tesis hubungan antara derajat regurgitasikatup …
TRANSCRIPT
1
TESIS
HUBUNGAN ANTARA DERAJAT REGURGITASIKATUP MITRAL DENGAN FUNGSI SISTOLIK VENTRIKEL KIRI PADA ANAK PENYAKIT JANTUNG REMATIK
SILVIA YASMIN LUBIS 107103010/IKA
PROGRAM MAGISTER KEDOKTERAN KLINIK-SPESIALIS ILMU KESEHATAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
MEDAN 2015
Universitas Sumatera Utara
2
HUBUNGAN ANTARA DERAJAT REGURGITASI KATUP MITRAL DENGAN FUNGSI SISTOLIK VENTRIKEL KIRI PADA ANAK PENYAKIT JANTUNG REMATIK
TESIS
Untuk Memperoleh Gelar Megister Kedokteran Klinik (Anak)
Dalam Program Megister Kedokteran Klinik Konsentrasi Kesehatan Anak
Pada Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara
SILVIA YASMIN LUBIS 107103010/IKA
PROGRAM MAGISTER KEDOKTERAN KLINIK-SPESIALIS ILMU KESEHATAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
MEDAN 2015
ii
Universitas Sumatera Utara
3
Judul : Hubungan Antara Derajat Regurgitasi Katup Mitral dengan Fungsi Sistolik Ventrikel Kiri pada Anak Penyakit Jantung Rematik
Nama Mahasiswa : Silvia Yasmin Lubis Nomor Induk Mahasiswa : 107103010 Program Magister : Magister Kedokteran Klinik Konsentrasi : Kesehatan Anak
Menyetujui Komisi Pembimbing
Ketua dr. Muhammad Ali, Sp.A(K)
Anggota dr. Tina C.L. Tobing, M.Ked(Ped), Sp.A(K)
Program Magister Kedokteran Klinik Dekan Sekertaris Program Studi,
dr. Murniati Manik, M.Sc, SpKK, SpGK NIP. 19530719 198003 2 002 NIP. 19540220 198011 1 001
Prof. dr. Gontar A. Siregar,SpPD, KGEH
Tanggal lulus : 23 April 2015
iii
Universitas Sumatera Utara
4
Telah diuji pada
Tanggal 23 April 2015
PANITIA PENGUJI TESIS
Ketua: dr. Muhammad Ali, SpA(K) …………
Anggota : dr. Tina CL Tobing, M.Ked(Ped), SpA(K)…………
dr. Refli Hasan, SpPD, SpJP(K) ………….
dr. Emil Azlin, M.Ked(Ped), SpA(K) ………….
dr. SelviNafianti, M.Ked(Ped), SpA(K) ………….
iv
Universitas Sumatera Utara
5
Hubungan Antara Derajat Regurgitasi Katup Mitral dengan Fungsi Sistolik Ventrikel Kiri pada Anak Penyakit Jantung Rematik
TESIS
Dengan ini saya menyatakan bahwa dalam tesis ini tidak terdapat karya yang pernah diajukan untuk memperoleh gelar kesarjanaan di suatu perguruan tinggi, dan sepanjang pengetahuan saya juga tidak terdapat karya atau pendapat yang pernah ditulis atau diterbitkan oleh orang lain, kecuali yang secara tertulis dijadikan acuan dalam naskah ini dan disebutkan dalam daftar pustaka
Medan, Mei 2015
Silvia Yasmin Lubis
v
Universitas Sumatera Utara
6
UCAPAN TERIMA KASIH
Assalamualaikum Wr. Wb.
Puji dan syukur saya ucapkan kehadirat Allah SWT yang telah melimpahkan
rahmat dan hidayah-Nya sehingga memberikan kesempatan kepada penulis
sehingga dapat menyelesaikan penulisan tesis ini.
Tesis ini disusun untuk memenuhi persyaratan dan merupakan tugas
akhir pendidikan magister Kedokteran Klinik Konsentrasi Ilmu Kesehatan
Anak di Fakultas Kedokteran USU / RSUP H. Adam Malik Medan.
Penulis menyadari penelitian dan penulisan tesis ini masih jauh dari
kesempurnaan sebagaimana yang diharapkan, oleh sebab itu dengan segala
kerendahan hati penulis mengharapkan masukan yang berharga dari semua
pihak di masa yang akan datang.
Pada kesempatan ini perkenankanlah penulis menyatakan
penghargaan dan ucapan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada :
1. Pembimbing utama dr. Muhammad Ali, SpA(K) dan Pembimbing II dr.
Tina CL. Tobing, MKed(Ped), SpA(K) yang telah memberikan bimbingan,
bantuan serta saran-saran yang sangat berharga dan dukungan moril
kepada penulis dalam pelaksanaan penelitian dan penyelesaian tesis ini.
2. Prof. dr. H. Munar Lubis, SpA(K), selaku Ketua Departemen Ilmu
Kesehatan Anak Fakultas kedokteran USU / RSUP H. Adam Malik
Medan dan dr. Hj. Melda Deliana, MKed(Ped),SpA(K), sebagai Ketua
Program Studi Pendidikan Dokter Spesialis Anak FK-USU yang telah
memberikan bantuan dan dukungan dalam penelitian dan penyelesaian
tesis ini.
3. dr. Emil Azlin, MKed(Ped), SpA(K), dr. Selvi Nafianti, Mked(Ped),
SpA(K), dr. Refli Hasan, SpPD, SpJP(K), yang telah menguji,
memberikan koreksi, saran dan perbaikan pada penulis dalam
menyelesaikan tesis ini.
vi
Universitas Sumatera Utara
7
4. Rektor USU, Prof. Dr. dr. Syahril Pasaribu, DTM&H, MSc (CTM), SpA(K)
dan Dekan Fakultas Kedokteran USU, Prof. dr. Gontar A. Siregar, SpPD-
KGEH yang telah memberikan kesempatan kepada penulis untuk
mengikuti pendidikan Magister Kedokteran Klinik di bidang Ilmu
Kesehatan Anak dan PPDS Ilmu Kesehatan Anak di FK USU
5. Seluruh staf pengajar di Departemen Ilmu Kesehatan Anak FK USU /
RSUP H. Adam Malik Medan yang telah memberikan sumbangan pikiran
dalam pelaksanaan penelitian dan penulisan tesis ini.
6. Seluruh teman sejawat PPDS Ilmu Kesehatan Anak FK USU terutama
PPDS periode Juni 2010, kak Poppy, Regia,Cheri, kak Chica, kak Dewi,
Bebi, Dwi, Sisca, kak Elida, Febri, Trina, Ika, Gazhali, Tarmizi, bang
Selwan, bang Miko, kak Dame, kak Ratna, bang Supriadi,Atika,
Rika,Dila, Juang serta kakSuryani yang telah membantu saya dalam
terlaksananya keseluruhan penelitian maupun penyelesaian tesis ini.
Terima kasih untuk kebersamaan kita dalam menjalani pendidikan
selama ini. Serta semua pihak yang tidak dapat disebutkan satu persatu
yang telah memberikan masukan dan bantuan dalam terlaksananya
penelitian serta penulisan tesis ini.
Teristimewa untuk pasangan hidup saya, suami tercinta, Zaldi Bunawar
SAB, terima kasih atas doa, dukungan, pengertian dan pengorbanan yang
begitu besar selama penulis menjalani pendidikan, membantu dalam
pelaksanaan penelitian dan penyusunan tesis ini, juga mohon maaf
setulusnya kepada putra saya, Muhammad Ar Razi karena tidak bisa
memberikan waktu dan perhatian sepenuhnya sebagai seorang ibu.
Kepada yang sangat saya cintai dan hormati, orangtua saya (Alm) DR.
H. Amir Hasan Lubis dan Ir. Hj. Faristha Siregar MS, maupun Ayahanda
mertua (Alm) H. Bunawar Usman, serta abang, kakak dan adik, Taufan
Adriansyah Lubis, Krisanti Lubis SE, Zofnath Amfar Lubis SE dan dr. Farah
Gloria Lubis yang sangat penulis sayangi, terima kasih atas pengertian serta
dukungan yang sangat besar selama penulis menyelesaikan pendidikan ini,
vii
Universitas Sumatera Utara
8
terima kasih karena selalu mendoakan dan memberikan bantuan moril dan
materil. Kepada para kerabat dan saudara yang tidak dapat disebutkan satu
persatu, terima kasih atas doa dan dukungannya selama ini. Semoga budi
baik yang telah diberikan mendapat imbalan dari Allah SWT.
Akhirnya penulis mengharapkan semoga penelitian dan tulisan ini dapat
bermanfaat bagi kita semua. Amin. Wassalamualaikum Wr. Wb.
Medan, April 2015
Silvia Yasmin Lubis
viii
Universitas Sumatera Utara
9
DAFTAR ISI
Halaman Pengesahan Hasil Penelitian iii Lembar Panitia Penguji Tesis iv Lembar Pernyataan v Ucapan Terima Kasih vi Daftar Isi ix Daftar Gambar x Daftar Tabel xiii Daftar Singkatan dan Lambangxiv Abstrak xvi Abstract xvii BAB 1. PENDAHULUAN
1.1. LatarBelakang 1
1.2. PerumusanMasalah 2 1.3. Hipotesis
2 1.4. TujuanPenelitian 2 1.5. ManfaatPenelitian 3
BAB 2.TINJAUAN PUSTAKA
2.1. Penyakit Jantung Rematik 2.1.1 Definisi 4 2.1.2 Epidemiologi 4 2.1.3 Patogenesis dan Patofisiologi 4 2.1.4 Penegakkan Diagnosis 6 2.1.4 Komplikasi Kelainan Katup pada PJR 7
2.2. Regurgitasi Katup Mitral 2.2.1 Definisi 7 2.2.2 Derajat Regurgitasi Katup Mitral 8
2.3. Ventrikel Kiri 2.3.1StrukturdanFungsi Ventrikel Kanan 10 2.3.2 Penilaian Ekokardiografi pada Fungsi Ventrikel Kiri 10
2.4. Hubungan Derajat Regurgitasi Katup Mitral pada Fungsi Ventrikel Kiri 12 2.5. Kerangka Konseptual 14 BAB 3. METODE PENELITIAN
3.1. Desain 15 3.2. Waktu dan Tempat 15
ix
Universitas Sumatera Utara
10
3.3. Populasi dan Sampel 15 3.4. Perkiraan BesarSampel 15 3.5. KriteriaInklusidanEksklusi 16 3.6. Etikapenelitian 16 3.7. Cara Kerja 16 3.8. Alur Penelitian 17 3.9. IdentifikasiVariabel 18 3.10. DefinisiOperasional 18 3.11. RencanaPengolahan dan Analisis Data 19
BAB 4. HASIL PENELITIAN 20 BAB 5. PEMBAHASAN 25 BAB 6. KESIMPULAN DAN SARAN 29 RINGKASAN 30 SUMMARY 32 DAFTAR PUSTAKA 34 LAMPIRAN 1. Personil Penelitian 37 2. RencanaAnggaran 37 3. Jadwal Penelitian 38 4. Riwayat Hidup 39 5. Persetujuan Komite Etik 40
x
Universitas Sumatera Utara
11
DAFTAR GAMBAR Gambar 2.1 Rekaman aliran warna regurgitasi katup mitral dilihat dari
jendela apikal 10 Gambar 4.1 Hubunganderajatregurgitasi mitral dengan diameter akhir
sistolik ventrikel kiri 21 Gambar 4.2 Hubungan derajat regurgitasi mitral dengan fraksi ejeksi
ventrikel kiri 22 Gambar 4.3 Grafik scatter plot yang menunjukkan korelasi umur dan
diameter akhir sistolik ventrikel kiri 24
xi
Universitas Sumatera Utara
12
DAFTAR TABEL
Tabel 2.1. Kriteria WHO 2002-2003 dalam mendiagnosis DR dan PJR
berdasarkan kriteria Jones 6 Tabel 2.2. Derajat keparahan regurgitasi katup mitral 8 Tabel 2.3. Keuntungan dan keterbatasan ekokardiografi danparameter
Doppler dalam evaluasi derajat keparahankatup mitral 9 Tabel4.1 Karakteristikdasarrespondenpenelitian Tabel4.2 Hubunganderajatregurgitasi mitral dengan diameter
akhirsistolik ventrikel kiri 20 Tabel4.3 Hubunganderajatregurgitasi mitral denganfraksiejeksi
ventrikel kiri Tabel4.5 Hubunganregurgitasimitral dengan ada tidaknya kelainan
katup lain dan diameter akhir sistolik serta fraksi ejeksi ventrikel kiri 22
Tabel4.6 Hubungan jenis kelamin dan umur dengan diameter akhir sistolik dan fraksi ejeksi ventrikel kiri 23
xii
Universitas Sumatera Utara
13
DAFTAR SINGKATAN DAN LAMBANG
ACC : American college of cardiology
AHA : American heart association
APC : Antigen precenting cell
CW : countinous wave
d : Presisi
DR : Demam Rematik
DRA : Demam Rematik Akut
EROA : Effective regurgitant orifice area
HLA : Human leukocyt antigenic
IL : Interleukin
LA : Left atrium
LV : Left ventricle
LVDd : Left ventricle diastolic diameter
LVDs : Left ventricle systolic diameter
LVESD : Left Ventricle End Systolic Diameter
LVEDV : Left ventricle end diastolic volume
LVESV : Left ventricle end systolic volume
LVOT : Left ventricle outflow tract
MBL : Manosse binding lectin
mm : milimeter
MR : Mitral regurgitation
MV : Mitral valve
PJR : Penyakit Jantung Rematik
PW : Pulse wave Doppler
RHD : Reumatic Heart Disease
Rvol : Regurgitant volume
SB : Simpang baku
WHO : World Health Organisation
xiii
Universitas Sumatera Utara
14
Zα : Deviat baku alfa
> : lebih besar
< : lebih kecil
≥ : lebih besar atau sama dengan
% : persen
xiv
Universitas Sumatera Utara
15
ABSTRAK Latar BelakangPenyakit Jantung Rematik (PJR) merupakan penyakit jantung tersering pada anak-anak di negara berkembang, dengan katup mitral yang tersering mengalami kerusakan. Regurgitasi mitral kronis menyebabkan disfungsi ventrikel kiri yang progresif, dan tindakan operasi katup mitral sebaiknya dilakukan sebelum terjadi perubahan pada fungsi ventrikel kiri. Salah satu indikasi untuk operasi adalah bila fraksi ejeksi < 60% atau diameter akhir sistolik ventrikel kiri ≥ 40 mm. Tujuan Untuk melihat hubungan antara derajat regurgitasi mitral dengan fungsi sistolik ventrikel kiri. Metode Penelitian cross sectionalretrospektifdilakukan di Rumah Sakit Haji Adam Malik dengan mengumpulkan data dari rekam medis dari Januari 2011 sampai Januari 2015. Sampel adalah anak-anak PJR berusia 5 sampai 18 tahun yang memenuhi kriteria. Ekokardiografi lengkap dilakukan pada semua sampel untuk menilai derajat regurgitasi mitral, fraksi ejeksi dan diameter akhir sistolik ventrikel kiri. Data dianalisis dengan menggunakan uji Anova, uji T independent, Mann Whitney dan korelasi Spearman. Hasil Terdapat hubungan yang signifikan antara derajatregurgitasi mitral dengan fungsi sistolik ventrikel kiri, namun hanya diameter akhir sistolik ventrikel kiri yang memperlihatkan hubungan signifikan (P=0,0001), sedangkan terhadap fraksi ejeksi tidak telihat hubungan yang signifikan (P=0,968). Umur memiliki hubungan yang signifikan terhadap diameter akhir sistolik ventrikel kiri pada anak PJR dengan regurgitasi mitral (P=0,04, r=0,303), namun tidak terhadap jenis kelamin (P=0,08). Kesimpulan Terdapat hubungan yang signifikan antara derajat regurgitasi mitral dengan fungsi sistolik ventrikel kiri, dimana hanya terlihat pada diameter akhir sistolik ventrikel kiri. Umur juga memiliki hubungan yang signifikan terhadap diameter akhir sistolik anak PJR dengan regurgitasi mitral. Kata Kunci PJR, regurgitasi mitral, fungsi sistolik ventrikel kiri, diameter akhir sistolik ventrikel kiri, fraksi jeksi
xv
Universitas Sumatera Utara
16
ABSTRACT
Background Rheumatic Heart Disease (RHD) is the most frequent heart disease in children of developing countries, with mitral valve is often affected. Chronic mitral regurgitation causes progressive left ventricular dysfunction, and mitral valve surgery should be performed before the change in left ventricular function. One of the indication for surgery is ejection fraction < 60% and left ventricular end-systolic diameter (LVESD) ≥ 40 mm. Objective To evaluate the relationship between mitral regurgitation severity and left ventricular systolic function Methods A cross sectional study was conducted by obtaining medical record data from Haji Adam Malik Hospital during January 2011 to January 2015. Subject were children with RHD, aged 5 to 18 years old that met the criterias. Complete echocardiography was done in all subjects to evaluate severity of mitral regurgitation, ejection fraction and LVESD. Data were analyzed by calculating Anova, independent T-test, Mann Whitney and Spearman correlation. Results There was significant relationship between mitral regurgitation severity and left ventricular systolic function, but only LVESDthat showed a significant relationship (P=0.0001), but was not in ejection fraction (P=0.968). Age was correlate with LVESD in children RHD with mitral regurgitation (P=0.04, r=0.303), but was not in sex (P=0.08). Conclusion There was a significant relationship between mitral regurgitation severity and left ventricular systolic function, which was only seen in LVESD. Age was correlate with LVESD in children PJR with mitral regurgitation. Keywords : RHD, mitral regurgitation, left ventricular systolic function, LVESD, ejection fraction
xvi
Universitas Sumatera Utara
15
ABSTRAK Latar BelakangPenyakit Jantung Rematik (PJR) merupakan penyakit jantung tersering pada anak-anak di negara berkembang, dengan katup mitral yang tersering mengalami kerusakan. Regurgitasi mitral kronis menyebabkan disfungsi ventrikel kiri yang progresif, dan tindakan operasi katup mitral sebaiknya dilakukan sebelum terjadi perubahan pada fungsi ventrikel kiri. Salah satu indikasi untuk operasi adalah bila fraksi ejeksi < 60% atau diameter akhir sistolik ventrikel kiri ≥ 40 mm. Tujuan Untuk melihat hubungan antara derajat regurgitasi mitral dengan fungsi sistolik ventrikel kiri. Metode Penelitian cross sectionalretrospektifdilakukan di Rumah Sakit Haji Adam Malik dengan mengumpulkan data dari rekam medis dari Januari 2011 sampai Januari 2015. Sampel adalah anak-anak PJR berusia 5 sampai 18 tahun yang memenuhi kriteria. Ekokardiografi lengkap dilakukan pada semua sampel untuk menilai derajat regurgitasi mitral, fraksi ejeksi dan diameter akhir sistolik ventrikel kiri. Data dianalisis dengan menggunakan uji Anova, uji T independent, Mann Whitney dan korelasi Spearman. Hasil Terdapat hubungan yang signifikan antara derajatregurgitasi mitral dengan fungsi sistolik ventrikel kiri, namun hanya diameter akhir sistolik ventrikel kiri yang memperlihatkan hubungan signifikan (P=0,0001), sedangkan terhadap fraksi ejeksi tidak telihat hubungan yang signifikan (P=0,968). Umur memiliki hubungan yang signifikan terhadap diameter akhir sistolik ventrikel kiri pada anak PJR dengan regurgitasi mitral (P=0,04, r=0,303), namun tidak terhadap jenis kelamin (P=0,08). Kesimpulan Terdapat hubungan yang signifikan antara derajat regurgitasi mitral dengan fungsi sistolik ventrikel kiri, dimana hanya terlihat pada diameter akhir sistolik ventrikel kiri. Umur juga memiliki hubungan yang signifikan terhadap diameter akhir sistolik anak PJR dengan regurgitasi mitral. Kata Kunci PJR, regurgitasi mitral, fungsi sistolik ventrikel kiri, diameter akhir sistolik ventrikel kiri, fraksi jeksi
xv
Universitas Sumatera Utara
16
ABSTRACT
Background Rheumatic Heart Disease (RHD) is the most frequent heart disease in children of developing countries, with mitral valve is often affected. Chronic mitral regurgitation causes progressive left ventricular dysfunction, and mitral valve surgery should be performed before the change in left ventricular function. One of the indication for surgery is ejection fraction < 60% and left ventricular end-systolic diameter (LVESD) ≥ 40 mm. Objective To evaluate the relationship between mitral regurgitation severity and left ventricular systolic function Methods A cross sectional study was conducted by obtaining medical record data from Haji Adam Malik Hospital during January 2011 to January 2015. Subject were children with RHD, aged 5 to 18 years old that met the criterias. Complete echocardiography was done in all subjects to evaluate severity of mitral regurgitation, ejection fraction and LVESD. Data were analyzed by calculating Anova, independent T-test, Mann Whitney and Spearman correlation. Results There was significant relationship between mitral regurgitation severity and left ventricular systolic function, but only LVESDthat showed a significant relationship (P=0.0001), but was not in ejection fraction (P=0.968). Age was correlate with LVESD in children RHD with mitral regurgitation (P=0.04, r=0.303), but was not in sex (P=0.08). Conclusion There was a significant relationship between mitral regurgitation severity and left ventricular systolic function, which was only seen in LVESD. Age was correlate with LVESD in children PJR with mitral regurgitation. Keywords : RHD, mitral regurgitation, left ventricular systolic function, LVESD, ejection fraction
xvi
Universitas Sumatera Utara
1
BAB 1.PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang Penyakit Jantung Rematik (PJR) merupakan penyebab terbanyak penyakit
kardiovaskular pada anak sekolah dan dewasa muda di negara-negara
berkembang serta menjadi beban tinggi bagi kesehatan
masyarakat.1Penyakit Jantung Rematik terjadi akibat gejala sisa respon
imunologis Demam Rematik Akut (DRA)yang terjadi setelah infeksi kuman
Streptococus hemolyticus grup A berupa kerusakan katup.2
Insiden per tahun PJR mencapai 282000 orang dengan kasus
baru.3Di Jakarta prevalensi PJR sebesar 0.3 - 0.8 per 1000 anak sekolah
usia 5sampai 15 tahun.4 Kurangnyapencegahan primer dan deteksi dini PJR
menyebabkan komplikasi struktural dan hemodinamik, seperti hipertensi
pulmonal, menyebabkan sebanyak 200000 kematian setiap tahunnya dan
data ini sepuluh kali lebih tinggi daripada negara maju.5,6
Katup jantung yang tersering mengalami kerusakan adalah mitral dan
diikuti dengan aorta dimana awalnya berupa regurgitasi dan akhirnya setelah
berbulan-bulan atau bertahun-tahunberpotensi menjadi stenosis.2
Regurgitasi mitral kronis menyebabkan disfungsi ventrikel kiri yang progresif.
Operasi katup mitral sebaiknya dilakukan pada fase awal dari perubahan
fungsi sistolik ventrikel kiri.7Hal ini dikarenakan pada keadaan regurgitasi
mitral yang telah mengalami penurunan fungsi sistolik ventrikel kiri, resiko
operasi akan meningkat, yaitu fungsi ventrikel kiri kemungkinan besar tidak
kembali normal serta meningkatkan risiko gagal jantung dan kematian.8
Pasien dengan regurgitasi katup mitral sedang dan berat hampir
selalu memiliki pembesaran ventrikel dan gangguan fungsi sistolik. Salah
satu indikasi operasi katup mitral adalah jika fraksi ejeksi dibawah 60% dan
diameter akhir sistolik ventrikel kiri lebih dari sama dengan 40
Universitas Sumatera Utara
2
mm.Pengukuran akurat kedua pemeriksaan tersebut menggunakan M-mode
dan two dimensional (2SD) ekokardiografi.8
Penilaian fraksi ejeksi dan diameter akhir sistolik ventrikel kiri penting
dilakukan secara dini pada anak- anak PJR dengan regurgitasi katup mitral
agar dapat dilakukan penatalaksanaan dan jika memungkinkan tindakan
operasi lebih dini sebelum terjadi disfungsi ventrikel kiri berat, sehingga
dapat memperbaiki prognosis. Hingga saat ini belum ada penelitian yang
menilai hubungan antara derajat regurgitasi katup mitral dengan fraksi ejeksi
dan diameter akhir sistolik ventrikel kiri pada anak PJR.
1.2 Rumusan Masalah Berdasarkan latar belakang masalah di atas, maka dapat dirumuskan
pertanyaan : Apakah terdapat hubungan antara derajatregurgitasi katup
mitraldan fungsi sistolik ventrikel kiri pada anak PJR?
1.3 Hipotesis
Terdapat hubunganantara derajat keparahanregurgitasi katupmitral
dengan fungsi sistolik ventrikel kiri pada anak PJR.
1.4 Tujuan Penelitian 1.4.1 Tujuan umum : melihat hubungan antaraderajat regurgitasi katup
mitral denganfraksi ejeksi dan diameter akhir sistolik ventrikel kiri pada
anak PJR.
1.4.2 Tujuan khusus :
1. Mengetahui hubungan antara derajat regurgitasi katup mitral dan
kelainan katup lain dengan fraksi ejeksi dan diameter akhir sistolik
ventrikel kiri pada anak PJR.
2. Mengetahuihubungan antara jenis kelamin dan umur terhadap
fraksi ejeksi dan diameter akhir sistolik ventrikel kiri pada anak PJR
dengan regurgitasi katup mitral.
Universitas Sumatera Utara
3
1.5 Manfaat Penelitian 1. Di bidang akademik/ilmiah: meningkatkan pengetahuan peneliti
mengenai hubunganantara derajat regurgitasi katup mitraldan fungsi
sistolik ventrikel kiri pada anak PJR.
2. Di bidang pelayananmasyarakat: dapat memberikan informasi kepada
masyarakat mengenaipengaruh derajat regurgitasi katup mitral pada
anak PJR dengan keparahan penyakit dengan melihat fungsi ventrikel
kiri.
3. Di bidang pengembangan penelitian: memberikan konstribusi ilmiah
mengenai pengaruh derajat regurgitasi katup mitralpada anak PJR
terhadap fraksi ejeksi dan diameter sistolik akhir ventrikel kiri.
Universitas Sumatera Utara
4
BAB 2. TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Penyakit Jantung Rematik 2.1.1 Definisi Penyakit Jantung Rematik adalahkerusakan katup jantung yang terjadi akibat
respon imun tidak normal infeksi Streptococus grup A terutama pada katup
mitral dan katup aorta.1,2
2.1.2 Epidemiologi World Health Organisation (WHO) memperkirakan sekitar 16 juta orang di
dunia terkena PJR.Penyakit jantung rematik menyebabkan kematian
sebanyak 200000 sampai 250000 kematian dini setiap tahunnya, dan
merupakan penyebab utama kematian akibat kardiovaskuler pada anak -
anak dan dewasa muda pada negara berkembang.9Penyakit ini memberat
dengan bertambahnya umur, tetapi umumnya terjadi saat usia 6 sampai 12
tahun. Perempuan cenderung lebih banyak menderita PJR dibandingkan
laki-laki.10
Katup mitral adalah katup yang paling sering terkena dan sangat
berpotensi menjadi berat, yaitu sebanyak 65% sampai 70%, diikuti oleh
katup aorta sebanyak 25%. Sedangkan katup trikuspid hanya sebanyak 10%
dan hampir selalu bersamaan dengan lesi katup mitral dan katup
aorta.Berdasarkan penelitian di Kairo lesi katup tersering adalahpada katup
mitral, sebanyak 86,5% dari seluruh penderita PJR.6
2.1.3 Patogenesis dan patofisiologi Patogenesis DRA merupakan hasil dari respon imun komponenhumoral dan
seluler setelah terinfeksi kuman Steptococus hemolytikus grup A pada
tengkorokan. Terdapat tiga hipotesis yang menjelaskan patogenesis demam
rematik yaitu infeksi langsung, efek dari toksin streptokokus dan
Universitas Sumatera Utara
5
konsepantigenikmimikri dihubungkan dengan kekebalan tubuh serta
berkaitan adanya respon imun hostyang tidak normal.11
Infeksi bakteri Streptococus grup A pyogenes yang tidak diobati pada
infeksi faring merupakan faktor pencetus dari PJR.12Streptococus pyogenes
terdiri dari protein permukaan M, T dan R, yang mana berhubungan dengan
perlekatan sel bakteri pada sel epitel tengkorokan.9Perlekatan bakteri ke sel
epitel tengkorokan berlangsung melalui ikatan kapsul polisakarida asam
hialuronik bakteri pada antigen CD44 manusia, sehingga terjadi infeksi,
aktivasi limfosit serta memberikan perlawanan terhadap fagositosis host.Hal
ini kemudian merangsang respon imun adaptif (makrofag, sel natural killer,
aktivasi jalur komplemen) dan imun innate (limfosit B , limfosit T , molekul
HLA) serta melalui beberapa mekanisme reaktan fase akut, seperti :
Manosse binding lectin (MBL),IL-1, IL-6, IL-17, TNF-α. Aktivasi limfosit B
menghasilkan antibodi dan selanjutnya menjadi reaksi silang molekul mimikri
imun antigen N-asetil glukosamin streptokokus dengan miosin jantung,
endotelium dan laminin katup. Saatatigen precenting cell (APC)
mengekspresikan human leukocyt antigenic (HLA) kelas II yang
mengenalkan peptida streptokokus pada sel T helper menunjukkan inflamasi
dan kerusakan katup mulai terjadi.12
Kemudian muncul nodul Aschoffyang terdiri dari makrofag dan sel T
spesifik serta produksi sekresi dari proinflamasi sitokin yang terus
berlangsung di sepanjang koaptasi katup. Akibat peradangan dan endapan
fibrin pada katup menyebabkan fusi komisura katup, pemendekan korda
tendinea dan perubahan morfologi katup. Katup yang paling sering terkena
adalah katup mitral diikuti katup aorta, dimana menyebabkan insufisiensi
katup, dan dapat berlanjut menjadi stenosis katup.2
Universitas Sumatera Utara
6
2.1.4 Penegakkan diagnosis Diagnosis Demam Reumatik (DR)dan PJR ditegakkan menggunakan kriteria
WHO tahun 2002 – 2003 berdasarkan kriteria Jones yang telah direvisi, hal
ini dapat dilihat pada tabel 1.13
Tabel 2.1. Kriteria WHO 2002 – 2003 dalam mendiagnosis DR dan PJR
berdasarkan kriteria Jones yang direvisi.13
Kategori Diagnosis Kriteria Episode primer dari DR.a Manifestasi dua mayor* atau satu mayor dan dua
minor** ditambah bukti infeksi Streptokokus grup A*** sebelumnya.
Serangan ulang DR pada pasien tanpa PJR.b Manifestasi dua mayor atau satu mayor dan dua minor ditambah bukti infeksi Streptokokus grup A sebelumnya.
Seranganulang DR pada pasien dengan PJR. Manifestasi dua minor ditambah bukti infeksi Streptokokus grup A sebelumnya.c
Reumatik Korea Rematik karditis dengan onset berbahaya dan tersembunyi.b
Manifestasi mayor lainnya atau bukti infeksi Streptokokus grup A sebelumnya tidak diperlukan.
Lesi katup kronis pada PJR (pasien datang pertama kali dengan stenosis mitral murni atau kombinasi kelainan katup mitral dan/atau kelainan aorta).d
Untuk diagnosis tidak memerlukan kriteria lain oleh karena telah menunjukkan gejala PJR.
*Manifestasi mayor - Karditis - Poliatritis - Korea - Eritema marginatum - Nodul Subkutan
** Manifestasi minor
- Klinis : demam, poliatralgia - Laboratorium : peningkatan reaktan fase aku
(laju endap darah atau jumlah leukosit) *** Bukti penunjang yang menujukkan infeksi Streptokokus grup A dalam 45 hari terakhir.
- Elektrokardiografi : Pemanjangan interval P-R
- Peningkatan antistreptolisin-O atau antibodi Streptokokus lainnya atau
- Kultur tengkorokan positif, atau - Rapid antigen test Streptokokus grup A, atau - Demam skarlatinasebelumnya
a Pasien mungkin hanya dengan poliatritis (atau dengan hanya poliatralgia atau monoatritis) dan dengan beberapa manifestasi klinis minor lainnya (3 atau lebih), disertai bukti infeksi Streptokokus grup A. Beberapa kasus ini mungkin menjadi DR. Sebaiknya dipertimbangkan sebagai kemungkinan DR dan mendapatkan profilaksis sekunder rutin. Pasien tersebutmemerlukan pemantauan dan pemeriksaan jantung rutin. Pendekatan dilakukan secara hat-hati untuk kelompok umur yang rentan pada daerah resiko tinggi.
b Infeksi endokarditis harus dieksklusikan. c Beberapa pasien dengan serangan berulang mungkin tidak memenuhi kriteria ini. d Penyakit jantung kongenital harus dieksklusikan.
Universitas Sumatera Utara
7
2.1.5 Komplikasi kelainan katup pada PJR
Komplikasi PJR berhubungan dengan morbiditas berat dan mortalitas pada
negara-negaraberkembang, dimana kurang adanya screening. Banyak
pasien datang terlambat dengan kelainan katup yang telah
berat.Berdasarkan penelitian di Uganda, komplikasi yang sering pada PJR
adalah gagal jantung, hipertensi pulmonal, atrial fibrilasi, demam rematik
akut, endokarditis infektif serta stroke.5 Sebanyak 97,6% komplikasi PJRberdasarkan penelitian di Yaman,
terdapat pada lesi katup mitral.Hipertensi pulmonal merupakan komplikasi
yang tersering terjadi (80,4%), sedangkan atrial fibrilasi, endokarditis dan
atrial trombus komplikasi yang jarang terjadi.10Stenosis mitral sering
menyebabkan hipertensi pulmonal dan disfungsi ventrikel kanan. Gagal
jantung kanan lebih sering terjadi pada stenosis mitral berat dan hipertensi
pulmonal yang signifikan, dimana dapat menyebabkan mortalitas sebanyak
60%-70% bila tidak diobati.Regurgitasi mitral kronis dengan hipertensi
pulmonal signifikan dapat menyebabkan disfungsi ventrikel kanan pertama
kali pada saat beraktivitas.14
2.2Regurgitasi Katup Mitral 2.2.1 Definisi Regurgitasi katup mital adalah aliran darah yang kembali pada saat sistolik
dari ventrikel kiri ke atrium kiri.15 Hal tersebut terjadi karena kecacatan dari
salah satu komponen fungsi katup mitral yang tergantung oleh interaksi yang
komplek antara fungsi daun katup mitral, pendukung subvalvular (korda
tendinea dan otot papiler), anulus mitral dan ventrikel kiri.16
2.2.2Derajat regurgitasi katup mitral
Derajat regurgitasikatup mitral dikelompokkamenjadi ringan, sedang dan
berat berdasarkan American College of Cardiology, yang dapat dilihat pada
tabel 2.17
Universitas Sumatera Utara
8
Tabel 2.2. Derajat keparahan regurgitasi katup mitral17
Regurgitasi Mitral Ringan Sedang Berat Kualitatif
Derajat Angiografi 1+ 2+ 3 – 4+ Area jet warna Doppler
Kecil, sentral jet kurangdari 4 cm2
atau kurang dari 20% area LA
Tanda atau MR lebih besar dariringantetapi tidak ada kriteria MR berat
Lebar venacontractalebih besar dari 0,7 cm,besar areasentral jet MRlebih besar dari 40% dari area LA atau jet mengenai dinding dengan berbagai ukuran, berputar pada LA
Doppler lebar vena contracta (cm)
Kurang dari 0,3 0,3 – 0,69 lebih besar atau sama dengan 0,70
Kualitatif (kateterisasi atau ekokardiografi)
Volume regurgitasi (ml per beat)
Kurang dari 30 30 – 59 Lebih besar atau sama dengan 60
Traksi regurgitasi (%)
Kurang dari 30 30 – 49 Lebih besar atau sama dengan 50
Area ruang regurgitasi (cm2)
Kurang dari 0,20 0,20 – 0,39 Lebih besar atau sama dengan 0,40
Kriteria penting tambahan
Ukuran atrium kiri Membesar Ukuranventrikel kiri
Membesar
Keuntungan dan keterbatasan ekokardiografi dan penggunaan
parameter Doppler dalam mengevaluasi derajat keparahan katup mitral
dapat dilihat pada tabel 3.18
Universitas Sumatera Utara
9
Tabel 2.3. Keuntungan dan keterbatasan ekokardiografi dengan parameter
Doppler dalam evaluasi derajat keparahan katup mitral18
Parameter Kegunaan/Keuntungan Keterbatasan Struktur Ukuran LA dan LV Pembesaran sensitif untuk MR
kronik signifikan, penting untuk luaran. Ukuran normal hampir dapat mengeksklusikan MR kronik signifikan.
Pembesaran terlihat pada berbaga kondisi. Kemung-kinan normal pada MR akut signifikan.
Daun MV / perangkat pendukung
Kerusakan katup dan ruptur otot papilar spesifik untuk MR signifikan.
Kelainan lain yang tidak menujukkan MR signifikan.
Parameter area aliran jet warna Doppler
Mudah, cepat memperlihatkan gambaran ringan atau berat sentral MR, mengevaluasi orientasi spasial jet.
Meniadakan variasi hemodi-namik, secara signifikan mengabaikan keparahan jet eksentik.
Luas vena contracta Mudah, kuantitatif, baik dalam mengidentifikasi ringan atau berat MR.
Tidak digunakan pada jet MR multipel; ukuran intermedia membutuhkan komfrmasi. Nilai kecil sehingga kesa-lahan kecil menyebabkan % kesalahan besar.
Metode PISA Kuantitatif; Hadirnya aliran konvergensi pada Nyquist dari 50 – 60 cm/detik sebagai tanda MR signifikan. Menyajikan baik keparahan lesi (EROA) dan volume overload (RVol).
Rumit; sedikit akurat pada jet eksentrik; tidak valid pada jet multiple . Menyajikan aliran peak dan EROA maksimal.
Aliran kuantisasi—PW Kuantitatif, valid pada jetmultipeldan jet eksentrik. Menyajikan baik keparahan lesi(EROA, RF) dan volume overload (RVol).
Rumit. Pengukuran pada annulus MV kurang dapat diandalkan dalam kalsifikasi MV dan/atau annulus.Tidak akurat bila bersamaanAR signifikan kecuali pulmonal site digunakan.
Profil jet —CW Mudah, tersedia Kualitatif; data pelengkap. Kecepatan Peak mitral E Mudah, tersedia. Dominasi
gelombang A mengeksklusikan MR berat.
Dipengaruhi tekanan LA, relaksasi LV, area MV, dan fibrilasi atrium. Data pelengkap, tidak mengukur keparahan MR.
Aliran vena pulmonal Mudah. Aliran sistolik balik spesifik untuk MR berat.
Dipengaruhi tekanan LA, fibrilasi atrium. Tidak akurat jika jet MR mengarah ke vena sampel.
Parameter aliran jet warna Doppler mudah dan cepat memperlihatkan
gambaran regurgitasi katup mitral.19 Hal ini dapat dilihat pada gambar 1.17
Universitas Sumatera Utara
10
Ringan Sedang Berat
Gambar 2.1. Rekaman aliran warna regurgitasi katup mitral dilihat dari
jendela apikal18
2.3Ventrikel Kiri 2.3.1 Struktur dan FungsiVentrikel Kiri Ventrikel kiri merupakan ruang posterior kiri jantung, terdiri dari
septum dan komponen dinding bebas serta katup mitral dan aorta sebagai
pintu masuk dan keluar.19 Dalam keadaan normal, ventrikel kiri menerima
darah yang kaya oksigen melalui katup mitral dari atrium kiri.20Bentuknya
yang elips memperluas energi total saat diastolik dan sistolik. Permukaan
septum ventrikel kiri berbentuk segitiga, namun jarak dari apeks ke anulus
mitral dan dari apeks ke anulus aorta adalah sama.19Ventrikel kiri memiliki
otot yang lebih tebal dari ventrikel kanan sehingga menghasilkan tekanan
yang lebih tinggi saat berkontraksi.20
Pada keadaan volume berlebih menyebabkan tidak hanya hipertropi
konsentris tetapi juga menyebabkan dilatasi ruang ventrikel kiri. Dilatasi
menutupi tingkat hipertrofi dan ketebalan dinding ventrikel kiri seringkali
normal, sehingga ketika dilatasi ventrikel kiri, ketebalan dinding ventrikel
tidak dapat digunakan sebagai indikator untuk hipertrofi.20
2.3.2 Penilaian Ekokardiografi pada Fungsi Sistolik Ventrikel Kiri Indeks penilaian dapat dilakukan menjadi dua jenis, yaitu indeks penilaian
untuk mengevaluasi fungsi pompa jantung yang terfokus pada volume darah
Universitas Sumatera Utara
11
yang dikeluarkan dan efisiensi ejeksi serta indeks penilaian untuk
mengevaluasi fungsi miokardium yang terfokus pada kekuatan kontraksi
miokardium.21
1. Fraksi ejeksi
Fraksi ejeksi menggambarkan rasio dari volume sekuncup dan volume
diastolik akhir ventrikel kiri (left ventricular end diastolic volume = LVEDV).
Volume sekuncup diperoleh dari pengurangan volume akhir sistolik
ventrikel kiri (left ventricular end systolic volume = LVESV)dan volume
akhir diastolik ventrikel kiri.21,22
𝐸𝐸𝐸𝐸 = 𝐿𝐿𝐿𝐿𝐸𝐸𝐿𝐿𝐿𝐿 − 𝐿𝐿𝐿𝐿𝐸𝐸𝐿𝐿𝐿𝐿
𝐿𝐿𝐿𝐿𝐸𝐸𝐿𝐿𝐿𝐿 𝑥𝑥 100 %
Untuk mengukur volume ventrikel kiri dapat menggunakan M-mode
dan 2D ekokardiografi. Untuk mendapatkanvolumeventrikelkiridengan
menggunakanM-modeekokardiografi adalah dengan mengukur
sumbuminormaksimumventrikelkiripada akhirdiastolik(LVDd) dan
akhirsistolik(LVDs)padapanjangsumbuparasternalatau melihataxis pendek,
dengan
asumsi bahwaventrikel kiriadalahsebuah spheroid. Volume ventrikel
dihitung dengan formula Teichholz.21
𝐿𝐿 = 7.0
2.4 + 𝐿𝐿 𝑥𝑥 𝐿𝐿3
Dengan 2D ekokardiografi mengukur volume ventrikel kiri dapat
menggunakan metode Simpsonyang dimodifikasi(metode disc) yaitu
dengan mengukur sumbu panjang dari pandangan apikal 4 ruang
maupun apikal 2 ruangdibagi menjadi 20 potongan, dan diambil diameter
bagian dalam sumbu pendek (ai dan bi) dari 20 potongan pada sudut
tegak lurus sumbu panjang. Volume dihitung dari jumlah luas daerah 20
potongan, dengan menganggap masing-masing potongan berbentuk
oval.21
𝐿𝐿 = 𝜋𝜋4
𝑥𝑥 (𝑎𝑎1𝑏𝑏1 + 𝑎𝑎2𝑏𝑏2 + ⋯+ 𝑎𝑎𝑎𝑎𝑏𝑏𝑎𝑎) 𝑥𝑥 𝐿𝐿
20
Universitas Sumatera Utara
12
2. Fraksi pemendekan
Fraksi pemendekan adalah suatu indeks dari fungsi sistolik yang
mengukur diameter akhir diastolik ventrikel kiri (LVDd/LVEDD) dan
diameter akhir sistolik ventrikel kiri (LVDs/LVESD), dibagi diameter akhir
diastolik ventrikel kiri, dengan nilai normal 30% sampai 50%.21,22
𝐸𝐸𝐿𝐿 = 𝐿𝐿𝐿𝐿𝐿𝐿𝐿𝐿 − 𝐿𝐿𝐿𝐿𝐿𝐿𝐿𝐿
𝐿𝐿𝐿𝐿𝐿𝐿𝐿𝐿 𝑥𝑥 100(%)
3. Isi sekuncup
Isi sekuncup adalah volume darah yang dikeluarkan dari ventrikel kiri
selama sistolik, merupakan indeks fungsi pompa ventrikel kiri. Hal ini
diperoleh dengan menghitung perbedaan LVEDV dan LVESV dengan M-
mode atau 2D ekokardiografi.21
4. Curah jantung dan Indeks jantung
Curah jantung adalah volumedarah yang dikeluarkandari ventrikelkirike
aortaper menit, merupakanindeks darifungsipompaventrikel kiri
yangdiperolehdenganmengalikanisi sekuncupdengan detak jantungper
menit.Indeksjantungadalahdiperolehdengan membagicurah
jantungdenganpermukaan tubuhuntuk mengoreksiukuran tubuh.21
2.4 Hubungan Derajat Regurgitasi Katup Mitral terhadap Fungsi Ventrikel Kiri Regurgitasi katup mitral membebani ventrikel kiri dengan volume
berlebih yang menyebabkan serangkaian kompensasi dan penyesuaian yang
sangat bervariasi selama perjalanan klinis. Pada regurgitasi katup mitral
akut, dampak sirkulasi utama terjadi pada tekanan vena pulmonalis, sirkulasi
sentral berlebih, namun penyesuaian ventrikel kiri yang normal membatasi
peningkatan volume akhir diastolik tidak terlalu tinggi.23Ukuran atrium kiri dan
tekanan pulmonal merupakan respon dilatasi atrium kiri meningkat terhadap
volume dan tekanan berlebih.16
Universitas Sumatera Utara
13
Pada regurgitasi katup mitral kronis ditandai dengan kompesasi
hemodinamik, dimana kebanyakan pasien tidak muncul gejala, dan secara
bertahap menjadi tahap dekompensasi dengan cepat ditandai dengan mulai
munculnya gejala. Perubahan ventrikel kiri pada tahap kompensasi dapat
kembali seperti awal, sedangkan pada tahap dekompensasi hipertrofi
ventrikel kiri tidak dapat kembali seperti awal.23
Dimensi dan fraksi ejeksi ventrikel kiri menggambarkan kemampuan
jantung untuk mengadaptasi peningkatan volume. Dalam kompensasi kronik,
dimana pasien asimtomatik, untuk mempertahankan volume sekuncup
dengan meningkatkan fraksi ejeksi ventrikel kiri. Beberapa pasien memiliki
fraksi ejeksi ventrikel kiri lebih dari 65%.Pada fase akut, fraksi ejeksi
meningkat akibat respon dari peningkatan beban masuk. Pada fase
dekompensasi, terjadi penurunan volume sekuncup dan peningkatan
tekanan atrium kiri secara signifikan. Kontraktilitas ventrikel kiri dapat
berkurang secara tidak terlihat dan tidak dapat kembali normal.
Bagaimanapun, fraksi ejeksi ventrikel kiri tetap dalam rentang normal
meskipun telah muncul disfungsi otot secara signifikan.16
Pada pasien dengan regurgitasi katup mitral berat dengan tanpa
gejala, resiko absolut terjadinya henti jantung setelah enam tahun sebesar 1-
2,5%. Penentu utama henti jantung pada pasien regurgitasi katup mitral
adalah disfungsi ventrikel kiri, daun katup berlebihan dan regurgitasi katup
mitral berat.24Pedoman saat ini, operasi direkomendasikan pada pasien
asimptomatik dengan mitral regurgitasi berat. Ketika fraksi ejeksi ventrikel kiri
kurang sama dengan 60%, diameter akhir sistolik lebih sedikit tergantung
terhadap fraksi ejeksi dan dapat pada beberapa kasus lebih sesuai untuk
memonitor fungsi global ventrikel kiri. Diameter akhir sistolik lebih sama
dengan 40 mm atau lebih dari 22 mm/m2 berdasarkan AHA/ACC, juga
merupakan indikasi untuk operasi katup mitral.16,23 Berdasarkan penelitian
fraksi ejeksi ≥ 64% dan dan diameter akhir sistolik ventrikel kiri ≤ 37
Universitas Sumatera Utara
14
mmsebelum operasi katup mitral regurgitasi memiliki risiko rendah post
operasi dan disfungsi ventrikel kiri.25
2.5 Kerangka Konseptual
yang diamati pada penelitian
PJR
Kelainan Katup Mitral
Regurgitasi mitral Stenosis mitral
Peningkatan arteri pulmonalis Ventrikel kiri remodeling
Atrium kanan volume overload ventrikel kiri volume overload
Tekanan overload pada ventrikel kanan
MR sedang MR berat MR ringan
Gangguan fungsi ventrikel kiri
Universitas Sumatera Utara
15
BAB 3. METODE PENELITIAN 3.1 Disain Penelitian ini merupakan studi cross sectional retrospektif yang menilai
hubungan antara derajat regurgitasi katup mitral terhadap fungsi sistolik
ventrikel kiri.
3.2 Waktu dan Tempat Penelitian dilakukan di Rumah Sakit Adam Malik Medan, yang dilakukan dari
bulan November 2014 sampai dengan Januari 2015.
3.3 Populasi dan Sampel Populasi target adalah anak yang didiagnosis PJR dengan regurgitasi pada
katup mitral. Populasi terjangkau adalah populasi target yang datang ke poli
jantung anak dan unit gawat darurat RSUP H. Adam Malik Medan selama
Januari 2011 sampai Januari 2015. Sampel adalah populasi terjangkau yang
memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi.
3.4 Perkiraan Besar Sampel Besar sampel dihitung dengan menggunakan besar sampeltunggal untuk
data numerik dengan rumus :26
𝑛𝑛 = �𝑍𝑍𝛼𝛼 𝑥𝑥 𝐿𝐿𝐿𝐿
�2
n = jumlah sampel
Zα = deviat baku alfa = 1,96
S = simpang baku nilai rerata dalam populasi = 8 27
d = presisi = 2
𝑛𝑛 = �1,96 𝑥𝑥 8
2�
2
n = 61,46
Universitas Sumatera Utara
16
Dengan demikian, besar sampel minimal adalah 62 orang.
3.5 Kriteria Inklusi dan Eksklusi 3.5.1 Kriteria inklusi
1. Anak usia 5 – 18 tahun yang didiagnosis PJR oleh kardiologis anak.
2. Anak dengan regurgitasi katup mitral.
3. Terdapat data hasil M-mode ekokardiografi fungsi sistolik ventrikel kiri.
3.5.2 Kriteria eksklusi
1. Anak menderita penyakit jantung kongenital.
2. Anak dengan stenosis katup mitral.
3. Anak dengan regurgitasi katup aorta sedang sampai berat.
4. Anak dengan stenosis katup aorta.
5. Anak dengan regurgitasi katup trikuspid sedang sampai berat.
3.6Etika Penelitian Penelitian telah disetujui oleh etika penelitian dari Komisi Etik Penelitian
Fakultas Kedokteran Universitas Sumatra Utara. Pada penelitian ini tidak
melakukan intervensi apapun pada subjek penelitian. Untuk memenuhi
prinsip etika penelitian ini, maka kerahasian pasien sebagai subjek penelitian
tetap dijaga dengan tidak mencantumkan identitas pasien.
3.7 Cara Kerja 1. Sampel dipilih dari rekam medik RSHAM pasien PJR dengan regurgitasi
katup mitral pada periode Januari 2011 sampai Januari 2015 yang
memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi berdasarkan metode consecutive
sampling.
2. Dilakukan pengumpulan data berupa jenis kelamin, usia dan data
ekokardiografi dengan mesin ekokardiografi merek GE logic 400 CL
Universitas Sumatera Utara
17
dengan transduser 3,5 MHz, berupa derajat mitral regurgitasi, fraksi ejeksi
dan diameter akhir sistolik ventrikel kiri.
3. Data yang diperoleh dilakukan analisa stastistik.
3.8 Alur Penelitian
3.9 Identifikasi Variabel Variabel bebas Skala
Derajat regurgitasi katup mitral Ordinal
Variabel tergantung Skala
Fraksi ejeksi ventrikel kiri Numerik
Diameter akhir sistolik ventrikel kiri Numerik
Populasi terjangkau Pasien PJR dengan regurgitasi katup mitral di
RSHAM periode Januari 2011 sampai Januari 2015
Sampel
Data hasil ekokardiografi Derajat mitral regurgitasi, fraksi
ejeksi ventrikel kiri
Consecutive sampling dengan memperhatikan
kriteria inklusi dan eksklusi
Analisis Data
Pengumpulan data meliputi : rekam medis pasien, usia, jenis kelamin
Universitas Sumatera Utara
18
3.10 Definisi Operasional 1. Penyakit Jantung Rematik adalah cacat jantung akibat karditis rematik
atau gejala sisa dari demam rematik yang ditandai terjadinya cacat katup
jantung yang permanen.2
2. Regurgitasi katup mitral adalah aliran darah yang kembali pada saat
sistolik dari ventrikel kiri ke atrium kiri.15
3. Derajat keparahan katup mitral ditentukan melalui ekokardiografi dengan
menilai area jet warna Doppler, derajat ringan bilasentral jet kurang dari 4
cm2 atau kurang dari 20% area atrium kiri, derajat sedang bila tanda atau
regurgitasi mitral lebih besar dari ringan tetapi tidak ada kriteria regurgitasi
mitral berat serta derajat berat bila besar area sentral jet regurgitasi mitral
lebih besar dari 40% dari area atrium kiri atau jet mengenai dinding
dengan berbagai ukuran, berputar pada atrium kiri.17
4. Penyakit jantung kongenital adalah kelainan anatomi jantung atau
pembuluh darah besar yang terjadi selama perkembangan intrauterin.28
5. Stenosis katup mitral adalah penebalan dari daun katup dan korda mitral
yang membatasi aliran darah dari atrium kiri ke ventrikel kiri selama
diastolik, derajat stenosis katup mitral dinilai dari ekokardiografi
continuous-wave Doppler dengan mengukur gradien rata-rata waktu
kecepatan di seluruh katup mitral yang diukur.29
6. Regurgitasi katup aorta lebih atau sama dengan sedang dinilai dari
ekokardiografi dengan mengukur luas aliran sentral jet warna lebih besar
dari 25 %left ventricular outflow tract(LVOT).17
7. Stenosis katup aorta adalah penebalan dari daun katup aorta, derajat
stenosis katup aorta dinilai dari ekokardiografi dengan mengukur jet
velocity.17
8. Regurgitasi katup trikuspid berat dinilai dari ekokardiografi dengan melihat
colour flow tricuspid regurgitation (TR) jet dimana central jet atau eccentric
wall impinging jet sangat besar.16
Universitas Sumatera Utara
19
3.11 Pengolahan dan Analisis Data Pengolahan data yang terkumpul dilakukan dengan menggunakan perangkat
lunak SPSS dengan tingkat kemaknaan yang ditetapkan adalah P <
0.05.Untuk menilai hubungan derajat regurgitasi katup mitral dengan fraksi
ejeksi dan diameter akhir sistolik ventrikel kiri menggunakan uji Anova,
sedangkan untuk melihat hubungan regurgitasi mitral dengan ada tidaknya
kelainan katup lain dan diameter akhir sistolik ventrikel kiri menggunakan uji
Tindependent. Uji Mann Whitney digunakan untuk menilai hubungan
regurgitasi mitral dengan ada tidaknya kelainan katup lain dan fraksi ejeksi
ventrikel kiriserta hubungan antara jenis kelamin dengan fraksi ejeksi dan
diameter akhir sistolik ventrikel kiri pada anak PJR dengan regurgitasi mitral.
Hubungan antara umur denganfraksi ejeksidan diameter akhir sistolik
ventrikel kiri pada anak PJR dengan regurgitasi mitral dianalisis dengan uji
korelasi Spearman.
Universitas Sumatera Utara
20
BAB 4. HASIL PENELITIAN
Penellitian ini diikuti oleh sebanyak 90 pasien anak yang didiagnosis PJR
dengan regurgitasi katup mitral yang telah memenuhi kriteria inklusi dan
eksklusi. Pasien anak berjenis kelamin perempuan terdapat sebanyak 51
(56,7%) anak. Rerata umur anak adalah 11,2 tahun. Sebanyak 38 (42,2%)
pasien dengan derajat regurgitasi mitral berat. Rerata diameter akhir sistolik
ventrikel kiri dari 90 pasien adalah 30,1 mm dengan rerata fraksi ejeksi
64,7% dan rerata fraksi pemendekan 35,4%.
Tabel 4.1. Karakteristik dasar responden penelitian Variabel n = 90 Jenis kelamin, n (%) Laki-laki 39 (43,30) Perempuan 51 (56,70) Umur, rerata (SB), tahun 11,2 (3,06) Derajat Regurgitasi Mitral,n(%) Berat 38 (42,20) Sedang 33 (36,70) Ringan 19 (21,10) Diameter akhir sistolik ventrikel kiri, rerata (SB), mm
30,1 (6,26)
Fraksi ejeksi, rerata (SB), % 64,7 (6,13) Fraksi pemendekan, rerata (SB), % 35,4 (4,93)
Tabel 4.2.Hubungan derajat regurgitasi mitral dan diameter akhir sistolik
ventrikel kiri
Derajat RegurgitasiMitral
Diameter akhir sistolik ventrikel kiri, rerata (SB), mm
P
Berat 34 (5,98) 0,0001 Sedang 29,5 (4,91) Ringan 25,9 (4,28)
Universitas Sumatera Utara
21
Hasil analisis menggunakan uji Anova diperoleh terdapat hubungan
yang signifikan antara derajat regurgitasi mitral dengan diameter akhir sistolik
ventrikel kiri dimana nilai P=0,0001. Berdasarkan hasil pengukuran terhadap
diameter akhir sistolik ventrikel kiri terlihat bahwa semakin berat derajat
regurgitasi maka semakin besar diameter akhir sistolik ventrikel kiri. Rerata
diameter akhir pada derajat regurgitasi mitral ringan adalah 25,9 mm.
selanjutnya pada derajat sedang diketahui dengan rerata diameter 29,5 mm
dan pada derajat berat dengan diameter 34 mm.
Gambar 4.1. Hubungan antara derajat regurgitasi mitral dengan diameter
akhir sistolik ventrikel kiri
Tabel 4.3.Hubungan derajat regurgitasi mitral dengan fraksi ejeksi ventrikel
kiri
Derajat Regurgitasi Mitral
Fraksi Ejeksi, rerata (SB), % P
Berat 64,5 (5,57) 0,968 Sedang 64,7 (6,83) Ringan 64,9 (6,51)
Universitas Sumatera Utara
22
Hasil analisis menggunakan uji Anova diperoleh tidak terdapat
hubunganantara derajat regurgitasi mitral dengan fraksi ejeksi ventrikel kiri
dimana nilai P=0,968. Namun, dari hasil pengukuran terlihat bahwa semakin
berat regurgitasi mitral maka fraksi ejeksi semakin rendah. Berdasarkan hasil
pengukuran terhadap fraksi ejeksi terlihat bahwa rerata fraksi ejeksi pada
derajat regurgitasi mitral berat adalah 64,5%, selanjutnya pada derajat
sedang diketahui dengan fraksi ejeksi 64,7% dan pada derajat ringan dengan
fraksi ejeksi 64,9%.
Gambar 4.2. Hubungan derajat regurgitasi mitral dengan fraksi ejeksi
ventrikel kiri
Tabel 4.4 Hubungan regurgitasi mitral dengan ada tidaknyakelainan
katup lain dan diameter akhir sistolik serta fraksi ejeksi ventrikel kiri
Mitral regurgitasi Dengan ada tidaknya kelainan katup lain
n Diameter akhir sistolik ventrikel kiri rerata (SB)
mm
P Fraksi ejeksi Rerata (SB)
%
P
Ada kelainan Katup lain
62 30,5 (6,69) 0,321a 64,4 (6,26) 0,613b
Tidak Ada Kelainan katup lain
28 29 (11) 65,2 (5,90)
a uji t independent, b uji Mann Whitney
Universitas Sumatera Utara
23
Hubungan regurgitasi mitral dengan ada tidaknya kelainan katup lain
dan diameter akhir sistolik ventrikel kiri dianalisis dengan uji t independent,
dimana diperoleh tidak terdapat hubungan yang signifikan untuk rerata
diameter akhir sistolik ventrikel kiri berdasarkan ada tidaknya kelainan katup
lain pada pasien dengan regurgitasi mitral (P=0,321). Namun terlihat rerata
diameter akhir sistolik ventrikel kiri pada pasien dengan kelainan katup (30,5
mm) lebih besar dibandingkan pasien tanpa kelainan katup lain (29 mm).
Sedangkan hubungan regurgitasi mitral dengan ada tidaknya kelainan katup
lain dan fraksi ejeksi dianalisis dengan Mann Whitney, dimana diperoleh
tidak terdapat hubungan yang signifikan antararerata fraksi ejeksi
berdasarkan ada tidaknya kelainan katup lain pada pasien PJR dengan
regurgitasi mitral (P=0,613). Namun terlihat rerata fraksi ejeksi pada pasien
regurgitasi mitral dengan kelainan katup lain (64,4%) lebih kecil dibandingkan
pasien tanpa kelainan katup (65,2%).
Tabel 4.6. Hubungan Jenis kelamin dan umur dengan diameter akhir sistolik dan fraksi ejeksi ventrikel kiri variabel Diameter
akhir sistolik ventrikel kiri rerata (SB)
mm
r P Fraksi Ejeksi
rerata (SB) %
r P
Jenis Kelamin Laki-laki
31,4 (6,11)
0,08a
65 (6,26)
0,678a
Perempuan Umur
29,1 (6,25) 0,303b
0,04
64,5 (6,08) 0,34b
0,75
auji Mann Whitney, b uji korelasi Spearman
Hubungan antara jenis kelamin dengan diameter akhir sistolik dan
fraksi ejeksi ventrikel kiri dianalisis menggunakan uji Mann Whitney, dimana
diperoleh tidak ada hubungan yang signifikan antara jenis kelamin dengan
diameter akhir sistolik ventrikel kiri (P=0,08), begitu juga untuk hubungan
jenis kelamin dan fraksi ejeksi (P=0,678).Sedangkan hubungan antara umur
dengan diameter akhir sistolik dan fraksi ejeksi ventrikel kiri dianalisis dengan
Universitas Sumatera Utara
24
menggunakan uji korelasi Spearman, dimana ditemukan hubungan (korelasi)
yang signifikan antara umur dengan diameter akhir sistolik ventrikel kiri
(P=0,04), dimana nilai r (korelasi) = 0,303, yang berarti terdapat korelasi
yang lemah antara umur dan diameter akhir sistolik ventrikel kiri. Nilai r yang
positif menunjukkan bahwa semakin bertambah umur pasien maka diameter
akhir sistolik ventrikel kiri juga akan semakin bertambah besar. Sementara
itu, tidak ditemukan hubungan yang signifikan antara umur dan fraksi ejeksi
(P=0,750).
Gambar 4.3.Grafik scatterplot yang menunjukkan korelasi umur dan diameter
akhir sistolik ventrikel kiri
Diametr akhir
sistolik ventrikel
kiri
Universitas Sumatera Utara
25
BAB 5. PEMBAHASAN
Regurgitasi mitral merupakan kelainan terbanyak pada PJR, dimana pada
penelitian kamiyang dilakukan secara retrospektif di rumah sakit Haji Adam
Malik Medan, dijumpai sebanyak 90 anak selama 4 tahun dengan regurgitasi
mitral murni sebanyak 28 anak (31,1%) dan regurgitasi mitral dengan
kelainan katup lain sebanyak 62 anak (68,9%).Hasil tersebut hampir sama
dengan penelitiandi Pakistan yang memperlihatkan regurgitasi mitral dengan
kelainan katup lain lebih banyak daripada regurgitasi mitral murni, dimana
dari 58,59% anak dengan regurgitasi mitral didapatiregurgitasi mitral murni
sebanyak 13,7% dan campuran sebanyak 86,3%.Hal tersebut mungkin
dikarenakan pasien datang ke rumah sakit dengan fasilitas yang lengkap
setelah penyakit lanjut atau deteksi awal demam rematik oleh dokter sering
didiagnosis tidak tepat.30Penelitian lain di Nepal mendapati penderita
regurgitasi mitral lebih banyak dari penelitian sebelumnya yaitu sebanyak
83,7% pada usia dibawah 20 tahun.31
Penelitian kami menjumpai anak dengan regurgitasi mitrallebih
banyak pada anak perempuan(56,7%) daripada anak laki-laki(43,3%).
Penelitian ini hampir sama dengan penelitian sebelumnya yang menunjukkan
anak perempuan lebih banyak pada regurgitasi mitral, seperti penelitian di
Yaman mendapatkan regurgitasi mitral pada anak perempuan sebanyak
54,5% dan anak laki-laki sebanyak 45,7%,10dan penelitian di Pakistan yang
menunjukkan regurgitasi mitralpada anak perempuan sebanyak 59,01% dan
laki-laki 40,99%.30Sedangkan penelitian pada anak sekolah di Nepal
dijumpai regurgitasi mitral pada anak laki-laki (52,9%) lebih banyak
dibandingkan dari anak perempuan (47,05%).32
Pada penelitian kami juga dijumpai derajat regurgitasi mitral berat
(42,2%) lebih banyak daripada derajat regurgitasi ringan (21,1%) dan sedang
(36,7%). Hal ini hampir sama dengan penelitian di Uganda yang menjumpai
Universitas Sumatera Utara
26
derajat regurgitasi mitral berat (73,9%) lebih banyak daripada derajat
lainnya.33Hal ini mungkin dikarenakan pasien terlambat datang ke rumah
sakit atau didiagnosis, sehingga pasien terlambat mendapatkan profilaksis
sekunder Benzathin penicillin dan akhirnya derajat regurgitasi mitral semakin
berat. Namun penelitian kami berbeda dari penelitian di Pakistan dimana
derajat regurgitasi mitral ringan (49,7%) lebih banyak dibandingkan derajat
regurgitasi mitral sedang (27,7%) dan berat (22,5%).30
Regurgitasi mitral kronis menyebabkan disfungsi ventrikel kiri yang
progresif,7 dimana disfungsi ventrikel merupakan salah satu penentu utama
terjadinya henti jantung pada regurgitasi mitral selain derajat regurgitasi yang
berat.24Fraksi ejeksi sering digunakan untuk menentukan pasien regurgitasi
mitral untuk dilakukan tindakan operasi.34Fraksi ejeksi dibawah 60%
direkomendasikan untuk dilakukan tindakan operasi.16,23 Namun penelitian di
Prancis, melaporkan nilai fraksi ejeksi yang lebih tinggi dari 64% pada
regurgitasi mitral dapat mengurangi terjadinya disfungsi ventrikel setelah
dilakukan tindakan operasi.25
Fraksi ejeksi pada pasien regurgitasi mitral pada penelitian kami
didapatkan rata-rata 64,7% (SB6,13), nilai tersebut lebih tinggi dari penelitian
sebelumnya dengan rata-rata 61% (SB9).7Pada penelitian kami
menunjukkan derajat regurgitasi mitral tidak berhubungan signifikan dengan
nilai fraksi ejeksi (P=0,968), walaupun terlihat semakin besar derajat
regurgitasi mitral maka nilai fraksi ejeksi semakin kecil, dengan nilai rerata
fraksi ejeksi pada masing-masing derajat regurgitasi mitral yaitu ringan (64,5
%), sedang (64,7%) dan berat (64,9%).Penelitian lain juga melaporkan fraksi
ejeksi tidak berhubungan signifikan dengan derajat regurgitasi mitral
(P=0,341), dimana pasien dengan derajat regurgitasi mitral grade I dan II
dengan rerata nilai fraksi ejeksi 67,7% dan grade III-IV dengan nilai rerata
fraksi ejeksi 69,5%.24Hal ini kemungkinan dikarenakan pasien dalam fase
kompensasi. Pada fase kompensasi, kombinasi peningkatan beban awal dan
pengurangan beban akhir dengan mempertahankan kontraktilitas intrisik
Universitas Sumatera Utara
27
dapat mempertahankan ejeksi ventrikel kiri, sehingga nilai fraksi ejeksi akan
tetap normal selama fase tersebut.34,35Pada penelitian kami rerata pasien
regurgitasi mitral baik derajat ringan, sedang maupun berat memiliki nilai
fraksi ejeksi diatas 60%, sehingga fraksi ejeksi tidak dapat menjadi
parameter yang baik dalam menentukan disfungsi ventrikel kiri pada
regurgitasi mitral. Namun fraksi ejeksi sebelum tindakan operasi merupakan
prediktor yang baik dalam menentukan terjadinya gagal jantung dan
survivalsetelah dilakukan tindakan operasi.23
Diameter sistolik akhir ventrikel kiri juga merupakan penentu dalam
melakukan tindakan operasi, dimana diameter akhir sistolik ventrikel kiri lebih
sama dengan 40 mm merupakan indikasi untuk melakukan tindakan
operasi.16,23 Pada penelitian kami dijumpai rerata diameter akhir sistolik
ventrikel kiri adalah 30,1% dengan hasil analisis terdapat hubungan yang
signifikan antara derajat regurgitasi mitral dan diameter akhir sistolik ventrikel
kiri (P=0,0001). Hal ini hampir sama dengan penelitian di Turki dimana
terdapat hubungan yang signifikan antara derajat mitral regurgitasi sedang
dan berat dengan diameter akhir sistolik ventrikel kiri (P=0,001).35Penelitian
lain di India melaporkan sekalipun pasien dengan diameter akhir sistolik
ventrikel kiri dibawah nilai 45 mm, perubahan nilai indeks diameter akhir
sistolik ventrikel kiri dapat menentukan kerusakan secara signifikan. Hal ini
menunjukkan penggunaan indeks diameter akhir sistolik ventrikel kiri lebih
sensitif dalam menentukan onset disfungsi ventrikel kiri pada pasien dengan
regurgitasi mitral. Nilai diameter akhir sistolik ventrikel kiri juga dapat
memperkirakan waktu yang optimal untuk melakukan tindakan operasi,
sehingga mendapatkan hasil dan fungsi ventrikel kiri yang lebih baik setelah
operasi.34 Hal ini sama dengan hasil penelitian di Afrika Selatan, dimana
diameter akhir sistolik ventrikel kiri lebih dari 50 mm sebelum operasi
menghasilkan luaran operasi yang buruk, namun apabila diameter akhir
sistolik ventrikel kiri kurang sama dengan 40 mm dapat memperkirakan hasil
luaran yang baik.36
Universitas Sumatera Utara
28
Adanya kelainan katup lain pada regurgitasi katup mitral pada anak
PJR tidak memperlihatkan hubungan yang signifikan terhadap fraksi ejeksi
(P=0,613) dan diameter akhir sistolik ventrikel kiri (P=0,321). Namun terlihat
rerata fraksi ejeksi pada pasien dengan kelainan katup (64,4%) lebih kecil
dibandingkan pasien tanpa kelainan katup (65,2%) dan rerata diameter akhir
sistolik ventrikel kiri pada pasien dengan kelainan katup (30,5 mm) lebih
besar dibandingkan pasien tanpa kelainan katup (29 mm). Hal tersebut
dikarenakan adanya kelainan katup lain pada regurgitasi katup mitral dapat
memperburuk fungsi ventrikel kiri. Adanya kelainan katup lain juga dapat
memperkirakan beratnya PJR.
Pada penelitian kami tidak ditemukannya hubungan yang signifikan
antara jenis kelamin terhadap fraksi ejeksi (P=0,678) dan diameter akhir
sistolik ventrikel kiri (P=0,08) pada regurgitasi mitral, begitu juga untuk
hubungan umur dan fraksi ejeksi (P=0,750), sedangkan hubungan antara
umur dengan diameter akhir sistolik ventrikel kiriditemukan hubungan
(korelasi) yang signifikan (P=0,04) walaupun dengan korelasi yang lemah
(r=0,303). Hal ini menunjukkan bahwa semakin bertambah umur pasien
maka diameter akhir sistolik ventrikel kiri juga akan bertambah besar pada
pasien regurgitasi mitral anak PJR. Hal ini dikarenakan derajat beratnya
regurgitasi dipengaruhi oleh umur,24 dan terdapat hubungan yang signifikan
antara diameter akhir sistolik ventrikel kiri dan derajat regurgitasi, seperti
yang terlihat dalam penelitian ini.
Pada penelitian kami masih dijumpai beberapa keterbatasan, dimana
penelitian ini hanya merupakan penelitian cross sectionalyang mengambil
data dari rekam medik yang tidak melakukan pemantauan fungsi ventrikel kiri
pada anak PJR dengan regurgitasi mitral secara serial, sehingga penelitian
kami tidak dapat menilai progresifitas fungsi ventrikel kiri.
Universitas Sumatera Utara
29
BAB 6. KESIMPULAN DAN SARAN
6.1 KESIMPULAN Penelitian ini menyimpulkan terdapat hubungan yang signifikan antara
derajat regurgitasi mitral dengan fungsi sistolik ventrikel kiri, namun hanya
diameter akhir sistolik ventrikel kiri yang memperlihatkan hubungan signifikan
sedangkan terhadap fraksi ejeksi ventrikel kiri tidak dijumpai hubungan yang
signifikan. Umur memiliki hubungan yang signifikan terhadap diameter akhir
sistolik ventrikel kiri pada anak PJR dengan mitral regurgitasi, namun
terhadap jenis kelamin tidak dijumpai adanya hubungan.
6.2 SARAN Diperlukan pemeriksaan diameter akhir sistolik ventrikel kiri pada anak PJR
dengan regurgitasi mitral secara berkala untuk menilai fungsi ventrikel kiri,
sehingga dapat menentukan waktu yang tepat bila diperlukan dilakukan
tindakan operasi katup sebelum terjadi disfungsi ventrikel kiri yang berat.
Waktu operasi katup mitral dapat menentukan prognosis dan survival dari
anak PJR dengan regurgitasi mitral.
Diperlukan juga penelitian lanjutan untuk melihat pengaruh lamanya
waktu menderita PJR dengan mitral regurgitasi dengan fungsi ventrikel kiri
dan menilai fungsi ventrikel kiri sebelum dan setelah dilakukan tindakan
operasi.
Universitas Sumatera Utara
30
RINGKASAN
Penyakit jantung rematik merupakan penyebab terbanyak penyakit
kardiovaskuler pada anak-anak di negara berkembang yang disebabkan oleh
gejala sisa respon imunologis demam rematik akut setelah terinfeksi kuman
Streptococus hemolyticus grup A, berupa kerusakan katup. Katup mitral
adalah katup yang sering terkena, dimana regurgitasi katup mitral yang
kronis menyebabkan disfungsi ventrikel kiri yang progresif.
Tindakan operasi katup mitral sebaiknya dilakukan sebelum terjadi
disfungsi ventrikel kiri karena dapat menyebabkan resiko operasi berupa
tidak kembalinya fungsi sistolik ventrikel kiri ke normal, gagal jantung bahkan
kematian. Salah satu indikasi operasi katup mitral adalah jika fraksi ejeksi
dibawah 60% dan diameter akhir sistolik ventrikel kiri lebih sama dengan 40
mm. Tujuan penelitian ini adalah untuk melihat hubungan antara derajat
regurgitasi katup mitral dengan fungsi sistolik ventrikel kiri pada anak PJR
dengan melihat fraksi ejeksi dan diameter akhir sistolik ventrikel kiri.
Metode penelitian ini adalah cross sectional retrospektif dengan
sampel berasal dari data rekam medik Rumah Sakit H. Adam Malik Medan
berupa anak PJR dengan regurgitasi mitral dari Januari 2011 sampai Januari
2015 yang termasuk dalam kriteria inklusi dan eksklusi, kemudian dilihat
hasil derajat regurgitasi mitral, diameter akhir sistolik ventrikel kiri dan fraksi
ejeksi dari ekokardiografi. Pengolahan data dilakukan dengan menggunakan
perangkat lunak SPSS dengan tingkat kemaknaan P < 0,05. Uji Anova
digunakan untuk melihat hubungan antara derajat regurgitasi dengan mitral
dengan fraksi ejeksi dan diameter akhir sistolik ventrikel kiri. Hubungan
antara jenis kelamin dengan fraksi ejeksi dan diameter akhir sistolik ventrikel
kiri dianalisis dengan uji Mann Whitney, sedangkan hubungan antara umur
dengan fraksi ejeksi dan diameter akhir sistolik ventrikel kiri dianalisis dengan
uji korelasi Spearman.
Universitas Sumatera Utara
31
Dari 90 anak yang memenuhi kriteria didapati persentasi anak
perempuan lebih banyak daripada anak laki-laki dan rerata umur anak
adalah 11,2 tahun serta regurgitasi mitral berat lebih banyak daripada derajat
lainnya. Hasil analisis dijumpai hubungan yang signifikan antara derajat
regurgitasi katup mitral dengan fungsi sistolik ventrikel kiri, namun hanya
terlihat pada diameter akhir sistolik ventrikel kiri (P=0,0001), sedangkan tidak
pada fraksi ejeksi (P=0,968).Tidak dijumpai hubungan yang signifikan antara
jenis kelamin dengan fraksi ejeksi (P=0,08) dan diameter akhir sistolik
ventrikel kiri (P=0,678), sedangkan terhadap usia dijumpai hubungan yang
signifikan terhadap diameter akhir sistolik ventrikel kiri (P=0,04, r=3,03),
namun tidak terhadap fraksi ejeksi (P=0,75).
Universitas Sumatera Utara
32
SUMMARY Rheumatic heart disease is the most frequent heart disease in children in
developing countries caused by the sequelae of immunological response
acute rheumatic fever after streptococcus hemolyticus group A infection that
cause valve damage. The mitral valve is often affected, whereas chronic
mitral valve regurgitation causes progressive left ventricular dysfunction.
Mitral valve surgery should be performed before the change in left
ventricular function because it can lead to the risk of operations such as left
ventricular systolic function do not return to normal, heart failure and even
death. One of the indication of mitral valve surgery is ejection fraction below
60% and left ventricular end systolic diameter more or equal to 40 mm. The
aim of our study was to evaluate the relationship between mitral regurgitation
severity and left ventricular systolic function in children RHD by assessing
ejection fraction and left ventricular end systolic diameter.
This research method is cross sectional retrospectivestudy was
conducted by obtaining medical record data fromdepartment of H. Adam
Malik hospital during January 2011 to January 2015. Subject were children
with RHD that included in inclusion and exclusion criterias, and then evaluate
the results of left ventricular end-systolic diameter and ejection fraction of
echocardiography. Data processing is performed by using SPSS software
with a significance level of P <0.05. ANOVA test is used to look the
relationship between mitral regurgitation severity with ejection fraction and
left ventricular endsystolic diameter. The relationship between sex with
ejection fraction and left ventricular end systolic diameter were analyzed by
Mann Whitney test, while the relationship between age and ejection fraction
and left ventricular end-systolic diameter were analyzed by Spearman
correlation test.
Total of 90 children were found that met the criterias, the percentage
of girls more than boys, the mean age children was 11.2 years old and
Universitas Sumatera Utara
33
severe mitral regurgitation more than other degrees. Results of analysis
found a significant correlation between mitral valve regurgitation severity with
left ventricular systolic function, but only left ventricular end systolic diameter
that showed a significant relationship (P=0.0001), but was not in ejection
fraction (P=0.968). there was not foundsignificant relationship between sex
with ejection fraction (P=0.08) and left ventricular end systolic diameter
(P=0.678), whereas for age was found a significant correlation with left
ventricular end systolic diameter (P=0.04, r=3.03), but was not in ejection
fraction (P=0.75).
Universitas Sumatera Utara
34
DAFTAR PUSTAKA
1. Araujo FDDR, Goulart EMA, Meira ZMA. Prognostic value of clinical and Doppler echocardiographic findings in children and adolescents with significant rheumatic valvular disease. Ann Ped Cardiol. 2012;5:120-6
2. Awad SMM, Felten DE. Rheumatic fever and rheumatic heart disease. Dalam: Abdulla R, penyunting. Heart disease in children. New york: Spinger.2011.h.317-23
3. Sani MU, Karaye KM, Borodo MM. Prevalence and pattern of rheumatic heart disease in the Nigerian savannah: an echocardio-graphic study. Cardiovasc J Afr. 2007;18: 295–9
4. Madyono B, Sukardi R, Kuswiyanto RB. Demam reumatik dan penyakit jantung rematik pada anak. Dalam : Putra ST, Djer MM, Roeslani RD, Endyarni B, Yuniar I, penyunting. Management of Pediatric Heart Disease for Practitioner: from Early Detection to Intervertion. Jakarta: Departemen Ilmu Kesehatan Anak FK UI-RSCM. 2009.h.95-114
5. Okello E, Wanzhu Z, Musoke C, Twalib A, Kakande B, Lwabi P, dkk. Cardiovascular complications in newly diagnosed rheumatic heart disease patients at Mulago Hospital,Uganda. Cardiovasc J Afr. 2013;24:82–7
6. Hamza HS, Hasan NE, Attia WA, Dwidar OH. Echo pattern of differentcardiaclesions among Egyptian rheumaticheartchildren.Res J Med Med Sci. 2013;8:23-30
7. Timmis SBH, Kirsh MM, Montgomery DG, Starling MR. Evaluation of left ventricular ejection fraction as a measure of pump performance in patients with chronic mitral regurgitation. Cathet Cardiovasc Intervent. 2000; 49:290–6
8. Walsh W, Brown A, Carapetis J. The diagnosis and management of chronic rheumatic heart disease an Australian guideline. Heart, Lung and Circulation. 2008; 17:271-89
9. Marijon E, Mirabel M, Celermajer DS, Jouven X. Rheumatic heart disease.Lancet. 2012;379:953-64
10. Saleh HK. Pattern of rheumatic heart disease in Southern Yemen. Saudi Med J. 2007;28:108-13
11. Kaplan EL. Pathogenesis of acute rheumatic fever and rheumatic heart disease: evasive after half a century of clinical, epidemiological, and laboratory investigation. Heart. 2005;91:3–4
12. Artola RT, Mihos CG, Santana O. The immunology of mitral valve stenosis. Int J Interferon Cytokine Mediator Res. 2011;3:1-8
13. World Health Organisation. Rheumatic fever and rheumatic hearth disease : report of a WHO expert consultation, Geneva, 29 October-1 November 2001. WHO [online] www.who.int/entity/cardiovascular disease/resources/trs923/en/ (2014)
Universitas Sumatera Utara
35
14. Haddad F, Doyle R, Murphy DJ, Hunt SA. Right ventricular function in cardiovascular, part II : pathophysiology, clinical importance and management of right ventricular failure. Circulation. 2008;117:1717-31
15. Sarano ME, Akins CW, Vahanian A. Mitral regurgitation. Lancet. 2009;373:1382–94
16. Lancellotti P, Moura L, Pierard LA, Agricola E, Popescu BA, Tribouilloy C, dkk. European Association of Echocardiogrphy recommendations for the assesment of valvular regurgitation. Part 2: mitral and tricuspid regurgitation (native valve disease). Eur J Echocardogr. 2010;11:307-32
17. Bonow RO, Carabello BA, Chatterjee K, Leon ACD, Faxon DP, Freed MD, dkk. 2008 Focused update incorporated into the acc/aha 2006 guidelines for the management of patients with valvular heart disease: a report of the american college committee to revise the 1998 guidelines for the management of patients with valvular of cardiology/american heart association task force on practice guidelines (writing committee to revise the 1998 guidelines for the management of patients with valvular heart disease): endorsed by the society of cardiovascular anesthesiologists, society for cardiovascular angiography and interventions, and society of thoracic surgeons. Circulation. 2008;118:e523-e661
18. Grayburn PA. How to measure severity of mitral regurgitation. Heart. 2008;94:376-83
19. Edwards WD. Cardiac anatomy and examination of cardiac specimens. Dalam : Allen HD, Clark EB, Gutgesell HP, Driscoll DJ, penyunting. Heart disease in infants, children, and adolescents. Edisi ke-6. Philadelphia. Lippincott Williams and Wilkins. 2001.h.80-118
20. Cherry EM, Fenton FH. Heart Structure, function and arrhythmias. Department of Biomedical Sciences, College of Veterinary Medicine, Cornell University, Ithaca, NY.http://thevirtualheart.org
21. Hayashi T, Kihara Y, Takenaka K, Akaishi M, Ito H, Ishizuka N, dkk. Standard measurement of cardiac function indexes. J Med Ultrasonics. 2006;33:123–7
22. Soesanto AM. Pengukuran fungsi sistolik global ventrikel kiri. J Kardiol Ind. 2008;29:89-91
23. Gaasch WH, Meyer TE. Left ventricular response to mitral regurgitation. Circulation. 2008;118:2298-303
24. Nasr G, Moselhy MS, Elattar G, Zaghlool S, Murayeh MA. Usefulness of Tei index in patients with rheumatic mitral regurgitation and apparently normal left ventricular ejection fraction. J Saudi Heart Assoc. 2011;23:147–50
25. Tribouilloy C, Rusinaru D, Szymanski C, Mezghani S, Fournier A, Levy F, dkk. Predicting left ventricular dysfunction after valve repair for mitral regurgitation due to leaflet prolapse: additive value of left ventricular end-systolic dimension to ejection fraction. Eur J Echocardiogr. 2011;12:702–10
Universitas Sumatera Utara
36
26. Madiyono B, Moeslichan S, Sastroasmoro S, Budiman I, Purwanto SH. Perkiraan besar sampel. Dalam: Sastroasmoro S, Ismael S, penyunting. Dasar-dasar metodologi penelitian klinis. Edisi ke-3. Jakarta. Sagung seto. 2010.h.302-31
27. Sarano ME, Avierinos JF, Zeitoun DM, Detaint D, Capps M, Nkomo V, dkk. Quantitative determinants of outcome of asymptomatic mitral regurgitation. N Engl J Med. 2005;352:875-83
28. Rao PS. Congenital heart defects-review. Intechopen. 2012:1-43 29. Ostfeld RJ. Mitral stenosis. Dalam : Salomon SD, Bulwer B, penyunting.
Essential echocardiography. New Jersey. Humana press.2007.h.239-254 30. Faheem M, Hafizullah M, Gul A,Jan H, Khan MA. Pattern of valvular
lesions in rheumatic heart disease. JPMI. 2007;12:99-103 31. Shrestha NR, Pilgrim T, Karki P, Bhandari R, Basnet S, Tiwari S, dkk.
Rheumatic heart disease revisited : patterns of valvular involvement from a consecutive cohort in eastern Nepal. J Cardiovasc Med. 2012;13:755-9
32. Prajapati D, Sharma D, Regmi PR, Khanal H, Baidya SG, Rajbhandari S, dkk. Epidemiological survey of rheumatic fever, rheumatic heart disease and congenital heart disease among school children in kathmandu valley of nepal. NHJ. 2013;10:1-5
33. Lubega S, Aliku T, Lwabi P. Echocardiographic pattern and severity of valve dysfunction in children with rheumatic heart disease seen at Uganda Heart Institute, Mulago hospital. Afr Health Sci. 2014;14:617-25
34. Gunjan M, Kurien S, Tyagi S. Early prediction of left ventricular systolic dysfunction in patients of asymptomatic chronic severe rheumatic mitral regurgitation using tissue doppler and strain rate imaging. Indian Heart Journal. 2012;6403:245-8
35. Elbey Ma, Arslan S, Aksakal E, Senocak H, Karakelleoglu S, Ariturk Z, dkk. Relationship between the severity of mitral regurgitation, left ventricular dysfunction and plasma brain natriuretic peptide plasma: an observational strain imaging study. J Clin Exp Invest. 2012;2(4):451-6
36. Wisenbaugh T, Skudicky D, Sareli P. Prediction of Outcome After Valve Replacement for Rheumatic Mitral Regurgitation in the Era of Chordal Preservation. Circulation. 1994;89:191-7
Universitas Sumatera Utara
37
LAMPIRAN
1. Personil Penelitian 1. Ketua Penelitian
Nama : dr. Silvia Yasmin Lubis
Jabatan : Peserta PPDS Ilmu Kesehatan Anak
FK-USU/RSHAM
2. Anggota Penelitian
1. Dr. Muhammad Ali, SpA(K)
2. Dr. Tina CL. Tobing, SpA(K)
3. dr. Regia S. Sinurat
4. dr. Poppy Indriasari
2. Rencana Anggaran
1.Bahan / perlengkapan : Rp. 1.000.000
2. Transportasi / Akomodasi : Rp. 500.000
3. Penyusunan / penggandaan : Rp. 2.000.000
4. Seminar hasil penelitian : Rp. 2.000.000
Jumlah : Rp. 5.500.000
Universitas Sumatera Utara
38
3. Jadwal Penelitian
Waktu Kegiatan
November 2014
Desember 2014
Januari 2015
Februari 2015
Persiapan
Pelaksanaan
Penyusunan laporan
PengirimanLaporan
Universitas Sumatera Utara
39
4. Riwayat Hidup
Nama lengkap : dr. Silvia Yasmin Lubis
Tempat/Tanggal lahir : Banda Aceh, 16 Januari 1981
Alamat : Jl. Bunga Ncole XI lingkungan 2, Medan
Tuntungan
Nama Suami : Zaldi Bunawar S.AB
Nama anak : Muhammad Ar Razi
Nama Orang tua :
Ayah : DR.Amir Hasan Lubis
Ibu : Ir. Faristha Siregar, MS
Pendidikan
1. SD Negeri 29 Banda Aceh, tamat tahun 1993
2. SLTP Negeri 1 Banda Aceh, tamat tahun 1996
3. SMU Negeri 1, Banda Aceh, tamat tahun 1999
4. Fakultas Kedokteran Universitas Syiah Kuala, Banda Aceh, tamat
tahun 2006
Riwayat Pekerjaan
1. Dokter UGD RS Permata Hati Banda Aceh, tahun 2006-2008
2. Dokter PTT Kabupaten Aceh Jaya, NAD, tahun 2008-2010
Universitas Sumatera Utara
40
PERTEMUAN ILMIAH / PELATIHAN
1. Pendidikan Kedokteran Berkelanjutan-V IDAI: Tatalaksana Awal
Kegawatan pada bayi dan anak di Medan, 29-30 April 2012, sebagai
peserta.
2. Advanced Pediatric Resusitation Course. 24-25 November 2012 RS
USU Medan, sebagai peserta.
3. Pelatihan Resusitasi Neonatus. 21-22 September 2013 di Emerald
Garden Hotel Medan, sebagai peserta.
4. Simposium Nasional :”Meningkatkan Ilmu dan Kompetensi Dokter
Anak Untuk Masa Depan yang Lebih Baik.” 13-15 Januari 2014 Tiara
Convention Centre Medan, sebagai peserta.
5. Workshop “Deteksi Dini Gangguan Kognitif dan Bahasa.” 15 Januari
2014 di Tiara Convention Centre Medan, sebagai peserta.
6. Stabilization of the Critically Ill Children. 22-23 September 2014 at
Abdul Hakim Hall, Univeritas Sumatera Utara Medan, as participant.
7. Simposium Nasional “Current Pediatric Management 2015”, 20-22
Maret 2015, di Hotel Santika Dyandra Medan, sebagai peserta.
ORGANISASI
1. 2006 – sekarang : IDI (Ikatan Dokter Indonesia)
2. 2010 – sekarang : anggota muda IDAI (Ikatan Dokter Anak Indonesia)
Universitas Sumatera Utara