TESTA E COLLO

MALFORMAZIONI

CISTI DEL DOTTO TIREO-GLOSSOOrigina da residui del dotto tireo-glosso che origina a livello del 2° arco branchiale Presenta rapporti stretti con l’osso ioide50-80% delle CDTG sono diagnosticate in età infantile (pz < 5 anni)20-50% delle CDTG sono diagnosticate in pz > 20 anni Sedi: massa mobile mediana nella porzione anteriore del collo, sovrapposta allo ioide, più raramente alla base linguale, sul pavimento orale, in sede laterale del collo.Anatomia PatologicaM

cisti posta appena sotto lo ioide Ø 0,5-4 cm contenuto mucoide (o muco-purulento) talvolta presenza reazione fibrotica talvolta presenza 1 cisti dominante, accompagnata da cisti + piccole talvolta visibile tessuto rosso-marrone (tiroide)

m epitelio cigliato respiratorio, ma non cartilagine epitelio squamoso non cheratinizzante infiammazione e fibrosi tessuto tiroideo ectopico

N.B. 1% → ca papillare

TESSUTO TIROIDEO ECTOPICOTessuto tiroideo istologicamente normale trovato (macro o micro) al di fuori della tiroideIncidenza: all’autopsia 1/10Sedi: base linguale, nel collo (porzione medio-inferiore.), cuore, mediastinoAnatomia PatologicaM

non sempre riconoscibile m

follicoli contenenti colloide, spesso tra fasci muscolari

1

LE NEOPLASIE DEL TRATTO AERO-DIGESTIVO

Le neoplasie del tratto aero-digestivo superiore sono simili. I tumori maligni presentano multicentricità: le alterazioni genetiche si sviluppano in tutta la mucosa colpita dai fattori di rischio; per tale motivo nello stesso sg devono essere valutate tutte le sedi (lingua, faringe, laringe, cavo orale)Altro importante concetto è l’effetto campo: tutta la mucosa esposta all’azione cancerogena è compromessa 20% dei casi si hanno neoplasie multiple, sincrone.Fattori di rischio:

fumo e tabacco in sinergia, perché i cancerogeni contenuti nel fumo si sciolgono bene nel tabacco e per questo diffondono meglio.

tabacco masticato noci di Bethel pochi antiossidanti nella dieta esposizione a polveri di legno, asbesto mutazioni genetiche.

PRECANCEROSILesioni a rischio di sviluppo di carcinoma (precursori)/neoplasia intraepiteliale (limitata dalla MB)

1. LEUCOPLACHIA (CAVO ORALE), CHERATOSI (LARINGE), IPERPLASIA A CELLULE SQUAMOSEProbabilità di evoluzione: 10-30%.Anatomia PatologicaSedi più frequenti

mucosa orale pavimento della bocca palato superficie ventrale della lingua gengive.

M Massa con aspetto bianco, margini ben demarcati o indistinti, ipercheratosi della mucosa

m iperplasia dello strato superficiale dell’epitelio che forma squame biancastre ispessimento dell’epitelio vario grado di atipie neoplasia intraepiteliale a grado basso-intermedio ipercheratosi dell’epitelio acantosico infiltrato linfocitario e macrofagico (più la lesione è displastica più aumenta l’infiltrato).

2. ERITROPLACHIAProbabilità di evoluzione: 80%Anatomia PatologicaM

erosione superficiale con un certo grado di displasia mucosa non ispessita, rossa per l’infiammazione sottoepiteliale con dilatazione vascolare.

m epitelio sottile cellule atipiche con scarso citoplasma neoplasia intraepiteliale ad alto grado se superamento membrana basale k invasivo

Bisogna vede quanto infiltra lo stroma: o se lo invade meno di 1,5 mm è microinvasivo, non ha dato mts e quindi ha prognosi +.o se lo invade più di 1,5 mm è già il k squamoso, che viene perciò graduato in g 1,2,3

Caratterizzato da formazione di cheratina, atipie nucleari, indice mitotico, rapporto nucleo-citoplasma.

2

3. CARCINOMA MICROINVASIVOCarcinoma con invasione in profondità < 1,5 mmAnatomia PatologicaM

Non sempre riconoscibilem

Costituito da grandi aggregati di cellule ben differenziatoCostituito da piccoli cordoni o cellule singole indifferenziato

Associata a reazione stromale

Ai fini prognostici è importante anche la modalità di invasione (principalmente per contiguità e linfatica). Danno effetto massa: compressione tessuti prognosi migliore per i sintomi. I carcinomi che infiltrano invece hanno maggiore aggressività.Graduazione delle lesioni displastiche nel TADS

Iperplasia senza displasia Displasia di basso grado (lieve) Displasia di grado moderato Displasia iperplastica di alto grado (severa) Displasia atrofica di basso grado

Graduazione del carcinoma squamoso invasivo3 gradi:

Ben differenziato Moderatamente differenziato Scarsamente Differenziato

In base a: formazione di cheratina polimorfismo nucleare (grado nucleare) indice mitotico

La graduazione presenta valore prognostico predittivo

3

CAVO ORALE

NEOPLASIE DEL CAVO ORALE

CARCINOMA DEL CAVO ORALEEpidemiologia

Neoplasia abbastanza frequente, negli USA 30.000 casi nuovi ogni anno Neoplasia del cavo orale più frequente Le sedi più frequenti sono: superficie ventrale lingua, pavimento bocca, gengive, labbro inferiore,

palato molle. Eziologia e Fattori di rischio

tabacco e alcol (se associati, potenziamento del loro effetto oncogeno), sensibilità genetica/sensibilità ai mutageni: alcuni soggetti sono predisposti all’insorgenza del

carcinoma nel cavo orale così come alle altre neoplasie più famose (maggiore sensibilità agli agenti mutageni per sistema di riparo del difetto del DNA meno efficace)

deficit vitamina A (la vit A è un antiossidante, ha un’azione protettiva nei confronti dell’insorgenza del carcinoma; quindi i soggetti che non assumono questa vitamina in quantità adeguate sono maggiormente a rischio);

virus HPV (soprattutto ceppo 2, 11, 16): si ritrovano in una discreta % di carcinomi del cavo orale.PatogenesiVi è una sequenza abbastanza precisa di alterazioni molecolari che si verificano nello sviluppo e progressione del Ca; il Ca è preceduto da lesioni precancerose.

mucosa normale lesione proliferativa (iperplasia squamosa) alterazioni displastiche Ca in situ Ca invasivo (capace di dare MTS)

Alterazioni molecolari:- Alterazione precoce a livello cromosomico è la perdita del braccio corto del cromosoma 9 (9p)

(questa si trova già nelle lesioni proliferative).- Le lesioni displastiche hanno in aggiunta anche la perdita del braccio corto del cromosoma 6 e del

cr 17.- Nella transizione displasia/Ca in situ compaiono altre perdite cromosomiche come quella del

braccio lungo del cr 11, 13, 14 e poi si hanno delle mutazioni del gene p53. - Nel passaggio da Ca in situ a Ca invasivo, alle lesioni precedentemente elencate si aggiunge la

perdita del braccio corto del cr 6 e 8 e del braccio lungo del cr 4. Nelle regioni in cui si hanno delle perdite cromosomiche ci sono dei geni importanti.

- Nel braccio corto del cr 9 vi è il gene che codifica per la proteina p16 che ha un’azione inibitoria sul ciclo cellulare: inibisce il complesso ciclina D1/chinasi CDK4 (chinasi ciclino dipendente di tipo 4). Se si perde questo inibitore il ciclo cellulare viene ad essere accelerato.

- Nel cr 3p vi è un gene importante non solo per il Ca del cavo orale ma anche per il Ca del polmone: è il gene FHIT, oncosoppressore, importante come regolatore dell’apoptosi (la favorisce). La mancanza o l’inefficienza del prodotto di questo gene impedisce la regolazione dell’apoptosi e del ciclo cellulare.

- Il gene p53 codifica per una proteina che regola in generale l’integrità del genoma e anche il ciclo cellulare; quindi l’alterazione di questa proteina comporta il sommarsi di altre lesioni genomiche.

- Nel cr 13 vi è il gene del retinoblastoma (Rb); anche questo gene è importante perché la proteina codificata è un regolatore inibitorio del ciclo cellulare. Le mutazioni della proteina p53 sono particolarmente frequenti in soggetti esposti all’alcol e al tabacco (le mutazioni sono indotte principalmente da cancerogeni contenuti nel fumo o nell’alcol).

Infine a queste alterazioni si aggiungono anche mutazioni del recettore secondo del TGF-β (TGF-β RII); il TGF-β agisce come inibitore del ciclo cellulare; se non funziona il recettore, conseguentemente si ha una mancato controllo del ciclo (TGF-β inibisce la progressione del ciclo cellulare verso la fase S).

4

Anatomia PatologicaPreceduto dalla precancerosi. MEvoluzione:

nei primi stadi macroscopicamente compare come placche rilevate, perlacee, irregolari, rugose o verrucose di ispessimento mucoso (DD con leucoplachia).

quando si ingrandiscono può diventare una massa ulcerata e protrudente, a margini irregolari, fissi e induriti

Forme macroscopiche: forme esofitiche (rilievi cupoliformi o polipoidi) forme ulcerative (tendono a crescere in profondità e a ulcerarsi in superficie).

mEvoluzione

epitelio normale displasia k in situ k invasivoForme istologiche

Ca basocellulari: originano dal rivestimento cutaneo e non danno generalmente MTS, quindi hanno una prognosi assolutamente buona;

Ca squamoso: patologia più importante, capace di invadere localmente, distruggere i tessuti e anche dare MTS.

DifferenzazioneDiverse forme di differenziazione: da ben a scarsamente differenziato fino a forme sarcomatoidi.Diffusione Metastasi a linfonodi cervicali (locali), mediastinici, polmoni, fegato e ossa (M).

5

Varianti Carcinoma verrucoso M

vegetante, a superficie irregolare con squamem

altamente cheratinizzato, ben differenziato, a crescita espansiva Non dà metastasi, malignità locale, recidiva.

Neoplasia squamosa papillare M

vegetante e polipoidem

neoplasia con un asse fibrovascolare ramificato su cui si appoggia l’epitelio;1. papilloma squamosofrequente, specie nel cavo orale singolo (nell’adulto)/multiplo (nei bambini)2. carcinoma squamoso papillare rarosolitarioa volte associato con un carcinoma squamoso ordinario. E’ papillare.

Carcinoma a cellule fusate M

vegetante e polipoide (laringe) sessile (sei paranasali e bocca)

m Commistione di cellule epiteliali e cellule fusate maligne di aspetto sarcomatoso Positivo per la citocheratina filamenti specifici per le cellule epiteliali.

Carcinoma squamoso basaloide M

Ca squamoso scarsamente differenziato m

nidi solidi di cellule poco differenziate cellule strettamente addossate, con scarso citoplasma, nuclei scuri, ipercromatici, senza nucleoli piccoli spazi cistici contenenti mucine

Origina dalle cellule basali dell’epitelio, piccole e mature.Molto aggressivo, dà metastasi rapidamente.

Carcinoma nasofaringeo (linfoepitelioma) M

non riconoscibilem

Grandi cellule poco differenziate, con attorno ricco infiltrato linfoide. Diverso dai c.s. ordinari Strettamente correlato a infezione da EBV (ISH)Presente anche nell’orofaringe, nelle ghiandole salivari, nel seno mascellare e nel seno piriformeE’ istologicamente aggressivoGuarigione con radioterapia.

6

LABBROEpidemiologia

E’ la sede maggiormente colpita Più colpito il labbro inferiore del superiore Maschi maggiormente colpiti delle femmine.

Eziologia Il tabacco è un fattore eziologico importante (compreso il tabacco fumato con la pipa o con i sigari). Importante l’esposizione alla luce: il Ca del labbro è frequente negli agricoltori, nei marinai, in

soggetti che hanno quindi un’esposizione protratta per questioni lavorative alla luce; Compare frequentemente nei trapiantati renali sottoposti a terapia immunosoppressiva.

Clinica e PrognosiIl pz si accorge intanto perché vede la lesione specchiandosi, ma poi anche perché ha dolore e sanguinamento. La crescita della neoplasia è generalmente lenta. Se però il tumore non viene curato si può avere l’interessamento di strutture nervose (es. nervo mentoniero), oppure addirittura l’invasione della mandibola. Naturalmente queste condizioni vanno evitate, la diagnosi deve essere fatta più precocemente.Il Ca del labbro (proprio perché viene diagnosticato precocemente) si associa solo in poche casi a MTS linfonodali; le MTS si localizzano nei linfonodi sottomandibolari e sottomentonieri nel caso del labbro inferiore, parotidei nel caso del labbro superiore. La prognosi è in relazione alle dimensioni del tumore e allo stadio: tumori in stadio T1 hanno un diametro ≤ 2 cm in questo caso la sopravvivenza a 5 aa è del 90%, è minore per neoplasie in stadio T2 che hanno un diametro compreso tra 2 e 4 cm. Naturalmente la prognosi è peggiore nei casi in cui vi siano delle MTS linfonodali.

LINGUASeconda sede più frequentemente interessata da un Ca squamoso dopo il labbro. I tipi macroscopici sono gli stessi che troviamo nel labbro (esofotico o infiltrativo)Il pz si accorge del tumore per il dolore e per la difficoltà nel parlare e nel deglutire. Le MTS sono frequenti: la lingua è un organo pieno di linfatici e di vasi ed è un organo spesso in movimento si ha quindi una spremitura di questi linfatici e se questi sono raggiunti dalle cellule neoplastiche è facile la loro disseminazione. MTS: al livello laterocervicale.La prognosi (sopravvivenza a 5 aa) dipende proprio dallo stato iniziale: sopravvivenza del 75% quando la neoplasia è precoce, 25% quando è in stadio avanzato, cioè quando sono presenti delle MTS linfonodali al momento della diagnosi.

CRESTA ALVEOLARE/TRIGONO RETROMOLAREAlcuni carcinomi si localizzano a livello della cresta alveolare o del trigono retromolare. Sono meno frequenti rispetto a quelli del labbroAnche qui possiamo avere un aspetto esofitico o infiltrativo ulcerativo. Prevalgono i Ca squamosi rispetto ai tumori che originano dalle ghiandole salivari minori. La % di MTS ai linfonodi regionali è superiore rispetto a quella che si riscontra nel ca del labbro e inoltre c’è invasione ossea.

PAVIMENTO BUCCALEQueste neoplasie prevalgono sempre nel maschio, rappresentando il 10-15% dei Ca del cavo oraleSono prevalentemente delle lesioni infiltrative, dolorose, perché c’è l’invasione dei rami nervosi che si trovano in abbondanza in questa sedeAlcuni Ca invadono e si fissano alla mandibola (questa rappresenta una condizione sfavorevole perché per la radicalità dell’asportazione bisogna portar via anche una parte di mandibola).Un’altra struttura che viene invasa facilmente è la lingua; addirittura la lingua per via della neoplasia che infiltra può fissarsi almeno in parte al pavimento buccale. Le MTS si trovano in una % bassa dei Ca di dimensioni limitate, invece si trovano in più del 50% dei casi nei Ca di dimensioni maggiori.Le MTS sono in genere limitate ai linfonodi regionali, difficile trovare MTS ematogene a distanza.

7

PALATO DUROPoco interessatoIn genere si ha un aspetto infiltrativo dal punto di vista macroscopicoLe MTS linfonodali hanno un’incidenza relativamente bassaLa prognosi dipende dallo stadio della malattia e varia dal 75% all’11% (naturalmente l’11% si riferisce ai casi più avanzati).

MUCOSA BUCCALENeoplasia abbastanza rara da noi, molto frequente in India dove alcune popolazioni hanno l’abitudine di masticare la noce e la foglia di betel e dove il Ca della mucosa buccale è una delle principali neoplasie in termine di frequenza.Ha una forma perlopiù esofitica, causa dolore, può provocare delle emorragie e difficoltà masticatorieIl 10% dei pz ha già MTS linfonodali al momento della prima diagnosi di malattia.

8

LESIONI INFIAMMATORIE DEL CAVO ORALE

1. AFTE Epidemiologia

Sono molto frequenti, interessano fino al 40% di una popolazione. Prevalgono in soggetti giovani Prevalgono in soggetti di alcune famiglie (soggetti predisposti).

EziopatogenesiNon si conosce la causa precisa, si è pensato a una causa immunitaria perché nelle lesioni sono presenti elementi infiammatori, soprattutto dei linfocitiAnatomia PatologicaM

Possono essere lesioni uniche o multiple, sono piccole (sempre di diametro pari o inferiore a 1 cm), hanno una forma tondeggiante, sono poco profonde ed hanno un bordo iperemico.

m quadro microscopico assolutamente aspecifico: vi è attorno al tessuto ulcerato un infiltrato

infiammatorio mononucleato, con prevalenza di linfociti; sono presenti anche macrofagi.ClinicaSono più fastidiose che dolorose. Alcune perdurano per discreto tempo e danno una sintomatologia dolorosa.

2. CANDIDIASI ORALE Epidemiologia

Si manifesta principalmente nei neonati e in soggetti immunodepressi.Eziologia e Fattori di Rischio

diabete neutropanie immunodeficienze dismicrobismi da terapia antibiotica xerostomia (mancata produzione di saliva).

Anatomia PatologicaM

chiazze, placche biancastre che rivestono la mucosa buccale in modo più o meno estesom

costituite principalmente da fibrina: il colore biancastro dipende proprio dall’abbondanza di fibrina; in questi strati di fibrina che aderiscono tenacemente all’epitelio sono presenti anche granulociti,

ife e spore di candida che si evidenziano bene con la colorazione del PAS, perché nella parete fungina ci sono dei polisaccaridi che vengono colorati con la reazione del PAS.

9

LESIONI REATTIVE DEL CAVO ORALE

1. FIBROMA DA IRRITAZIONE (o iperplasia fibrosa sottomucosa)E’ una formazione nodulare in genere poco rilevata di colore più chiaro rispetto a quello della mucosa circostante.E’ dovuta ad un aumento del tessuto connettivo sottoepiteliale per un microtraumatismo in quella sede (il trauma da irritazione lo si ha appunto di solito a causa di una protesi o di un dente scheggiato).

2. GRANULOMA PIOGENICO Lo si trova principalmente nella gengiva, anche questo è una proliferazione su base irritativaÈ costituito da piccoli vasi capillari che si aggregano in lobuli, e compare principalmente nell’infanzia o nel corso della gravidanza.

3. GRANULOMA GIGANTOCELLULARE PERIFERICO ( o epulide gigantocellulare) Il termine di epulide indica un rilievo nodulare di una gengiva di tipo reattivo non neoplastico.ClassificazioneLe epulidi si classificano in base alla componente reattiva che prevale:

- epulidi plasmacellulari prevale la componente plasmacellulare infiammatoria - epulidi fibrose prevale il tessuto fibroso- epulidi gigantocellulari o granuloma gigantocellulare periferico prevalgono delle cellule giganti

plurinucleate simili agli osteoclasti.Anatomia PatologicaM

lesioni rilevate delle gengive che arrivano fino a un diametro massimo di 1,5 cm.m

cosituite da aggregati di cellule giganti plurinucleate. Vengono curate con l’asportazione chirurgica. N.B. Vi è un granuloma gigantocellulare che non si chiama periferico ma centrale perché si sviluppa nell’osso e può trovarsi nel mascellare o nella mandibola. Bisogna quindi distinguere la lesione solo gengivale rispetto alla lesione ossea che può eventualmente debordare dall’osso e raggiungere la gengiva. Anche la lesione ossea è benigna, ma naturalmente è una lesione più complessa da trattare perché bisogna toglierla dall’osso (è più facile togliere quella gengivale).

10

LESIONI DERMATOLOGICHE DEL ORALE

Ci sono manifestazioni del cavo orale in associazione con malattie cutanee:

1. LICHEN RUBER PLANUS Dà delle chiazze biancastre con aspetto reticolato in varie sedi; queste lesioni cutanee si associano a lesioni del tutto simili del cavo orale, anche queste biancastre con aspetto reticolato (sembra di avere una rete bianca sulla superficie buccale)

2. PEMFIGO Caratterizzato da lesioni bollose spesso presenti anche nel cavo oraleSolitamente si rompono e quindi danno luogo a ulcerazioniNel pemfigo volgare le bolle sono intraepidermiche (quindi c’è lo strato basale dell’epidermide che si stacca dagli stati sovrastanti e in mezzo si forma una bolla piena di liquido); anche qui c’è il fenomeno dell’acantolisi. Per fare la diagnosi basta prelevare da una bolla intatta e si fa uno striscio: quello che noi vediamo nello striscio sono proprio le cellule acantolitiche (serve a fare diagnosi di malattia).

3. PEMFIGOIDE BOLLOSO Altra malattia bollosa, meno grave del pemfigoHa un aspetto del tutto simile al pemfigo dal punto di vista macroscopico, è diverso istologicamente: qui la bolla non è intraepidermica ma sottoepidermica (si trova tra l’epidermide e il derma);

4. ERITEMA POLIMORFO Lesione caratterizzata da macule, papule, e bolle che compaiono dopo un’infezione in altra sede, generalmente un’infezione batterica da piogeni. Si parla di Sdr di Steven Johnson quando queste lesioni interessano la mucosa orale e le labbra.

LESIONI EMATOLOGICHEIl cavo orale è interessato in malattie ematologiche:

- anemia aplastica e granulocitosi si hanno gravi infezioni orofaringee, infezioni con carattere suppurativo oppure ulcere necrotiche. Le manifestazioni ulcero-necrotiche si hanno a livello tonsillare dove può comparire la cosiddetta angina di Ludwig che è dovuta ad un’associazione fuso-spirillare (comporta la distruzione di buona parte del tessuto tonsillare)

- leucemie (in particolare acute) si hanno gravi infezioni del cavo orale;- leucemia monocitica ci può essere ingrandimento delle gengive legato proprio alla localizzazione

della malattia a livello gengivale

11

NASO E SENI PARANASALI

SINUSITIPatologia estremamente frequenteQuasi sempre segue un episodio di riniteSi instaurano per:

1. compromissione del sistema di difesa della mucosa mancano i fattori antimicrobici (di due tipi: specifici cioè IgA mucosa, e aspecifici cioè lisozima e lactoferrina delle ghiandole della sottomucosa) oppure

2. riduzione del movimento ciliare (quando la temperatura scende o nella sindrome della Kartagener snd ciglia immobile con ristagno muco oppure la fibrosi cistica, con consistenza aumentata del muco);

Anatomia Patologica Acuta

Mo Mucosa infiammata

mo ispessimento mucosao congestioneo edema o infiltrato neutrofilo

Cronica Infiammazione cronica determina liberazione di Il-4 e Il-5 che richiamano gli EOSINOFILI killer della mucosa per mediazione danno tissutale e proteine basicheM

o Mucosa infiammata con rilievi polipoidi infiammatorim

o infiltrato monocellulare con componente importante di eosinofilio distruzione della mucosa

Complicanzeosteite, osteomieliti, celluliti, ascessi orbitari.

POLIPI INFIAMMATORIVegetazioni polipoidi multipli della mucosa respiratoria, non a carattere neoplastiche.Si ritrovano in:

riniti allergiche asma da aspirina infezioni da miceti fibrosi cistica snd di Kartagener

Incidenza alta, tutte le età. Il quadro clinico è l’ostruzione nasale; talvolta erosioni, quindi può sanguinare.Anatomia PatologicaM

aspetto ondeggiante e traslucido.m

edema del tessuto connettivale con raccolte di acqua (aspetto trasludico). Infiltrato di eosinofili, linfociti, plasmacellule, mastociti.

Dei polipi non associati all’allergia, la localizzazione è nell’antro mascellare. Aspetto istologici simili, l’unica cosa diversa è l’anamnesi. D.D. nei bambini ci sono delle neoplasie che simulano il polipo, con aspetto vegetante: rabdomiosarcoma embrionale.

12

MUCOCELEEspansione di un seno paranasale dovuto al ristagno di muco. Conseguenza di sinusite cronica o di un polipo infiammatorio. Può provocare espansione orbitaria e dare esoftalmo. Terapia chirurgica. Complicanze: infezione.Anatomia PatologicaM

formazione di una cavità ripiena di muco per espansione di un seno paranasalem

mucosa compressa e infiammata.

MICOSISi distinguono in: non invasive e invasive.Anatomia Patologica

Non invasive Non invadono la mucosaNon danno lesione dell’epitelioRichiamano eosinofili e creano rinite allergica fungina cronicaM

o Massa bianca sferoidale (micetoma)o Possibile formazione all’interno delle cavità nasali o nei seni di palle fungine (fungus ball)

mo Costituite da ife fungine

Invasive Invadono la mucosa con risposta infiammatoria. Due quadri:

o micosi invasiva INDOLENTE, caratterizzata da sinusite cronica; o micosi invasiva FULMINANTE, rara, nei soggetti immunodepressi, con disseminazione nei

vasi e disseminazione cranica. Letale.M

o mucosa iperemica, edematosa e infiammata forma indolenteo necrosi della mucosa e degli strati profnodi, erosione ossea forma fulminante

mo presenza di ife fungine forma indolenteo presenza di fitomicosi, cioè infiltrazione delle ife a vasi/encefalo, con emorragia e

microtrombosi forme fulminanti

ABUSO DI COCAINAL’inalazione comporta lesioni nasali, se viene fumata lesioni polmonari.PatogenesiIschemia indotta dalla cocaina per azione diretta sui vasi più azione anestetica che rende il paziente insensibile al dolore.Anatomia PatologicaMQuadro aspecifico e non caratteristico

infiammazione acuta o cronica con distruzione non caratteristica delle strutture. m

Presenza di componente flogistica. Spesso presenza nella componente flogistica di cellule giganti da corpo estraneo non indotte dalla

cocaina ma dalle altre sostanze commiste alla drogaClinicaRinorrea, epistassi, anosmia che dipendono dalla distruzione della mucosa e sottomucosa sino-nasale. Si arriva fino a quadri di perforazione delle strutture cartilaginee come quella del setto e dei turbinati.E.O otorinolaringoiatrico

13

Permette una visualizzazione delle lesioni che sono anche ben visibili all’esame Rx e Tc.LINFOMI NASALIEpidemiologia

Diversi per frequenza e caratteristiche nei paesi occidentali e orientalio nei paesi occidentali prevalgono linfomi B, rari, con sede elettiva nasale. o nei paesi asiatici e centro-sud americani i linfomi più frequenti sono linfomi T o NK.

Insorgenza in età adulta (50 anni, 2a-8a decade).Anatomia PatologicaM

Lesioni caratteristicamente angiocentrici e angiodistruttiviLe cellule neoplastiche linfomatose invadono la parete dei vasi e li distruggono. Nel territorio irrorato da questi vasi oltre al danno delle cellule linfomatose si somma il danno ischemico che spiega la distruzione estesa di componenti del naso.

mAspetti vari

a volte prevalgono cellule di piccole e medie dimensioni altre volte prevalgono cellule grandi di tipo anaplastico. nella maggior parte dei casi il quadro è polimorfo e comprende cellule di dimensioni varie.

Profilo immunofenotipico + per CD2 (marcatore T precoce) + per CD56 ( marcatore cellule NK) Le cellule inoltre esprimono

o TIA-1o Granzima digerisce componenti cellulario Perforina perfora membrane cellule aggredite

(proteine associate ai granuli citotossici delle cellule T e NK). Genetica

I linfomi di tipo T e Nk contengono quasi sempre il genoma del virus di Epstein-Barr, dimostrabile con reazione di Ibridazione in situ. Il genoma è dello stesso tipo in tutte le cellule neoplastiche (crescita di tipo clonale).

Presenti alterazioni Cr 6 (q21 q25) o 6p (10)ClinicaOstruzione nasale, ingrandimento nasale, cefalea (indica la crescita del linfoma verso la base cranica o interno), diplopia per estensione al cavo orbitario, distruzione medio-facciale con perdita di componenti nasali.PrognosiIn alcuni casi rispondono bene alla chemioterapia mentre in altri si presentano altamente aggressivi provocando disseminazione ed estensione ai linfonodi regionali e distali.

14

TUMORI NASALI

1. PAPILLOMA SCHENEIDERIANO SINO-NASALE o PAPILLOMA A CELLULE TRANSAZIONALI DefinizioneIl termine transizionale o schneideriano indica una mucosa con caratteri intermedi tra quello pavimentoso mucoso e quello respiratorio di tipo cilindrico che è presente in alcune aree della mucosa nasale.Epidemiologia

Raro Rappresenta meno del 5% dei tumori sino-nasali Non associato ad altri papillomi respiratori Interessa età media Prevale nel sesso maschile

Anatomia PatologicaM

Forma esofitica: crescita verso la cavità nasale o seni paranasali.interessano il setto nasale ma anche il pavimento e le pareti laterali.

Forma invertita: crescita endofitica verso la profonditàInteressano spt le pareti laterali del naso, quasi mai il setto nasale

m La forma esofitica è formata da assi fibrovascolari su cui si dispone l’epitelio squamoso non

cheratinizzato oppure francamente transizionale Nel caso della forma Invertita abbiamo crescita verso strutture profonde con le papille dirette verso

le pareti ossee o verso i tessuti molli profondi del naso o dei seni paranasali In alcuni casi tra le cellule transizionali si possono trovare cellule mucipare. L’osso che circonda il papilloma può subire un processo di erosione e di distruzione che spiega

l’estensione della neoplasia all’orbita o alla cavità cranica. Il papilloma è anche detto oncocitario perché le cellule cilindriche sono intensamente eosinofile,

con citoplasma granulare per l’abbondanza di mitocondri.N.B. Le forme invertite sono quelle che possono progredire verso una malignità, testimoniata morfologicamente dalla comparsa di atipie citologiche , da un’attività mitotica importante e anche da una crescita di tipo infiltrativa.ClinicaSintomatologia ostruttivaEpistassi (per ulcerazione)Compressione di strutture nervose con dolore facciale (per interessamento dei nervi cranici)Può estendersi anche alla cavità cranica o all’orbita (aggressività locale).EziologiaRiscontrabile nelle cellule tumorale la presenza del genoma di HPV:

HPV tipo 6-11 nella forma esofitica HPV tipo 11 e 16 nella forma invertita

DiagnosiRX: Massa unilaterale che interessa fossa nasale o seno paranasalePrognosiI papillomi nasali hanno tendenza a recidivare, vanno quindi asportati radicalmente.TerapiaLa terapia conservativa non è efficace perché gravata da un elevato indice di recidiva con il rischio di possibile trasformazione maligna ( soprattutto per papillomi invertiti ).

15

2. CARCINOMA SQUAMOCELLULARE Epidemiologia

Rappresentano il 3% delle neoplasie del capo e del collo Sede:

o la maggior parte interessa il seno mascellare (70%)o meno frequente è la localizzazione alla cavità nasale (15%)o 15% altre sedi.

Insorgenza in età adulta-avanzata (55-65 anni) Prevalenza nel sesso maschile Spesso il carcinoma squamoso si associa a neoplasie sincrone o metacrone di altri sedi come capo,

collo o polmone.EziologiaFattore predisponenti:

fumo di sigaretta esposizione al Nichel, Cromo e Thorotrast (mdc non più usato) assunzione di droghe.

PatogenesiImportante ruolo giocano le infiammazioni croniche, soprattutto quelle che provocano metaplasia squamosa dell’epitelio cilindrico. In questo caso si verificano condizioni simili a quelle che si hanno per il Carcinoma squamoso del polmone (mucosa respiratoria diventa mucosa metaplastica piatta, displastica e progredisce verso una forma maligna).Anatomia PatologicaM

forme mature cheratinizzanti forme con cellule meno mature non cheratinizzanti.

ClinicaSintomatologia simile a quella dell’adenocarcinoma. PrognosiDipende:

dalla sede dal tipo istologico dall’estensione della neoplasia.

Neoplasie con prognosi più favorevole sono quelle con sede più basse, cioè che si trovano nell’infrastruttura. L’infrastruttura è quella parte del naso che si trova al di sotto della Linea di Ongren: linea che va dal canto mediale fino all’angolo della mandibola. Neoplasie che si localizzano al di sotto di questa linea hanno andamento più favorevole, mentre meno favorevoli sono quelle a sede sovra-infrastrutturale ( sopra la linea di Ongren).I carcinomi di tipo istologico non cheratinizzanti sono più aggressivi delle forme cheratinizzante, hanno quindi evoluzione più rapida.Sopravvivenza a 5 anni:

tumore del vestibolo: 75% cavità nasale: 65% seno mascellare: dipende fondamentalmente dalle dimensioni della neoplasia ma ha prognosi

decisamente più sfavorevole.

16

3. ANDECARCINOMI NON SALIVARI Epidemiologia

prevalgono in soggetti che hanno avuto un’esposizione a polveri contenenti sostanze cancerogene É una neoplasia abbastanza frequente nei falegnami che si espongono frequentemente a polveri di

legno (contenente lacche ,colle, alcaloidi, alcuni oli, terpeni, tannino). Insorgenza in età medio-avanzata Sedi colpite:

o Adenocarcinoma ben differenziati (basso grado): frequenti nell’etmoide, nel naso-etmoideo Adenocarcinoma scarsamente differenziato (alto grado): frequenti nel seno mascellare.

PatogenesiPerché si sviluppi la neoplasia è necessaria un esposizione prolungata agli agenti cancerogeni (in media di 40 anni).Anatomia PatologicaM

massa sporgente nella cavità nasale di aspetto irregolare, papillare o fungoide. frequente la presenza di ulcere e di aree di necrosi. talvolta presenza di una componente gelatinosa dovuto al ristagno di muco nelle cellule e negli

interstizim

Adenocarcinoma papillarecostituito da epitelio con caratteristiche simili all’epitelio respiratorio (cellule cilindriche) disposte su assi connettivali a formare le papille. Questa forma ha prognosi più favorevole.

Adenocarcinoma di tipo colico o intestinalemorfologicamente identico ad un adenocarcinoma del grosso intestino, riproduce addirittura gli stessi marcatori riscontrabili nel carcinoma intestinale (CK 20, CDX-2 che è un importante fattore di trascrizione nella maturazione dell’epitelio intestinale.)Varianti:

o Variante SOLIDA: non presenta lumi ghiandolari.o Variante MUCINOSA: con cellule mucipare e laghi di muco.o Variante MISTA: combina più aspetti.

Importante è fare DD con metastasi nasale di tumore primitivo del grosso intestino ma il naso è una sede metastatica assai rara che compare solo in stadi di malattia avanzata

Grado ad alto grado

sono le varianti intestinale solide o mucinose soprattutto quelle con maggiori atipie, gravate de un’alta % di mortalità.

A basso gradoVarianti più differenziate (papillare), con sopravvivenza a 5 anni elevate (80%).

ClinicaSintomi: ostruzione nasale dovuta alla sporgenza della massa nella cavità nasale e nei seni mascellari, epistassi, rinorrea purulenta.DiffusioneLe MTS sono piuttosto rare e compaiono in malattie di lunga durataInteressano linfonodi laterocervicali, polmoni e corpi vertebrali.TerapiaChirurgica: asportazione radicale seguita da radioterapia. Chemioterapia non efficace.

17

4. NEUROBLASTOMA OLFATTORIO DefinizioneTumore neuroectodermico che prende origine dalle cellule del placode olfattorio che riveste la parte superiore delle cavità nasali.In questa struttura ci sono neuroni con fibre che contraggono sinapsi nel bulbo olfattorio (cellule recettoriali di tipo bipolare).Epidemiologia

Neoplasia rara 2 picchi di incidenza: 2a e 6a decade.

Anatomia PatologicaM

Massa unilaterale, di aspetto fungoide o polipoide, consistenza varia da molle a dura con colore grigio oppure rosso (nel caso di tumori più vascolarizzati).

m L’indagine ultrastrutturale dimostra la natura neuronale delle cellule

Sono riconoscibili neuriti, neurotubuli e granuli neurosecretori.GradoAspetto variabile da caso a caso, si distinguono in base al grado di differenziazione:

o grado 1: ben differenziati, con andamento indolente a crescita locale.o grado 2: forme abbastanza differenziateo grado 3: tumori localmente aggressivi, possono dare metastasi, indice mitotico elevatoo grado 4: tumori localmente aggressivi, possono dare metastasi, indice mitotico elevato.

La maturità della neoplasia la si giudica sulla base:o della sua lobulazione

Tumori che hanno lobi più definiti sono meglio differenziati. o Della presenza di una matrice di neurofibrille che si interpone tra i lobuli

Tanto maggiore è la matrice tanto maggiore è la differenziazione del tumore.MarkersI tumori generalmente si riconoscono sulla base delle caratteristiche morfologiche (cellule piccole, presenza di matrce neurofibrillare etc..) ma per confermare una diagnosi si esegue la ricerca di markers propri di cellule nervose:

Sinaptochisina (proteina contenuta nelle vescicole sinaptiche) NSE (enolasi neurono specifica). Questi tumori non sono epiteliali e quindi non esprimono la citocheratina che risulta negativa

ClinicaSintomatologia simile a tutte le neoplasie nasali: ostruzione nasale, epistassi, sintomi oculari (per forme più estese con interessamento dell’orbita).PrognosiL’aggressività locale si manifesta sottoforma di invasione dei seni paranasali e dell’orbita fino alla base cranica e cervello.

30% confinati alla cavità nasale (prognosi più favorevole). 50% danno con recidive locali 20-30% dei tumori di grado 3 e 4 possono dare metastasi ai linfonodi del collo e per via ematogena

alle ossa e al polmone.Sopravvivenza a 5 anni è del 30-46%

5. TUMORI NEUROENDOCRINI Principalmente carcinomi a piccole cellule, del tutto analoghi ai microcitomi polmonariTalvolta carcinomi neuroendocrini scarsamente differenziate a grandi celluleCompaiono per lo più nell’età media. Sono tumori costituiti da piccole cellule del tutto simili a quelle polmonari, esprimono marcatori neuroendocrini come NSE e Sinaptochisina ma anche marcatori epiteliali come le Citocheratine.Hanno tendenza a recidivare e a dare metastasi a distanza ma contrariamente ai microcitomi polmonari possono presentarsi casi di lunga sopravvivenza (sptt per quelli a piccole cellule).

18

6. TUMORI GHIANDOLARI DI TIPO SALIVARE BenigniPiù frequentemente sono adenomi pleomorfi del tutto simili a quelli delle ghiandole salivari, costituiti da una componente epiteliale e da una componente mesenchimale di tipo mixoide o condroide. Sono tumori di dimensioni generalmente limitate di aspetto polipoide che sporgono nella cavità nasale o dei seni.

7. CARCINOMA ADENOIDE CISTICO Può interessare sia la cavità nasale che il seno mascellare.Anatomia PatologicaM

Massa solida mal delimitata.m

Neoplasia monomorfa costituita da cellule di piccole dimensioni. PrognosiAltamente aggressiva, specialmente a livello locale: questo spiega l’alta percentuale di recidive e l’elevata mortalità.Mortalità tardiva; il paziente convive per molti anni con la neoplasia. La sopravvivenza è generalmente elevata a 5 anni, dovuto al fatto che il tumore ha un basso indice replicativo.

8. TUMORI MESENCHIMALI Vanno ricordati i tumori vascolari, tra cui il più frequente è il granuloma Piogenico.Sede: Vestibolo e setto. Eziologia: Tumore che nasce e si evolve in seguito a cronica irritazione dovuta a microtraumatismi.Anatomia Patologica: formazione rossastra, solida che sanguina facilmente. Costituita da vasi capillari, eroso in superficie con una stratificazione di fibrina. Composto da capillari con endotelio che non presenta atipie citologiche.

9. TUMORI DEL TESSUTO FIBROSO Si presentano raramente e sono spesso solitari. Esempio: fibrosarcomi.

10. TUMORI ISTIOCITARI Esempio: istocitomi fibrosi maligni.

11. TUMORI DELLE GUAINE NERVOSE Esempio: schwannomi, che sono tumori capsulati formati da cellule fusate disposte in palizzata. Hanno andamento benigno. Più rari sono i neurofibromi.

12. TUMORI MUSCOLARI Esempio: Rabdomiosarcomi embrionaliTumori di pertinenza pediatrica. In un bambino la comparsa di una tumefazione deve far pensare a questa neoplasia altamente aggressiva ma che, fortunatamente, risponde molto bene alla chemioterapia.

13. METASTASI Metastasi di carcinomi a cellule chiare del rene oppure del polmone, mammella o gastro-intestinale. Le sedi più colpite sono il seno mascellare, segue il seno etmoidale e la cavità nasale.

19

RINOFARINGE

CENNI DI ANATOMIA Rinofaringe, orofaringe e ipofaringe. La parete superiore è formata dalla sfenoide, nelle pareti laterali compaiono gli orifizi delle tube di Eustachio e la fossetta di Rosenmüller. Tonsilla faringea (adenoide): si trova nella zona mediale posteriore ed è rivestita da epitelio cilindrico. Vi sono tonsille tubariche in prossimità delle tube. Bisogna ricordare che nel rinofaringe si può trovare un residuo di ipofisi a livello della giunzione tra vomero e sfenoide. Da questo tessuto ipofisario in rari casi possono originare adenomi ipofisari ectopici.La mucosa che riveste il rinofaringe è di tipo respiratorio; cilindrico ciliato con cellule mucipare.

ANOMALIE CONGENITEDefinizioneRare patologie congenite

La più grave è l’atresia coanale: ostruzione tra cavità nasale e nasofaringe dovuta alla presenza di tessuto fibroso che ostruisce e impedisce la comunicazione.

Questa condizione può presentarsi associata ad altre anomalie nella sindrome di Charges:o cobaloma (fissurazione del iride)o malattie cardiacheo atresia coanaleo ritardo di sviluppoo anomalie dell’apparato genitale maschileo malformazioni dell’orecchio esterno associate o meno a sordità

Nel rinofaringe vi può essere tessuto ectopico cerebrale (glomi rinofaringei). Queste masse di tessuto ectopico possono causare ostruzione respiratoria.Il tessuto ectopico è costituito principalmente da astrociti.Importante fare diagnosi differenziale con lesioni francamente tumorali.

Nel rinofaringe possono presentarsi delle cisti dermoidi a contenuto sebaceo che vengono definite anche polipi capelluti. Si trovano principalmente nelle pareti laterali

Sulla linea mediana si possono formare veri e propri teratomiFormati da vari tipi di tessuti di derivazione dei tre foglietti (analoghi ai teratomi ovarici e cistici). I teratomi si presentano quasi sempre sulla linea mediana: mediastino anteriore, retroperitoneo, rinofaringe, cavità cranica (sempre sula linea mediana) o epifisi.

EziopatogenesiAnomalia dovuta alla mancata distruzione della membrana buccofaringea che normalmente scompare alla 45 settimana.

IPERPLASIA TONSILLARELa patologia infiammatoria più frequente del rinofaringe è l’iperplasia linfoide della tonsilla faringea (soprattutto nei bambini). É causa di difficoltà respiratoria e può provocare apnea nel sonno e alterazione del tono della voce (timbro iponasale).Anatomia PatologicaM

formazioni vegetanti polipoidi anche di dimensioni di alcuni cm.m

costituite da tessuto linfoide, in parte da follicoli iperplastici che presentano centri germinativi ingranditi.

Presenza di infiammazione dell’epitelio superficiale con infiltrato granulocitario. DiagnosiNei bambini è semplice riconoscere questa condizione; più difficile negli adulti dove la diagnosi differenziale obbligatoria è nei confronti di un linfoma follicolare ( follicoli diversi, non reattivi come nell’iperplasia).

20

TONSILLITECompare prevalentemente in età pediatrica e adulti giovani. È una delle principali cause di chiamata del medico di base (molto frequente). Un tempo si usava asportarle per episodi infiammatori ripetuti, oggi prevale la terapia medica conservativa. La maggior parte delle infezioni tonsillari sono ad eziologia virale, le più gravi sono dovute ad infezione da streptococchi β emolitici.Complicanze

ascesso peritonsillare (tonsille purulente che sconfinano e vanno ad interessare tessuti molli circostanti).

possono nei casi più gravi portare ad infezione di parti molli profonde del collo e del mediastino (quadro di mediastinite).

malattia reumaticaAnatomia PatologicaM

le tonsille aumentano di volume fino a toccarsi, sono congeste, eritematose nelle forme purulente vi è una raccolta essudativa nelle cripte. alcune tonsille presentano sulla superficie una deposizione di pseudomembrane formate da fibrille

(come nella mononucleosi infettiva) in misura ridotta rispetto ad altre condizioni dove la presenza di pseudomembrane è una condizione tipica (difterite e candidasi). La superficie è biancastra, irregolare. Se si strappa la membrana si provoca sanguinamento della mucosa sottostante

m Nella tonsillite acuta si ha:

o iperplasia dei follicoli che si presentano con centri chiari e di dimensioni aumentate. o nelle cripte si accumulano granulociti che possono penetrare tra le cellule epiteliali del

rivestimento tonsillare ( quadro di criptite granulocitaria)o nella mononucleosi infettiva le tonsille sono interessate e ingrandite.

All’esame istologico si evidenziano tra le cellule linfoidi degli immunoblasti atipici che non vanno assolutamente confuse con cellule di Reed-Sternberg dei LH.

Nella tonsillite cronica: o permane l’iperplasiao compare sclerosi interstizialeo si sviluppano spesso infiltrati cronici linfocitari e macrofagici in sede peritonsillare.o i pazienti con infezione da HIV presentano comunemente iperplasia con distruzione della

zona mantellare dei follicoli e in fase avanzata una follicololisi (scomparsa in stadi terminali).

21

NEOPLASIE

1. CARCINOMA RINOFARINGEO O LINFOEPITELIALE DefinizioneTermine che identifica bene l’istologia della neoplasia: componente carcinomatosa in una diffusa e abbondante compagine linfoide reattivaÉ una variante matura di carcinoma squamoso con caratteristiche epidemiologiche, eziologiche e biologiche ben definite.Epidemiologia

Più frequente tumore a livello del rinofaringe Tumore raro nei paesi occidentali Incidenza di 1/100.000 anno nel modno occidentale

Incidenza di 10-20/100.000 sud della Cina e TaiwanL’incidenza declina con la migrazione di popolazioni asiatiche in occidente (legata a fattori ambientali).

Insorgenza in età adulta (30-60 anni)EziopatogenesiNella neoplasia è sempre presente il genoma di EBV. I pazienti che hanno una corretta risposta anticorpale presentano Ab tipici contro antigeni virali: IgA contro capside virale e IgG contro Ag iniziali (EarlyAntigens). I titoli anticorpali sono alti in pazienti che presentano malattia estesa. Il virus è dimostrabile nelle cellule con tecnica di ibridazione in situ che utilizza sonde complementari marcate a sequenze di RNA codificato da EBV (EBER-1).Anche in questo caso e nei linfociti di tipo T visti in precedenza l’EBV è di tipo clonale, il tumore si sviluppa da una singola cellula infettata.Inoltre si crede che l’utilizzo di pesce salato contenente nitrosammine che viene inalato durante la cottura possa essere considerato un fattore cancerogenoClinicaSpesso il primo sintomo è un linfonodo metastatico laterocervicale; esordio a volte ingannevole perché si pensa che il paziente abbia un linfoma e questo disorientamento è aggravato dal fatto che l’aspetto istologico è molto simile ad un linfoma. Casi più tipici e caratteristici si presentano con ipoacusia da compressione o ostruzione della tuba con otite reattiva o segni di ostruzione nasale (meno frequenti).Anatomia PatologicaM

Talvolta massa polipolide a livello della fossetta di Rosenmüller Nella maggior parte dei casi non si vede niente. Spesso il paziente si presenta con un grande linfonodo metastatico ma senza obiettività a livello

nasale. In questi casi è necessario eseguire biopsie multiple a caso

mo carcinoma indifferenziato non cheratinizzato con cellule grandi disposte in gruppi o in piccole

distese. o Presenza di numerosi linfociti disposti tra le cellule epiteliali.

I linfociti non sono neoplastici ma semplicemente cellule reattive di tipo T. La prima diagnosi morfologica viene fatta su un agoaspirato di un linfonodo o su una biopsia. Per fare diagnosi differenziale con un linfoma si cercano marker epiteliali come la citocheratina ( questa neoplasia è positiva per le CK mentre i linfomi no).PrognosiIl Carcinoma indifferenzato ha prognosi abbastanza buona perchè viene efficacemente guarito o contenuto nella crescita dalla RT ( molto efficace soprattutto su tumore primitivo). In caso di metastasi entra in gioco anche il chirurgo.

22

2. ANGIOFIBROMA GIOVANILE Tumore benigno ma localmente aggressivo che compare solo nei maschi giovani.Anatomia PatologicaM

massa lobulata che sporge nel rinofaringe, e che spesso si estende al seno mascellare o sfenoidale. In alcuni casi può interessare anche l’orbita.

tale massa lobulata può essere dura se prevale la componente fibrosa o avere aspetto spugnoso se prevale la componente vascolare

m massa non capsulato e costituita da numerosi vasi di vario calibro con parete muscolare

discontinua. Le emorragie dipendono dal cedimento della parete che avviene dove è più sottile e dove mancano le fibre elastiche.

Tra i vasi vi è una componente fibrosa che varia per quantità e per cellularità; vi sono zone ricche di cellule e altre dove prevalgono fibre collagene.

ClinicaOstruzione nasale e epistassi ( importante al punto di anemizzare il paziente).TerapiaL’otorino prima di operare esegue una embolizzazione radio-guidata per impedire o ridurre le possibili emorragie intraoperatorie. Se viene eseguita l’embolizzazione sul pezzo operatorio si potranno vedere i vasi occlusi dalle sostanze trombogene iniettate dal radiologo.Questa neoplasia inoltre ha recettori per ormoni sessuali quali gli estrogeni e progesteroni (possibile eseguire terapia antiormonale). 3. CARCINOMA SQUAMOSO Epidemiologia

Interessa spt le tonsilleRappresenta il 75% dei tumori tonsillari maligni

Prevale nel sesso maschile Insorge in età adulta (> di 45 anni)

Fattori di rischio Fumo Alcool.

Clinica Dolore in sede tonsillare (legato ad ulcerazione).

Spesso il dolore si presenta sottoforma di otalgia. In alcuni casi il primo segno è una metastasi latero-cervicale. Queste neoplasie danno spesso metastasi cistiche che non sono da confondere con le cisti

branchiali. Di fronte ad una massa cistica del collo è indispensabile eseguire sempre un agoaspirato. A favore di un quadro metastatico si presenteranno numerose atipie cellulari.

Anatomia PatologicaM

massa ulcerata con margini sopraelevati. in altri casi l’aspetto è di tipo fungoide. anche qui, come nel rinofaringe, ci possono essere neoplasie macroscopicamente occulte.

In questi casi è necessario fare una biopsia per accertarne la presenza. Spesso i tumori occulti interessano le cripte tonsillari (parte infossata)

m sono prevalentemente squamosi o spinocellulari di grado G2 o G3 ma si possono presentare anche

varianti più aggressive (come il carcinoma basalioide o il carcinoma linfoepitelialePrognosiI carcinomi tonsillari sono aggressivi e spesso diagnosticati in stadio avanzato. La prognosi è sfavorevole: hanno mortalità elevata e sopravvivenza ridotta a 5 anni.4. CORDOMI RINOFARINGEI

23

Originano (come tutti i cordomi) da cellule della Notocorda. ClinicaSintomi compressivi dei nervi cranici e cefalea.Anatomia PatologicaM

Massa raramente ben identificabilem

Costituito da gruppi di cellule caratteristiche, grandi, vacuolizzate, denominate cellule fisalifore (dal greco “bolla”) con citoplasma vacuolizzato. Le cellule contengono mucine dimostrabili con metodiche specifiche. Le cellule non sono da confondere con le cellule ad anello con castone che si presentano in Carcinomi con cellule ad anello con castone (presentano vacuoli all’interno del citoplasma).

MarkersPresentano positività per:

Citocheratina proteina S-100 (lega il Calcio).

Questa positività non compare nei carcinomi con cellule ad anello con castone.TerapiaLa terapia chirurgica è difficile. Si esegue solamente a scopo riduttivo per non rischiare di ledere strutture funzionalmente importanti. A seguito della chirurgia si eseguono cicli di RT. Sono riportati casi di buona risposta a RT protonica.

5. LINFOMA TONSILLARE Epidemiologia

seconda neoplasia più frequente dopo il carcinoma squamocellulare a livello tonsillare interessa principalmente le tonsille palatine, meno frequentemente la tonsilla naso-faringea e

quelle linguali. Insorge in età avanzata (6a-7a decade)

Anatomia Patologicam

I linfomi più frequenti sono linfomi diffusi a grandi cellule B. Più rari sono i linfomi MALT simili a quelli dello stomaco (non c’è associazione con HP).

PrognosiMigliore rispetto ai linfomi linfonodaliVengono generalmente diagnosticati in uno stadio precoce (stadio 1 o 2) mentre gran parte dei linfomi linfonodali vengono diagnosticati in stadio avanzati (2 e 3).I linfomi tonsillari tendono a dare recidive a livello gastroenterico.

6. ADENOCARCINOMI Sono carcinomi di tipo salivare (carcinoma adenoidecistico o adenocarcinoma polimorfo a basso grado).

7. PLASMACITOMI Possono interessare anche questa sede. Sono neoplasie extramidollari che insorgono primariamente in questa sede. Hanno prognosi buona perché tendono a rimanere localizzati e non a dare disseminazione.

24