tetraplegi flaksid+ hipestesi mulai dari manubrium sterni s/d kedua ujung jari kaki + retensi urin...
TRANSCRIPT
Presentasi Kasus
TETRAPLEGI FLAKSID+ HIPESTESI MULAI DARI MANUBRIUM STERNI S/D KEDUA UJUNG JARI KAKI + RETENSI URIN et ALVI
Oleh: Putra Prasetio Nugraha, S.Ked.
Pembimbing: dr. H. M.Hasnawi Haddani Sp.S (K)
Departemen Ilmu Penyakit Saraf – RSMH PalembangFakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya
Identifikasi
TN.A/30 tahun/laki-laki/Islam/luar kota/ MRS: 7 Sept 2009
Laporan Kasus 2Putra Prasetio N
Anamnesis
Penderita di rawat di bagian syaraf RSMH dikarenakan mengalami kelemahan di kedua lengan dan tungkai yang terjadi secara perlahan-lahan.
± 1 tahun yang lalu penderita mengeluhkan rasa nyeri di punggung yang menjalar hingga ke leher.
±4 bulan yang lalu, penderita mulai merasakan panas di lengan kanan, kelemahan lengan dan tungkai belum ada.
Laporan Kasus 3Putra Prasetio N
± 3 bulan yang lalu, penderita merasakan nyeri di pinggang bagian belakang. Nyeri lama kelamaan menjalar ke bahu kanan kemudian leher kanan. Penderita mulai merasakan kelemahan pada lengan kanan, selanjutnya disusul dengan nyeri dan panas pada leher dan bahu kiri diikuti dengan kelemahan pada lengan kiri.
Laporan Kasus 4Putra Prasetio N
±1 bulan yang lalu, ujung jari kaki kiri penderita mulai merasakan panas diikuti kelemahan tungkai kiri.
±5 hari kemudian tungkai kanan juga mengalami kelemahan, gangguan sensibilitas ada, penderita mengeluh BAK tidak disadari (mengompol).
Laporan Kasus 5Putra Prasetio N
Riwayat trauma tulang belakang disangkal, riwayat batuk lama disangkal, riwayat kencing menjadi merah setelah minum obat disangkal, riwayat demam tinggi sebelum kelemahan disangkal, riwayat kencing manis disangkal, riwayat bekerja memanggul beban berat di pundak diakui kurang lebih 20 kg.
Penyakit ini diderita pasien untuk pertama kalinya.
Laporan Kasus 6Putra Prasetio N
Pemeriksaan Fisik
Status GeneralisKU : sakit sedangSens : GCS E4M6V5
Gizi : kurangSuhu : 36,7ºCNadi : 87 x/menitPernapasan : 23 x/menitTekanan Darah: 110/80 mmHg
Laporan Kasus 7Putra Prasetio N
Fungsi Motorik
Lengan TungkaiKana
n Kiri Kana
n Kiri
Gerakan - kurang
- -
Kekuatan 0 2 0 0Tonus
Klonus - -
R. Fisiologis
R. Patologi - - - -
Status NeurologikusNn. Craniales : tidak ada kelainan
Laporan Kasus 8Putra Prasetio N
Fungsi sensorik: hipestesi mulai dari manubrium sterni hingga kedua ujung jari kaki
Fungsi vegetatif : retensi urin et alvi Fungsi luhur : tidak ada kelainan Gerakan abnormal: tidak ada Gait & keseimbangan: belum dapat dinilai Gejala rangsang meningeal: tidak ada
Laporan Kasus 9Putra Prasetio N
Laporan Kasus 10Putra Prasetio N
Pemeriksaan Tambahan
Laboratorium: Hb : 9,6 g/dL Ht : 27 vol % LED : 80 mm/jam Diff. Count : 0/0/2/73/22/3 Protein total : 5,3 g/dL Albumin : 2,9 g/dL Globulin : 2,4 g/dL Natrium : 123 mmol/L
Laporan Kasus 11Putra Prasetio N
CT Scan cervical : Bone Metastase pada C6 FNAB: Sitologi aspirasi leher bawah kanan
dengan kecenderungan suatu metastase karsinoma yang asalnya belum dapat di tentukan.
Laporan Kasus 12Putra Prasetio N
Diskusi
Laporan Kasus 13Putra Prasetio N
Diagnosis Banding Topik
1. Lesi di ekstramedullarLesi di ekstramedullar, Pada penderita gejalanya: gejalanya: - Tidak ada nyeri radikuler- ada nyeri radikular- Ada Defisit sensorik - ada defisit sensorik- Retentio uri et alvi (-) - retentio uri et alvi
(+) - Muscular distrophy (-) - spastisitas (-)- Spastisitas (+)
Jadi lesi di ekstramedullar dapat disingkirkan.
Laporan Kasus 14Putra Prasetio N
2. Lesi di intramedullarLesi di intramedullar, Pada penderitagejalanya:
ditemukan,gejalanya:- Ada nyeri radikuler - ada nyeri radikuler − Defisit sensorik
lebih mudah ditemukan - ada defisit sensorik- Retentio uri dan alvi (+) - ada retentio uri
- Muscular dystrophi (+)− Spastisitas terjadi pada - spastisitas (-)
keadaan yang sudah berat
Jadi lesi di intramedullar belum dapat disingkirkan.
Laporan Kasus 15Putra Prasetio N
DiagnosisDiagnosis Klinis :
Tetraplegi flaksid + hipestesi mulai dari manubrium sterni hingga kedua ujung jari kaki + retentio uri et alvi
Diagnosis Topik :
Lesi transversal total medulla spinalis setinggi T2-3
Diagnosis Etiologi :metastase tumor
Laporan Kasus 16Putra Prasetio N
Laporan Kasus 17Putra Prasetio N
Laporan Kasus 18Putra Prasetio N
Penatalaksanaan
IVFD NaCl gtt XX/menit Meloxicam 1x15mg tab Vitamin B1, B6, B12 3x1 tab Dulcolax supp. Bila perlu Diet NBTKTP Pasang kateter Istirahat tirah baring Fisioterapi pasif aktif Konsul bedah orthopedi dan bedah
saraf Laporan Kasus 19Putra Prasetio N
Prognosis
Quo ad vitam : dubia Quo ad functionam : dubia
Laporan Kasus 20Putra Prasetio N
Terima Kasih
Laporan Kasus 21Putra Prasetio N