test de aire espirado dra. pilar soto a tutor: dr. daniel cisternas pontificia universidad católica...
TRANSCRIPT
Test de Aire Espirado
Dra. Pilar Soto ATutor: Dr. Daniel Cisternas
Pontificia Universidad Católica de Chile
• Revisar principios generales de Test Aire espirado
• Conocer indicaciones y tipos de test disponibles
• Repasar patologías en que los test de aire espirado pueden ser utilizados y sus indicaciones
Objetivos
Temas a tratar
Principios Test Espirados
Malabsorción de HC
Test aire espirado
con Lactosa
Sobrecrecimiento bacteriano
Test de aire espirado con
glucosa
Test de aire espirado con
lactulosa
Tiempo de Tránsito Orofecal
Test de aire espirado con
lactulosa
Conclusiones
• Exámenes gastroenterológicos invasivos y costosos
• Síntomas gastrointestinales diversos y sin etiología clara que afectan calidad de vida
• Necesidad de test más simples, menos costosos y no invasivos que aporten nueva información
Introducción
• Aire humano exhalado contiene > 2000 sustancias
• Principio de Test de H2 Espirado
– Aire exhalado de humanos sanos en ayuno contiene muy poco H2– Hidrógeno es generado por metabolismo anaeróbico – En ayuno no hay metabolismo anaeróbico humano, solo bacteriano
(Colon)
• Intestino Grueso contiene > 105 bacterias
• Intestino Delgado contiene normalmente < 102 bacterias, nunca > 105
• Bacterias anaeróbicas prefieren metabolización de moléculas de azúcar como parte de las reacciones de fermentación
Definiciones
J. Breath Res. 2 (2008) 046002: 1-9
Principio producción H2
Best Practice & Research Clinical Gastroenterology 23 (2009) 337–352
H2 basal normal: 7 ± 5 ppm
Valor máximo normal: 12-18 ppm
• Hidrógeno producido por bacterias colónicas permea pared intestinal
• Trasporte a través de flujo sanguíneo hacia los pulmones
• Excretado en aire exhalado
• Cantidad de hidrógeno exhalado directamente proporcional al grado de actividad metabólica de bacterias anaeróbicas colónicas
• Medición de hidrógeno en partes por millón (ppm) a través de cromatografía o células electroquímicas
• Tiempo en que la concentración de H2 aumenta indica lugar del tracto GI donde se produce
Eliminación Hidrógeno
GASTROENTEROLOGY 2007;133:1763–1766J. Breath Res. 2 (2008) 046002: 1-9
• Malabsorción de carbohidratos
• Tránsito Orocecal
• Sobrecrecimiento Bacteriano
Indicaciones Test H2 espirado
GASTROENTEROLOGY 2007;133:1763–1766
Test H2 espirado
Falsos negativosIncapacidad de la flora bacteriana para producir H2 (medir CH4)Uso reciente de ATBEnfermedades pulmonares avanzadasEjercicioVaciamiento gástrico retrasado
Falsos positivosSCBIAyuno o dieta previa al examen inadecuadaTabacoPobre higiene oral
• 3-25% de pacientes con test espirados falso (-)– “No productores de H2”– Flora metabolizadora de H2 a CH4
• Producción aumentada de metano a partir de la reducción del CO2 en presencia de H2
• Exámenes actuales miden H2 + CH4
Flora colónica “No productora” de H2
GASTROENTEROLOGY 2007;133:1763–1766Gut 2006;55:297–303.
• No consumir ATB 30 días antes
• Dieta baja en fibra
• No consumir lácteos ni sus derivados
• Bebidas gaseosas y jugos elaborados: sólo agua de la llave
• No realizar ejercicio ni consumir tabaco 12 horas antes
• Suspender laxantes osmóticos 4 días antes
• Ayuno de 8 horas
Requisitos pre test de aire espirado
Malabsorción de Lactosa
• Lactosa: disacárido compuesto por glucosa+ galactosa• Carbohidrato primario y exclusivo de la leche de mamíferos• Absorción en intestino delgado requiere de hidrolización de la
molécula
Lactosa
Aliment Pharmacol Ther 2008 (jan); 27, 93–103
• Lactasa presente en superficie apical de enterocitos del ribete en cepillo de intestino delgado.
• Mayor expresión en yeyuno medio
• Sujetos normales pueden no digerir hasta 8% lactosa
• La fermentación de la lactosa por la flora bacteriana colónica y el efecto osmótico de lactosa en ileon terminal causan los síntomas
Lactasa
Aliment Pharmacol Ther 2008 (jan); 27, 93–103
• Actividad de lactasa desde 8va semana de gestación y aumenta desde semana 34
• Peak de expresión al nacimiento• Comienza a disminuir a los pocos meses de vida, 2-11 meses
(lactasa no persistente)• Mamíferos: down regulation de la actividad de lactasa hasta
hacerse indetectable• En humanos 30% de la población puede mantener actividad de
lactasa mas allá de la adultez ( lactasa persistente)– Principalmente: Europa del Norte y sus descendientes geográficos cercanos
Maduración de Lactasa
Aliment Pharmacol Ther 2008 (jan); 27, 93–103
• Condición frecuente– 7-20% Norte de Europa– > 90% asiáticos– 50% hispánicos– 50-75% Chile
• Tipos– Primaria
• Racial o étnica• Del desarrollo• Congénita
– Secundaria o adquirida• Post infeecciosa• Injuria mucosa intestinal: Enf celiaca, EII• SCBI
Malabsorción de Lactosa
Chesta J et al. Rev Med Chile 1993 May;121(5):489Aliment Pharmacol Ther 2008 (jan); 27, 93–103
• Intolerancia definida por síntomas en relación al consumo de Lactosa– Dolor abdominal– Distensión– Flatulencia– Diarrea– Nauseas, Vómitos
• 30-50% con malabsorción de lactosa presentan intolerancia
Malabsorción v/s Intolerancia a Lactosa
Aliment Pharmacol Ther 2008 (jan); 27, 93–103
• Ingestión de 25 grs de lactosa disuelta en 100 cc de agua (500 cc de leche)– Niños 1-2 gr/kg (hasta 25 grs)
• Muestra de aire espirado basal y luego c/ 30 minutos por 4 horas (3 horas en niños)
• Punto de corte– Aumento de H2 o CH4 > 20 ppm sobre basal– Aumento de H2 + (CH4 x 2) > 34 ppm sobre basal
• Cuestionario de registro de síntomas (protocolo pediátrico)
Protocolo Test Aire espirado con Lactosa
Pediatrics 2006;118;1279-1286Best Practice & Research Clinical Gastroenterology, 23 (2009); 337–352
Test de aire espirado con Lactosa
Test (-)
Test (+)
• Fructosa, sorbitol, sacarosa
• No existe clara asociación con síntomas
• No existe “gold estándar” ni protocolo universal para realizar test
• No recomendados
Malabsorción de otros Carbohidratos
GASTROENTEROLOGY 2007;133:1763–1766Best Practice & Research Clinical Gastroenterology, 23 (2009); 337–352
Sobrecrecimiento Bacteriano
• Concentración bacteriana normal aumenta hacia distal– Válvula ileo cecal actúa como barrera
• Flora normal en yeyuno < 102-4 UFC/ml
• Definición SCBI– Desbalance de la flora intestinal – > 105 UFC de bacterias de tipo colónico en aspirado yeyunal
Sobrecrecimiento bacteriano (SCBI)
Gut 2006;55:297–303
Causas
• Diarrea• Malabsorción/ malnutrición• Baja de Peso• Anemia
• Relación con trastornos digestivos funcionales controversial
Clínica
Pacientes con Sd intestino corto, Tr motores GI, pseudoobstrucción crónica, estenosis, Sd asa ciega
GASTROENTEROLOGY 2007;133:1763–1766J Neurogastroenterol Motil 2011;17:312-317
• Test de aire espirado con glucosa• Test de aire espirado con lactulosa (disacárido no absorbible)
Test diagnósticos no invasivos
Test con GlucosaCriterio Diagnóstico: > 12 ppm basal– Sensibilidad: 62%– Especificidad: 83%
Test con LactulosaCriterio diagnóstico: doble peak, > 20 ppm antes de los 60 minutos – Sensibilidad: 68%%– Especificidad: 44%
Rendimiento
GASTROENTEROLOGY 2007;133:1763–1766
• 50 gr de glucosa en 250 ml
• Muestras de aire espirado basales y cada 15 minutos
• Medición por 120 minutos
• Punto de corte: aumento de H2 o CH4 >12 ppm con respecto al basal
• Evaluación de síntomas
Protocolo Test de aire espirado con glucosa
Gut 2006;55:297–303.
• 10 gr de lactulosa en 100 ml de agua
• Medición basal y luego cada 15 minutos
• Duración: 180- 210 minutos
• Punto de corte: (varios criterios) – Aumento de > 20 ppm de H2 o CH4 con respecto al basal
dentro de los primeros 60 minutos– Aumento de > 20 ppm al menos 15 minutos antes del 2do
peak más prolongado– Aumento de > 20 ppm antes de los 90 minutos
• Evaluación de síntomas
Protocolo Test de aire espirado con lactulosa
Gut 2006;55:297–303
• Pacientes con transito intestinal acelerado sobrediagnostico SCBI
• Necesidad de prolongar duración del examen en pacientes con transito intestinal muy lento
• Aumento de Bacterias productoras de metano y sulfuro de hidrogeno– Curva de producción de metano en SCBI no ha sido establecida
• Test (+) no necesariamente relacionado con los síntomas
Limitaciones Test de aire espirado para SCBI
J Neurogastroenterol Motil 2011;17:312-317
Gut 2006;55:297–303
• SII corresponde a un trastorno GI crónico que compromete la calidad de vida de los pacientes
• Fisiopatología aún desconocida
• Estudios recientes muestran que flora bacteriana podría tener un rol en su patogenia
• Estudios que evalúan Test aire espirado con Lactulosa como diagnóstico de SCBI y su relación con Sd Intestino Irritable muestran resultados controversiales
Test de aire espirado y Sd Intestino Irritable
Dig Dis Sci (2010) 55:2441–2449
Test de aire espirado y Sd Intestino Irritable
Gut 2007, 56 (6); 802-806
• Metanálisis que incluyo 11 Estudios– 1076 pacientes con IBS– 509 controles
• Test (+) SCBI– Criterio test (+) según cada autor
• OR para test anormal 4,46 (95% CI = 1.69–11.80, p = 0.003)• Hetoregeneidad I2 = 84.6%• Test de aire espirado para diagnóstico de IBS
– Sensibilidad 43.6% – Especificidad 83.6%
Test de aire espirado y Sd Intestino Irritable
Dig Dis Sci (2010) 55:2441–2449
Test de aire espirado y Sd Intestino Irritable
Dig Dis Sci (2010) 55:2441–2449
Test de aire espirado con lactulosa
Fermentación de lactulosa por bacterias al llegar al ciego permite obtener un peak de H2
Puntos de corte: Aumento de 10 ppm de H2
TOC: 60 a 120 minutos
Estimación de tránsito orocecal (TOC)
• Amplia variación en valores normales
• Valores no trasladables a comida sólida
• Lactulosa per se acelera el tránsito intestinal
• Regular reproductibilidad
Limitaciones Estimación de tránsito orocecal (TOC)
• Test de aire espirado son simples, no invasivos y fáciles de realizar
• Son una herramienta útil en el estudio de síntomas GI
• Es necesario desarrollar criterios estandarizados para su interpretación
Conclusiones
Preguntas
1. Sensibilidad aumenta al agregar medición de CH4
2. Sobrecrecimiento Bacteriano puede producir resultado falso negativo
3. Permite diagnóstico de intolerancia a la lactosa
4. No requiere preparación especial para el examen
Pregunta 1: Con respecto al test de aire espirado con lactosa, es
correcto afirmar que
Respuesta: 1
1. Malabsorción de lactosa
2. Sobrecrecimiento bacteriano
3. Sindrome de Intestino Irritable
4. Estudio de Tránsito orocecal
Pregunta 2: De las siguientes alternativas, cual NO corresponde a una
indicación estándar de test aire espirado
Respuesta: 3
PREGUNTA 3Paciente de 45 con antecedente de DM tipo 2 de larga data, con mal control y
polineuropatía. Consulta por distensión abdominal frecuente y episodios de diarrea en relación a las comidas. Por sospecha de SCBI se realiza test de hidrógeno en aire espirado con lactulosa que resulta con la siguiente curva. Cuál(es) alternativa (s) es
(son) correcta (s):
1. Existe SCBI2. Paciente es productor de metano3. Puede ser que el ayuno no fue realizado
correctamente4. Existe correlación entre síntomas y aumento de H25. A, C y D
Respuesta: 5