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NORMATIVAS NACIONALES DE LA AUDITORIA MEDICA

Expedientes ClínicoEs el conjunto de documentos escritos e

iconográficos evaluables que constituyen el historial clínico de una persona que ha recibido o recibe

atención en un establecimiento de salud.

Su Manejo debe ser escrupuloso porque en él se encuentran todos los datos que nos permiten encarar de la mejor manera el estado de salud – enfermedad del paciente y su respectivo tratamiento.

(MSD, Norma Técnica para el manejo del Expediente Clínico 2008)

Historia Clínica

Es el documento central del EC que a más de señala los datos generales del paciente y sus antecedentes personales, familiares, no patológicos, patológicos

gineco – obstétrico, describe las condiciones actuales de su estado de salud – enfermedad, investigadas y

recogidas a través de la anamnesis o interrogatorios y exámenes físico general y especial.

Concluye establece el diagnóstico presuntivo, diagnostico diferenciales y una propuesta básica de

conducta y tratamiento.


Historia ClínicaEl responsable para su elaboración, dentro de las 8 horas de transcurrida la hospitalización, es el médico tratante.

En los hospitales de enseñanza, la Historia Clínica puede ser elaborada por delegación del médico tratante al médico residente de la unidad o servicio donde se hospitalizó al paciente, o por el estudiante de ultimo no que se encuentra cumpliendo su internado rotatorio, bajo la supervisión y revisión del médico de planta, quien necesariamente dará su conformidad estampando su nombre, sello y firma al pie del documento.


Condiciones Básicas del Expediente Clínico

• Veracidad1

• Carácter Científico2

• Oportunidad3

•Integridad4

•Sujeción a la Norma5•Claridad6•Confidencialidad7

Condiciones Básicas del Expediente

Clínico1.- Veracidad: Descripción confiable y veraz de todo lo que se pudo investigar con referencia al estado de salud – enfermedad del paciente.

2.- Carácter Científico:Apego estricto a la Lex Artis Medicae o Medicina basada en la evidencia.

3.- Oportunidad: Registro conveniente en lugar y tiempo de todo acto.

4.- Integridad:Registro completo de datos generales, epidemiológicos y clínicos sobre el estado de salud del paciente.

Condiciones Básicas del Expediente Clínico5.- Sujeción a la Norma:

Estricto cumplimiento de la norma existente para la elaboración y manejo del expediente clínico.6.- Claridad:Pulcritud de su llenado y manejo con anotaciones de fácil lectura y comprensión.

7.- Confidencialidad: La información que contiene es privativo del paciente, de quienes lo tratan y de la institución.

Finalidad del Expediente Clínico

1.- Asistencial2.- Docencia3.- Investigación4.- Gestión y Planificación de recursos

5.- Información6.- Administración 7.- Jurídica Legal8.- Control de calidad asistencial.9.- Comunicación

Contenido General del Expediente

ClínicoAsistencialTodos los documentos referidos al proceso salud – enfermedad de la persona, durante la consulta, hospitalización y seguimiento ambulatorio.

AdministrativoDatos generales que permiten la identificar en forma sencilla a cada paciente: numero de EC, fecha de ingreso, hora, nombre, ocupación, teléfono, datos de los familiares, seguro médico, formularios administrativos.


ClínicoPapeleta de internación

Nota de internación

Gráfica de Registro de signos vitales

Historia Clínica

Consentimiento informado

Informe de exámenes complementarios

Notas de evolución

Interconsultas

Notas de informe profesional

Documentos quirúrgicos: Protocolo quirúrgico y Registro quirúrgico

Documentos de anestesiología: Nota pre anestésica, Protocolo del procedimiento de anestesia, Nota de recuperación

Nota de indicaciones médicasDocumentos de enfermería:

- Notas de evolución de enfermería

- Notas de registro de tratamiento de enfermería

EpicrisisInforme de

emergencias


Clínico

Nota de referencia, contrarreferenciaProtocolo de autopsia

Certificado de defunciónInformes de auditoria médicaNota de egreso voluntarioAutorización de salida temporalCertificado médicoFormularios de programas

específicosFicha de trabajo socialRecetas


Clínico

Acceso del Paciente al Expediente

ClínicoNi ética, ni jurídicamente es

admisible impedir que el paciente tenga acceso a su EC las veces que

lo requiera, ya sea pos solicitud directa o por intermedio de su tutor

jurídicamente responsable si se encuentra internado.

Realización de Auditoría

Medica del Expediente

Clínico

Además de aplicar el Manual de Auditoría en Salud y Norma Técnica para su realización, se requiere del llenado de los correspondientes formularios.

Formulario No. 1 - Entrega y Recepción del ECFormularioNo.2 - Devolución del ECFormulario No. 3 - Procedimientos de verificaciónFormulario No. 4 -Análisis DocumentalFormulario No. 5-Acta de Informe Final de Auditoría MédicaExterna

Paso 3 Medición• Recolección de la información• Computarizada, manual• Retrospectiva o prospectiva• Análisis de la información recolectada:

Comparar la información actual con el de los criterios

Si encuentra no conformidades, anotar las razones.

Paso 4 Realizando MejorasLos resultados presentados deben ser utilizados para desarrollar un plan de acción.

Paso 5 Manteniendo las mejorasRepetir el Ciclo

Integración de los CiclosAuditoría

Médica - Perú

Historia Clínica Electrónica

El Ciclo de la Auditoría

(Reino Unido)PASO 1 -PreparaciónEscoger un tópico:• Preferentemente que sea prioritario para su

organización• Incluye áreas donde existe mayor demanda de

trabajo, riesgos elevados.Identificar recursos disponibles:Ej: Su organización tiene un área de auditoría médica. Existen guías definidas para el tema elegido.Paso 2 Selección de CriteriosDefinición de los criterios: Debe estar en las guías

Paso 3 Medición• Recolección de la información• Computarizada, manual• Retrospectiva o prospectiva• Análisis de la información recolectada:• Comparar la información actual con el

de los criterios• Si encuentra no conformidades, anotar

las razones.

Paso 4 Realizando MejorasLos resultados presentados deben ser utilizados para desarrollar un plan de acción.

Paso 5 Manteniendo las mejoras Repetir el Ciclo


Características- Su diseño debe poseer información relevante, pertinente, heterogénea, perdurable y no redundante.- La información se captura de manera automática y se mantiene en almacenamientos masivos (es el paso del lenguaje natural al normalizado)

" Estandarización de datos "


Ventajas• Disponibibilidad• Utilización de estándares etimológicos.• Capacidad de evolución para integrar

nuevas tecnologías• Configurar para cada centro.• Gran capacidad para obtener

información.• La entrada de la información se produce

desde el lugar donde se origina.


Ventajas• Establece la conexión con otros sistemas de información, ej. Protocolos, guías fármaco - terapéuticas

• Mayor protección de datos (restricciones de acceso, permisos selectivos)

• Acceso mediante password para cada profesional

• Acceso selectivo de documentos según la función

• Transmisión de la información clínica usando claves


Ventajas• Mosaico de los documentos para cada episodio:

• Estructurado por fechas• Tipo de documentos : textos libre,

textos pre redactados, especifico o estático.

Préstamo de la Historia Clínica, los requisitos

mínimos serán:• Número de historia clínica.• Nombre y apellidos del paciente.• Servicio y/o unidad peticionaria.• Persona peticionaria debidamente

identificada.• Motivo de la solicitud (hospitalización,

consultas externas, estudio...).Clasifican en dos tipos:• Préstamos con petición previa• Préstamos sin petición previa

Historia Clínica Electrónica-

DigitalizaciónLas etapas clásicas del proceso de digitalización, son:• Selección de las HC a digitalizar. -

Selección y preparación de documentos.• Captura de los documentos e indización

de los mismos.• Visualización de los documentos y

corrección de errores.• Integración en la memoria del sistema.


Estandarización• Arquitectura• Terminología• Comunicación• Seguridad

HL7, Health Level Seven, protocolos de comunicación de datos sanitarios.

"ni crea ni proporciona ningún tipo de software". HL7 proporciona a las organizaciones sanitarias las especificaciones que le permitan hacer sus sistemas interoperables"

Imagenología Digital y

Comunicación en Medicina (DICOM)Es un estándar para el intercambio de imágenes médicas, que incluye un formato de fichero y un protocolo de comunicaciónSNOMED-CT (Nomenclatura Sistematizada en Medicina-Términos Clínicos)Es una iniciativa para crear una terminología codificada común y multilenguaje para las ciencias relacionadas con la salud.

CONJUNTO MÍNIMO DE BASE

DE DATOSDatos que identifican al paciente:• Número de historia clínica.• Fecha de nacimiento.• Sexo.• Residencia.

Datos administrativos que identifican la asistencia:• Hospital.• Régimen de financiación• Fecha de ingreso. -Circunstancias de ingreso.• Fecha de alta.• Circunstancias de alta.• Identificación del médico responsable

Datos Clínicos (codificados con

CIE-9-MC):(CIE-9 MC es específico para historias clínicas digitales)

• Diagnóstico principal• Otros diagnósticos• Procedimientos quirúrgicos u

obstétricos• Otros procedimientos

CONSENTIMIENTO

INFORMADO

Historia del Consentimiento

Informado1773: Se escribe la Declaración de Filadelfia, donde se presentan los primeros antecedentes del derecho a la decisión terapéutica y del consentimiento por parte de los pacientes.1905: Un tribunal norteamericano, en el juicio Mohr vs. Williams falló en favor de Alina Mohr, quien autorizó la intervención quirúrgica de su oreja derecha, sin embargo, fue operada en la izquierda. La enferma tuvo pérdida en su capacidad auditiva. El tribunal condenó al médico Williams por agresión, y sentenció que "ningún médico podía violar la integridad corporal del paciente sin mediar su consentimiento".

1931: En Alemania, se sentaron bases de jurisprudencia al establecerse que los médicos tenían la obligación de obtener el consentimiento de los pacientes para realizar experimentos científicos con ellos, situación que los médicos nazis ignoraron completamente en su praxis profesional, especialmente con prisioneros de campos de concentración.1957: Se introduce por primera vez el término "consentimiento informado" a raíz de la sentencia del caso Salgo vs. Leland Stanford en Estados Unidos.2006: Una investigación realizada en Gran Bretaña, señala que la mayoría de los pacientes firma el consentimiento informado, más como un acto protocolar formal, antes que entendiendo lo que implica. El informe señala que falta más compromiso médico en el tema y mayor conocimiento de los enfermos sobre sus derechos.

En Bolivia, la obligación de informar está contemplada e impuesta en la Ley 3131 del ejercicio profesional médico de 8 de Agosto de 2005 y de su Decreto Reglamentario 28562 de 22 de Diciembre de 2005.Bolivia, en 1996, la Secretaría Nacional de Salud emitió la Resolución Secretarial No. 0660 para la prevención y vigilancia del VIH/SIDA -en sus artículos hace referencia a la necesidad de consentimiento para procedes a efectuar la prueba.La Resolución Ministerial No. 0711, de 27 de Noviembre de 2002, ratifica lo anterior de manera más clara.

2001 Formatos específicos de consentimiento informado para anticoncepción quirúrgica voluntaria en mujeres y varones.También son antecedentes la introducción de formatos específicos, como el del Programa Nacional de Sangre, los desarrollados por Hospitales de III Nivel e Institutos de especialidades de nuestro país.

Consentimiento Informado

Fundamentación"Es una herramienta. Expresa el concurso de voluntades debidamente conocedoras, competentes y-autónomas que deciden contribuir a un procedimiento científico con

proyección social."(MSD, Obtención del

Consentimiento informado, 2008)

Consentimiento InformadoLa No obtención del Consentimiento Informado, puede significar una

lesión a los derechos personalísimos del paciente, pero no es la causa del daño , así como el consentimiento informado no legitima la mala praxis. (MSD, Obtención del Consentimiento informado, 2008)¿Por qué es importante obtenerlo?• Oportunidad para acercamiento entre los actores• Es obligatorio• Deslinda de responsabilidades de sucesos previsibles• Ayuda a reducir la ansiedad del paciente y grupo familiar por la

situación de salud existente y que puede ser agravada por falta de información

• Permite una mejor preparación del paciente tanto emocional como clínica, especialmente para los niños

Puntos a tomar en cuenta-Si el formulario es insuficiente o no existe un formato específico para

algún caso en particular, hay que registrar en la Historia Clínica todo lo que corresponda o falte, así como firmas o huellas dactilares de actores y testigos

-Si hay testigos o si la gravedad del caso amerita tenerlos, es mejor que no sean parte del personal del establecimiento (sólo para dar fé de que ha sido llevado a cabo el proceso de información y no para adoptar ni compartir decisiones)

-En las urgencias se diluye la obtención del consentimiento informado.

Características del consentimiento

informalVoluntariedad

Se refiere a que el paciente decidirá libre y voluntariamente si desea someterse a un procedimiento o tratamiento médico, estudios auxiliares de diagnóstico sin que haya persuasión, manipulación ni coacción.

Información completa Que debe incluir las tazones u objetivo del tratamiento, estudios o procedimientos, sus beneficios, riesgos, la posibilidad de rechazar el tratamiento o estudio una vez iniciado y en cualquier momento, sin que ello le perjudique en otros tratamientos.

ComprensiónEs muy importante que el paciente comprenda la información que se le brinda, con terminología clara, acorde con su nivel cultural y mejor en su idioma nativo.

Contenido del Consentimiendo1, Descripcion sencilla de la técnica, nombre del procedimiento, en

que consiste, estudios de laboratorio, otros métodos auxiliares de diagnosticos y los objetivos que se quieren conseguir

2, Molestias, riesgos importantes y efectos secundarios y podrían presentarse por su frecuencia y barra y/o gravedad

3, Beneficios razonables que se esperan o resultados y el grado aproximado de probabilidad

4, Posibles alternativas de tratamiento, si las hubiera, paradas con el sugerido

Contenido del Consentimiendo

6, En casos quirúrgicos se informara sobre los riesgos de la cirugía, problabme complicaciones, mortalidad, secuelas

7, explicación sobre el tipo de anestecia, sus riesgos

8, Se debe hacer notar que el medico esta dispuesto a ampliar la información si el paciente lo requiere

Recomendaciones para la elaboración de los

Formularios de Consentimiento Informado1. Hacer un primer borrador del documento. Sentarse y escribir pensando en el vecino del barrio y no en un científico.2. Organizar los contenidos por epígrafes, porque ello ayuda a su lectura.3. Escribir con frases cortas-Usar el punto y aparte para separar frases ; evitar el punto y coma.4. Escribir con palabras sencillas. Evitar en lo posible el uso de tecnicismos. Es mejor emplear explicaciones simples y populares, aunque ello pueda alargar el texto.5. Si es posible incluir dibujos.

Recomendaciones para la elaboración de los

Formularios de Consentimiento Informado6. Propiciar una estructura iconográfica atractiva: utilizar varios tipos y tamaños de letra, caja de textos, símbolos, negritas, subrayados, columnas, si se puede color.7. En condiciones ideales, la parte informativa del formulario de deberá ocupar más de una carilla y media de folio y estar escrita con tamaño de letra no menor a 128. Evaluar la legibilidad del texto9. Una vez que tengamos el texto definitivo, maquetado con los gráficos, etc. Convendrá que se lo remitamos a los comités de ética de nuestros establecimientos para que lo valoren.

¿En qué Casos se Solicita el Consentimiento Informado?

• Cirugías programadas o de emergencia, médicas y odontológicas• Procedimientos diagnósticos invasivos• Tratamientos médicos o quirúrgico con efectos colaterales que• afectan la calidad de vida• Anticoncepción quirúrgica voluntaria• Administración de anestesia• Tratamientos odontológicos de riesgo• Investigaciones clínicas• Transfusión de sangre y derivados• Cualquier otra situación en las que el médico considere necesario

obtenerlo

Es importante convocar al paciente yfamiliares a un lugar apropiado en el que no

existan interferencias.

Es conveniente que estén sentados médico no debe permanecer parado, para no dar la

impresión de que está apurado.

La conversación debe ser realizada "frente a frente" , con calma y sin apuros.

Límites del Consentimiento Informado

• El paciente tiene derecho a no ser informado, si así lo expresa previamente

• En caso de riesgo para la salud pública, es admisible la ausencia del documento

• En caso de riesgo inmediato grave para la integridad física o psíquica de el paciente

• En caso de menores de edad, incapacidad física , mental, se admite el consentimiento informado del representante legal

• Debido a que no existe acuerdo respecto a los límites de la información a proporcionar, el sentido común y la inteligencia práctica del médico, producirán un informe final

GRACIAS

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