akbaylar H, 2002), habitualmente com

intervalos de 2 a 4 horas (Fujino V, 2007) é preferível quando os doentes estão

clinicamente estáveis e com o estômago funcionante. De salientar que as administrações

por bólus com seringa são mais convenientes e menos dispendiosas face às

administrações por bólus com recurso a bomba de infusão ou gravidade (Mahan LK,

2005). Esta técnica permite que o doente mantenha a sua independência, principalmente

de aparelhos mecânicos, sendo especialmente valorizado por quem está alerta e ativo.

Contudo, a administração intermitente, nomeadamente por bólus confere uma maior

instabilidade da glicémia capilar e uma menor tolerância à alimentação (Fujino V,

2007).

No método intermitente gravitacional é utilizada a força da gravidade para as

administrações (Fujino V, 2007).

A QdV dos doentes é frequentemente a razão principal para iniciar o regime

alimentar intermitente, uma vez que permite mais liberdade, motivação e maior sucesso

na adesão à AE por parte dos doentes ativos, comparativamente ao modo contínuo

(Mahan LK, 2005). A administração intermitente é realizada durante 24 horas com

pausas. Por exemplo: três horas de administração e 2 horas de pausa (Akbaylar H,

2002).

A infusão contínua da fórmula requer uma bomba de perfusão (volumétrica –

ml/h ou peristáltica – gotas/h), uma vez que é um método de administração lenta (Fujino

V, 2007). Este método é adequado em doentes que não toleram grandes volumes,


51 | P á g i n a

nomeadamente em situações clínicas que comprometam a função gastrointestinal,

cirurgia e terapia antineoplásica. Os doentes com acessos ao intestino delgado também

devem ser alimentados por este modo (Mahan LK, 2005), ou doentes com dificuldade

de esvaziamento gástrico, distensão e risco de aspiração (Fujino V, 2007). A

alimentação é fornecida durante mais de 20 horas, sem interrupção (Akbaylar H, 2002),

podendo também ser administrada durante toda a noite (overnight).

A alimentação não deve ser administrada por bólus assim como pelo modo

intermitente nos doentes com alto risco de aspiração pulmonar (Mahan LK, 2005).

2.4.3. Vantagens e Inconvenientes

A Alimentação Entérica (AE) por sonda assemelha-se à alimentação natural,

sendo assim mais fisiológica (Santini E, 2010) apresenta menos complicações a nível

séptico, promove mais QdV e benefícios clínicos (Holmes S, 2011b; Mercadante S,

1998; Braunschweig CL, 2001).

Geralmente é bem tolerada8, bem como não tem necessidade de hospitalização,

apresenta baixa incidência de complicações, pelo que tem menor necessidade de

supervisão. (Mercante S, 1998)

A AE por sonda tem menor custo, (Kulick D, 2011; Mercante S, 1998), cerca de

50% inferior à Nutrição Parentérica (NP) (Fujino V, 2007). Evita o rompimento das

barreiras de defesa importantes como faz a via parenteral, além de manter o principal

sistema de absorção e metabolismo dos nutrientes – o intestino. A AE contribui para o

bom funcionamento intestinal pela estimulação da secreção de hormonas como a

colecistoquinina, (prevenindo a estase biliar) e a gastrina, havendo um estímulo ao

crescimento da mucosa intestinal. Deste modo, a AE é promotora da manutenção da

integridade da muscosa intestinal, prevenindo a atrofia intestinal. A AE tem também um

papel preventivo no que respeita ao crescimento e translocação bacteriana (Mahan LK,

8 O volume do resíduo é utilizado por Nutricionistas, Médicos e Enfermeiros como um

indicador da tolerância da AE, pelo que volumes elevados são sugestivos de alterações do

esvaziamento gástrico (Fujino V, 2007), bem como predispõe o doente a um risco acrescido de

refluxo e aspiração (Metheny NA, 2006). Assim, a aspiração do resíduo gástrico é uma medida

relevante em doentes graves e em risco de gastroparésia (Fujino V, 2007).


52 | P á g i n a

2005), isto é, invasão de bactérias na barreira da mucosa intestinal, as quais invadem os

linfonodos e outros órgãos (Fujino V, 2007), uma vez que o descanso intestinal

prejudica a barreira da mucosa gastrointestinal e aumenta a sua permeabilidade a

bactérias e endotoxinas. Deste modo, a AE preserva a integridade da mucosa do trato

gastrointestinal, atenuando a resposta inflamatória de fase aguda mediada por citocinas,

o que contribui para a redução de risco de infeções, podendo mesmo reduzir o risco de

desenvolvimento de falência orgânica múltipla (Fujino V, 2007). O tecido linfoide

associado ao intestino (GALT) é o principal componente da mucosa gastrointestinal

(Mahan LK, 2005), do qual, conjuntamente com a barreira intestinal e microflora,

depende a função imunitária do intestino. Este órgão vital é um participante ativo na

proteção contra as infeções (Fujino V, 2007), tendo uma atuação fundamental nos

processos digestivos e absortivos.

A instabilidade hemodinâmica é responsável pela perda da capacidade de

funcionamento correto do intestino, levando a alterações da barreira da mucosa. Esta

situação permite assim a entrada de toxinas com subsequente translocação bacteriana, a

qual está estreitamente relacionada com sépsis e falência orgânica múltipla (Fujino V,

2007).

Em 1988, alguns autores postularam a hipótese de que o Síndrome da Resposta

Inflamatória Sistémica (SIRS) pudesse ter origem no intestino. Esta hipótese aponta o

papel da translocação bacteriana no desenvolvimento da SIRS, sépsis, choque e falência

orgânica múltipla. À luz do exposto, a recuperação da mucosa intestinal, como barreira,

tem significado particular (Fujino V, 2007).

O intestino é responsável por 17 a 25% do consumo de oxigénio de todo o

corpo, sendo, portanto um órgão metabolicamente ativo e extremamente afetado pela

diminuição ou interrupção da ingestão alimentar e consequente presença de nutrientes

no espaço intraluminal (Fujino V, 2007), cerca de 80% da energia necessária para as

vilosidades intestinais é obtida intraluminalmente. A presença dos nutrientes constitui o

maior estímulo para a manutenção da função e integridade da mucosa intestinal (Fujino

V, 2007).

Deste modo, o jejum induz uma mudança significativa na massa da mucosa

intestinal, enquanto que a NP induz atrofia das vilosidades, apoptose de células

epiteliais e alteração da permeabilidade da mucosa, além de propiciar translocação


53 | P á g i n a

bacteriana e perda de barreira (Mahan LK, 2005). Assim sendo, justifica-se a escolha da

AE em detrimento da NP, sempre que possível.

A contaminação de cateteres centrais é a principal causa de infeções sanguíneas

intra-hospitalares e estas são responsáveis pelo aumento da mortalidade. Tais infeções

são por vezes difíceis de tratar, por serem causadas por microrganismos intra-

hospitalares multirresistentes (Fujino V, 2007). Assim, parece contribuir para menor

incidência de sépsis não relacionada com cateteres centrais.

Em suma, a ausência de necessidade de utilização de cateteres aquando da AE,

diminui os riscos relacionados com a cateterização de veias centrais, como por exemplo

pneumotórax, infeção, decresce a taxa de infeções e mantém as hormonas do TGI e

biliar, para além de reduzir as complicações metabólicas e hepáticas que estão

associadas à NP (Kulick D, 2011).

2.4.4. Contraindicações

A AE está contraindicada em situações clínicas específicas, pelo que assim

sendo deve recorrer-se a outros sistemas de SNA - a Nutrição Parentérica (NP).

Tabela 4- Contraindicações para a Alimentação Entérica.

Obstrução mecânica do Trato Gastrointestinal (TGI)

Disfunção do TGI, tendo o paciente condições clínicas que requeiram o repouso

intestinal

Vómitos e diarreia grave

Refluxo Gastroesofágico (RGE) intenso

Fístulas entero-cutâneas de alto débito

Hemorragia severa do TGI

Enterocolite severa

Pancreatite aguda grave

Instabilidade hemodinâmica


54 | P á g i n a

A PEG ou a PEJ estão contraindicadas em desordens sérias da coagulação

(INR>1.5, PTT>50s, plaquetas <50.000/mm3) ascite grave, peritonite, anorexia nervosa

e psicose severa (Löser C, 2005).

Estudos indicam que a colocação de uma PEG em doentes com idades

superiores a 65 anos, com hipoalbuminémia (< 30g/L), níveis elevados de PCR (> 10

mg/L) conjugados com IMC< 18,5 Kg/m2, pode aumentar o risco de morte ao 30º dia

após colocação deste tipo de AE (Blomberg J, 2011) comparativamente a doentes com

valores dentro dos intervalos de referência (Malmgren A, 2011.)

As contraindicações relativas à colocação de uma PEG incluem obesidade, RGE

severo, gastroparésia, perturbações neurológicas, historial de aspiração relacionada com

AE, neoplasia do TGI, inflamação do TGI e doença infiltrativa gástrica ou da parede

abdominal (Selim NM, 2009).


55 | P á g i n a

2.4.5. Complicações da Alimentação Entérica por Sonda

Todos os métodos de NA têm efeitos secundários associados e possivelmente

podem induzir a morte prematuramente (Ashby M, 1995). São diversas as potenciais

complicações que ocorrem com a AE, as quais dividem-se em mecânicas,

gastrointestinal, metabólicas, bioquímicas e outras (Pearce CB, 2002).

A aspiração pulmonar e, consequentemente a pneumonia por aspiração é uma

das complicações infeciosas mais comuns da AE por sonda e provavelmente a mais

séria (Kulick D, 2011; Akbaylar H, 2002, Metheny NA, 2006), uma vez que a aspiração

de volume significativo pode resultar em pneumonia e morte do paciente (Akbaylar H,

2002). A gravidade das lesões pulmonares resultantes é dependente do volume e das

características do material aspirado (Metheny NA, 2006).

Também com caráter frequente surge ainda a diarreia que pode ser originada por

medicações com sorbitol na sua formulação, antibióticos e outros medicamentos, colite

pseudomembranosa, ingestão inadequada de fibras, alto conteúdo de gordura e

hiperosmolaridade da fórmula e contaminação bacteriana da AE. A diarreia ocorre entre

21% a 72% dos pacientes com AE por sonda, tendo também na sua génese a colite por

C. difficile e causas relacionadas com os conteúdos das fórmulas, com a técnica de

administração e a contaminação dos equipamentos e das fórmulas (Akbaylar H, 2002),

geralmente por fungos, nos utensílios de preparação (FujinoV, 2007).

2.4.5.1. Complicações Específicas da SNG e SNJ

As complicações podem ser divididas em gerais, associadas com os métodos de

alimentação, e específicas, as quais são apenas e unicamente resultado das sondas de

alimentação. Os efeitos específicos incluem estase gástrica, síndrome de realimentação,

perda de controlo de esfíncteres, migração da sonda, necrose, erosão nasal e esofágica e

imagem corporal distorcida (Krishna L, 2011), interferindo, como anteriormente


56 | P á g i n a

referido, na sociabilidade do doente (Brotherton A, 2006), ficando este deprimido e

ansioso (Fujino V, 2007).

Existe a evidência de que as SNG predispõem os doentes à aspiração pulmonar

resultando em pneumonia. Os entupimentos das sondas são superiores a 50% dos casos

dentro das primeiras duas semanas de inserção da SNG (Krishna L, 2011).

A introdução de uma SNG é um procedimento desagradável e a sua presença

contínua é fonte de desconforto e irritação. Pneumonia e regurgitação são de igual modo

comuns em doentes mais fragilizados e debilitados (Ashby M, 1995). Porém, as

complicações do acesso nasogástrico são menos comuns desde a introdução de sondas

de calibres mais pequenos, pois como são mais fáceis de inserir e mais flexíveis causam

menos erosões e esofagites (Pearce CB, 2002). De facto, sondas nasoentéricas de maior

calibre estão associadas a desconforto, erosão gástrica e aumento da tendência para

RGE (Fletcher J, 2011). De salientar que o RGE9 pode acontecer mais frequentemente

quando a sonda nasoentérica é colocada na posição de supino, devendo-se talvez à falta

de gravidade, uma vez que o conteúdo gástrico mantém-se no estômago.

O desconforto aquando da passagem da sonda, o qual é dependente do diâmetro

e do tipo de sonda é também comum. O desconforto nasofaríngeo aliado à presença da

sonda na garganta não é raro, talvez devido à falta de produção de saliva, à respiração

através da boca e ausência de mastigação. Dor, disfagia, sensação de sede e mucosas

secas são também complicações conhecidas (Pearce CB, 2002; Fujino V, 2007).

A obstrução da sonda e/ou a sua remoção acidental são potenciais problemas de

ordem mecânica. A obstrução da sonda pode ocorrer devido a medicação, precipitação

de proteínas ou inadequado “escoamento” (principalmente em SNJ que tendem a ser

mais compridas). Pode de facto existir a retenção de resíduos da preparação entérica, em

consequência da sua osmolaridade, da formação de complexos insolúveis, devido à

incorreta maceração da medicação ou devido a diferenças de pH (Fujino V, 2007). A

obstrução da sonda pode promover o aporte incorreto das necessidades nutricionais

previstas, alterações do fornecimento da medicação (Fujino V, 2007), com

consequência na resposta do doente à terapêutica prescrita.

9 O RGE é o retorno de mais de 50% da alimentação administrada nas últimas 2 horas (Fujino

V, 2007), através do esfíncter inferior do esófago (cárdia) (Quevauvilliers J, 2003).

http://climepsi.pt/autores/jacques_quevauvilliers


57 | P á g i n a

As complicações físicas prendem-se com o tamanho, material e flexibilidade. As

sondas de poliuretano são mais macias e menos traumáticas comparativamente às de

polivinilclorido (PVC). O desenvolvimento de fístulas traqueoesofágicas está

relacionado com sondas de maior calibre, devido à necrose da traqueia e do esófago por

pressão (Pearce CB, 2002).

2.4.5.2. Complicações Específicas das Enterostomias Cirúrgicas

No tocante às enterostomias cirúrgicas, a condição clínica do doente tem

especial expressão, dado que geralmente são doentes idosos, desnutridos e com

antecedentes pessoais de AVC e neoplasias. As complicações da jejunostomia cirúrgica

são raras e incluem a obstrução da sonda, infeção e fuga peritoneal do conteúdo

intestinal (Akbaylar H, 2002), bem como deiscência de sutura, infeção, aspiração e

hemorragia (Pearce CB, 2002).

2.4.5.3. Complicações Específicas da PEG e da PEJ

As complicações relacionadas com a PEG e com a PEJ são variadas e incluem

infeção do peristoma, fuga do conteúdo, remoção acidental, entupimento da sonda,

pneumonia por aspiração, fratura do tubo, hipergranulação e morte (Pearce CB, 2002).

As complicações major ocorrem em cerca de 1 a 4% dos pacientes e incluem a

fasceíte necrosante, Buried Bumper Syndrome (BBS), fístula colo-cutânea, aspiração

pulmonar (Akbaylar H, 2002) e pneumonia (Pearce CB, 2002; Bordes J, 2008). As

complicações minor mais frequentes ocorrem em cerca de 4 a 33% dos pacientes e

incluem infeção do perístoma, fuga de conteúdo (Pearce CB, 2002), pneumoperitoneu,

hemorragia, ulceração cutânea e gástrica e entupimento da sonda. A taxa de

complicações da inserção de PEG está estimada entre 8 a 30%, representando as

complicações major 1 a 4 % (Löser C, 2005).

O procedimento de colocação de PEG pode potenciar algumas complicações, as

quais são similares no método endoscópico e radiológico. Os riscos associados à


58 | P á g i n a

colocação endoscópica são os comumente associados a uma endoscopia digestiva alta,

ou seja oversedation, pneumonia por aspiração durante o procedimento. A peritonite é

uma das complicações mais sérias (Cullen S, 2011).

A infeção do local de saída do tubo de gastrostomia (estoma) é a complicação

mais comum (Löser C, 2005; Faias S, 2005), entre 6% a 30%, havendo mais infeções

com os métodos Pull e Push (Faias S, 2005). É satisfatoriamente tratada com medidas

antisépticas, com a mudança de roupa e de penso diários e uso de antibioterapia, se

necessário. A passagem do tubo de gastrostomia pelo esófago pode ocasionar lesões,

pelo que alguns pacientes manifestam dor local alguns dias após o procedimento. Nos

primeiros dias após a colocação, os pacientes podem também iniciar estados febris, por

vezes com leucocitose transitória, ou ocasionalmente fuga do conteúdo gástrico (Löser

C, 2005).

Como é evidente também fatores inerentes aos doentes potenciam o risco de

infeção, nomeadamente ter Diabetes Mellitus (DM), fazer terapêutica com corticoides,

ou mesmo o manuseamento da PEG (Faias S, 2005). Uma vez o local do estoma

estabilizado, os pacientes devem puxar o tubo alguns centímetros e rodá-los,

estabelecendo assim, uma rotina diária de modo a prevenir o BBS. A presença de um

orifício de gastrostomia aumenta o risco de infeção e pode potenciar a migração de

enzimas e outros elementos dos fluidos/sucos digestivos lesando a pele, capaz de gerar

irritação ou outras complicações (Mella EJ, 2005).

As complicações relacionadas com o procedimento de inserção da PEG estão

presentes na Tabela 5 (Fletcher J, 2011; Tominaga N, 2010; Cullen S, 2011).

Tabela 5 - Complicações pós-procedimento de gastrostomia (Fletcher J, 2011).

Pneumonia de Aspiração e/ou depressão respiratória resultante da sedação

Perfuração do cólon, podendo resultar em peritonite

Hemorragia

Ulceração da pele

Granulação exuberante

Lacerações esofágicas

Dor local

Buried Bumper Syndrome (BBS)


59 | P á g i n a

Doentes com AE por sonda mantêm o risco de aspiração e consequentemente de

desenvolvimento de pneumonia, através da regurgitação do conteúdo gástrico pela

sonda e aspiração da saliva, a qual é rica em bactérias (Mella EJ, 2005).

Complicações agudas e severas como perfuração, hemorragia abdominal ou

peritonite, a qual requer intervenção cirúrgica, ocorrem em menos de 0,5 % dos casos.

A confirmação radiológica de pneumotórax é frequentemente observada após a

colocação de PEG, ocorrendo em 50% dos casos. (Löser C, 2005).

As possíveis complicações a longo-prazo incluem a oclusão do tubo, porosidade

e fratura do tubo, desenvolvimento de celulite, eczema ou tecido de hipergranulação.

Contudo, o desenvolvimento de maior parte destas mesmas complicações está

dependente da qualidade dos cuidados de saúde e podem ser facilmente evitados se as

medidas apropriadas forem tomadas. O BBS é uma complicação rara (Löser C, 2005).

Abcesso e infeções são as complicações mais frequentes, mas também pode ocorrer

fistula gastrocólica hematoma duodenal, problemas hepáticos e intestinais (cólon e

intestino delgado), perfuração gástrica e migração do cateter (Bordes J, 2008).

As complicações bioquímicas e metabólicas podem manifestar-se por

deficiência ou excesso de eletrólitos, vitaminas, oligoelementos e água. A

sobrehidratação/hiperhidrataçao, a qual pode ocorrer em mais de 25% dos doentes

entubados para alimentação e desidratação hipertónica. A hiponatrémia é devida

geralmente a um estado de diluição induzido por uso excessivo e concomitante de

hidratação intravenosa e dextrose (fluidoterapia), enquanto a hipernatremia se deve

frequentemente à perda de água, iatrogenia, devido ao uso excessivo de soluções salinas

a 0,9% ou albumina, ou mais incomum à incapacidade de conservar água aliada a uma

diabetes insípida transitória (Pearce CB, 2002).

De uma forma transversal ao SN pelos diferentes acessos entéricos, como seria

de esperar as complicações gastrointestinais são as mais frequentes, nomeadamente as

náuseas, possivelmente relacionadas com o cheiro, com a osmolaridade, com o

esvaziamento gástrico alterado e administração da alimentação demasiado rápida.

Cólicas e distensão abdominal são também complicações gastrointestinais descritas

(Fujino V, 2007). A nível intestinal a obstipação pode surgir. Contudo, a diarreia tem


60 | P á g i n a

maior prevalência, a qual pode conduzir a alterações do equilíbrio hidroeletrolítico

(Pearce CB, 2002).

Em relação à PEJ e apesar da alta taxa de sucesso da mesma (80 a 90%), as

complicações incluem infeções cutâneas, abcesso do intestino delgado e infeções de

feridas (Pearce CB, 2002).

Tabela 6 - Resumo das complicações da AE por sonda (Holmes S, 2010).

SNG

Problemas relacionados com a sonda: ulceras nasais, entupimento, entre outros.

Metabólicas - exemplo hiperglicemia

Sinusite, disfagia

Disturbios GI

Pneumonia por Aspiração

SN Intestinal

Problemas relacionados com a sonda

Metabólicas – distúrbios eletrolíticos, hiperglicemia, hiperhidratação ou desidratação

Sinusite, disfagia

Distúrbios Gastrointestinais e ulceração gástrica

PEG

Trauma esofágico ou faríngeo

Escoriação e infecção

Distúrbios Gastrointestinais


61 | P á g i n a

Em suma, a AE através de sonda é um veículo e um meio de cultura para o

crescimento microbiano. Os riscos começam assim que as fórmulas entéricas são

abertas e ainda mais quando são artesanais. A contaminação pode causar

comorbilidades sérias, nomeadamente diarreia, mas também pneumonia e sépsis (Pearce

CB, 2002). A inserção e a manutenção de sondas de alimentação não são benignas.

Concretamente as SNG podem ser dolorosas, na medida em que causam irritação da

garganta e dor associada, bem como podem potenciar dessensibilização afetando a

deglutição (Amella JE, 2005). Amella et al. (2005) mencionam um estudo de Morrison

e colegas em 1998, no qual descrevem a perceção da dor e de desconforto associados a

16 procedimentos comuns em sete dias de internamento em 165 doentes hospitalares.

Amella e colaboradores referem que os autores do estudo constataram que a dor

associada à sonda de alimentação estava classificada em terceiro lugar. Os doentes

referiram mais desconforto que dor derivado às sondas, atribuindo o primeiro lugar do

desconforto à AE, seguindo-se a ventilação mecânica.


62 | P á g i n a

Tabela 7- Complicações Gerais da Alimentação Entérica por sonda (Wanden-Berghe C,

2010; Kulick D, 2011; Fujino V, 2007).

Relacionadas com

a sonda

Inflamação, hemorragia, estenose do esófago, perfuração

esofágica, nasofaríngea ou gástrica, flatulência, dor abdominal,

diarreia, erosão nasofaríngea, desconforto, sinusite, otite média,

esofagite, obstrução mecânica do piloro ou do intestino delgado

Bioquímicas Hiperglicemia, hipocalcemia, hipofosfatemia, deficiências de

vitaminas, minerais, oligoelementos e ácidos gordos essenciais,

anomalias das provas de função hepática

Gastrointestinais Náuseas, vómitos, estase gástricas, RGE, Distensão abdominal,

cólicas, empachamento, flatulência, diarreia/obstipação.

Metabólicas Hiperidratação/desidratação, hiper/hipoglicemia, anormalidades

de eletrólitos, alterações da função hepática

Mecânicas Erosão nasal e necrose, abcesso septonasal, sinusite aguda,

rouquidão, otite, faringite, esofagite, ulceração esofágica,

estenose, fístula traqueoesofágica, obstrução da sonda, saída ou

migração acidental da sonda

Infeciosas Gastroenterites por contaminação microbiana na preparação, nos

utensílios e na administração

Respiratórias Aspiração pulmonar com síndrome de Mendelson (pneumonia

química) ou pneumonia infecciosa

Psicológicas Ansiedade, depressão, falta de estímulo ao paladar, monotonia

alimentar, insociabilidade, inatividade.


63 | P á g i n a

3. OS CUIDADOS PALIATIVOS

3.1. Definição e Filosofia

Os avanços técnico-científicos no âmbito das ciências da saúde contribuíram

para a diminuição da doença e da morte, facto que se traduziu no aumento da esperança

média de vida. A procura constante da cura de doenças fomentou a negação da morte e

da doença tanto pelos Profissionais de Saúde como pela população em geral. Assim, o

período de fim de vida, sendo inevitável, passou a ser encarado como fracasso e com

frustração (Combinato DS, 2006). Em tempos idos, a morte era vivenciada de perto,

habitualmente em ambiente doméstico, acompanhada de familiares e amigos,

presenciada inclusive por crianças. Tratava-se portanto de um acontecimento natural da

vida (Nunes R, 2011).

Atualmente assiste-se a uma profunda mudança da dinâmica familiar e social,

deslocando-se o local de morte para o hospital ou para outras entidades de saúde e de

apoio social. Há, pois, efetivamente uma maior ligação aos técnicos de saúde, isto é, aos

cuidadores formais, outrora representados pela família. Na verdade a nossa sociedade é

hoje constituída por núcleos familiares pequenos, onde a maioria deve desenvolver uma

atividade profissional, pelo que fica menor disponibilidade para o cuidado com as

pessoas doentes. Ainda mais, com o desenvolvimento da técnica, a sociedade moderna

tem cada vez mais dificuldade em aceitar a vulnerabilidade, a morte e a finitude da vida

(Combinato DS, 2006). Este contexto motivou o excesso de intervenções médicas

curativas e por vezes espetaculares, acabando por contribuir para a diminuição do

investimento noutras intervenções e áreas de saúde, as quais não relacionadas com a

recuperação intensiva de doentes, mas de igual modo importantes e essenciais. É o caso

dos Cuidados Paliativos, uma abordagem não de cura, mas que tem como princípio o

cuidado integral e fundamentalmente o respeito pela autonomia da pessoa humana face

ao seu processo de morte (Combinato DS, 2006).


64 | P á g i n a

Atendendo ao significado da palavra com a sua origem no latim (palliare,

pallium, significa proteger, cobrir com capa) facilmente se depreende que os Cuidados

Paliativos têm subjacente uma filosofia do cuidar (Costa Filho RC, 2008).

De acordo com a Organização Mundial da Saúde10

(OMS) (2002), os Cuidados

Paliativos são uma abordagem que visa melhorar a Qualidade de Vida (QdV) dos

doentes e das suas famílias, que enfrentam problemas decorrentes de uma doença

incurável e/ou grave e com prognóstico limitado, através da prevenção e alívio do

sofrimento, com recurso à identificação precoce e tratamento rigoroso dos problemas

físicos, psicossociais e espirituais, proporcionando um sistema de suporte para que os

doentes vivam tão ativamente quanto possível.

São portanto, cuidados biopsicossociais. Trata-se essencialmente de garantir

bem-estar, melhorando a QdV, através de medidas de conforto (van der Riet P, 2009),

equacionadas a três níveis:

- O doente como centro de decisão;

- Família (familiares e amigos);

- Profissionais de Saúde.

Os doentes são a prioridade dos cuidados de saúde, sem nunca descurar o núcleo

familiar, ou seja a paliação deve ter sempre como referência o binómio Doente-Família

(Neto IG, 2010), pois a promoção do bem-estar é tangente à vida de relação com o seu

suporte afetivo e social. Este tipo de cuidados pode ainda ser dirigido também a doentes

que recebam tratamento curativo ou a doentes com efeitos adversos tardios ou

comorbilidades relacionadas aos tratamentos (Benarraz MO, 2009).

Em suma, os Cuidados Paliativos transcendem um modelo assistencial,

assumindo uma abordagem holística (Benarraz MO, 2009), isto é, uma assistência total

e global a pessoas com doenças incuráveis e que não respondem aos tratamentos de

índole curativa disponíveis (Silva PB, 2010). Afirmam a vida e consideram a morte um

processo natural – não pretendendo apressar ou adiá-la (Ferraz Gonçalves J, 2009), tal

como o é o nascer (Combinato DS, 2006). Objetivam promover o alívio da dor e de

10 http://www.who.int/cancer/palliative/definition/en/ consultado em 4 de janeiro de 2012


65 | P á g i n a

outros sintomas perturbadores, incorporando aspetos espirituais e psicológicos nos

cuidados dos doentes, alicerçados num sistema de suporte que ajude o doente a viver o

melhor possível até à sua morte, bem como prestam apoio à sua família durante o

processo de doença e de luto, sendo os cuidados humanizados e prestados por equipas

multi e interdisciplinares (Ferraz Gonçalves J, 2009; Nunes R, 2011; Silva PB, 2010).

Na sequência da importância deste tipo de cuidados intensivos de conforto, em

Portugal, foi aprovado por despacho do Ministro da Saúde de 15 de junho de 2004 o

Programa Nacional de Cuidados Paliativos (Nunes R, 2011), “uma necessidade em

termos de saúde pública” (Programa Nacional de Cuidados Paliativos).

Quadro 1 - Programa Nacional de Cuidados Paliativos11

Princípios Fundamentais

Consagrar e defender o direito dos doentes incuráveis e na fase final da vida a uma

gama completa de cuidados paliativos;

Proteger o direito dos doentes incuráveis e na fase final da vida à sua própria escolha;

Manter a interdição absoluta de, intencionalmente, se pôr fim à vida dos doentes

incuráveis e na fase final da vida.

Objetivo

Assegurar a melhor qualidade de vida possível aos doentes e sua família

Destinatários

Doentes que cumulativamente:

Não têm perspetiva de tratamento curativo;

Têm rápida progressão da doença e com expectativa de vida limitada;

Têm intenso sofrimento;

Têm problemas e necessidades de difícil resolução que exigem apoio específico,

organizado e interdisciplinar.

Os cuidados paliativos não se destinam, no âmbito do Programa, a doentes em situação clínica

aguda, em recuperação ou em convalescença.

11

http://www.min-saude.pt/NR/rdonlyres/0C255EF1-E3AB-46CF-B79C

E9A210F60F6D/0/ProgramaNacionalCuidadosPaliativos.pdf (consultado em 18 de agosto de

2012)


66 | P á g i n a

Dimensões fundamentais

A doença e a sua evolução e tratamento;

Aspetos físicos (como sintomas), emocionais, sociais;

Espiritualidade;

Cuidados dirigidos à família ou ao cuidador;

Luto;

Outros aspetos.

3.2. Nutrição em Cuidados Paliativos

Se o objetivo dos Cuidados Paliativos é melhorar a QdV dos doentes (Acreman

S, 2009), o que inclui o controlo de sintomas, então a nutrição tem um papel claro e

pertinente (Benarroz MO, 2009). No doente paliativo, a intervenção nutricional

contribui para a otimização do controlo de sintomas e para assegurar a melhor QdV

(Manual de Cuidados Paliativos, Hospital Santo António, Porto).

Nos Cuidados Paliativos, a assistência nutricional possui um largo espectro de

ação, uma vez que intervém num grupo muito heterogéneo de doentes, que apresentam

diferentes necessidades e expectativas. Se a alguns doentes deve assegurar-se as suas

necessidades nutricionais, para outros o simples fornecimento dos alimentos preferidos

satisfaz. Neste contexto, o plano nutricional instituído terá sempre que superar o

desconforto e ir de encontro às preferências do doente (Manual de Cuidados Paliativos,

Hospital Santo António, Porto).

A nutrição tem especial importância na prevenção, uma vez que possibilita

meios e vias de alimentação com o intuito de diminuir os efeitos adversos provocados

por tratamentos ou pela doença. Permite também retardar o aparecimento do Síndrome

Anorexia-Caquexia (SAC), não esquecendo o significado social da alimentação.

Assim, uma boa alimentação é importante para os doentes com doenças

ameaçadoras da vida (limitantes), não apenas com o intuito de colmatar necessidades do

organismo, mas também por estar associada a aspetos sociais, psicológicos e culturais

(Holmes S, 2011b). De facto, a alimentação tem diferentes significados de pessoa para


67 | P á g i n a

pessoa mas, certamente tem para toda a gente, uma importância física, emocional e

social. Basta relembrar que os momentos de refeição são motivadores de interação

social, de partilha e de afeto. Deste modo, pode atribuir-se à alimentação uma carga

emocional, religiosa e cultural, com especial significado para o doente e respetiva

Família (Acreman S, 2009).

É aceite que a nutrição não consegue prolongar a vida dos doentes paliativos,

mas pode permitir otimizar o estado físico, nomeadamente a força física, para realizar as

últimas vontades, morrer dignamente e não por inanição, dar a sensação de controlo ao

doente sobre o processo evolutivo da sua doença. Acreman afirma que a nutrição pode

melhorar a QdV até ao momento da morte (Acreman S, 2009).

O plano de cuidados nutricionais deve ser iniciado precocemente, isto é,

aquando do diagnóstico e continuar ao longo da vida do doente. Mas é frequente a

indicação para iniciar suporte nutricional, em particular a AE representada pela PEG,

ser tardiamente indicada (Klose J, 2003). O suporte nutricional é uma parte importante

do cuidado global ao doente, auxiliando no alívio de sintomas – tais como a fadiga- e

nas doenças como a depressão, bem como reduzindo o risco de desenvolvimento de

úlceras de pressão. Durante os estadios iniciais da doença, quando a morte não é

eminente, a gestão clínica é direcionada para a manutenção da saúde dentro do quadro

clínico do doente, perspetivando sempre a QdV. Assim, os cuidados devem ser focados

no suporte psicossocial e no cuidado físico (Holmes S, 2011a).

No início da progressão da doença, a nutrição objetiva o aporte necessário para

restaurar e manter o estado nutricional. Nesta fase torna-se necessário prevenir e tratar

quadros de desnutrição, uma vez que estes podem interferir no bem-estar físico e

psicológico do doente (Manual de Cuidados Paliativos, Hospital Santo António, Porto).

Presta de igual modo auxílio na resposta e nas exigências metabólicas da doença, na

manutenção da imunocompetência, reduzindo o risco de infeção ao promover a

cicatrização de feridas e a renovação tecidular (Homes S, 2011a). A eficácia da

intervenção nutricional em Cuidados Paliativos reflete-se em parte com o facto de que a

estabilização do peso pode contribuir para aliviar alguns dos sintomas derivados do

estado metabólico como a aceleração da proteólise e a diminuição da síntese proteica

(Bozzetti F, 2002). Em doentes com cancro em estadio avançado com o seu estado


68 | P á g i n a

nutricional estabilizado bem como o peso houve um aumento do tempo de

sobrevivência e melhoria dos scores de QdV (Bozzetti F, 2002).

À medida que a doença progride e o estado geral do doente sofre uma alteração,

deteriorando-se, os sintomas tornam-se mais difíceis de controlar, prejudicando a QdV

(Holmes S, 2011a). É então nesta fase que o Suporte Nutricional Artificial (SNA)

começa a ser ponderado (Holmes S, 2011a). No entanto o suporte só deve ser fornecido

caso seja o melhor para o doente ou promova o seu bem-estar (Holmes S, 2011b), pois é

importante que as medidas de assistência nutricional não interfiram negativamente com

a QdV (Manual de Cuidados Paliativos, Hospital Santo António, Porto).

A diminuição do aporte oral é considerado perfeitamente normal em doentes

paliativos e concretamente em fim de vida (Van der Reit P, 2008; Ellershaw J, 2003),

pois nestas fases há uma alteração do funcionamento do organismo, havendo menos

fome e tolerância aos alimentos (Acreman S, 2009; Silva PB, 2010). Parece estarmos

perante um mecanismo de defesa do organismo, uma vez que este já não tem

capacidade, por exemplo, de conseguir um esvaziamento gástrico eficaz, resultando

assim num aumento da saciedade, na diminuição do apetite/fome (Acreman S, 2009),

acrescendo os problemas de absorção e os efeitos colaterais causados pelas medicações

utilizadas, situação que promove desconforto (Silva PB, 2010).

Como seria de esperar, a prevalência ou inabilidade para se alimentar é

extremamente alta, a qual é devida ao curso natural da doença (Chiu TY, 2002). É

comum os doentes apresentarem desinteresse pelos alimentos e mesmo uma recusa face

aos seus preferidos (Corrêa PH, 2007). Esta recusa alimentar do doente pode promover

o isolamento social, exacerbado nas ocasiões sociais e culturais onde a partilha de

refeições está presente ou, se for o caso, até em casa durante as horas das mesmas

(Holder H, 2003).

Acima de tudo, a premissa da terapia nutricional (natural ou artificial) em

Cuidados Paliativos deve ter como finalidade minimizar o desconforto inerente à

alimentação (Corrêa PH, 2007), priorizar o prazer pela ingestão alimentar e favorecer a

socialização e o convívio entre pacientes e familiares durante as refeições, quando

possível (O’ Connor M, 2007), uma vez que a refeição é um componente central de uma

integração social salubre (Barber MD, 1998). Este tipo de Suporte Nutricional (SN)

acarreta benefícios genuínos para o doente em termos da sua QdV (Barber MD, 1998).

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Chiu%20TY%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=12436222


69 | P á g i n a

O SN deve ser um forte aliado como auxílio no controlo de sintomas

perturbadores com grande expressão no fim da vida (Acreman S, 2009), mas não com

objetivo da reabilitação do estado nutricional (Corrêa PH, 2007; Bachmann P, 2003). O

objetivo principal da terapia nutricional em Cuidados Paliativos não deve ser aumentar a

sobrevivência (Bachmann P, 2003), mas sim aumentar a QdV do doente, minimizando

os sintomas relacionados à nutrição e adiar ou suspender a perda de autonomia (Lotolla

VCL, 2011), uma vez que os sintomas não controlados influenciam negativamente a

QdV, com impacto no humor, ingestão alimentar e atividades da vida diária (AVD’s)

(Silva PB, 2010).

3.2.1. O Controlo de Sintomas Relacionados com a Nutrição –

Noções Básicas

Apesar dos objetivos nutricionais serem, geralmente, direcionados para a

redução do desconforto da sede e da fome, são múltiplos no decurso da doença e vão-se

modificando e adaptando ao progresso da mesma (Holmes S, 2011a). A doença já

avançada cursa com a presença de alguns sinais e sintomas como náuseas, vómitos,

alterações do paladar, saciedade precoce, anorexia, caquexia e dispneia, este quadro é de

relevância clínica, na medida em que agrava o quadro clínico e prejudica a QdV do

doente.

A xerostomia12

, embora pouco valorizada pelos médicos (Benarroz M, 2009) é

bastante comum em doentes a realizar terapêuticas com opióides, quimioterapia e

radioterapia. A xerostomia tem impacto no bem-estar do doente, pois exacerba a

disfagia e a dificuldade na articulação de palavras, para além de um risco acrescido de

desenvolvimento de infeções da mucosa oral e cáries dentárias. Alterações do sono e

danos psicossociais também estão relacionados com este sintoma (Benarroz M, 2009).

12

Por xerostomia entende-se a sensação subjetiva de boca seca, a qual pode ou não ser

consequente da diminuição da função das glândulas salivares, com alterações na quantidade e

qualidade salivar. É um sintoma bastante frequente em doentes paliativos, sendo a sua

prevalência cerca de 60 a 88% na doença oncológica progressiva e avançada. A xerostomia tem

consequências físicas, psicológicas e sociais (Feio M, 2005).


70 | P á g i n a

Os sintomas gastrointestinais têm uma prevalência significativa nos doentes

paliativos. Náuseas e vómitos (Holder H, 2003), diarreia e obstipação, sendo este último

um dos problemas mais frequentes em Cuidados Paliativos, em cerca de 50% dos

doentes admitidos nestas unidades (Comunicação oral, Ferraz Gonçalves J, 18 de março

2011).

A perda ponderal é outra queixa comum, com forte impacto na imagem corporal

(autoimagem) e a nível psicológico, uma vez que simboliza a proximidade da morte, a

diminuição da autonomia, a fraqueza física e consequentemente a possibilidade de ficar

dependente de terceiros, o que se reflete diretamente na QdV (Silva PB, 2010; Benarroz

M, 2009). Outros sintomas como anorexia, depressão, ansiedade, disfagia13

, dispneia14

e

astenia15

, igualmente acometem o doente paliativo, afetando as relações sociais,

nomeadamente as familiares. Por este motivo, o controlo dos sintomas possibilita que o

indivíduo possa realizar o que considera importante, proporcionando uma finitude digna

e com o menor sofrimento possível (Silva PB, 2010).

Em síntese, a importância que o doente atribui a um sintoma, independentemente

do grau de gravidade objetivamente avaliado, deverá ser sempre tida em consideração

(Manual de Cuidados Paliativos, Hospital Santo António), pois os profissionais de

saúde devem focar-se mais no doente do que propriamente nos nutrientes (Winkler MF,

2010).

Alimentar-se é parte essencial da vida, mesmo se a pessoa está perto do fim da

sua. Anorexia, náuseas e perda ponderal são comuns em doenças em estado avançado,

sendo percecionado como um sinal visível de progressão da doença. A falta de interesse

alimentar pode ser causado por fadiga ou por dificuldade em deglutir, xerostomia ou

mucosite ou dor na cavidade oral. De facto, alimentar os doentes paliativos é um

desafio, mas o modo como é conduzido todo o processo de cuidado nutricional e os

objetivos desta terapêutica irá variar, de acordo com características clínicas de cada

doente.

13

Por disfagia entende-se a dificuldade em deglutir, isto é a sensação de obstrução ou de

passagem da progressão dos alimentos (Soares Ducla Jl, 2007). 14

Dispneia é sensação subjetiva de dificuldade em respirar, desproporcionada em relação ao

esforço físico. É geralmente referida pelos doentes como “falta de ar” (Soares Ducla Jl, 2007). 15

O termo astenia refere-se à sensação subjetiva de cansaço, fraqueza ou falta de energia

desproporcionada em relação à atividade recente, aliviada apenas parcialmente ou não aliviada

pelo descanso ou pelo sono, interferindo com a QdV. Com uma duração mínima de 2 semanas.


71 | P á g i n a

À medida que o momento da morte se aproxima o doente fica mais fraco, as

funções fisiológicas alteram e diminuem, ficam acamados e aumenta o desinteresse pela

alimentação (O’Connor M, 2007).

Alguns sintomas relacionados com a nutrição como astenia, anorexia e/ou

náuseas e vómitos que, habitualmente surgem como uma parte natural do processo de

morte, são bastante difíceis de controlar e promotores de distress nos doentes, familiares

e profissionais de saúde (Chiu TY, 2002).

Tabela 8- Alguns dos sintomas mais comuns relacionados com a nutrição.

Xerostomia Mucosite

Diarreia Disgeusia

Obstipação Hiperosmia

Disfagia Náuseas e Vómitos


72 | P á g i n a

3.2.2. Nutrição Artificial em Cuidados Paliativos

Tradicionalmente a NA tem sido utilizada com vários intuitos: prolongar a vida,

prevenir a pneumonia de aspiração, manutenção da função física e independência,

diminuir sofrimento e desconforto em fim de vida (HPNA Position Paper, 2003).

Em doentes sem possibilidade de cura, o SNA é controverso (Orrevall Y, 2009)

e tem potenciado a discussão do assunto entre especialistas, uma vez que é um problema

ético de máxima relevância (Oh DY, 2007).

Legalmente, a NA é reconhecida como um tratamento médico (Chiu TY, 2002;

Acreman S, 2009; Ashby M, 1995), e como qualquer procedimento médico tem os seus

efeitos adversos (Bozzetti F, 1996), devendo sempre ser prestados a doentes com

condições clínicas curáveis (Ashby M, 1995).

A AE por sonda em Cuidados Paliativos está especialmente indicada para

doentes com tumores da cabeça e pescoço ou do esófago, localmente avançados e de

metastização lenta (Manual de Cuidados Paliativos, Hospital Santo António, Porto). De

facto, a AE diminui a privação nutricional bem como evita a desidratação e aumenta a

QdV em doentes com cancro da cabeça e pescoço (Bachmann P, 2003). Nestes doentes

com disfagia grave e que ainda mantêm o apetite, a perda progressiva de peso resultante

não da progressão da doença, mas sim de um insuficiente aporte alimentar, precipitaria

a morte mais rapidamente do que a evolução do tumor. A AE (por via oral ou por

sonda) é também parte importante dos cuidados aos doentes com perda ponderal

agravada por fístulas sem abordagem cirúrgica, por obstrução esofágica, ou por má

absorção derivada do tumor e/ou tratamentos (Manual de Cuidados Paliativos, Hospital

Santo António, Porto).

No contexto paliativo e concretamente no estado terminal16

, esta intervenção

deve ser ponderada devido a possíveis complicações e desconforto inerentes (Bachmann

P, 2003) que a alimentação pode trazer ao doente paliativo (Acreman S, 2009). Do

mesmo modo, deve ter-se também em consideração o seu antónimo, como resultado da 16

O doente paliativo não é sinónimo de doente terminal, pelo que compete ao profissional de

saúde saber diferenciá-lo (Corrêa PH, 2007). Uma pessoa com doença terminal é aquela que não

tem possibilidade de cura e a sua sobrevida é limitada, isto é, entre três a seis meses (Hughes M,

2000).



73 | P á g i n a

alimentação (Acreman S, 2009). Em muitas situações, os efeitos indesejáveis da NA,

nomeadamente sintomas do TGI, são causadores de diminuição da QdV, lesando o

objetivo primordial dos Cuidados Paliativos (Benarroz M, 2009). Desta forma, este tipo

de terapêutica nutricional não será contributo para a promoção de conforto, bem-estar e

QdV. Assim sendo, a decisão de implementar a NA deve ter em conta os benefícios e os

malefícios desta terapia (HPNA Position Paper, 2003).

Na prática clínica o uso de gastrostomia tem-se generalizado. Contudo, a sua

realização em doentes paliativos está contraindicada nos casos de hipertensão portal,

ascite, sépsis, úlceras gástricas e cirurgia gástrica prévia (Manual de Cuidados

Paliativos, Hospital Santo António, Porto).

A AE não prolonga a vida em pessoas com doenças ameaçadoras da vida e as

complicações que advêm da colocação de sondas podem aumentar a mortalidade. Na

realidade, a AE não melhora a força ou a função física (HPNA Position Paper, 2003). A

falta de evidência científica dos efeitos benéficos da Nutrição Artificial no conforto e

QdV do doente paliativo e as possíveis complicações deste suporte têm desencorajado o

seu uso na maioria dos doentes em fim de vida (HPNA Position Paper, 2003).

A própria colocação da sonda de alimentação não é um processo desprovido de

desconforto e dor. A presença de um tubo de alimentação pode efetivamente causar

alterações da imagem corporal. Este facto pode despoletar sentimentos de perda de

controlo da situação e perceção da diminuição da sua independência (Holmes S, 2010).

A AE, nomeadamente através de sonda nasogástrica, está associada a deterioração da

QdV do doente paliativo (Krishna L, 2011). Alguns autores referem que nos Cuidados

Paliativos a NA não tem justificação, pois nesta fase os doentes não apresentam,

frequentemente, fome ou sede (Loyolla VCL, 2011; Reiriz AB, 2008). É importante

salientar que os benefícios de mesmo nesta situação se investir na NA não foram

demonstrados ainda (Brody H, 2011; Oh DY, 2007). Desta forma, a decisão deve ser

cuidadosa e personalizada, respeitando a escolha do doente, previamente informado dos

riscos e benefícios, que este tipo de suporte acarreta.

A presença de tubos de alimentação, para além de ser desconfortável (McKinlay

AW, 2004), está associada com o aumento de infeções e escoriação da pele em redor

dos mesmos. O desconforto associado aos tubos de alimentação inclui ainda

exacerbação dos vómitos, náuseas e diarreia, bem como dor nasal e de garganta,


74 | P á g i n a

particularmente em doentes alimentados por SNG. Por ser um elemento estranho ao

corpo, muitos doentes não se habituam a alimentar-se deste modo e mesmo com o

decorrer do tempo esta situação não se altera (Roberge C, 2000). No doente com sonda

para alimentação, os mecanismos fisiológicos e psicológicos de controlo do apetite são

categoricamente ultrapassados (Manual de Cuidados Paliativos, Hospital Santo

António, Porto), portanto a terapia nutricional artificial (AE) aumenta a probabilidade

de dependência do doente, podendo este ficar ansioso e agitado (HPNA Position Paper,

2003).

Ainda assim, na prática dos Cuidados Paliativos, a administração da NA pode

ocorrer em doentes selecionados (Loeser C, 2003), consoante critérios de qualidade e

tempo de vida (Manual de Cuidados Paliativos de Santo António, Porto), durante o

decurso da doença, mas raramente é administrada durante a fase terminal. A NA não

deve ser iniciada em doentes com uma esperança média de vida menor que três meses

e/ou com o Índice de Karnofsky inferior ou igual a 50% ou OMS Performance Status

superior a 2 (Bachmann P, 2003). Especificamente nos últimos dias de vida é comum

haver uma diminuição da administração ou mesmo a cessação deste suporte (van der

Riet P, 2009).

3.2.2.1. Nutrição Artificial e Qualidade de Vida

As medidas para melhorar a QdV podem reduzi-la e causar sofrimento e

distress, nomeadamente quando se ignora a vontade do doente paliativo competente17

.

O objetivo da NA é conservar ou restaurar a melhor QdV possível e controlar

sintomas que estão na origem de desconforto ou distress. O objetivo primordial não é

aumentar a sobrevivência a qualquer custo ou melhorar o estado nutricional do doente.

(Bachmann P, 2003). De facto, os efeitos adversos derivados da intervenção nutricional

e particularmente da NA são por vezes responsáveis pela deterioração da QdV. Winkler

17

Por doente competente entende-se o doente capaz de decidir de forma autónoma, que tendo

compreendido a informação transmitida, efetua um juízo independente (não esteja sob nenhum

tipo de coação por parte de familiares ou profissionais de saúde, bem como não esteja sob efeito

de medicação, drogas ou outros, ou mesmo vivenciando períodos de dor e sofrimento intensos e

em consonância com os seus valores). Em suma, um doente que goza totalmente das suas

capacidades mentais (Nunes R, 2011a).


75 | P á g i n a

MF (2010) afirma que é reportada na literatura a fraca QdV dos doentes com NA. Este

autor questiona porém se este resultado se prende com a tecnologia e a consequente

dependência ou com a doença de base. A primeira influencia positiva e negativamente a

QdV, na medida em que melhora o estado de saúde, mas aumenta a morbilidade, os

efeitos secundários iatrogénicos e a mortalidade (Winkler MF, 2010).

A NA parece também causar alguns sintomas ansiosos, potenciados em parte

pelo medo da diminuição ou perda total de independência e imagem corporal negativa.

Não será de estranhar que este tipo de tratamento médico impõe algumas limitações na

vida e nas atividades do dia a dia dos doentes (Holmes S, 2010), pelo que é importante

que se respeitem os desejos do doente, relativamente ao volume, horário e o tipo de

administração, aquando da realização de um esquema de AE.

Apesar da boa QdV em geral dos doentes com este tipo de apoio nutricional

(Bozzetti F, 2010; Holmes S, 2011a), este não tem os mesmos benefícios que a

alimentação dita normal, pois o suporte social e afetivo da partilha de uma refeição no

seio familiar está comprometido (Orrevall Y, 2004; Holmes S, 2011b). As técnicas de

alimentação artificial não substituem o sabor, o prazer, o conforto e a socialização que a

alimentação dita normal proporciona (Winkler MF, 2010), porquanto não conferem

benefício psicológico e como tal não há lugar para o simbolismo associado à

alimentação natural, nomeadamente a recompensa (Hughes N, 2000).

São efetivamente procedimentos invasivos e como tal apresentam riscos e

consequentemente efeitos secundários inerentes à sua utilização, particularmente

exacerbados em doentes fragilizados e vulneráveis, como são os doentes que recebem

Cuidados Paliativos (Van der Reit P, 2008; Bozzetti F, 1996). Um tubo de alimentação

é encarado como um marcador de QdV reduzida por influir negativamente na mesma,

como também por ser utilizado em doentes cujo estado nutricional e clínico afeta a QdV

(Marín Caro et al. citado por Provost, 2012).

King et al. (1993) afirmam que o suporte nutricional na doença terminal melhora

a QdV, contrariando outros autores (Faisinger RL, 1997). Musgrave (1990) relata que a

suplementação da alimentação (e de fluidos) pode resultar, entre outros, em edema

pulmonar, causando desconforto e consequentemente diminuindo a QdV. A presença de

fluidos no TGI pode agravar alguns problemas nos doentes nos quais os vómitos são de

difícil controlo, em particular naqueles em que existe obstrução intestinal (Holmes S,

2011 a). A NA não melhora o prognóstico nem tem um papel protetor face à aspiração,


76 | P á g i n a

podendo mesmo aumentar o risco de aspiração e complicações em alguns pacientes.

(McKinlay AW, 2004; Finucane TE, 1996; Holmes S, 2011a; HPNA Position Paper,

2003). Bem como é pouco capaz de melhorar a funcionalidade e o estado nutricional ou

mesmo a QdV. Angus e Burakoff (2003) afirmaram que a NA interfere com um

processo de morte natural e confortável. Os tubos de alimentação geralmente não são

bem tolerados e a alimentação por via oral é igualmente efetiva (Holmes S, 2001a).

A NA, concretamente a AE melhora o estado nutricional, aumenta o índice de

Massa Corporal (IMC) e melhora a QdV (Bozzetti F, 2002), principalmente em doentes

oncológicos sem possibilidade de cura (Marino Caro et al. (2007) citado por Fleming M

(2011)). Contudo, Hickson e Frost (2004) afirmaram que a relação entre a nutrição,

mais concretamente com o estado nutricional e QdV não está ainda definida e está mais

relacionada com diversos fatores como dificuldades na deglutição, pouco apetite, do que

propriamente com a perda de peso, salientando que à medida que o doente vai perdendo

capacidades físicas, o que o leva a ficar menos capaz, a sua QdV diminui. Um estudo

desenvolvido por Shahmoradi, Kandiah e Peng (2009) demonstrou que doentes com

cancro avançado com Cuidados Paliativos domiciliários e estado nutricional debilitado

apresentavam uma diminuição na QdV. A manutenção da mesma é importante e a

preferência de 70% dos doentes com mais de 80 anos recai no conforto e nos cuidados

como evidenciado por Somogyi- Zalud (citado por Fleming M, 2011).

É então necessário conhecer-se a relação entre a nutrição (principalmente a NA e

mais concretamente a AE por sonda) e a QdV em doentes paliativos, a qual depende da

severidade da doença, frequência, duração e magnitude da sintomatologia que os

doentes experimentam, conjuntamente com o impacto que os mesmos têm no estado

funcional e a perceção subjetiva de saúde (Winkler MF, 2010).

A intervenção nutricional agressiva e invasiva nem sempre é apropriada (Holder

H, 2003). Existem poucos estudos sobre esta temática. Assim sendo, a equipa

prestadora de Cuidados Paliativos deve pautar-se sempre pelo melhor interesse do

doente, ponderando os benefícios e os malefícios intrínsecos a qualquer medida

terapêutica (Holmes S, 2011a).

Orrevall el al. (2009) conduziram um estudo sobre o uso da NA (AE e NP) em

doentes oncológicos em Cuidados Paliativos ao domicílio. Constataram que dos 16

doentes com AE, dos quais 14 com PEG e 2 com jejunostomia, sendo a alimentação


77 | P á g i n a

administrada pelo próprio ou por terceiros, usualmente durante o dia. Quatro doentes

manifestaram desconforto relacionado com a AE, maioritariamente diarreia e dor

abdominal. Importante referir que a maioria dos doentes deste estudo sobreviveu mais

do que 4 meses após ter iniciado a primeira terapia nutricional artificial, indicando que a

NA geralmente não é introduzida em fases tardias dos Cuidados Paliativos (Orrevall Y,

2009). Esta situação está em consonância com as recomendações, as quais sugerem um

tempo de semivida esperado de 3 a 4 meses (Bozzetti F, 1996).

A American Dietetic Association (ADA) preconiza que a nutrição em doentes

com doença avançada deve essencialmente promover conforto emocional, prazer,

autoestima e independência, funcionando como coadjuvante na diminuição da

ansiedade, para além de ser um fator importante na comunicação e relação com os

familiares, de um grande valor social (ADA, 2008; Corrêa PH, 2007). Nesta posição da

referida Associação, há referência a um estudo (McCann RM, 1994) que seguiu durante

12 meses (abril de 1990 a abril de 1991) 31 doentes oncológicos (com mais de 60 anos)

em fase terminal e um doente com AVC, no qual as restrições alimentares foram

suprimidas e dada a oportunidade aos doentes de comerem o que tinham vontade. Os

autores do presente estudo estabeleceram como objetivo a avaliação do impacto da

alimentação baseada apenas nos alimentos pedidos pelos doentes paliativos na sua QdV

e se estes potenciavam efeitos adversos. Dos 32 doentes seguidos, 20 (63%) nunca

sentiram fome, enquanto 11 doentes (34%) sentiram apenas inicialmente. De notar que

um dos doentes manteve o seu apetite até à sua morte, alimentando-se das quantidades

habituais, não tendo havido diminuição do aporte diário. De facto, este estudo

demonstra uma clara abordagem centrada no doente, almejando o conforto e evitar

alguns dos conhecidos efeitos e complicações da NA, mais especificamente da AE,

como infeção, aspiração, autoextubação, o que resulta na limitação do doente. Estas e

outras complicações devem aumentar o sofrimento do doente (McCann RM, 1994).

Fornecendo alimentos apenas quando necessário e a pedido do doente para aliviar o

desconforto pode ser uma medida efetiva dos cuidados (McCann RM, 1994).


78 | P á g i n a

3.2.2.1.1. O Impacto da Alimentação por Sonda no doente

Chiu e colaboradores (2002) conduziram um estudo com um total de 344

doentes oncológicos terminais. Acompanhando-os desde o primeiro dia de internamento

até a sua morte. Em três momentos (internamento hospitalar, uma semana após e

quarenta e oito horas antes da morte, retrospectivamente) foram analisados a

possibilidade de alimentação via oral e a utilização de terapia nutricional artificial,

distúrbios do TGI e o nível de consciência. O uso de NA no momento da admissão

prendia-se com a prescrição prévia pelo médico assistente. Foi constatado que 38,7%

dos doentes não conseguiam alimentar-se oralmente no momento da admissão no

internamento, devido maioritariamente a distúrbios do TGI (58,6%). Contudo, 42,9%

dos doentes apresentavam complicações sistémicas como fadiga ou anorexia resultante

da patologia de base, 33% tinham alteração do estado de consciência e 8,3% dos

doentes não conseguiam alimentar-se devido a fatores emocionais. Uma semana após a

admissão a percentagem de doentes incapazes de deglutir, e por isso incapazes de se

alimentar per os, aumentou significativamente quando comparado com o momento de

admissão. Dois dias antes da morte 60,1% dos doentes estavam incapazes de ingerir,

sendo que os problemas sistémicos mencionados anteriormente estavam na origem

deste aumento. 39,9% dos doentes ainda conseguiam manter a ingestão de alguns

alimentos (e fluidos). A terapia nutricional artificial foi administrada, contudo foi

diminuída nas últimas 48 horas de vida dos doentes. Os autores do presente estudo

concluíram que a NA não apresentou diferenças na sobrevida/sobrevivência e

provavelmente não promoveu melhoria na QdV (Chiu TY, 2002).

Raijmakers et al. (2011) fizeram uma revisão bibliográfica com o objetivo de

tentarem saber o efeito da NA durante as últimas semanas de vida, focando nos

sintomas, conforto e QdV dos doentes oncológicos. Os autores afirmam que 3% a 53%

dos doentes com semanas de vida recebiam NA. Quanto aos efeitos, mencionam

estudos, nos quais dois apresentam efeitos positivos, manifestando-se nomeadamente

em menos náuseas crónicas; outros dois apresentam complicações como ascite e mais


79 | P á g i n a

drenagem intestinal. Outros quatro reportam não existirem efeitos no delirium terminal,

nas náuseas crónicas ou na sede.

Brotherton e Judd (2007) fizeram uma revisão da literatura, na qual integraram

10 estudos sobre QdV e AE em doentes adultos. Os doentes que recebiam a alimentação

artificialmente (AE) na sua generalidade apresentavam uma QdV reduzida em

comparação aos grupos de controlo. Os autores constataram que alguns fatores como

náuseas e vómitos, diarreia e fadiga tinham um impacto negativo nos doentes, bem

como implicações com questões da imagem corporal, inabilidade para sair e desconforto

nas AVD’s.

Seis destes estudos incidiam sobre doentes com gastrostomias (Weaver JP, 1993;

Bannerman E, 2000; Verhoef MJ, 2001; Klose J, 2003; Loeser C, 2003 e Gee L, 2005).

O estudo de van Bokhorst-de et al. (2000) diz respeito a doentes alimentados via SNG.

O estudo de Roberge et al. (2000), o qual foi o primeiro estudo sobre QdV em doentes

oncológicos com AE no domicílio, diz respeito a doentes com SNG ou gastrostomias

cirúrgicas. Um outro estudo recrutou doentes com gastrostomias, jejunostomias ou SNG

(Schneider SM, 2000). Apenas um estudo incidiu sobre a AE e NP (Hyltander A, 2005).

A alteração resultante das relações com a alimentação e a dependência de

tecnologia prevê a deterioração da QdV (Schneider SM, 2000). No estudo conduzido

por este autor entre novembro de 1997 a março de 1999, um doente dos 38 participantes

desenvolveu pneumonia de aspiração que foi tratada com sucesso com antibioterapia.

58% dos doentes tiveram pelo menos um episódio de obstipação, 42% diarreia. 40% dos

doentes desenvolveram pelo menos um episódio de infeção do perístoma. Quanto a

complicações relacionadas com as sondas de alimentação: entupimento das mesmas

ocorreu em 21% dos doentes e a migração do tubo em 18%. Em conclusão, a QdV dos

doentes era mais pobre que a da população em geral correspondente em idade e sexo

(Schneider SM, 2000).

Bannerman et al. (2000) chegaram à conclusão que os doentes com AE

apresentavam menos QdV quando comparados com populações correspondentes em

sexo e idade. Hyltander et al. (2005) constataram que os doentes com AE apresentavam

mais complicações gerais e pouca QdV.

Na generalidade, doentes com AE apresentam uma imagem corporal negativa

(Gee L, 2005), sentindo-se desconfortáveis com a mesma (Roberge C, 2000). Contudo,


80 | P á g i n a

doentes com PEG apresentaram maior independência como um dos benefícios deste

tipo de suporte nutricional (Verhoef MJ, 2001). O que não significa maior convívio e

vida social, pois a presença deste método de AE é motivo para não visitar a família ou

mesmo evitar sair de casa (Roberge C, 2000) ou vergonha, por perda da possibilidade

de comer, levando a sentimentos de exclusão social (Bannerman E, 2000). Um doente

com AE por sonda é nutrido mas não come. A refeição é reduzida apenas à sua essência

funcional, isto é, o seu papel social desaparece e o doente já não tem o prazer de se

alimentar (Roberge C, 2000). As maiores queixas foram sede diurna e noturna, diarreia

e alterações da imagem corporal, sendo que a diarreia foi o sintoma digestivo mais

frequente (Roberge C, 2000). O impacto da AE pode ser dividido em dois aspetos: a

resposta emocional à AE e os problemas psicológicos derivados da impossibilidade de

comer. Esta resposta emocional depende do diagnóstico e prognóstico bem como das

características da personalidade dos doentes e dos familiares envolvidos (Roberge C,

2000). Os problemas psicológicos têm sido reportados em doentes a receberem AE,

uma vez que a impossibilidade de comer é descrita como a sua maior perda. Sentem-se

excluídos nos eventos onde as refeições são o centro do convívio. Também manifestam

queixas sobre não sentirem mais o sabor e a textura dos alimentos (Roberge C, 2000).

Como se depreende do anteriormente exposto, é inegável que a AE através de

tubos de alimentação pode ter impacto significativo na QdV dos doentes (Brotherton

AM, 2007; Reiriz AB, 2008). Klose et al (2003) afirmam que a nutrição a longo prazo

através de PEG pode manter a QdV do doente, apesar de poder ser diminuta. Contudo,

Loeser et al. (2003) concluíram que houve uma redução significativa na QdV dos

doentes com AE, principalmente dos doentes considerados não competentes. A alta taxa

de mortalidade destes sugere que os mesmos não beneficiam com este tipo de estratégia

nutricional (Loeser C, 2003). Já Verhoef e Van Rosendaal (2001) reportam um aumento

do bem-estar físico descrito pelos doentes alimentados artificialmente.


81 | P á g i n a

3.2.2.2. A Instituição do Suporte Nutricional Artificial em

Cuidados Paliativos

As recomendações da American Gastroenterology Association (AGA) referem

que a colocação de PEG para suplementação nutricional deve ser efetuada apenas em

doentes com uma esperança de vida superior a 30 dias (Klose J, 2003).

Provost e Grach (2012) realizaram uma revisão da literatura na qual fazem

referência a Recomendações da La Fédération Nationale des Centres de Lutte Contre le

Cancer (FNCLCC) (Bachmann P, 2003), sendo as mesmas as seguintes:

- No estado terminal ou no tratamento paliativo, quaisquer complicações

associada à AE devem ser revistas e analisadas;

- As alterações ao plano de cuidados do doente, devem ser discutidas

atempadamente com o mesmo e com a família, pois as suas preferências devem ser

consideradas, principalmente se se tratam de doentes competentes;

- Procedimentos como gastrostomias no estado terminal estão associados com

risco de complicações e por conseguinte estão contraindicados.

Bozzettiet et al. (1996) desenvolveram recomendações para a NA (e hidratação

artificial) para doentes oncológicos sem possibilidade de tratamento curativo. Segundo

os autores devem ser considerados oito passos para a decisão relativa à NA:

- Condição clínica (elementos essenciais como idade, funcionamento renal, diabetes,

ICC, entre outros);

- Sintomas:

Dependentes dos estados de hidratação como xerostomia, sede, alterações do

estado de consciência, obstipação, astenia;


82 | P á g i n a

Resultantes de desnutrição energético-proteica, incluindo inatividade, fadiga,

anorexia, náuseas crónicas, saciedade precoce, disgeusia, depressão, psicose,

irritabilidade, imagem corporal negativa, hipotermia, hipersensibilidade à luz e

barulho, entre outros;

Influentes na ingestão alimentar: odinofagia, dor, náuseas, vómitos, entre

outros;

Independentes da nutrição: dor, náuseas e vómitos crónicos, dispneia, prurido,

entre outros;

- Expectativa de vida: os doentes devem ser classificados em três classes. Sobrevida

pequena (poucos dias a poucas semanas); média sobrevida (poucas semanas a meses) e

sobrevida longa (vários meses).

- Estado nutricional e hídrico: avaliação da hidratação e nutricional baseado em dados

laboratoriais como por exemplo sódio, ureia e creatinina e albumina, transferrina e

proteína ligada ao retinol (RBP);

- Aporte nutricional espontâneo: avaliação da hipofagia persistente, com base no aporte

de menos de 75% da Recommended Dietary Allowance (RDA) e/ou menos de 75% do

metabolismo basal calculado através da fórmula de Harris-Benedict.

- Estado psicológico;

- Integridade do TGI e possível via de acesso: nutrição completa via oral, entérica ou

parentérica, tendo em conta se o TGI se encontra funcionante ou não.

- Necessidade de serviços especiais de alimentação. A AE é fácil de administrar em

casa.

Uma vez iniciada a terapia nutricional, devem ser avaliados os respetivos

resultados com bastante frequência (Bozzetti F,1996).


83 | P á g i n a

Tabela 9 - Orientação a seguir na instituição do SN em Cuidados Paliativos (adaptado

de Bozzetti, 1996 ; Manual de Cuidados Paliativos, Hospital Santo António, Porto).

Etapa 1 – Recolhas dos elementos chave

Avaliação clínica

Sintomas

Avaliação Nutricional

Atitude psicológica face à alimentação

Tipo de aporte alimentar

Função do TGI

Sobrevida esperada

Necessidade de apoio especial

Etapa 2 – Tomada de decisão

Etapa 3- Reavaliação do doente e terapia nutricional instituída em intervalos

específicos

Concluindo, os Cuidados Paliativos devem estar focados na promoção de QdV e

na preparação da morte em vez de munirem esforços para melhorar o estado nutricional

(Chiu TY,2002).

Não há evidências de que a AE tenha benefício (Finucane TE, 1999) ou que a

terapia nutricional agressiva possa melhorar a QdV dos doentes, nomeadamente com

cancro avançado (Chiu TY, 2002). A AE pode aumentar o desconforto por remover o

contacto social às refeições e o prazer de desfrutar do gosto da alimentação. (Best C,

2010).

A maior parte dos doentes pode efetivamente continuar a alimentar-se pela via

oral em função da sua vontade e condição. Apenas nos últimos dias de vida poderá

diminuir a ingestão. Situação que não contribuirá para a morte. Neste panorama a NA

não será apropriada (Craig GM, 1994). O caso clínico relatado por António Lourenço

Marques, Médico do serviço de Cuidados Paliativos do Fundão, em “Cuidados

Paliativos” (Neto IG, 2010) espelha de uma forma fidedigna esta realidade.

O referido profissional de saúde descreve um caso clínico de um doente de 37

anos com diagnóstico de cancro cerebral, seguido por si. Chegara ao Hospital com SNG


84 | P á g i n a

(“com uma sonda no nariz, para forçar os alimentos”), com claros sinais de desconforto

e dor. Foi então estruturado um plano de cuidados onde as “terapêuticas simples”

imperavam. Podia ver-se que devido à presença da sonda tinha o nariz ferido, com

“borbulhagem”. Retirou-se a SNG e devolveu-se a via oral ao doente (“foi extubado e

alimenta-se de forma suficiente”; “Alimenta-se pela boca razoavelmente”). Ao longo do

internamento foi percecionada a evolução do bem-estar e um aumento do aporte oral (“

Começou a alimentar-se naturalmente e de forma bastante satisfatória”; “Deglute bem e

prefere tomar os comprimidos inteiros”; “Bastante menos queixoso”).

De facto, quando o doente ainda mantém capacidades que lhe permitam

alimentar-se per os tomar medidas que o possibilitem pode ter um efeito excecional e

marcar a diferença (Neto IG, 2010). Pois “quase até ao fim, a boca geralmente não

perde de todo a sua função adaptada às necessidades de cada momento” (António

Lourenço Marques in Neto IG, 2010). A alimentação oral deve assim ser ajustada à

tolerância e às preferências do doente, respeitando os alimentos preferidos e preteridos.

É especialmente proveitoso que a equipa multidisciplinar conheça e utilize os

alimentos-conforto. Caso haja necessidade, deve proceder-se à adaptação em

consistência e sabor, e permitir uma alimentação polifraccionada, se for da preferência

do doente, para que se consiga flexibilizar rotinas, que vão desde os horários à

composição (Manual de Cuidados Paliativos do Hospital de Santo António, Porto).

A NA pode ser potencialmente prejudicial em doentes paliativos e em especial

no fim da vida, oferecendo pouco ou nenhum benefício para o doente, e pode até fazer

com que o processo de morte seja desconfortável para o próprio e para a sua família

(Mella JE, 2005).

3.2.3. A Família e a Alimentação Entérica por Sonda

Para além de todos os prestadores formais de cuidados, leia-se profissionais de

saúde, a família, representada todos os indivíduos importantes para o doente, deve ter

um papel relevante na prestação destes cuidados, sendo simultaneamente alvo da


85 | P á g i n a

Profissionais de Saúde

Sociedade Família

paliação e cooperador no cuidar, fornecendo informações preciosas para o sucesso da

terapêutica (Neto IG, 2010; Ferraz Gonçalves J, 2009).

Deste modo, a família não pode ser encarada como um elemento perturbador,

pelo contrário, tem de ser integrada na equipa de forma ativa, numa perspetiva mais

ampliada, uma vez que é todo o suporte afetivo, tendo a identidade do doente enquanto

pessoa, imprescindível para a manutenção da sua dignidade, QdV e muito importante,

para evitar a sua exclusão social18

.

A família é assim o núcleo de

segurança, pelo qual se inicia a formação de

cada indivíduo, sendo a referência mais

importante até à fase adulta. A abordagem

familiar e a sua introdução no processo e na

construção de um plano de cuidados é um

elemento imprescindível e contribui para

reforçar a aliança terapêutica, explorando

fatores de risco e de proteção, mobilizando

recursos e competências familiares

(indispensáveis aquando da prestação de

Cuidados Paliativos no domicílio). Sendo o ser

humano um ser complexo, não pode ser considerado como um ser passivo, mas sim

como um ser ativo em contexto de saúde, em particular no dos Cuidados Paliativos. O

doente é considerado como parte integrante da equipa, constituindo o centro dos

cuidados. Compete aos profissionais de saúde darem prioridade ao que é valorizado

pelo doente, isto é, o respeito pelos desejos, preferências e crenças é o fundamento dos

Cuidados Paliativos, apelando ao princípio do respeito pela autonomia e

autodeterminação (Ferraz Gonçalves J, 2009; Loyolla VCL, 2011).

18

Numa Sociedade justa e solidária, onde a dignidade da pessoa humana é o valor primordial

(Artigo 1º da Constituição da República Portuguesa), os seus recursos devem ser mobilizados

para uma melhor assistência aos doentes em geral e em particular aos doentes que carecem de

Cuidados Paliativos (Nunes R, 2010a).

Figura 7 - Os profissionais de saúde e

família como elos de ligação entre o

doente e a sociedade, de modo a que este

não seja considerado morto socialmente.

Doente


86 | P á g i n a

De facto, as famílias têm um papel significativo no decurso das doenças, pelo

que se deve promover o seu envolvimento nos cuidados prestados ao doente. A

informação deverá ser clara, concisa e realista quanto ao prognóstico e a todo o

processo que o doente irá enfrentar, mantendo o mesmo nível de informação entre o

doente e a sua respetiva família (Neto IG, 2010). A partilha de informação, alicerçada

numa comunicação eficaz é impulsionadora de uma relação de confiança e anula

qualquer temor, receio ou ansiedade face à administração da AE por sonda ou da

alimentação per os (Loyolla VCL, 2011), pois, terão menor impacto negativo os

acontecimentos que são conhecidos e explicados antecipadamente (Neto IG, 2010).

Mais importante que perceber que a diminuição do aporte oral é natural, indolor

e parte do processo de morte (Brody H, 2011) é imperioso comunicar a verdade

(Loyolla VCL, 2011) e informar-se correta e atempadamente o doente e os respetivos

familiares não esquecendo que, alguns doentes e familiares, consideram a alimentação e

também a AE como a sua ligação à vida, resistindo às tentativas de redução do aporte

ou à sua suspensão (Kulick D, 2011), mesmo quando a progressão da doença e

problemas associados assim o fundamentem. Pois, se a NA através da AE não contribuir

mais para melhorar a QdV do doente, aumentando ou promovendo o seu desconforto

físico ou outro, deverá ser suspensa (Manual de Cuidados Paliativos, Hospital de Santa

António, Porto).

Assim, é essencial que ao iniciar qualquer esquema de AE se explique que as

necessidades nutricionais do doente irão diminuir à medida que a doença progride. A

redução de volume e a simplificação do tipo de plano utilizado é fundamental para a

melhoria e controlo das náuseas e da estase gástrica, por exemplo (Manual de Cuidados

Paliativos, Hospital de Santa António, Porto).

Em sequência, a família pode pedir a administração da NMA (Nutrição

Medicamente Assistida ou NA) (e hidratação) motivada pelo medo/receio que o seu

familiar morra à fome ou de sede, podendo os profissionais de saúde mais tarde serem

acusados de serem cúmplices da morte do doente (van der Riet P, 2009). Doentes

conscientes com doença em estadio avançado geralmente não têm a sensação de fome

(ou sede), e ficam satisfeitos com pequenas quantidades de alimentos por via oral ou

entérica (Loyolla VCL, citando McMahon et al., Arends et al. e Zanuy et al.). Outros

autores (Cassarett, Kapo e Caplan, 2005) também mencionados na revisão de Loyolla et


87 | P á g i n a

al. (2011) acreditam que doentes paliativos que recusem a intervenção nutricional

podem sentir fome (ou sede), situação que pode ser resolvida após o decorrer de alguns

dias derivado a processos metabólicos.

Torna-se, portanto, imprescindível manter os familiares e o doente devidamente

informados, para que compreendam e aceitem as limitações da intervenção nutricional.

Para os familiares dos doentes com doença avançada, a alimentação é, por vezes, a

única forma de lhes transmitirem carinho, amor e, sobretudo, vida. A alteração da

imagem, por perda de peso motivada por mecanismos irreversíveis relacionados com a

doença, personifica a morte. Por vezes, quando o doente é considerado incompetente e

não se conhece a opinião do mesmo, e os familiares insistem neste tipo de suporte

nutricional, os profissionais de saúde não antevendo prejuízos optam por atender ao

pedido e administrar a AE (Ferraz Gonçalves J, 2009).

É importante referir que não obstante a importância da informação fornecida à

família para que esta possa acompanhar todo o processo de doença, os profissionais de

saúde têm obrigação ética de respeitar a vontade do doente competente (Nunes R, 2011)

em relação à quantidade e tipo de informação prestada a cada um dos familiares, uma

vez que a privacidade e a liberdade ética da Pessoa (Nunes R, 2011; Nunes R, 2010b)

constituem dois dos direitos fundamentais do doente.

Em suma, a alimentação significa muito mais que energia, é determinante para a

motivação, para o controlo, para os cuidados e acima de tudo para a aceitação da morte

(Muir CI, 2011). Aquando da recusa alimentar do doente, os familiares experienciam

perturbações, relacionadas frequentemente à conceção de que o este pode morrer à fome

(Ferraz Gonçalves J, 2009). Torna-se impreterível esclarecer a família de que o que

causará a morte será de facto a doença e não a ausência de alimentação (Ferraz

Gonçalves J, 2009). Deste modo, à família, desde que o doente não se oponha, devem

ser prestadas informações que lhes permitam desmistificar questões relacionadas com o

processo da doença e da morte do seu ente querido e alertados para o facto de que se a

alimentação causar mais desconforto que prazer, deverão tentar demonstrar o afeto por

outros meios (Prevost V, 2012). Assim, o envolvimento familiar pode ser estimulado a

vários níveis, tais como cooperação na administração da terapêutica, nos cuidados de

higiene, nos posicionamentos, ajudar na reformulação e realização dos desejos do

doente, entre outros (Neto IG, 2010).


88 | P á g i n a

4. PROJETO DE INVESTIGAÇÃO

Para os Profissionais de Saúde que trabalham Cuidados Paliativos existe um

dilema quanto à Nutrição Artificial (NA) e em particular em relação à Alimentação

Entérica (AE). Torna-se, assim, necessário atender a vários fatores, uma vez que se trata

de um procedimento do qual nem todos os doentes precisam automaticamente usufruir

(Manual de Cuidados Paliativos, Hospital Santo António, Porto).

Em boa verdade, a alimentação natural aliada a estratégias nutricionais com base

na promoção do conforto difere dos procedimentos técnicos necessários para a

utilização da NA e inclusive a própria administração deste tipo de suporte apresenta

benefícios que são incertos, além de considerável risco e desconforto para os doentes.

A necessidade de NA surge num momento muito sensível da vida destes

doentes. Desta forma, torna-se imprescindível optar por métodos que melhor possam

contribuir para o seu bem-estar.

Como fundamento da intervenção nutricional entende-se o alívio do sofrimento

e não o seu agravamento. De facto, recorrer a medidas terapêuticas que possam ser

demasiado agressivas para um determinado doente com um estado clínico específico

não corrobora com um plano individualizado de cuidados capazes de minimizar o mais

possível qualquer sintoma perturbador. Como é o caso do desconforto que pode advir,

desnecessariamente, da introdução de NA e a sua manutenção, podendo estes

procedimentos causar efeitos adversos que influenciem negativamente o bem-estar dos

doentes, aos quais se junta o sofrimento que a doença subjacente acarreta a nível físico e

psicossocial.

Dada a pertinência da temática e aplicabilidade da mesma na prática clínica,

conhecer as reais limitações que a NA acarreta, bem como o impacto real deste tipo de

terapêutica no doente paliativo tem caráter urgente.

A temática que este Trabalho de Projeto encerra é a Terapêutica Nutricional

Artificial e Qualidade de Vida em Cuidados Paliativos.


89 | P á g i n a

A preparação metódica e planeada de um trabalho de investigação presume o

conhecimento e a sequência de várias etapas (Madeira AC, 2004), as quais se

descrevem de seguida.

4.1. Hipótese de Trabalho

Atuar no âmbito de uma determinada área em Saúde pressupõe conhecer-se a

realidade dessa área. Por conseguinte, compreender a dinâmica e a relação entre a NA e

a Qualidade de Vida (QdV) dos doentes em Cuidados Paliativos é essencial de modo a

clarificar as possíveis associações entre as mesmas, e se possível, contribuir para o

processo de mudança perspetivando sempre a melhoria dos cuidados prestados a estes

doentes.

A avaliação apresenta-se como o primeiro passo orientador da compreensão da

presente temática, sendo fundamental na definição de estratégias de intervenção.

Utilizar medidas de avaliação da QdV na prática clínica pode identificar problemas,

mesmo os que pareciam inexistentes, facilitar a comunicação que por sua vez permite

um melhor diálogo na tomada de decisões, bem como monitorizar respostas ao plano de

cuidados previamente estabelecido (Loeser C, 2003).

Figura 11 – Importância da avaliação da QdV.

Porquê avaliar?

Relevância Clínica Compreensão da temática Estabelecer Estratégias de Intervenção centradas no

doente


90 | P á g i n a

Em suma, avaliar a QdV fornece informação para uma intervenção em saúde

mais completa, a qual pode ser utilizada para delinear a melhor estratégia terapêutica,

indo ao encontro das necessidades individuais do doente. Ao identificar-se os efeitos

negativos e positivos da AE na QdV do doente paliativo obtém-se informação valiosa

sobre a adaptação do mesmo ao suporte prescrito (Barr JT, 2003).

Assumindo como valores e missão dos Cuidados Paliativos o alívio do

sofrimento do doente e a otimização do controlo de sintomas, assegurando a melhor

QdV possível, definiu-se como questão de investigação a seguinte:

Como a Nutrição Artificial e, em particular a Alimentação Entérica influi na

QdV dos doentes em Cuidados Paliativos?

4.2. Objetivos

Numa proposta de investigação, a indicação e delimitação do tema-problema

conduz ao estabelecimento de objetivos (Madeira AC, 2004). De forma a conseguir-se

alcançar os mesmos, que irão ser apresentados posteriormente, estabeleceram-se as

seguintes questões orientadoras:

- Como se traduz a relação entre a AE e a QdV do doente em Cuidados Paliativos?

Positiva, negativa, não afeta?

- Quais as dimensões onde existiram ganhos – psicossociais, físicas, aumento do tempo

de vida com qualidade, entre outros?;

- Quais as dimensões afetadas negativamente? O que determinou esse prejuízo?;

- Quais os sintomas e sinais clínicos mais frequentes que os doentes com AE

manifestam?;

- Quais as repercussões da administração de AE na QdV dos doentes?.


91 | P á g i n a

Face ao exposto, com este Trabalho de Projeto pretendem-se atingir os seguintes

objetivos gerais:

Verificar se a Alimentação Entérica (AE) promove benefícios na Qualidade

de Vida dos doentes em Cuidados Paliativos;

Conhecer as características humanas e clínicas dos doentes em Cuidados

Paliativos, com AE por sonda.

Foram também denominados objetivos específicos de modo a melhor focalizar o

Projeto:

Verificar e reconhecer as repercussões positivas da AE na Qualidade de Vida

dos doentes em Cuidados Paliativos;

Verificar e reconhecer as repercussões negativas da AE na Qualidade de Vida

dos doentes em Cuidados Paliativos;

Verificar e reconhecer os sintomas e sinais apresentados pelos doentes

aquando da administração de AE;

Identificar e distinguir as complicações gerais das complicações relacionadas

com este tipo de Suporte Nutricional;

Conhecer as diferenças geográficas na prática clínica da AE em Cuidados

Paliativos.

4.3. Materiais e Métodos

A Investigação Clínica pretende responder a questões no âmbito da saúde para

apoiar a tomada de decisões.


92 | P á g i n a

O presente estudo será de caráter:

- Transversal, uma vez que todos os dados são recolhidos uma única vez, não

havendo lugar ao seguimento dos participantes. Pode dizer-se que representam um

“corte transversal ou fotografia das características da população em estudo”. 19

- Observacional, pois não existe controlo ou manipulação diretos da intervenção

ou do fator em estudo. O investigador limita-se apenas à observação destes e das suas

características 20

- Quanto ao objetivo do estudo, classifica-se o mesmo como sendo analítico, na

medida em que se pretende descrever as variáveis, bem como, estabelecer relações entre

as mesmas. Pretende-se também correlacionar a(s) variável(eis) independente(s) e a(s)

variável(eis) dependente(s). 3

4.3.1. Seleção dos Participantes

A seleção dos participantes envolve a definição dos critérios de inclusão e

exclusão, tendo em conta a população que se pretende estudar.

4.3.2. População em estudo

Os doentes em Cuidados Paliativos, com Suporte Nutricional Artificial, em

específico, com Alimentação Entérica (AE) constituem a população em estudo.

19

Http://stat2.med.up.pt/cursop/print_script.php3?capitulo=desenhos_estudo&numero=6&titulo

=Desenhos%20de%20estudo (Consultado em 6 de agosto de 2012) 20

http://stat2.med.up.pt/cursop/print_script.php3?capitulo=desenhos_estudo&numero=3&titulo=

Desenhos%20de%20estudo (Consultado em 6 de agosto de 2012)


93 | P á g i n a

4.3.3. Amostragem

No presente estudo, a amostra será recolhida através do método de amostragem

não probabilística por conveniência.

4.3.3.1.Critérios de Inclusão

- Doentes em Cuidados Paliativos, com Suporte Nutricional Artificial, em concreto

Alimentação Entérica (SNG, SNJ, PEG, outros)

- Doentes em Cuidados Paliativos, sem Suporte Nutricional Artificial (grupo de

comparação), apenas com alimentação per os;

- Idade superior a 18 anos.

4.3.3.2. Critérios de Exclusão

- Doentes não competentes ou que demonstrem vontade em não participar no presente

estudo.

4.3.4. Local/Meio

A seleção dos locais recaiu sobre o IPOFG-EPE do Porto e o Hospital da Luz,

em Lisboa.

Previamente à recolha de dados será elaborado um pedido formal de autorização

aos respetivos Diretores Clínicos dos Serviços, bem como à Comissão de Ética para a

Saúde. Uma vez obtidas as respetivas autorizações, proceder-se-á ao esclarecimento dos

participantes em relação a todos os trâmites do estudo, de forma a serem obtidos os

consentimentos informados dos mesmos (Anexo I). Por fim e reunidas as condições

para a realização do estudo, será então agendado um dia para início do preenchimento

da escala e dos restantes instrumentos.


94 | P á g i n a

4.3.5. Instrumentos e Procedimentos na Recolha de Dados

Com o intuito de recolher informação para o estudo definiram-se vários

instrumentos para a recolha de dados primários (dados especificamente recolhidos para

o estudo) e secundários (dados recolhidos previamente com outro propósito).

Assim, realizar-se-á:

- Pesquisa e Análise de dados documentais. Pretende-se analisar os processos

clínicos dos doentes, obtendo-se os dados demográficos dos mesmos (idade, sexo,

estado civil, entre outros), bem como dados clínicos, focando em especial os registos

diários de Enfermagem.

- Ficha de registo de dados: registar a informação extraída dos processos

clínicos. Identificar da observação direta e não participativa dos doentes. (Anexo II).

- Questionário Subjetivo: Apesar de não ser um instrumento validado e com o

intuito de se conhecer o impacto diário da AE no doente paliativo e a sua evolução na

QdV foi elaborado um questionário subjetivo (adaptado de Schneider SM, 2000), no

qual são abordadas questões diretamente relacionadas com este tipo de suporte (Anexo

III).

Haverá lugar a um pré-teste de modo a verificar a fácil e correta compreensão e

caso seja necessário, proceder-se à devida reformulação do mesmo. O pré-teste será

aplicado em 10 a 20 doentes que não os do estudo original.

Será ainda aplicado o WHOQOL-100 cujo objetivo é avaliar quantitativamente a

forma como esta terapia influencia a qualidade de vida do doente (Brotherton AM,

2007).

Um benefício das ferramentas genéricas de avaliação é o facto de ser possível

comparar-se os Scores de doentes com diferentes diagnósticos (Brotherton AM, 2007).


95 | P á g i n a

Assim, será utilizado um Instrumento de Avaliação da Qualidade de Vida da

Organização Mundial, previamente validado. Este instrumento genérico, a escala

WHOQOL-100, está estruturado em seis domínios: Físico, Psicológico, Nível de

Independência, Relações Sociais, Ambiente e aspetos associados à Espiritualidade,

Religião e Crenças Pessoais, tal como descrito na figura que se segue.


96 | P á g i n a

Figura 82- Domínios e facetas da escala WHOQOL-100.


97 | P á g i n a

Os instrumentos WHOQOL-100 e o Questionário Subjetivo serão administrados

pelo investigador, isto é, o investigador lê as instruções, as questões e os descritores de

resposta, assinalando a resposta dada pelo participante.

Recorrer-se-á à modalidade de entrevista. De modo a evitar influenciar as

respostas e uniformizar o mais possível a administração dos instrumentos referidos,

deve ter-se em consideração o seguinte:

- A entrevista deve ser conduzida em privado, sem a presença de outros,

nomeadamente de familiares e amigos;

- Devem ser lidas as instruções, as questões e as possibilidades de resposta, sem

as alterar. A explicação deve ser numa linguagem mais simples.

4.3.6. Tratamentos dos Dados

Uma vez que haverá lugar ao tratamento estatístico dos dados recolhidos através

dos instrumentos supracitados, o programa a ser utilizado para o efeito é PASW

Statistics (Predictive Analytics SoftWare, previamente conhecido como SPSS).


98 | P á g i n a

5. CONSIDERAÇÕES FINAIS

Avaliar a Qualidade de vida (QdV) releva-se complicado devido às

características inerentes à definição do conceito. Como este é multidimensional e

marcado por uma experiência subjetiva, incorporando o bem-estar físico, funcional,

emocional e social, as pessoas apresentam diferentes conceções. Assim, torna-se

importante atender ao que o doente valoriza e à sua vontade, em consonância com as

suas necessidades atuais (Holmes S, 2011 a). Não é fácil individualizar a fase de

tratamento paliativo no curso da evolução de uma doença, mas qualquer decisão sobre

esta temática deve ser centrada no doente (Best C, 2010).

A Nutrição Artificial (NA) e sobretudo a Alimentação Entérica (AE) são

métodos efetivos de fornecimento de nutrientes (Mella JE, 2005) e constituem uma

parte do tratamento médico em doentes em condições de incurabilidade, principalmente

nas últimas semanas de vida, com frequências maiores que 50% em unidades de

internamento (Raijmakers NJH, 2011).

Administrar AE em Cuidados Paliativos pode ser desafiante e existem fortes

argumentos a favor e contra a administração de NA (Best C, 2010).

O fornecimento da alimentação requer mais do que uma resposta clínica no

cuidado da pessoa em fim de vida. Os profissionais de saúde que atuam em cuidados

paliativos precisam de incorporar uma abordagem holística ao doente paliativo,

reconhecendo que a nutrição é mais do que alimentar fisiologicamente o organismo,

uma vez que afeta também todos os aspetos do individuo – social, psicológico e

emocional (O’Connor M, 2007) e da sua família. De facto, o fornecimento de

alimentação e hidratação tem profundo significado emocional e social para o doente e

família (van der Riet P, 2009), mais que não seja pela natureza simbólica do alimento

(Benarroz MO, 2009), com todas as representações e memórias associadas (Loyolla

VCL, 2011).

Modificar e anular hábitos alimentares em função da administração de AE, nesta

fase da vida, terá impacto negativo na QdV dos doentes? Apraz questionar o facto de


99 | P á g i n a

que se os métodos de NA forem adotados o convívio com familiares e amigos, o prazer

de “se sentar à mesa”, o conforto que os alimentos proporcionam e a definição do seu

“eu” que lugar ocupam e como o doente e a sua família reagem a esta situação e que

juízos concebem (Judith TB, 2003). Nesta conceção, o doente ainda que sem

possibilidade de cura deve ser tratado com dignidade (Benarroz MO, 2009). Assim,

condutas de cuidado nutricional que atendam ao desejo do doente, percebendo a

valorização e simbologia da alimentação, compreendendo as recordações agradáveis

que certas preparações alimentares possam despertar, parece ser uma atitude importante

(Loyolla VCL, 2011). Ainda que o aporte oral diário seja diminuto, uma abordagem

nessa direção pode representar menos riscos que a AE (Benarroz MO, 2009).

Na realidade, a perda de apetite é normal em doentes terminais e por si só não

reduz a QdV, exceto por privar os doentes de apreciar a alimentação. Cada doente é

único e deve ter um plano de cuidados individual e ajustado constantemente ao seu

estado clínico (ADA, 2008). Se o ato de se alimentar já não é uma experiência

agradável para o doente, torna-se de suma importância educar e informar os familiares e

o próprio, de que nutrição artificial poderá não ser apropriada para a situação, e que o

carinho, o cuidar e os sentimentos podem ser manifestados de outras formas que não a

alimentação. Os métodos de AE podem influir negativamente no bem-estar dos doentes

(Ferraz Gonçalves J, 2009), aumentar o desconforto e reduzir a dignidade (Holmes S,

2011 a). A NA, em concreto a AE pode privar os doentes de tempo valioso bem como

pode proporcionar-lhes riscos acrescidos e desnecessários, bem como, um maior tempo

de hospitalização (McKinlay AW, 2004). De facto, a QdV parece ser reduzida em

doentes com AE. (Brotherton AM, 2007) (Loeser C, 2003). A colocação de sistemas de

AE deve ter por base os benefícios e malefícios, mas não podemos esquecer que a

cultura e a etnia também dão o seu contributo no processo de tomada de decisão quanto

à NA (Amella JE, 2005). Há evidência de que a AE não prolonga a vida ou melhora a

QdV, podendo ser prejudicial aos doentes com demência avançada. Do mesmo modo,

não previne a aspiração ou as úlceras de pressão (Sorrell JM, 2010; Sampson EL,

2009).

A nutrição para melhorar o estado nutricional ou com qualquer outro objetivo de

reabilitação intensiva não se revela como central para o doente em cuidados paliativos.

O indispensável nestes doentes é a manutenção do conforto através de um bom e efetivo

controlo de sintomas, cuidados orais e alívio da sede. O conforto e autonomia do doente


100 | P á g i n a

deve ser então o mote para a tomada de decisão neste período (Holmes S, 2011a).

Assim, a terapia nutricional deve ser integrada no cuidado global do doente paliativo, tal

como deveria ser a avaliação da QdV. Esta avaliação deveria ser agregada a qualquer

tipo de intervenção nutricional de modo a otimizar a sua adequação às necessidades e

expectativas do doente (Caro MMM, 2007). Bozzetti defende a existência de protocolos

para avaliar o impacto da NA na qualidade e até na quantidade de vida (Bozzetti F,

1996).

O dilema da terapia nutricional em doentes cuja continuidade da vida está

ameaçada por patologias sem possibilidade curativa levanta muitas questões éticas e

preocupações referentes à forma e estratégias de procedimentos de alimentar estes

doentes, as quais são os alicerces dos debates entre os profissionais de saúde (Benarroz

MO, 2009).

Como descrito anteriormente o presente Trabalho de Projeto pretende explorar

se a Nutrição Artificial, em concreto a Alimentação Entérica por sonda pode trazer

algum benefício ou pelo contrário, ser potenciadora de complicações, aos doentes em

Cuidados Paliativos. Ao longo da realização deste trabalho constatou-se que as

ferramentas disponíveis para o estudo da QdV relacionada com questões onde a nutrição

é central estão mal definidas (Barber MD, 1998) e que mais estudos são necessários

para confirmar a relação destas duas variáveis (Fleming M, 2011; (Barber MD, 1998).

Confirmando este cenário, Oh et al. (2007) e Brody et al. (2011) reafirmam a escassez

de estudos sobre a prática e os benefícios da NA em doentes paliativos e

especificamente em doentes terminais, bem como a possibilidade de causar problemas,

por vezes graves, ao doente. Bachmann et al. (2003) referem que o objetivo da NA em

Cuidados paliativos é melhorar a QdV. Note-se então, que não existem ferramentas de

avaliação da QdV em doentes com AE, pelo que seria uma mais-valia o

desenvolvimento de uma ferramenta de avaliação da Qualidade de Vida Relacionada

com a Nutrição (QdVRN), validada para estes doentes, (Brotherton AM, 2007) (Loeser

C, 2003) para que pudesse ser utilizada na rotina da prática clínica.

Embora seja difícil determinar se os sintomas surgem da NA e, particularmente

da AE, ou são uma consequência da patologia de base e da sua progressão (Brotherton

AM, 2007), considera-se que este Projeto ao ser realizado poderá dar um importante

contributo para melhor adequar a NA à realidade dos doentes paliativos, sempre tendo


101 | P á g i n a

presente que cada caso é um caso único e deve ser analisado como tal. Uma vez que

existe pouca informação sobre os efeitos adversos e as implicações na QdV dos

procedimentos invasivos da AE (Sampson EL, 2009), pretende-se essencialmente

aprofundar conhecimentos neste tema e concorrer para otimizar os cuidados de saúde.


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115 | P á g i n a

ANEXOS

116 | P á g i n a

ANEXO I


117 | P á g i n a

CONSENTIMENTO INFORMADO PARA PARTICIPAÇÃO NO

ESTUDO

O meu nome é Susana Filipa Ganhão Arranhado, sou Nutricionista e aluna do 2º

Curso de Mestrado em Cuidados Paliativos da Faculdade de Medicina da Universidade

do Porto. Encontro-me a realizar um trabalho de projeto no âmbito da Terapêutica

Nutricional Artificial e Qualidade de Vida em Cuidados Paliativos, objetivando

conhecer a interação deste suporte nutricional com a Qualidade de vida dos doentes.

Pretende-se com o presente estudo contribuir para um maior conhecimento da temática

e assim assegurar uma prática clínica conducente a uma melhor QdV dos doentes.

A participação no estudo é voluntária. É-lhe assegurado que o seu nome

NUNCA será publicado ou figurará em qualquer parte do trabalho, uma vez que todos

os dados recolhidos serão ANÓNIMOS. A participação no estudo compreende a

resposta a dois questionários, aos quais acresce a recolha de dados clínicos (como idade

altura, género, peso, entre outros), realizada através de observação e da análise dos

processos clínicos.

A autora da investigação tem a responsabilidade de garantir que do processo de

recolha de dados não resulta qualquer efeito adverso para os participantes e

compromete-se com os seguintes aspetos:

- A participação neste estudo é voluntária. Dispondo do direito de, em qualquer

altura, recusar participar e a sua recusa não terá qualquer tipo de consequências;

- Este estudo não acarreta custo ou risco para o participante;

- As informações e dados recolhidos serão tratados com confidencialidade,

salvaguardando o anonimato dos intervenientes;

- A presença da autora é autorizada pela Direção da Instituição. Qualquer

questão relacionada com a Investigação pode ser esclarecida com a autora;


118 | P á g i n a

Se aceitar participar, assine por favor no espaço abaixo. Obrigada.

Eu,____________________________________________, tomei conhecimento

da finalidade deste Trabalho de Projeto e da necessidade da participação no mesmo. Fui

devidamente elucidado no que concerne a todas as questões que coloquei. Sei que tenho

o direito de, em qualquer altura, interromper a minha participação no estudo, sem

qualquer prejuízo para mim. Deste modo, aceito participar no estudo.

Assinatura: ________________________________________Data: ________________

119 | P á g i n a

ANEXO II


120 | P á g i n a

FICHA DE REGISTOS

Dados Demográficos Data de Admissão: _______________ Idade:________ Sexo ♀ ♂ Altura:________ Peso: ________Kg IMC :________Kg/m

2

Profissão:______________________________

Agregado Familiar:

Diagnóstico Principal:

Tipo de Alimentação

Per os Total

Entérica por sonda Total

Parcial Parcial

Alimentação Entérica (AE) Data de colocação:

SNG SNJ PEG

PEJ Outro

Calibre

Preparação Artesanal Comercial

Aporte energético

Esquema da AE (Nº de refeições, administração, por quem)


121 | P á g i n a

Sintoma Dia

Vómitos

Náuseas

Diarreia

Obstipação

Estase

Gástrica

Secreções

Observações:

122 | P á g i n a

ANEXO III


123 | P á g i n a

Questionário Subjetivo

Este questionário surge na sequência da realização do Trabalho de Projeto do 2º

Curso de Mestrado em Cuidados Paliativos da Faculdade de Medicina da Universidade

do Porto. Os dados obtidos destinam-se exclusivamente à realização de um projeto de

investigação, subordinado ao tema Terapêutica Nutricional Artificial e Qualidade de

Vida em Cuidados Paliativos.

Note-se que as respostas dadas a este questionário retratam, única e

exclusivamente a sua opinião individual, não existindo respostas corretas ou incorretas.

O presente questionário é ANÓNIMO, pelo que não deverá assiná-lo ou colocar

qualquer tipo de elemento identificativo.

É constituído por x perguntas, as quais pretendem explorar o impacto da

Alimentação Entérica na evolução da sua qualidade de vida.

Obrigada pela participação.


124 | P á g i n a

Questionário Subjetivo

Idade:___________ Sexo:_______

Tipo de Alimentação por sonda:

SNG□ SNJ□ PEG□ PEJ□ Outro□ ________________________

1 – Desde que iniciou a Alimentação Entérica, isto é, por sonda, está mais limitado?

2- A presença da sonda incomoda-o?

Sim□ Não□

Se sim, em que sentido? (Pode assinalar mais do que uma opção)

□ Dor □Desconforto □ Imagem corporal □Vergonha

3- Sente que reduziu as suas atividades?

Sim□ Não□

4 –A sonda perturba o seu descanso e/ou o seu sono?

Sim□ Não□

5- Preferia não ter a sonda?

Sim□ Não□

6 – Desde que tem sonda sente-se mais nauseado que o habitual?

Sim□ Não□

7 – De um modo geral, pensa que a Alimentação Entérica tem sido

□ Muito benéfica □ Pouco benéfica □ Nem benéfica, nem prejudicial □ Prejudicial

□ Muito prejudicial


125 | P á g i n a

8 – A presença de sonda prejudicou as suas relações familiares e com amigos?

Sim□ Não□

8.1- Se sim, em que sentido? (Pode assinalar mais do que uma opção)

□ Tenho vergonha em ter sonda □ Não poder comer com os meus familiares e amigos

□ Outro:_______________________________________________________________

9- Pensa que a Alimentação por sonda trouxe-lhe bem-estar e qualidade de vida?

Sim□ Não□

9.1 – Se Sim, em que sentido?

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

9.2 – Se Não, em que sentido?

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

126 | P á g i n a

ANEXO IV


127 | P á g i n a

CALENDARIZAÇÃO PROPOSTA

Etapas Mês

01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12

Recolha de Dados IPOPFG-

EPE

Análise e interpretação dos

Dados

Recolha de dados Hospital da

Luz

Análise e Interpretação dos

Dados

Análise cruzada e Elaboração

das Conclusões

128 | P á g i n a

ANEXO V


129 | P á g i n a

PEDIDO DE INSTRUMENTOS DE AVALIAÇÃO DA QDV


130 | P á g i n a

131 | P á g i n a

ANEXO VI


132 | P á g i n a


133 | P á g i n a


134 | P á g i n a


135 | P á g i n a


136 | P á g i n a


137 | P á g i n a


138 | P á g i n a


139 | P á g i n a


140 | P á g i n a


141 | P á g i n a


142 | P á g i n a


143 | P á g i n a


144 | P á g i n a


145 | P á g i n a


146 | P á g i n a


147 | P á g i n a


148 | P á g i n a


149 | P á g i n a


150 | P á g i n a


151 | P á g i n a

152 | P á g i n a

ANEXO VII


153 | P á g i n a


154 | P á g i n a


155 | P á g i n a


156 | P á g i n a


157 | P á g i n a

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