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Tese
ABLAÇÃO DE FIBRILAÇÃO ATRIAL POR
MAPEAMENTO ELETROANATÔMICO: EFICÁCIA E
FATORES DE RECORRÊNCIA
CARLOS ANTÔNIO ABUNADER KALIL
2
INSTITUTO DE CARDIOLOGIA DO RIO GRANDE DO SUL
FUNDAÇÃO UNIVERSITÁRIA DE CARDIOLOGIA
Programa de Pós-Graduação em Medicina
Área de Concentração: Cardiologia e Ciências da Saúde
ABLAÇÃO DE FIBRILAÇÃO ATRIAL POR MAPEAMENTO ELETROANATÔMICO: EFICÁCIA E FATORES DE RECORRÊNCIA
Autor: Carlos Antônio Abunader Kalil
Orientador: Renato Kalil
Co-orientador: Eduardo Bartholomay
Tese submetida como requisito para
obtenção do grau de Doutor ao Programa
de Pós-Graduação em Ciências da Saúde,
Área de Concentração: Cardiologia, da
Fundação Universitária de Cardiologia,
Instituto de Cardiologia do Rio Grande do
Sul.
Porto Alegre
2012
i
DADOS DE CATALOGAÇÃO
Isabel Merlo Crespo
Bibliotecária CRB 10/1201
K14a Kalil, Carlos Antônio Abunader Ablação de Fibrilação Atrial por Mapeamento Eletroanatômico: eficácia e fatores de recorrência / Carlos Antônio Abunader Kalil. Porto Alegre: Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul, 2012.
72 f.: gráf.; il. tab. Orientador: Prof. Dr. Renato Kalil. Co-orientador: Prof. Dr. Eduardo Bartholomay. Tese (Doutorado) – Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul.
Fundação Universitária de Cardiologia. Programa de Pós-Graduação em Medicina. Área de Concentração: Cardiologia e Ciências da Saúde.
1. CARDIOLOGIA. 2. TÉCNICAS DE ABLAÇÃO. 3. ABLAÇÃO POR CATETER. 4. FIBRILAÇÃO ATRIAL. 5. ESTUDO DE COORTE PROSPECTIVO. 6. MAPEAMENTO ELETROANATÔMICO. I. Kalil, Renato. II. Bartholomay, Eduardo. III. Título.
CDD 616.12
CDU 616.12-008.3(043.2) NLM WG 330
ii
Dedico aos meus amores Roberta, Antônio e Fernando.
iii
AGRADECIMENTOS
Ao prof. Dr Renato Kalil, o meu agradecimento mais uma vez, após longos
anos desde a dissertação de mestrado, por novamente me aceitar e conduzir nesta tese;
seus ensinamentos, sua ética e sua conduta profissional, estarão sempre presentes na
minha vida.
Ao Prof. Dr. Eduardo Bartholomay, companheiro e amigo, nestes 18 anos de
caminhada, meu mais profundo agradecimento pela incansável e indispensável ajuda
para realização desta tese, juntamente com sua esposa Manoela Cavalcanti.
À Rosa Homem, por sua disposição permanente, pela capacidade de trabalho e
por facilitar a minha vida.
Aos Drs. Guilherme Gazzoni, Edimar de Lima, Renata Etchepari, Rafael
Manhabosco e Carolina Sussenbach, pela ajuda na coleta dos dados.
À Fernanda Maltez pelo contato com os pacientes.
Ao Prof. Dr. Luiz Carlos Bodanese por acreditar e apoiar a criação da Unidade
de Arritmias e Eletrofisiologia do HSL-PUCRS, possibilitando a realização dos
procedimentos e oportunizando o crescimento dentro do Serviço de Cardiologia.
Ao Dr. Marco Antonio Goldani pela amizade e sua visão na aquisição do
sistema de mapeamento eletroanatômico do HSL-PUCRS.
Ao Gique pela formatação da tese.
iv
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Figura 1 – Diagrama da localização dos focos ectópicos responsáveis pelo início de
episódios de fibrilação atrial ....................................................................... 2
Figura 2 – Desencadeamento de fibrilação atrial a partir de episódios de taquicardia
atrial ............................................................................................................ 3
Figura 3 – Descoberta da importância das veias pulmonares no desencadeamento da
fibrilação atrial ............................................................................................ 4
Figura 4 – Posicionamento do cateter Lasso e potenciais elétricos detectados através
do cateter Lasso junto aos óstios das veias pulmonares .............................. 5
Figura 5 – Sinais de êxito da desconexão elétrica segmentar das veias pulmonares por
ablação de radiofrequência .......................................................................... 6
Figura 6 – Reconstrução anatômica tridimensional com sistema CARTO ................... 8
Figura 7 – Imagens obtidas com ecocardiografia transesofágica ................................ 14
Figura 8 – Imagem obtida com sistema CARTOMERGE ........................................... 16
v
LISTA DE TABELAS E FIGURAS DO ARTIGO
Tabela 1 - Características da população ....................................................................... 60
Tabela 2 – Características dos procedimentos de ablação ........................................... 61
Tabela 3 - Características clínicas e relacionadas ao procedimento estratificadas pelo
desfecho recorrência ................................................................................. 62
Tabela 4 – Taxas de recorrência de FA de acordo com o tamanho do AE .................. 63
Figura 1 – Tempo médio de procedimento e radioscopia de acordo com o ano em que
foi realizado ............................................................................................... 64
Figura 2 – Curva de Kaplan-Meier para recorrência de fibrilação atrial após o
procedimento ............................................................................................. 65
Figura 3 – Curva Kaplan–Meier para recorrência de fibrilação atrial após
procedimento conforme tamanho do átrio esquerdo ................................. 66
vi
LISTA DE ABREVIATURAS E SÍMBOLOS
3D Três dimensões
AE Átrio esquerdo
AVC Acidente vascular cerebral
CVE Cardioversão elétrica
DM Diabetes melito
ECG Eletrocardiograma
EHRA European Heart Rhythm Association
FA Fibrilação atrial
FC Frequência cardíaca
h Horas
HAS Hipertensão arterial sistêmica
HR Razão de densidade de incidência
IC Intervalo de confiança
IESVP Isolamento elétrico segmentar de veias pulmonares
ºC Graus centígrados
mg/l Miligramas por litro
min Minutos
ml/min Mililitros/minuto
mm Milímetros
ms Milissegundos
mV Milivolts
NIH National Institute of Health
PCR Proteína c reativa
RF Radiofrequência
RNI Razão normalizada internacional
s Segundos
VP Veias pulmonares
VPP Valor preditivo positivo
VSG Velocidade de sedimentação globular
W Watts
vii
SUMÁRIO
1 FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA ........................................................................... 8
1.1 HISTÓRICO E DESENVOLVIMENTO DA TÉCNICA ....................................... 8
1.2 ABORDAGEM OSTIAL DAS VEIAS PULMONARES ..................................... 11
1.3 ABORDAGEM CIRCUNFERENCIAL ................................................................ 15
1.4 EVIDÊNCIAS ATUAIS DA ABLAÇÃO DA FIBRILAÇÃO ATRIAL ............. 17
1.5 DESENVOLVIMENTO DA TÉCNICA E ABORDAGEM CONTEMPORÂNEA
...................................................................................................................................... 19
1.6 TÉCNICA ATUAL DE ABLAÇÃO DA FIBRILAÇÃO ATRIAL DO SERVIÇO
DE ELETROFISIOLOGIA DO HSL-PUCRS ............................................................ 23
1.6.1 Exames pré-procedimento .................................................................................. 23
1.6.2 Procedimento de ablação .................................................................................... 24
1.6.3 Manejo após término do procedimento ............................................................... 26
1.7 EFICÁCIA ............................................................................................................. 26
1.8 COMPLICAÇÕES ................................................................................................. 28
2 JUSTIFICATIVA ................................................................................................... 29
3 OBJETIVOS ............................................................................................................ 30
REFERÊNCIAS ......................................................................................................... 31
ANEXO A – Termo de consentimento livre e esclarecido .......................................... 33
ANEXO B – Protocolo de pesquisa ............................................................................. 34
ANEXO C - Parecer consubstanciado do CEP ............................................................ 38
ARTIGO ..................................................................................................................... 47
8
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1 FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA
A ablação por cateter por radiofrequência (RF) para tratamento da fibrilação
atrial (FA) teve um rápido desenvolvimento e hoje é uma das principais opções
terapêuticas para o tratamento da FA.1 A era do tratamento das arritmias iniciou em
1982 com a liberação de corrente direta de energia na junção atrioventricular para o
tratamento de uma arritmia supraventricular intratável.2
A ablação da junção atrioventricular seguida por implante de marca-passo
ventricular está bem estabelecida,3 permanecendo útil em pacientes sintomáticos e
refratários apesar da terapia medicamentosa para controle da frequência cardíaca
(FC), particularmente em pacientes idosos.
Desde a contribuição dada por Haissagüerre,4 em que a valorização dos focos
ectópicos em veias pulmonares (VP) tornou-se um fator importante na fisiopatogenia
da FA, abriu-se uma nova perspectiva para o tratamento dessa arritmia através do
cateter. A experiência clínica adquirida nos últimos anos, bem como o avanço
tecnológico têm proporcionado uma maior segurança e efetividade no tratamento da
FA. Nesse contexto, o mapeamento tridimensional através do sistema CARTO
(Biosense-Webster), tornou-se uma importante ferramenta na ajuda do
eletrofisiologista em relação à anatomia e localização do cateter, proporcionando uma
maior acurácia das lesões realizadas dentro do átrio esquerdo (AE) e ao redor das VP.5
1.1 HISTÓRICO E DESENVOLVIMENTO DA TÉCNICA
A cirurgia de Maze (labirinto) foi a primeira e única opção de terapia curativa
para o tratamento da FA por muitos anos. A cirurgia desenvolvida por Cox et al., com
a realização de extensas incisões atriais com objetivo de eliminar zonas de reentrada
9
9
no miocárdio atrial, apresentou resultados animadores (60-90% de pacientes livres de
arritmias em 2 anos de seguimento);6 porém, a complexidade das incisões e a
necessidade de uma toracotomia para a cura da FA manteve os pesquisadores
buscando outras alternativas para o tratamento dessa arritmia, principalmente através
da reprodução de lesões com o uso de cateter de RF por abordagem transvenosa.
A terapia curativa para FA foi direcionada para a modificação na manutenção
de substratos usando lesões lineares7 ou eliminando os mecanismos responsáveis pelo
início da FA, localizados essencialmente no interior das VP.4 A descoberta da
presença de gatilhos para o início da FA e a importância da reentrada atrial na
perpetuação da arritmia, assim como os batimentos ectópicos originados na maioria
dos casos nas VP seriam responsáveis pelo desencadeamento da FA e provavelmente
seguidos da formação de múltiplas reentradas atriais, e ambos processos seriam
responsáveis pelo desencadeamento e perpetuação da arritmia (Figuras 1 e 2).8
Diagrama da localização dos 69 focos determinados como responsáveis pelo desencadeamento dos
episódios de fibrilação atrial.
Figura 1 - Diagrama da localização dos focos ectópicos responsáveis pelo início de
episódios de fibrilação atrial
Veia cava superior
Veia cava inferior
Fossa oval
Septo
Seio coronário
Veias pulmonares
Átrio Esquerdo
Átrio Direito
11
3 1 17
6
10
10
Exemplo de uma fibrilação atrial desencadeada por um episódio de taquicardia atrial. O eletrograma
captado junto à veia pulmonar superior direita demonstra um episódio de taquicardia atrial que leva
ao desencadeamento de fibrilação atrial, detectada no eletrograma de superfície.
Figura 2 - Desencadeamento de fibrilação atrial a partir de episódios de taquicardia
atrial
A base eletrofisiológica da FA focal fundamenta-se no envolvimento da
musculatura do átrio esquerdo (AE) para dentro das VP, sendo que essa observação
anatômica já havia sido realizada anos atrás por Chen et al.9 Define-se VP
arritmogênica como qualquer VP (podendo ir do óstio às tributárias) que apresente
descargas espontâneas, únicas ou múltiplas, com ou sem condução para o AE.
Durante o ritmo sinusal, a presença de duplos ou múltiplos potenciais são registrados
em sequência da parte proximal para a parte distal da VP (Figura 3). O primeiro
potencial reflete a ativação do AE; o último potencial indica a ativação local de
bandas musculares estendendo de dentro das VP para o AE (potencial de VP).
O primeiro procedimento de ablação de FA do grupo de Haissagüerre4
demonstrou duas importantes limitações. A primeira foi que alguns pacientes
11
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apresentaram recorrência precoce da FA. Na série inicial, 25 pacientes necessitaram
de dois procedimentos de ablação, e seis pacientes, três procedimentos. A recorrência
acontecia devido ao retorno da atividade do foco ectópico, previamente submetido à
ablação, ou ao aparecimento de um foco ectópico não detectado no primeiro
procedimento. A segunda limitação foi um alto índice de estenose das VP (23%) no
local de aplicação de RF.
À direita, angiografia da veia pulmonar superior direita durante a procura de focos ectópicos. O
eletrograma à esquerda demonstra as mudanças no traçado durante um batimento sinusal e
extrassístole, onde verificou-se uma precocidade semelhante do potencial captado pelo cateter
localizado no seio coronário (SC) durante um batimento sinusal e maior precocidade no cateter
localizado no interior da veia pulmonar (1-2) durante o batimento ectópico.
Figura 3 - Descoberta da importância das veias pulmonares no desencadeamento da
fibrilação atrial
1.2 ABORDAGEM OSTIAL DAS VEIAS PULMONARES
O reconhecimento dessas limitações levou ao desenvolvimento de cateteres
com múltiplos eletrodos, desenhados especialmente para ablação das VP, facilitando o
procedimento de ablação e visando também a diminuição do risco de estenose das VP.
Um cateter circular Lasso (Cordis-Webster) com múltiplos eletrodos foi desenvolvido
para ser colocado no óstio da VP, com objetivo de identificar os dois potenciais
elétricos: potencial proveniente da musculatura atrial e potencial da musculatura
12
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localizada no interior das VP. Dessa forma, a ablação por RF poderia ser realizada no
ponto de entrada da musculatura para o interior das VP, isolando eletricamente a VP
do AE, a fim de não permitir que a atividade elétrica originada no interior das VP
influa eletricamente nos átrios. O isolamento das VP, a partir do óstio, evitava a
aplicação de RF no interior das VP e diminuía a incidência de estenose das VP para
cifras em torno de 1% (Figuras 4 e 5).10
Na figura à direita, verifica-se um radiograma anteroposterior do átrio esquerdo com o cateter Lasso e o
cateter de ablação, posicionados junto ao óstio da veia pulmonar superior esquerda, através de punção
transeptal. Na figura à esquerda, visualiza-se o eletrocardiograma de superfície (I-II), eletrograma do
óstio da veia pulmonar representado pelos traçados do cateter Lasso (L1-L10) e do cateter de ablação
(RF). Pode-se identificar a presença de um potencial mais precoce da veia pulmonar em relação ao
potencial do átrio esquerdo no cateter de ablação (RF 1-2 3-4)). Esta é a posição mais provável de
localização do feixe muscular que penetra no interior da veia pulmonar.
Figura 4 - Posicionamento do cateter Lasso e potenciais elétricos detectados através
do cateter Lasso junto aos óstios das veias pulmonares
13
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Traçados do eletrograma de superfície (D1-D2), do cateter Lasso (1-10) e do cateter de ablação (RF).
Pode-se identificar critério de sucesso na desconexão da veia pulmonar. No traçado da verifica-se a
presença de um duplo potencial no início da ablação que, posteriormente à ablação, desaparece devido
à interrupção elétrica entre o átrio esquerdo e a veia pulmonar. No traçado da direita verifica-se a
presença de um potencial elétrico de veia pulmonar com atividade, porém, dissociado da atividade
elétrica atrial , também devido à interrupção da comunicação elétrica entre o átrio e a veia pulmonar
após a ablação (Bloqueio de entrada).
Traçados do eletrograma de superfície (D1-D2), do cateter Lasso (1-10), cateter em seio coronário
(Scd-p) e do cateter de ablação (RF). Pode-se identificar critério de sucesso na desconexão da veia
pulmonar. Estimulação dentro da veia pulmonar, através do cateter Lasso, sem capturar o átrio
(Bloqueio de saída)
Figura 5 – Sinais de êxito da desconexão elétrica segmentar das veias pulmonares por
ablação de radiofreqüência
desaparecimento do
duplo potencial
estimulação sem
capturar o átrio
14
14
A obtenção do completo bloqueio entre a VP e o tecido atrial é o objetivo
desse tipo de abordagem. A confirmação do isolamento é realizada através da
colocação do cateter Lasso na região do óstio das VP. O isolamento completo inclui a
necessidade de identificarmos um bloqueio de entrada e saída das VP. O bloqueio de
entrada é definido pela ausência ou dissociação de potencias de VP, através da
estimulação atrial ou em ritmo sinusal. Por outro lado, o bloqueio de saída é
identificado através da incapacidade da atividade elétrica das VP alcançarem o AE
durante estimulação elétrica no interior das VP.
Usando essa técnica, alguns centros de eletrofisiologia reportaram uma taxa de
sucesso entre 60-80%11,12
em pacientes com FA paroxística, sendo a recorrência
geralmente relacionada à reconexão de uma VP previamente isolada.
O grupo de Bordeaux definiu o isolamento elétrico segmentar de VP (IESVP)
de forma sistemática das quatro VP como a técnica de escolha para o tratamento da
FA.13
O mapeamento é realizado através de um cateter com múltiplos eletrodos, e a
ablação, com cateter irrigado (CELSIUS, Thermocool, Biosense-Webster), com
potência limitada entre 20 e 30 wats (W) durante a aplicação de RF. A definição de
êxito do procedimento, segundo esse grupo, exige a demonstração eletrofisiológica da
desconexão de todas as VP e demais focos ectópicos se presentes, e a não indução de
FA com manobras eletrofisiológicas após a ablação.
O ecocardiograma intracardíaco foi incorporado por alguns centros na
tentativa de melhorar a eficácia e a segurança. Marrouche et al. realizaram um estudo
comparando os resultados de ablação por IESVP versus IESVP associado ao uso do
ecocardiograma intracardíaco e encontraram uma menor taxa de recorrência no grupo
do ecocardiograma.14
Além de propiciar a visualização das VP de forma dinâmica
15
15
durante a ablação, o ecocardiograma intracardíaco facilitou de forma importante a
punção transeptal, diminuindo a taxa de complicações relacionadas ao procedimento.
1.3 ABORDAGEM CIRCUNFERENCIAL
Nesse tipo de ablação, utiliza-se o sistema de mapeamento eletroanatômico,
que permite reconstruir geometricamente todo o coração e as VP em três dimensões
(3D). Essa técnica foi inicialmente descrita por Pappone et al.,10
em que as lesões são
realizadas de 1 a 2 cm fora dos óstios das VP; adicionalmente, são realizadas linhas
em região posterior de AE, conectando as veias superiores e linhas em região de istmo
mitral (Figura 6).
Reconstrução anatômica posteroanterior do átrio esquerdo e inserção das veias pulmonares utilizando o
sistema CARTO. Visualizam-se as inserções das veias pulmonares superior direita (verde), inferior direita
(cinza), superior esquerda (rosa e vermelha escura), que apresenta uma ramificação junto ao óstio de
inserção no átrio esquerdo, e inferior esquerda (vermelha). Os pontos de ablação representados pelos
pontos vermelhos demonstram ablações realizadas circunferenciais às veias pulmonares e linhas
adicionais na parede posterior do átrio esquerdo.
Figura 6 - Reconstrução anatômica tridimensional com sistema CARTO
Esse tipo de ablação é caracterizado por envolver áreas maiores de AE do que
o segmento ostial das VP. Essas lesões estão mais relacionados com a anatomia do
que propriamente o isolamento elétrico, sendo que o cateter Lasso não era utilizado
16
16
durante o procedimento por esse grupo. Ao contrario do IESVP, que demonstrava o
isolamento elétrico com a dissociação dos potenciais com o cateter Lasso, na ablação
circunferencial o objetivo do procedimento seria atingir uma redução da voltagem do
eletrograma através da linha de ablação. O sucesso no isolamento elétrico das VP era
definido como ausência de potenciais bipolares superiores a 0,1 milivolts (mV) no
interior do círculo realizado em torno dos óstios das VP e um atraso maior de 30
milissegundos (ms) entre pontos contíguos no exterior e interior das linhas de ablação.
Paralelamente, essas duas técnicas – IESVP e circunferencial – foram sendo
desenvolvidas, e por alguns anos, diversos embates foram realizados pelo grupo do
Dr. Pappone e do Dr. Haissagüerre na tentativa de demonstrar qual seria a melhor
técnica de ablação da FA.15
Por realizar aplicações mais extensas, a técnica circunferencial apresentava a
vantagem adicional em abordar e tratar outros possíveis mecanismos fisiopatogênicos
da FA, como a denervação autonômica,16
eliminação dos gatilhos fora das VP17
e
também através da redução da área de massa crítica para a manutenção da FA.18
Os resultados de eficácia com a técnica realizada em outros centros não
conseguiram reproduzir os mesmos resultados do grupo de Pappone. A taxa média de
sucesso para FA paroxística foi de 74%, e de 49% para pacientes com FA persistente
e permanente.15,19-21
Uma terceira técnica de ablação da FA foi descrita por Nademanee et al.,17
a
qual dirigia-se para a eliminação de potenciais fracionados obtidos através da
cartografia dos eletrogramas atriais com auxílio do sistema CARTO. A ablação das
áreas identificadas como portadoras dos eletrogramas fracionados resultou na reversão
da FA de 115 (94%) pacientes. Entretanto, esses resultados não conseguiram ser
reproduzidos por outros grupos.
17
17
1.4 EVIDÊNCIAS ATUAIS DA ABLAÇÃO DA FIBRILAÇÃO ATRIAL
Atualmente, dispomos de estudos randomizados avaliando a eficácia da
ablação da FA, todos apontando para a mesma direção. O primeiro estudo foi
publicado em 2003, onde Krittayaphong et al.22
submeteram 30 pacientes com FA
paroxística e permanente à ablação por cateter; ao final de 1 ano, 79% dos pacientes
tratados com ablação estavam livres de recorrência, ao passo que 40% estavam em
ritmo sinusal no grupo tratado com drogas antiarrítmicas.22
Em 2005, Wazni et al.23
publicaram o estudo RAAFT (First line radiofrequency ablation versus
antiarrhythmic drugs for atrial fibrillation), um estudo prospectivo, multicêntrico,
que randomizou 70 pacientes com FA sintomática para tratamento de primeira linha
entre ablação versus droga antiarrítmica. Após 1 ano de seguimento, 22 (63%)
pacientes randomizados para terapia antiarrítmica apresentaram no mínimo uma
recorrência da FA, enquanto isso ocorreu em apenas quatro (13%) dos pacientes
tratados com ablação.23
No estudo CACAF (Catheter ablation for the cure of atrial fibrillation), foram
randomizados para ablação mais drogas antiarrítmicas (n=68) ou para drogas
antiarrítmicas isoladas (n = 69). Após 1 ano de seguimento, os pacientes do grupo da
ablação tinham significativamente menos incidência de arritmias que aqueles do
grupo controle, respectivamente 44 versus 91% (p < 0,001).24
No estudo de Oral et al., foram randomizados 146 pacientes com FA
persistente para o tratamento com ablação por cateter versus cardioversão elétrica. A
análise por intenção de tratar demonstrou que 74% do grupo da ablação estavam livres
de recorrência, enquanto 58% do grupo controle estavam sem arritmia após 1 ano
(p=0,05).25
18
18
No estudo APAF (Ablation for paroxysmal atrial fibrillation), Pappone et al.
compararam ablação da FA com drogas antiarrítmicas em 198 pacientes com FA
paroxística. No seguimento de 1 ano, 93% dos pacientes submetidos à ablação e 35%
do grupo das drogas antiarrítmicas estavam livres da FA (p < 0,001).26
Jais et al. identificaram que 40 de 53 pacientes tratados com ablação (75%)
estavam livres de recorrências de FA, quando comparados com 7% tratados com
terapia antiarrítmica (quatro de 59).27
Em 2007, através de um documento realizado em conjunto com o Heart
Rhythm Society/European Heart Rhythm Association/European Cardiac Arrhythmia
Society (HRS/EHRA/ESC), recomendou-se a indicação da ablação por cateter por RF
para pacientes com FA, sintomáticos, refratários ou intolerantes à terapia
medicamentosa (classe IIA, nível de evidência C).1
Wilber et al. demonstraram, em um estudo randomizado, uma eficácia de 66%
para os pacientes tratados com ablação, contra 16% dos pacientes livres de FA
tratados com drogas antiarrítmicas.28
Com o acúmulo de evidências em relação à eficácia e segurança do
procedimento de ablação da FA, em 2012 uma nova recomendação foi sugerida pelo
comitê representante da HRS/EHRA/ESC, colocando a terapêutica de ablação por
cateter de RF como classe I, nível de evidência A, para pacientes com FA paroxística,
sintomáticos e refratários à terapia medicamentosa. No mesmo documento, foi
publicado um consenso quanto aos aspectos técnicos e em relação às estratégias
utilizadas para o tratamento por ablação da FA. Independente da técnica utilizada, o
isolamento elétrico completo de todas as VP deve ser realizado como objetivo inicial
do procedimento. O isolamento das VP deve ser realizado através da identificação do
19
19
bloqueio de entrada e saída das VP, e a monitoração desse isolamento, por no mínimo
20 minutos (min), a fim de identificar possíveis reconexões.29
1.5 DESENVOLVIMENTO DA TÉCNICA E ABORDAGEM CONTEMPORÂNEA
Iniciamos nossos procedimentos de ablação no Hospital São Lucas da
Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul (HSL-PUCRS) para o
tratamento da FA em julho de 2003, impulsionados por conceitos bem definidos de
isolamento das VP. Entretanto, encontramos certa dificuldade na identificação do
ponto preciso para a ablação. Nossa maior preocupação era evitar a aplicação de RF
muito dentro das VP, a fim de evitar uma possível estenose. Outro ponto de extrema
dificuldade era a criação de linhas adicionais de ablação para os casos de FA
persistente e permanente quando tínhamos que realizar linhas imaginárias com
técnicas eletrofisiológicas complexas de comprovação da efetividade das linhas.
Nesse momento, poucos casos foram realizados, e os mesmos não foram incluídos na
análise aqui apresentada.
No ano de 2005, o HSL-PUCRS adquiriu o sistema de mapeamento
eletroanatômico CARTO (Biosense-Webster), que na época representava um avanço
tecnológico importante para a realização do procedimento. O CARTO permitia,
através da reconstrução geométrica do coração, utilizando sensores de referência
colocados ao redor do paciente, criar um campo magnético, proporcionando a
localização e orientação acurada do cateter e das estruturas e a relação entre ambos. O
sistema também possibilitava o registro e a visualização das áreas onde foram
realizadas as aplicações de RF, em relação às estruturas cardíacas. Dessa forma,
tínhamos uma imagem mais precisa do cateter, dos óstios das VP e de estruturas
importantes, como o apêndice atrial esquerdo e o istmo mitral, tudo em 3D. O sistema
20
20
trazia o benefício de utilizarmos menos a radioscopia, acarretando uma menor
exposição radiológica ao operador e ao paciente.30
Através do potencial elétrico
detectado na ponta do cateter, também era possível a demonstração de áreas de
cicatriz ou ausência de sinais elétricos. Seguindo a técnica descrita por Pappone et al.,
passamos a realizar uma ablação circunferencial anatômica. O sucesso no isolamento
elétrico das VP era definido como ausência de potenciais bipolares superiores a 0,1
mV no interior do círculo realizado em torno dos óstios das VP e um atraso maior de
30 ms entre pontos contíguos no exterior e interior das linhas de ablação.10
A presença
de focos de ectopia atriais fora das VP era seguida de mapeamento e ablação com as
técnicas convencionais, utilizando-se o CARTO como ferramenta adicional. Nos
casos de FA persistente, linhas adicionais também eram realizadas no istmo mitral,
teto e base da parede posterior do AE e seio coronariano. A escolha pela realização
das linhas era realizada individualmente de acordo com a resposta à ablação.
Pacientes que persistiam em FA, mesmo após a cardioversão elétrica, eram
submetidos às linhas adicionais até atingirmos o ritmo sinusal, e a ausência do
mesmo era considerada falha no procedimento.
As primeiras ablações foram realizadas com cateter 8 milímetros (mm)
(Navistar, Biosense-Webster). Em 2008, seguindo os resultados do grupo de
Yokoyama et al.,31
que demonstrou que os cateteres irrigados diminuíam a
possibilidade de formação de trombos durante a ablação da FA, passamos a utilizar o
cateter irrigado 3,5 mm (Navistar, Biosense-Webster), o qual utilizamos até o
momento.
Essa técnica foi utilizada de forma contínua até 2010, quando, seguindo a
tendência de diversos serviços de ponta na ablação da FA, começamos a realizar o
procedimento híbrido, conjuntamente utilizando as técnicas de IESVP e abordagem
21
21
circunferencial. Passamos a realizar a ablação circunferencial com sistema CARTO,
utilizando o cateter Lasso para demonstrar o isolamento elétrico bidirecional entre as
VP e o AE. Posteriormente, em 2012, o consenso de FA29
definiu que,
independentemente da técnica, o isolamento elétrico demonstrado por ausência de
condução bidirecional entre o átrio e as VP deve ser o principal objetivo da ablação.
As linhas adicionais e ablação de focos ectópicos atriais fora do interior das VP
seguiram sendo abordadas da mesma forma.
A partir de 2010, duas novas tecnologias foram incorporadas ao procedimento:
o ecocardiograma intracardíaco (AcuNav, Siemens, Mountainview, CA) e o software
CARTOMERGE (Biosense-Webster, Diamond Bar, CA, USA).
O ecocardiograma intracardíaco possibilita a visualização direta do forame
oval no momento da punção transeptal, dos óstios das VP, bem como a visualização
direta de complicações, como o tamponamento e a formação de trombos no AE32,33
(Figura 7).
Agulha transseptal
Septo interatrial
Veia pulmonar esquerda
Imagem obtida pelo ecocardiograma intracardíaco. Na figura, visualiza-se a agulha posicionada
abaulando o septo interatrial para punção transeptal.
Figura 7 - Imagens obtidas com ecocardiografia transesofágico
22
22
O CARTOMERGE (Biosense-Webster Inc.) possui uma integração do sistema
de mapeamento com a tomografia computadorizada no qual as imagens geradas pela
tomografia são importadas para dentro do sistema de mapeamento equipado com o
software. O primeiro estudo pioneiro demonstrando a integração da imagem 3D com a
tomografia foi descrito por Mikaelian et al.34
O sistema permite a segmentação da
imagem cardíaca; com a angiotomografia realizada previamente ao procedimento,
permitindo melhor demonstração da anatomia do AE e também das VP.35
A
superposição do sistema CARTO com a imagem adquirida pela tomografia requer
alguns ajustes durante o procedimento. Preferencialmente, usamos a marcação de
alguns pontos importantes no mapa reconstruído e acoplamos com a imagem da
tomografia. Isso permitiu uma melhor visualização anatômica, pois através do melhor
detalhamento da anatomia, através da junção das imagens da angiotomografia e do
sistema CARTO, permitia-se a separação do apêndice atrial esquerdo das VP
esquerdas, expondo a estrutura denominada cordilheira atrial (ridge), sendo esse o
local responsável muitas vezes pela dificuldade de isolar eletricamente as VP do lado
esquerdo (Figura 8).
Nesse momento, tivemos que readequar alguns conceitos, principalmente
relacionados com o tempo de procedimento, que sempre foi uma preocupação, tanto
em relação ao tempo de fluoroscopia como também ao tempo que o paciente
permanecia anestesiado, que sem dúvida tornou-se maior pela necessidade de
reconstrução e integração das imagens.
23
23
Mapa do átrio esquerdo obtido pelo software CARTOMERGE através da fusão das imagens do CARTO
(azul) e da tomografia multislice (cinza).
Figura 8 - Imagem obtida com sistema CARTOMERGE
1.6 TÉCNICA ATUAL DE ABLAÇÃO DA FIBRILAÇÃO ATRIAL DO SERVIÇO
DE ELETROFISIOLOGIA DO HSL-PUCRS
1.6.1 Exames pré-procedimento
1) Realização de ecocardiograma transesofágico rotineiramente em todos os
pacientes para exclusão de trombo atrial. Pacientes em uso de varfarina
ajustam a medicação alguns dias prévios ao procedimento e monitoram a razão
normalizada internacional (RNI) para a realização do procedimento com RNI
entre 1,5-2,5.
2) Realização de angiotomografia com fase venosa para incorporação da imagem
pelo software CARTOMERGE.
3) Realização de exames laboratoriais que incluem hemograma, creatinina, sódio,
potássio, velocidade de sedimentação globular (VSG) e proteína c reativa
(PCR).
24
24
4) Raio X de tórax anteroposterior+ perfil.
5) Assinatura do consentimento informado.
1.6.2 Procedimento de ablação
1) Anestesia geral com a escolha de drogas de acordo com o paciente e equipe
anestésica.
2) Realização de quatro punções venosas femorais com bainhas 7F (3) e 8F.
3) Colocação de cateter quadripolar no seio coronariano.
4) Colocação do cateter de ecocardiograma intracardíaco na base do átrio direito.
5) Realização de duas punções transeptais com agulha BRK-1 (St. Jude Medical
ou Cook) e com bainhas Perface (Cordis, Biosense-Webster).
6) Bolus de 10.000 U de heparina intravenosa, seguida de avaliações pelo tempo
de coagulação ativado a cada 30 min com objetivo de manter o valor entre
250-350 s.36
7) Colocação de cateter Lasso por uma das bainhas Perface.
8) Troca por guia de uma das bainhas Perface por uma bainha deflectível Agilis
NXT (St. Jude Medical).
9) Introdução de um cateter com ponta de 3,5 mm, irrigado (Navistar
Thermocool, Biosense-Webster) introduzido no AE através de punção
transeptal. Mantém-se a irrigação contínua com solução salina durante todo o
procedimento 20-30 ml/min durante as aplicações de RF e 2 ml/min nos
momentos sem aplicações.
10) Realização de reconstrução tridimensional do AE com a utilização do sistema
de cartografia eletroanatômico (CARTO, Biosense-Webster), juntamente com a
25
25
realização do CARTOMERGE. Análise da compatibilidade entre as duas
imagens.
11) Implante de termômetro esofágico para monitorar de forma contínua a
temperatura do esôfago durante as aplicações de RF na parede posterior. As
aplicações são interrompidas quando temperaturas de 37,8 ºC são atingidas, ou
quando ocorrem aumentos abruptos da temperatura.37
12) Realização de linhas de ablação ponto a ponto ao redor das VP, cerca de 1-2
cm dos óstios das mesmas. A ablação por RF é realizada com temperatura
máxima de 45 ºC e com potência máxima de 30 W em parede anterior e 25 W
em parede posterior. A aplicação por RF é mantida até atingir-se uma
diminuição de 50% da amplitude do eletrograma atrial localizado na área de
ablação ou a obtenção de um eletrograma menor que 0,1 mV.
13) Detecção e demonstração do isolamento elétrico das quatro VP. Aguarda-se,
no mínimo, um tempo de 20 min para observar se houve ou não reconexão de
algumas veias.
14) Em casos de FA persistente ou de longa duração e que permanecem em FA
após a desconexão elétrica das VP, realizamos linhas adicionais de ablação em
sequencia no istmo mitral, junção das linhas no teto do AE, na base do AE e
no interior do seio coronariano até a reversão da FA. Nos casos de não
reversão espontânea, realizamos uma tentativa de cardioversão elétrica. Frente
à reversão, interrompemos o procedimento. Nos casos de não reversão,
realizamos aplicações de RF em potenciais fracionados na parede posterior.
Novamente, tentamos uma cardioversão elétrica e interrompemos o
procedimento.
26
26
15) Pacientes com histórico de flutter atrial ou desenvolvimento da arritmia
durante o procedimento, são submetidos a ablação do istmo cavo-tricuspídeo
com bloqueio bidirecional.
16) Consideramos falha no procedimento no caso de não desconexão de alguma
das VP ou não reversão da FA mesmo com cardioversão elétrica.
1.6.3 Manejo após término do procedimento
1) Recuperação na unidade de tratamento intensivo por 12 horas.
2) As bainhas venosas são retiradas após o término do procedimento após atingir
um tempo de coagulação ativado menor que 180 segundos (s)
espontaneamente ou com uso da protamina.
3) Heparina endovenosa continua é iniciada dentro de 6 horas após a retirada das
bainhas, e mantida por 24 h, quando será substituída por heparina de baixo
peso molecular até atingirmos um RNI maior que 2 com varfarina.
4) Drogas antiarrítmicas como amiodarona, propafenona ou sotalol são mantidas
por no mínimo 3 meses, exceto na presença de contraindicações.38,39
1.7 EFICÁCIA
A taxa de recorrência após a ablação tem sido reportada por vários grupos,
chegando até 70%, dependendo da estratégia usada na ablação.40
Os mecanismos de FA são heterogêneos e diferentes para cada paciente. O
importante papel das VP no início e perpetuação da FA, foco fora das VP, substrato
atrial e inervação autonômica tem sido implicado na patogênese da FA.17,41-43
O
resultado ótimo da ablação por cateter na FA ainda não está totalmente definido e a
27
27
recorrência da FA após a ablação pode ser causada por falha em isolar
permanentemente as VP ou por outros mecanismos associados.
Baseados na taxa de recorrência, muitos pacientes são candidatos a repetir a
ablação; em duas revisões sistemáticas e uma metanálise, envolvendo pacientes com
FA paroxística ou persistente e persistente longa, foi demonstrado que a taxa de
sucesso de um único procedimento de ablação foi de 57%, e essa taxa subiu para 77%
quando analisados sob o aspecto de múltiplos procedimentos.44
Uma das grandes razões para afirmar que existe a possibilidade de recorrência
da FA após a ablação por cateter é que o isolamento elétrico das VP não é duradouro.
Callans et al.45
estudaram 74 pacientes e reportaram uma taxa de retorno de condução
em VP de 97% e também demonstraram que a grande maioria das recorrências
ocorreu dentro do primeiro ano após a ablação.
A recondução através da ablação inadequada dos fascículos musculares ao
redor das VP é a razão mais comum de recorrência após o isolamento em pacientes
que receberam a ablação do segmento ostial das VP.12
Cheema et al. 46
demonstraram
que o isolamento incompleto das VP é um preditor independente de falência após a
ablação circunferencial, e os pacientes submetidos a repetidas ablações mostravam
reconexão das VP.
A recorrência é maior em pacientes com hipertensão, doença valvar cardíaca,
idade avançada, FA persistente, fibrilação de longa duração, procedimentos realizados
em centros de baixo volume e átrios dilatados.5,47,48
Podemos classificar o tempo de recorrência em precoce, que é o aparecimento
da FA dentro dos primeiros 3 meses após a ablação, entretanto este pode ser um
fenômeno transitório e não estar associado à recorrência ou a um insucesso do
procedimento,49
pois os mecanismos envolvidos na arritmia podem ser diferentes e
28
28
ocorrer a resolução completa da arritmia nesse período. Devido a essa possibilidade,
sugere-se a manutenção das drogas antiarrítmicas nos primeiros 3 meses.50,51
A recorrência tardia pode ocorrer após o primeiro ano de procedimento52,53
e a
presença de FA persistente prévia é um forte preditor de seu aparecimento.54
1.8 COMPLICAÇÕES
A ablação por cateter é um procedimento que não está isento de riscos. Em um
grande registro mundial, a taxa de complicações foi maior que 6% (Worldwide Survey
on Ablation of Atrial Fibrillation).55
As complicações podem ser devidas a lesões
decorrentes do acesso e manipulação direta do cateter dentro do coração e também
podem estar relacionadas com a liberação de energia de RF ou complicações
tromboembólicas. A mais significante complicação é a formação de fístula
atrioesofágica,56
com incidência entre 0,05 e 1%57
e mortalidade superior a 50%. O
risco de estenose de veia pulmonar está aumentado quando a ablação está mais
próxima do óstio da veia pulmonar; taxas de aproximadamente 10% têm sido
observadas com ablação focal.58
No estudo multicêntrico de sobrevida reportado por
Cappato et al.,59
162 centros de eletrofisiologia relataram 32 mortes em 32.569
pacientes (0,1%) submetidos à ablação por cateter. As causas de morte incluíram
tamponamento cardíaco em oito pacientes (25% das mortes), acidente vascular
cerebral (AVC) em cinco (16%), fístula atrioesofágica em cinco (16%) e pneumonia
em dois pacientes (6%).
29
29
2 JUSTIFICATIVA
A técnica de ablação para o tratamento da FA tem evoluído constantemente.
No entanto, a recorrência da FA após o procedimento permanece como o principal
limitante nos resultados da ablação. A taxa de recorrência de FA após ablação
encontrada na literatura pode variar de 10-70%.23,26,40
As justificativas apontadas para
essa ampla diversidade de resultados pode envolver variáveis clínicas,
ecocardiográficas e técnicas em relação ao procedimento de ablação.44,47,60,61,62
A
detecção de variáveis preditoras de recorrência torna-se importante na tentativa de
encontrarmos o candidato ideal para a realização do procedimento de ablação de FA
em um contexto mundial e, em especial, no nosso meio.
30
30
3 OBJETIVOS
Principal:
Identificar variáveis clínicas, ecocardiográficas e relacionadas à técnica de
ablação de valor prognóstico independentes para os resultados da ablação por
cateter de RF na FA.
Secundários:
Avaliar a taxa de recorrência de FA após o procedimento de ablação por
mapeamento eletroanatômico em nosso meio;
Avaliar a segurança do procedimento de ablação de FA por mapeamento
eletroanatômico em nosso meio;
Avaliar a evolução do procedimento de ablação de FA por mapeamento
eletroanatômico em nosso meio em relação à técnica, eficácia e segurança do
procedimento.
31
31
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Surgical Ablation of Atrial Fibrillation. Developed in partnership with the
European Heart Rhythm Association (EHRA), a registered branch of the
European Society of Cardiology (ESC) and the European Cardiac Arrhythmia
Society (ECAS); and in collaboration with the American College of
Cardiology (ACC), American Heart Association (AHA), the Asia Pacific
Heart Rhythm Society (APHRS), and the Society of Thoracic Surgeons (STS).
Endorsed by the governing bodies of the American College of Cardiology
Foundation, the American Heart Association, the European Cardiac
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40
40
ANEXO A - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
TERMO DE COMPROMISSO PARA UTILIZAÇÃO DE PRONTUÁRIOS DE
PACIENTES E DE BANCO DE DADOS PARA PROJETOS DE PESQUISA
INSTITUTO DE CARDIOLOGIA DO RIO GRANDE DO SUL
FUNDAÇÃO UNIVERSITÁRIA DE CARDIOLOGIA
COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA
Título do projeto: VARIÁVEIS DE VALOR PROGNÓSTICO
INDEPENDENTES NA ABLAÇÃO DA FIBRILAÇÃO ATRIAL POR
MAPEAMENTO ELETROANATÔMICO
O autor do presente projeto de pesquisa se compromete a manter o sigilo dos dados
coletados em prontuários e banco de dados referentes a pacientes atendidos no
Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul. Concorda, igualmente, que essas
informações serão utilizadas única e exclusivamente com finalidade científica,
preservando integralmente o anonimato dos pacientes.
Este projeto assegura ainda ao paciente:
Prever procedimentos que assegurem a confiabilidade e a privacidade, a
proteção da imagem, a não estigmatização, garantindo a não utilização das
informações em prejuízo das pessoas e/ou comunidades, inclusive em termos
de autoestima, de prestígio e/ou econômico-financeiro.
Utilizar resultados do material biológico e dados obtidos sobre características
do paciente, além dos dados do protocolo em anexo, para a pesquisa e
exclusivamente para a finalidade proposta.
Salvaguardar e estabelecer a segurança para a confiabilidade dos dados de
pesquisa e as possíveis consequências da quebra de confidencialidade.
Porto Alegre, 15 de agosto de 2012.
Carlos Antonio Abunader Kalil
Telefones: (51) 33205129 e 99815080
41
41
ANEXO B – PROTOCOLO DE PESQUISA
1) Identificação:
2) Data de nascimento:
3) Sexo:
1 ( ) Masculino 2 ( ) Feminino
4) Classificação:
1 ( ) Paroxística – duração de 48 h até 7 dias ou que requer cardioversão
2 ( ) Persistente curta – maior que 7 dias até 1 ano
3 ( ) Persistente longa – maior que 1 ano
Quanto tempo?_________
5) Número de internações nos últimos 12 meses por FA:
6) Classe EHRA:
1 ( ) Sem sintomas 2 ( ) Sintomas moderados (não afeta o cotidiano) 3 ( ) Sintomas severos
(afeta o cotidiano) 4 ( ) Sintomas desabilitantes
7) Cardioversões:
0 ( ) Não 1 ( ) Sim
1 ( ) Elétrica: quantas? __________
2 ( ) Química: quantas? __________
8) Opção terapêutica:
0 ( ) Nenhuma 1 ( ) Controle de ritmo 2 ( ) Controle da frequência
9) Eventos embólicos:
0 ( ) Nenhum 1 ( ) Cerebrais 2 ( ) Outros:____________
10) Drogas para controle do ritmo:
1 ( ) Amiodarona 2 ( ) Propafenona 3 ( ) Sotalol 4 ( ) Duas ou mais drogas
5 Outra: _______
11) Drogas para controle da frequência cardíaca:
1 ( ) Betabloqueador 2 ( ) Inibidor do canal de cálcio 3 ( ) Digoxina
4 ( ) Betabloqueador e digoxina
12) Profilaxia para AVC:
1 ( ) AAS 2 ( ) Clopidogrel 3 ( ) Inibidor da vitamina K 4 ( ) Dabigratana
5 ( ) AAS + inibidor da vitamina K
6 ( ) Clopidogrel + inibidor da vitamina K
7 ( ) AAS + dabigatrana
8 ( ) Clopidogrel + dabigatrana
9 ( ) AAS + clopidogrel + inibidor da vitamina K
10 ( ) AAS + clopidogrel
13) História prévia de flutter atrial:
0 ( ) Não 1 ( ) Sim ( ) Sim, com ablação prévia
14) Comorbidades:
1 ( ) HAS; 2 ( ) DM 3 ( ) IC 4 ( ) DAC 5 ( ) IRC 6 ( ) AVC/AIT
7 ( ) DVP 8 ( ) DPOC 9 ( ) Tabagista/ex-tabagista 10 ( ) Etilista 11 ( ) Hiper/hipotireoidismo
15) CHADS:
( ) HAS ( ) DM ( ) > 75 anos ( ) IC ( ) AVC ou AIT ou eventos embólicos prévios: pontos
____________
42
42
16) CHADSVASC:
( ) HAS ( ) DM ( ) > 75 anos ( ) IC ( ) AVC ou AIT ou eventos embólicos prévios
( ) DVP ( ) 64-75 anos ( ) Mulher: pontos ____________
17) HASBLED:
( ) HAS ( ) Função anormal hepática ou renal ( ) AVC ( ) Sangramento ( ) RNI lábil ( ) > 65
anos ( ) Uso de drogas ou álcool
18) Creatinina:
19) ( ) DCE:
Ecocardiografia:
20) ( ) AE =
21) ( ) VES =
22) ( ) VED =
23) ( ) FE T =
24) ( ) FE S =
25) ( ) ECE =
26) ( ) Trombo AE =
27) ( ) Placas complexas aorta =
28) ( ) FOP =
Tomografia computadorizada:
29) ( ) Número de veias:
30) ( ) Variação anatômica:
31) ( ) AE:
32) ( ) FE:
Ablação:
33) Técnicas:
1 ( ) Lasso 2 ( ) Lasso + CARTO
3 ( ) CARTO 4 ( ) Lasso + CARTO + MERGE
34) MERGE:
0 ( ) Não 1 ( ) Aorta 2 ( ) VP 3 ( ) Átrio 4 ( ) VP + átrio
35) Veias pulmonares:
0 ( ) Não comprovada dissociação 1 ( )Dissociação de 1 veia
2 ( ) Dissociação de 2 veias 3 ( ) Dissociação de 3 veias
4 ( ) Dissociação de 4 veias
36) Todas as veias pulmonares foram dissociadas?
0 ( ) Não 1 ( ) Sim
37) Linhas adicionais:
0 ( ) Não 1 ( ) Istmo mitral 2 ( ) Istmo mitral + teto
3 ( ) Teto 4 ( ) Flutter direito 5 ( ) Istmo mitral + teto + flutter direito
38) Ritmo no início do procedimento:
0 ( ) FA 1( ) FA sem resposta à CVE 2 ( ) Sinusal espontâneo
3 ( ) Sinusal após cardioversão 4 ( ) Taquicardia atrial espontânea
5 ( ) Taquicardia atrial após cardioversão 6 ( ) Ritmo de marca-passo
43
43
39) Ritmo no final do procedimento:
0 ( ) FA; 1( ) FA sem resposta à CVE 2 ( ) Sinusal espontâneo
3 ( ) Sinusal após cardioversão 4 ( ) Taquicardia atrial espontânea
5 ( ) Taquicardia atrial após cardioversão 6 ( ) Ritmo de marca-passo
40) Tempo de procedimento total:
41) Tempo de raio X:
42) Tempo para construção CARTO:
43) Tempo para construção MERGE:
44) Tempo de ablação:
45) Complicações:
0 ( ) Nada 1 ( ) Tamponamento 2 ( ) Derrame pericárdico 3 ( ) AVC/AIT
4 ( ) Embolia periférica 5 ( ) Embolia gasosa 6 ( ) Estenose de veias pulmonares
7 ( ) Hematoma que necessite intervenção 8 ( ) Óbito
Seguimento:
Seguimento de 30 dias:
46) Drogas para controle do ritmo: ( ) Não 1 ( ) Sim - Quais? __________
47) Drogas para o controle da frequência ( ) Não 1 ( ) Sim - Quais?__________
48) Drogas para profilaxia para AVC: ( ) Não 1 ( ) Sim - Quais?__________
49) Classe EHRA:
1 ( ) Sem sintomas 2 ( ) Sintomas moderados (não afeta o cotidiano) 3 ( ) Sintomas severos
(afeta o cotidiano) 4 ( ) Sintomas desabilitantes
50) Recorrência: 0 ( ) Não 1 ( ) Sim
51) Cardioversão elétrica: 0 ( ) Não 1 ( ) Sim - Quantas? _________
52) Cardioversão química: 0 ( ) Não 1 ( ) Sim - Quantas? _________
53) AVC/AIT: 0 ( ) Não 1 ( ) Sim
54) Internações por FA: 0 ( ) Não 1 ( ) Sim: quantas? _________
55) Ritmo na consulta:
Seguimento de 3 meses:
56) Drogas para controle do ritmo: ( ) Não 1 ( ) Sim - Quais?__________
57) Drogas para o controle da frequência: ( ) Não 1 ( ) Sim - Quais?__________
58) Drogas para profilaxia para AVC: 1 ( ) Sim - Quais?__________
59) Classe EHRA:
1 ( ) Sem sintomas 2 ( ) Sintomas moderados (não afeta o cotidiano) 3 ( ) Sintomas severos
(afeta o cotidiano) 4 ( ) Sintomas desabilitantes
60) Recorrência: 0 ( ) Não 1 ( ) Sim
61) Cardioversão elétrica: 0 ( ) Não 1 ( ) Sim - Quantas? _________
62) Cardioversão química: 0 ( ) Não 1 ( ) Sim - Quantas? _________
63) AVC/AIT: 0 ( ) Não 1 ( ) Sim
64) Internações por FA: 0 ( ) Não 1 ( ) Sim - Quantas?_________
65) Ritmo na consulta:
Seguimento de 6 meses:
66) Drogas para controle do ritmo: ( ) Não 1 ( ) Sim - Quais?__________
67) Drogas para o controle da frequência: ( ) Não 1 ( ) Sim - Quais?__________
68) Drogas para profilaxia para AVC: ( ) Não 1 ( ) Sim - Quais?__________
69) Classe EHRA:
1 ( ) Sem sintomas 2 ( ) Sintomas moderados (não afeta o cotidiano) 3 ( ) Sintomas severos
(afeta o cotidiano) 4 ( ) Sintomas desabilitantes
70) Recorrência: 0 ( ) Não 1 ( ) Sim
71) Cardioversão elétrica: 0 ( ) Não 1 ( ) Sim - Quantas?_________
72) Cardioversão química: 0 ( ) Não 1 ( ) Sim - Quantas?_________
73) AVC/AIT: 0 ( ) Não 1 ( ) Sim
74) Internações por FA: 0 ( ) Não 1 ( ) Sim - Quantas?_________
75) Ritmo na consulta:
44
44
Seguimento de 18 meses:
76) Drogas para controle do ritmo: ( ) Não 1 ( ) Sim - Quais?__________
77) Drogas para o controle da frequência: ( ) Não 1 ( ) Sim - Quais?__________
78) Drogas para profilaxia para AVC: ( ) Não 1 ( ) Sim - Quais?__________
79) Classe EHRA:
1 ( ) Sem sintomas 2 ( ) Sintomas moderados (não afeta o cotidiano) 3 ( ) Sintomas severos
(afeta o cotidiano) 4 ( ) Sintomas desabilitantes
80) Recorrência: 0 ( ) Não 1 ( ) Sim
81) Cardioversão elétrica: 0 ( ) Não 1 ( ) Sim - Quantas?_________
82) Cardioversão química: 0 ( ) Não 1 ( ) Sim - Quantas?_________
83) AVC/AIT: 0 ( ) Não 1 ( ) Sim
84) Internações por FA: 0 ( ) Não 1 ( ) Sim - Quantas?_________
85) Ritmo na consulta:
Seguimento de 24 meses:
86) Drogas: 0 ( ) Não 1 ( ) Sim - Quais?__________
87) Recorrência: 0 ( ) Não 1 ( ) Sim
88) Cardioversão: 0 ( ) Não 1 ( ) Sim
89) AVC/AIT: 0 ( ) Não 1 ( ) Sim
90) Internações por FA: 0 ( ) Não 1 ( ) Sim - Quantas?_________
91) Profilaxia para AVC : 0 ( ) Não 1 ( ) Sim - Quais?___________
92) Ritmo na consulta:
Seguimento > 24 meses:
93) Drogas: 0 ( ) Não 1 ( ) Sim - Quais?__________
94) Recorrência: 0 ( ) Não 1 ( ) Sim
95) Cardioversão: 0 ( ) Não 1 ( ) Sim
96) AVC/AIT: 0 ( ) Não 1 ( ) Sim
97) Internações por FA: 0 ( ) Não 1 ( ) Sim - Quantas?_________
98) Profilaxia para AVC : 0 ( ) Não 1 ( ) Sim - Quais?___________
99) Ritmo na consulta:
Reintervenções:
100) Reintervenções para fibrilação atrial:
0 ( ) Não 1( ) Sim - Quantas?__________
101) Período das reintervenções para fibrilação atrial:
0( ) Nenhuma 1 ( ) 3 meses
2( ) 6 meses 3 ( ) 12 meses
3( ) 18 meses 4 ( ) 24 meses
5( ) > 24 meses
45
45
ANEXO C – PARECER CONSUBSTANCIADO DO CEP
46
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47
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SUBMISSÃO ARTIGO
48
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ABLAÇÃO DE FIBRILAÇÃO ATRIAL POR MAPEAMENTO
ELETROANATÔMICO: EFICÁCIA E FATORES DE RECORRÊNCIA
Ablation of atrial fibrillation through electroanatomic mapping: efficacy and
recurrence factors
Autores:
Carlos Kalil
Eduardo Bartholomay
Anibal Pires Borges
Guilherme Gazzoni
Edimar de Lima
Renata Etchepare
Rafael Moraes
Carolina Sussenbach
Karina Andrade
Renato Kalil
Endereço para correspondência: Carlos Antônio Abunader Kalil, MD, MsC, Serviço
de Cardiologia do HSL-PUCRS – Av. Ipiranga, 6690 - sala 300 – Porto Alegre, RS –
Brasil – CEP: 90610-000 – Telefone/Fax: (51) 3320 5120 e 3320 5190. E-mail:
49
49
RESUMO
Fundamento: A ablação por cateter de radiofreqüência (RF) através do mapeamento
eletroanatômico é atualmente uma importante opção terapêutica para o tratamento da
fibrilação atrial (FA). A complexidade do procedimento, as diferentes técnicas e a
diversidade de pacientes dificultam a reprodução dos resultados e a indicação do
procedimento.
Objetivos: avaliar a eficácia e os fatores relacionados à recorrência de FA.
Métodos: Estudo de coorte prospectivo com pacientes consecutivos submetidos ao
tratamento de FA por ablação por mapeamento eletroanatômico. Critérios de
inclusão: idade > 18 anos, portadores de FA paroxística, persistente ou persistente
longa, registro de FA em eletrocardiograma (ECG), ergometria ou Holter (duração >
15 minutos), presença de sintomas associados aos episódios de FA, refratariedade a
pelo menos duas drogas antiarrítmicas (entre elas amiodarona), ou impossibilidade
do uso de drogas antiarrítmicas.
Resultados: Foram incluídos 95 pacientes (idade 55 ± 12 anos, 84% homens,
CHADS2 médio = 0,8) com seguimento mediano de 13,4 meses. A taxa livre de
recorrência após o procedimento foi de 74,1% após 12 meses. Os pacientes com FA
paroxística + FA persistente apresentaram recorrência de 26,9% versus 50% nos
pacientes com FA persistente longa (P=0,04). Das variáveis analisadas, o tamanho do
AE demonstrou ser preditor independente de recorrência de FA após o procedimento
(HR 2,58; IC 95% 1,36-4,89). Houve complicações em 4,9% dos procedimentos.
Conclusões: A ablação de FA por mapeamento eletroanatômico demonstrou ser um
procedimento com boa eficácia. O aumento do tamanho do AE foi associado à
recorrência da FA.
Palavras Chave: fibrilação atrial; mapeamento eletroanatômico; recorrência
50
50
ABSTRACT
Background: Radiofrequency catheter ablation through the electroanatomic mapping
is actually an important therapeutic option for the treatment of Atrial Fibrillation
(AF).The complexity of the procedure, the different techniques used and the diversity
of the patients difficult the reproduction of the results and the indication of the
procedure.
Objectives: To evaluate the efficacy and factors associated with recurrence of AF.
Methods: Prospective cohort study with consecutive patients submitted to AF
ablation treatment through electroanatomic mapping. Inclusion criteria: age > 18
years, patients with paroxysmal, persistent or persistent long AF in records of
electrocardiogram (ECG), Holter or exercise testing (duration> 15 minutes), presence
of symptoms associated with episodes of refractory AF to at least two antiarrhythmic
drugs (including amiodarone), or inability to use of antiarrhythmic drugs.
Results: We included 95 patients (age 55 ± 12 years, 84% men, mean CHADS2 =
0.8) with a median follow-up of 13.4 months. The recurrence-free rate after the
procedure was 74.1% after 12 months. Patients with paroxysmal AF + persistent AF
recurred in 26.9% versus 50% in patients with persistent long AF (p = 0.04). Of the
variables analyzed, the increased size of the left atrium (LA) has proven to be an
independent predictor of recurrence of AF after the procedure (HR 2,58; CI 95% 1,36-
4,89). Complications occurred in 4.9% of procedures.
Conclusions: AF ablation through electroanatomic mapping has proven to be a
procedure with good efficacy. The increase in LA size was associated with recurrence
of AF.
Descriptors (key words): atrial fibrillation, electroanatomic mapping, recurrence
51
51
INTRODUÇÃO
A FA é a arritmia persistente mais comum na clínica médica, acometendo
0,5% da população mundial e até 1,5% na população acima dos 80 anos de idade1,2
. A
ablação da FA, cada vez mais, se torna uma importante opção terapêutica no arsenal
de tratamento da FA3. A complexidade do procedimento, as diferentes técnicas
utilizadas na ablação, a diversidade de pacientes com FA e suas diferentes patogenias
dificultam a reprodução dos resultados e a indicação do procedimento4. A recorrência
da FA persiste como a maior limitante nos resultados do procedimento de ablação de
FA, sendo que seus mecanismos envolvidos e marcadores não estão totalmente
esclarecidos.
Desde a contribuição dada por Haissagüerre5, em que a valorização dos focos
ectópicos em veias pulmonares (VP) tornou-se um fator importante na fisiopatogenia
da FA, abriu-se uma nova perspectiva para o tratamento dessa arritmia através do
cateter. A experiência clínica adquirida nos últimos anos, bem como o avanço
tecnológico tem proporcionado uma maior segurança e efetividade no tratamento da
FA. Nesse contexto, o mapeamento tridimensional tornou-se uma importante
ferramenta para auxiliar o eletrofisiologista em relação à anatomia e localização do
cateter, proporcionando uma maior acurácia das lesões realizadas dentro do átrio
esquerdo (AE) e ao redor das VP6.
O objetivo deste estudo foi avaliar a eficácia e os fatores relacionados à
recorrência de FA após ablação por mapeamento eletroanatômico.
MÉTODOS
DELINEAMENTO
Estudo de coorte prospectivo que incluiu pacientes consecutivos submetidos à
ablação por cateter de radiofrequência (RF) por mapeamento eletroanatômico para o
tratamento da FA.
POPULAÇÃO
O presente estudo foi realizado no Serviço de Arritmias do Hospital São Lucas
da Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul (HSL-PUCRS), na cidade
de Porto Alegre, entre abril de 2007 e março de 2012. Foram incluídos 95 pacientes
52
52
que totalizaram 102 procedimentos para o tratamento da FA através da ablação com
cateter de RF por mapeamento eletroanatômico. Os critérios de inclusão foram: idade
> 18 anos; presença de FA paroxística, persistente ou persistente longa, registro de FA
em eletrocardiograma (ECG), ergometria ou Holter (com duração superior a 15
minutos); presença de sintomas associados aos episódios de FA; refratariedade da FA
a pelo menos duas drogas antiarrítmicas, sendo uma delas amiodarona, ou na
impossibilidade do uso de drogas antiarrítmicas. Os critérios de exclusão foram a
presença de trombo em AE, contra-indicação para anticoagulação e a não assinatura
do termo de consentimento informado.
O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Instituto de
Cardiologia do RS/Fundação Universitária de Cardiologia – Parecer nº 103.749.
COLETA DE DADOS E SEGUIMENTO
Primeiramente os pacientes foram submetidos à assinatura do termo de
consentimento informado. Todas as informações referentes aos dados clínicos dos
pacientes e aos procedimentos foram coletados de forma prospectiva. Os pacientes
foram seguidos clinicamente e com a realização de um ECG e holter de 24 horas aos
30 dias e aos 3, 6, 18 e 24 meses. A avaliação dos resultados foi realizada de forma
independente do seguimento clínico normalmente realizado e por avaliadores não
relacionados com o procedimento a fim de diminuir possíveis vieses relacionados à
coleta de dados.
PROCEDIMENTO DE ABLAÇÃO
Todos os pacientes foram submetidos a ecocardiograma transesofágico antes do
procedimento. A partir de 2010 os pacientes realizaram também angiotomografia
prévia ao procedimento para possibilitar a integração de imagens da tomografia com o
sistema de mapeamento (CARTOMERGE - Biossense-Webster Inc). Os pacientes em
uso de varfarina ajustaram a medicação para a realização do procedimento com razão
normalizada internacional (RNI) entre 1,5-2,5. A abordagem do AE foi realizada
através de duas punções transeptais guiadas por ecocardiograma intracardíaco para
colocação de cateter Lasso (Cordis-Webster) e do cateter irrigado com solução salina
com ponta de 3,5 mm (Navistar Thermocool, Biosense-Webster), utilizado para
reconstrução geométrica e ablação. Após foi realizado um bolus de 10.000 U de
53
53
heparina não fracionada intravenosa, seguida de avaliações pelo tempo de coagulação
ativado a cada 30 minutos com objetivo de manter o valor entre 250-350 segundos.
Foram realizadas linhas de ablação ponto a ponto ao redor das veias pulmonares
(VP), cerca de 1 a 2 cm de distância dos óstios das mesmas. As aplicações de RF
ocorreram com potência de 25 a 30 W e temperatura máxima de 45º C, sendo
mantidas até que fosse atingida uma diminuição de 50% da amplitude do eletrograma
atrial localizado na área de ablação ou que fosse obtido um eletrograma menor que 0,1
mV. O sucesso do procedimento foi demonstrado pela obtenção do isolamento
completo das VP, que incluía a identificação de bloqueio de entrada e saída das VP. O
bloqueio de entrada foi definido pela ausência ou dissociação dos potenciais de VP,
através da estimulação atrial ou em ritmo sinusal e o bloqueio de saída foi identificado
através da incapacidade da atividade elétrica das VP alcançar o AE durante
estimulação elétrica no interior das VP. Após a demonstração do isolamento elétrico
das VP, havia uma espera de 20 minutos para observar se houve ou não reconexão de
alguma VP. Em casos de FA persistente ou de longa duração naqueles que
permaneciam em FA após a desconexão elétrica das VP, linhas adicionais de ablação
eram realizadas em sequencia no istmo mitral, junção das linhas no teto do AE, na
base do AE e no interior do seio coronariano até a reversão da FA. Nos casos de não
reversão espontânea, procedíamos com uma tentativa de cardioversão elétrica. Frente
à reversão, o procedimento era interrompido. Nos casos de não reversão, aplicações
adicionais de RF eram realizadas em potenciais fracionados na parede posterior.
Novamente, procedíamos com uma cardioversão elétrica, seguida da interrupção do
procedimento. Consideramos falha no procedimento no caso de não obtenção do
sucesso inicial descrito acima, ou não reversão da FA mesmo com cardioversão
elétrica. As bainhas venosas foram retiradas após o término do procedimento,
atingindo-se um tempo de coagulação ativado menor do que 180 segundos
espontaneamente ou com uso da protamina. Heparina endovenosa continua foi
iniciada 6 horas após a retirada das bainhas, e mantida por 24 horas, quando era
substituída por heparina de baixo peso molecular até atingirmos um RNI maior do que
2 com varfarina.
DEFINIÇÃO DE VARIÁVEIS
A classificação da FA foi realizada de acordo com o The Task Force for the
Management of Atrial Fibrillation of the European Society of Cardiology7, e as
54
54
variáveis relacionadas ao procedimento de acordo com o HRS/EHRA/ESC8. A FA foi
considerada paroxística quando autolimitada usualmente dentro de 48 horas, mas
podendo durar até 7 dias. A FA foi considerada persistente quando os episódios
duram mais de 7 dias ou necessitam reversão através da cardioversão. A FA foi
considerada persistente longa quando apresentava duração > 1 ano e quando foi
decidida estratégia de controle do ritmo. O paciente foi considerado livre de
recorrência quando não apresentou FA, flutter atrial ou taquicardia atrial após os 30
dias da realização do procedimento e durante o seguimento observado. As
recorrências nos primeiros 30 dias foram registradas; no entanto, não foram incluídas
como recorrência para o desfecho principal.
As complicações foram consideradas maiores quando resultaram em sequela
permanente, morte, necessidade de intervenção terapêutica ou prolongamento da
hospitalização. A estimativa da importância clínica da FA foi avaliada pelo escore da
EHRA9.
ANÁLISE ESTATÍSTICA
As variáveis contínuas foram expressas em média e desvio padrão, e o teste t
de Student foi utilizado para comparar as diferenças. As diferenças entre as variáveis
categóricas foram avaliadas pelo teste qui-quadrado ou teste exato de Fisher. A taxa
de recorrência foi avaliada pela curva de Kaplan–Meier. A análise da significância
entre variáveis (univariada) foi realizada pelo teste de long rank. As variáveis que
apresentaram associação com o desfecho com um valor de P < 0,10 ou de importância
clínica foram selecionadas para uma regressão de Cox em relação ao desfecho de
recorrência da FA após ablação. O valor de P < 0,05 bicaudal foi considerado como
estatisticamente significativo, e os resultados da regressão de Cox foram expressos
pela razão de densidade de incidência (HR) e seus respectivos intervalos de confiança
(IC) de 95%. A análise foi realizada com o programa Statistical Package for the
Social Sciences (SPSS), versão 20.0.
RESULTADOS
CARACTERÍSTICAS DA POPULAÇÃO
Foram realizados 102 procedimentos de ablação de FA em 95 pacientes,
predominantemente homens, portadores de FA paroxística e de baixo risco para o
55
55
desenvolvimento de eventos tromboembólicos. As principais características da
população estão descritas na Tabela 1.
Nenhum paciente apresentava doença valvar, miocardiopatia hipertrófica
assimétrica ou insuficiência renal grave (clearence de creatinina < 40 mL/min).
Dentre os pacientes tratados para controle do ritmo, 48 (57,5%) estavam em uso de
amiodarona, 15 (17,6%) de propafenona, 5 (5,9%) de sotalol e 17 (20,0%) de duas ou
mais drogas antiarrítmicas. Quarenta e nove pacientes (51,6%) já haviam realizado
pelo menos uma cardioversão elétrica e 66 (69,5%) já haviam sido internados por FA
nos últimos 12 meses.
PROCEDIMENTO
As principais características em relação aos procedimentos realizados na
população estão descritas na Tabela 2. Houve necessidade de um segundo
procedimento em 6 pacientes, e de um terceiro procedimento somente em 1 paciente.
A maioria dos casos estava em ritmo sinusal no término do procedimento.
Obtivemos isolamento completo das veias pulmonares em 89,7% dos
procedimentos.
A comparação do tempo total de procedimentos e de radioscopia em relação
aos anos iniciais e mais recentes pode ser avaliada na Figura 1, onde verificamos uma
diminuição progressiva do tempo total do procedimento (P < 0,001) e do tempo de
radioscopia (P < 0,001) nos últimos anos pelo teste de tendência linear. Entre os anos
de 2009 e 2012, período correspondente ao maior número de procedimentos, houve
uma redução de 18 minutos/ano no tempo total de procedimento (P = 0,001) e de 6,6
minutos/ano no tempo de radioscopia (P = 0,005).
EFICÁCIA DO PROCEDIMENTO
O tempo mediano de seguimento foi de 13,4 meses. Após 12 meses de
seguimento, não foram observadas recorrências em 74,1% dos procedimentos (figura
2). Houve 33 recorrências, sendo que o tempo mediano para recorrência foi de 8
meses após o procedimento. A taxa de pacientes sem o uso de drogas antiarrítmicas
naqueles livres de recorrência foi de 33,3% aos 3 meses, 66,7% aos 6 meses e 88,2%
aos 18 meses de seguimento.
56
56
VARIÁVEIS ASSOCIADAS À RECORRÊNCIA DA FIBRILAÇÃO ATRIAL
As principais características clínicas e relacionadas ao procedimento estão
expressas na Tabela 3, estratificadas pelo desfecho recorrência.
A variável classificação da FA foi dicotomizada em FA paroxística + FA
persistente, somando 78 (76,5%) procedimentos, com uma taxa de recorrência no
tempo de seguimento de 26,9%, e FA persistente de longa duração somando 24
(23,5%) procedimentos, com uma taxa de recorrência de 50% (P = 0,04).
Após ser obtido modelo ajustado para idade, sexo, classificação de FA,
presença de HAS, CHADS2 e fração de ejeção, o tamanho do AE demonstrou ser
preditor independente de recorrência de FA após o procedimento, com um HR = 2,58
(IC 95% 1,36-4,89) por milímetro ajustado.
A variável tamanho do AE foi dividida em 3 grupos com base na mediana (42
mm) e no percentil 75 (46 mm) da amostra: grupo 1 (G1), composto por AE entre 34
e 42 mm; grupo 2 (G2), composto por AE entre 43 e 46 mm; e grupo 3 (G3),
composto por AE entre 47 e 55 mm. A Figura 3 demonstra as diferentes curvas de
recorrência de FA de acordo com o tamanho do AE.
A análise da recorrência da FA de acordo com o tamanho do AE está
disponibilizada na tabela 4.
A área sob a curva ROC do tamanho do átrio esquerdo em predizer recorrência
foi de 0,89 (IC 95% 0,812-0,968).
SEGURANÇA DO PROCEDIMENTO
Houve 5 complicações relacionadas ao procedimento (4,9%). Um paciente
evoluiu com acidente vascular encefálico (AVE) cujo trombo foi visualizado no
ecocardiograma intracardíaco após a punção transeptal; no entanto, se desprendeu
antes que pudesse ser aspirado. O procedimento foi suspenso. Após reversão da
anestesia, o paciente apresentou sinais clínicos de AVE com escore National Institute
of Health (NIH)10
= 11. O achado foi confirmado por ressonância magnética. Recebeu
tratamento com alteplase após 2 horas desde o início dos sintomas, com sucesso (NIH
= 0 após 8 horas desde o término da infusão). Acompanhamos 1 caso de estenose de
VP diagnosticada por angiotomografia. Devido à baixa repercussão na cintilografia,
optou-se por tratamento clínico. Outra complicação foi a formação de um
pseudoaneurisma em região femoral, corrigido cirurgicamente. Dois pacientes
apresentaram casos semelhantes de edema pulmonar com pressão capilar pulmonar
57
57
normal, associada a aumento importante de marcadores inflamatórios (velocidade de
sedimentação globular e proteína C reativa) 24 horas após ablações extensas devido a
FA persistente de longa duração. Ambos responderam a doses elevadas de corticóide,
evoluindo satisfatoriamente após 48 horas. Houve 1 caso de morte tardia (após 30
dias) não relacionada ao procedimento, e sim a um AVE hemorrágico secundário à
terapia anticoagulante em paciente de 70 anos com clearence de creatinina de 35
mL/min.
DISCUSSÃO
A ablação por cateter por RF teve um rápido desenvolvimento e hoje é uma
das principais opções terapêuticas para o tratamento da FA8.
Com o acúmulo de evidências em relação à eficácia e segurança do
procedimento, em 2012 uma nova recomendação foi sugerida pelo comitê
representante da HRS/EHRA/ESC, colocando a terapêutica de ablação por cateter de
RF como classe I, nível de evidência A, para pacientes com FA paroxística,
sintomáticos e refratários à terapia medicamentosa. No mesmo documento, foi
publicado um consenso quanto aos aspectos técnicos e em relação às estratégias
utilizadas para o tratamento por ablação da FA. Independente da técnica utilizada, o
isolamento elétrico completo de todas as VP deve ser realizado como objetivo inicial
do procedimento4. O mapeamento tridimensional proporciona melhor acurácia em
identificar a anatomia para aplicação da RF no AE e ao redor das VP6.
Baseados na taxa de recorrência, muitos pacientes são candidatos a repetir a
ablação. Em duas revisões sistemáticas e uma metanálise, envolvendo pacientes com
FA paroxística ou persistente e persistente longa, foi demonstrado que a taxa de
sucesso de um único procedimento de ablação foi de 57%, e essa taxa subiu para 77%
quando analisados sob o aspecto de múltiplos procedimentos11
.
Encontramos, em nosso estudo, um maior número de pacientes livres de
recorrência se portadores de FA paroxística e persistente (73,1%) quando comparados
aos pacientes com FA persistente longa (50%), no tempo de seguimento.
Um fator importante a ser considerado foi a possível influência da curva de
aprendizado12
. Houve uma diminuição no tempo total de procedimento e no tempo de
radioscopia com a curva de aprendizado, sendo esse último também influenciado pela
associação da reconstrução através do software CARTOMERGE, resultados
58
58
semelhantes ao do estudo de Tang et al13
. Porém, os mesmos achados não foram
encontrados no registro italiano14
.
Apesar do maior número de recorrências de FA após os procedimentos iniciais
(54% nos 3 primeiros anos da realização do método), obtivemos uma taxa de
pacientes livres de recorrência pós-procedimento semelhante aos resultados
encontrados na literatura15-19
. Quando analisamos somente os últimos 2 anos,
atingimos uma taxa de pacientes livres de FA após procedimento de 77%, semelhante
aos centros de maior experiência nesse tipo de procedimento, onde a taxa varia de
20% a 60%20-22
.
O aumento do AE foi a única variável associada de forma independente à
recorrência da FA após o procedimento. No Framingham Heart Study, o alargamento
do AE também foi considerado como preditor independente de aparecimento de FA
na população geral23
. Diversos estudos identificaram fatores associados à recorrência
de FA após ablação, e o tamanho do AE tem sido a variável mais frequentemente
encontrada24,25
. O estudo de Hsieh et al. mostrou que em 207 pacientes submetidos à
ablação, as principais variáveis clínicas encontradas em pacientes com recorrência
após 1 ano foram hipertensão arterial sistêmica e aumento do AE definido como
diâmetro maior do que 40 mm24
. Dados semelhantes ao estudo de Berruezo et al.,
onde o aumento do AE foi identificado como preditor independente para recorrência
de FA após a ablação por RF26
. Recentemente Zhuang et al. apresentaram uma
metanálise com 22 estudos, incluindo 3.750 pacientes, enfatizando que o AE
aumentado é um marcador avançado de remodelamento e o principal marcador de
aumento do risco de FA após a ablação27
. Em fase de publicação, outra metanálise
demonstrou que o AE maior que 50 mm foi preditor de recorrência para FA28
. No
nosso estudo, verificamos um aumento significativo de recorrência após a ablação
associado ao tamanho do AE. O aumento do AE está associado a um grau de
remodelamento atrial manifestado por aumento da fibrose, com alterações do
substrato, favorecendo a persistência da FA29
e dificultando a eficácia da ablação por
RF pela necessidade de lesões mais profundas para completar a ablação30
.
O achado relevante entre as complicações observadas foram dois casos de uma
síndrome inflamatória pulmonar31,32
associada a procedimentos onde foram realizadas
linhas adicionais na parede posterior do AE. Essa complicação não apresenta
descrições claras na literatura e não foi descrita em nenhuma das séries mundiais de
ablação de FA. Acreditamos que esse achado possa estar relacionado a uma resposta
59
59
inflamatória às extensas lesões realizadas em alguns procedimentos. No entanto, um
maior número de casos deve ser observado para elucidarmos melhor esse tipo de
complicação. A taxa de complicações relacionadas ao procedimento encontradas em
nosso estudo (4,9%) foi semelhante ao último registro mundial de ablação de FA
(4,5%)33
, porém menor em relação ao descrito no registro da Sociedade Brasileira de
Arritmias Cardíacas (14,5%)19
.
LIMITAÇÕES DO ESTUDO
Limitações importantes devem ser consideradas na análise dos nossos
resultados. Entre as principais limitações estão a curva de aprendizado na realização
de um procedimento complexo e o pequeno número de recorrências que, sem dúvida,
é o maior limitante do nosso estudo para identificarmos outras variáveis de valor
independente associadas a esse desfecho. A magnitude do evento ainda não está bem
determinada devido ao pequeno tamanho da amostra. Limitações associadas a esse
tipo de análise, como, por exemplo, recorrências assintomáticas, são inerentes aos
estudos de ablação da FA34,35
e devem ser consideradas.
CONCLUSÕES
A eficácia do procedimento de ablação da FA por mapeamento
eletroanatômico em nosso meio foram semelhantes a outros centros com experiência
nesse tipo de procedimento. A curva de aprendizado mostrou-se importante na
diminuição do tempo de procedimento, tempo de radioscopia e eficácia da ablação da
FA em nossa série.
No presente estudo, o tamanho do AE foi à única variável de valor
independente para o desfecho de recorrência da FA.
60
60
Tabela 1 - Características da população
Características n = 95
Idade (anos) 55,5 12,1
Sexo (masculino) 80 (84,2)
Classificação da FA
Paroxística
Persistente
Persistente longa
62 (65,3)
12 (12,6)
21 (22,1)
EHRA (média)
1
2
3
4
2,4 0,8
13 (13,7)
36 (37,9)
40 (42,1)
6 (6,3)
HAS 46 (48,4)
DM 8 (8,42)
IC 5 (5,26)
Escore CHADS2 (média)
0
1
2
3
0,8 0,9
42 (44,2)
35 (36,8)
11 (11,6)
6 (7,4)
Diâmetro AE (mm) 43 5
Fração de ejeção (%) 66 9
Controle do ritmo 85 (89,5)
Os dados estão apresentados em média desvio-padrão ou n(%). FA - fibrilação atrial; EHRA - European Heart Rhythm Association; HAS -
hipertensão arterial sistêmica; DM - diabetes melito; IC - insuficiência cardíaca; AE - átrio esquerdo.
61
61
Tabela 2 – Características dos procedimentos de ablação
Características n = 102
Tempo de procedimento (min) 167 50
Tempo de radioscopia (min) 51 18
Número procedimentos
1
2
3
95 (93,1)
6 (5,9)
1 (1,0)
Ritmo final
Sinusal espontâneo
Sinusal após CVE
FA
77 (75,5)
15 (14,7)
10 (9,8)
Os dados estão apresentados em média desvio-padrão ou n(%). FA - Fibrilação atrial; CVE - cardioversão elétrica.
62
62
Tabela 3 - Características clínicas e relacionadas ao procedimento estratificadas pelo desfecho recorrência
Características
Ausência de
recorrência FA
n = 69
Recorrência
de FA
n = 33
P
Idade (anos) 55,5 12 55,7 10 0,91
Sexo (masculino) 58 (84,1%) 29 (87,9%) 0,76
Classificação da FA
Paroxística
Persistente
Persistente longa
47 (68,1%)
10 (14,5%)
13 (18,8%)
19 (57,6%)
2 (6,1%)
11 (33,3%)
0,96
HAS 34 (49,3%) 17 (51,5%) 0,83
Escore CHADS2 (média)
0
1
2
3
0,75 0,8
31 (44,9%)
26 (37,7%)
8 (11,6%)
3 (4,3%)
0,87 0,9
13 (39,4%)
13 (39,4%)
3 (9,1%)
3 (9,1%)
0,50
Diâmetro AE (mm) 41 4 48 4 0,001
Fração de ejeção (%) 66 9 66 6 0,91
Tempo de procedimento 151 50 187 56 0,001
Tempo de radioscopia 47 19 58 15 0,44
Os dados estão apresentados em média desvio-padrão ou n(%). FA - fibrilação atrial; HAS - hipertensão arterial sistêmica; AE - átrio esquerdo.
63
63
Tabela 4 – Taxas de recorrência de FA de acordo com o tamanho do AE
Tamanho do AE
(mm)
n Recorrência de FA
n (%)
HR IC 95% P
34-42 53 3 (5,7) - - -
43-46 25 10 (40,0) 10,04 1,51-66,77 0,017
47-55 24 20 (83,3) 18,07 2,71-120,58 0,003
AE = átrio esquerdo; FA = fibrilação atrial. P tendência < 0,001; (*) qui-quadrado de Wald vs. grupo basal (átrio esquerdo normal, entre 34-39 mm)
64
64
Figura 1 – Tempo médio de procedimento e radioscopia de acordo com o ano em que
foi realizado
65
65
Figura 2 – Curva de Kaplan-Meier para recorrência de fibrilação atrial após o
procedimento
66
66
G1 - AE 34-42 mm; G2 - AE 43-46 mm; G3 - AE 47-55 mm.
Figura 3 – Curva Kaplan–Meier para recorrência de fibrilação atrial após
procedimento conforme tamanho do átrio esquerdo
67
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