Terdapat 3 syaratyang menentukan kualitas penglihatan binokuler:1.Penglihatan simultan. Retina kedua mata menerima kedua gambaransecara simultan. Pada penglihatan binokuler yang normal, kedua matamempunyai titik fiksasi yang sama, yang akan berada di fovea sentralis kedua mata. Bayangan kedua objek yang selalu sampai ke area identikdi retina, disebut sebagai titik korespondensi retina. Objek-objek yangterletakpadalingkaranimajinerdikenalsebagaihoroptergeometrikdiproyeksikan pada titik-titik di retina ini. Horopter yang berbeda akanberlaku untuk jarak fiksasi berapapun. Oleh karena itu, gambar di keduaretina akan identik pada penglihatan binokuler yang normal. Fenomena ini dapat diperiksadenganmenampilkangambaryangberbedakemasing-masing retina; normalnya kedua gambar akan diterima,menimbulkan diplopia fisiologis.Diplopia fisiologis dapat didemonstrasikan dengan menempatkan 2 pensilvertikalpadasebuahgarissesuaidenganaxisvisualsubjek,dengan pensil kedua jaraknya kira-kira 2 kali jauhnya dari pada subjekpertama.Ketikasubjekfokuspada1pensil,pensilyanglainakantampak ganda.2.Fusi: hanya saat kedua retina membuat impresi visual yang sama, yaknitransmisigambar-gambaridentikkeotak,2gambaranretinalakanbercampurmenjadipersepsitunggal.Impairfusidapatmenimbulkandiplopia.

3.Penglihatan stereoskopis. Sifat ini adalah tingkat tertinggi kualitaspenglihatan binokuler dan hanya mungkin jika beberapa kondisiterpenuhi. Agar objek-objek diproyeksikan pada titik korespondensi atauidentik pada retina, mereka harus terletak di horopter geometrik yangsama. Objek yang berada di depan atau di belakang lingkaran ini tidakakan diproyeksikan ke titik korespondensi tapi ke titik non-korespondensi atau disparate Hasilnya, objek-objek ini akan dianggap sebagai 2 benda(diplopia). Sedangkan objek-objek yang berada dalam jangkauan sempitdi depan dan di belakang horopter difusikan sebagai gambaran tunggal.Area ini disebut sebagai areaPanum. Otak memroses gambarannonkorespondensiretinadalam areaPanum sebagai persepsivisualtunggal3-dimensibukansebagaigambaranganda.Sebaliknya,otakmenggunakangambarangandatersebutuntukmembedakankedalaman.

Gambar 1a.Horopter Geometrik. Berkas sinar dari titik fiksasi mencapai foveasentralis pada kedua mata pada penglihatan simultan normal. Karena itu, objekA dan B pada horopter geometrik diproyeksikan pada titik korespondensi diretina.1b.HoropterFisiologis.Padajangkauansempitdidepandandibelakang horopter (area Panum) 2 gambaran retinal masih bisa berfusi. Titik Adan B yang berada di luar area Panum, diproyeksikan ke titik nonkorespondendi retina

Mekanisme diplopiaDua mekanisme utama diplopia adalah misalignment okuler dan aberasiokuler(misaldefek kornea,iris, lensa, atauretina).Kunci paling pentinguntukmengidentifikasimekanismediplopiaadalahdenganmenentukantermasukdiplopia monokuler atau diplopia binokuler. Misalignment okuler pada pasiendengan penglihatan binokuler yang normal akan menimbulkan diplopiabinokuler. Misalignment okuler menyebabkan terganggunya kapasitas fusionalsistem binokuler. Koordinasi neuromuskuler yang normal tidak dapat menjagakorespondensi visual objek pada retina kedua mata. Dengan kata lain, sebuahobjek yang sedang dilihat tidak jatuhpada fovea kedua retina, maka objek akantampak pada dua tempat spasial berbeda dan diplopia pun terjadi.

Pada hampir semua keadaan, diplopia monokuler disebabkan oleh aberasilokal pada kornea, iris, lensa, atau yang jarang yaitu retina. Diplopia monokulertidak pernah disebabkan oleh misalignment okuler.Mekanisme diplopia yang ketiga dan jarang terjadi adalah disfungsi korteksvisual primer atau sekunder. Disfungsi ini akan menimbulkan diplopiamonokuler bilateral dan harus dipertimbangkan saat tidak ditemukan aberasiokuler pada pasien.

Terakhir,diplopiayang terjaditanpa penyebabpatologis, biasadisebutdiplopia fungsional/ fisiologis. Pasien dengan diplopia fungsional juga seringmengeluhkan berbagai gejala somatik atau neurologis.

AnamnesisAnamnesis yang lengkap dan menyeluruh merupakan evaluasi yang palingberguna dalam menangani pasien dengan diplopia. Setiap upaya dibuat untukmenyakinkanapakahdiplopiayangterjadiadalahdiplopiamonokulerataubinokuler karena akan sangat menentukan mekanisme terjadi danpenyebabnya. Pada pasien dengan diplopia binokuler, pemeriksa dapatmengevaluasi kelainan-kelainan yang dapatmenimbulkanmisalignment okulerbaikkarenaprosesneurologis maupunkarenapenyakitorbita.Sedangkanpada pasien dengan diplopia monokuler, pemeriksa dapat memfokuskan padakelainan di mata.

Tiga gejala yang penting harus diketahui dengan jelas:1.Apakah menutup salah satu mata membuat diplopia hilang? Jikaseorangpasienraguapakahiamengalamidiplopiamonokuleratau binokuler,pasiendisuruhmelihatsebuahobjekyangadadiruangpemeriksaan yang tampak ganda dan menentukan apakah penglihatanganda menetap jika mata kanan ditutup atau menetap jika mata kiri yangditutup. Namun, perlu diingat bahwa diplopia monokuler dapat terjadipada kedua mata secara simultan (disebut diplopia monokuler bilateral).2.Apakah deviasi sama pada semua arahgaze(pandangan) atau olehpenekukan dan pemutaran kepala dalam berbagai posisi? Hal inimenentukan deviasi komitan, dengan tanpa perbedaan dalampemisahan objek-objek pada semua arahgaze.Jikatarafdeviasiberubah(danmungkinhilangpadaarahtertentu)makadeviasinyainkomitan dan diperkirakan ada masalah inervasi,paling mungkin adalahparese otot.3.Apakah objek kedua terlihat horizontal (bersisian) atau vertikal (atas danbawah)? Diplopia obliks (terpisah secara horizontal dan vertikal) dapatdipertimbangkan sebagai manifestasi diplopia vertikal.

Dalamanamnesisjugaperlumemasukkanelemen-elemenyangdapatmembantu melokalisasikan sumber masalah. Seperti biasa pemeriksa harusmengumpulkan informasi mengenai onset, durasi, frekuensi, gejala-gejala yangberhubungan,danfaktoryangmenimbulkanataumenghilangkankeluhan.Pasienharusditanyadenganspefisikmengenaipenurunanvisus,trauma,strabismus masa kanak-kanak, ambliopia, dan pembedahan mata ataustrabismus sebelumnya. Yang juga penting adalah meninjau seluruh sistemneurologis dan oftalmis.2.6 Diplopia Monokuler1.PenyebabOftalmikPenyebab oftalmik paling umum untuk diplopia monokuler adalahkelainan refraksi yang tidak terkoreksi dan defek kornea yang lain (Tabel1).Deskripsitertentumengenaidiplopiadapatmembantu pemeriksamenentukan penyebabnya. Pasien dengan defek kornea seringmengalami penglihatan ganda sebagai sebuah bayangan ataugambaran kedua yang mengelilingi objek. Mereka juga akan mengeluhpenglihatannya berkabut atau kabur. Kelainan kornea yang umumtermasuk astigmatisme, jaringan parut kornea, dan defek kornea yangdiinduksi pembedahan laser mata (LASIK). Pembentukan katarakmenyebabkan kehilangan tajam penglihatan dan silau, namun kadang-kadangpasienmelaporkandiplopiasebagaigambaranhantuyanglebih ringan dan kurang jelas.Defek retina yang melibatkan makulamenyebabkandistorsiobjek yangtampaktertekukataumelengkung.Beberapa defek makula (misal membran neovaskuler subretinal)biasanya monokuler namun dapat pula binokuler. Oftalmoskopimemungkinkan pengenalan penyakit makular dengan mudah dan harusdilakukan saat penyakit retina dicurigai.7

2.PenyebabNeurologisManifestasi yang jarang terjadi pada penyakit yang melibatkan korteksvisual primer maupun sekunder adalah persepsi gambaran visualmultipel yang merupakan fenomena monokuler bilateral karenaada padasaat penutupan mata kanan ataupun kiri. Polipia serebral (melihat 3 atau lebihgambaran)dandiplopiaserebraladalahpenyakitkortikalyangjarang. Palinopsia (gangguan kortikal), dengan keluhan gambaran objekmultipel yang segera hilang bila menoleh dari objek atau setelah objekdikeluarkandarilapanganpenglihatan.Pasienseringmenggunakanistilah strobe effect atau setelah gambar untuk mendeskripsikan palinopsia.Lesidiskretpada korteksoksipitoparietalatauoksipitotemporal, kejang, obat, dan migrain dapat menyebabkan diplopiaserebral,polipiaserebral,ataupalinopsia.Defeklapanganpandanghomonimus(defisitpadasisiyangsamauntukkeduamata)seringdihubungkan dengan ilusi visual kortikal ini. Meskipun pasien tidak selalusadar akan kehilangan lapangan pandang.3.PenyebabnonpatologisPasien yang diplopianya fungsional umumnya memiliki keluhan samartentangpenglihatanmereka.Pasientidakbolehdilabelfungsionalsampaipemeriksaanoftalmikdanneurologik yanglengkapmengindikasikan tidak adanya penyebab patologis. Kontrol ulangmungkindiperlukanuntukmeyakinkanbahwaetiologidenganfaserelaps dan remiten bukanlah sumber dari diplopia.

lebihgambaran)dandiplopiaserebraladalahpenyakitkortikalyangjarang. Palinopsia (gangguan kortikal), dengan keluhan gambaran objekmultipel yang segera hilang bila menoleh dari objek atau setelah objekdikeluarkandarilapanganpenglihatan.Pasienseringmenggunakanistilahstrobe effectatau setelah gambar untuk mendeskripsikanpalinopsia.Lesidiskretpada korteksoksipitoparietalatauoksipitotemporal, kejang, obat, dan migrain dapat menyebabkan diplopiaserebral,polipiaserebral,ataupalinopsia.Defeklapanganpandanghomonimus(defisitpadasisiyangsamauntukkeduamata)seringdihubungkan dengan ilusi visual kortikal ini. Meskipun pasien tidak selalusadar akan kehilangan lapangan pandang.73.PenyebabnonpatologisPasien yang diplopianya fungsional umumnya memiliki keluhan samartentangpenglihatanmereka.Pasientidakbolehdilabelfungsionalsampaipemeriksaanoftalmikdanneurologik yanglengkapmengindikasikan tidak adanya penyebab patologis. Kontrol ulangmungkindiperlukanuntukmeyakinkanbahwaetiologidenganfaserelaps dan remiten bukanlah sumber dari diplopia.

Tabel 1. Penyebab Diplopia MonokulerKelainan refraksiDefek kornea (astigmatisme ireguler)Luka pada iris, iridektomiKatarakDefek makular (misal membran epiretinal,choroidal fold)Opasitas media refraksiDisfungsi kortikal serebral (diplopia monokuler bilateral)

Pemeriksaan untuk Lokalisasi AnatomikPemeriksaansemuafungsisensorikvisualnormaldanfungsimotorikokulerperludalamevaluasidiplopia.Tajampenglihatanyangpalingbaikdiperbaiki, lapangan pandang ke konfrontasi, penampakan pupil, dan reaksiterhadap cahaya,dan fundusposterior harusdiperiksa padasetiappasien.Sebagai tambahan, jika respons cahaya pupil abnormal untuk salah satu mata,maka respons pupil saat melihat target yang dekat harus dicatat (bagian darirefleksakomodasi).Alignmentharusdiperhatikansaatpasienfiksasipadatarget jarak jauh dan dekat pada semua arahgaze, dan evaluasi duksi, versi,saccade, danpursuitharus dilakukan. Alat yang sangat berguna untukmengukur tajam penglihatan adalah pinhole yang memungkinkan pasienmelihat melalui lubang kecil. Pinhole dapat mengeliminasi kelainan refraktif danmengeliminasi diplopia monokuler yang disebabkan oleh banyak tipe kelainanrefraktif.