tesis determinan epidemiologis …repository.unair.ac.id/53837/14/tep 09-16 mus d-min.pdfdeterminan...

DETERMINAN EPIDEMIOLOGIS KEJADIAN ...

TESIS

DETERMINAN EPIDEMIOLOGIS KEJADIAN ULKUS KAKI DIABETIK PADA PENDERITA DIABETES MELLITUS DI RSUD

Dr. CHASAN BOESOIRIE DAN DIABETES CENTER TERNATE

IRWAN A. HI. MUSTAFA

UNIVERSITAS AIRLANGGA FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT

PROGRAM MAGISTER PROGRAM STUDI EPIDEMIOLOGI

SURABAYA 2016

ADLN - PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

TESIS IRWAN A. HI. M.


ii

TESIS



IRWAN A. HI. MUSTAFA NIM 101414553021



SURABAYA 2016




iii



TESIS

Untuk memperoleh gelar Magister Epidemiologi Minat Studi Epidemiologi

Program Studi Epidemiologi Fakultas Kesehatan Masyarakat

Universitas Airlangga

Oleh:

IRWAN A. HI. MUSTAFA NIM 101414553021



SURABAYA 2016




iv

PENGESAHAN

Dipertahankan di depan Tim Penguji Tesis Minat Studi Epidemiologi

Program Studi Epidemiologi Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Airlangga

dan diterima untuk memenuhi persyaratan guna memperoleh gelar Magister Epidemiologi (M. Epid)

pada tanggal 20 Juli 2016

Mengesahkan

Universitas Airlangga Fakultas Kesehatan Masyarakat

Dekan,

Prof. Dr. Tri Martiana, dr., M.S NIP 195603031987012001

Tim Penguji:

Ketua

Anggota

:

:

Prof. Dr. Rika Subarniati T, dr., S.KM

1. Dr. Windhu Purnomo, dr., M.S 2. Prof. Dr. Chatarina U.W, dr., M.S., M.PH 3. Dr. Atik Chairul Hidajah, dr., M.Kes 4. Hermina Novida, dr., SpPD., K-EMD




v

PERSETUJUAN

TESIS

Diajukan sebagai salah satu syarat untuk memperoleh gelar Magister Epidemiologi (M. Epid)

Minat Studi Epidemiologi Program Studi Epidemiologi

Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Airlangga

Oleh:

IRWAN A. HI. MUSTAFA

NIM 101414553021

Menyetujui,

Surabaya, 20 Juli 2016

Pembimbing Ketua

Dr. Windhu Purnomo, dr., M.S NIP 19540625 198303 1 002

Pembimbing

Prof. Dr. Chatarina U.W, dr., M.S., M.PH NIP 19540916 198303 2 001

Mengetahui, Koordinator Program Studi Epidemiologi

Prof. Dr. Chatarina U.W, dr., M.S., M.PH NIP 19540916 198303 2 001




vi

PERNYATAAN TENTANG ORISINALITAS

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya:

Nama : Irwan A. Hi. Mustafa NIM : 101414553021 Program Studi : Epidemiologi Minat Studi : Epidemiologi Angkatan : 2014 Jenjang : Magister

menyatakan bahwa saya tidak melakukan kegiatan plagiat dalam penulisan tesis saya yang berjudul:

DETERMINAN EPIDEMIOLOGIS KEJADIAN ULKUS KAKI DIABETIK PADA PENDERITA DIABETES MELLITUS DI RSUD Dr. CHASAN BOESOIRIE DAN DIABETES CENTER TERNATE

Apabila suatu saat nanti terbukti saya melakukan tindakan plagiat, maka saya akan menerima sanksi yang telah ditetapkan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Surabaya, 20 Juli 2016

Irwan A. Hi. Mustafa




vii

KATA PENGANTAR

Puji syukur atas kehadirat Allah SWT atas limpahan karunia-Nya sehingga penyusunan tesis dengan judul “Determinan Epidemiologis Kejadian Ulkus Kaki Diabetik Pada Penderita Diabetes Mellitus di RSUD Dr. Chasan Boesoirie dan Diabetes Center Ternate” ini dapat terselesaikan.

Tesis ini berisikan tentang beberapa faktor risiko tidak dapat diubah dan faktor risiko dapat diubah yang berpengaruh terhadap kejadian ulkus kaki diabetik pada penderita diabetes mellitus. Selain itu tesis ini juga berisi tentang gambaran karakteristik penderita ulkus kaki diabetik.

Ucapan terima kasih yang tidak terhingga penulis sampaikan dengan tulus kepada Dr. Windhu Purnomo, dr.,M.S, selaku Pembimbing ketua yang dengan penuh kesabaran dan perhatian dalam memberikan bimbingan, semangat dan saran sehingga tesis ini bisa terselesaikan dengan baik. Ucapan terima kasih juga penulis sampaikan kepada Prof. Dr. Chatarina U. W, dr., M.S., M.PH, selaku pembimbing kedua yang senantiasa meluangkan waktu untuk memberikan bimbingan, motivasi dan saran dalam penyempurnaan tesis ini. Terima kasih kepada responden penelitian yang secara sukarela ikut berpartisipasi selama penelitian berlangsung.

Dengan terselesainya tesis ini, perkenankan saya mengucapkan terima kasih kepada: 1. Prof. Dr. Moh. Nasih, SE., M.T., AK., CMA., CA selaku Rektor Universitas

Airlangga Surabaya; 2. Prof. Dr. Tri Martiana, dr., M.S selaku Dekan Fakultas Kesehatan Masyarakat

Universitas Airlangga Surabaya; 3. Prof. Dr. Chatarina U. W, dr., M.S., M.PH selaku Koordinator Program Studi

Magister Epidemiologi sekaligus ketua minat Epidemiologi; 4. Dr. Atik Choirul Hidajah, dr., M. Kes selaku Ketua Departemen Epidemiologi

beserta seluruh staf dan dosen; 5. Ketua penguji Prof. Dr. Rika Subarniati T, dr., S.KM, anggota penguji, Dr.

Windhu Purnomo, dr., M.S, Prof. Dr. Chatarina U. W, dr., M.S., M.PH, Dr. Atik Choirul Hidajah, dr., M. Kes dan Hermina Novida, dr., SpPD., K-EMD atas kesediaanya menguji dan mengarahkan demi kesempurnaan tesis ini;

6. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Maluku Utara yang telah memberikan izin untuk melanjutkan pendidikan;

7. Kepala Balitbangda Provinsi Maluku Utara yang telah memberikan izin penelitian;

8. Direktur RSUD Dr. Chasan Boesoirie Ternate yang telah memberikan izin dilaksanakan penelitian;

9. Kepala UPTD Diabetes Center Ternate beserta seluruh staf yang telah memberikan ijin, dukungan data dan tenaga;

10. Kedua orang tua penulis, isteri dan anak-anak, saudara tercinta yang selalu memberikan kasih sayang, semangat dan doa yang tulus;




viii

11. Seluruh rekan mahasiswa S2 Program Magister Epidemiologi angkatan 2014 dan 2015 yang selalu memberikan dorongan serta semangat.

12. Semua pihak yang telah membantu penulis dari awal penyusunan hingga selesainya tesis ini, semoga bantuan yang diberikan bernilai ibadah.

Demikian, semoga tesis ini bisa memberi manfaat bagi diri kami sendiri maupun pihak lain yang menggunakan.

Surabaya, Juli 2016

Penulis




ix

SUMMARY

Diabetic foot ulcer until now is a major health problem worldwide. Because of increasing cases, ulcer is chronic and difficult to heal, infection and limb ischemia with amputation risk even life-threatening, it is requiring substantial healthcare resources, thereby burdens socio-economy for patients, communities, and countries. Various treatment methods have been developed, but until now has not given satisfactory results. Patients with diabetes have a high tendency to experience diabetic foot ulcers that are difficult to heal and amputation risk on lower limbs. Estimates of the International Diabetes Federation (IDF) in 2013 and then updated in 2014 showed that there were 387 million people living with diabetes in the world in 2013. By 2035 that number is expected to increase to 55% or 592 million people. An estimated of 387 million people, 175 million of whom remain undiagnosed were threatened to develop progressively to complications unwittingly and without prevention. The prevalence of DM in Indonesia, based on measurements in 2013 was 2.1% higher compared to in 2007 (1.1%) increased nearly twofold. Based on medical records Hospital Dr. Chasan Boesoirie Ternate in 2016, in the last 4 years from 2011 to 2015 the number of people with diabetes and the number of cases of diabetic foot ulcers tended to show an increase. When viewed from the top 10 diseases outpatient in 2011 the number of diabetic cases ranked third with a total number of 984 cases (1,48%). In 2012, DM case was in the same rank with the number of cases about 820 cases (1,18%). In 2013, the number was 830 cases (14,50%) and in 2014 DM cases dropped to 541 cases (11%). Based on Ternate Diabetes Center profile in 2016, during the last 4 years from 2012 to 2015 the number of people who visited DM Center showed an increase. While the number of diabetic foot ulcer cases also increased. Based on the pervious data. Based on data from the health profile of Indonesia (2011), DM with diabetic ulcer complications are the sixth of the ten main diseases in outpatient and inpatient care in hospitals in Indonesia with a mortality rate ranging from 17-23% due to ulcers. In addition, several research in Indonesia related to diabetic foot ulcers at RSCM in 2003 showed that most patients with DM treated for diabetic ulcers with mortality rate about 32,5 %and amputation figure about 23,5% (Waspadji, 2006).

This research was an analytic-epidemiological study with observational case-control design. This study consisted of a group of DM patients with ulcers as case and group of DM patients without ulcer) as control. Samples were diabetes mellitus patients who experienced foot ulcers counted 35 people and 35 people with diabetes who do not experience foot ulcers as a control group. The samples were chosen by using consecutive sampling technique. Statistical test results using multiple logistic regression for all variables candidates showed that long suffering from diabetes, hypertension, and foot treatment effected the incidence of diabetic




x

foot ulcers while age, obesity, uncontrolled blood sugar, smoking, non-compliance of diet, lack of physical activity, irregular treatment and experienced history of foot ulcers or previous amputations no effect on the incidence of diabetic foot ulcers. Based on these results, the risk factors of diabetic foot ulcers was no routine foot care OR = 327,96; 95% CI (19,89 <OR <5407,62), long suffering from diabetes ≥ 10 years OR = 19,48; 95% CI (1,57 <OR <240,39), and hypertension (potential factor) OR = 0,11; 95% CI (0,01 <OR <1,10). It can be concluded that the long suffering from diabetes ≥ 10 years, no routine foot care and hypertension (potential factor) together effected on the incidence of diabetic foot ulcers. It is recommended that health agencies, hospitals and diabetes centers increase awareness in controlling the incidence of diabetic foot ulcers, local campaigns for controlling risk factors of non-communicable disease through printed and electronic media.

.




xi

ABSTRACT

Diabetic foot, one of the chronic complications caused by Diabetes Mellitus that is the most common, is the occurrence of pathological changes in the lower limbs. In this case, the innervation disorder (neuropathy), the structural changes, the bulge of skin (callus), changes in skin and nails, foot ulcers, infections and vascular disorders happen. Diabetic foot ulcers until now are a major health problem throughout the world, including Indonesia. The objective of this study was to analyze the factors that influence the incidence of diabetic foot ulcers. This type of research was observational-analytic study with case control design. Research was conducted at Dr. Chasan Boesoirie Hospital and Ternate Diabetes Center. The sample were patients with diabetic ulcers, and diabetes mellitus patients without ulcer numbered 35 people as case group and 35 people with diabetes who do not experience foot ulcers as a control group. The samples were done by using consecutive sampling technique. Data analysis was carried out simultaneously with logistic regression. The results showed that long-suffering DM ≥ 10 years OR = 5,06; 95% CI (1,79 <OR <14,31), hypertension (potential) OR = 0,11; 95% CI (0,01 <OR <1,10) and non-routine foot care OR = 127,87; 95% CI (21,85 <OR <748,30) affect the incidence of diabetic foot ulcers. The conclusion from this study that the long ≥ 10 years suffering from diabetes, hypertension and foot care routine jointly affected the incidence of diabetic foot ulcers. It is recommended that health agencies, hospitals and diabetes centers increase awareness in combating the incidence of diabetic foot ulcers, improve information, education and communication about the risk factors for ulcers of diabetic in DM patients to paramedics, health workers, and community and local campaigns for controlling risk factors of non-communicable disease through printed and electronic media. Campaign should be conducted in the media such as local radio and local printed media.

Keywords : Determinants, diabetes mellitus , diabetic foot ulcers , case control




xii

DAFTAR ISI

Halaman

SAMPUL DEPAN.............................................................................................. i SAMPUL DALAM ............................................................................................ ii HALAMAN PRASYARAT GELAR................................................................. iii HALAMAN PENGESAHAN ............................................................................ iv HALAMAN PERSETUJUAN ........................................................................... v PERNYATAAN ORISINALITAS .................................................................... vi KATA PENGANTAR ........................................................................................ vii SUMMARY ......................................................................................................... ix ABSTRACT ......................................................................................................... xi DAFTAR ISI ...................................................................................................... xii DAFTAR TABEL .............................................................................................. xv DAFTAR GAMBAR.......................................................................................... xvii DAFTAR LAMPIRAN ...................................................................................... xviii DAFTAR ARTI LAMBANG DAN SINGKATAN........................................... xix

BAB 1 PENDAHULUAN ..................................................................... 1 1.1 Latar Belakang dan Identifikasi Masalah ............................. 1 1.2 Kajian Masalah ..................................................................... 10 1.3 Rumusan Masalah................................................................. 12 1.4 Tujuan Penelitian .................................................................. 12 1.5 Manfaat Penelitian ................................................................ 13

BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA ........................................................... 15 2.1 Diabetes Mellitus .................................................................. 15

2.1.1 Definisi Diabetes Mellitus ......................................... 15 2.1.2 Klasifikasi .................................................................. 16 2.1.3 Diagnosis ................................................................... 17 2.1.4 Prinsip penatalaksanaan DM ..................................... 17 2.1.5 Komplikasi DM ......................................................... 22 2.1.6 Pengendalian DM ...................................................... 24

2.2 Ulkus Kaki Diabetik ............................................................ 25 2.2.1 Definisi ........................................................................ 25 2.2.2 Etiologi ........................................................................ 26 2.2.3 Epidemiologi ............................................................... 26 2.2.4 Klasifikasi dan derajat kaki diabetik ........................... 28 2.2.5 Patofisiologi ulkus kaki diabetik ................................. 29 2.2.6 Patogenesis ulkus kaki diabetik ................................... 34 2.2.7 Faktor risiko ulkus kaki ............................................... 36 2.2.8 Penatalaksanaa ulkus kaki diabetik ............................. 50

BAB 3 KERANGKA KONSEPTUAL DAN HIPOTESIS PENELITIAN ..................................................... 53 3.1 Kerangka Konseptual Penelitian .......................................... 53




xiii

3.2 Hipotesis Penelitian .............................................................. 55

BAB 4 METODE PENELITIAN......................................................... 57 4.1 Jenis Penelitian .................................................................... 57 4.2 Rancang Bangun Penelitian ................................................. 57 4.3 Lokasi dan Waktu Penelitian ............................................... 58 4.4 Populasi dan Sampel ............................................................ 58

4.4.1 Populasi ....................................................................... 58 4.4.2 Sampel ......................................................................... 58 4.4.3 Besar Sampel dan Teknik Pengambilan Sampel ......... 59

4.5 Variabel Penelitian .............................................................. 61 4.6 Kerangka Operasional ......................................................... 62 4.7 Definisi Operasional ............................................................ 63 4.8 Teknik dan Prosedur Pengumpulan Data ............................ 66 4.9 Pengolahan dan Analisis Data ............................................. 67

BAB V HASIL DAN ANALISIS .......................................................... 71 BAB

VI

5.1 Gambaran Umum Lokasi Penelitian.................................... 71 5.2 Karakteristik Responden...................................................... 73 5.3 Jenis Ulkus Kaki Diabetik Pada Penderita DM ................... 74 5.4 Kejadian Ulkus Kaki Diabetik Pada Penderita DM ...... ... 74 5.4.1 Pengaruh Umur Terhadap Kejadian Ulkus

Kaki Diabetik................................................................... 74 5.4.2 Pengaruh Lama Menderita DM Terhadap Kejadian

Ulkus Kaki Diabetik ......................................................... 75 5.4.3 Pengaruh Obesitas Terhadap Kejadian Ulkus ................. 76 5.4.4 Pengaruh Hipertensi Terhadap Kejadian Ulkus .............. 77 5.4.5 Pengaruh Kadar Gula Darah Tidak Terkontrol

Terhadap Kejadian Ulkus ................................................ 78 5.4.6 Pengaruh Kebiasaan Merokok Terhadap Kejadian

Ulkus Kaki Diabetik ........................................................ 78 5.4.7 Pengaruh Ketidakpatuhan Diet Terhadap

Kejadian Ulkus Kaki Diabetik......................................... 79 5.4.8 Pengaruh Latihan Fisik (olahraga) Terhadap

Kejadian Ulkus Kaki Diabetik....................................... 80 5.4.9 Pengaruh Pengobatan Tidak Teratur Terhadap

Kejadian Ulkus Kaki Diabetik........................................ 81 5.4.10 Pengaruh Perawatan Kaki Terhadap Kejadian

Ulkus Kaki Diabetik ………………………………….. 82 5.4.11 Pengaruh Riwayat Pernah Mengalami Ulkus

Sebelumnya Terhadap Kejadian Ulkus Kaki Diabetik.. 82 5.5 Model Kejadian Ulkus Kaki Diabetik ................................. 83

PEMBAHASAN ........................................................................ 89 6.1 Jenis Ulkus ........................................................................... 89 6.2 Pengaruh Umur Terhadap Kejadian Ulkus Kaki Diabetik ... 89




xiv

BAB

VII

6.3 Pengaruh Lama Menderita DM Terhadap kejadian Ulkus Kaki Diabetik ............................................................. 90

6.4 Pengaruh Obesitas Terhadap Kejadian Ulkus Kaki Diabetik ................................................................................ 93

6.5 Pengaruh Hipertensi Terhadap Kejadian Ulkus Kaki Diabetik ........................................................................ 94

6.6 Pengaruh Kadar Gula Darah Tidak Terkontrol Terhadap Kejadian Ulkus Kaki Diabetik .............................................. 96

6.7 Pengaruh Kebiasaan Merokok Terhadap Kejadian Ulkus Kaki Diabetik ............................................................. 97

6.8 Pengaruh Ketidakpatuhan Diet Terhadap Kejadian Ulkus Kaki Diabetik ............................................................. 99

6.9 Pengaruh Latihan Fisik (olahraga) Terhadap Kejadian Ulkus Kaki Diabetik .............................................. 100

6.10 Pengaruh Pengobatan Tidak Teratur Terhadap Kejadian Ulkus Kaki Diabeti k …………………………………… 102

6.11 Pengaruh Perawatan Kaki Terhadap Kejadian Kaki Diabetik…………………………………………… 104

6.12 Pengaruh Riwayat Pernah Mengalami Ulkus SebelumnyaTerhadap Kejadian Ulkus Kaki Diabetik …………………………………………… 106

6.13 Model Kejadian Ulkus Kaki Diabetik ………………….. 108 6.14 Keterbatasan Penelitian ………………………………… 107

PENUTUP ................................................................................. 111 7.1 Kesimpulan .......................................................................... 111 7.2 Saran .................................................................................... 112

DAFTAR PUSTAKA LAMPIRAN




xv

DAFTAR TABEL

Nomor Judul Tabel Halaman

Tabel 2.2 Tabel 2.3 Tabel 2.4 Tabel 2.5 Tabel 2.7 Tabel 2.8 Tabel 4.2

Klasifikasi etiologi DM................................................................ Kadar Tes Laboratorium darah Untuk Diagnosis Diabetes dan Prediabetes ............................................................ Kadar Glukosa Darah Sewaktu dan Puasa Sebagai Patokan Penyaring dan Diagnosis DM (mg/dL) .......................... Aktifitas Fisik Sehari-hari ............................................................ Sasaran Pengendalian DM ........................................................... Klasifikasi Ulkus DM Berdasarkan University of Texas Classification System ......................................................... Rekapitulasi Nilai OR ..................................................................

16 17 17 20 25 29 60

Tabel 5.1 Distribusi Karakteristik Penderita DM di RSUD Dr. Chasan Boesoirie dan Diabetes Center Ternate ....................

73

Tabel 5.3 Distribusi Pengaruh Umur Terhadap Kejadian Ulkus Kaki Diabetik di RSUD dr. Chasan Boesoirie dan Diabetes Center Ternate ...............................................................

75

Tabel 5.4 Distribusi Pengaruh Lama Menderita DM Terhadap Kejadian UlkusKaki Diabetik di RSUD dr. Chasan Boesoirie danDiabetes Center Ternate.........................................

76

Tabel 5.5 Distribusi Pengaruh Obesitas Terhadap Kejadian Ulkus Kaki Diabetik di RSUD dr. Chasan Boesoirie dan Diabetes Center Ternate ...............................................................

76

Tabel 5.6 Distribusi Pengaruh Hipertensi Terhadap Kejadian UlkusKaki Diabetik di RSUD dr. Chasan Boesoirie dan Diabetes Center Ternate ...............................................................

77

Tabel 5.7 Distribusi Pengaruh Kadar Gula darah Terhadap Kejadian UlkusKaki Diabetik di RSUD dr. Chasan Boesoirie danDiabetes Center Ternate.........................................

78

Tabel 5.8 Distribusi Pengaruh Kebiasaan Merokok Terhadap Kejadian UlkusKaki Diabetik di RSUD dr. Chasan Boesoirie danDiabetes Center Ternate.........................................

79

Tabel 5.9 Distribusi Pengaruh Ketidakpatuhan Diet Terhadap Kejadian UlkusKaki Diabetik di RSUD dr. Chasan Boesoirie dan Diabetes Center Ternate........................................

80

Tabel 5.10 Distribusi Pengaruh Latihan Fisik Terhadap Kejadian Ulkus Kaki Diabetik di RSUD dr. Chasan Boesoirie dan Diabetes Center Ternate ........................................................

80

Tabel 5.11 Distribusi Pengaruh Pengobatan Tidak Teratur Terhadap Kejadian Ulkus Kaki Diabetik di RSUD dr. Chasan Boesoirie dan Diabetes Center Ternate ...........................

81




xvi

Tabel 5.12 Distribusi Pengaruh Pengaruh Perawatan Kaki Terhadap Kejadian Ulkus Kaki Diabetik di RSUD dr. Chasan Boesoirie dan Diabetes Center Ternate ...........................

82

Tabel 5.13 Distribusi Pengaruh Riwayat Pernah Mengalami Ulkus Sebelumnya Terhadap Kejadian Ulkus Kaki Diabetik di RSUD dr. Chasan Boesoirie dan Diabetes Center Ternate .........................................................................................

83

Tabel 5.14 Hasil Analisis Regresi Sederhana Kejadian Ulkus Kaki Diabetik di RSUD dr. Chasan Boesoirie dan Diabetes Center Ternate ...............................................................

84

Tabel 5.15 Hasil Uji Regresi Logistik Ganda Kejadian Ulkus Kaki Diabetik di RSUD dr. Chasan Boesoirie dan Diabetes Center Ternate ...............................................................

84




xvii

DAFTAR GAMBAR

No Gambar Judul Gambar Halaman

Gambar 1.1 Gambar 1.2 Gambar 1.4 Gambar 1.5 Gambar 1.6 Gambar 2.1 Gambar 2.6 Gambar 2.9 Gambar 2.10 Gambar 3.1 Gambar 4.1 Gambar 4.3 Gambar 5.3

Peta Perkiraan Jumlah Penderita Diabetes di Seluruh Dunia Pada Tahun 2013, 2015 dan 2040 Usia (20-79 Tahun)................................................................ Proporsi DM pada Penduduk Usia ≥ 15 Tahun Hasil Wawancara di Indonesia Tahun 2007 dan 2013.................... Distribusi Penderita DM di Rumah Sakit dan Fasilitas Kesehatan Lainnya se-Provinsi Maluku Utara Tahun 2012 – 2015 .................................................... Distribusi Penderita DM Rawat Inap dan Ulkus Diabetik di RSUD Dr. Chasan Boesoirie Terrnate 2011 – 2015 .......................................... Distribusi Penderita DM Rawat dan Ulkus Diabetik di Diabetes Center Terrnate 2011 – 2015 ..................................................................................... Produksi Insulin dan Penggunaannya .................................... Komplikasi Diabetes Mellitus ............................................... Gangguan Penyembuhan Luka pada Penderita DM .............. Mekanisme Terjadinya Ulkus Kaki Diabetik ........................ Kerangka Konseptual Penelitian ........................................... Skema struktur Penelitian Kasus Kontrol ............................. Alur Penelitian ....................................................................... Distribusi Derajat Ulkus Kaki Diabetik ...............................

2 4 5 6 7 15 24 34 36 53 57 62 74




xviii

DAFTAR LAMPIRAN

Lampiran 1 Lampiran 2 Lampiran 3 Lampiran 4 Lampiran 5 Lampiran 6 Lampiran 7 Lampiran 8

Surat Izin Penelitian Lembar Hasil Uji Etik Permohonan Menjadi Responden Penjelasan Sebelum Penelitian Informed Consent (Pernyataan Persetujuan Menjadi Responden) Kuesioner Penelitian Hasil Analisis Dokumentasi Penelitian




xix

DAFTAR ARTI LAMBANG, SINGKATAN DAN ISTILAH

Daftar Arti Lambang

& : Dan > : Lebih dari < : Kurang dari ≥ : Lebih dari sama dengan ≤ : Kurang dari sama dengan % : Persen α : Alfa : Jumlah

Daftar Singkatan

ADA : American Diabetes Association AL : Asidosis Laktat BB : Berat Badan BBI : Berat Badan Idaman CRIPE : Continue Rythmical Interval Progressive Endurance CI : Confidence Interval DM : Diabetes Mellitus DMG : Diabetes Mellitus Gestasional FFA : Free Fatty Acid GDP : Glukosa Darah Puasa GDPP : Glukosa Darah 2 jam Post Prandial GDPT : Glukosa Darah Puasa Terganggu GDS : Glukosa Darah Sewaktu HDL : High Density Lipoprotein HbA1C : Hemoglobin-Glikolisasi IDF : International Diabetes Federation IMT : Indeks Massa Tubuh KAD : Keto Asidosis Diabetik LDL : Low Density Lipoprotein LL : Lower Limit KEMENKES : Kementerian Kesehatan KG : Kilogram MMAS : Morisky Medication Adherence Scale mg/dL : milligrams/deciliter mmHg : milimeter mercuri (Hydrargyrum) NCD : Non-Communicable Disiase OHO : Obat Hipoglikemik Oral OR : Odd Ratio PAD : Peripheral Arterial Disease PH : Potensial Hidrogen PUSDATIN : Pusat Data dan Informasi




xx

PERKENI : Perkumpulan Endokrinologi Indonesia PAD : Peripheral Arterial Disiase PTM : Penyakit Tidak Menular RSUD : Rumah Sakit Umum Daerah TB : Tinggi Badan TNM : Terapi Nutrisi Medis TD : Tekanan Darah TGT : Toleransi Glukosa Terganggu TTGO : Tes Toleransi Glukosa Oral UL : Upper Limit WHO : World Health Organization




1

BAB 1

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang dan Identifikasi Masalah

Secara global, regional dan nasional pada tahun 2030 diproyeksikan terjadi

transisi epidemiologi dari penyakit menular menjadi penyakit tidak menular.

Peningkatan kejadian Penyakit Tidak Menular (PTM) berhubungan dengan

peningkatan faktor risiko akibat perubahan gaya hidup, seiring dengan

perkembangan dunia yang makin modern. PTM sudah menjadi masalah kesehatan

masyarakat di dunia termasuk di Indonesia (Kemenkes RI, 2015).

Bank dunia memperingatkan bahwa sejumlah Penyakit Tidak Menular

(PTM) atau non‐communicable disease (NCD) dapat mengancam tingkat

keamanan ekonomi di negara berpendapatan rendah menengah. Laporan Bank

Dunia, “The Growingger of NCD: Acting Now to Reverse Course” menyebutkan,

kebanyakan negara berpendapatan rendah menengah tidak memiliki cukup

kemampuan layanan kesehatan untuk mengatasi krisis Penyakit Tidak Menular

(Kemenkes RI, 2015). Salah satu PTM yang diperkirakan peningkatannya adalah

diabetes mellitus (DM).

Perkiraan International Diabetes Federation (IDF) tahun 2013 kemudian di

update tahun 2014 menunjukkan bahwa terdapat 387 juta orang yang hidup

dengan DM di dunia tahun 2013. Pada tahun 2035 jumlah tersebut diperkirakan

akan meningkat menjadi 55% atau 592 juta orang. Diperkirakan dari 387 juta

orang tersebut, 175 juta di antaranya belum terdiagnosis, sehingga terancam

berkembang progresif menjadi komplikasi tanpa disadari dan tanpa pencegahan.

1




2

IDF memberikan indikasi yang mengkhawatirkan dampak masa depan DM

sebagai ancaman utama untuk pembangunan global. Mayoritas orang dengan DM

berusia antara 40 dan 59 tahun, dan 80% dari mereka hidup di negara

berpenghasilan rendah dan menengah. Di Tahun 2015 IDF melaporkan perkiraan

jumlah penderita DM semakin meningkat yaitu 415 juta, dan perkiraan ini

semakin meningkat di tahun 2040 menjadi 642 juta orang dan ada 318 juta orang

dewasa dengan gangguan toleransi glukosa. Banyak negara masih tidak

menyadari dampak sosial dan ekonomi dari DM. (IDF Seventh Edition, 2015).

Proyeksi peningkatan DM di dunia dapat dilihat pada gambar 1.1 dibawah ini.

Sumber : IDF Sixth Edition, 2013 Sumber : IDF Sevent Edition, 2015 Gambar 1.1 Peta Perkiraan Jumlah Penderita Diabetes Di Seluruh Dunia Pada

Tahun 2013, 2015 dan 2040 (usia 20-79 tahun )

Data IDF tahun 2015 memperkirakan jumlah penyandang DM di Indonesia

yang sangat besar (menduduki peringkat ke 5 dunia dari 10 negara penyandang

DM terbanyak) yaitu sekitar 9,1 juta prevalensi yang meningkat terus setiap

tahun dari 5,7% (tahun 2007) menjadi 6,9% (tahun 2013), merupakan beban yang




3

sangat berat. Dikhawatirkan apabila tidak ada upaya komprehensif untuk

mengatasi situasi ini, maka akan terjadi peningkatan kasus DM dengan komplikasi

komorbid yang menimbulkan dampak peningkatan biaya kesehatan yang cukup

besar dan memerlukan penanganan dengan teknologi yang kompleks (Kemenkes

RI, 2015).

Saat ini Penyakit Tidak Menular (PTM) muncul menjadi penyebab

kematian terbesar di Indonesia, sedangkan epidemi penyakit menular juga belum

tuntas, selain itu semakin banyak pula ditemukan penyakit infeksi baru dan

timbulnya kembali penyakit infeksi yang sudah lama menghilang, sehingga

Indonesia memiliki beban kesehatan ganda yang berat. Perubahan gaya hidup dan

urbanisasi nampaknya merupakan penyebab penting masalah ini, dan terus

menerus meningkat pada millenium baru ini (PERKENI, 2011). Jumlah kematian

akibat penyakit tidak menular di Indonesia terus meningkat. Hal tersebut

mengubah trend penyebab kematian pada sekitar 1990-an yang mayoritas

penyebabnya ialah penyakit menular atau wabah. Perubahan gaya hidup dan

mobilitas masyarakat dianggap menjadi faktor utama tingginya kematian akibat

PTM tersebut. Berdasarkan data yang dihimpun Kemenkes, pada tahun 1990,

angka kematian akibat PTM di Indonesia berada pada angka 37%. Angka tersebut

terus mengalami kenaikan. Pada 2000, kematian akibat PTM menjadi 49%.

Selanjutnya pada 2010 angka tersebut kembali meningkat menjadi 58%. Terakhir,

hingga pertengahan 2015, diketahui kematian akibat PTM telah mencapai 57%

(Pusdatin, Kemenkes, 2016).




4

Prevalensi DM di Indonesia berdasarkan pengukuran tahun 2013 adalah

2,1%, lebih tinggi dibanding dengan tahun 2007 (1,1%) meningkat hampir dua

kali lipat. Sebanyak 31 provinsi (93,9%) menunjukkan kenaikan prevalensi DM

yang cukup berarti. Berikut data riskesdas tahun 2013, tentang proporsi diabetes

mellitus pada peduduk usia ≥ 15 tahun hasil wawancara di indonesia tahun 2007

dan 2013.

Sumber : Riskesdas, 2013 Gambar 1.2 Proporsi Diabetes Mellitus pada Peduduk Usia ≥ 15 Tahun Hasil

Wawancara di Indonesia Tahun 2007 dan 2013

Di Provinsi Maluku Utara sampai saat ini penyakit DM masih merupakan

ancaman masalah kesehatan yang serius karena jumlah kasus baru yang cenderung

meningkat. Berdasarkan data yang dihimpun Bidang Pemberantasan Penyakit dan

Penyehatan Lingkungan (P2PL) Dinas Kesehatan Provinsi Maluku Utara kejadian

kasus baru dan meninggal akibat DM dapat dilihat pada Gambar 1.4 berikut.




5

Sumber: Dinkes Provinsi Maluku Utara, 2015 Gambar 1.4 Distribusi Penderita Diabetes Mellitus di Rumah Sakit dan Fasilitas

Kesehatan Lainya se-Provinsi Maluku Utara Tahun 2012-2015

Berdasarkan data rekam medik RSUD Dr. Chasan Boesoirie Ternate

tahun 2016, dalam 4 tahun terakhir 2011 sampai 2015 jumlah penderita DM dan

jumlah kasus ulkus kaki diabetik cenderung menunjukkan peningkatan. Jika

dilihat dari 10 besar penyakit rawat jalan tahun 2011 jumlah kasus DM berada di

peringkat ke tiga dengan jumlah kasus sebanyak 984 (1,48%), tahun 2012 kasus

DM berada di peringkat yang sama dengan jumlah kasus 820 kasus (1,18%),

tahun 2013 jumlah kasus 830 (14,50%) dan di tahun 2014 kasus DM turun

menjadi 541 kasus (11%).

Jika dilihat dari 10 pola penyakit terbanyak rawat inap di RSDU Dr.

Chasan Boesoirie maka, jumlah kasus DM yang menjalani rawat inap menunjukan

peningkatan (Gambar 1.5). Pada Tahun 2011 jumlah yang dirawat inap sebanyak

218 kasus (1,26%), meningkat di tahun 2012 menjadi 229 kasus (1,42%),

kemudian meningkat ditahun 2013 menjadi 250 kasus (7,17%). Jumlah terus




6

meningkat di tahun 2014 menjadi 325 kasus (1,56%) dan di tahun 2015 (januari

sampai oktober) jumlah kasus sebanyak 290 kasus. Hal ini menunjukan bahwa

DM masih merupakan masalah yang serius. Peningkatan jumlah kasus DM

tersebut berdampak pada komplikasi salah satunya adalah ulkus kaki diabetik.

Berdasarkan data rekam medik periode tiga tahun terakhir (2013-2015)

menunjukkan bahwa kejadian ulkus kaki diabetik yang dirawat inap mengalami

peningkatan (Rekam Medik, 2016).

Sumber : Rekam Medik RSUD Dr. Chasan Boesoirie, 2016 Gambar 1.5 Distribusi Penderita Diabetes Mellitus Rawat Inap dan Ulkus

Diabetik di RSUD Dr. Chasan Boesoirie Ternate Tahun 2011 – 2015

Berdasarkan profil Diabetes Center Ternate tahun 2016, dalam kurun

waktu 4 tahun terakhir 2012 sampai 2015 jumlah penderita DM yang berkunjung

ke DM Center menunjukkan peningkatan. Sementara jumlah kasus ulkus kaki

diabetik juga mengalami peningkatan




7

Sumber : Laporan Diabetes Center, Ternate, 2016 Gambar 1.6 Distribusi Penderita Diabetes Mellitus dan Ulkus Diabetik di

Diabetes Center Ternate Tahun 2011 - 2015

Di Indonesia berdasarkan data profil kesehatan Indonesia tahun 2011 DM

dengan komplikasi ulkus diabetik berada pada urutan ke enam dari sepuluh

penyakit utama pada pasien rawat jalan dan rawat inap di rumah sakit di Indonesia

dengan angka kematian akibat ulkus berkisar 17-23%, angka amputasi berkisar

15-30% dan angka kematian 1 tahun post amputasi sebesar 14,8% (Kemenkes RI,

2012). Persentase komplikasi diabetes mellitus yang dilaporkan oleh RSUP Dr.

Cipto Mangunkusumo yakni ulkus kaki diabetik menempati urutan ke 5 (8,70%)

dari 10 komplikasi DM setelah neuropati (54%), retinopati diabetik (33,40%),

proteinuria (26,50%) dan Penyakit Arteri Perifer (10,90%) (Kemenkes RI, 2014).

Salah satu komplikasi penyakit DM yang sering dijumpai adalah ulkus kaki

diabetik, yang dapat bermanifestasikan sebagai ulkus, infeksi dan gangren dan

artropati charcot. Menurut Muha J dikutip dari Cahyono, B., & Suharjo, J. B.

(2007). melaporkan satu di antara 5 penderita ulkus DM memerlukan tindakan

amputasi. Berdasarkan studi deskriptif dilaporkan bahwa 6-30% pasien yang




8

pernah mengalami amputasi dikemudian hari akan mengalami risiko re-amputasi

dalam waktu 1-3 tahun kemudian setelah amputasi.

Ulkus kaki diabetik sampai sekarang menjadi masalah kesehatan utama di

seluruh dunia, karena kasus yang semakin meningkat, ulkus bersifat kronis dan

sulit sembuh, mengalami infeksi dan iskemia tungkai dengan risiko amputasi

bahkan mengancam jiwa, membutuhkan sumber daya kesehatan yang besar,

sehingga memberi beban sosio-ekonomi bagi pasien, masyarakat, dan negara.

Berbagai metode pengobatan telah dikembangkan namun sampai saat ini belum

memberikan hasil yang memuaskan.

Beberapa penelitian di Indonesia terkait dengan ulkus kaki diabetik yakni

di RSCM tahun 2003 menunjukan bahwa sebagian besar penderita DM di rawat

karena mengalami ulkus diabetik, angka kematian 32,5% dan angka amputasi

23,5% (Waspadji, 2006). Selain itu penelitian yang dilakukan di RSUD Dr.

Soetomo mendapatkan 10,5% neuropati (Amalia, 2010), 51% pasien dengan DM

mengalami neuropati perifer dan 90,03% neuropati dengan komplikasi ulkus kaki

diabetik (Soegiarto, 1998 dalam Pranoto, 2009).

Menurut Cahyono, B., & Suharjo, J. B. (2007), lebih dari 90% ulkus akan

sembuh apabila diterapi secara komprehensif dan multidisipliner, melalui upaya;

mengatasi penyakit komorbid, menghilangkan/mengurangi tekanan beban

(offloading), menjaga luka agar selalu lembab (moist), penanganan infeksi,

debridemen, revaskularisasi dan tindakan bedah elektif, profilaktik, kuratif atau

emergensi sesuai dengan indikasi.

Data diatas menunjukkan bahwa jumlah penyandang diabetes di Indonesia

dan Maluku Utara pada khususnya sangat besar dan apabila tidak ada strategi




9

penanggulangan maka besar kemungkinan mengalami komplikasi sangat serius

salah satunya adalah ulkus kaki diabetik serta merupakan beban yang sangat berat.

Mengingat bahwa DM akan memberikan dampak terhadap kualitas sumber daya

manusia dan peningkatan biaya kesehatan yang cukup besar, maka semua pihak,

baik masyarakat maupun pemerintah, sudah seharusnya ikut serta dalam usaha

penanggulangan DM, khususnya dalam upaya pencegahan.

Sampai saat ini, di Maluku Utara kasus DM dengan komplikasi ulkus kaki

diabetik masih menjadi problem masyarakat dan petugas kesehatan, bahkan

prevalensi cenderung menunjukan peningkatan. Hal ini memberikan gambaran,

bahwa persoalan PTM terkait DM dengan kompliaksi ulkus kaki diabetik yang

terjadi pada masyarakat khususnya di Maluku Utara perlu pengkajian lebih lanjut

guna mengetahui permasalahan yang dominan. Masalah penyakit ulkus kaki

diabetik tidak hanya menyangkut faktor risiko tidak dapat diubah dan dapat

diubah akan tetapi juga menyangkut aspek lain seperti faktor kausatif dan faktor

kontributif, sehingga masyarakat mempunyai peranan dalam hal pengendalian

penyakit DM tersebut.

1.2 Kajian Masalah

Diabetes mellitus (DM) merupakan salah satu masalah utama bagi

kesehatan manusia di abad 21. Berbagai penelitian epidemiologi menunjukkan

adanya kecenderungan peningkatan angka insidensi dan prevalensi DM tipe2 di

berbagai penjuru dunia. WHO memprediksi adanya peningkatan jumlah

penyandang diabetes yang cukup besar pada tahun mendatang. WHO

memprediksi kenaikan jumlah penyandang DM di Indonesia dari 8,4 juta pada




10

tahun 2000 menjadi sekitar 21,3 juta pada tahun 2030. Sejalan dengan WHO,

International Diabetes Federation (IDF) pada tahun 2009, memprediksi kenaikan

jumlah penyandang DM dari 7,0 juta pada tahun 2009 menjadi 12,0 juta pada

tahun 2030. Meskipun terdapat perbedaan angka prevalensi, laporan keduanya

menunjukkan adanya peningkatan jumlah penyandang DM sebanyak 2-3 kali lipat

pada tahun 2030 (PERKENI, 2011).

Saat ini pengelolaan DM menjadi lebih rumit dan lebih intensif dan lebih

mahal. Jika tidak ditangani dengan baik, maka angka kejadian komplikasi kronik

DM akan meningkat, termasuk komplikasi ulkus kaki diabetik. Ulkus kaki

diabetik merupakan salah satu komplikasi kronik diabetes mellitus yang paling

sering ditemukan, yaitu terjadinya perubahan patologis pada anggota gerak

bawah. Keadaan kaki diabetik lanjut yang tidak ditangani secara tepat dapat

berkembang menjadi suatu tindakan amputasi kaki. Ulkus kaki diabetik adalah

penyebab yang paling umum dari amputasi ekstremitas bawah non traumatik di

negara yang sedang berkembang. Risiko amputasi ekstremitas bawah adalah 46

kali lebih besar pada orang dengan diabetes daripada yang tidak menderita

diabetes. Adanya luka dan masalah lain pada kaki merupakan penyebab utama

kesakitan (morbiditas), ketidakmampuan (disabilitas) dan kematian (mortalitas)

pada seseorag dengan diabetes (Armstrong, D. G., & Lavery, L. A. (1998).

Kaki diabetes merupakan salah satu komplikasi kronik DM yang paling

ditakuti, hal ini karena sering kaki diabetes berakhir dengan kecacatan dan

kematian. Sampai saat ini, di Indonesia kaki diabetes masih merupakan masalah

yang rumit dan tidak terkelola dengan maksimal (Waspadji, 2006).




11

Banyak faktor yang berkontribusi terhadap kejadian ulkus pada kaki

penderita DM type 2 diantaranya adalah neuropati (Delmas, L., 2006), tidak

terkontrolnya kadar glukosa darah, kolesterol total, HDL, dan trigliserida (Boyko

dkk, 1999), lama DM ≥ 10 tahun, merokok dan obesitas (Wibisono T. 2004),

ketidakpatuhan diet, kurang aktivitas fisik, perawatan kaki tidak teratur,

penggunaan alas kaki tidak tepat dan umur ≥ 60 tahun serta hipertensi (Morbach S

dkk, 2012). Diabetes melitus dengan gangguan arteri perifer memerlukan

perhatian yang lebih besar dibandingkan dengan penyakit arteri perifer oleh faktor

risiko lain, sebab terdapat perbedaan dari sisi biologi, gambaran klinik dan

penatalaksanaan. Sering kali, penderita DM datang terlambat dan sudah dengan

gejala rest pain, ulkus sampai gangren (Holland dkk, 2007).

Hasil penelitian oleh Purwanti (2013) di RSUD dr. Moewardi Surakarta

menemukan bahwa individu yang melakukan perawatan kaki tidak rutin,

mengalamai neuropati motorik, penyakit arteri perifer, kadar gula darah tidak

terkontrol dan gangguan penglihatan memiliki risiko sebesar 96% terjadi ulkus

kaki diabetik.

Komplikasi kaki diabetik adalah penyebab amputasi ekstremitas bawah

nontraumatik yang paling sering terjadi. Sebagian besar komplikasi kaki diabetik

mengakibatkan amputasi yang dimulai dengan pembentukan ulkus di kulit. Risiko

amputasi ekstremitas bawah 15–46 kali lebih tinggi pada penderita diabetik

dibandingkan dengan orang yang tidak menderita diabetes mellitus.

Berkaitan dengan tingginya prevalensi ulkus kaki diabetik di Indonesia dan

Maluku Utara pada khususnya serta mahalnya biaya perawatan, maka diperlukan

pengetahuan mengenai faktor risiko ulkus kaki diabetik. Dengan mengetahui




12

faktor risiko tersebut, diharapkan dapat menurunkan prevalensi ulkus diabetika

dengan melakukan tindakan pencegahan terhadap faktor risiko yang diketahui.

1.3 Rumusan masalah

Berdasarkan uraian latar belakang dan kajian masalah di atas, maka

pertanyaan penelitian yang di ajukan adalah: “Determinan epidemiologis apa yang

berpengaruh terhadap kejadian ulkus kaki diabetik pada penderita diabetes

mellitus di RSUD Dr. Chasan Boesoirie dan Diabetes Center Ternate ?.

1.4 Tujuan

1.4.1 Tujuan umum

Menganalisis determinan epidemiologis kejadian ulkus kaki diabetik

pada penderita diabetes mellitus di RSUD Dr. Chasan Boesoirie dan Diabetes

Center Ternate.

1.4.2 Tujuan khusus

1. Mengidentifikasi jenis ulkus pada penderita DM

2. Menganalisis pengaruh umur terhadap kejadian ulkus kaki diabetik

pada penderita DM.

3. Menganalisis pengaruh lama menderita DM terhadap kejadian ulkus

kaki diabetik pada penderita DM.

4. Menganalisis pengaruh obesitas terhadap kejadian ulkus kaki diabetik

pada penderita DM.

5. Menganalisis pengaruh hipertensi terhadap kejadian ulkus kaki

diabetik pada penderita DM.




13

6. Menganalisis pengaruh kadar gula darah tidak terkontrol terhadap

kejadian ulkus kaki diabetik pada penderita DM.

7. Menganalisis pengaruh kebiasaan merokok terhadap kejadian ulkus


8. Menganalisis pengaruh ketidakpatuhan diet terhadap kejadian ulkus


9. Menganalisis pengaruh latihan fisik terhadap kejadian ulkus kaki


10. Menganalisis pengaruh pengobatan tidak teratur terhadap kejadian

ulkus kaki diabetik pada penderita DM.

11. Menganalisis pengaruh perawatan kaki terhadap kejadian ulkus kaki


12. Menganalisis pengaruh riwayat pernah mengalami ulkus atau

amputasi sebelumnya terhadap kejadian ulkus kaki diabetik pada

penderita DM.

13. Merumuskan model kejadian ulkus kaki diabetik pada penderita DM

1.5 Manfaat Penelitian

1.5.1 Manfaat teoritis

Meningkatkan ilmu pengetahuan dan wawasan khususnya mengenai

faktor preventif yang mempengaruhi kejadian komplikasi akibat diabetes

mellitus serta dapat dijadikan sebagai rujukan untuk melakukan penelitian

terkait.




14

1.5.2 Manfaat praktis

Dapat menjadi informasi yang penting sebagai acuan oleh RSUD Dr.

Chasan Boesoirie Ternate, Dinas Kesehatan Provinsi Maluku Utara, Diabetes

Center dan Puskesmas dalam upaya penanganan dan pengendalian diabetes

mellitus di masyarakat dari aspek promotif, preventif, kuratif dan rehabilitatif.

1.5.3 Manfaat bagi masyarakat

Sebagai informasi penting untuk meningkatkan pengetahuan

masyarakat tentang penyakit diabetes mellitus dengan komplikasi ulkus kaki

diabetik, dan pemanfaatan puskesmas/sarana kesehatan lain sebagai upaya

pengobatan yang tepat yang harus dilakukan segera untuk penyembuhan dan

menghindari komplikasi.




15

BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Diabetes Mellitus

2.1.1 Definisi Diabetes Mellitus

International Diabetes Federation (IDF) mendefinisikan diabetes

mellitus adalah penyakit kronis yang terjadi ketika tubuh tidak dapat

memproduksi cukup insulin atau tidak dapat menggunakan insulin secara

efektif (IDF Sixth Edition, 2013).

Sumber : IDF Sixth Edition, 2013 Gambar 2.1 Produksi Insulin dan Penggunaanya

Insulin adalah hormon yang diproduksi di pankreas yang

memungkinkan glukosa dari makanan untuk masukkan sel tubuh di mana ia

diubah menjadi energi yang dibutuhkan oleh otot dan jaringan sehingga

berfungsi. Seseorang dengan diabetes tidak menyerap glukosa dengan benar,

dan glukosa tetap beredar di darah (kondisi yang dikenal sebagai

15




16

hiperglikemia) sehingga merusak jaringan tubuh dari waktu ke waktu.

Kerusakan ini dapat menyebabkan gangguan kesehatan dan menimbulkan

komplikasi (IDF Sixth Edition, 2013).

Diabetes Mellitus (DM) tipe 1 yang terjadi sekitar 10% dari penderita

DM karena kerusakan sel beta pancreas, sedangkan DM tipe 2 terjadi 90% dari

penderita DM yang disebabkan oleh resistensi insulin. Diabetes mellitus

merupakan penyakit yang dapat menyebabkan masalah yang serius dan

prevalensinya meningkat secara cepat (Lewis, dkk.,2014).

2.1.2 Klasifikasi

Klasifikasi DM berdasarkan American Diabetes Association (ADA)

tahun 2015. Klasifikasi DM dapat di lihat pada Tabel 2.2.

Tabel 2.2 Klasifikasi Etiologi DM

Klasifikasi DM Penyebab

Tipe 1 Destruksi sel beta, umumnya menjurus ke defisiensi insulin absolute

Tipe 2 Disebabkan oleh kekurangan sekresi insulin yang menyebabkan resistensi insulin

DM Gestasional Didiagnosa pada trimester kedua atau ketiga ibu hamil dan bukan DM yang sesungguhnya

DM Type Spesifik Disebabkan oleh penyebab lainya seperti sindrom monogenic diabetes (DM neonatus dan DM yang muncul/terjadi pada masa muda), penyakit pancreas cystic fibrosis), dan obat-obatan atau kimiawi (pengobatan pada HIV/AIDS atau setelah transplantasi organ)

Sumber : ADA, 2015




17

2.1.3 Diagnosis

Diagnosis DM ditegakkan atas dasar pemeriksaan kadar glukosa darah.

Pemeriksaan glukosa darah yang dianjurkan adalah pemeriksaan glukosa

secara enzimatik dengan bahan plasma darah vena (PERKENI, 2015).

Pemantauan hasil pengobatan dapat dilakukan dengan menggunakan

pemeriksaan glukosa darah kapiler dengan glukometer. Diagnosis tidak dapat

ditegakkan atas dasar adanya glukosuria. Tes laboratorium darah dan standar

penyaring diagnosis DM dapat dilihat pada tabel 2.3 dan 2.4 dibawah ini.

Tabel 2.3 Kadar Tes Laboratorium Darah Untuk Diagnosis Diabetes dan Prediabetes

Klasifikasi

Kadar HbA1c (%)

Kadar Glukosa darah puasa (mg/dL)

Kadar Glukosa Plasma 2 jam setelah TTGO (mg/dL)

Diabetes ≥ 6,5 ≥ 126 mg/dL ≥ 200 mg/dalam Prediabetes 5,7-6,4 100-125 140-199 Normal < 5,7 < 100 < 140

Sumber : PERKENI, 2015

Tabel 2.4 Kadar Glukosa Darah Sewaktu dan Puasa Sebagai Patokan Penyaring dan Diagnosis DM (mg/dL)

Parameter Bukan DM Belum

Pasti DM DM

Kadar glukosa darah sewaktu (mg/dL)

Plasma vena Darah kapiler

< 100 < 90

100 – 199 90 – 199

≥ 200 ≥ 200

Kadar glukosa darah puasa (mg/dL)

Plasma vena Darah kapiler

< 100 < 90

100 – 125 90 – 99

≥ 126 ≥ 100

Sumber : PERKENI, 2015

2.1.4 Prinsip Penatalaksanaan Diabetes Mellitus

Upaya penanggulangan diabetes mellitus telah dilakukan. Perkumpulan

Endokrinologi Indonesia (PERKENI) dalam Konsensus Pengelolaan dan

Pencegahan DM tipe 2 di Indonesia tahun 2015 telah menetapkan 4 prinsip

utama penatalaksanaan DM yaitu :




18

1. Edukasi

2. Terapi gizi medis

3. Latihan jasmani

4. Intervensi farmakologis

Pengelolaan DM dimulai dengan pengaturan makan dan latihan jasmani

selama beberapa waktu (24 minggu). Apabila kadar glukosa darah belum

mencapai sasaran, dilakukan inter vensi farmakologis dengan obat

hipoglikemik oral (OHO) dan atau suntikan insulin.

1. Edukasi

DM tipe 2 umumnya terjadi pada saat pola gaya hidup dan perilaku

telah terbentuk dengan mapan. Pemberdayaan penyandang diabetes

memerlukan partisipasi aktif pasien, keluarga dan masyarakat. Tim

kesehatan mendampingi pasien dalam menuju perubahan perilaku sehat.

Untuk mencapai keberhasilan perubahan perilaku, dibutuhkan edukasi yang

komprehensif dan upaya peningkatan motivasi.

Pengetahuan tentang pemantauan glukosa darah mandiri, tanda dan

gejala hipoglikemia serta cara mengatasinya harus diberikan kepada pasien.

Pemantauan kadar glukosa darah dapat dilakukan secara mandiri, setelah

mendapat pelatihan khusus.

2. Terapi Nutrisi Medis

a. Terapi Nutrisi Medis (TNM) merupakan bagian dari penatalaksanaan

diabetes secara total. Kunci keberhasilan TNM adalah keterlibatan secara




19

menyeluruh dari anggota tim (dokter, ahli gizi, petugas kesehatan yang

lain serta pasien dan keluarganya).

b.Setiap penyandang diabetes sebaiknya mendapat TNM sesuai dengan

kebutuhannya guna mencapai sasaran terapi.

c. Prinsip pengaturan makan pada penyandang diabetes hampir sama dengan

anjuran makan untuk masyarakat umum yaitu makanan yang seimbang

dan sesuai dengan kebutuhan kalori dan zat gizi masingmasing individu.

Kebutuhan Kalori

Ada beberapa cara untuk menentukan jumlah kalori yang dibutuhkan

penyandang DM. Diantaranya adalah dengan memperhitungkan kebutuhan

kalori basal yang besarnya 2530 kalori/kgBB ideal, ditambah atau dikurangi

bergantung pada beberapa faktor seperti: jenis kelamin, umur, aktivitas,

berat badan, dll.

Perhitungan berat badan Ideal (BBI) dengan rumus Brocca yang

dimodifikasi adalah sbb:

Berat badan ideal = 90% x (TB dalam cm 100) x 1 kg.

Bagi pria dengan tinggi badan di bawah 160 cm dan wanita di bawah 150

cm, rumus dimodifikasi menjadi :

Berat badan ideal (BBI) = (TB dalam cm 100) x 1 kg.

BB Normal : BB ideal ± 10 % Kurus : < BBI 10 % Gemuk : > BBI + 10 % Perhitungan berat badan ideal menurut Indeks Massa Tubuh (IMT). Indeks

massa tubuh dapat dihitung dengan rumus:




20

IMT = BB(kg)/ TB(m2)

Klasifikasi IMT*

BB Kurang : < 18,5 BB Normal : 18,5-22,9 BB Lebih : ≥ 23,0 - Dengan risiko : 23,0-24,9 - Obes I : 25,0-29,9 - Obes II : > 30

*WHO WPR/IASO/IOTF dalam The Asia-Pacific Perspective:Redefining Obesity and its Treatment

3. Latihan Jasmani

Kegiatan jasmani sehari-hari dan latihan jasmani secara teratur (3-5

kali seminggu selama kurang lebih 30 – 45 menit), merupakan salah satu

pilar dalam pengelolaan DM tipe 2. Kegiatan sehari-hari seperti berjalan

kaki ke pasar, menggunakan tangga, berkebun harus tetap dilakukan.

Latihan jasmani yang dianjurkan berupa latihan jasmani yang bersifat

aerobik seperti jalan kaki, bersepeda santai, jogging, dan berenang.

Tabel 2.5 Aktifitas Fisik Sehari Hari

Kurangi Aktivitas Hindari aktivitas sedenter

Misalnya : menonton televisi, menggunakan internet, main game komputer

Persering Aktivitas Mengikuti olahraga rekreasi dan beraktivitas fisik tinggi pada waktu liburan

Misalnya : jalan cepat, golf, olah otot, bersepeda, sepak bola

Aktivitas Harian Kebiasaan bergaya hidup sehat

Misalnya: berjalan kaki ke pasar (tidak menggunakan mobil), menggunakan tangga (tidak menggunakan lift), menemui rekan kerja (tidak hanya melalui telepon internal), jalan dari tempat parkir.

Sumber: PERKENI, 2011




21

Program olah raga bagi seorang diabetesi (Depkes RI, 2009)

1. Jenis OLah raga

Program latihan yang diharuskan pada diabetisi sesuai dengan kebutuhan

yaitu: continue, rhythmical, interval, progressive dan endurance (CRIPE).

a. Continue

Latihan harus berkesinambungan dan dilakukan terus menerus tanpa

berhenti

b. Rythmical

Latihan harus dipilih yang berirama, yaitu otot-otot berkontraksi dan

relaksasi secara teratur.

c. Interval

Latihan dilakukan selang-seling antara gerak cepat dan lambat, contoh:

jalan cepat diselingi jalan lambat, jogging diselingi jalan, dll

d. Progressive

Latihan dilakukan secara bertahap sesuai kemampuan dari intensitas

ringan sampai sedang hingga mencapai 30-60 menit

e. Endureance

Latihan daya tahan untuk meningkatkan kemampuan kardiorespirasi

2. Dosis/takaran olah raga

Aktivitas fisik yang dilakukan harus memenuhi dosis/takaran yang

ditentukan oleh karena bila kurang tidak akan memberikan manfaat.

Takaran meliputi: intensitas, lamanya, dan frekwensi latihan.




22

a. Intensitas

Adalah kerasnya melakukan latihan, dikontrol dengan pemantauan

denyut nadi atau jantung. Peningkatan intensitas didasarkan pada umur,

keadaaan kesehatan, kebugaran tingkat awal, adaptasi latihan dan

dampak terhadap kontrol gula darah diabetisi.

b. Lamanya

Lamnya latihan antara 20-30 menit dalam zona latihan. Jika intensitas

tinggi maka lama latihan dapat lebih pendek dan sebaliknya.

c. Frekwensi latihan

Latihan paling sedikit 3 x seminggu, hal ini karena ketahanan seseorang

akan menurun setelah 48 jam. Latihan tiap hari tidak dianjurkan karena

dapat menurunkan kondisi fisik dan mental.

4. Intervensi farmakologis

Terapi farmakologis diberikan bersama dengan pengaturan makan dan

latihan jasmani (gaya hidup sehat). Terapi farmakologis terdiri dari obat oral

dan bentuk suntikan.

2.1.5 Komplikasi Diabetes Mellitus

Komplikasi pada diabetes mellitus dapat dibagi menjadi dua yaitu:

(Soewondo P, 2006).

1. Komplikasi Metabolik Akut

Komplikasi akut terdiri dari dua bentuk yaitu hipoglikemia dan

hiperglikemia. Hiperglikemia dapat berupa, Keto Asidosis Diabetik (KAD),

Hiperosmolar Non Ketotik (HNK) dan Asidosis Laktat (AL). Hipoglikemi

yaitu apabila kadar gula darah lebih rendah dari 60 mg % dan gejala yang




23

muncul yaitu palpitasi, takhicardi, mual muntah, lemah, lapar dan dapat

terjadi penurunan kesadaran sampai koma. KAD menempati peringkat

pertama komplikasi akut disusul oleh hipoglikemia. Komplikasi akut ini

masih merupakan masalah utama, karena angka kematiannya cukup tinggi.

2. Komplikasi Metabolik Kronik

Komplikasi kronik pada dasarnya terjadi pada semua pembuluh

darah di seluruh bagian tubuh (angiopati diabetik) (Waspadji S, 1999).

Angiopati diabetik untuk memudahkan dibagi menjadi dua yaitu:

makroangiopati (makrovaskuler) dan mikroangiopati (mikrovaskuler), yang

tidak berarti bahwa satu sama lain saling terpisah dan tidak terjadi sekaligus

bersamaan. Komplikasi kronik DM yang sering terjadi adalah sebagai

berikut:

a. Mikrovaskuler

1) Ginjal, dan

2) Mata

b. Makrovaskuler

1) Penyakit jantung koroner,

2) Pembuluh darah kaki, dan

3) Pembuluh darah otak

c. Neuropati: mikro dan makrovaskuler

d. Mudah timbul ulkus atau infeksi : mikrovaskuler dan makrovaskuler

(Abougalambou dkk, 2011).




24

Sumber : IDF Six Edition, 2013 Gambar 2.6 Komplikasi Diabetes Mellitus

2.1.6 Pengendalian Diabetes Mellitus

Untuk dapat mencegah terjadinya komplikasi kronik, diperlukan

pengendalian DM yang baik yang merupakan sasaran terapi. Kriteria

pengendalian didasarkan pada hasil pemeriksaan kadar glukosa, kadar

HbA1C, dan profil lipid. DM yang terkendali baik adalah apabila kadar




25

glukosa darah, kadar lipid, dan HbA1C mencapai kadar yang diharapkan, serta

status gizi maupun tekanan darah sesuai target yang ditentukan.

Untuk pasien berumur lebih dari 60 tahun dengan komplikasi, sasaran

kendali kadar glukosa darah dapat lebih tinggi dari biasa (puasa 100-125

mg/dL, dan sesudah makan 145-180 mg/dL). Kriteria pengendalian DM dapat

dilihat pada Tabel 2.7.

Tabel 2.7 Sasaran Pengendalian DM

Parameter Sasaran

IMT (kg/m2) 18.5-<23* Tekanan Darah Sistolik (mmHg) < 140 (B) Tekanan Darah Diastolik (mmHg) < 90 (B) Glukosa Darah Preprandial Kapiler (mg/dL)

80-130**

Glukosa Darah 1-2 Jam PP Kapiler (mg/dL)

< 180**

HbA1c (%) < 7 (atau individual) (B) Kolesterol LDL (mg/dL) < 100 (<70 bila risiko KV sangat

tinggi) (B) Kolesterol HDL (mg/dL) Laki-laki > 40

Perempuan > 50 (C) Trigliserida (mg/dL) < 150 (C)

Sumber : PERKENI, 2015 Keterangan: KV= Kardiovaskular, PP= post prandial

* The Asia-Pacific Perspective:Redefining Obesity and its Treatment, 2000 ** Standards of Medical Care in Diabetes, ADA, 2015

2.2 Ulkus Kaki Diabetika

2.2.1 Definisi

Ulkus adalah rusaknya barier kulit sampai ke seluruh lapisan (full

thickness) dari dermis. Pengertian ulkus kaki diabetik termasuk nekrosis

atau gangren. Gangren diabetikum adalah kematian jaringan yang disebabkan

oleh penyumbatan pembuluh darah(ischemia necrosis) karena adanya




26

mikroemboli aterotrombosis akibat penyakit vaskular perifir oklusi yang

menyertai penderita diabetes sebagai komplikasi menahun dari diabetes itu

sendiri. Ulkus kaki diabetik dapat diikuti oleh invasi bakteri sehingga terjadi

infeksi dan pembusukan, dapat terjadi di setiap bagian tubuh terutama di

bagian distal tungkai bawah (Gibbons dkk.,1995; Rutherford dkk., 1995;

Cavanagh dkk., 1999).

2.2.2 Etiologi

Beberapa etiologi yang menyebabkan ulkus diabetes meliputi neuropati,

penyakit arterial, tekanan dan deformitas kaki. Faktor yang paling banyak

menyebabkan ulkus diabetik adalah neuropati, trauma, dan deformitas kaki,

yang sering disebut dengan Critical Triad of Diabetic Ulcers. Penyebab lain

ulkus diabetik adalah iskemik, infeksi, edema, dan kalus. Ulkus diabetik

merupakan penyebab tersering pasien harus diamputasi, sehingga faktor

tersebut juga merupakan faktor predisposisi terjadinya amputasi (Frykberg

RG, 2002 a).

2.2.3 Epidemiologi

Pasien diabetes memiliki kecendrungan tinggi untuk mengalami ulkus

kaki diabetik yang sulit sembuh dan risiko amputasi pada tungkai bawah,

keadaan ini memberi beban sosioekonomi baik bagi pasien dan masyarakat.

Jumlah penderita DM di Amerika Serikat akan meningkat 2 kali lipat dari

23,7 juta menjadi 44,1 juta antara tahun 2009-2034 (Huang dkk., 2009), 15-

25% akan mengalami ulkus di kaki didalam hidup mereka. Proporsi ulkus

kaki diabetik derajat III-V mencapai 74,6 % dibandingkan dengan derajat I-II




27

yang hanya mencapai 25,4 % dari seluruh kasus ulkus kaki diabetik yang

dirawat di RS Sanglah, semakin tinggi derajat ulkus semakin besar risiko

amputasi (Muliawan dkk., 2005).

Peningkatan populasi penderita diabetes mellitus (DM), berdampak

pada peningkatan kejadian ulkus kaki diabetik sebagai komplikasi kronis DM,

dimana sebanyak 15-25% penderita DM akan mengalami ulkus kaki diabetik

di dalam hidup mereka (Singh dkk., 2005). Di Amerika Serikat, Huang dkk.

(2009) memproyeksikan jumlah penyandang DM dalam 25 tahun ke depan

(antara tahun 2009-2034) akan meningkat 2 kali lipat dari 23,7 juta menjadi

44,1 juta, biaya perawatan per tahun meningkat sebanyak 223 miliar dolar dari

113 menjadi 336 miliar dolar Amerika Serikat. Biaya pengobatan DM dan

komplikasinya pada tahun 2007 di Amerika Serikat mencapai 116 miliar dolar,

dimana 33% dari biaya tersebut berkaitan dengan pengobatan ulkus kaki

diabetik (Driver dkk, 2010).

Penelitian yang dilakukan oleh Waspadji (2006), pada tahun 2003

menemukan prevalensi penderita ulkus diabetika di Indonesia sebesar 15%

dari penderita DM. Di RSCM, pada tahun 2003 masalah kaki diabetes

masih merupakan masalah besar. Sebagian besar perawatan DM selalu terkait

dengan ulkus diabetika. Angka kematian dan angka amputasi masih tinggi,

masing-masing sebesar 32,5% dan 23,5%. Nasib penderita DM paska amputasi

masih sangat buruk, sebanyak 14,3% akan meninggal dalam setahun paska

amputasi dan sebanyak 37% akan meninggal 3 tahun paska amputasi.




28

2.2.4 Klasifikasi dan Derajat Ulkus Kaki Diabetik

Ada beberapa klasifikasi derajat ulkus kaki diabetik dikenal saat ini

seperti klasifikasi Wagner, University of Texas wound classification system

(UT), PEDIS (Perfusion, Extent/size, Depth / tissue loss, Infection,

Sensation), King’s, Kobe’s, Amit Jain’s, Vav acker (VA/P), dan SAD (Stands

for Sepsis, Arteriopathy dan Denervation system) (Jain, A. K. C., & Joshi, S,

2013).

Dari semua klasifikasi yang ada klasifikasi Wagner banyak dipakai

secara luas, menggambarkan derajat luas dan berat ulkus namun tidak

menggambarkan keadaan iskemia dan ikhtiar pengobatan (Oyibo dkk., 2001 ;

Widatalla dkk., 2009 ).

Klasifikasi Wagner (1983) (dikutip dari Rodrigues, J., & Mitta, N, 2011)

Grade 0 Tidak ada ulkus pada penderita kaki risiko tinggi

Grade I Ulkus superfisial terlokalisir

Grade II Ulkus lebih dalam, mengenai tendon, ligamen, otot,sendi,

belum mengenai tulang, tanpa selulitis atau abses

Grade III Ulkus lebih dalam sudah mengenai tulang sering komplikasi

osteomielitis, abses atau selulitis.

Grade IV Gangren jari kaki atau kaki bagian distal.

Grade V Gangren seluruh kaki

Berikut klasifikasi yang d buat oleh Frykberg R.G, dkk (2006)

berdasarkan University of Texas Classification System lebih kompleks.




29

Tabel 2.8 Klasifikasi Ulkus DM Berdasarkan University of Texas Classification System

Stage Grade 0 I II III

A Pre-atau post tanpa kerusakan kulit

Ulkus superficial

Ulkus dalam (hingga ke tendon/kapsul)

Ulkus meluas hingga ke tulang/sendi

B Infeksi Infeksi Infeksi Infeksi

C Iskemia Iskemia Iskemia Iskemia

D Infeksi dan Iskemia

Infeksi dan Iskemia

Infeksi dan Iskemia

Infeksi dan Iskemia

Sumber : Frykberg R.G dkk, 2006

Penelitian yang dilakukan oleh Parisi, dkk (2008), untuk menilai tingkat

kesembuhan ulkus diabetik stage A grade 1 memiliki kemungkinan untuk

sembuh sebesar 81,64%, stage A grade 2-3 sebesar 60,80%, stage B grade 1

sebesar 61,87%, stage B grade 2-3 sebesar 36,14%, stage C grade 1 sebesar

68,64%, stage C grade 2-3 sebesar 43,29%, stage D grade 1 sebesar 49,17%,

dan stage D grade 2-3 memiliki kemungkinan untuk sembuh sebesar 25,22%.

2.2.5 Patofisiologi Ulkus Kaki Diabtik

Ada beberapa komponen penyebab sebagai pencetus timbulnya ulkus

kaki diabetik pada pasien DM, dapat dibagai dalam 2 faktor besar (Gibbons

dkk., 1995; Singh dkk., 2005) yaitu :

a. Faktor Kausatif

1. Neuropati perifer (sensorik, motorik, autonom)

Neuropati sensori terjadi saat seseorang kehilangan sensasi. Neuropati

perifer pada pasien DM dapat dikaji dengan ada tidaknya perasaan vibrasi

dengan menggunakan vibrator 128 Hz dan sensasi tekanan dengan

melakukan tes monofilament 10g. Pemeriksaan reflek achiles tendon




30

dengan menggunakan reflek hammer untuk mendeteksi adanya

peningkatan atau tidak ada reflek, persepsi nyeri dengan tes pinprick

divariasi tempat dikaki dengan klasifikasi pasien mampu merasakan

(Nyamu dkk 2003). Pemeriksaan untuk mengetahui neuropati sensori

dengan menggunakan monofilament (-10g) dilakukan pada 10 poin dikaki,

pada permukaan plantar jari 1,3,5, metatarsal head jari 1,3,5, medial dan

lateral arches, umit dan dorsum kaki. Ketidakmampuan merasakan 3

tempat berarti positif orang tersebut berisiko menderita ulkus kaki

(Heitzman, 2010). Tes monofilament lebih murah, mudah digunakan, dan

portable untuk mengkaji kehilangan proteksi sensasi (Dros dkk, 2009).

Menurut Lee (2003) dalam Dros dkk (2009) sensivity monofilament

tersebt dengan tingkat kepercayaan 95% adalah 93,1 (0,77-0,99) specifity

dengan tingkat kepercayaan 95% adalah 100 (0,63-1.00).

Neuropati autonom terjadi karena peningkatan aliran arteri

distal dan tekanan tersebut membuat kerusakan saraf simpatis

sehingga mempengaruhi penurunan produksi kelenjar keringat,

dengan gejala yaitu anhydrosis, kulit kaki kering dan pecah-pecah

dikaki khususnya diantara jari.

Neuropati motorik terjadi karena kerusakan fungsi otot intrinsik

dikaki, keetidakseimbangan ditendon, hiperextensi ibu jari. Neuropati

motorik mempengaruhi semua otot-otot di kaki, mengakibatkan

penonjolan tulang-tulang abnormal, arsitektur normal kaki berubah,

deformitas yang khas seperti hammer toe dan hallux rigidus.




31

Untuk menentukan faktor neuropati sebagai penyebab terjadinya

ulkus dapat digunakan pemeriksaan refleks sendi kaki, pemeriksaan

sensoris, pemeriksaan dengan garpu tala, atau dengan uji monofilamen.

Uji monofilamen merupakan pemeriksaan yang sangat sederhana dan

cukup sensitif untuk mendiagnosis pasien yang memiliki risiko terkena

ulkus karena telah mengalami gangguan neuropati sensoris perifer. Hasil

tes dikatakan tidak normal apabila pasien tidak dapat merasakan sentuhan

nilon monofilamen. Bagian yang dilakukan pemeriksaan monofilamen

adalah di sisi plantar (area metatarsal, tumit dan dan di antara metatarsal

dan tumit) dan sisi dorsal (Armstrong, D. G., & Lavery, L. A.,1998).

2. Tekanan kaki plantar yang tinggi

Merupakan faktor kausatif kedua terpenting. Keadaan ini berkaitan

dengan dua hal yaitu keterbatasan mobilitas sendi ( ankle, subtalar,

and first metatarsophalangeal joints ) dan deformitas kaki. Pada pasien

dengan neuropati perifir, 28% dengan tekanan plantar yang tinggi, dalam

2,5 tahun kemudian timbul ulkus di kaki dibanding dengan pasien tanpa

tekanan plantar tinggi.

Menurut Armstrong, D. G., Lavery, L. A., Wu, S., & Boulton, A. J.

(2005). dikutip dari Cahyono, B., & Suharjo, J. B. (2007), pada saat

seseorang berjalan maka kaki mendapatkan beban yang besar. Pada

penderita DM yang mengalami neuropati permukaan plantar kaki mudah

mengalami luka atau luka menjadi sulit sembuh akibat tekanan beban

tubuh maupun iritasi kronis sepatu yang digunakan. Salah satu hal yang




32

sangat penting namun sampai kini tidak mendapatkan perhatian dalam

perawatan kaki diabetik adalah mengurangi atau menghilangkan beban

pada kaki (off loading). Upaya off loading berdasarkan penelitian terbukti

dapat mempercepat kesembuhan ulkus. Metode off loading yang sering

digunakan adalah: mengurangi kecepatan saat berjalan kaki, istirahat

(bedrest), kursi roda, alas kaki, removable cast walker, total contact cast,

walker, sepatu boot ambulatory.

Total contact cast merupakan metode off loading yang paling efektif

dibandingkan metode yang lain. Berdasarkan penelitian Amstrong TCC

dapat mengurangi tekanan pada luka secara signifikan dan memberikian

kesembuhan antara 73%-100%. TCC dirancang mengikuti bentuk kaki

dan tungkai, dan dirancang agar tekanan plantar kaki terdistribusi secara

merata. Telapak kaki bagian tengah diganjal dengan karet sehingga

memberikan permukaan rata dengan telapak kaki sisi depan dan belakang

(tumit)

3. Trauma

Terutama trauma yang berulang, 21% trauma akibat gesekan dari alas kaki,

11% karena cedera kaki (kebanyakan karena jatuh), 4% selulitis akibat

komplikasi tinea pedis, dan 4% karena kesalahan memotong kuku jari kaki.

b. Faktor kontributif

1. Aterosklerosis

Aterosklerosis karena penyakit vaskuler perifir terutama mengenai

pembuluh darah femoropoplitea dan pembuluh darah kecil dibawah




33

lutut, merupakan faktor kontributif terpenting. Risiko ulkus, dua kali

lebih tinggi pada pasien diabetes dibanding dengan pasien non-

diabetes.

2. Diabetes

Diabetes menyebabkan gangguan penyembuhan luka secara intrinsik,

termasuk diantaranya gangguan collagen cross-linking, gangguan

fungsi matrik metalloproteinase, dan gangguan imunologi terutama

gangguan fungsi PMN. Disamping itu penderita diabetes memiliki

angka onikomikosis dan infeksi tinea yang lebih tinggi, sehingga kulit

mudah mengelupas dan mengalami infeksi. Pada DM, ditandai dengan

hiperglikemia berkelanjutan serta peningkatan mediator-mediator

inflamasi, memicu respon inflamasi, menyebabkan inflamasi kronis,

namun keadaan ini dianggap sebagai inflamasi derajat rendah, karena

hiperglikemia sendiri menimbulkan ganggguan mekanisme pertahanan

seluler. Inflamasi dan neovaskularisasi penting dalam penyembuhan

luka, tetapi harus sekuensial, self-limited, dan dikendalikan secara ketat

oleh interaksi sel-molekul. Pada DM respon inflamasi akut dianggap

lemah dan angiogenesis terganggu sehingga terjadi gangguan

penyembuhan luka seperti terlihat pada gambar 2.9 berikut (Tellechea

dkk, 2010).




34

Sumber. Tellechea dkk, 2010 Gambar 2.9 Gangguan Penyembuhan Luka pada Penderita DM

2.2.6 Patogenesis Ulkus Diabetik

Penyebab terjadinya ulkus kaki diabetik bersifat multifaktorial. Faktor

penyebab tersebut dapat dikatagorikan menjadi 3 kelompok, yaitu akibat

perubahan patofisiologi, deformitas anatomi dan faktor lingkungan. Perubahan

patofisiologi pada tingkat biomolekuler menyebabkan neuropati perifer,

penyakit vaskuler perifer dan penurunan sistem imunitas yang berakibat

terganggunya proses penyembuhan luka. Deformitas kaki sebagaimana terjadi

pada neuroartropati Charcot terjadi sebagai akibat adanya neuropati motoris.

Faktor lingkungan, terutama adalah trauma akut maupun kronis (akibat

tekanan sepatu, benda tajam, dan sebagainya) merupakan faktor yang memulai

terjadinya ulkus (Dinh TL, Veves A, 2005 dalam Cahyono, B., & Suharjo, J.

B. (2007).

Diabetes

Hiperglikemia terus-menerus

Lingkungan pro-Inflamasi

Penyakit Arteri Vaskuler

Neuropati Perifer

Perubahan kekebalan fungsi sel tubuh Respon inflamasi tidak efektif Disfungsi sel endotel Gangguan neovaskularisasi

Penyembuhan Luka Terganggu




35

Neuropati perifer pada penyakit DM dapat menimbulkan kerusakan

pada serabut motorik, sensoris dan autonom. Kerusakan serabut motoris dapat

menimbulkan kelemahan otot, atrofi otot, deformitas (hammer toes, claw toes,

pes cavus, pes planus, halgus valgus, kontraktur tendon Achilles) dan bersama

dengan adanya neuropati memudahkan terbentuknya kalus. Kerusakan serabut

sensoris yang terjadi akibat rusaknya serabut mielin mengakibatkan penurunan

sensasi nyeri sehingga memudahkan terjadinya ulkus kaki. Kerusakan serabut

autonom yang terjadi akibat denervasi simpatik menimbulkan kulit kering

(anhidrosis) dan terbentuknya fisura kulit dan edema kaki. Kerusakan serabut

motorik, sensoris dan autonom memudahkan terjadinya artropati Charcot.

Gangguan vaskuler perifer baik akibat makrovaskular (aterosklerosis) maupun

karena gangguan yang bersifat mikrovaskular menyebabkan terjadinya iskemia

kaki. Keadaan tersebut di samping menjadi penyebab terjadinya ulkus juga

mempersulit proses penyembuhan ulkus kaki.

Untuk tujuan klinis praktis, kaki diabetika dapat dibagi menjadi 3

katagori, yaitu kaki diabetika neuropati, iskemia dan neuroiskemia. Pada

umumnya kaki diabetika disebabkan oleh faktor neuropati (82%) sisanya

adalah akibat neuroiskemia dan murni akibat iskemia (Frykberg, R. G dkk,

2006). Mekanisme tersebut dapat dilihat pada gambar 2.10 dibawah ini.




36

Sumber : Frykberg, R. G, dkk, 2006 Gambar 2.10 Mekanisme Terjadinya Ulkus Kaki Diabetik

2.2.7 Faktor Risiko Ulkus Diabetik

Faktor risiko yang diidentifikasi berkontribusi terjadinya ulkus

kaki diabetik menurut Frykberg, R. G dkk, (2006) yaitu riwayat ulkus dan

riwayat amputasi sebelumnya. Faktor risiko terjadi ulkus diabetika pada

penderita diabetes mellitus menurut Lipsky dengan modifikasi dikutip

oleh Riyanto B (2007) terdiri atas :




37

a. Faktor risiko yang tidak dapat diubah :

1) Umur ≥ 60 tahun

2) Lama DM ≥ 10 tahun

b. Faktor risiko yang dapat diubah :

(termasuk kebiasaan dan gaya hidup)

1) Neuropati (sensorik, motorik, perifer)

2) Obesitas

3) Hipertensi

4) Glikolisasi Hemoglobin (HbA1C) tidak terkontrol

5) Kadar glukosa darah tidak terkontrol

6) Insusifiensi Vaskuler karena adanya Aterosklerosis yang disebabkan

a) Kolesterol Total tidak terkontrol

b) Kolesterol HDL tidak terkontrol

c) TTrigliserida HDL tidak terkontrol

7) Kebiasaan merokok

8) Ketidakpatuhan Diet DM

9) Kurangnya aktifitas fisik

10) Pengobatan tidak teratur

11) Perawatan kaki tidak teratur

12) Penggunaan alas kaki tidak tepat

Faktor risiko terjadinya ulkus diabetika lebih lanjut dijelaskan

sebagai berikut :




38

a. Umur ≥ 60 tahun

Umur, menurut penelitian di Swiss dikutip oleh Suwondo bahwa

penderita ulkus diabetika 6% pada usia < 55 tahun dan 74% pada usia

≥ 60 tahun (Soewondo P, 2006). Penelitian kasus kontrol di Iowa oleh

Robert menunjukkan bahwa umur penderita ulkus diabetika pada usia tua

≥ 60 tahun 3 kali lebih banyak dari usia muda < 55 tahun (Frykberb R. G,

2002.b).

Umur ≥ 60 tahun berkaitan dengan terjadinya ulkus diabetika

karena pada usia tua, fungsi tubuh secara fisiologis menurun karena

proses aging terjadi penurunan sekresi atau resistensi insulin sehingga

kemampuan fungsi tubuh terhadap pengendalian glukosa darah yang tinggi

kurang optimal. Penelitian di Amerika Serikat dikutip oleh Rochmah W

menunjukkan bahwa dari tahun 1996-1997 pada lansia umur > 60 tahun,

didapatkan hanya 12% saja pada usia tua dengan DM yang kadar

glukosa darah terkendali, 8% kadar kolesterol normal, hipertensi 40%,

dan 50% mengalami gangguan pada aterosklerosis, makroangiopati,

yang faktor tersebut akan mempengaruhi penurunan sirkulasi darah

salah satunya pembuluh darah besar atau sedang di tungkai yang lebih

mudah terjadi ulkus diabetika (Rocmah W, 2006).

b. Lama DM ≥ 10 tahun

Penelitian ini dilakukan pada 100 pasien diabetes dengan kaki

diabetik direkrut dari klinik rawat jalan dan rawat inap di Rumah Sakit

Universitas Menoufia , Sheebin El - koom - Mesir , antara April 2012 dan




39

April 2013 menemukan bahwa lama menderita DM ≥ 10 tahun berisiko

16,79 kali (95% CI: 4.66–61.79) terjadi ulkus kaki diabetik (Al Kafrawy,

N. A dkk., 2014). Penelitian yang sama juga dilakukan di USA oleh

Boyko pada 749 penderita Diabetes mellitus dengan hasil bahwa lama

menderita DM ≥ 10 tahun merupakan faktor risiko terjadinya ulkus

diabetika dengan RR-nya sebesar 3 (95 % CI:1,2–6,9) (Boyko, E.J,

dkk, 1999).

Ulkus diabetika terutama terjadi pada penderita DM yang telah

menderita 10 tahun atau lebih, apabila kadar glukosa darah tidak

terkendali, karena akan muncul komplikasi yang berhubungan dengan

vaskuler sehingga mengalami makroangiopati-mikroangiopati yang akan

terjadi vaskulopati dan neuropati yang mengakibatkan menurunnya

sirkulasi darah dan adanya robekan/luka pada kaki.

Kondisi hiperglikemia yang kronis, meningkatkan pembentukkan

protein plasma yang mengandung gula, seperti fibrinogen, haptoglobin,

macroglobulin - α 2 serta faktor pembekuan V- VIII. Dengan cara ini,

kecenderungan pembekuan dan viskositas darah meningkat sehingga

risiko thrombosis meningkat. Penebalan membrane basalis dengan

penurunan permeabilitas dan penyempitan lumen berakibat

mikroangiopati. Peningkatan Very Low Density Lipoprotein (VLDL) dan

peningkatan kecenderungan pembekuan darah dapat meningkatkan risiko

makroangiopati (Silbernagl & Lang, 2007).




40

c. Neuropati (sensorik, motorik, otonom)

Neuropati perifer merupakan polineuropati terdiri dari neuropati

sensori, motorik, dan otonom (Heitzman, 2010). Sekitar 45-60% semua

penderita ulkus diabetik murni karena neuropati, sedangkan 45% akibat

neuropati dan iskemia (Frygberk dkk, 2006).

Penelitian kohort prospektif yang dilakukan oleh Boyko pada

penderita Diabetes mellitus bahwa neuropati berhubungan dengan

kejadian ulkus diabetika dengan RR-nya sebesar 4 (95 % CI : 2,6 –

7,4) dan apabila sudah terjadi deformitas pada kaki berhubungan dengan

ulkus diabetika dengan RR-nya sebesar 12,1 (95 % CI : 4,2 – 17,6)

((Boyko, E.J, dkk, 1999).

Penelitian kasus kontrol di RSCM oleh Toton Suryatono,

neuropati yang dinyatakan dengan insensitivitas terhadap pemeriksaan

monofilamen Semmes-Weinstein 10 g mempunyai risiko 11 kali terjadi

ulkus diabetika dibandingkan dengan penderita DM tanpa neuropati

(Suryatono, 1997).

d. Obesitas

Obesitas adalah suatu keadaan yang terjadi akibat

ketidakseimbangan antara asupan dan penggunaan kalori sehingga timbul

akumulasi jaringan lemak yang berlebihan sehingga dapat mengganggu

kesehatan. Kriteria obesitas ditentukan melalui penilaian indeks massa

tubuh (IMT) (Kemenkes RI, 2010).




41

Pada Obesitas sentral terjadi resistensi insulin di hati yang

mengakibatkan peningkatan FFA/ Free Fatty Acid (asam lemak

bebas) dan oksidasinya. FFA menyebabkan gangguan metabolism

glukosa baik secara oksidatif maupun non-oksidatif sehingga

mengganggu pemakaian glukosa oleh jaringan perifer. Peningkatan

FFA pada orang yang gemuk pada umumnya terjadi karena proses

lipolisis jaringan adipose lebih sering dari orang normal (Kemenkes

RI, 2010).

Pada obesitas dengan IMT ≥ 23 kg/m2 (wanita) dan IMT ≥ 25

kg/m2 (pria) atau BBR lebih dari 120 % akan lebih sering terjadi

resistensi insulin. Apabila kadar insulin melebihi 10 µU/ml,

keadaan ini menunjukkan hiperinsulinmia yang dapat menyebabkan

aterosklerosis yang berdampak pada vaskulopati, sehingga terjadi

gangguan sirkulasi darah sedang/besar pada tungkai yang menyebabkan

tungkai akan mudah terjadi ulkus/gangren diabetika (Soegondo S, 2006).

Sementara itu penelitiaan yang dilakukan oleh Boyko di USA,

menemukan obesitas berhubungan dengan komplikasi kronik ulkus

diabetika dengan RR-nya sebesar 3 (95% CI : 2,3 – 4,6) (Boyko, E.J,

dkk, 1999).

e. Hipertensi

Hipertensi (TD > 130/80 mm Hg) pada penderita DM karena

adanya viskositas darah yang tinggi akan berakibat menurunnya aliran

darah sehingga terjadi defesiensi vaskuler, selain itu hipertensi yang tekanan




42

darah lebih dari 130/80 mm Hg dapat merusak atau mengakibatkan lesi

pada endotel. Kerusakan pada endotel akan berpengaruh terhadap

makroangiopati melalui proses adhesi dan agregasi trombosit yang

berakibat vaskuler defisiensi sehingga dapat terjadi hipoksia pada jaringan

yang akan mengakibatkan terjadinya ulkus (Misnadiarly, 2006).

Penelitian studi kasus kontrol oleh Robert di Iowa menghasilkan bahwa

riwayat hipertensi akan lebih besar 4 X terjadi ulkus diabetika dengan

tanpa hipertensi pada DM (Frykberb RG, 2002.a).

f. Glikolisasi Hemoglobin (HbA1C) dan kadar glukosa darah tidak

terkendali

Glikosilasi Hemoglobin adalah terikatnya glukosa yang

masuk dalam sirkulasi sistemik dengan protein plasma termasuk

hemoglobin dalam sel darah merah. Apabila Glikosilasi Hemoglobin

(HbA1c) ≥ 6,5 % akan menurunkan kemampuan pengikatan oksigen

oleh sel darah merah yang mengakibatkan hipoksia jaringan yang

selanjutnya terjadi proliferasi pada dinding sel otot polos subendotel

(Misnadiarly, 2006).

Kadar glukosa darah tidak terkontrol ( GDP > 100 mg/dl

dan GD2JPP > 144 mg/dl) akan mengakibatkan komplikasi kronik

jangka panjang, baik makrovaskuler maupun mikrovaskuler salah

satunya yaitu ulkus diabetika(Wapadji S, 2006).




43

g. Kolesterol Total, HDL, Trigliserida tidak terkendali

Pada penderita DM sering dijumpai adanya peningkatan kadar

trigliserida dan kolesterol plasma, sedangkan konsentrasi HDL (high-

density-lipoprotein) sebagai pembersih plak biasanya rendah (≤ 45

mg/dl).

Kadar trigliserida ≥ 150 mg/dl , kolesterol total ≥ 200 mg/dl

dan HDL ≤ 45 mg/dl akan mengakibatkan buruknya sirkulasi ke sebagian

besar jaringan dan menyebabkan hipoksia serta cedera jaringan,

merangsang reaksi peradangan dan terjadinya aterosklerosis.

Konsekuensi adanya aterosklerosis adalah penyempitan lumen

pembuluh darah yang akan menyebabkan gangguan sirkulasi

jaringan sehingga suplai darah ke pembuluh darah menurun ditandai

dengan hilang atau berkurangnya denyut nadi pada arteri dorsalis pedis,

tibialis dan poplitea, kaki menjadi atrofi, dingin dan kuku menebal.

Kelainan selanjutnya terjadi nekrosis jaringan sehingga timbul ulkus

yang biasanya dimulai dari ujung kaki atau tungkai (Djokomoeljanto,

1997).

Penelitian cross sectional di RS Dr. Kariadi oleh Yudha dkk.

menunjukkan bahwa penderita ulkus diabetika 84,62% pada penderita DM

terdapat dislipidemia, kejadian ulkus diabetika pada penderita DM tipe 2

dengan dislipidemia lebih tinggi dibandingkan tanpa dislipidemia, dan

kadar kolesterol (p=0,045) dan trigliserida (p=0,002) lebih tinggi secara

bermakna pada penderita ulkus diabetika dengan dislipidemia (Yudha,




44

Suhartono T, 2005). Penelitian pada tahun 2002 oleh Waspadji

menghasilkan bahwa kadar trigliserida merupakan faktor risiko terjadi

penyakit pembuluh darah perifer yang dapat mengakibatkan terjadinya

ulkus diabetika (Waspadji S, 2006).

h. Kebiasaan merokok

Merokok dapat menyebabkan meningkatnya daya lekat trombosit

dan peningkatan permeabilitas endotel, sehingga akan mempengaruhi

penurunan sirkulasi ke daerah perifer dengan adanya trauma atau

neuropati yang dapat memicu kejadian ulkus pada kaki DM (Sieggreen,

2006). Salah satu penelitian dilakukan di King Abdul Aziz Medical City

(KAMC) di Riyadh, Kerajaan Arab Saudi oleh Abolfotouh M.A dkk

(2011) terhadap 50 pasien menemukan bahwa merokok beresiko 2, 3 kali

terhadap kejadian ulkus diabetikum.

Kebiasaan merokok akibat dari nikotin yang terkandung di

dalam rokok akan dapat menyebabkan kerusakan endotel kemudian

terjadi penempelan dan agregasi trombosit yang selanjutnya

terjadi kebocoran sehingga lipoprotein lipase akan memperlambat

clearance lemak darah dan mempermudah timbulnya aterosklerosis.

Aterosklerosis berakibat insufisiensi vaskuler sehingga aliran darah

ke arteri dorsalis pedis, poplitea, dan tibialis juga akan menurun

(WHO, 2000).

Merokok tidak hanya memperlambat aliran darah, tetapi juga

menurunkan jumlah oksigen yang di kirim kejaringan. Bahkan




45

kimia beracun dalam asap rokok, khususnya karbon monoksida,

secara permanen memblokir transfer oksigen pada sel-sel darah

merah yang membawa oksigen ke jaringan di kaki. Sirkulasi yang

buruk dapat memperlambat penyembuhan luka, kram pada kaki,

bahkan gangrene yang menyebabkan amputasi kaki diabetik

(Articlesbase, 2009).

i. Ketidakpatuhan diet DM

Konsumsi makanan yang tidak seimbang, tinggi gula dan rendah

serta akan menyebabkan insulin resisten sehingga terjadi

hyperinsulinemia, terjadi mekanisme kompensasi tubuh agar glukosa

darah normal, tapi juga tidak dapat diatasi sehingga terjadi gangguan

toleransi glukosa yang mengakibatkan kerusakan sel beta dan terjadi DM

(Kemenkes RI, 2010).

Kepatuhan Diet DM merupakan upaya yang sangat penting dalam

pengendalian kadar glukosa darah, kolesterol, dan trigliserida mendekati

normal sehingga dapat mencegah komplikasi kronik, seperti ulkus

diabetika (PERKENI, 2011).

Kepatuhan diet DM mempunyai fungsi yang sangat penting yaitu

mempertahankan berat badan normal, menurunkan tekanan darah

sistolik dan diastolik, menurunkan kadar glukosa darah, memperbaiki

profil lipid, meningkatkan sensitivitas reseptor insulin dan

memperbaiki sistem koagulasi darah. Penelitian kasus kontrol di

Texas oleh David dihasilkan ada hubungan antara ketidakpatuhan diet




46

dengan ulkus diabetika dengan odds ratio sebesar 16 (95 % CI : 8,3 –

21,6) (David G, 1998).

j. Kurangnya aktivitas Fisik

Menurut Chaveau dan Kaufman (1889) latiahan fisik/olahraga

pada diabetisi dapat menyebabkan peningkatan pemakaian glukosa darah

oleh otot yang aktif sehingga latihan fisik/olahraga secara langsung dapat

menyebabkan penurunan kadar lemak tubuh, mengontrol kadar glukosa

darah, memperbaiki sensivitas insulin, menurunkan stress sehingga dapat

mencegah terjadinya DM (Kemenkes RI, 2010).

Aktivitas fisik (olah raga) sangat bermanfaat untuk meningkatkan

sirkulasi darah, menurunkan berat badan dan memperbaiki sensitivitas

terhadap insulin, sehingga akan memperbaiki kadar glukosa darah.

(Yuniar EM, 2006).

Olah raga rutin (lebih 3 kali dalam seminggu selama 30 menit)

akan memperbaiki metabolisme karbohidrat, berpengaruh positif

terhadap metabolisme lipid dan sumbangan terhadap penurunan berat

badan. Salah satu penelitian tentang efek olah raga pada penderita DM

menunjukkan bahwa olah raga akan menurunkan kadar trigliserida.

Penelitian di Swiss oleh Rocher dikutip oleh Wibisono pada penderita DM

dengan neuropati, hasil penelitian olah raga tidak teratur akan terjadi Ulkus

diabetika lebih tinggi 4 kali dibandingkan dengan olah raga yang teratur

(Wibisono T, 2004).




47

k. Pengobatan tidak teratur

Pengobatan rutin pada penderita Diabetes mellitus, menurut hasil

penelitian di Amerika Serikat dikutip oleh Misnadiarly didapatkan

bahwa pengobatan intensif akan dapat mencegah dan menghambat

timbulnya komplikasi khronik, seperti ulkus diabetika (Misnadiarly,

2006).

l. Perawatan kaki

Edukasi perawatan kaki harus di berikan secara rinci pada

semua orang dengan ulkus maupun neuropati perifer atau peripheral

arterial disease (PAD)(PERKENI, 2015).

Perawatan kaki terdiri dari perawatan kaki setiap hari,

perawatan kaki regular, mencegah injuri pada kaki, meningkatkan

sirkulasi. Berikut tips-tipsnya yang di anjurkan Lewis dkk (2011)

dalam Purwanti, 2013).

a. Perawatan kaki setiap hari

Inspeksi diantara jari adanya pecah-pecah, kemerahan, edema, jika

diperlukan gunakan cermin untuk melihat bagian bawah kaki. Cuci

kaki dengan air hangat (bukan air panas) dengan sabun mild PH 7,

keringkan dengan handuk halus dan jangan menggosok, khususnya

diantara jari, gunakan handuk halus dan jangan menggosok. Jaga

kulit agar tetap lembut dengan memberi krim atau lotion (tetapi

tidak boleh diantara jari-jari).




48

b. Perawatan kaki regular

Potong kuku secara teratur. Potong kuku jari kaki lurus/tidak boleh

mengikuti sesuai bentuk kuku kaki, dengan merendam kaki dengan

air hangat minimal 20 menit sebelum dipotong kukunya dapat

membantu melunakan. Menghidari memotong kulit diujung jari-jari

kaki dan membuang kalus dengan obat bebas atau pisau cukur.

c. Mencegah injuri pada kaki

Berjalan dengan menggunakan alas kaki, memeriksa bagian dalam

sepatu dan membersihkanya dari benda kecil, lapisan robek sebelum

menggunakanya. Hal ini membantu titik-titik tekanan yang dapat

menyebabkan iritasi atau infeksi. Hati-hati ketika kaki kontak

dengan benda panas, mungkin dapat terjadi luka bakar tanpa di

rasakanya. Pakailah sepatu yang tertutup. Pakailah sepatu yang

nyaman yang memungkinkan ujung jari jari kaki bergerak. Jangan

gunakan hak sepatu tinggi (saharusnya di bawah 5 cm).

d. Menggerakan sendi kaki ke atas dan ke bawah selama 5 menit,

dilakukan 2-3 kali sehari, mempertahankan aliran darah pada kaki

dengan tidak menyilangkan kaki ketika duduk.

Hasil penelitian oleh Kurniasari, S dkk, (2008), menunjukan bahwa

seorang dengan diabetisi yang tidak patuh melakukan pencegahan luka

mempunyai peluang 2,7 kali untuk berkontribusi terjadinya luka kaki di

banding dengan yang patuh melakukan pencegahan.




49

m. Penggunaan alas kaki tidak tepat

Diabetisi tidak boleh berjalan tanpa alas kaki karena tanpa

menggunakan alas kaki yang tepat memudahkan terjadi trauma yang

mengakibatkan ulkus diabetika, terutama apabila terjadi neuropati yang

mengakibatkan sensasi rasa berkurang atau hilang.

Penelitian yang dilakukan oleh Reiber, G. E., Smith dkk, (2002),

dengan desain eksperimental tentang tekanan pada kaki karena

penggunaan alas kaki yang tidak tepat dengan kejadian ulkus

diabetika, menghasilkan bahwa penggunaan alas kaki tidak tepat

menyebabkan tekanan yang tinggi pada kaki sehingga risiko terjadi ulkus

diabetika 3 kali dibandingkan dengan penggunaan alas kaki yang tepat.

Hasil Penelitian yang dilakukan oleh Hastuti (2008) menunjukan

bahwa penggunaan alas kaki yang tidak tepat berisiko 6,2 kali terjadi ulkus

diabetik.

n. Riwayat ulkus atau amputasi sebelumnya

Diperkirakan bahwa 15 % dari semua orang dengan diabetes pada

akhirnya akan mengalami ulkus kaki, 10% mengalami amputasi pada

pasien dengan diabetes (Dunn K, 2007).

Data dari beberapa negara menunjukan bahwa 9-20% pasien

diabetes mengalami amputasi baik ipsilateral atau kontralateral selama

rawat inap dalam wakktu 12 bulan. Lima tahun setelah amputasi awal, 28-

51% pasien akan menjalani amputasi pada kedua kaki (Reiber, dkk 1995).




50

2.2.8 Penatalaksanaan Ulkus Diabetik

Penatalaksanaan ulkus diabetik harus dilakukan secara menyeluruh

(komprehensif) dan berpedoman pada karakteristik ulkus. Menurut

Waspadji (2006), penatalaksanaan pada ulkus diabetik mencakup kontrol

berbagai aspek yaitu:

a. Kontrol metabolik (metabolic control)

Kontrol metabolik dilakukan dengan cara menjaga kadar glukosa darah

dalam batas normal. Pasien dapat melakukan pemeriksaan kadar glukosa

darah secara mandiri atau ke fasilitas pelayanan kesehatan. Upaya kontrol

metabolik dilakukan untuk mencegah hiperglikemia dan memperbaiki

berbagai faktor yang dapat menghambat penyembuhan luka.

b. Kontrol vascular (vascular control)

Kontrol vaskular dilakukan dengan cara menghindari atau memodifikasi

faktor-faktor risiko yang dapat menyebabkan aterosklerosis (berhenti

merokok, membatasi makanan berlemak, dan lain sebagainya) dan

rekonstruksi pembuluh darah pada pasien iskemia. Rekonstruksi

pembuluh darah dapat dilakukan dengan cara neovaskularisasi pada

bagian distal agar aliran darah ke kaki meningkat. Tujuan rekonstruksi

pembuluh darah adalah untuk membantu mempercepat penyembuhan

luka, mengurangi nyeri, dan memperbaiki fungsi tubuh.

c. Kontrol luka (wound control)

Kontrol luka dapat dilakukan dengan cara perawatan luka yang tepat,

penggunaan teknik dressing dan agen topikal yang tepat pada luka, dan




51

debridemen pada jaringan nekrosis. Perawatan luka dilakukan sejak ulkus

terbentuk dan dilakukan secara hati-hati dan teliti. Tujuan perawatan luka

adalah mencegah dehidrasi dan kematian sel, mempercepat proses

angiogenesis, dan memfasilitasi proses epitelisasi. Penggunaan teknik

dressing yang tepat dapat membantu menjaga kelembapan area luka.

d. Kontrol infeksi (infection control)

Kontrol infeksi dilakukan untuk mencegah infeksi pada luka. Ulkus

diabetik dapat menjadi tempat berkembang biak bakteri jika tidak dirawat

dengan baik. Kultur jaringan harus dilakukan untuk mengetahui jenis

bakteri yang ada pada daerah ulkus sehingga dapat membantu dalam

penentuan antibiotik yang tepat bagi pasien.

e. Kontrol tekanan (pressure control)

Kontrol tekanan dilakukan dengan cara pengurangan beban pada kaki

(offloading) yaitu dengan menghindari semua tekanan mekanis pada kaki

yang terluka maupun pada kaki yang mengalami kalus. Pengurangan

beban pada kaki dilakukan untuk mencegah trauma tambahan pada kaki

dan mempercepat proses penyembuhan luka. Penggunaan sepatu yang

layak, tirah baring, mengurangi aktivitas berat, dan perawatan kaki

merupakan cara yang dapat dilakukan untuk mengurangi beban pada kaki.

f. Kontrol edukasi (education control)

Kontrol edukasi dilakukan dengan cara memberikan edukasi mengenai

pengelolaan ulkus diabetik dan pengelolaan DM secara mandiri.

Pemberian edukasi yang tepat dapat meningkatkan pengetahuan,




52

motivasi, dan keterampilan pasien serta merubah perilaku pasien dalam

melakukan perawatan mandiri.




53

BAB 3

KERANGKA KONSEPTUAL DAN HIPOTESIS PENELITIAN

3.1 Kerangka Konseptual Penelitian

Gambar 3.1 Kerangka Konseptual Penelitian Determinan Epidemiologis

Kejadian Ulkus Kaki Diabtetik Pada Penderita Diabetes Mellitus di RSUD Dr. Chasan Boesoirie dan Diabetes Center Ternate

Keterangan:

: Variabel yang diteliti

: Variabel yang tidak diteliti

: Mempengaruhi

Ulkus Kaki

Diabetik

Faktor Risiko Dapat Diubah

1. Obesitas 2. Hipertensi 3. Kadar gula darah tidak

terkontrol 4. Kebiasaan merokok 5. Ketidakpatuhan diet DM 6. Kurangnya aktivitas fisik 7. Pengobatan tidak teratur 8. Perawatan kaki 9. Riwayat pernah

mengalami ulkus kaki atau amputasi sebelumnya

Faktor Kausatif 1. Neuropati 2. Tekanan kaki

plantar yang tinggi

3. Trauma

Faktor Risiko Tidak Dapat Diubah

1. Umur 2. Lama DM

Faktor Kontributif

1. Aterosklerosis 2. Diabetes

53




54

Fenomena kejadian penyakit atau kondisi tertentu di masyarakat seringkali

disebabkan oleh berbagai faktor (multiple causation). Menurut MacMahon dan

Pugh (1970) menggunakan cara pandang “The Web of Causation” (Jaring-jaring

sebab akibat atau jala-jala kausasi). Prinsipnya adalah, setiap efek (yakni,

penyakit) tak pernah tergantung kepada sebuah faktor penyebab, tetapi tergantung

kepada sejumlah faktor dalam rangkaian kausalitas sebelumnya (Murti, 1997).

Konsep ini sering disebut juga sebagai konsep multi factorial. Dimana teori ini

menekankan bahwa suatu penyakit terjadi dari hasil interaksi berbagai faktor.

Menurut model ini perubahan dari salah satu faktor akan mengubah keseimbangan

antara mereka, yang berakibat bertambah atau berkurangnya penyakit yang

bersangkutan. Suatu penyakit tidak bergantung pada satu sebab yang berdiri

sendiri melainkan sebagai akibat dari serangkaian proses sebab dan akibat.

Dengan demikian maka timbulnya penyakit dapat dicegah atau dihentikan dengan

memotong mata rantai pada berbagai titik.

Dari gambar kerangka konsep diatas dapat diketahui bahwa kejadian ulkus

kaki diabetik pada penderita DM disebabkan oleh banyak faktor (multifaktor) baik

faktor kausatif (neuropati, tekanan kaki plantar yang tinggi, dan trauma), faktor

kontributif (aterosklerosis dan diabetes), faktor risiko tidak dapat diubah (umur

dan lama menderita DM) dan faktor risiko dapat diubah (obesitas, hipertensi,

kadar gula darah tidak terkontrol, kebiasaan merokok, ketidakpatuhan diet,

kurangnya aktivitas fisik, pengobatan tidak teratur, perawatan kaki, dan riwayat

pernah mengalami ulkus kaki atau amputasi sebelumnya).




55

Berdasarkan kerangka konsep tersebut maka, yang menjadi fokus variabel

yang diteliti yaitu faktor risiko tidak dapat diubah dan faktor risiko dapat diubah.

Faktor risiko yang tidak dapat diubah yang diperkirakan berkontribusi terhadap

kejadian ulkus kaki diabetik yaitu umur ≥ 60 tahun dan lama menderita diabetes

mellitus ≥ 10 tahun. Sedangkan faktor risiko dapat diubah meliputi: Obesitas,

hipertensi (TD > 140/90 mmHg), kadar gula darah (GDP ≥ 130 mg/dL), kebiasaan

merokok (≥ 12 batang/1 bungkus/hari), ketidakpatuhan diet DM, kurangnya

latihan fisik (olahraga) < 3x/minggu selama 30 menit, pengobatan tidak teratur,

perawatan kaki tidak teratur serta riwayat pernah mengalami ulkus kaki atau

amputasi sebelumnya.

3.2 Hipotesis Penelitian

1. Ada pengaruh umur terhadap kejadian ulkus kaki diabetik pada penderita

DM.

2. Ada pengaruh lama menderita DM terhadap kejadian ulkus kaki diabetik

pada penderita DM.

3. Ada pengaruh obesitas terhadap kejadian ulkus kaki diabetik pada penderita

DM.

4. Ada pengaruh hipertensi terhadap kejadian ulkus kaki diabetik pada

penderita DM.

5. Ada pengaruh kadar gula darah terhadap kejadian ulkus kaki diabetik pada

penderita DM.




56

6. Ada pengaruh kebiasaan merokok terhadap kejadian ulkus kaki diabetik

pada penderita DM.

7. Ada pengaruh ketidakpatuhan diet terhadap kejadian ulkus kaki diabetik

pada penderita DM.

8. Ada pengaruh latihan fisik (olahraga) terhadap kejadian ulkus kaki diabetik

pada penderita DM.

9. Ada pengaruh pengobatan tidak teratur terhadap kejadian ulkus kaki


10. Ada pengaruh perawatan kaki terhadap kejadian ulkus kaki diabetik pada

penderita DM.

11. Ada pengaruh riwayat pernah mengalami ulkus atau amputasi sebelumnya

terhadap kejadian ulkus kaki diabetik pada penderita DM.




57

BAB 4

METODE PENELITIAN

4.1 Jenis Penelitian

Penelitian ini merupakan studi epidemiologi analitik yang bersifat

observasional yang bertujuan untuk memperoleh penjelasan tentang faktor-faktor

risiko dan penyebab penyakit (Murti, 1997).

4.2 Rancang Bangun Penelitian

Desain penelitian ini adalah Case Control. Penelitian ini diawali dengan

kelompok penderita (DM dengan ulkus) sebagai kasus dan kelompok bukan

penderita (DM tanpa ulkus) sebagai kontrol. Selanjutnya, kedua kelompok

ditelusuri ke belakang berdasarkan urutan waktu untuk mencari perbedaan dalam

pengalaman terpajan oleh faktor yang diduga sebagai penyebab timbulnya

penyakit kemudian perbedaan pengalaman kedua kelompok dibandingkan untuk

menentukan ada atau tidaknya hubungan sebab-akibat (Budiarto, 2012).

Masa Lalu Pengalaman Kondisi Saat Ini (sebab) Terpajan (akibat) Faktor risiko

Sumber : Budiarto, 2012 Gambar 4.1 Skema Struktur Penelitian Kasus Kontrol

57

Kasus DM dengan

Ulkus

Kontrol

DM Tanpa Ulkus

+

+

-

-




58

4.3 Lokasi dan Waktu Penelitian

Penelitian ini dilaksanakan di ruang rawat UPF bedah dan UPF

penyakit dalam serta rawat jalan RSUD Dr. Chasan Boesoirie dan Diabetes

Center di Ternate, Provinsi Maluku Utara. Pemilihan tempat ini karena RSUD.

Dr. Chasan Boesoirie merupakan salah satu rumah sakit tipe B dan satu-

satunya rumah sakit rujukan di Provinsi Maluku Utara. Banyaknya pasien DM

dengan komplikasi ulkus dan tanpa ulkus merupakan alasan meneliti di rumah

sakit dan DM Center. Penelitian ini dilaksanakan sejak 11 April s/d 31 Mei

2016.

4.4 Populasi dan Sampel

4.4.1 Populasi

Populasi dalam penelitian ini adalah seluruh pasien DM di RSUD Dr.

Chasan Boesoirie dan Diabetes Center Ternate. Populasi kasus adalah pasien

DM yang mengalami ulkus yang pernah dan sedang menjalani rawat jalan dan

rawat inap sejak Januari 2015 sampai dilaksanakan penelitian, sedangkan

populasi kontrol adalah pasien DM yang tidak mengalami ulkus kaki yang

menjalani rawat jalan dan rawat inap.

4.4.2 Sampel

Sampel dalam penelitian ini adalah pasien diabetes mellitus dengan

ulkus dan pasien diabetes mellitus tanpa ulkus. Kriteria sampel dalam

penelitian ini, yaitu:




59

a. Sampel kasus

Kriteria inklusi: Pasien DM yang mengalami ulkus kaki yang didiagnosis

oleh dokter spesialis penyakit dalam sejak Januari 2015

sampai dilaksanakanya penelitian, memori jangka

panjang masih baik, kooperatif, dan bersedia menjadi

responden dengan menandatangani informed consent.

Kriteria ekslusi: Pasien DM yang mengalami penurunan kesadaran

b. Sampel kontrol

Kriteria inklusi: Pasien DM yang tidak mengalami ulkus kaki yang

didiagnosis oleh dokter spesialis penyakit dalam sejak

Januari 2015 sampai dilaksanakanya penelitian, memori

jangka panjang masih baik, kooperatif, dan bersedia

menjadi responden dengan menandatangani informed

consent.

Kriteria ekslusi: Pasien DM yang mengalami penurunan kesadaran

4.4.3 Besar Sampel dan Teknik Pengambilan Sampel

a. Besar sampel

Penggunaan nilai OR pada penelitian ini yaitu dengan menggunakan

nilai OR pada penelitian sebelumnya, diuraikan pada Tabel 4.2 ini.




60

Tabel 4.2 Rekapitulasi nilai OR dari penelitian sebelumnya.

Variabel Nilai OR (95% CI) p value Peneliti

Pengendalian kadar gula darah Perawatan kaki

5,80 (1,81-18,55) 3.96 (1,42-11,0)

0,002 0,007

Purwanti Purwanti

Sumber: Purwanti, 2013

Besar sampel pada penelitian ini menggunakan formula Lameshow

(Lameshow, dkk., 1997) yaitu:

Keterangan:

= Besar sampel Z1-α/2 = Nilai statistic z standar distribusi normal, pada tingkat

kemaknaan 95% (α=0,05) untuk uji dua arah, sebesar 1,96 Z1-β = Nilai z standar pada kekuatan uji (power) 1-β z=0,84

untuk kekuatan uji 80% P1

= Proporsi terpapar (pengendalian kadar gula darah) pada kelompok kasus = 0,58

P2 = Proporsi terpapar (pengendalian kadar gula darah) pada kelompok kontrol = 0,26 (Purwanti, 2013)

OR = Besar nilai OR pada perawatan kaki = 3,96 (Purwanti, 2013)

= 35

Berdasarkan rumus tersebut sampel yang diperoleh 35, maka besar

sampel kasus 35 orang dan kontrol 35 orang (perbandingan 1:1)

sehingga besar sampel keseluruhan pada penelitian ini adalah 70 orang.

b. Teknik pengambilan sampel

Penarikan sampel dilakukan dengan teknik Consecutive Sampling.

{ √

√

}




61

4.5 Variabel Penelitian

a. Variabel dependen: ulkus kaki diabetik

b. Variabel independen meliputi: umur, lama menderita DM, obesitas,

hipertensi, kadar gula darah tidak terkontrol, kebiasaan merokok,

ketidakpatuhan diet, latihan fisik (olahraga), pengobatan tidak teratur,

perawatan kaki serta riwayat pernah mengalami ulkus atau amputasi

sebelumnya.




62

4.6 Kerangka Operasional

Gambar 4.3 Alur penelitian

Populasi Kasus: Pasien DM yang mengalami ulkus dengan gangren yang menjalani rawat jalan & inap (75 pasien)

Populasi Kontrol: Pasien DM yang tidak

mengalami ulkus kaki yang menjalani rawat jalan & inap

(290)

Sampel Kasus: Pasien DM yang mengalami ulkus kaki yang menjalani rawat jalan &

inap (35 orang)

Sampel Kontrol: Pasien DM yang tidak

mengalami ulkus kaki yang menjalani rawat jalan & inap

(35 orang)

Observasi, wawancara menggunakan kuesioner

Pengolahan data, analisis data, pembahasan, kesimpulan dan saran

Penderita DM yang ada di rumah sakit Dr. Chasan Boesoirie Ternate (baik yang rawat

jalan maupun rawat inap)

Consecutive Sampling

Kriteria inklusi dan ekslusi Kriteria inklusi dan ekslusi




63

4.7 Definisi Operasional

No Variabel Definisi OPerasional Cara Pengukuran dan Kriteria

Skala

Variabel Dependen 1 Ulkus

kaki diabetik

Suatu kondisi dimana seseorang mengalami luka kaki akibat komplikasi penyakit diabetes mellitus yang di diagnose oleh dokter spesialis penyakit dalam

Data sekunder Kriteria objektif 1. Kasus :

Mengalami ulkus 2. Kontrol

Tidak mengalami ulkus

Nominal

Variabel Independen 2 Umur Periode kehidupan

manusia, diukur dari tahun sejak lahir sampai pada saat dilakukan penelitian

Data sekunder/rekam medis/KTP/wawancara Kriteria objektif 0. < 60 tahun 1. ≥ 60 tahun

Nominal

3 Lama menderita DM

Lamanya subyek menderita DM sejak pertama kali didiagnosa terkena DM oleh dokter hingga saat dilakukan penelittian, dihitung dalam satuan tahun

Data sekunder/wawancara terstruktur Kriteria objektif 0. < 10 tahun 1. ≥ 10 tahun

Nominal

4 Obesitas Suatu keadaan yang terjadi akibat ketidakseimbangan antara asupan dan penggunaan kalori sehingga timbul akumulasi jaringan lemak yang berlebihan . Kriteria obesitas ditentukan melalui penilaian indeks massa tubuh (IMT)

Data rekam medik/Wawancara Kriteria objektif 0. Tidak obesitas

(Apabila nilai BMI 18,5-<23 kg/m²)

1. Obesitas (Apabila nilai BMI ≥ 23 kg/m²)

Nominal

5 Hipertensi Suatu keadaan peningkatan tekanan darah pasien sejak terkena DM sampai 1 tahun sebelum didiagnosis menderita ulkus diabetika berdasakan hasil pengukuran dan diagnosa dokter

Studi dokumentasi/Wawancara terstruktur Kriteria objektif 0. Tidak hipertensi (TD < 140/90 mmHg) 1. Hipertensi (≥ 140/90 mmHg)

Nominal




64


Skala

6

Kadar gula darah tidak terkontrol

Suatu keadaan dimana kadar glukosa dalam darah meningkat sejak terkena DM sampai 1 tahun sebelum didiagnosis menderita ulkus diabetika berdasakan hasil pemeriksaan Laboratorium (mg/dL) dan diagnosa dokter

Studi dokumentasi/rekam medik Kriteria objektif 0. Terkontrol

(Nilai GDS <200 mg/dL)

1. Tidak Terkontrol (Nilai GDS ≥ 200 mg/dL)

Nominal

7 Kebiasaan merokok

Kebiasaan responden menghisap rokok, diukur dalam jumlah satuan batang rokok yang dihisap setiap hari

Wawancara terstruktur Kriteria objektif 0. Tidak merokok

(0 batang) 1. Merokok

(≥12 batang/1 bungkus/hari)

Nominal

8 Kepatuhan diet

Sikap patuh dan taat dalam mematuhi anjuran dokter atau ahli gizi yang berkaitan dengan diet.

Wawancara terstruktur Kriteria objektif

0. Patuh (Apabila responden mengikuti anjuran dokter/ahli gizi/perawat terkait diet)

1. Tidak patuh (Responden tidak mengikuti anjuran dokter/ahli gizi/perawat terkait diet)

Nominal

9 Latihan fisik (olahraga)

Kebiasaan subyek melakukan olahraga setiap hari yang dilakukan secara teratur lebih dari 3 kali seminggu selama lebih dari 30 menit untuk mencapai kebugaran

Wawancara terstruktur Kriteria objektif 0. Cukup

(≥ 3x/minggu lama 30 menit)

1. Kurang (< 3x/minggu lama 30 menit)

Nominal




65


Skala

10 Pengobatan tidak teratur

Kepatuhan subjek dalam menggunakan obat diabetes

Modifikasi kuesioner MMAS-8 (Morisky Medication Adherence Scale-8) yang berisi 8 pertanyaan. Wawancara terstruktur Kriteria objektif 0. Patuh

(apabila skor MMAS yang diperoleh 0-2

1. Tidak patuh (apabila skor MMAS yang diperoleh 3-8)

Nominal

11 Perawatan kaki

Kebiasaan responden untuk memelihara kaki dengan kriteria: 1. Melakukan

pemeriksaan kaki 2. Perawatan kaki 3. Perawatan kaki

regular, dan 4. Mencegah injuri

pada kaki

Kuesioner modifikasi dari Purwanti (2013) dengan 12 pertanyaan. Wawancara terstruktur Kriteria objektif 0. Perawatan kaki

rutin; nilai skor ≥ 24 (mean)

1. Perawatan kaki tidak rutin; nilai < 24 (mean)

Nominal

12 Riwayat pernah mengalami ulkus atau amputasi sebelumnya

Suatu kondisi dimana subjek pernah mengalami ulkus kaki diabetik dan atau amputasi sebelumnya

Wawancara terstruktur Kriteria objektif 0. Tidak pernah

menderita ulkus sebelumnya

1. Pernah menderita ulkus sebelumnya

Nominal




66

4.8 Jenis Data dan Instrumen Pengumpulan Data

4.8.1 Jenis Data

a. Data primer meliputi umur, lama menderita DM, kebiasaan

merokok, ketidakpatuhan diet, latihan fisik (olahraga), pengobatan

tidak teratur, serta perawatan kaki dan riwayat pernah mengalami

ulkus atau amputasi sebelumnya diperoleh melalui wawancara dengan

menggunakan kuesioner penelitian.

b. Data sekunder berupa data penetapan subyek penelitian (kasus dan

kontrol), data status hipertensi dan kadar gula darah diperoleh melalui

studi dokumentasi data rekam medis rumah sakit dan buku register

DM Center.

4.8.2 Instrumen pengumpulan data

Alat untuk mengumpulkan data yang digunakan yaitu :

a. Kuesioner modifikasi Purwanti (2013), tentang perawatan kaki

b. Kuesioner MMAS-8 (Morisky Medication Adherence Scale-8) yang

berisi 8 pertanyaan untuk mengukur tingkat kepatuhan subjek

dalam menggunakan obat (Morisky, D. E., dkk, 1986). MMAS-8

sudah divalidasi dan digunakan diberbagai negara (Lee,et al, 2012 ;

Chua,et al, 2013). Sensitifitas sebesar 77,61% dan spesitifitas

45,37% (Al-Qazaz, H. K, dkk, 2010). Nilai α reliabilitas 0,66 dan

secara signifikan berhubungan dengan tes gula darah (Lee, W. Y.,

dkk, 2013). Pengukuran tingkat kepatuhan pada responden

menggunakan kuesioner Morisky Medication Adherence Scale




67

(MMAS)-8. MMAS adalah alat penilaian dari WHO yang sudah

tervalidasi dan sering digunakan untuk menilai tingkat kepatuhan

pasien terhadap pengobatannya.

4.9 Pengolahan dan Analisis Data

a. Pengolahan data

Setelah data dikumpulkan, data diolah menjadi suatu informasi untuk

menjawab tujuan penelitian. Terdapat empat tahapan pengolahan data yaitu :

1. Editing

Editing merupakan kegiatan pengecekan jawaban responden. Editing ini

mengandung unsur lengkap, jelas, relevan dan konsisten.

2. Coding

Coding merupakan kegiatan merubah data menjadi angka/bilangan. Tujuan

dari coding memudahkan analisis data dan mempercepat entry data.

Coding pada variabel independen, faktor yang berisiko sesuai hipotesis

diberi kode 1, sedangkan faktor yang tidak berisiko diberi kode 0. Variabel

dependen, terjadi ulkus diberi kode 1, dan tidak terjadi ulkus diberi kode 0.

3. Processing

Setelah melewati pengkodean, maka pemprosesan data dimulai dengan

entry data ke paket program komputer.

4. Cleaning

Cleaning merupakan pembersihan data, kegiatan pengecekan kembali data

yang suda di-entry. Cara membersihkan data dengan mengetahui missing

data, variasi data dan konsistensi data.




68

b. Analisis data

1. Analisis univariabel

Analisis univariabel dilakukan untuk mendapatkan gambaran umum

dengan cara mendeskripsikan tiap–tiap variabel yang digunakan dalam

penelitian yaitu dengan melihat gambaran distribusi frekuensi dalam

bentuk tabel.

2. Analisis bivariabel

Analisis bivariabel dengan uji regresi logistik sederhana dilakukan untuk

menganalisis masing-masing variabel independen dengan variabel

dependen untuk mengetahui apakah sebuah variabel merupakan variabel

kandidat atau bukan kandidat untuk dilanjutkan pada analisis multivariat.

Untuk mengetahui suatu variabel merupakan variabel kandidat ditentukan

dengan melihat nilai signifikan (p=<0,25).

3. Analisis multivariabel

Analisis multivariabel digunakan untuk mengetahui pengaruh atau

hubungan dua variabel bebas atau lebih dengan satu variabel terikat.

Analisa multivariabel dengan menggunakan uji regresi logistik ganda

karena variabel dependenya adalah variabel kategorik (Sopiyudin, 2014).

Analisis multivariabel diawali dengan regresi sederhana, untuk seleksi

kandidat yang mempunyai nilai (p value<0,25) akan dimasukan dalam

analisis multivariat, dengan menggunakan metode backward LR. Tujuan

memperoleh variabel dependen (independen variabel) yang paling

dominan berpengaruh terhadap kejadian ulkus kaki diabetik (dependen




69

variabel), yaitu melihat variabel dengan nilai Odds Ratio (OR) atau Exp

(β) paling tinggi.

Nilai odd ratio (OR) untuk menentukan apakah suatu variabel merupakan

faktor risiko kejadian ulkus kaki diabetik. Dengan confidence interval (CI)

sebesar 95%, maka interpretasi nilai OR menurut Kleinbaum, dkk (2007)

adalah sebagai berikut:

1. Jika OR >1 : faktor yang diteliti merupakan faktor risiko terjadinya

ulkus kaki diabetik pada penderita diabetes mellitus

2. Jika OR=1 : faktor yang diteliti bukan merupakan faktor risiko

terjadinya ulkus kaki diabetik pada penderita diabetes mellitus

3. Jika OR<1 : faktor yang diteliti merupakan faktor protektif terjadinya

ulkus kaki diabetik pada penderita diabetes mellitus.

Uji kemaknaan nilai OR, dilakukan dengan langkah sebagai

berikut:

a. Penentuan nilai Konfidence Interval (KI) = 95%

b. Penentuan Lower Limit (LL) dan Upper Limit (UL)

Lower Limit : feOR

Upper Limit : feOR

Dimana 96,11111

dcbaf (untuk 05,0 )

e = Log Natural (2,72)




70

c. Interpretasi kebermaknaan:

1) Jika nilai LL dan UL berada di bawah nilai 1 (satu) atau berada di

atas nilai 1 (satu), maka nilai OR yang diperoleh mempunyai pengaruh

kebermaknaan.

2) Jika nilai LL dan UL mencakup nilai 1 (satu), maka OR yang

diperoleh tidak mempunyai pengaruh kebermaknaan.




71

BAB V

HASIL DAN ANALISIS DATA

Penelitian ini dilakukan di dua (2) tempat yaitu RSUD dr. Chasan Boesoirie dan

Diabetes Center Ternate Maluku Utara. Penelitian dimulai tanggal 11 April

sampai dengan 31 Mei 2016 terhadap 70 responden. Beberapa hal yang dijelaskan

dalam bab ini, yaitu selama penelitian tidak ditemukan responden post amputasi

sehingga variabel riwayat ulkus atau amputasi sebelumnya diganti dengan istilah

riwayat ulkus sebelumnya.

5.1 Gambaran Umum Lokasi Penelitian

5.1.1 Diabetes Center

Penelitian ini dilakukan pada Diabetes Center, Kota Ternate, dengan

wilayah kerja seluruh Kota Ternate dan kabupaten lainya. Diabetes Center

didirikan pada tanggal 13 Juli 2009 dengan dasar yaitu angka prevalensi DM

yang tinggi pada saat itu (19,6%). UPTD Diabetes Center sebagai

penanggungjawab penyelenggara upaya kesehatan jenjang pertama khususnya

pelayanan terhadap penderita DM, melakukan upaya pemeliharaan dan

meningkatkan kesehatan, pencegahan serta pemulihan kesehatan perorangan,

keluarga dan masyarakat, berusaha agar diabetisi terhindar dari komplikasi

sesuai dengan visi UPTD Diabetes Center yaitu “Diabetes Tanpa

Komplikasi”.

Saat ini DM Center memiliki jumlah tenaga sebanyak 12 (duabelas)

orang. Diabetes Center telah melakukan kegiatan berupa penjaringan pasien

71




72

usia di atas 45 tahun diseluruh wilayah kerja kota Ternate dengan faktor

risiko, senam DM setiap hari jumat, kunjungan internis setiap 2 minggu sekali,

edukasi kelompok setiap 2 minggu sekali, edukasi gizi untuk penyandang DM

yang baru dan yang kontrol, home visit untuk penderita DM tertentu,

pemeriksaan kaki untuk semua penyandang DM, perawatan kaki untuk

penderita DM dengan ulkus diabetik, serta pencatatan dan pelaporan.

5.1.2 RSUD dr. Chasan Boesoirie

Rumah Sakit Umum Dr. H. Chasan Boesoirie Ternate merupakan

pelayanan rujukan yang memegang peran penting dalam upaya penyembuhan

dan pemulihan kesehatan demi menunjang kualitas sumber daya manusia

berdaya guna dan berhasil guna bagi peningkatan pembangunan kesehatan di

Provinsi Maluku Utara.

Saat ini RSUD Dr. Chasan Boesoirie merupakan satu-satunya rumah

sakit rujukan di Provinsi Maluku Utara yang terdiri dari 10 kab/kota. RSUD

Dr. H. Chasan Boesoirie yang didirikan sejak tahun 1940 hingga sekarang

telah memiliki sarana dan prasarana yang terdiri dari bangunan fisik 7.081 m2

dan luas lahan 24.000 m2.

Visi : “Mewujudkan pelayanan yang paripurna dan bersahabat”

Misi : 1. Memberikan pelayanan kesehatan yang berkualits secara profesional

dan terjangkau oleh semua lapisan masyarakat

2. Meningkatkan Kualitas SDM

3. Meningkatkan kesejahteraan karyawan

4. Mengupayakan kemandirian Rumah Sakit




73

Motto: “To Tike Malaha” (kami selalu mencari yang terbaik)

Profil RSUD Dr. Chasan Boesoirie Ternate

1. Jenis/tipe rumah sakit : Tipe B Non pendidikan

2. Jumlah tempat tidur : 247

3. Pelayana rawat jalan : 13 poliklinik

4. Jumlah kunjungan rawat jalan : 6,952

5. Rata-rata kunjungan per hari : 109

5.2 Karakteristik Responden

Berdasarkan Tabel 5.1 dibawah ini menunjukkan bahwa penyakit DM

banyak diderita oleh responden yang berusia < 60 tahun. Jenis kelamin perempuan

lebih banyak ditemukan pada penderita DM dibanding laki-laki. Selain itu

penyakit DM umumnya ditemukan pada responden dengan pendidikan SMA.

Pekerjaan lebih banyak ditemukan pada ibu rumah tangga.

Tabel 5.1 Distribusi Karakteristik Penderita Diabetes Mellitus di RSUD dr. Chasan Boesoirie dan Diabetes Center Ternate Tahun 2016

Karakteristik Responden Frekuensi Persentase (%)

Umur ≤ 50 tahun 26 37,1 51 – 60 tahun 26 37,1 > 60 tahun 18 25,7

Jenis Kelamin Perempuan 43 61,4 Laki-laki 27 38,6

Pendidikan SD 19 27,1 SMP 10 14,3 SMA 23 32,9 Diploma/PT 18 25,7




74

Lanjutan Tabel 5.1 Distribusi Karakteristik Penderita Diabetes Mellitus di RSUD dr. Chasan Boesoirie dan Diabetes Center Ternate Tahun 2016

Karakteristik Responden Frekuensi Persentase (%)

Pekerjaan Petani 7 10,0 PNS 15 21,4 Wiraswasta 18 25,7 IRT 29 41,4 Peg. BUMN 1 1,4

5.3 Jenis Ulkus Kaki Diabetik Pada Penderita DM

Jenis ulkus kaki diabetik dalam penilitian ini berdasarkan klasifikasi

Wagner. Sesuai hasil penelitian, diketahui bahwa persentase ulkus banyak di

temukan pada grade III sebanyak 34,3%. Distribusi derajat ulkus dapat dilihat

pada gambar 5.2.

Gambar 5.2. Persentase Derajat Ulkus Kaki Diabetik

5.4 Kejadian Ulkus Kaki Diabetik Pada Penderita DM

5.4.1 Pengaruh Umur Terhadap Kejadian Ulkus Kaki Diabetik

Hasil penelitian diperoleh dari semua yang mengalami ulkus, sebanyak

20,0% usia lebih 60 tahun, sedangkan dari semua yang tidak mengalami ulkus




75

37,1% usia lebih 60 tahun. Hal ini menggambarkan bahwa antara ulkus dan

yang tidak ulkus usia tidak jauh berbeda terjadinya ulkus kaki diabetik.

Distribusi pengaruh umur terhadap kejadian ulkus kaki diabetik dapat dilihat

pada Tabel 5.3.

Tabel 5.3 Distribusi Pengaruh Umur Terhadap Kejadian Ulkus Kaki Diabetik di RSUD dr. Chasan Boesoirie dan Diabetes Center Ternate Tahun 2016

Umur Kejadian Ulkus Kaki Diabetik

p value Kasus Kontrol

≥ 60 tahun 7 (20,0%) 13 (37,1%) 0,117 < 60 tahun 28 (80%) 22 (62,9%)

Total 35 (100%) 35 (100%)

Berdasarkan hasil uji regresi logistik sederhana pada Tabel 5.3

diperoleh nilai p= 0,117. Hal ini menunjukkan bahwa variabel umur menjadi

variabel kandidat yang akan dimasukan dalam analisis multivariabel.

5.4.2 Pengaruh Lama Menderita DM Terhadap Kejadian Ulkus Kaki

Diabetik


60% lama menderita DM ≥ 10 tahun, sedangkan dari semua yang tidak

mengalami ulkus 22,9% lama menderita DM ≥ 10 tahun. Hal ini

menggambarkan bahwa baik yang mengalami ulkus atau tidak ulkus sebagian

besar lama menderita DM ≥ 10 tahun. Distribusi pengaruh lama menderita

DM terhadap kejadian ulkus kaki diabetik dapat dilihat pada Tabel 5.4.




76

Tabel 5.4 Distribusi Pengaruh Lama Menderita DM Terhadap Kejadian Ulkus Kaki Diabetik di RSUD dr. Chasan Boesoirie dan Diabetes Center Ternate Tahun 2016

Lama Menderita DM

Kejadian Ulkus Kaki Diabetik p value

Kasus Kontrol ≥ 10 tahun 21 (60%) 8 (22,9%)

0,002 < 10 tahun 14 (40%) 27 (77,1%) Total 35 (100%) 35 (100%)


diperoleh nilai p= 0,002. Hal ini menunjukkan bahwa lama menderita DM

menjadi variabel kandidat yang akan dimasukan dalam analisis multivariabel.

5.4.3 Pengaruh Obesitas Terhadap Kejadian Ulkus Kaki Diabetik


91,4% mengalami obesitas, sedangkan dari semua yang tidak mengalami

ulkus 62,9% mengalami obesitas. Hal ini menggambarkan bahwa baik yang

mengalami ulkus atau tidak ulkus sebagian besar obesitas. Distribusi pengaruh

obesitas terhadap kejadian ulkus kaki diabetik dapat dilihat pada Tabel 5.5.

Tabel 5.5 Distribusi Pengaruh Obesitas Terhadap Kejadian Ulkus Kaki Diabetik di RSUD dr. Chasan Boesoirie dan Diabetes Center Ternate Tahun 2016

Obesitas Kejadian Ulkus Kaki Diabetik


Obesitas (nilai BMI ≥ 23kg/m2)

32 (91,4%) 22 (62,9%)

0,008 Tidak Obesitas (nilai BMI 18,5 – <23 kg/m2)

3 (8,6%) 13 (37,1%)

Total 35 (100%) 35 (100%)




77


diperoleh nilai p= 0,008. Hal ini menunjukkan bahwa obesitas menjadi

variabel kandidat yang akan dimasukkan dalam analisis multivariabel.

5.4.4 Pengaruh Hipertensi Terhadap Kejadian Ulkus Kaki Diabetik


22,9% mengalami hipertensi, sedangkan dari semua yang tidak mengalami

ulkus 40% mengalami hipertensi. Hal ini menggambarkan bahwa baik yang

mengalami ulkus atau tidak ulkus tidak jauh berbeda terjadi hipertensi.

Distribusi pengaruh hipertensi terhadap kejadian ulkus kaki diabetik dapat


Tabel 5.6 Distribusi Pengaruh Hipertensi Terhadap Kejadian Ulkus Kaki Diabetik di RSUD dr. Chasan Boesoirie dan Diabetes Center Ternate Tahun 2016

Hipertensi Kejadian Ulkus Kaki Diabetik


Hipertensi (TD ≥ 140/90 mmHg)

8 (22,9%) 14 (40%) 0,126

Tidak Hipertensi (TD <140/90 mmHg)

27 (77,1%) 21 (60%)

Total 35 (100%) 35 (100%)


diperoleh nilai p= 0,126. Hal ini menunjukkan bahwa hipertensi menjadi

variabel kandidat yang akan dimasukkan dalam analisis multivariabel.




78

5.4.5 Pengaruh Kadar Gula Darah Terhadap Kejadian Ulkus Kaki

Diabetik


97,1% mengalami gula darah tidak terkontrol, sedangkan dari semua yang

tidak mengalami ulkus 45,7% gula darah tidak terkontrol. Hal ini

menggambarkan bahwa baik yang mengalami ulkus atau tidak sebagian besar

kadar gula darah tidak terkontrol. Distribusi pengaruh kadar gula darah

terhadap kejadian ulkus kaki diabetik dapat dilihat pada Tabel 5.7.

Tabel 5.7 Distribusi Pengaruh Kadar Gula Darah Terhadap Kejadian Ulkus Kaki Diabetik di RSUD dr. Chasan Boesoirie dan Diabetes Center Ternate Tahun 2016

Kadar Gula Darah

(mg/dL) Kejadian Ulkus Kaki Diabetik


Tidak Terkontrol (nilai GDS ≥ 200 mg/dL)

34 (97,1%) 16 (45,7%) 0,001

Terkontrol (nilai GDS < 200 mg/dL)

1 (2,9%) 19 (54,3%)

Total 35 (100%) 35 (100%)


diperoleh nilai p= 0,001. Hal ini menunjukkan bahwa kadar gula darah tidak

terkontrol menjadi variabel kandidat yang akan dimasukan dalam analisis

multivariabel.

5.4.6 Pengaruh Kebiasaan Merokok Terhadap Kejadian Ulkus Kaki

Diabetik


34,3% merokok, sedangkan dari semua yang tidak mengalami ulkus 22,9%




79

merokok. Distribusi pengaruh kebiasaan merokok terhadap kejadian ulkus

kaki diabetik dapat dilihat pada Tabel 5.8.

Tabel 5.8 Distribusi Pengaruh Kebiasaan Merokok Terhadap Kejadian Ulkus Kaki Diabetik di RSUD dr. Chasan Boesoirie dan Diabetes Center Ternate Tahun 2016

Kebiasaan Merokok Kejadian Ulkus Kaki Diabetik


Merokok (≥12 batang/1 bungkus/hari)

12 (34,3%) 8 (22,9%) 0,292

Tidak Merokok (0 batang/1 bungkus/hari)

23 (65,7%) 27 (77,1%)

Total 35 (100%) 35 (100%)


diperoleh nilai p= 0,292. Hal ini menunjukkan bahwa kebiasaan merokok

bukan variabel kandidat yang akan dimasukan dalam analisis multivariabel.

5.4.7 Pengaruh Ketidakpatuhan Diet Terhadap Kejadian Ulkus Kaki

Diabetik


97,1% tidak patuh diet, sedangkan dari semua yang tidak mengalami ulkus

74,3% tidak patuh diet. Hal ini menggambarkan bahwa baik yang mengalami

ulkus atau tidak ulkus sebagian besar tidak patuh diet. Distribusi

ketidakpatuhan diet terhadap kejadian ulkus kaki diabetik dapat dilihat pada

Tabel 5.9.




80

Tabel 5.9 Distribusi Pengaruh Ketidakpatuhan Diet Terhadap Kejadian Ulkus Kaki Diabetik di RSUD dr. Chasan Boesoirie dan Diabetes Center Ternate Tahun 2016

Ketidakpatuhan Diet


Kasus Kontrol Tidak Patuh 34 (97,1%) 26 (74,3%)

0,023 Patuh 1 (2,9%) 9 (25,7%) Total 35 (100%) 35 (100%)


diperoleh nilai p= 0,023. Hal ini menunjukkan bahwa ketidakpatuhan diet


5.4.8 Pengaruh Latihan Fisik (Olahraga) Terhadap Kejadian Ulkus Kaki

Diabetik


88,6% kurang olahraga, sedangkan dari semua yang tidak mengalami ulkus

42,9% kurang olahraga. Hal ini menggambarkan bahwa baik yang mengalami

ulkus atau tidak ulkus sebagian besar kurang melakukan latihan fisik

(olahraga) .Distribusi latihan fisik (olahraga) terhadap kejadian ulkus kaki

diabetik dapat dilihat pada Tabel 5.10.

Tabel 5.10 Distribusi Pengaruh Latihan fisik (olahraga) Terhadap Kejadian Ulkus Kaki Diabetik di RSUD dr. Chasan Boesoirie dan Diabetes Center Ternate Tahun 2016

Latihan fisik (Olahraga)


Kasus Kontrol Kurang (< 3x/minggu, lama 30 menit)

31 (88,6%) 15 (42,9%) 0,000

Cukup (≥ 3x/minggu, lama 30 menit)

4 (11,4%) 20 (57,1%)

Total 35 (100%) 35 (100%)




81


diperoleh nilai p= 0,000. Hal ini menunjukkan bahwa latihan fisik (olahraga)


5.4.9 Pengaruh Pengobatan Tidak Teratur Terhadap Kejadian Ulkus

Kaki Diabetik


91,4% tidak patuh, sedangkan dari semua yang tidak mengalami ulkus 62,9%

tidak patuh. Hal ini menggambarkan bahwa baik yang mengalami ulkus atau

tidak ulkus sebagian besar tidak patuh terhadap pengobatan. Distribusi

pengobatan tidak teratur terhadap kejadian ulkus kaki diabetik dapat dilihat

pada Tabel 5.11.

Tabel 5.11 Distribusi Pengaruh Pengobatan Tidak Teratur Terhadap Kejadian Ulkus Kaki Diabetik di RSUD dr. Chasan Boesoirie dan Diabetes Center Ternate Tahun 2016

Pengobatan Kejadian Ulkus Kaki Diabetik p value Kasus Kontrol

Tidak Patuh (skor MMAS yang diperoleh 3-8)

32 (91,4%) 22 (62,9%)

0,008 Patuh (skor MMAS yang diperoleh 0-2)

3 (8,6%) 13 (37,1%)

Total 35 (100%) 35 (100%)


diperoleh nilai p= 0,008. Hal ini menunjukkan bahwa pengobatan tidak teratur





82

5.4.10 Pengaruh Perawatan Kaki Terhadap Kejadian Ulkus Kaki

Diabetik


94,3% melakukan perawatan kaki tidak rutin, sedangkan dari semua yang

tidak mengalami ulkus 11,4% melakukan perawatan kaki tidak rutin. Hal ini


besar melakukan perawatan kaki tidak rutin. Distribusi perawatan kaki

terhadap kejadian ulkus kaki diabetik dapat dilihat pada Tabel 5.12.

Tabel 5.12 Distribusi Pengaruh Perawatan Kaki Terhadap Kejadian Ulkus Kaki Diabetik di RSUD dr. Chasan Boesoirie dan Diabetes Center Ternate Tahun 2016

Perawatan Kaki Kejadian Ulkus Kaki Diabetik


Perawatan Kaki Tidak Rutin (skor <24 mean)

33 (94,3%) 4 (11,4%) 0,000

Perawatan Kaki Rutin (skor ≥24 mean)

2 (5,7%) 31 (88,6%)

Total 35 (100%) 35 (100%)


diperoleh nilai p= 0,000. Hal ini menunjukkan bahwa perawatan kaki menjadi

variabel kandidat yang akan dimasukan dalam analisis multivariabel.

5.4.11 Pengaruh Riwayat Pernah Mengalami Ulkus Sebelumnya

Terhadap Kejadian Ulkus Kaki Diabetik


37,1% pernah menderita ulkus sebelumnya, sedangkan dari semua yang tidak

mengalami ulkus 5,7% pernah menderita ulkus sebelumnya. Hal ini




83


besar pernah mengalami riwayat ulkus sebelumnya. Distribusi riwayat pernah

mengalami ulkus sebelumnya terhadap kejadian ulkus kaki diabetik dapat


Tabel 5.13 Distribusi Pengaruh Riwayat Pernah Mengalami Ulkus Sebelumnya Terhadap Kejadian Ulkus Kaki Diabetik di RSUD dr. Chasan Boesoirie dan Diabetes Center Ternate Tahun 2016

Riwayat Pernah Mengalami

Ulkus Sebelumnya Kejadian Ulkus Kaki Diabetik


Pernah 13 (37,1%) 2 (5,7) 0,005 Tidak Pernah 22 (62,9%) 33 (94,3)

Total 35 (100%) 35 (100%)


diperoleh nilai p=0,005. Hal ini menunjukkan bahwa riwayat pernah

mengalami ulkus sebelumnya menjadi variabel kandidat yang akan dimasukan

dalam analisis multivariabel.

5.5 Model Kejadian Ulkus Kaki Diabetik

Model diperoleh berasarkan hasil dari berbagai faktor yang memenuhi

syarat sebagai kandidat. Hasil analisis seleksi bivariat uji regresi logistik variabel

umur, lama menderita DM, obesitas, hipertensi, kadar gula darah tidak terkontrol,

kebiasaan merokok, ketidakpatuhan diet, latihan fisik (olahraga), pengobatan tidak

teratur, perawatan kaki serta riwayat pernah mengalami ulkus atau amputasi

sebelumnya yang disampaikan pada Tabel 5.14 menemukan variabel yang

memenuhi syarat sebagai kandidat dalam perumusan model determinan.




84

Tabel 5.14 Hasil Analisis Regresi Logistik Sederhana Kejadian Ulkus Kaki Diabetik di RSUD dr. Chasan Boesoirie dan Diabetes Center Ternate Tahun 2016

No Variabel p Kesimpulan

1. Umur 0,117* Kandidat 2. Lama menderita DM 0,002* Kandidat 3. Obesitas 0,008* Kandidat 4. Hipertensi 0,126* Kandidat 5. Kadar gula darah 0,001* Kandidat 6. Kebiasaan merokok 0,292 Bukan Kandidat 7. Ketidakpatuhan diet 0,023* Kandidat 8. Latihan fisik (olahraga) 0,000* Kandidat 9. Pengobatan tidak teratur 0,008* Kandidat 10. Perawatan kaki 0,000* Kandidat 11. Riwayat pernah mengalami ulkus sebelumnya 0,005* Kandidat *p < =0,25

Variabel yang memenuhi syarat di analisis dengan regresi logistik ganda.

Hasil analisis yang disampaikan pada Tabel 5.15.

Tabel 5.15 Hasil Uji Regresi Logistik Ganda Kejadian Ulkus Kaki Diabetik di RSUD dr. Chasan Boesoirie dan Diabetes Center Ternate Tahun 2016

Variabel β P OR 95% KI Lower Upper

Lama derita DM ≥ 10 tahun

2,970 0,021* 19,483 1,579 240,395

Obesitas 2,222 0,086 9,228 0,733 116,234 Hipertensi -2,202 0,061* 0,011 0,011 1,107 Perawatan kaki tidak rutin

5,793 0,000* 327,967 19,891 5407,628

Umur ≥ 60 tahun 0,476 Kadar gula darah tidak terkontrol

0,135




85

Lanjutan Tabel 5.15 Hasil Uji Regresi Logistik Ganda Kejadian Ulkus Kaki Diabetik di RSUD dr. Chasan Boesoirie dan Diabetes Center Ternate Tahun 2016

Variabel β P OR 95% KI Lower Upper

Ketidakpatuhan diet 0,463 Latihan fisik (olahraga) yang kurang

0,272

Pengobatan tidak teratur 0,595 Riwayat pernah menderita ulkus kaki sebelumnya

0,563

Constant -5,539 0,002 0,004 *Bermakna pada α = 0,05

Berdasarkan analisis multivariable pada Tabel 5.15 diketahui bahwa ada

3 variabel yang signifikan (p < 0,05) yaitu lama derita DM ≥ 10 tahun, hipertensi

(potensial, mendekati nilai 0,05) dan perawatan kaki tidak rutin. Hasil analisis

didapatkan juga nilai odd ratio (OR) pada lama derita DM ≥ 10 tahun adalah

19,483 CI 95%=1,579<OR<240,395 yang artinya besar risiko untuk terjadi ulkus

kaki diabetik pada pasien dengan lama menderita DM ≥ 10 tahun adalah 19,483

kali lebih besar dibandingkan pasien dengan lama menderita DM < 10 tahun.

Pada hipertensi didapatkan nilai OR sebesar 0,011 CI

95%=0,011<OR<1,107 yang artinya besar risko terjadi ulkus kaki diabetik pada

pasien DM dengan hipertensi adalah 0,011 kali lebih besar dibandingkan pasien

yang tidak hipertensi.

Pada perawatan kaki didapatkan nilai OR sebesar 327,967 CI

95%=19,891<OR<5407,628 yang artinya besar risko terjadi ulkus kaki diabetik

pada pasien DM yang melakukan perawatan kaki tidak rutin adalah 327,967 kali

lebih besar dibandingkan pasien yang melakukan perawatan kaki rutin.




86

Variabel dominan yang paling berpengaruh terhadap risiko kejadian

ulkus kaki diabetik dapat dilihat dari nilai OR pada variabel yang signifikan. Pada

hasil analisis diatas, yang paling besar nilai OR nya adalah perawatan kaki tidak

rutin, sehingga dapat diartikan bahwa perawatan kaki tidak rutin merupakan

variabel dominan yang paling besar pengaruhnya terhadap kejadian ulkus kaki

diabetik.

Model Kejadian Ulkus Kaki Diabetik

Berdasarkan hasil analisis multivariabel pada Tabel 5.15 diperoleh

variabel yang signifikan yang akan digunakan untuk merumuskan model kejadian

ulkus kaki diabetik pada penderita DM sebagai berikut :

Model kejadian ulkus kaki diabetik :

Berdasarkan model di atas maka probabilitas terjadi ulkus kaki diabetik

dengan berbagai kondisi adalah sebagai berikut :

Rumus probability :

z = -5,539 + 2,970 (lama derita DM ≥ 10 tahun) + -2,202 (hipertensi) + 5,793 (perawatan kaki tidak rutin)

𝛽0 𝛽 𝑋 𝛽 𝑋 . . 𝛽 𝑋 𝑒

𝑓

𝑒 𝑧




87

Berisiko :

=

= 1,022

=

=

0

= 0,735

Intepretasi dari pemodelan di atas:

Individu yang lama menderita DM ≥10 tahun, hipertensi dan melakukan

perawatan kaki tidak rutin, memiliki risiko sebesar 73,5% terjadi ulkus kaki

diabetik, sisanya di pengaruhi oleh faktor yang lain.

Aplikasi probabilitas pemodelan regresi logistik pada orang yang berisiko tidak

terjadi ulkus ( kode 0) :

= -5,539

=

=

=

= 0,0039

z = -5,539 + 2,970 (0) + -2,202 (0) + 5,793 (0)




88

Intepretasi:

Individu yang lama menderita DM < 10 tahun, tidak hipertensi dan melakukan

perawatan kaki rutin, memiliki risiko risiko sebesar 39% terjadi ulkus kaki

diabetik.




89

BAB 6

PEMBAHASAN

6.1. Jenis Ulkus

Berdasarkan hasil penelitian bahwa sebagian besar penderita ulkus kaki

diabetes datang dengan kategori ulkus derajat III sebesar 34,3%, kemudian derajat

II (12,9%), derajat V (gangren seluruh kaki) sebesar 1,4% (Gambar 5.2). Hasil

penelitian ini sejalan dengan yang dilakukan oleh Decroli, dkk di RSUP Dr. M.

Djamil Padang (2008), menemukan dari 38 yang menderita ulkus kaki diabetik,

sebanyak 21 orang (55%) dengan kategori ulkus derjat III, dan derajat II sebesar

8%.

Penelitian yang dilakukan oleh Parisi, dkk., (2008), untuk menilai tingkat

kesembuhan ulkus diabetik stage A grade 1 memiliki kemungkinan untuk sembuh

sebesar 81,64%, stage A grade 2-3 sebesar 60,80%, stage B grade 1 sebesar

61,87%, stage B grade 2-3 sebesar 36,14%, stage C grade 1 sebesar 68,64%,

stage C grade 2-3 sebesar 43,29%, stage D grade 1 sebesar 49,17%, dan stage D

grade 2-3 memiliki kemungkinan untuk sembuh sebesar 25,22%.

6.2 Pengaruh Umur Terhadap Kejadian Ulkus Kaki Diabetik

Hasil penelitian menunjukkan tidak ada hubungan umur ≥ 60 tahun dengan

kejadian ulkus kaki diabetika (Tabel 5.3). Hasil penelitian ini sejalan dengan Al

Kafrawy, N. A dkk., (2014) terhadap 100 pasien diabetes dengan kaki diabetik

direkrut dari klinik rawat jalan dan rawat inap di Rumah Sakit Universitas

Menoufia, Sheebin El-koom-Mesir, antara April 2012 dan April 2013 menemukan

bahwa umur > 50 tahun tidak berpengaruh terhadap kejadian ulkus kaki diabetik

89




90

(p=1,000). Hasil yang sama diperoleh Hastuti (2008) menemukan bahwa umur

bukan merupakan faktor risiko terhadap kejadian ulkus kaki diabetik (p=0,810).

Hasil penelitian ini berbeda dengan penelitian kasus kontrol di Iowa oleh

Robert yang menghasilkan bahwa umur penderita ulkus diabetika pada usia tua ≥

60 tahun 3 kali lebih banyak dari usia muda < 55 tahun. Hasil ini juga berbeda

seperti yang dikutip oleh Suwondo di Swiss bahwa penderita ulkus diabetik 74%

pada usia ≥ 60 tahun dan 6% pada usia < 55 tahun (Frykberb R.G, 2002.b).

Umur ≥ 60 tahun berkaitan dengan terjadinya ulkus diabetika karena pada

usia tua, fungsi tubuh secara fisiologis menurun karena proses aging terjadi

penurunan sekresi atau resistensi insulin sehingga kemampuan fungsi tubuh

terhadap pengendalian glukosa darah yang tinggi kurang optimal (Rochmah W,

2006).

Penelitian ini tidak menjawab hipotesis, kemungkinan sebaran data yang

tidak merata, sehingga memerlukan banyak sampel untuk menjawab pertanyaan

ini. Selain itu, jika dilihat dari proporsi kejadian ulkus, maka kejadian ulkus lebih

banyak ditemukan pada usia < 60 tahun. Hal ini menunjukkan bahwa jika

seseorang memiliki salah satu faktor risiko, maka peluang terjadinya ulkus lebih

besar jika dibandingkan tidak memiliki faktor risiko.

6. 3 Pengaruh Lama Menderita DM Terhadap Kejadian Ulkus Kaki Diabetik

Hasil penelitian menunjukkan bahwa lama DM ≥ 10 tahun dapat

berpengaruh terjadinya ulkus kaki diabetik p=0,002 (Tabel 5.4). Hasil ini sejalan

dengan hasil penelitian oleh Al Kafrawy, N. A dkk., (2014) bahwa lama DM ≥ 10

tahun berpengaruh terhadap kejadian ulkus kaki diabetik (p=0,001). Hasil yang




91

sama juga didaptkan oleh Boyko E.J, dkk (1999) di USA pada 749 penderita DM

dengan hasil bahwa lama menderita DM ≥ 10 tahun merupakan faktor risiko

terjadinya ulkus diabetika dengan RR-nya sebesar 3. Hasil penelitian ini juga

sejalan dengan hasil penelitian oleh Kumar K, dkk., (2012) di India Utara

menemukan bahwa lama menderita DM > 8 tahun berpengaruh terhadap kejadian

ulkus kaki diabetik (p=0,000; OR=2,47). Hasil penelitian yang sama juga oleh Al-

Rubeaan, K, dkk (2015) di Arab menemukan Diabetes ≥10 tahun merupakan

faktor risiko yang signifikan untuk semua klasifikasi yakni ulkus kaki (p=0,001),

dan kasus gangren (p=0,001), serta amputasi (p=0,001) dengan tinggi OR dalam

kasus amputasi pada 9,74.

Hasil penelitian ini tidak sejalan dengan yang didapatkan oleh Purwanti

(2013), bahwa lama menderita DM ≥ 10 tahun bukan sebagai faktor risiko

terjadinya ulkus kaki diabetik. Analisa peneliti bahwa penelitian ini tidak

menjawab hipotesis kemungkinan karena sebaran data yang tidak merata.

Berdasarkan teori ulkus diabetikum terutama terjadi pada penderita

diabetes mellitus yang telah menderita 10 tahun atau lebih, apabila kadar glukosa

darah tidak terkendali, karena akan muncul komplikasi yang berhubungan dengan

vaskuler sehingga mengalami makroangiopati-mikroangiopati yang akan terjadi

vaskulopati dan neuropati yang mengakibatkan menurunnya sirkulasi darah dan

adanya robekan/luka pada kaki. Menurut kepustakaan lama DM ≥ 5 tahun

merupakan faktor risiko terjadiya ulkus diabetikum karena neuropati cenderung

terjadi sekitar 5 tahun lebih atau sama dengan setelah menderita DM (Frykberg

RG, 2006). Hal tersebut dikarenakan semakin lama menderita DM maka




92

kemungkinan terjadinya hiperglikemia kronik semakin besar. Hiperglikemia

kronik dapat menyebabkan komplikasi DM yaitu retinopati, nefropati, PJK, dan

ulkus dabetikum. Hasil penelitian Al Kafrawy, dkk (2014) yang menunjukkan

bahwa lama menderita DM adalah faktor utama penyebab ulkus kaki diabetik.

Hal ini kemungkinan besar karena faktor risiko lain seperti neuropati perifer dan

penyakit pembuluh darah perifer berkembang dengan waktu.

Hiperglikemia akibat kelainan metabolik pada defisiensi absolut atau

relatif yang tidak di terapi secara adekuat, dalam beberapa tahun atau dekade akan

menyebabkan perubahan yang luas dan bersifat irreversible di dalam tubuh

(Silbernagl & Lang, F, 2007). Hiperglikemia dapat meningkatkan kerja enzim

aldoreduktase dan sorbitol dehydrogenase. Hasilnya konversi glukosa di intrasel

menjadi sorbitol dan fruktosa. Akumulasi dari zat tersebut, menurunkan sintesis

myoinositol sel saraf, yang dapat mempengaruhi konduksi saraf normal. Hasil

tambahan, konversi kimia pada glukosa menghasilkan menurunnya cadangan

nicotinamide adenine di nucleotide phosphate, yang diperlukan untuk detoksikasi

reaktif oksigen dan mensintesis vasodilator nitric oxide. Hal ini akan

menghasilkan peningkatan stres oksidatif di saraf dan peningkatan vasokontriksi

yang berakibat iskemia, hal ini meningkatan sel saraf mengalami injuri dan mati,

hal ini dapat mengakibatkan neuropati perifer (Clayton dan Elasy, 2009). Menurut

Bril & Perkins (2008) polineuropati dapat terdeteksi pada responden DM tipe 1

atau tipe 2 yang lama menderita DM 10 tahun sebesar 40-50%. Neuropati jarang

terjadi pada DM tipe 1 dalam 5 tahun awal didiagnosis DM, sedangkan DM tipe 2

dapat terjadi neuropati pada saat didiagnosis DM.




93

6..4 Pengaruh Obesitas Terhadap Kejadian Ulkus Kaki Diabetik

Hasil penelitian menunjukan bahwa ada pengaruh obesitas terhadap

kejadian ulkus kaki diabetik (Tabel 5.5). Hasil penelitian ini sejalan dengan

penelitian oleh Hastuti (2008) menemukan bahwa obesitas merupakan faktor

risiko terhadap kejadian ulkus diabetik sebesar 2,8 kali. Hasil yang sama

didapatkan oleh Boyko di Amerika Serikat dengan desain prospektif menemukan

obesitas berhubungan dengan komplikasi kronik ulkus diabetik dengan RR

sebesar 3. Penelitian ini tidak sejalan dengan yang dilakukan oleh Abolfotouh,

dkk di Central Saudi Arabia (2011), menemukan bahwa obesitas tidak

berpengaruh terhadap kejadian ulkus kaki diabetik (p=0,24).

Nutrisi yang berlebihan (overnutrition) merupakan Faktor risiko pertama

yang diketahui dapat menyebabkan DM. semakin berat badan berlebih atau

obesitas akibat nutrisi berlebihan, semakin besar kemungkinan seseorang

terjangkit DM. Obesitas bersifat reversible (dapat kembali normal) apabila segera

disadari dan segera mendapatkan penanganan yang sesuai dan adekuat. Pada

prinsipnya, obesitas disebabkan oleh kelebihan masukan kalori baik disertai

maupun tidak diserta penurunan energi.

Pola makan yang berlebih menjadikan fungsi pangkreas melemah,

akibatnya tubuh kelebihan glukosa (hiperglikemia). Tubuh penderita diabetes

menjadi tidak mampu memproduksi atau menggunakan secara efektif hormon

insulin yang berfungsi mengatur gula darah. Akibat kekurangan atau tidak adanya

insulin, glukosa menumpuk dalam sirkulasi darah. Itu sebabnya penderita diabetes

sering merasa haus yang berlebihan dan sering kencing. Hal ini menyebabkan




94

kadar gula darah meningkat melebihi batas normal kondisi kadar gula darah yang

tinggi akan mengakibatkan aliran darah menuju ke saraf mata berkurang, kebutaan

diabetes (diabetic retinopathy) merupakan akibat dari kerusakan dari pembuluh

darah mata yang halus sehingga darah bisa merembes ke mata. selain itu

penyumbatan pembuluh darah utama ke mata juga bisa menyebabkan hilangya

penglihatan secara mendadak.

Hu FB,dkk (2001) melaporkan hasil penelitian yang merupakan bagian

dari penelitian kohort The Nurse’ Health Study. Hasil analisis menunjukkan

bahwa faktor predictor utama terjadinya DM ialah berat badan lebih atau gemuk.

Orang gemuk, terdapat kalori yang berlebihan karena konsumsi makanan yang

banyak menyebabkan penimbunan jaringan lemak di bawah kulit. Insulin

resistance atau resisten insulin akan timbul, dimana jaringan lemak menumpuk

akan menghambat kerja insulin dijaringan tubuh dan otot sehingga glukosa tidak

dapat diangkut ke dalam sel dan menimbun di dalam pembuluh darah, dan

glukosa akan meningkat.

6. 5 Pengaruh Hipertensi Terhadap Kejadian Ulkus Kaki Diabetik

Hasil penelitian menunjukkan hipertensi tidak berpengaruh terhadap

kejadian ulkus kaki diabetik (Tabel 5.6). namun hasil analisis multivariabel

menunjukan hipertensi merupakan faktor potensial (p=0,061) terhadap kejadian

hipertensi. Artinya bahwa hipertensi berpotensi terhadap kejadian ulkus kaki

diabetik.

Hasil penelitian ini tidak sejalan dengan yang dilakukan oleh Abolfotouh,

dkk di Central Saudi Arabia (2011), mendapatkan bahwa hipertensi berpengaruh




95

terhadap kejadian ulkus kaki diabetik (p=0,000; OR=7,43). Penelitian ini tidak

menjawab hipotesis, kemungkinan sebaran data pada kelompok ulkus dan tidak

ulkus yang tidak merata, sehingga memerlukan banyak sampel untuk menjawab

pertanyaan ini.

Hipertensi atau sering disebut penyakit darah tinggi adalah suatu keadaan

pembuluh darah kehilangan elastisitas (yang disebabkan salah satunya adalah oleh

kondisi pembuluh darah yang sudah tua, kaku dan rapuh), sehingga menyebabkan

peningkatan tekanan darah pada pembuluh nadi atau arteri melebihi nilai normal.

Peningkatan tekanan darah pada hipertensi erat kaitannya dengan tidak tepatnya

penyimpanan garam dan air, atau meningkatnya tekanan dari dalam tubuh pada

sirkulasi pembuluh darah perifer (Pratiwi, 2008).

Hipertensi (TD > 130/80 mm Hg) pada penderita DM karena adanya

viskositas darah yang tinggi akan berakibat menurunnya aliran darah sehingga

terjadi defesiensi vaskuler, selain itu hipertensi yang tekanan darah lebih dari

130/80 mm Hg dapat merusak atau mengakibatkan lesi pada endotel. Kerusakan

pada endotel akan berpengaruh terhadap makroangiopati melalui proses

adhesi dan agregasi trombosit yang berakibat vaskuler defisiensi sehingga

dapat terjadi hipoksia pada jaringan yang akan mengakibatkan terjadinya ulkus

(Misnadiarly, 2006). Penelitian studi kasus kontrol oleh Robert di Iowa

menghasilkan bahwa riwayat hipertensi akan lebih besar 4 X terjadi ulkus

diabetika dengan tanpa hipertensi pada DM (Frykberb RG, 2002.a).

Hipertensi bisa memicu terjadinya serangan jantung, retinopati, kerusakan

ginjal atau stroke. Risiko serangan jantung dan stroke menjadi dua kali lipat




96

apabila penderita diabetes juga terkena hipertensi. Antara 35–37 % komplikasi

diabetes disebabkan oleh hipertensi. Hipertensi lebih banyak terjadi pada

penderita diabetes tipe 2 daripada tipe 1 (Tandra, 2007).

Konsumsi natrium dalam garam dapur yang berlebihan dapat memicu

terjadinya penyakit darah tinggi. Anjuran asupan natrium untuk penduduk biasa

tidak lebih dari 3000 mg perhari yaitu kira-kira 1 sendok teh yang digunakan

dalam pemasakan. Perlu berhati-hati dengan makanan yang diproses dengan tinggi

natrium termasuk yang tinggi garam dapur, vetsin dan soda.

6.6 Pengaruh Kadar Gula Darah Tidak Terkontrol Terhadap Kejadian

Ulkus Kaki Diabetik

Hasil penelitian menunjukkan bahwa kadar gula darah tidak terkontrol

berpengaruh terhadap kejadian ulkus kaki diabetik (Tabel 5.7). Ini sejalan dengan

Penelitiaan Case Control di USA oleh Pract (2000), ulkus diabetika terjadi lebih

banyak pada kadar glukosa darah yang tidak terkontrol dengan OR sebesar 7 (95

% CI : 3,6 – 9,4).

Berdasarkan patogenesis terjadinya penyulit kronik DM akibat

hiperglikemia, yaitu teori sorbitol, penumpukan glukosa pada sel dan jaringan

akibat hiperglikemia, hal ini menyebabkan sebagian glukosa dapat dimetabolisme

dengan enzim aldosereduktase dari sorbitol menjadi fruktosa. Penumpukan

sorbitol pada sel atau jaringan tersebut akan menyebabkan penyulit pada DM.

Teori glikasi, akan terjadinya proses glikasi pada semua protein, khususnya yang

mengandung senyawa lisin, hal ini terjadi karena hiperglikemi. Kejadian




97

komplikasi pada DM yang mikrovaskuler & makrovaskuler terjadi karena

glikosilasi pada protein membrane basal (Waspadji, 2009).

Menurut Registered Nurses Association of Ontario (2011) perilaku

perawatan diri dapat mempengaruhi kontrol gula darah pada responden DM.

Peningkatan kadar glikemik dapat menghambat dan mencegah terjadinya

komplikasi pada DM seperti neuropati dan penurunan sirkulasi darah. Kadar gula

tidak terkontrol akan mengakibatkan komplikasi kronik jangka panjang, baik

makrovaskuler maupun mikrovaskuler salah satunya yaitu ulkus diabetik

(Waspadji, 2006).

6.7 Pengaruh Kebiasaan Merokok Terhadap Kejadian Ulkus Kaki Diabetik

Hasil penelitian menunjukkan kebiasaan merokok tidak berpengaruh

terhadap kejadian ulkus kaki diabetik (Tabel 5.8). Hasil penelitian ini sejalan

dengan Abolfotouh, dkk di Central Saudi Arabia (2011) menemukan bahwa

merokok tidak berpengaruh terhadap kejadian ulkus diabetik (p=0,441). Hasil

penelitian ini juga didukung oleh penelitian oleh Armstrong, D. G., & Lavery, L.

A. (1998) menemukan bahwa riwayat pernah merokok tidak berpengaruh terhadap

kejadian ulkus kaki diabetik (p=> 0,3). Hasil penelitian yang sama diperoleh

Hastuti (2008), menemukan bahwa tidak ada hubungan antara merokok ≥ 12

batang per hari dengan kejadian ulkus kaki diabetik (p=0,579).

Hasil penelitian ini berbeda dengan penelitan Case Control di California

oleh Cassano dikutip oleh WHO (2000), pada penderita DM menemukan bahwa

merokok ≥ 12 batang per hari mempunyai risiko 3 kali menjadi ulkus diabetika

jika dibandingkan dengan yang tidak merokok.




98

Rokok merupakan penyebab penting morbiditas dan mortalitas dini di

Negara berkembang yang dapat dicegah. Nikotin merupakan zat adiksi tinggi

yang akan menaikkan kadar dopamine di otak. Perubahan otak selama putus obat

nikotin sama dengan keadaan yang terjadi pada putus obat yang lain. Semakin

lama seseorang merokok semakin lama pula orang terpapar oleh asap rokok yang

selanjutnya akan mempengaruhi organ–organ tubuh yang terpapar (Sa’dari, 2007

dalam Jusnainy W, 2012)).

Ateroskelorosis merupakan proses yang bersifat kompleks. Ateroskelorosis

coroner, pembuluh darah otak dan pembuluh darah perifer merupakan penyebab

angka kesakitan dan angka kematian premature pada pasien DM. Merokok

dikenal sebagai faktor risiko yang tersendiri bagi terjadinya atheroma pada pria

maupun wanita. Pasien DM yang merokok, mempunyai risiko yang paling tinggi

untuk terjadinya aterosklerosis terutama penyakit jantung iskemik.

Penelitian ini tidak menjawab hipotesis, kemungkinan sebaran data yang

tidak merata, sehingga memerlukan banyak sampel untuk menjawab pertanyaan

ini.. Proporsi responden yang merokok dengan kejadian ulkus kaki diabetik

(34,3%). Hal ini menunjukkan bahwa sebagian besar diabetisi pada penelitian ini

tidak merokok (65,7%). Kebiasaan merokok dalam penelitian ini tidak

berpengaruh terhadap risiko ulkus kaki diabetik. Namun berdasarkan teori

merokok merupakan salah satu faktor risiko penyebab terjadinya ulkus kaki

diabetik. Berdasarkan hasil tersebut, diabetisi tetap harus menghindari rokok,

karena rokok akan memperburuk kondisi dan status kesehatan diabetisi.




99

6.8 Pengaruh Ketidakpatuhan Diet Terhadap Kejadian Ulkus Kaki Diabetik

Hasil analisis menunjukkan ketidakpatuhan diet berpengaruh terhadap

kejadian ulkus kaki diabetik dengan nilai p=0,023 (Tabel 5.9). Penelitian ini

sejalan dengan penelitian David di Texas menemukan bahwa ada hubungan antara

kepatuhan diet dengan kejadian ulkus diabetik dengan nilai OR=16 (David G,

1998). Hasil yang sama juga didapatkan oleh Kibachio, J M, dkk., (2013) di

Kenya menemukan ketidakpatuhan diet merupakan faktor signifikan terjadinya

ulkus diabetik. Berdasarkan hasil wawancara ditemukan alasan paling umum yang

berkaitan dengan ketidakpatuhan pasien DM tipe 2 terhadap diet atau pengaturan

pola makan adalah faktor situasi jika pasien makan di luar rumah, seperti makan

di restoran atau saat menghadiri acara undangan tertentu.

Kepatuhan Diet DM mempunyai fungsi yang sangat penting yaitu

mempertahankan berat badan normal, menurunkan tekanan darah sistolik dan

diastolik, menurunkan kadar glukosa darah, memperbaiki profil lipid,

meningkatkan sensitivitas reseptor insulin dan memperbaiki system koagulasi

darah.

Dasar penatalaksanaan diabetes adalah diet dan pengendalian berat badan.

(Smeltzer & Bare, 2008). Menentukan kalori per hari sangat penting pada pasien

DM dengan pengaturan diet DM, hal ini dapat didistribusikan dengan 3x makan

besar, 2 x snack. Komposisi makanan yang dianjurkan dari total asupan energi,

yaitu 45-65% karbohidrat, 20-25% lemak, 10-20% protein, asupan natrium 6-7

gram (1 sendok teh) garam dapur, ± 25g/hari serat yang di anjurkan. Kunci




100

keberhasilan diet membutuhkan keterlibatan semua pihak seperti dokter, perawat,

ahli gizi, pasien dan keluarga (PERKENI, 2011).

Prinsip pengaturan makan pada penderita diabetes hampir sama dengan

anjuran makan untuk masyarakat umum, yaitu makanan yang seimbang dan sesuai

dengan kebutuhan kalori dan zat gizi masing-masing individu. Prinsip pembagian

porsi makan sehari-hari disarankan porsi terbagi (3 besar dan 3 kecil) : a) makan

pagi-makan selingan pagi, b) makan siang -makan selingan siang dan, c) makan

malam-makan selingan malam. Penyandang DM perlu diberikan penekanan

mengenai pentingya keteraturan jadwal makan, jenis dan jumlah kandungan

kalori. Kebutuhan kalori biasanya dihitung berdasarkan berat badan, jenis

kelamin, umur, dan aktivitas fisik penderita DM yang pada dasarnya ditujukan

untuk mencapai atau mempertahankan berat badan ideal. Jika modifikasi diet

diaplikasikan secara benar, dapat mengontrol glukosa darah pada penderita DM

tipe 2 (PERKENI, 2015).

6. 9 Pengaruh Latihan Fisik (Olahraga) Terhadap Kejadian Ulkus Kaki

Diabetik

Hasil penelitian menunjukkan terdapat pengaruh yang signifikan latihan

fisik (olahraga) terhadap kejadian ulkus kaki diabetik (Tabel 5.10). Sejalan dengan

penelitian Arif (2008), yang dikutip oleh Jusnainy W (2012), menyatakan

aktivitas fisik yang kurang memiliki risiko terkena DM dengan OR = 3.27.

Penelitian ini juga sejalan dengan Indriyani, dkk yang menyatakan ada pengaruh

latihan fisik senam aerobic terhadap penurunan kadar gula darah pada penderita

DM tipe 2 (p=0,001).




101

Berdasarkan hasil wawancara, umumnya responden tidak melakukan

olahraga karena alasan malas atau tidak terbiasa dengan kebiasaan untuk

berolahraga. Selain adalah pasien tidak punya waktu untuk olahraga, pasien tidak

memiliki kebiasaan berolah raga, dan pasien tidak memiliki keinginan untuk

berolahraga.

Aktivitas fisik adalah setiap gerakan tubuh dengan tujuan meningkatkan

dan mengeluarkan tenaga dan energi (Kemenkes, 2010). Aktivitas fisik sangat

berperan dalam mengontrol gula darah. Pada saat tubuh melakukan aktifitas fisik

maka sejumlah glukosa akan diubah menjadi energi. Aktivitas fisik

mengakibatkan insulin semakin meningkat sehingga kadar gula dalam darah akan

berkurang. Pada orang yang jarang berolahraga, zat makanan yang masuk ke

dalam tubuh tidak dibakar tetapi ditimbun dalam tubuh sebagai lemak dan gula.

Jika insulin tidak mencukupi untuk mengubah glukosa menjadi energi maka akan

timbul DM. Setelah beraktivitas fisik selama 10 menit, glukosa darah akan

meningkat sampai 15 kali dari jumlah kebutuhan pada keadaan biasa (Kemenkes,

2010).

Sesuai literatur pada saat berolah raga, otot berkontraksi dan mengalami

relaksasi. Glukosa akan dipakai atau dibakar untuk energi. Untuk kebutuhan

energi, glukosa darah akan dipindahkan dari darah ke otot selama dan setelah

berolahraga. Dengan demikian glukosa darah akan menurun. Disamping itu,

olahraga membuat insulin menjadi lebih sensitif. Insulin akan bekerja dengan

lebih baik untuk membuka pintu masuk bagi glukosa ke dalam sel.




102

Diet dan olah raga harus dilakukan secara bersamaan, sebagai sarana untuk

mengontrol gula darah yang cukup ampuh bagi penderita DM. Disamping itu,

olah raga juga membuat insulin bekerja lebih efektif, membantu menurunkan

berat badan, memperkuat jantung, serta mengurangi stres. Olah raga yang sangat

dianjurkan adalah olah raga aerobik, misalnya jalan, joging, bersepeda, berenang.

Olah raga jenis ini dapat meningkatkan kesehatan dan kebugaran, serta melibatkan

otot–otot besar (PERKENI, 2011).

Berdasarkan hasil penelitian ini, aktivitas fisik (olahraga) yang kurang

didominasi perempuan 63%, jumlah penderita yang ulkus mayoritas perempuan

(61,4%). Selain itu sebagian besar pekerjaan responden perempuan adalah Ibu

Rumah Tangga sejumlah 22 responden (47,8%). Hal ini juga berhubungan dengan

kewajiban seorang istri melayani suami dan keluarga, perempuan terus merawat

keluarga, melakukan pekerjaan di luar dan dalam rumah serta semua hal yang lain,

sehingga sedikit waktu yang tersisa bagi perempuan untuk berolahraga serta

mengurus diri sendiri.

6.10 Pengaruh Pengobatan Tidak Teratur Terhadap Kejadian Ulkus Kaki

Diabetik

Hasil penelitian menunjukkan pengobatan tidak teratur dapat berpengaruh

terhadap kejadian ulkus kaki diabetik (Tabel 5.11). Pengobatan rutin pada

penderita Diabetes mellitus, menurut hasil penelitian di Amerika Serikat dikutip

oleh Misnadiarly didapatkan bahwa pengobatan intensif akan dapat

mencegah dan menghambat timbulnya komplikasi kronik, seperti ulkus

diabetika (Misnadiarly, 2006).




103

Berdasarkan hasil penelitian Lilik Rosyida, dkk (2015) menunjukkan

bahwa kepatuhan pasien pada penggunaan obat antidiabetes di Puskesmas

Kedurus masih rendah sehingga perlu adanya monitoring dari tenaga kesehatan

kepada pasien diabetes melitus terhadap terapinya untuk mencegah timbulnya

penyakit komplikasi.

Edukasi pasien merupakan salah satu prinsip penting dalam pengelolaan

DM untuk mengoptimalkan terapi pengobatan. Jika edukasi dapat dijalankan

secara efektif, dapat meningkatkan kepatuhan dan pengelolaan diri sendiri oleh

pasien terhadap penyakitnya (Farsaei, dkk, 2011). WHO pada tahun 2006

menyatakan bahwa Apoteker memegang peranan yang cukup penting untuk

membantu mengatasi masalah kepatuhan yang rendah terhadap terapi jangka

panjang pada penyakit kronik, seperti DM. Pasien DM tipe 2 mungkin diberikan

obat yang bermacam-macam sehingga Apoteker adalah posisi yang tepat untuk

memberikan edukasi kepada pasien tentang pengobatannya dan menjelaskan

regimen pengobatan untuk meningkatkan kepatuhan. Prinsip pengobatan diabetes

melitus tipe 2 tidak hanya mencakup penggunaan ADO saja tetapi juga

pengaturan pola makan dan olahraga. Selain ketidakpatuhan terhadap penggunaan

ADO dan penerapan diet DM, sebagian responden juga kurang patuh dalam

melaksanakan olahraga sebagai salah satu rekomendasi terapi DM secara

nonfarmakologi.

Peningkatan kualitas hidup pasien DM dipengaruhi oleh keberhasilan

pengobatan. Kurang optimalnya hasil pengobatan pada umumnya disebabkan

karena ketidakpatuhan pasien, ketidaktepatan peresepan, dan ketidaktepatan




104

monitoring (Hepler & Strand, 1990 dalam Puspitasari Wahyu A, 2012).

Ketidakpatuhan pasien meningkatkan resiko komplikasi dan bertambah parahnya

penyakit yang diderita (Pratita, 2012 dalam Puspitasari Wahyu A, 2012).

6.11 Pengaruh Perawatan Kaki Terhadap Kejadian Ulkus Kaki Diabetik

Hasil penelitian menunjukkan bahwa perawatan kaki tidak rutin dapat

berpengaruh terhadap kejadian ulkus kaki diabetik (Tabel 5.12). Hasil ini sejalan

dengan Kibachio, J. M., dkk (2013) di Kenya-Afrika bahwa perawatan kaki

berhubungan dengan risiko terjadi ulkus dengan p value =0,017. Hasil yang sama

juga didapatkan oleh Purwanti (2013), perawatan kaki tidak rutin memiliki

kemungkinan 12,936 terjadi ulkus kaki jika di bandingkan yang melakukan kaki

rutin. Dengan demikian bahwa perawatan kaki diabetisi yang teratur akan

mencegah atau mengurangi terjadinya komplikasi kronik kaki.

Menurut Heitzman (2010), Sekitar 50-60% yang mengalami ulkus kaki

akan mempengaruhi kualitas hidup buruk. Untuk itu perlu responden DM

melakukan perawatan kaki secara rutin. Perawatan kaki terdiri dari memeriksa

kaki setiap hari, perawatan kulit dan penggunaan alas kaki atau sepatu yang tepat.

Peningkatan proporsi seseorang penderita DM dalam perawatan kaki dapat

menurunkan amputasi kaki di ekstremitas bawah. Perlunya responden mengetahui

cara perawatan kaki dan intervensi pencegahan terhadap injuri dapat mencegah

komplikasi .

L.A. Lavery (2006) dikutip dari Kurniasari S, dkk (2008), menyebutkan

bahwa perawatan kaki dapat mencegah komplikasi luka. Hal ini sesuai dengan

penelitian yang menunjukkan ada perbedaan proporsi yang bermakna kejadian




105

luka kaki antara perawatan kaki dengan kejadian kaki diabetik. Penelitian ini juga

didukung oleh hasil Carrington, dkk (2001), dikutip dari Kurniasari S, dkk (2008)

mengatakan bahwa program perawatan kaki pada pasien DM yang mengalami

amputasi pada salah satu kakinya merupakan tindakan strategi mengurangi

terjadinya amputasi pada kaki lainnya karena dapat mengidentifikasi adanya

Penyakit Arteri Perifer. Berdasarkan penelitian yang lain, lima dari enam

responden berkembang menjadi ulkus yang memiliki riwayat ulkus sebelumnya.

Setelah dilakukan program perawatan kaki tidak ada responden yang berkembang

terjadi ulkus berulang (Reiber, dkk, 2002).

Berdasarkan wawancara sebagian besar responden belum mengetahui

secara detail tentang perawatan kaki, yang mereka ketahui harus menggunakan

alas kaki dan berhati-hati agar tidak terjadi cedera. Untuk mengubah perilaku

membutuhkan waktu yang lama, dan harus di dasari ilmu pengetahun yang baik

tentang perawatan kaki serta kesadaran yang tinggi untuk mencegah komplikasi

terjadinya ulkus kaki yang dapat mengganggu aktivitas dan kualitas hidup

seseorang, serta motivasi seseorang untuk tetap hidup sehat meski menderita

diabetes.

Menurut PERKENI (2015), edukasi perawatan kaki harus di berikan

secara rinci pada semua orang dengan ulkus maupun neuropati perifer atau

peripheral arterial disease (PAD).Berikut tips-tips yang di anjurkan :

1. Tidak boleh berjalan tanpa alas kaki, termasuk di pasir dan di air

2. Periksa kaki setiap hari, dan dilaporkan pada dokter apabila kulit

terkeluapas, kemerahan, atau luka




106

3. Periksa alas kaki dari benda asing sebelum memakainya

4. Selalu menjaga kaki dalam keadaan bersih, tidak basah, dan mengoleskan

krim pelembab ke kulit yang kering

5. Potong kuku secara teratur

6. Keringkan kaki, sela-sela jari kaki teratur setelah dari kamar mandi

7. Gunakan kaos kaki dari bahan katun yang tidak menyebabkan lipatan pada

ujung-ujung jari kaki

8. Kalau ada kalus atau mata ikan, tipiskan secara teratur

9. Jika sudah ada kelainan bentuk kaki, gunakan alas kaki yang dibuat khusus

10. Sepatu tidak boleh terlalu sempit atau longgar, jangan gunakan hak tinggi

11. Jangan gunakan bantal atau botol berisi air panas/batu untuk kaki.

6.12 Pengaruh Riwayat Pernah Mengalami Ulkus Sebelumnya Terhadap

Kejadian Ulkus Kaki Diabetik

Hasil penelitian menunjukkan bahwa riwayat pernah menderita ulkus

sebelumnya dapat berpengaruh terhadap kejadian ulkus kaki diabetik (Tabel 5.13).

Sejalan dengan penelitian oleh Abbot, dkk (2002) dikutip dari Registered Nurses’

Association of Ontario (2011) bahwa kejadian ulkus kaki pada orang dengan

diabetes adalah 2,2% per tahun, dan riwayat ulkus kaki atau amputasi sangat

terkait dengan risiko terjadinya ulkus kaki berulang atau amputasi pada responden

DM. Urutan peristiwa ulkus kaki atau amputasi tungkai bawah merupakan proses

yang kompleks yang menggabungkan beberapa faktor seperti kemungkinan

terjadi cedera kaki, infeksi yang terjadi, dan penyembuhan luka yang lambat,

akibat penurunan sirkulasi darah, neuropati, trauma minor, peningkatan tekanan di




107

kaki. Ulkus kaki diabetik berulang terjadi 50-70% paling tinggi lebih dari 3-5

tahun. Di Ontario, rerata orang yang di amputasi kaki bagian bawah 20x lebih

tinggi pada responden DM dibandingkan responden bukan DM (Registered

Nurses’ Association of Ontario, 2011).

Hasil ini juga sejalan dengan penelitian Melville, dkk (2000) hasil studi

pada 1077 responden DM, menunjukkan 7,4% populasi mengalami ulkus kaki

dengan riwayat ulkus sebelumnya. Sekitar 5 % dari semua pasien DM dengan

komplikasi kaki diabetik pernah mengalami riwayat ulkus kaki sebelumnya

(Alexiadou, K., & Doupis, J. (2012). Menurut Prompers, dkk (2007), pada studi

kohort terhadap 1088 responden ulkus baru yang diikuti dalam 1 tahun, hasil

menunjukkan 77% responden ulkus sembuh, 12% perawatan, 5% amputasi di atas

ankle, 6% meninggal sebelum sembuh ulkusnya. Namun hasil penelitian ini

berbeda dengan yang didapatkan oleh Purwanti (2008) di RSUD Dr. Moewardi,

menemukan bahwa tidak ada hubungan riwayat ulkus sebelumnya dengan

kejadian ulkus kaki diabetik.

Menurut Al Kafrawy, dkk (2014), berdasarkan hasil penelitian sebelumnya

menunjukan bahwa riwayat ulkus dan amputasi ekstremitas bawah meningkatkan

risiko ulkus lanjut. Hal ini mungkin disebabkan ulkus kaki sebelumnya dan

amputasi menyebabkan hilangnya sensasi pelindung (neuropati perifer).

Hasil penelitian ini dikaitkan dengan responden baru mengalami ulkus

pertama kali lebih banyak dibanding yang memiliki riwayat ulkus sebelumnya.

Faktor riwayat ulkus atau amputasi sebelumnya bukan faktor tunggal terjadi

ulkus. Jika responden mengalami cedera dan kadar gula darah yang tidak




108

terkontrol, maka mikroorganisme akan mudah masuk dan dapat hidup lama,

karena glukosa yang tinggi dan lemahnya pertahanan tubuh, sehingga

memudahkan terjadinya infeksi. Apabila responden dapat mengatur

penatalaksanaan diabetes secara baik melalui diet, latihan atau aktifitas, kontrol

gula darah, obat diabetes dan pengetahuan yang cukup untuk meminimalkan injuri

maka responden dapat terhindar dari ulkus atau luka dapat cepat sembuh, sehingga

tidak terjadi ulkus.

6.13 Model Kejadian Ulkus Kaki Diabetik

Berdasarkan analisis multivariabel menunjukkan bahwa variabel yang

berpengaruh secara simultan terhadap kejadian ulkus kaki diabetik di RSUD Dr.

Chasan Boesoirie dan Diabetes Center adalah perawatan kaki tidak rutin, lama

menderita DM ≥ 10 tahun dan hipertensi (potensial), disajikan pada Tabel 5.15.

Selanjutnya diperoleh model kejadian ulkus kaki diabetik yaitu -5,539 + 2,970

(lama menderita DM ≥ 10 tahun) + -2,202 (hipertensi) + 5,793 (perawatan kaki

tidak rutin) dengan probabilitas sebesar 73,5% apabila seorang penderita DM

menderita DM ≥ 10 tahun, hipertensi dan perawtan kaki tidak rutin.

Faktor yang paling berpengaruh terhadap risiko kejadian ulkus kaki

diabetik pada penderita DM di RSUD Dr. Chasan Boesoirie dan Diabetes Center

adalah perawatan kaki tidak rutin, sehingga dapat diartikan bahwa perawatan kaki

tidak rutin merupakan faktor dominan yang paling besar pengaruhnya terhadap

risiko kejadian ulkus kaki diabetik. Penelitian ini sejalan dengan penelitian

Purwanti (2013) menjelaskan bahwa dari 5 faktor yang menyebabkan terjadinya

ulkus kaki diabetik (perawatan kaki, neuropati motorik, PAD, pengendalian kadar




109

gula darah dan gangguan penglihatan) yang dominan berisiko terjadinya ulkus

kaki diabetik adalah perawatan kaki tidak rutin dengan OR 12,936.

6.14 Keterbatasan Penelitian

6.14.1 Bias Seleksi

Bias seleksi pada kasus dan kontrol juga mungkin terjadi, untuk mengatasi

peneliti melakukan konfirmasi diagnosis ulkus kaki diabetik dan DM

ulang yang dilakukan oleh dokter spesialis penyakit dalam. Hasil

konfirmasi ulang menunjukkan bahwa pemilihan subyek sebagai kasus dan

kontrol adalah akurat.

6.14.2 Bias mengingat kembali (recall bias)

Desain penelitian yang digunakan case control study (retrospektif)

sehingga recall bias sangat mungkin terjadi karena keterbatasan daya ingat

responden, subyek penelitian adalah penderita ulkus kaki diabetik dan DM

yang merupakan penyakit kronik dimana kejadian atau perjalanan penyakit

sudah berlangsung dalam waktu yang lama dan sering terjadi

keterlambatan menentukan diagnosis menderita DM. Peneliti mencoba

meminimalkan recall bias dengan cara melakukan cek ulang data melalui

catatan medik responden dan cross-cek dengan anggota keluarga.

6.14.3 Interviewer bias

Kesalahan pada saat melakukan wawancara. Kesalahan ini terjadi apabila

pewawancara kurang jelas dalam memberikan pertanyaan. Cara untuk

mengatasinya dengan mengulangi pertanyaan atau menjelaskan yang tidak




110

jelas tersebut dengan menggunakan bahasa yang mudah dimengerti oleh

responden tanpa merubah isi pertanyaan tersebut.

6.14.4 Bias non respon

Bias non respon terjadi karena responden menolak untuk diwawancarai,

untuk mengatasi hal tersebut diganti dengan responden

cadangan/pengganti yaitu pasien yang lain.




111

BAB 7

PENUTUP

7.1 Kesimpulan

Berdasarkan hasil penelitian dapat ditarik kesimpulan sebagai berikut:

1. Jenis ulkus yang dominan pada penelitian ini yaitu grade III dengan

persentase sebesar 34,3%.

2. Variabel yang berpengaruh terhadap risiko kejadian ulkus kaki diabetik

yaitu: lama menderita DM, obesitas, kadar gula tidak terkontrol,

ketidakpatuhan diet, latihan fisik (olahraga), pengobatan tidak teratur, dan

perawatan kaki serta riwayat menderita ulkus sebelumnya

3. Variabel yang tidak berpengaruh terhadap risiko kejadian ulkus kaki

diabetik yaitu umur, hipertensi, dan merokok

4. Variabel dominan yang paling berpengaruh terhadap risiko kejadian ulkus

kaki diabetik adalah perawatan kaki tidak rutin.

5. Model kejadian ulkus kaki diabetik adalah z = -5,539 + 2,970 (lama derita

DM ≥ 10 tahun) + -2,202 (hipertensi) + 5,793 (perawatan kaki tidak rutin)

111




112

7.2 Saran

a. Institusi kesehatan (Dinas Kesehatan, Rumah Sakit dan Diabetes Center)

1. Bagi Dinas Kesehatan, melakukan kegiatan pengendalian DM yaitu

dengan monitoring dan deteksi dini faktor risiko DM di Posbindu (Pos

Pembinaan Terpadu) PTM. Posbindu PTM merupakan kegiatan peran

serta masyarakat dalam pengendalian faktor risiko DM secara mandiri

dan berkelanjutan.

2. Bagi Rumah Sakit, berdasarkan hasil penelitian ini kebijakan rumah sakit

bisa diarahkan pada pencegahan risiko ulkus kaki diabetik melalui

penyuluhan, pembuatan SOP tentang penatalaksanaan pasien DM

dengan komplikasi ulkus kaki diabetik baik diunit rawat jalan dan ruang

rawat inap. Perawat tidak hanya mampu melakukan perawatan luka kaki

diabetik, namun juga mampu mendeteksi dini risiko ulkus diabetik, dan

memberikan pendidikan kesehatan tentang perawatan kaki sebagai salah

satu upaya pencegahan terjadinya ulkus kaki diabetik.

3. Bagi Diabetes Center Kota Ternate agar lebih meningkatkan promosi

kesehatan tentang DM dan lebih aktif melakukan penjaringan untuk

mendeteksi dini terjadinya DM sehingga komplikasi akibat DM dapat

dicegah.




113

b. Bagi Masyarakat :

1. Bagi pendeita DM yang telah mengalami ulkus kaki derajat III, agar

melakukan perawatan kaki secara rutin dan mandiri berdasarkan tips-

tips untuk mengantisipasi ulkus tidak berkembang menjadi grade IV

dan V

2. Penderita DM yang lama menderita DM ≥ 10 tahun agar tetap

memperhatikan kondisi tubuh. Hal tersebut dikarenakan semakin lama

menderita DM maka kemungkinan terjadinya hiperglikemia kronik.

Kondisi tersebut menyebabkan komplikasi DM yaitu retinopati,

nefropati, PJK dan ulkus kaki diabetik.

3. Penderita DM yang obesitas dan kadar gula darahnya tidak terkontrol

(≥ 200 mg/dL) perlu mengatur pola diet dengan mengkonsumsi

makanan yang mengandung gizi seimbang, makan secara teratur

sesuai kebutuhan gizi sehingga dapat mengontrol berat badan dan

kadar gula menjadi normal.

4. Penderita DM yang tidak patuh diet perlu mengatur pola dietnya,

jadwal makan, jenis dan jumlah kandungan kalorinya.

5. Penderita DM yang kurang melakukan aktivitas fisik (olahraga) perlu

melakukan aktivitas. Pengaturan aktivitas fisik dilakukan misalnya

jalan kaki (karena paling murah, paling aman, mudah, membakar

cukup banyak kalori dan dapat dilakukan dimana saja tanpa bantuan

alat) senam setiap hari, minimal 3x/minggu, lama 30 menit).




114

6. Untuk penderita DM yang tidak patuh dalam mengkonsumsi obat anti

diabetes agar mematuhi dalam konsumsi obatnya sesuai dengan cara

dan jumlah dosisnya.

7. Penderita DM yang tidak rutin dalam melakukan perawatan kaki agar

senantiasa melakukan perawatan kaki secara mandiri dan rutin.

8. Penderita DM yang memiliki riwayat pernah mengalami ulkus kaki

sebelumnya agar tetap memperhatikan faktor yang menyebabkan

terjadinya ulkus, misalnya penggunaan sepatu, sendal yang tidak

sesuai dengan ukuran kaki sehingga dapat menyebabkan iritasi.




DAFTAR PUSTAKA

American Diabetes Association. (2015). 2. Classification and diagnosis of

diabetes. Diabetes Care, 38 (Supplement 1), S8-S16. Alexiadou, K., & Doupis, J. (2012). Management of diabetic foot ulcers. Diabetes

Therapy, 3(1), 1-15. Al-Rubeaan, K., Al Derwish, M., Ouizi, S., Youssef, A. M., Subhani, S. N.,

Ibrahim, H. M., & Alamri, B. N. (2015). Diabetic foot complications and their risk factors from a large retrospective cohort study. PloS one, 10(5), e0124446.

Al Kafrawy, N. A. E. F., Mustafa, E. A. A. E. A., El-Salam, A. E. D. A., Ebaid, O.

M., & Zidane, O. M. A. (2014). Study of risk factors of diabetic foot ulcers. Menoufia Medical Journal, 27(1), 28.

Al-Qazaz, H. K., Hassali, M. A., Shafie, A. A., Sulaiman, S. A., Sundram, S., &

Morisky, D. E. (2010). The eight-item Morisky Medication Adherence Scale MMAS: translation and validation of the Malaysian version. Diabetes research and clinical practice, 90(2), 216-221.

Abolfotouh, M. A., Alfaifi, S. A., & Al-Gannas, A. S. (2011). Risk factors of

diabetic foot in central Saudi Arabia. Saudi medical journal, 32(7), 708-713.

Amalia R., (2011). Gambaran Distribusi Komplikasi Kronik Gangguan Vaskuler

pada Penderita Diabetes Mellitus Tipe 2 di Instalasi Rawat Inap RSUD Dr. Soetomo Surabaya Periode Waktu 1 April 2010 – 30 Juni 2010. Skripsi. FKM Universitas Airlangga Surabaya.

Abougalambou, S. S. I., Hassali, M. A., Sulaiman, S. A. S., & Abougalambou, A.

S. (2012). Prevalence of vascular complications among type 2 diabetes mellitus outpatients at teaching hospital in Malaysia. Journal of Diabetes & Metabolism, 2011.

Articlesbase., (2009). Diabetes, Smoking, and Foot Problems : Is It All Related ?

http://www.articlesbase.com/health-articles/diabetes-smoking-and-foot problems-is-it-all-related-976255.html. (sitasi 1 Februari 2016).

Armstrong, D. G., & Lavery, L. A. (1998). Diabetic foot ulcers: prevention,

diagnosis and classification. American family physician, 57(6), 1325-32.



http://www.articlesbase.com/health-articles/diabetes-smoking-and-foot%20problems-is-it-all-related-976255.html

http://www.articlesbase.com/health-articles/diabetes-smoking-and-foot%20problems-is-it-all-related-976255.html


Budiarto E., (2012). Metodologi Penelitian Kedokteran. EGC, Jakarta Boyko, E. J., Ahroni, J. H., Stensel, V.I.C.T.O.R.I.A., Forsberg, R. C., Davignon,

D. R., & Smith, D. G. (1999). A prospective study of risk factors for diabetic foot ulcer. The Seattle Diabetic Foot Study. Diabetes Care, 22(7), 1036-1042.

Bril, V., Perkins, B. (2008). Neuropathy. Canadian Diabetes Association Clinical

Practice Guidelines Expert Committee. 32, 1, S 140-142, September Cavanagh, P.R., Buse, J.B., Frykberg, R.B., Gibbons, G.W., Lipsky, B.A.,

Pogach, P., Reiber, G.E., Sheehan, P. (1999). Consensus Development Conference on Diabetic Foot Wound Care. DIABETES CARE, 22(8).

Cahyono, B., & Suharjo, J. B. (2007). Manajemen Ulkus Kaki Diabetik. Jurnal

Kedokteran dan Farmasi. Dexa Media Jurnal Kedokteran dan Farmasi, 20, 103-05. No. 3 Vol. 20, Juli – September 2007.

Chua, S. S., Lai, P. S. M., Tan, C. H., Chan, S. P., Chung, W. W., & Morisky, D.

E. (2013). The development and validation of the Malaysian medication adherence scale (MALMAS) among patients with 2 type diabetes in Malaysia. Int J Pharm Pharm Sci, 5(3), 790-794.

Clayton, W, and Elasy, T. A. (2009). A review of the Pathophysiology,

Classification, and Treatment of Foot Ulcers in Diabetic Patients, Clinical Diabetes, 27, 2.

DM Center Ternate., (2016). Profil Diabetes Center Ternate Tahun 2015. Decroli, E., Karimi, J., Manaf, A., & Syahbuddin, S. (2008). Profil Ulkus Diabetik

pada Penderita Rawat Inap di Bagian Penyakit Dalam RSUP Dr M. Djamil Padang. Majalah Kedokteran Indonesia, 58(1), 3-7.

Departemen Kesehatan R.I., (2009). Direktorat Jenderal Pengendalian Penyakit

dan Penyehatan Lingkungan. Pedoman Teknis Penemuan dan Tatalaksana Penyakit Diabetes Mellitus, Jakarta.

Dinas Kesehatan Provinsi Maluku Utara., (2015). Bidang P2PL: Laporan

Tahunan Penyakit Tidak Menular (PTM). Sofifi. David G., (1998) Risk Factors Diabetic Foot Ulcers and Prevention, Diagnosis,

and Classification, University of Texas Health Science Center at San Antonio and the Diabetic foot Research Group, San Antoni, Texas.




Djokomoeljanto., (1997). Tinjauan Umum tentang Kaki Diabetes. Dalam: Djokomoeljanto dkk, editor, Kaki Diabetik Patogenesis dan Penatalaksanaannya, Universitas Diponegoro, Semarang.

Driver, V. R., Fabbi, M., Lavery, L. A., & Gibbons, G. (2010). The costs of

diabetic foot: the economic case for the limb salvage team. Journal of vascular surgery, 52(3), 17S-22S.

Dunn, K., (2007). Preventing amputation in patients with diabetes. WOUNDS UK,

3(1), 22. Delmas, L., (2006). Best practice in the assessment and management of diabetic

foot ulcers. Rehabilitation Nursing, 31(6), 228-234. Dros, J., Wewerinke, A., Bindels, P. J., & van Weert, H. C. (2009). Accuracy of

monofilament testing to diagnose peripheral neuropathy: a systematic review. The Annals of Family Medicine, 7(6), 555-558.

Farsaei, S., Sabzghabaee, A. M., Zargarzadeh, A. H., & Amini, M. (2010). Effect

of pharmacist-led patient education on glycemic control of type 2 diabetics: a randomized controlled trial. Journal of Research in Medical Sciences, 16(1), 43-49.

Frykberb Robert G., (2002.a). Risk Factor, Pathogenesis and Management of

Diabetic Foot Ulcers, Des Moines University, Iowa. Frykberg, Robert G., (2002.b). Diabetic Foot Ulcers:Pathogenesis and

Management. Des Moines University, Des Moines, Iowa Am Fam Physician. 2002 Nov 1;66(9):1655-1663.

Frykberg, R. G., Zgonis, T., Armstrong, D. G., Driver, V. R., Giurini, J. M.,

Kravitz, S. R., ... & Wukich, D. K. (2006). Diabetic foot disorders: a clinical practice guideline (2006 revision). The journal of foot and ankle surgery, 45(5), S1-S66.

Gibbons, G.W., Marcaccio, E.J., Habershaw, G.M. (1995). Management of

diabetic foot. In : Callow, A.D., Ernst, C.B., editors.Vascular surgery : theory and practice. Connecticut : Appleton and Lange. p.167-79.

Hastuti, Rini., (2008) Faktor Faktor Risiko Ulkus Diabetika Pada Penderita

Diabetes Mellitus di RSUD Dr. Moewardi. Tesis. FKM UNDIP, Program Pasca Sarjana.

Hepler, C. D., & Strand, L. M. (1990). Opportunities and responsibilities in

pharmaceutical care. Am J hosp pharm, 47(3), 533-543.




Holland-Letz, T., Endres, H. G., Biedermann, S., Mahn, M., Kunert, J., Groh, S., ... & Diehm, C. (2007). Reproducibility and reliability of the ankle—brachial index as assessed by vascular experts, family physicians and nurses. Vascular Medicine, 12(2), 105-112.

Hu, F. B., Manson, J. E., Stampfer, M. J., Colditz, G., Liu, S., Solomon, C. G., &

Willett, W. C. (2001). Diet, lifestyle, and the risk of type 2 diabetes mellitus in women. New England Journal of Medicine, 345(11), 790-797.

Huang, E.S., Basu, A., O’Grady, M., Capreta, J.C. (2009). Projecting the

Future Diabetes Population Size and Related Costs for the U.S. Diabetes Care, 32: 2225-9.

Heitzman, J., (2010). Foot care for patients with diabetes. Topics in geriatric

rehabilitation, 26(3), 250-263. International Diabetes Federation., (2015). Diabetes Atlas, Seventh Edition.(serial

online). http://www.diabetesatlas.org/. (sitasi 1 Februari 2016). International Diabetes Federation., (2013). Diabetes Atlas, Sixth Edition. (serial

online) https://www.idf.org/sites/default/files/EN_6E_Atlas_Full_0.pdf. (sitasi 4 Januari 2016).

Jain, A. K. C., & Joshi, S. (2013). Diabetic foot classifications: Review of

literature. Medicine science, 2(3). Jusnainy W., (2012). Faktor Risiko Kejadian Diabetes Mellitus Dengan

Komplikasi Retinopaty Diabetika Pada Klinik Diabetes Center Kota Ternate Tahun 2009 – 2012. Tesis. FKM Universitas Hasanuddin, Program Studi Epidemiologi.

Kurniasari, S., Nurachmah, E., & Gayatri, D. (2008). Kejadian Kaki Diabetik

Pasien Diabetes Melitus Berdasarkan Faktor yang Berkontribusi. Jurnal Keperawatan Indonesia, 12(3).

Kementerian Kesehatan, R.I., (2015). Profil Pengendalian Penyakit dan

Penyehatan Lingkungan. Direktorat Jendral Pengendalian Penyakit dan Penyehatan Lingkungan, Jakarta.

Kementerian Kesehatan, R.I., (2010). Direktorat Jenderal Pengendalian Penyakit

dan Penyehatan Lingkungan, Direktorat Pengendalian Penyakit Tidak Menular (PTM). Petunjuk Teknis Pengukuran Faktor Risiko Diabetes Mellitus, Jakarta.



http://www.diabetesatlas.org/


Kleinbaum, D., Sullivan, K. and Barker, N. (2007) A Pocket Guide to Epidemiology, New York: Springer Science+Business Media, LLC.

Kementerian Kesehatan, R. I., (2012). Profil Data Kesehatan Indonesia Tahun

2011. Jakarta. Kementerian Kesehatan, R.I., (2016). Pusat Data dan Informasi. Jakarta. Kementerian Kesehatan R.I., (2012). Buletin Jendela Data dan Informasi

Kesehatan Penyakit Tidak Menular. Jakarta. Kumar, A., Kumar, S., Shahi, S. K., & Singh, S. K. (2012). Prevalence of Diabetic

Foot Ulcer and Associated Risk Factors in Diabetic Patients From North India. Age (years), 47(8.32), 55-26.

Kibachio, J. M., Omolo, J., Muriuki, Z., Juma, R., Karugu, L., & Ng'ang'a, Z.

(2013). Risk factors for diabetic foot ulcers in type 2 diabetes: A case control study, Nyeri, Kenya. African Journal of Diabetes Medicine, 21(1).

Lilik Rosyida, Yuni Priyandani, Arie Sulistyarini, Yunita Nita., (2015) Kepatuhan

Pasien Pada Penggunaan Obat Antidiabetes Dengan Metode Pill Counts Dan MMAS-8 Di Puskesmas Kedurus Surabaya. Jurnal Farmasi Komunitas Vol. 2, No. 2, (2015) 39-44.

Lee, W. Y., Ahn, J., Kim, J. H., Hong, Y. P., Hong, S. K., Kim, Y. T., & Morisky,

D. E. (2013). Reliability and validity of a self-reported measure of medication adherence in patients with type 2 diabetes mellitus in Korea. Journal of International Medical Research, 41(4), 1098-1110.

Lewis, S. L., Dirksen, S. R., Heitkemper, M. M., & Bucher, L. (2014). Medical-

surgical nursing: assessment and management of clinical problems, single volume. Elsevier Health Sciences.

Lemeshow, S., Hosmer, D. W., Klar, J., & Lwanga, S. K. (1997). Besar sampel

dalam penelitian kesehatan. Yogyakarta: Gajah Mada University. Morisky, D. E., Green, L. W., & Levine, D. M. (1986). Concurrent and predictive

validity of a self-reported measure of medication adherence. Medical care, 24(1), 67-74.

Misnadiarly., (2006). Diabetes Mellitus: Gangren, Ulcer, Infeksi. Mengenal

Gejala, Menanggulangi, dan Mencegah Komplikasi. Ed 1, Pustaka Populer Obor, Jakarta.




Muliawan, M., Semadi, N., Yasa, K.P. (2007). Pola Kuman dan Korelasi Klinis Ulkus Kaki Diabetikum di RSUP Sanglah Denpasar. Tesis. Denpasar: Universitas Udayana.

Murti B., (1997). Prinsip dan Metode Riset Epidemiologi. Gadjah Mada

University Press, Yogyakarta. Melville, A., Richardson, R., Mason, J., McIntosh, A., O'Keeffe, C., Peters, J., &

Hutchinson, A. (2000). Complications of diabetes: screening for retinopathy and management of foot ulcers. Quality in Health Care, 9(2), 137-141.

Nyamu, P. N., Otieno, C. F., Amayo, E. O., & McLigeyo, S. O. (2003). Risk

factors and prevalence of diabetic foot ulcers at Kenyatta National Hospital, Nairobi. East African Medical Journal, 80(1), 36-43.

New England Foot and Ankle., (2010). Diabetes and your Feet. Why Should

You be Cocered, www.nefootankle.com. (sitasi 1 Februari 2016). Oyibo, S.O., Jude, E.B., Tarawneh, I., Nguyen, H.C., Harkless, L.B., Boulton,

A.J.M. (2001). A Comparison of Two Diabetic Foot Ulcer Classification Systems The Wagner and the University of Texas wound classification systems . Diabetes, 24(1): 84-8.

Purwanti S Okti., (2013). Analisis Faktor Faktor Risiko Terjadi Ulkus Kaki Pada

Pasien Diabetes Mellitus di RSUD Dr. Moewardi. Tesis. FIK UI, Program Studi Ilmu Keperawatan.

Puspitasari Wahyu A., (2012). Analisis Efektivitas Pemberian Booklet Obat

Terhadap Tingkat Kepatuhan Ditinjau Dari Kadar Hemoglobin Terglikasi (Hba1C) Dan Morisky Medication Adherence Scale (MMAS)-8 Pada Pasien Diabetes Melitus Tipe 2 Di Puskesmas Bakti Jaya Kota Depok. Tesis. FMIPA UI, Program Studi Ilmu Kefarmasian.

Prompers, L., Schaper, N., Apelquist, J., Edmons, M, Jude, E., Mauricio,

D,..Huijberts, M. (2007). Prediction of Outcome in Individuals with Diabetic Foot Ulcers: Focus on the Differences between Individuals with and without Peripheral Arterial Disease the EURODIALE study, Diabetologia. 51, 747-755.



http://www.nefootankle.com/


Pranoto A., (2009). Diabetes and Metabolic Polynouropathy: From studies to clical practice. Dalam Naskah Lengkap pendidikan Dokter Berkelanjutan XXIV Ilmu Penyakit Dalam. Bagian SMF Ilmu Penyakit Dalam. Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga, Surabaya.

Parisi, M. C. R., Zantut-Wittmann, D. E., Pavin, E. J., Machado, H., Nery, M., &

Jeffcoate, W. J. (2008). Comparison of three systems of classification in predicting the outcome of diabetic foot ulcers in a Brazilian population. European Journal of Endocrinology, 159(4), 417-422.

Pratita, N. D. (2013). Hubungan Dukungan Pasangan Dan Health Locus Of

Control Dengan Kepatuhan Dalam Menjalani Proses Pengobatan Pada Penderita Diabetes Mellitus Tipe-2. CALYPTRA: Jurnal Ilmiah Mahasiswa Universitas Surabaya, 1(1).

PERKENI., (2015). Konsensus Pengelolaan dan Pencegahan DM Tipe 2 di

Indonesia. Perkumpulan Endokrinologi Indonesia. PB. PERKENI. Jakarta. PERKENI., (2011). Konsensus Pengelolaan dan Pencegahan DM Tipe 2 di

Indonesia. Perkumpulan Endokrinologi Indonesia. PB. PERKENI. Jakarta. Pract. (2000). Risk Factors of Diabetic Foot Ulcer a Case Control Study. Journal

of Family Practise, USA. Pratiwi, Dyah., (2007) Epidemiologi DM dan Isu Mutakhirnya.

Http://www.Epidemiologic.org. (sitasi 10 Juni 2016). Rodrigues, J., & Mitta, N. (2011). Diabetic Foot and Gangrene. INTECH Open

Access Publisher. Reiber, G. E., Boyko, E. J., & Smith, D. G. (1995). Lower extremity foot ulcers

and amputations in diabetes. Diabetes in America, 2, 409-27. Reiber, G. E., Smith, D. G., Wallace, C. M., Vath, C. A., Sullivan, K., Hayes, S.,

& Maciejewski, M. (2002). Footwear used by individuals with diabetes and a history of foot ulcer. Journal of rehabilitation research and development, 39(5), 615-622.

Riyanto B., (2007). Infeksi Pada Kaki Diabetik. Dalam : Darmono dkk, editors.

Naskah Lengkap Diabetes Mellitus ditinjau Dari Berbagai Aspek Penyakit Dalam dalam Rangka Purna Tugas Prof. Dr. dr. Rj Djokomoeljanto. Undip, Semarang.

RSUD Dr. Chasan Boesoirie Ternate., (2016). Rekam medik



http://www.epidemiologic.org/


Rochmah W., (2006). Diabetes Melitus Pada Usia Lanjut. Dalam : Aru W, dkk, editors, Ilmu Penyakit Dalam, Jilid III, Edisi keempat, FK UI, Jakarta.

Registered Nurses’ Association of Ontario. (2011). Reducing Foot Complication

For people with Diabetes. Nursing Best Practice Guideline Shaping the Future of Nursing, March. Toronto, Ontario.

Silbernagl, S., & Lang, F. (2007). Teks dan atlas berwarna patofisiologi. EGC, 92-

125. Singh, N., Armstrong, D.G., Lipsky, B.A. (2005). Preventing foot ulcers in

patients with diabetes. Jama , 293:217-28. Soegondo S., (2006). Obesitas. Dalam : Aru W, dkk, editors, Ilmu Penyakit

Dalam, Jilid III, Edisi keempat, Penerbit FK UI, Jakarta Soewondo, P., Soegondo, S., Suastika, K., Pranoto, A., Soeatmaji, D.W.,

Tjokroprawiro, A. (2010). The Diabetic Care Asia 2008 study – Outcomes on Control and Complications of Type 2 Diabetic Patients in Indonesia. Med J Indonesia, 19,4, November.

Soewondo P., (2006). Ketoasidosis Diabetik. Dalam : Aru W, dkk, editors, Ilmu

Penyakit Dalam, Jilid III, Edisi keempat, Penerbit FK UI, Jakarta. Sopiyudin D., (2014). Statistik Untuk Kedokteran dan Kesehatan. Seri 1 Edisi 6,

Jakarta: Epidemiologi Indonesia. Sulistiari D. A., (2013). Pengaruh Pendidikan Kesehatan Perawatan Kaki terhadap

Kepatuhan Pasien Diabetes Mellitus Tipe 2 dalam Melakukan Perawatan Kaki di Wilayah Kerja Puskesmas Jenggawah Kabupaten Jember.

Suryatono T., (1997). Hubungan Neuropati Diabetik dengan Ulkus Diabetika

pada Pasien Rawat Inap di RSCM. Penyakit Dalam FK UI, Jakarta. Sieggreen, M.Y. (2006). Set Up Care for Foot Diabetic. Nursing Managemen,

June, www.nursingmanagemen.com. (sitasi 29 Januari 2016). Smeltzer S. C. & Bare, B.G. (2008). Brunner & Sudarth’s Textbook of Medical

Surgical Nursing. Philadelphia, Lippincott- Raven Publishers Tellechea, A., Leal, E., Veves, A., & Carvalho, E. (2010). Inflammatory and

angiogenic abnormalities in diabetic wound healing: role of neuropeptides and therapeutic perspectives. The Open Circulation and Vascular Journal, 3, 43-55.



http://www.nursingmanagemen.com/


Tandra, Hans. (2007). Segala Sesuatu Yang Harus Anda Ketahui Tentang Diabetes, PT Gramedia Pustaka Utama, Jakarta, 2007.

Van Baal, J.G. (2004). Surgical treatment of the Infected Diabetic Foot. Clinical

Infectious Diseases, 39: S 123-8. WHO., (2000). Pencegahan Diabetes Mellitus (Laporan Kelompok Studi WHO),

alih bahasa dr. Arisman, Cetakan I, Hipokrates, Jakarta. Waspadji S. (1997). Kaki Diabetik : Kaitannya dengan Neuropati diabetik.

Dalam: Djokomoeljanto dkk, editor, Kaki Diabetik Patogenesis dan Penatalaksanaannya, Universitas Diponegoro, Semarang.

Waspadji S., (1999). Komplikasi Kronik Diabetes Mellitus : Pengenalan dan

Penangananya. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, Jilid I, Edisi ketiga, FK UI, Jakarta.

Waspadji S. (2006). Kaki Diabetes. Dalam : Aru W, dkk, editors, Ilmu Penyakit

Dalam, Jilid III, Edisi keempat, FK UI, Jakarta. Wibisono T. (2004). Olah Raga dan Diabetes Mellitus. Dalam : Dexa Media, No.

2, Vol.17. SMF Penyakit Dalam RS Adi Husada Undaan Surabaya. Yunir EM., (2006). Terapi Non Farmakologis pada Diabetes Melitus. Dalam :

Aru W, dkk, editors, Ilmu Penyakit Dalam, Jilid III, Edisi keempat, FK UI, Jakarta.






wances

Text Box

Lampiran 1




wances

Text Box

Lampiran 2


PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

Responden yang saya hormati,

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Irwan Mustafa, S.KM

NIM : 101414553021

Adalah mahasiswa Program Studi Magister Epidemiologi Fakultas Kesehatan

Masyarakat Universitas Airlangga Surabaya yang akan melakukan penelitian tentang

“Determinan Epidemiologis Kejadian Ulkus Kaki Diabetik Pada Penderita Diabetes

Mellitus”. Penelitian ini bermanfaat untuk memberikan informasi terkait pengendalian

luka kaki akibat penyakit diabetes mellitus dan pencegahanya.

Oleh karena itu, saya memohon kepada Bapak/Ibu/Sdr(i) untuk berpartisipasi

dalam penelitian ini. semua data yang dikumpulkan akan dirahasiakan dan tanpa nama.

Data hanya disajikan untuk pengembangan ilmu kesehatan masyarakat. Partisipasi

Bapak/Ibu/Sdr(i) adalah secara sukarela dan tanpa paksaan. Apabila selama proses

penelitian ini Bapak/Ibu/Sdr(i) merasa tidak nyaman dengan kegiatan yang dilakukan,

maka Bapak/Ibu/Sdr(i) dapat mengundurkan diri sebagai responden.

Jika Bapak/Ibu/Sdr(i) berkenan menjadi responden, dimohon kesedianya untuk

menandatangani lembar yang telah disediakan. Atas perhatian dan partisipasinya saya

ucapkan terima kasih.

Hormat saya,

Irwan Mustafa

Lampiran 3 ADLN - PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA



PENJELASAN SEBELUM PENELITIAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Irwan Mustafa, S.KM NIM : 101414553021 Status : Mahasiswa Program Studi Magister Epidemiologi

Saat ini sedang melakukan penelitian tentang “Determinan Epidemiologis Kejadian Ulkus Kaki Diabetik Pada Penderita Diabetes Mellitus di RSUD Dr. Chasan Boesoirie dan Diabetes Center Ternate”.

Penelitian ini akan mengikut sertakan 62 orang pasien yang menderita luka di kaki akibat penyakit diabetes mellitus (DM) dan tidak menderita luka kaki termasuk anda. Bacalah informasi ini baik-baik sebelum anda memutuskan apakah anda setuju untuk ikut serta dalam penelitian ini. Apabila anda belum mengerti dan belum jelas mengenai informasi ini, janganlah anda ragu-ragu untuk bertanya. Seperti anda maklumi, selama ini anda telah menderita DM yang disertai dengan komplikasinya terutama dalam hal ini luka di kaki yang sulit atau lama sembuh. Luka di kaki merupakan komplikasi menahun dari penyakit DM, namun tidak semua penderita DM mengalami luka di kaki. Diantara pasien DM, disamping ada perbedaan tentang kejadian luka di kaki ( ada yang mengalami luka ada pula yang tidak ), berat-ringannya luka juga berbeda (ada yang ringan dan ada pula yang berat), waktu kesembuhannya dan faktor-faktor yang berperan juga berbeda-beda. Aspek diatas mendorong kami melakukan penelitian, agar masalah- masalah tersebut bisa diketahui dan dicari solusi secara tepat. Bagi anda yang tidak ada komplikasi tentu akan berharap agar komplikasi itu bisa dicegah, sedangkan yang telah mengalami komplikasi berupa luka di kaki tentu juga berharap agar lukanya cepat sembuh. Tujuan Penelitian ini bertujuan untuk menganalisis faktor yang berpengaruh terhadap kejadian luka kaki pada penderita diabetes mellitus di RSUD Dr. Chasan Boesoirie dan Diabetes Center Ternate.

Perlakuan yang diterapkan dalam penelitian Perlakuan yang diberikan dalam penelitian ini hanya berupa wawancara terhadap responden. Waktu yang dibutuhkan untuk wawancara kurang lebih 20-30 menit untuk setiap responden.

Manfaat Bagi Responden Responden yang terlibat dalam penelitian ini akan mendapatkan manfaat secara langsung berupa informasi tentang penyakit luka dikaki akibat diabetes mellitus, termasuk informasi tentang bagaimana mengenali tanda-tanda dini DM dan upaya-upaya yang dilakukan untuk mencegah luka dikaki akibat penyakit diabetes mellitus.

Bahaya potensial Penelitian ini tidak mengakibatkan bahaya potensial terhadap responden penelitian. Hal ini karena tidak ada perlakuan dalam penelitian, namun hanya dilakukan wawancara untuk memperoleh informasi yang dibutuhkan terkait penelitian.




Kerahasiaan Segala informasi yang diperoleh selama penelitian akan dijaga kerahasiaannya dan menjadi tanggung jawab peneliti.

Hak untuk undur diri Tidak ada paksaan terhadap responden untuk ikut serta dalam penelitian ini, kecuali atas dasar sukarela. Sehingga responden berhak untuk ikut atau tidak ikut serta.

Insentif untuk responden Oleh karena bersifat sukarela, tidak ada insentif berupa uang yang akan diberikan kepada responden. Namun responden akan diberikan souvenir berupa handuk kecil.

Kontak yang dapat dihubungi Nama : Irwan Mustafa NIM : 101414553021 Alamat : Jl. Kedung Tarukan Baru IVE/21, Surabaya No. HP : 0813 5567 2782 E-mail : [email protected]




INFORMED CONSENT (PERNYATAAN PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN)

Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : ............................................................

Umur : ............................................................

Jenis Kelamin : ............................................................

Pekerjaan : ............................................................

Alamat : ............................................................

No. HP : ............................................................

Telah mendapatkan keterangan secara rinci dan jelas tentang:

1. Penelitian yang berjudul “Determinan Epidemiologis Kejadian Ulkus Kaki Diabetik pada penderita Diabetes Mellitus di RSUD Dr. Chasan Boesoirie Ternate dan Diabetes Center Kota Ternate”

2. Perlakuan yang akan diterapkan pada responden penelitian 3. Manfaat menjadi responden penelitian 4. Bahaya yang akan timbul 5. Prosedur penelitian

Telah membaca dengan seksama keterangan (terlampir) yang berkenaan dengan penelitian ini dan setelah mendapat penjelasan, saya mengerti dan bersedia/tidak bersedia *) untuk menjadi responden dan berpartisipasi dalam penelitian ini dengan penuh kesadaran serta tanpa paksaan.

Demikian peryataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa tekanan dari pihak manapun.

Ternate, ........................... 2016

Mengetahui,

Peneliti

(Irwan Mustafa, S.KM)

Responden

(………………………………….)

Saksi

(……………………)

*) Coret salah satu




KUESIONER PENELITIAN

DETERMINAN EPIDEMIOLOGIS KEJADIAN ULKUS KAKI DIABETIK PADA PENDERITA DIABETES MELLITUS DI RSUD Dr. CHASAN BOESOIRIE

DAN DIABETES CENTER TERNATE

No Responden :

Kode Responden : 1. Kasus

2. Kontrol

Hari/Tgl/Thn :

1. Nama (inisial) :

2. Umur :

3. Jenis kelamain :

4. Pekerjaaan :

5. Pendidikan :

6. Alamat :

7. Berapa lama anda menderita penyakit diabetes mellitus ? ..............Thn

8. Derajat ulkus kaki diabetik: 0. I. II. III. IV. V

9. Obesitas (lihat catatan rekam medik)

1 Berat Badan = kg

2 Tinggi badan = cm

IMT =

10. Hipertensi

1 Apakah anda pernah/sedang menderita Hipertensi / darah tinggi

1. Ya ( Lanjut No. 2 ) 2. Tidak ( Stop )

2 Umur berapa anda terkena Hipertensi / darah tinggi ?

Sebutkan . Tahun

3 Apakah anda didiagnosis menderita Hipertensi sebelum menderita DM/ulkus atau setelah menderita DM/ulkus ?

1. Sebelum 2. Sesudah

4 Siapa yang mendiagnosis anda menderita hipertensi / darah tinggi ?

1. Dokter 2. Perawat 3. Bidan

5 Tekanan darah 1. Sisitolik. mmHg 2. Diastolik. mmHg




11. Kadar gula darah : ................mg/dL

12. Kebiasaan merokok

1 Sebelum anda didiagnosis oleh dokter menderita DM dan Luka di kaki, apakah anda merokok ?

1. Ya (Lanjut ke No. 2) 2. Tidak (Stop)

2 Sejak kapan anda merokok Tahun ........... s/d tahun............ 3 Berapa (Jumlah) batang Rokok

yang anda hisap setiap hari …………………. Batang/hari

13. Ketidakpatuhan diet

No

Pertanyaan

1 Sejak bapak/ibu/sdra (i) didiagnosis menderita DM oleh dokter, apakah anda mendapat konseling dari dokter, perawat atau petugas gizi tentang Pengaturan pola makan, program diet yang benar, jadwal asupan makan ,waktu sela makan, kontrol berat badan dan lain-lainya ?

1. Ya (lanjut ke no.2) 2. Tidak (stop)

2 Apakah bapak/ibu/sdra (i) mengikuti/mematuhi aturan tersebut ?

1. Patuh 2. Tidak Patuh

14. Latihan fisik (olahraga)

1 Apakah anda bisa melakukan aktivitas fisik (olah raga) ?.

1. Ya (lanjutkan ke no.2) 2. Tidak (stop)

2

Jika ya, olahraga apa yang biasa anda lakukan ?

1. Berjalan Kaki 2. Lari-lari (jogging) 3. Bersepeda santai 4. Senam 5. Dll, sebutkan …………

3 Apakah olahraga yang dilakukan teratur ?

1. Teratur 2. Tidak teratur

4 Biasanya berapa kali dalam seminggu, anda melakukan olah raga tersebut ?

…………………….. kali/minggu

5 Hari-hari apa saja dilakukan olahraga ?

Senin/selasa/rabu/kamis/jumat/sabtu/ minggu

6 Berapa total waktu yang digunakan setiap melakukan olah raga tersebut ?

……………………….. Menit




15. Pengobatan tidak teratur

Berilah tanda cheklis (√) pada kolom sesuai dengan yang bapak/ibu/saudara/i

lakukan atau tidak dilakukan berkaitan dengan pengobatan DM

No Pertanyaan Ya Tidak 1 Apakah anda kadang-kadang/pernah lupa minum obat

antidiabetes ?

2 Kadang-kadang orang lupa minum obat karena alas an tertentu (selain lupa). Coba diingat-ingat lagi, apakah dalam 2 minggu terakhir, terdapat hari dimana anda tidak minum obat antidiabetes ?

3 Jika anda merasa keadaan anda bertambah buruk/tidak baik dengan meminum obat-obat antidiabetes, apakah anda berhenti meminum obat tersebut ?

4 Ketika anda bepergian/meninggalkan rumah, apakah kadang-kadang anda lupa membawa obat ?

5 Apakah kemarin anda meminum obat antidiabetes ? 6 Jika anda merasa kondisi anda lebih baik, apakah anda

pernah menghentikan/tidak menggunakan obat antidiabetes ?

7 Minum obat setiap hari kadang membuat orang tidak nyaman. Apakah anda pernah merasa terganggu memiliki masalah dalam mematuhi rencana pengobatan anda ?

8 Seberapa sering anda mengalami kesulitan dalam mengingat seluruh obat anti diabetes ? a. Tidak pernah/sangat jarang b. Sesekali c. Kadang-kadang d. Biasanya e. Selalu/sering




16. Perawatan kaki

Berilah tanda cheklis (√) pada kolom sesuai dengan yang bapak/ibu/saudara/i lakukan atau tidak dilakukan berkaitan dengan perawatan kaki No

Aktivitas (Antara bulan Januari 2015 sampai dilakukan penelitian)

Selalu Sering Kadang-kadang

Tidak pernah

1 Apakah bpk/ibu/sdra/i setiap hari memeriksa kaki terhadap adanya luka, lecet, kemerahan, atau bengkak secara mandiri atau dibatu orang lain

2 Apakah bpk/ibu/sdra/i mencuci kaki setiap hari dengan air hangat

3 Apakah kaki bpk/ibu/sdra/i yang di cuci dikeringkan dengan handuk lembut, khususnya diantara jari kaki

4 Apakah kaki bpk/ibu/sdra/i bagian atas dan bawah diberi pelembab atau lotion

5 Apakah kuku jari bpk/ibu/sdra/i yang dipotong mengikuti bentuk kuku (tidak lurus)

6 Apakah bpk/ibu/sdra/i mempertahankan aliran darah pada kaki dengan tidak menyilangkan kaki ketika duduk

7 Apakah bpk/ibu/sdra/i menggerakan sendi kaki ke atas dank e bawah selama 5 menit, dilakukan 2-3 kali sehari

8 Apakah bpk/ibu/sdra/i memeriksankan kaki atau kakinya diperiksa oleh dokter atau perawat setiap kunjungan berobat

9 Apakah bpk/ibu/sdra/i setiap berjalan menggunakan alas kaki

10 Apakah bpk/ibu/sdra/i menggunakan alas kaki yang nyaman dan masi dapat nenggerakan ujung jari kaki

11 Apakah bpk/ibu/sdra/i memakai sepatu atau sendi yang jari kakinya tertutup

12 Apakah bpk/ibu/sdra/i sebelum memakai sepatu membersihkan bagian dalamnya terhadap benda-benda asing seperti kerikil atau benda-benda kecil lainya

Sumber: Modifikasi dari Purwanti (2013)




17. Riwayat pernah mengalami ulkus atau amputasi sebelumnya

1 Apakah anda pernah menderita luka di kaki atau amputasi sebelumnya

1. Ya (Lanjut ke No. 2) 2. Tidak (stop)

2 Jika “Pernah” berapa bulan/tahun yang lalu Tahun ........... s/d tahun............




1

Frequency Table

Kejadin ulkus kaki diabetik

Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent

Valid

Tidak ulkus 35 50.0 50.0 50.0

Ulkus 35 50.0 50.0 100.0

Total 70 100.0 100.0

Pengelompokan umur


Valid

< 50 26 37.1 37.1 37.1

51-60 26 37.1 37.1 74.3

> 60 18 25.7 25.7 100.0

Total 70 100.0 100.0

Umur


Valid

< 60 50 71.4 71.4 71.4

> 60 20 28.6 28.6 100.0

Total 70 100.0 100.0

Lama menderita DM (thn)


Valid

< 10 thn 41 58.6 58.6 58.6

> 10 thn 29 41.4 41.4 100.0

Total 70 100.0 100.0

Derajat ulkus kaki diabetik


Valid

I 1 1.4 2.9 2.9

II 9 12.9 25.7 28.6

III 24 34.3 68.6 97.1

V 1 1.4 2.9 100.0

Total 35 50.0 100.0 Missing System 35 50.0 Total 70 100.0

Obesitas


Valid

Tidak obesitas 16 22.9 22.9 22.9

Obesitas 54 77.1 77.1 100.0

Total 70 100.0 100.0

Lampiran 7 Hasil Analisis




2

Hipertensi


Valid

Tidak Hipertensi 48 68.6 68.6 68.6

Hipertensi 22 31.4 31.4 100.0

Total 70 100.0 100.0

Kadar Gula darah (mg/dL)


Valid

Terkontrol 20 28.6 28.6 28.6

Tidak terkontrol 50 71.4 71.4 100.0

Total 70 100.0 100.0

Kebiasaan merokok


Valid

Tidak merokok 50 71.4 71.4 71.4

Merokok 20 28.6 28.6 100.0

Total 70 100.0 100.0

Ketidakpatuhan diet


Valid

Patuh 10 14.3 14.3 14.3

Tidak Patuh 60 85.7 85.7 100.0

Total 70 100.0 100.0



Valid

Cukup 24 34.3 34.3 34.3

Kurang 46 65.7 65.7 100.0

Total 70 100.0 100.0

Pengobatan Tidak Teratur


Valid

Patuh 16 22.9 22.9 22.9

Tidak Patuh 54 77.1 77.1 100.0

Total 70 100.0 100.0

Perawatan kaki


Valid

Perawatan kaki rutin 33 47.1 47.1 47.1

Perawatan kaki tdk rutin 37 52.9 52.9 100.0

Total 70 100.0 100.0




3

Riwayat pernah mengalami ulkus atau amputasi sebelumnya


Valid

Tdk pernah menderita ulkus sebelumnya

55 78.6 78.6 78.6

Pernah menderita ulkus sebelumnya

15 21.4 21.4 100.0

Total 70 100.0 100.0 Crosstabs

Jenis kelamin * Latihan fisik (Olahraga) Crosstabulation

Latihan fisik (Olahraga) Total

Cukup Kurang

Jenis kelamin

Laki-laki Count 10 17 27

% within Latihan fisik (Olahraga) 41.7% 37.0% 38.6%

Perempuan Count 14 29 43


Total Count 24 46 70


Umur * Kejadin ulkus kaki diabetik Crosstabulation

Kejadin ulkus kaki diabetik Total

Kasus Kontrol

Umur

> 60

Count 7 13 20

% within Kejadin ulkus kaki diabetik

20.0% 37.1% 28.6%

< 60

Count 28 22 50


80.0% 62.9% 71.4%

Total

Count 35 35 70


100.0% 100.0% 100.0%

Lama menderita DM (thn) * Kejadin ulkus kaki diabetik Crosstabulation


Kasus Kontrol

Lama menderita DM (thn)

> 10 thn

Count 21 8 29


60.0% 22.9% 41.4%

< 10 thn

Count 14 27 41


40.0% 77.1% 58.6%

Total

Count 35 35 70


100.0% 100.0% 100.0%




4

Obesitas * Kejadin ulkus kaki diabetik Crosstabulation


Kasus Kontrol

Obesitas

Obesitas

Count 32 22 54


91.4% 62.9% 77.1%

Tidak obesitas

Count 3 13 16


8.6% 37.1% 22.9%

Total

Count 35 35 70


100.0% 100.0% 100.0%

Hipertensi * Kejadin ulkus kaki diabetik Crosstabulation


Kasus Kontrol

Hipertensi

Hipertensi

Count 8 14 22


22.9% 40.0% 31.4%

Tidak Hipertensi

Count 27 21 48


77.1% 60.0% 68.6%

Total

Count 35 35 70


100.0% 100.0% 100.0%

Kadar Gula darah (mg/dL) * Kejadin ulkus kaki diabetik Crosstabulation


Kasus Kontrol

Kadar Gula darah (mg/dL)

Tidak terkontrol

Count 34 16 50


97.1% 45.7% 71.4%

Terkontrol

Count 1 19 20


2.9% 54.3% 28.6%

Total

Count 35 35 70


100.0% 100.0% 100.0%

Kebiasaan merokok * Kejadin ulkus kaki diabetik Crosstabulation


Kasus Kontrol

Kebiasaan merokok

Merokok

Count 12 8 20


34.3% 22.9% 28.6%

Tidak merokok

Count 23 27 50


65.7% 77.1% 71.4%

Total

Count 35 35 70


100.0% 100.0% 100.0%




5

Ketidakpatuhan diet * Kejadin ulkus kaki diabetik Crosstabulation


Kasus Kontrol

Ketidakpatuhan diet

Tidak Patuh

Count 34 26 60


97.1% 74.3% 85.7%

Patuh

Count 1 9 10


2.9% 25.7% 14.3%

Total

Count 35 35 70


100.0% 100.0% 100.0%

Latihan fisik (Olahraga) * Kejadin ulkus kaki diabetik Crosstabulation


Kasus Kontrol


Kurang

Count 31 15 46


88.6% 42.9% 65.7%

Cukup

Count 4 20 24


11.4% 57.1% 34.3%

Total

Count 35 35 70


100.0% 100.0% 100.0%

Pengobatan Tidak Teratur * Kejadin ulkus kaki diabetik Crosstabulation


Kasus Kontrol

Pengobatan Tidak Teratur

Tidak Patuh

Count 32 22 54


91.4% 62.9% 77.1%

Patuh

Count 3 13 16


8.6% 37.1% 22.9%

Total

Count 35 35 70


100.0% 100.0% 100.0%

Perawatan kaki * Kejadin ulkus kaki diabetik Crosstabulation


Kasus Kontrol

Perawatan kaki

Perawatan kaki tdk rutin

Count 33 4 37


94.3% 11.4% 52.9%

Perawatan kaki rutin

Count 2 31 33


5.7% 88.6% 47.1%

Total

Count 35 35 70


100.0% 100.0% 100.0%




6

Riwayat pernah mengalami ulkus atau amputasi sebelumnya * Kejadin ulkus kaki diabetik Crosstabulation


Kasus Kontrol



Count 13 2 15


37.1% 5.7% 21.4%


Count 22 33 55


62.9% 94.3% 78.6%

Total

Count 35 35 70


100.0% 100.0% 100.0%

Block 1: Method = Enter

Variables in the Equation

B S.E. Wald df Sig. Exp(B) 95% C.I.for EXP(B)

Lower Upper

Step 1a

Umur(1) -.860 .549 2.459 1 .117 .423 .144 1.240

Constant .241 .285 .717 1 .397 1.273 a. Variable(s) entered on step 1: Umur.



Lower Upper

Step 1a

Lama_deritaDM(1) 1.622 .530 9.358 1 .002 5.063 1.791 14.310

Constant -.657 .329 3.977 1 .046 .519 a. Variable(s) entered on step 1: Lama_deritaDM.



Lower Upper

Step 1a

Obesitas 1.841 .698 6.960 1 .008 6.303 1.605 24.748

Constant -1.466 .641 5.241 1 .022 .231 a. Variable(s) entered on step 1: Obesitas.



Lower Upper

Step 1a

Hipertensi -.811 .530 2.340 1 .126 .444 .157 1.256

Constant .251 .291 .746 1 .388 1.286 a. Variable(s) entered on step 1: Hipertensi.




7



Lower Upper

Step 1a

Kadar_GD 3.698 1.070 11.950 1 .001 40.375 4.960 328.667

Constant -2.944 1.026 8.236 1 .004 .053 a. Variable(s) entered on step 1: Kadar_GD.



Lower Upper

Step 1a

Merokok .566 .537 1.108 1 .292 1.761 .614 5.049

Constant -.160 .284 .319 1 .572 .852 a. Variable(s) entered on step 1: Merokok.



Lower Upper

Step 1a

Tidak_patuh_diet 2.465 1.086 5.156 1 .023 11.769 1.401 98.853

Constant -2.197 1.054 4.345 1 .037 .111 a. Variable(s) entered on step 1: Tidak_patuh_diet.



Lower Upper

Step 1a

Latihan_fisik 2.335 .632 13.672 1 .000 10.333 2.997 35.634

Constant -1.609 .548 8.634 1 .003 .200 a. Variable(s) entered on step 1: Latihan_fisik.



Lower Upper

Step 1a

Pengobatan_tdk_tratur 1.841 .698 6.960 1 .008 6.303 1.605 24.748

Constant -1.466 .641 5.241 1 .022 .231 a. Variable(s) entered on step 1: Pengobatan_tdk_tratur.



Lower Upper

Step 1a

Rawat_kaki 4.851 .901 28.961 1 .000 127.875 21.852 748.302

Constant -2.741 .730 14.114 1 .000 .065 a. Variable(s) entered on step 1: Rawat_kaki.




8



Lower Upper

Step 1a

Riwayat_ulkus 2.277 .808 7.946 1 .005 9.750 2.001 47.498

Constant -.405 .275 2.170 1 .141 .667 a. Variable(s) entered on step 1: Riwayat_ulkus.

Logistic Regression

Dependent Variable Encoding

Original Value Internal Value

Tidak ulkus 0 Ulkus 1

Categorical Variables Codings

Frequency Parameter coding

(1)



55 .000


15 1.000

Lama menderita DM (thn) < 10 thn 41 .000 > 10 thn 29 1.000

Obesitas Tidak obesitas 16 .000 Obesitas 54 1.000

Hipertensi Tidak Hipertensi 48 .000 Hipertensi 22 1.000

Kadar Gula darah (mg/dL) Terkontrol 20 .000 Tidak terkontrol 50 1.000

Ketidakpatuhan diet Patuh 10 .000 Tidak Patuh 60 1.000

Perawatan kaki Perawatan kaki rutin 33 .000 Perawatan kaki tdk rutin 37 1.000

Pengobatan Tidak Teratur Patuh 16 .000 Tidak Patuh 54 1.000

Latihan fisik (Olahraga) Cukup 24 .000 Kurang 46 1.000

Umur < 60 50 .000

> 60 20 1.000


B S.E. Wald df Sig. Exp(B)

Step 0 Constant .000 .239 .000 1 1.000 1.000




9

Block 1: Method = Backward Stepwise (Likelihood Ratio)

Model Summary

Step -2 Log likelihood Cox & Snell R Square

Nagelkerke R Square

1 22.721a .654 .872

2 22.731b .654 .872

3 22.750b .654 .872

4 23.690b .649 .866

5 24.722b .644 .859

6 26.185c .637 .849

7 28.428c .625 .833

a. Estimation terminated at iteration number 9 because parameter estimates changed by less than .001. b. Estimation terminated at iteration number 8 because parameter estimates changed by less than .001. c. Estimation terminated at iteration number 7 because parameter estimates changed by less than .001.

Hosmer and Lemeshow Test

Step Chi-square df Sig.

1 3.436 8 .904 2 3.343 8 .911 3 5.695 7 .576 4 2.736 7 .908 5 2.767 7 .906 6 2.483 6 .870 7 1.444 6 .963




10



Lower Upper

Step 1a

Umur(1) -1.532 1.709 .803 1 .370 .216 .008 6.160

Lama_deritaDM(1) 3.959 2.196 3.250 1 .071 52.400 .708 3878.883

Obesitas(1) 3.851 1.959 3.865 1 .049 47.035 1.012 2186.088

Hipertensi(1) -3.261 1.967 2.748 1 .097 .038 .001 1.812

Kadar_GD(1) -.376 2.221 .029 1 .866 .687 .009 53.358

Tidak_patuh_diet(1) 2.967 2.495 1.414 1 .234 19.442 .146 2586.838

Latihan_fisik(1) 1.861 1.824 1.041 1 .307 6.431 .180 229.430

Pengobatan_tdk_tratur(1) 3.072 2.735 1.262 1 .261 21.585 .101 4592.468

Rawat_kaki(1) 6.134 2.402 6.521 1 .011 461.280 4.163 51118.050

Riwayat_ulkus(1) -.181 1.833 .010 1 .921 .834 .023 30.299

Constant -12.796 5.606 5.210 1 .022 .000

Step 2a

Umur(1) -1.508 1.676 .810 1 .368 .221 .008 5.913 Lama_deritaDM(1) 3.878 2.018 3.693 1 .055 48.321 .926 2522.745 Obesitas(1) 3.801 1.871 4.126 1 .042 44.751 1.143 1752.484 Hipertensi(1) -3.246 1.946 2.784 1 .095 .039 .001 1.763 Kadar_GD(1) -.271 1.946 .019 1 .889 .762 .017 34.579 Tidak_patuh_diet(1) 2.906 2.380 1.491 1 .222 18.279 .172 1939.486 Latihan_fisik(1) 1.811 1.735 1.089 1 .297 6.118 .204 183.524 Pengobatan_tdk_tratur(1) 2.930 2.286 1.642 1 .200 18.718 .212 1653.447 Rawat_kaki(1) 6.019 2.051 8.611 1 .003 411.012 7.380 22891.640

Constant -12.577 5.048 6.208 1 .013 .000

Step 3a

Umur(1) -1.417 1.528 .861 1 .354 .242 .012 4.840

Lama_deritaDM(1) 3.719 1.642 5.129 1 .024 41.220 1.649 1030.215 Obesitas(1) 3.727 1.770 4.432 1 .035 41.571 1.293 1336.056 Hipertensi(1) -3.108 1.659 3.510 1 .061 .045 .002 1.154 Tidak_patuh_diet(1) 2.863 2.324 1.518 1 .218 17.506 .184 1663.369 Latihan_fisik(1) 1.717 1.580 1.181 1 .277 5.569 .252 123.311 Pengobatan_tdk_tratur(1) 2.778 2.002 1.926 1 .165 16.086 .318 813.612 Rawat_kaki(1) 5.874 1.740 11.396 1 .001 355.625 11.746 10766.672

Constant -12.433 4.865 6.530 1 .011 .000

Step 4a

Lama_deritaDM(1) 3.749 1.643 5.204 1 .023 42.466 1.696 1063.594

Obesitas(1) 3.257 1.621 4.037 1 .045 25.977 1.083 623.112 Hipertensi(1) -3.287 1.711 3.693 1 .055 .037 .001 1.068 Tidak_patuh_diet(1) 3.142 2.000 2.467 1 .116 23.149 .459 1167.438 Latihan_fisik(1) 1.442 1.485 .942 1 .332 4.228 .230 77.695 Pengobatan_tdk_tratur(1) 2.155 1.788 1.453 1 .228 8.631 .260 287.004 Rawat_kaki(1) 5.718 1.695 11.375 1 .001 304.307 10.969 8442.414

Constant -11.770 4.543 6.712 1 .010 .000

Step 5a

Lama_deritaDM(1) 3.546 1.546 5.259 1 .022 34.686 1.674 718.649

Obesitas(1) 3.125 1.562 4.001 1 .045 22.760 1.065 486.335 Hipertensi(1) -2.712 1.441 3.542 1 .060 .066 .004 1.119 Tidak_patuh_diet(1) 2.728 1.816 2.257 1 .133 15.309 .436 538.098 Pengobatan_tdk_tratur(1) 1.903 1.653 1.324 1 .250 6.703 .262 171.185 Rawat_kaki(1) 5.755 1.583 13.227 1 .000 315.877 14.206 7023.600

Constant -10.161 3.704 7.527 1 .006 .000

Step 6a

Lama_deritaDM(1) 3.487 1.501 5.393 1 .020 32.673 1.723 619.584

Obesitas(1) 2.904 1.458 3.970 1 .046 18.247 1.048 317.572 Hipertensi(1) -2.892 1.391 4.326 1 .038 .055 .004 .846 Tidak_patuh_diet(1) 2.476 1.740 2.024 1 .155 11.892 .393 360.173 Rawat_kaki(1) 5.736 1.534 13.978 1 .000 309.894 15.318 6269.245

Constant -8.036 2.762 8.463 1 .004 .000

Step 7a

Lama_deritaDM(1) 2.970 1.282 5.365 1 .021 19.483 1.579 240.395

Obesitas(1) 2.222 1.293 2.956 1 .086 9.228 .733 116.234

Hipertensi(1) -2.202 1.175 3.509 1 .061 .111 .011 1.107

Rawat_kaki(1) 5.793 1.430 16.412 1 .000 327.967 19.891 5407.628

Constant -5.539 1.792 9.556 1 .002 .004




11

a. Variable(s) entered on step 1: Umur, Lama_deritaDM, Obesitas, Hipertensi, Kadar_GD, Tidak_patuh_diet, Latihan_fisik, Pengobatan_tdk_tratur, Rawat_kaki, Riwayat_ulkus.

Variables not in the Equation

Score df Sig.

Step 2a

Variables Riwayat_ulkus(1) .010 1 .921

Overall Statistics .010 1 .921

Step 3b

Variables Kadar_GD(1) .019 1 .889

Riwayat_ulkus(1) .000 1 .983 Overall Statistics .029 2 .986

Step 4c

Variables Umur(1) .908 1 .341

Kadar_GD(1) .057 1 .812 Riwayat_ulkus(1) .017 1 .896

Overall Statistics .922 3 .820

Step 5d

Variables

Umur(1) .652 1 .419

Kadar_GD(1) .179 1 .672 Latihan_fisik(1) 1.022 1 .312 Riwayat_ulkus(1) .001 1 .980

Overall Statistics 1.792 4 .774

Step 6e

Variables

Umur(1) .232 1 .630

Kadar_GD(1) .531 1 .466 Latihan_fisik(1) .779 1 .378 Pengobatan_tdk_tratur(1) 1.377 1 .241 Riwayat_ulkus(1) .213 1 .645


Step 7f

Variables

Umur(1) .684 1 .408

Kadar_GD(1) .509 1 .476

Tidak_patuh_diet(1) 2.237 1 .135

Latihan_fisik(1) .538 1 .463

Pengobatan_tdk_tratur(1) 1.209 1 .272

Riwayat_ulkus(1) .282 1 .595


a. Variable(s) removed on step 2: Riwayat_ulkus.

b. Variable(s) removed on step 3: Kadar_GD.

c. Variable(s) removed on step 4: Umur.

d. Variable(s) removed on step 5: Latihan_fisik.

e. Variable(s) removed on step 6: Pengobatan_tdk_tratur.

f. Variable(s) removed on step 7: Tidak_patuh_diet.




DOKUMENTASI PENELITIAN

Lampiran 8



tesis determinan epidemiologis …repository.unair.ac.id/53837/14/tep 09-16 mus d-min.pdfdeterminan...

Documents