tezĂ de doctorat - umfcv.ro¢ii anatomoclinice, imagistice Şi... · universitatea de medicinĂ...
TRANSCRIPT
UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE CRAIOVA
FACULTATEA DE MEDICINĂ
TEZĂ DE DOCTORAT
CONSIDERAŢII ANATOMOCLINICE,
IMAGISTICE ŞI TERAPEUTICE ÎN
PATOLOGIA RINOSINUSALĂ
Conducător ştiinţific:
Prof.Univ.Dr. ELENA IONIŢĂ
Doctorand:
Dr. CIOLOFAN MIRCEA-SORIN
Craiova
2010
______
1
CUPRINS
INTRODUCERE...........................................................................................................................4
PARTEA GENERALĂ.................................................................................................................6
Cap.1. Anatomia nasului şi sinusurilor paranazale……………………………………7
1.1. Anatomia foselor nazale……………………………………………………………...7
1.2. Vascularizaţia şi inervaţia nasului.………………………………………………….10
1.2.1. Vascularizaţia nasului……………………………………………………..10
1.2.2. Inervaţia nasului…………………………………………………………...11
1.3. Anatomia sinusurilor paranazale…………………………………………………….12
1.3.1. Sinusul maxilar……………………………………………………………13
1.3.2. Sinusul etmoidal…………………………………………………………..16
1.3.3. Sinusul frontal……………………………………………………………..19
1.3.4. Sinusul sfenoidal…………………………………………………………..22
1.4. Noţiuni de histologie rinosinusală…………………………………………………..24
Cap.2. Noţiuni de fiziologie şi fiziopatologie rinosinusală............................................26
2.1. Funcţiile nasului şi sinusurilor paranazale..................................................................26
2.1.1. Funcţiile nasului…………………………………………………………...26
2.1.2. Funcţiile sinusurilor paranazale...................................................................27
2.2. Sindroame rinologice………………………………………………………………..30
2.2.1. Sindromul obstructiv………………………………………………………30
2.2.2. Sindromul secretor………………………………………………………...31
2.2.3. Sindromul senzitiv.………………………………………………………..31
2.2.4. Sindromul senzorial……………………………………………………….31
2.2.5. Sindromul vascular………………………………………………………..32
2.3. Factori ce afectează clearance-ul mucociliar………………………………………..32
Cap.3. Noţiuni de patologie rinosinusală……………………………………………...34
3.1. Malformaţiile nasului şi sinusurilor paranazale..........................................................34
3.2. Traumatismele nasului şi sinusurilor..........................................................................35
3.3. Inflamaţiile sinusurilor................................................................................................38
3.3.1. Rinosinuzitele acute.....................................................................................41
3.3.1.1. Rinosinuzita maxilară acută rinogenă...........................................41
3.3.1.2. Rinosinuzita maxilară acută odontogenă......................................41
3.3.1.3. Rinosinuzita frontală acută...........................................................42
3.3.1.4. Rinoetmoidita acută……………………………………………..42
3.3.1.5. Rinosinuzita sfenoidală acută.......................................................42
______
2
3.3.2. Rinosinuzitele cronice..................................................................................43
3.3.2.1. Rinosinuzitele maxilare cronice....................................................43
3.3.2.2. Rinosinuzitele frontale cronice………………………………….44
3.3.2.3. Rinoetmoidita cronică…………………………………………...44
3.3.2.4. Rinosfenoiditele cronice...............................................................45
3.4. Complicaţiile rinosinuzitelor......................................................................................45
3.5. Polipoza nazală...........................................................................................................47
3.6. Mucocelul...................................................................................................................49
3.7. Tumorile benigne…………………………………………………………………....51
3.8. Papilomul invertit........................................................................................................52
3.9. Tumorile maligne........................................................................................................53
Cap.4. Explorări imagistice în patologia rinosinusală..................................................56
4.1. Examinarea radiologică standard................................................................................57
4.2. Ultrasonografia în explorarea sinusurilor paranazale.................................................57
4.3. Tomografia convenţională…………………………………………………………..59
4.4. Tomografia computerizată (tomodensitometria)........................................................60
4.4.1. Aspecte patologice pe tomografia computerizată………………………...60
4.4.1.1. Examinarea CT în malformaţiile rinosinusale…………………..60
4.4.1.2. Examinarea CT în traumatismele rinosinusale………………….61
4.4.1.3. Examinarea CT în patologia inflamatorie rinosinusală…………61
4.4.1.4. Aportul tomografiei computerizate în FESS……………………62
4.4.1.5. Aspectul CT al tumorilor benigne rinosinusale............................62
4.4.1.6. Aspectul CT în papilomul inversat……………………………...62
4.4.1.7. Aspectul CT al tumorilor maligne rinosinusale............................63
4.5. Aportul rezonanţei magnetice nucleare......................................................................63
4.5.1. Aspecte RMN în patologia inflamatorie rinosinusală.……………………63
4.5.2. Examenul RMN din complicaţiile rinosinuzitelor………………………...64
4.5.3. RMN în patologia malformativă şi traumatică rinosinusală………………65
4.5.4. Examinarea RMN în tumorile benigne rinosinusale………………………66
4.5.5. Aspecte RMN în tumorile maligne rinosinusale…………………………..66
4.6. Examenul angiografic.................................................................................................67
4.7. Chirurgia navigaţiei asistată de computer...................................................................67
4.8. Aportul imagisticii în patologia rinosinusală..............................................................68
PARTEA SPECIALĂ..................................................................................................................69
Cap.5. Material şi metodă...............................................................................................70
5.1. Scopul şi obiectivele studiului clinic..........................................................................70
5.2. Material.......................................................................................................................71
5.3. Metodă........................................................................................................................72
5.4. Ipoteza de lucru……………………………………………………………………...73
5.5. Fişa pacientului cu patologie rinosinusală..................................................................73
5.5.1. Anamneza....................................................................................................75
5.5.2. Examinarea clinică O.R.L. ………………………………………………..77
5.5.3. Examinarea endoscopică…………………………………………………..79
______
3
5.5.4. Examenul clinic general…………………………………………………..89
5.5.5. Examenele paraclinice…………………………………………………….91
5.5.6. Tratamentul afecţiunilor rinosinusale……………………………………..93
Cap.6. Rezultate şi discuţii……………………………………………………………..95
6.1. Incidenţa patologiei rinosinusale................................................................................95
6.1.1. Repartiţia afecţiunilor rinosinusale pe perioada 2000-2009……………....96
6.1.2. Repartiţia afecţiunilor rinosinusale pe grupe de vârstă……………………97
6.1.3. Repartiţia afecţiunilor rinosinusale pe sexe……………………………….98
6.1.4. Repartiţia pe medii de provenienţă………………………………………..99
6.1.5. Repartiţia după tipul de afecţiune rinosinusală…………………………..100
6.2. Malformaţiile nasului şi sinusurilor paranazale……………………………………101
6.3. Traumatismele nasului şi sinusurilor paranazale…………………………………..115
6.4. Inflamaţiile acute rinosinusale..................................................................................128
6.5. Inflamaţiile cronice rinosinusale…………………………………………………...151
6.6. Complicaţiile rinosinuzitelor....................................................................................177
6.7. Polipoza nazală…………………………………………………………………….195
6.8. Mucocelele sinusale………………………………………………………………..206
6.9. Tumorile benigne rinosinusale……………………………………………………..218
6.10. Papiloamele invertite..............................................................................................233
6.11. Tumorile maligne rinosinusale…………………………………………………...239
Cap.7. Concluzii……………………………………………………………………….258
BIBLIOGRAFIE........................................................................................................................264
______
4
CUVINTE CHEIE
Nas, Sinusuri, Patologie rinosinusală, Endoscopie, Imagistică, Algoritm diagnostic şi terapeutic
INTRODUCERE
Decizia şi intervenţia reprezintă esenţa acţiunii; reflecţia şi presupunerea reprezintă
esenţa gândirii; esenţa medicinii constă în îmbinarea acţiunii şi a gândirii în folosul pacientului.
Acesta fiind scopul oricărei specialităţi medicale, deci şi al otorinolaringologiei, mi-am îndreptat
atenţia spre problematica complexă şi vastă a patologiei rinosinusale.
Patologia rinosinusală ocupă unul din primele locuri ca incidenţă, costuri aferente şi
impact asupra calităţii vieţii, fiind implicată în aproape toate suferinţele din sfera
otorinolaringologică. Interpretarea şi cunoaşterea corectă a acestei patologii în contextul
dezvoltării ei actuale, în relaţie directă cu patologia zonelor de graniţă şi cu participarea ei la
suferinţa întregului sistem respirator, este necesară şi utilă în interesul unei corecte atitudini
diagnostice şi terapeutice.
Pe plan mondial, patologia rinosinusală ocupă unul din primele locuri ca incidenţă,
costuri aferente şi impact asupra calităţii vieţii, existând o multitudine de studii ce cercetează
formele anatomoclinice ale bolii şi mai ales metodele noi de diagnostic şi tratament. Potrivit
Centrului Naţional de Statistică a Maladiilor, boala rinosinusală este cea mai frecventă acuză,
afectând o persoană din 8 pe parcursul vieţii şi devenind boala cronică numărul 1 pe toate
grupele de vârstă, cu o prevalenţa în continuă creştere.
În literatura de specialitate există o multitudine de studii, fără însă a putea să cuprindă
exhaustiv tot ceea ce înseamnă complexitatea afecţiunilor rinosinusale. Tehnicile moderne de
endoscopie, cât şi posibilitatea efectuării unor investigaţii imagistice complexe, de tipul
tomografiei computerizate sau rezonanţei magnetice nucleare, creează cadrul unor cercetări
novatoare.
Tratamentul trebuie să urmărească eliminarea factorilor etiopatogenici şi să ţină sub
control atât componenta inflamatorie, cât şi pe cea alergică sau infecţioasă. Managementul ideal
cuprinde atât măsuri preventive, cât şi abordarea unei atitudini terapeutice corespunzătoare ca
durată, dozaj şi abord chirurgical.
______
5
PARTEA GENERALĂ
Partea generală conţine un studiu aprofundat asupra anatomiei peretelui lateral nazal şi a
sinusurilor paranazale, fiziologiei şi fiziopatologiei rinosinusale, tehnicilor endoscopice de
diagnostic, investigaţiilor imagistice moderne şi metodelor terapeutice adecvate.
Actualizarea noţiunilor de anatomie a nasului şi sinusurilor paranazale permite stabilirea
reperelor endoscopice de bază şi identificarea malpoziţiilor şi imponderabilelor anatomice cu rol
important în autonomizarea patologiei rinosinusale.
Fiziologia normală rinosinusală depinde de integritatea escavatorului mucociliar şi a
patenţei ostiale, orice factor perturbator inducând obstrucţia îndelungată a complexului
ostiomeatal cu retenţionarea secreţiilor, apariţia edemului mucoasei şi întreţinerea unui ciclu
vicios al inflamaţiei.
Investigaţiile imagistice complexe, de tipul tomografiei computerizate sau rezonanţei
magnetice nucleare, furnizează o adevărată hartă a structurilor rinosinusale, facilitând descrierea
cu precizie a raportului dintre leziune şi structurile adiacente, avertizând asupra proximităţii cu
zonele de risc şi conferind posibilitatea unui gest terapeutic chirurgical precis.
Tehnicile moderne de endoscopie reuşesc cartografierea amănunţită a zonelor cu impact
major în producerea sau întreţinerea unor suferinţe rinosinusale cronice. Utilizarea examenelor
endoscopice efectuate cu fibroscopul flexibil sau cu endoscoapele rigide conduc la identificarea
specifică a zonelor de blocaj sinusal, decelând deviaţia înaltă a septului nazal, prezenţa unei
concha bullosa, a unui cornet mijlociu încurbat paradoxal sau a degenerescenţei polipoide de la
nivelul zonei meatale.
Sunt urmărite beneficiile şi limitele tehnicilor chirurgicale, clasice sau endoscopice,
adaptate fiecărei entităţi: malformativă, traumatică, inflamatorie şi tumorală.
______
6
PARTEA SPECIALĂ
Scopul şi obiectivele studiului clinic
Pacienţii din studiu au fost investigaţi printr-un examen O.R.L. clasic, completat cu cel
endoscopic, căutându-se corelaţii între simptomele prezentate şi eventuale modificări ale unor
structuri anatomice, cunoscând legătura dintre obstrucţia nazală şi apariţia patologiei
rinosinusale. De asemenea, s-a urmărit veriga dintre afectarea clearence-ului mucociliar de către
componenta inflamatorie şi tratamentul uzitat.
Pacienţii a căror simptomatologie nu a cedat la tratamentul medical au fost investigaţi
suplimentar printr-un examen CT şi /sau RMN şi supuşi unei intervenţii chirurgicale. S-au luat în
discuţie comorbidităţile pacienţilor, urmărind legătura dintre patologia asociată, gradul de
imunodepresie al organismului şi nivelul de vindecare.
În funcţie de răspunsul terapeutic, cuantificat prin metode statistice cantitative, calitative
şi descriptive, s-au emis consideraţii asupra formelor anatomoclinice existente, imaginilor
surprinse la examinarea CT şi /sau RMN şi modalităţile optime de tratament.
Obiectivele studiului clinic au fost multiple:
- cercetarea modului în care imponderabile de ordin anatomic influenţează patologia
rinosinusală, cu stabilirea unor legături de tip cauză – efect;
- actualizarea noţiunilor de anatomie, cu stabilirea reperelor endoscopice de bază;
- corelaţia imagisticii cu patologia şi urmărirea eficacităţii răspunsului terapeutic;
- studierea fiecărui tip de afecţiune rinosinusală corelată cu trecerea în revistă a
tratamentului medical şi a procedeelor chirurgicale utilizate;
- codificarea indicaţiilor chirurgicale folosite cu stabilirea beneficiilor şi limitelor fiecărui
procedeu chirurgical (clasic sau endoscopic);
- raportarea experienţei noastre la datele de actualitate din literatura de specialitate şi
deschiderea unor direcţii noi de cercetare clinică;
- elaborarea unui ghid diagnostic şi terapeutic al pacienţilor cu suferinţă rinosinusală
aplicabil în clinica noastră.
______
7
Material şi metodă
Lotul pacienţilor incluşi în studiu a fost ales din totalul pacienţilor cu afecţiuni în sfera
rinosinusală internaţi în clinica O.R.L. a Spitalului Clinic Judeţean de Urgenţă Craiova între anii
2000 – 2009.
Cazurile clinice selecţionate şi-au dat acordul de participare şi includere în planul de
cercetare, cu respectarea convenţiilor de la Helsinki. Pacienţii au fost informaţi asupra etapelor
detaliate ale studiului clinic, riscurilor şi beneficiilor, planului terapeutic şi modalităţilor de
urmărire şi valorificare a rezultatelor.
Pacienţii au fost selectaţi pe baza anamnezei, examinării clinice şi endoscopice şi
investigaţiilor imagistice .
Materialul pe baza căruia s-a axat cercetarea a fost reprezentat de foile de observaţie
clinică ale pacienţilor, de documentele de însoţire ale fişelor de prezentare în serviciul de
urgenţă, de condicile şi protocoalele operatorii, de registrele cu buletine histopatologice, de
registrele cu rezultate ale examenelor bacteriologice şi micologice, precum şi de examinările
imagistice fotodocumentate ale Clinicii ORL din cadrul Spitalului Clinic Judeţean de Urgenţă
Craiova.
Metoda de studiu utilizată a fost cea clinico-statistică, retrospectivă, bazată pe o cercetare
mixtă analitică şi descriptivă, reprezentată printr-un examen biostatistic şi matematic al
variabilelor în raport cu boala cercetată.
Examinarea pacienţilor a fost făcută metodic, după un protocol bine însuşit, urmărindu-se
stabilirea unui diagnostic corect şi un tratament adecvat.
Am urmat un protocol standard de includere în lot, având la bază atribuirea fiecărui caz
clinic unei fişe tip, ce a cuprins:
- anamneză,
- examen clinic ORL,
- examen endoscopic,
- examen clinic general,
- examinări paraclinice, biologice şi imagistice,
- tratamente aplicate.
______
8
Eficienţa actului terapeutic a fost obiectivată în funcţie de expresia raportului dintre
rezultatele obţinute (pacienţi vindecaţi, recidive, recăderi, decese) şi costurile biologice dintr-o
anumită perioada de timp.
Analiza clinico-statistică a datelor obţinute a condus la conceperea unui protocol cu
rezultat îmbunătăţit al eficienţei tratamentului aplicat în clinica noastră şi implicit de diminuare a
costurilor şi a perioadei de spitalizare.
Rezultate şi discuţii
Cercetând cazuistica Clinicii ORL, Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă Craiova, în
cursul anilor 2000-2009, am selectat din numărul total de 23510 internări, efectuate pentru
diverse afecţiuni, un număr de 10280 bolnavi (43,72%) la care internarea a fost determinată de
prezenţa afecţiunilor rinosinusale.
Incidenţa patologiei rinosinusale
Totalul bolnavilor internaţi 23510 100%
Bolnavi cu afecţiuni nazosinusale 10280 43,72%
56%10280
cazuri
44%
Bolnavi cuafecţiuninazosinusale
______
9
Repartiţia afecţiunilor rinosinusale pe perioada 2000-2009
Urmărind repartiţia bolnavilor cu afecţiuni rinosinusale pe anii luaţi în studiu am remarcat
următoarele date de incidenţă: în anul 2000 – 994 cazuri (9,67%), în anul 2001 – 975 cazuri
(9,48%), în anul 2002 – 1014 cazuri (9,87%), în anul 2003 – 1026 cazuri (9,98%), în anul 2004 –
1097 cazuri (10,67%), în anul 2005 – 1118 cazuri (10,88%), în anul 2006 – 1085 cazuri (10,55%),
în anul 2007 – 1003 cazuri (9,75%), în anul 2008 – 956 cazuri (9,31%), în anul 2009 – 1012 cazuri
(9,84%).
An de studiu 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009
Bolanavi cu
afecţiuni
nazosinusale
994
975
1014
1026
1097
1118
1085
1003
956
1012
% 9,67 9,48 9,87 9,98 10,67 10,88 10,55 9,75 9,31 9,84
994975
1014 1026
10971118
1085
1003
956
1012
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009
Pacienţi cu afecţiuni nazosinusale
______
10
Repartiţia afecţiunilor rinosinusale pe grupe de vârstă
Studiind grupele de vârstă am constatat următoarea repartiţie: în grupa de vârstă până în
10 ani au fost 334 cazuri(3,26%), în grupa de vârstă 10-19 ani au fost 728 cazuri (7,08%), în
grupa de vârstă 20-29 ani au fost 1577 cazuri (15,34%), în grupa de vârstă 30-39 ani au fost
2633 cazuri (25,61%), în grupa de vârstă 40-49 ani au fost 2119 cazuri (20,61%), în grupa de
vârstă 50-59 ani au fost 1581 cazuri (15,38%), în grupa de vârstă peste 60 de ani au fost 1308
cazuri (12,72%).
Cei mai mulţi pacienţi au avut între 30-49 ani (4752 pacienţi), reprezentând 46,22% din
total.
Cele mai puţine cazuri le-am observat la copii şi tinerii între 0-19 ani (1062 pacienţi) şi
la bolnavii care aveau peste 60 de ani (1308 pacienţi).
334
728
1577
2633
21191581
1308
<10.
10-19.
20-29.
30-39.
40-49.
50-59.
>60.
Nr. pacienţi cu afecţiuni nazosinusale
Grupe de vârstă
(ani)
< 10 10-19 20-29 30-39 40-49 50-59 >60
Nr. Cazuri 334 728 1577 2633 2119 1581 1308
% 3,26 7,08 15,34 25,61 20,61 15,38 12,72
______
11
Repartiţia afecţiunilor rinosinusale pe sexe
Din lotul studiat de 10280 pacienţi, 4302 (41,85%) au fost femei şi 5978 (58,15%)
au fost bărbaţi, ceea ce denotă predominanţă afecţiunilor rinosinusale la sexul bărbătesc.
Femei
41,85%Bărbaţi
58,15%
Repartiţia pe medii de provenienţă
Urmărind distribuţia pacienţilor pe mediu de provenienţă, am constatat că din urban au
provenit 4735 cazuri (46,1%), iar din rural 5545 cazuri (53,9%).
46,1%53,9%
Urban
Rural
______
12
Repartiţia după tipul de afecţiune rinosinusală
Analizând cazuistica am întâlnit următoarele afecţiuni rinosinusale :
- Malformaţii ale nasului şi sinusurilor paranazale - 1922 pacienţi (18,70%)
- Patologie traumatică rinosinusală – 914 pacienţi (8,89%)
- Afecţiuni inflamatorii rinosinusale acute – 1536 pacienţi (14,94%)
- Afecţiuni inflamatorii cronice rinosinusale – 4297 pacienţi (41,80%)
- Complicaţii ale rinosinuzitelor – 254 pacienţi (2,47%)
- Polipoză nazală – 1112 pacienţi (10,82%)
- Mucocele – 51 pacienţi (0,50%)
- Tumori benigne – 138 pacienţi (1,34%)
- Papiloame invertite – 17 pacienţi (0,16%)
- Tumori maligne – 39 pacienţi (0,38%)
1922
914
1536
4297
254
1112
51138 1739
0
500
1000
1500
2000
2500
3000
3500
4000
4500
Malformaţii ale nasului şisinusurilor paranazale
Patologie traumaticărinosinusală
Afecţiuni inflamatoriirinosinusale acute
Afecţiuni cronicerinosinusale
Complicaţii alerinosinuzitelor
Polipoza nazală
Mucocele
Tumori benigne
Papiloame invertite
Tumori maligne
______
13
Malformaţiile nasului şi sinusurilor paranazale
Malformaţiile nasului şi sinusurilor paranazale, alterări ale morfologiei normale
consecutive fie unor defecte de dezvoltare embriologică (malformaţii congenitale), fie unor
leziuni traumatice, inflamatorii, tumorale (malformaţii dobândite), au fost întâlnite la 18,70% din
totalul pacienţilor cu patologie rinosinusală.
81,3%
18,7% Malformații
Cele mai frecvente au fost modificările patologice ale foselor nazale. Aceste defecte au
produs semne şi simptome de diminuare a ventilaţiei nazale, până la abolirea ei completă. S-au
datorat unei dezvoltări insuficiente, absenţei unor structuri, sau unei persistenţe a membranelor
embrionare, localizându-se mai ales la nivelul peretelui medial (deviaţii ale septului nazal -
95,06% din malformaţiile rinosinusale).
______
14
Tratamentul deviaţiilor de sept nazal a fost eminamente chirurgical. S-au practicat
rezecţii ale septului nazal prin procedeul Killian, procedee derivate din acesta sau doar repoziţia
porţiunii deviate a septului nazal.
Concomitent intervenţiei asupra septului nazal s-au efectuat şi mucotomii ale cozilor de
cornete inferioare, ablarea sub ghidaj endoscopic a polipilor de însoţire, meatotomia medie cu
reluarea patenţei ostiale.
Tamponamentul nazal s-a efectuat cu meşe de tifon sau comprese supraetajate îmbibate
în soluţie de Sinerdol sau unse cu antibiotice topice, pentru ca în ultima perioadă să se apeleze la
bureţi expandabili de tipul Merocel, Surgicel, Entocel. Avantajul bureţilor expandabili a fost
constatat în creşterea confortului pacienţilor – mai ales la demeşare şi în ameliorarea calităţii
vieţii pe perioada internării – anumiţi bureţi au inclus tuburi de polietilenă ce au asigurat
menţinerea respiraţiei nazale.
Tamponamentul s-a menţinut de obicei 48 ore pentru rezecţiile simple ale septului nazal
sau 72 ore, pentru prevenirea sângerărilor sau sinechiilor septo-turbinare, când s-a asociat şi
mucotomia.
Peroperator şi pe perioada cu contenţie nazală, s-a administrat tratament hemostatic.
Antibioticoterapia a fost obligatorie la toate tamponamentele menţinute peste 48 de ore.
Postoperator s-au folosit alifii mentolate, cicatrizante, oleumuri şi soluţii izotone cu
conţinut de propolis. Evoluţia a fost favorabilă, fără complicaţii majore, cu vindecare locală
completă în 10-14 zile.
Mai rar am întâlnit malformaţii la nivelul orificiilor coanale (imperforaţii coanale -
0,41% din malformaţiile rinosinusale).
______
15
Intervenţiile chirurgicale au constat în perforarea defectului membranos sau osos cu
trocarul, lărgirea orificiului şi recalibrarea acestuia cu un tub de polietilen extras prin fosa
controlaterală şi menţinut timp de 3 luni.
Lumenul foselor nazale a fost modificat şi prin prezenţa unor formaţiuni fibroase sau
fibro-cartilaginoase (sinechii septo-turbinare - 4,48% din malformaţiile rinosinusale), ca rezultat
al unor procese traumatice sau iatrogene.
Toate aceste malformaţii dobândite au beneficiat de tratament chirurgical de desfiinţare a
sinechiilor, urmat de plasarea unor stenturi despărţitoare confecţionate din film fotografic timp
de 1 lună.
Pentru prevenirea sinechiilor, recomandăm un tamponament eficient, efectuat cu
blândeţe, fără lezarea mucoasei septale sau a peretelui lateral nazal. .
Am constatat o diminuare a formării fibrozelor şi o accelerare în procesul de vindecare
după folosirea bureţilor expandabili, comparativ cu tamponamentul cu meşe de tifon sau
comprese supraetajate
Insistăm pentru desfiinţarea malpoziţiilor septale ce intră în contact intim cu mucoasa
cornetului inferior sau mijlociu. Cicatrizarea postoperatorie este ajutată de folosirea alifiilor
aromatice, a soluţiilor topice uleioase, sau a azulenelor cu proprietăţi antiinflamatoare din apa de
mare cu propolis.
Pentru reducerea componentei iritative, la pacienţii alergici, se poate devansa instituirea
terapiei cu corticosteroizi topici, ce reduce inflamaţia şi combate apariţia mecanismului de
formare a ţesutului de granulaţie şi fibrozelor prin proprietăţile anticolagenice.
______
16
Traumatismele nasului şi sinusurilor paranazale
Datorită poziţiei centrale la nivelul masivului facial, nasul a fost expus frecvent agenţilor
vulneranţi.
În cadrul studiului, din totalul pacienţilor internaţi cu patologie rinosinusală, (8,89%) au
prezentat traumatisme ale nasului şi sinusurilor paranazale.
91,11%
8,89% Traumatisme
Natura şi suprafaţa agentului vulnerant, direcţia imprimată, intensitatea impactului şi
rezistenţa osoasă au determinat tipuri diferite de leziuni – închise sau deschise, însoţite sau nu de
fractură.
În cadrul traumatismelor închise, contuziile au fost frecvent întâlnite, fie ca singură
manifestare, fie ca parte a unui polimorfism lezional. Au fost superficiale, interesând numai
părţile moi, sau profunde, cu afectare osteo-cartilaginoasă.
______
17
În contuzia superficială vindecarea a fost spontană, datorită vascularizaţiei extrem de
bogate a zonei.
În contuzia profundă, asociată cu fisură sau fractură fără deplasare, durerea s-a combătut
cu analgezice, bolnavul fiind urmărit îndeaproape între 5-6 zile pentru a observa la timp apariţia
complicaţiilor. S-a mai administrat antibioticoterapie de protecţie şi tratament antiinflamator.
Local s-au aplicat comprese reci sau gheaţă, vasoprotectoare (hepathrombin, lasonil N). În caz de
obstrucţie nazală asociată, s-au administrat şi soluţii topice decongestionante. Dispariţia
echimozelor şi a tumefacţiei piramidei nazale s-a realizat în 7-10 zile, iar recuperarea estetică a
fost totală.
În cadrul traumatismelor, plăgile (46,06% din traumatisme) - soluţii de continuitate ale
tegumentului şi mucoasei rinosinusale, s-au produs, de obicei, ca rezultat al acţiunii unor forţe
vulnerante externe.
Tratamentul chirurgical a constat în toaletarea şi explorarea plăgilor în profunzime, cu
eliminarea cheagurilor de sânge, a corpilor străini şi a eventualelor eschile osoase. După
efectuarea hemostazei, a exciziei riguroase a porţiunilor de ţesut devitalizat şi a repoziţiei
fragmentelor osoase, s-a efectuat sutura anatomică a plăgilor (Angelescu N., 1985). Profilaxia
tetanosului, ca şi terapia cu antibiotice, au completat tratamentul chirurgical.
______
18
În cadrul traumatismelor rinosinusale, afectarea concomitentă a oaselor proprii nazale a
fost frecventă (32,5% din traumatisme).
Tratamentul fracturilor nasului a vizat combaterea obstrucţiei şi reluarea patenţei ostiale,
prin reducerea focarelor de fractură, cu contenţie internă cu meşe suprapuse sau materiale
expandabile, combinată cu contenţie externă cu atelă gipsată, menţinute 5-7 zile sub
antibioticoterapie cu spectru larg, antiinflamatorii, hemostatice şi antialgice. La toţi pacienţii s-a
administrat tratament antibiotic, antialgic, hemostatic şi s-a efectuat profilaxia tetanică.
Recuperarea funcţională şi estetică a fost realizată în totalitate, într-o perioadă de timp ce a variat
între 7 şi 14 zile.
Fractura subpericondro-mucoasă a septului nazal, a determinat: hematom septal –
(5,69%) sau abces septal – (0,99%).
______
19
Tratamentul hematoamelor şi abceselor septale (6,68% din traumatisme) a fost exclusiv
chirurgical şi a constat în incizia, evacuarea şi drenajul colecţiei bilateral, reacumularea
prevenindu-se prin tamponament anterior bilateral strâns, menţinut 48 de ore şi repetat în caz de
recidivă. Concomitent, au fost administrate antibiotice, antialgice, antiinflamatorii.
Fracturile sinusurilor (7,44% din traumatisme) au beneficiat de tratament chirurgical,
prin abord extern sublabial. S-a practicat explorarea chirurgicală a sinusului, aspirarea
cheagurilor de sânge, eschilectomie şi reducerea instrumentală a focarelor de fractură, urmată de
contenţia lor prin tamponament intrasinusal compresiv, menţinut 5-7 zile, sub protecţie de
antibiotice.
Corpii străini nazali (7,32% din traumatisme) au fost extraşi cu ajutorul cârligului bont,
probleme deosebite ridicând rinoliţii cu suprafaţă coraliformă (5,97% din corpii străini nazali), la
care a fost necesară fragmentarea şi apoi extragerea transnazală cu ajutorul unei pense speciale
cu cioc dinţat.
______
20
Inflamaţiile acute rinosinusale
Am suspicionat sinuzita acută bacteriană atunci când simptomele s-au agravat după 5 zile
sau când au persistat cel puţin 10 zile, dar nu mai mult de 12 săptămâni.
Am considerat obstrucţia nazală, durerea şi presiunea facială, rinoreea anterioară şi
posterioară, simpla secreţie mucopurulentă, hiposmia sau anosmia şi febra drept criterii majore
importante asociate diagnosticului clinic al sinuzitelor acute.
Criteriile minore au inclus durerea de cap, halena fetidă, oboseala, durerea
dentomaxilară, tusea şi durerea, presiunea sau senzaţia de plenitudine auriculară.
Prezenţa a două criterii majore sau a unuia major şi a două sau mai multe criterii minore a
indicat un istoric sugestiv pentru sinuzite.
Pe baza criteriilor de includere enunţate, din totalul pacienţilor internaţi în perioada
2000-2009 pentru diverse afecţiuni rinosinusale, am extras 14,94% la care internarea a fost
determinată de prezenţa afecţiunilor inflamatorii acute.
85,06%14,94%
Inflamaţii acuterinosinusale
Restabilirea drenajului şi aerarea cavităţilor sinusale, cu reluarea clearence-ului
mucociliar, din cadrul inflamaţiilor acute rinosinusale (14,94% din patologia rinosinusală), s-a
bazat pe tratamentul topic decongestionant nazal susţinut de antibioticoterapie administrată în
funcţie de bacteriologia fiecărui caz, conform antibiogramei, sau prezumată de prevalenţa actuală
a rezistenţei bacteriene, conform ultimelor ghiduri terapeutice ale Societăţii Europene de
Rinologie (ERS) şi Agenţiei Americane a Medicamentelor (FDA).
______
21
Puncţiile sinusale diameatice efectuate până la negativare, au completat algoritmul
terapeutic al rinosinuzitelor acute maxilare, contribuind substanţial la restabilirea funcţionalităţii
mucoasei rinosinusale.
Rinosinuzitele odontogene au beneficiat de tratament ortodontic sau extracţie a resturilor
radiculare cariate; netratate, focarele dentare evoluează spre pulpită şi desmodontită apicală cu
formare de granuloame sau chiste radiculodentare care induc osteită şi abces submucos la nivelul
sinusului maxilar.
Tratamentul chirurgical a fost necesar în cazurile rezistente, cu persistenţa simptomelor în
ciuda tratamentului medicamentos corect efectuat sau când examenul CT a relevat obstrucţie
ostială.
______
22
Inflamaţiile cronice rinosinusale
Rinosinuzitele cronice, infecţii ale sinusurilor paranazale, au fost secundare obstrucţiei
îndelungate a complexului ostiomeatal, datorită unui proces inflamator sau infecţios în urma
căruia a apărut blocarea ostială şi retenţia secreţiilor în cavitatea sinusală. Acumularea secreţiilor
a accentuat edemul mucoasei, ceea ce a întreţinut un ciclu vicios al inflamaţiei. (Drettner 1980,
Stammberger 1991, Lanza şi Kennedy 1992).
Ciclul vicios al rinosinuzitei cronice (după Pankey)
Inflamaţiile rinosinusale cronice le-am întâlnit la 41,8% din totalul pacienţilor incluşi în
studiu. A constituit lotul cel mai important, dovedind importanţa patologiei şi necesitatea stabilirii unui
diagnostic eficient şi a unui tratament corect efectuat.
58,2%
41,8%
Inflamaţii cronice
______
23
Tratamentul rinosinuzitelor cronice cu reacutizări repetate, a fost multimodal: local, cu
soluţii decongestionante, corticosteroizi topici, lavaje cu soluţii saline, terapie cu soluţii de
aerosoli; medical, cu antibioticoterapie administrată timp de 10-21 zile, în combinaţie cu
antiinflamatorii nesteroidiene, antihistaminice şi antialgice; chirurgical, în cazul eşecului terapiei
medicale.
Inflamaţiile cronice rinosinusale au beneficiat de intervenţii chirurgicale sub ghidaj
endoscopic, având la bază conceptul funcţional al chirurgiei endoscopice, propus de
Stammberger şi Messerklinger, de ablare a mucoasei hipertrofiate din zona meatală medie şi de
corectare a unor imponderabile anatomice (creste septale, concha bullosa, cornet mijlociu
încurbat paradoxal, polipi de însoţire) responsabile de autonomizarea leziunilor sinusale.
Crestele septale asociate cu obstrucţia complexului ostiomeatal au beneficiat de tratament
chirurgical.
Tratamentul endoscopic pentru concha bullosa a constat în incizia largă a zonei
pneumatizate, cu ablarea feţei laterale (meatale) a capului cornetului mijlociu, urmată de luxarea
şi repoziţionarea porţiunii restante.
______
24
Cornetul mijlociu încurbat paradoxal a beneficiat de tehnica turbinoplastiei medii cu
rezecţia peretelui lateral al capului cornetului mijlociu şi repoziţionarea fiziologică.
Tratamentul polipilor de însoţire a fost chirurgical, de extirpare sub ghidaj endoscopic.
Intervenţiile chirurgicale prin tehnici deschise de tipul: Caldwell-Luc, Pietrantoni de
Lima sau Ogston-Luc, cu ablarea leziunilor patologice şi extirparea mucoasei rinosinusale
devitalizate au fost practicate în cazul rinosinuzitelor complicate, neresponsive la tratament,
determinate de germeni virulenţi şi survenite pe un teren cu multiple imunodeficienţe.
______
25
Complicaţiile rinosinuzitelor
Complicaţiile rinosinuzitelor au fost loco-regionale şi la distanţă, interesând tegumentele,
orbita, meningele şi substanţa cerebrală. Au apărut datorită hipervirulenţei bacteriene,
imunodepresiei şi tarelor organice ale pacienţilor.
În cadrul lotului studiat, complicaţiile majore ale rinosinuzitelor au reprezentat 2,47%.
2,47%
Complicaţii majore alerinosinuzitelor
Dintre aceste complicaţii, 96,85% au fost complicaţii orbito-oculare, iar 3,15%
complicaţii endocraniene.
3,15%
96,85%
Complicaţii orbito-oculare
Complicaţii endocraniene
______
26
În cadrul complicaţiilor orbito-oculare am întâlnit: 45,13% - pacienţi cu celulită
preseptală, 30,89% - pacienţi cu celulită orbitară, 19,11% - pacienţi cu abces subperiostal,
4,47% - pacienţi cu flegmon al orbitei şi 0,40% - pacienţi cu tromboflebită de sinus cavernos.
45,13%
30,89%
19,11%
4,47%
0,40%
0
20
40
60
80
100
120
Tromboflebită de sinus cavernos
Flegmon al orbitei
Abces subperiostal
Celulită orbitală
Celulită preseptală
Tratamentul iniţial al celulitei preseptale şi celulitei orbitale a cuprins agenţi terapeutici
eficienţí pe fiecare verigă din ciclul perpetuu al infecţiei şi inflamaţiei: antibiotice active pe
germenii producători de beta-lactamaze, antiinflamatorii şi decongestionante nazale, administrate
într-o fereastră terapeutică de 24-48 ore.
Pentru cazurile diagnosticate cu complicaţii orbito-oculare, descoperirea unei colecţii
evidenţiată prin examen CT sau RMN, agravarea simptomatologiei cu deteriorarea funcţiei
vizuale, apariţia semnelor de prindere orbitară, lipsa de răspuns la tratamentul medical adecvat
timp de 48-72 ore, recidiva sau semnele de extensie ale procesului infecţios la ochiul
controlateral, au impus intervenţii chirurgicale radicale.
______
27
Tratamentul medical al inflamaţiilor rinosinusale din sarcină a cuprins descongestionante
nazale, corticosteroizi topici cu absorbţie scăzută (beclometazonă, mometazonă furoat şi
fluticazonă propionat) şi antibiotice (ampicilină şi amoxicilină – de elecţie, amoxicilină cu acid
clavulanic - cazuri rezistente cu bacterii producătoare de betalactamaze, cefalosporine
administrate parenteral – cazuri grave), iar tratamentul chirurgical, sub anestezie generală, a fost
propus, cu avizul medicului ginecolog, la cazurile cu evoluţie fulminantă şi risc major de
complicaţii toxico-septice.
Mucormicoza, rinosinuzită fungică fulminantă, survenită pe un organism
imunocompromis, manifestată prin fenomene de mucoperiostită necrozantă cu extensie rapidă şi
semne de compresiune orbitară şi invazie cerebrală, a condus la singurul deces din lotul studiat
(0,009%).
______
28
Managementul terapeutic al complicaţiilor endocraniene, reprezentate de meningitele
secundare latente, a fost multidisciplinar (specialist ORL, neurochirurg, specialist de terapie
intensivă şi de boli infecţioase) şi a vizat cura chirurgicală radicală a sinuzitei, sub protecţie de
antibioterapie masivă parenterală, cu penetrabilitate pentru bariera hemato-encefalică,
corticoterapie şi medicaţie anticonvulsivantă, adjuvante ale remisiei edemului cerebral secundar.
Polipoza nazală
Polipoza nazală, definită ca infiltrat edematos al corionului submucos asociat cu
proliferarea fibroblaştilor şi substanţei fundamentale din ţesutul conjuctiv, a reprezentat 10,82%
din lotul pacienţilor cu patologie rinosinusală.
89,18%
10,82%Polipoză nazală
Tratamentul polipozei nazale a fost multimodal: medical (glucocorticoizi topici
intranazali, antihistaminice, antiagregrante plachetare, corticosteroizi sistemici, antibiotice),
chirurgical (polipectomii clasice sau ghidate endoscopic, urmate de ablarea mucoasei degenerate
edematos, sursă tisulară a recurenţelor, cu restabilirea drenajului sinusal) şi preventiv (evitarea
alergenului, imunoterapie specifică de desensibilizare şi medicaţie de profilaxie a recidivelor).
______
29
Mucocelele sinusale
Mucocelele, tumori pseudochistice retenţionate la nivelul sinusurilor feţei (etmoidal,
frontal, mai rar maxilar şi sfenoidal), secundare obstrucţiei ostiale cu acumulare de mucus, au
reprezentat 0,49 % din totalul pacienţilor cu patologie rinosinusală.
0,49%
Mucocele sinusale
Tratamentul mucocelului a fost eminamente chirurgical, reuşita fiind condiţionată de
marsupializarea totală şi asigurarea unui canal larg de drenaj.
______
30
Tumorile benigne rinosinusale
Conform Ghidului de Diagnostic elaborat de Grupul de lucru al Societăţii Europene de
Rinologie (ERS), publicat în suplimentul Conferinţei Europene de Rinologie, Geneva 2010,
tumorile benigne rinosinusale aparţin unor tipuri histologice diverse, putând fi împărţite în mai
multe grupuri:
- Tumori osteo-fibroase: osteoame, condroame, fibroame osifiante şi displazii fibroase;
- Tumori neuroectodermale: schwanoame, neurofibroame, meningioame extracraniene;
- Tumori odontogenice: ameloblastoame, chiste odontogenice, tumori epiteliale
calcificate Pindborg;
- Tumori vasculare: hemangioame, hemangiopericitoame, fibroamele nazofaringiene
juvenile, granuloamele piogenice;
- Tumori epiteliale: adenoame, papiloame, papiloame invertite.
Din totalul pacienţilor internaţi cu afecţiuni rinosinusale în Clinica ORL a Spitalului
Clinic Judeţean de Urgenţă Craiova, în cursul anilor 2000-2009, 1,34% au fost diagnosticaţi cu
tumori benigne rinosinusale.
1,34%
Tumori benigne
Au beneficiat, în funcţie de localizare, dimensiuni şi invazie, de exereză prin tehnici
chirurgicale endoscopice sau clasice.
Pentru prevenirea recidivelor, papilomul, condromul şi polipul sângerând al septului
nazal au fost extirpate chirurgical împreună cu patul cartilaginos, iar osteomul şi fibromul au
beneficiat de exereză împreună cu zona de inserţie de la nivelul osului sau periostului.
______
31
Tumorile nervoase nazo-etmoido-frontale caracterizate printr-o evoluţie insidioasă,
creştere lentă în dimensiuni, cu distrucţii osoase şi deformări orbitare, au fost extirpate prin abord
chirurgical extern intrasprâncenos extins paranazal (Ogston Taptas).
Adenomul pleomorf, tumoră mixtă glandulară cu evoluţie extensivă şi risc ridicat de
recidivă şi malignizare, a beneficiat de tratament chirurgical prin abord mixt, extern şi transnazal.
______
32
Papiloamele invertite
Papilomul invertit, tumoră relativ rară, benignă prin natura histologică, dar frizând
malignul prin capacitatea de extensie rapidă şi riscul crescut de recidivă, a reprezentat 0,16 %
din totalul pacienţilor din lotul studiat.
0,16%
Papiloame invertite
Din pacienţii diagnosticaţi cu papilom invertit, 17,64% au prezentat o recidivă locală iar
la 5,88% s-a consemnat dubla recidivă. Nu au fost cazuri de malignizare tumorală, comparativ cu
studiilor din literatura de specialitate unde variază între 1-53%.
Este aproape unanim acceptat astăzi că nu este vorba despre recidivă, ci despre restanţă
tumorală, astfel încât exereza nu trebuie să se limitează la tumoră, ci şi la structurile adiacente.
După Kim, recidiva depinde de tipul abordului chirurgical. Exciziile endonazale limitate au o
rată de recidivă de 41% în timp ce abordul extern prin rinotomie laterală sau maxilectomie
medială are 14% procent de recidivă.
Astfel, a fost preferat abordul chirurgical prin rinotomie paranazală, ce a conferit
vizibilitate optimă pentru extirparea tumorii împreună cu mucoasa rinosinusală de vecinătate,
raclarea suprafeţei de implantare şi controlul riguros al leziunii.
______
33
Tumorile maligne rinosinusale
Din punct de vedere al histostructurii, tumorile maligne rinosinusale se caracterizează
printr-o mare varietate, provenind din ţesut epitelial, conjunctiv, osos, cartilaginos, limfoid,
nervos şi vascular. În cadrul lotului studiat, tumorile maligne rinosinusale au reprezentat 0,38%.
0,38%
Tumori maligne
Din punct de vedere histologic, 79,5% dintre pacienţi au fost diagnosticaţi cu tumori
epiteliale, 12,8% cu tumori mezenchimale, 5,1% cu limfoame maligne non Hodgkiniene şi 2,6%
cu melanoame maligne.
În funcţie de momentul diagnosticului, 12,82% dintre pacienţi s-au prezentat în stadii
incipiente ale bolii, 46,15% în perioada de stare şi 33,33% în faza terminală.
Pacienţii aflaţi în stadii incipiente ale bolii au beneficiat de tratament chirurgical prin
abord mixt, paranazal, transantral şi transnazal, urmat de tratament oncologic radiochimioterapic.
Tumorile maligne rinosinusale ce au evoluat cu distrucţii osoase şi invazii ale orbitei,
fosei infratemporale şi endocraniului, au fost investigate clinic şi imagistic, biopsiate, confirmate
anatomopatologic şi îndrumate spre tratament oncologic.
Tumorile maligne a căror extensie a fost spre sinusurile învecinate sau tegument, au
beneficiat de intervenţii chirurgicale radicale, completate, de regulă, cu grefe tegumentare de
piele liberă despicată sau lambouri de alunecare.
______
34
Foarte rar întâlnit la nivelul mucoasei rinosinusale, melanomul malign a fost studiat
aprofundat, în relaţie cu ultimele direcţii mondiale de cercetare.
Tumoră cu prognostic devastator, melanomul malign al mucoasei rinosinusale
diagnosticat în stadiul I (grosime redusă a stratului de celule maligne – mai mică de 5 mm, fără
raport de invazie vasculară şi fără prezenţa metastazelor la distanţă) a beneficiat de intervenţie
chirurgicală radicală şi tratament oncologic, având o evoluţie favorabilă, fără semne de recidivă
locoregională la 2 ani postoperator.
______
35
Concluzii
1. Afectarea foselor nazale şi sinusurilor paranazale include o patologie amplă care
solicită o examinare minuţioasă, clinică şi paraclinică, pentru un management terapeutic eficient.
2. În cazuistica Clinicii ORL Craiova, din perioada 2000-2009, bolnavii cu afecţiuni
rinosinusale au prezentat o incidenţă crescută, reprezentând 43,72% din totalul internărilor.
3. A predominat patologia inflamatorie rinosinusală în proporţie de 56,74% (inflamaţii
acute 14,94%, inflamaţii cronice 41,80% şi complicaţiile rinosinuzitelor 2,47%), urmată de
patologia marlformativă, traumatică şi tumorală.
4. Grupele de vârstă cel mai frecvent afectate au fost 30-39 ani şi 40-49 ani reprezentând
46,22% din total; cel mai puţin afectate au fost grupele de vârstă sub 10 ani, 10-19 ani şi peste 60
de ani (23,06% din total).
5. Simptomatologia generată de afecţiunile rinosinusale a fost dominată de obstrucţie
nazală (patologie malformativă, traumatică, inflamatorie şi tumorală), rinoree muco-purulentă
(patologie inflamatorie), cefalee (patologie inflamatorie, tumorală), şi deformarea regiunii
fronto-etmoidale (mucocel, patologie tumorală benignă şi malignă).
6. Rinoscopia anterioară ne-a ghidat diagnosticul şi planul de investigaţii paraclinice,
prin evidenţierea aspectului patologic al septului şi peretelui lateral nazal, iar examenul
endoscopic rinosinusal a permis decelarea semnelor disimulate ale inflamaţiei de la nivelul
meatului mijlociu, localizarea căilor de drenaj ale mucusului şi vizualizarea unor variante sau
imponderabile anatomice cu semnificaţie patogenică.
7. Tomografia computerizată a furnizat o adevărată hartă a structurilor rinosinusale,
favorizând o bună studiere a anatomiei regiunii, permiţând descrierea cu precizie a raportului
dintre leziune şi structurile adiacente, avertizând asupra proximităţii cu zonele de risc şi oferind
posibilitatea unui gest terapeutic chirurgical precis.
8. Cercetarea modului în care imponderabilele de ordin anatomic au influenţat
simptomatologia rinosinusală, interconexiunea imagisticii cu aspectele patologice şi studierea
fiecărui tip de afecţiune rinosinusală corelată cu trecerea în revistă a tratamentului medical şi a
procedeelor chirurgicale, clasice sau endoscopice, au condus la elaborarea unui ghid diagnostic şi
terapeutic al pacienţilor cu suferinţă rinosinusală aplicabil în Clinica ORL Craiova.
______
36
BIBLIOGRAFIE
1. ALBU S. – Chirurgia endoscopică endonazală, Ed. Naţional, 2000
2. ALBU S. – Rinosinuzitele, Ed.Medicală, 2001
3. ANGELESCU N. – Tehnici Elementare de Chirurgie, Ed.Medicală, Bucureşti, 1985
4. ATAMAN T. şi colab. – Tehnici chirurgicale otorinolaringologice, Ed. Sitech,
Craiova, 2003
5. BALLANGER J. J. – Diseases of nose, throat, ear, head and neck. Lea and Febiger,
London, 1996
6. BULL T.R. – A Colour Atlas of ENT Diagnosis, Thieme, 2009
7. CĂLĂRAŞU R., ATAMAN T., ZAINEA V. – Manual de patologie
otolaringologică şi chirurgie cervicofacială, Editura Universitară “Carol Davila”, Bucureşti, p.
155-202, 2002
8. CASTELNUOVO P. – Endoscopic Cadaver Dissection of the Nose and Paranasal
Sinuses, Endo-Press, Tuttlingen, 2005
9. CHANDLER J.R., LANGERBRUNNER D.J., STEVENS E.R. – The pathogenesis
of orbital complications in acute sinusitis, Laryngoscope, 1970
10. CHIUŢU L. şi colab. – Anestezie.Terapie Intensivă, Ed.Sitech, Craiova, 2010
11. CIUCHI V. şi colab. – Otorinolaringologie – Curs Postuniversitar, Ed.Sylvi,
Bucureşti, 2000
12. DRAF W. – Endoscopy of the paranasal sinuses. Springer Verlag, Berlin, 1983
13. GÂRBEA ŞT., DIMITRIU V., FIRICĂ D. - Chirurgie ORL, Editura didactică şi
pedagogică-Bucureşti, p. 334-355, 1983
14. GÂRBEA ŞT., MOGA I. – Rinologie. Patologia nasului şi a sinusurilor paranazale.
Bucureşti, Ed. Ştiinţifică şi Enciclopedică, 1985
15. GASKINS RE. – A surgical staging system for chronic sinusitis. Am J Rhinol 6:5-
12, 1992
16. HOW-MING T, CHONG FHV. – CT of the paranasal sinuses, normal anatomy,
variants and pathology; CME Radiology 2001; 2(3): 120-125
17. HUANG SF, LIAO CT, KAN CR, CHEN IH. – Primary mucosal melanoma of the
nasal cavity and paranasal sinuses: 12 years of experience. J Otolaryngol 2007;36:124-9.
18. IONIŢĂ E., IONIŢĂ I., ANGHELINA F. - Elemente de Curs O.R.L. Editura
Medicală Universitară 2006
19. IONIŢĂ E., IONIŢĂ I., ANGHELINA F., MOGOANTĂ C. – Elemente de Lucrări
Practice ORL, Ed.Medicală Universitară, Craiova, 2006
20. IONIŢĂ E., IONIŢĂ I., ANGHELINA F., CIOLOFAN S., MĂLIN R.,
MOGOANTĂ C. – Dificultăţi şi erori în diagnosticul mucocelelor sinusale, Revista Română de
ORL,vol. XXXI, nr. 2, 2008
21. JONES N. – The nose and paranasal sinuses physiology and anatomy. Adv Drug
Deliv Rev 2001; 51:5-19
22. KATSANTONIS G.P., FRIEDMAN W.H., SIVORE M.C. – The role of computed
tomography in revision sinus surgery. Laryngoscope, 100:811-816, 1990
23. KATZ E.A. – Manual of Otolaryngology Head and Neck Therapeutics, Lea and
Febiger, Philadelphia, 1986
24. KENNEDY D.W., BOLGER W.E., ZINREICH S. J. – Diseases of the sinuses,
diagnosis and management. B. C. Decker, Inc., Hamilton, 2001
______
37
25. KENNEDY D.W., JOSEPHSON J.S., ZINREICH J. – Endoscopic Sinus Surgery
for Mucoceles: A Viable Alternative. Laryngoscope, 99:885-895, 1989
26. LAINE FJ, SMOKER WR. – The ostiomeatal unit and endoscopic surgery:
anatomy, variations and imaging findings in inflammatory diseases.Am J Roentgenol AJR 1992;
159:849-57
27. LANG J. – Clinical anatomy of the nose, nasal cavity, and paranasal sinuses. New
York, Thieme, 1989
28. LANZIERI C.F. – MRI of the paranasal sinuses. MRI decisions, 5:2-11, 1991
29. LARSEN P.L. , TOS M. – Origin of Nasal Polyps. Laryngoscope, 101:305-312,
1991
30. LAWSON W. – The External Frontoethmoidectomy. In: The Principles and
Practice of Rhinology, J.L. Goldman (Ed.) John Wiley and Sons, New York, p. 413-423, 1987
31. LAWSON W. – The Intranasal Ethmoidectomy: Evolution and an Assesment of the
Procedure. Laryngoscope, vol. 104, No. 6, part 2, Suppl. Nr. 64, June 1994
32. LEE K.J. – Essential Otolaryngology, Head and neck surgery. Eight Edition ,
McGraw-Hill Companies Inc., 2003
33. LEUNIG A. – Endoscopic Surgery of The Lateral Nasal Wall, Paranasal Sinuses
and Anterior Skull Base, Tuttlingen, 2007
34. LEVINE H.L., CLEMENTE M.P. – Sinus Surgery Endoscopic and Microscopic
Approaches – Thieme 2005
35. LLOYD G.A.S., LUND V.J., PHELPS P.D., HOWARD D.J. – MRI in the
evaluation of nose and paranasal sinus diseases. Br J Radiol, 60:957-968, 1987
36. LORE & MEDINA – An Atlas of Head and Neck Surgery fourth edition Elsevier
Inc. 2005
37. LUCENTE F.E., SCOENFELD P.S. – Calibrated Approach to Endoscopic Sinus
Surgery. Ann Otol Rhinol Laryngol, 99:1-4, 1990
38. LUND V., STAMMBERGER H., NICOLAI P., CASTELNUOVO P. – European
Position Paper on Endoscopic Management of Tumours of the Nose, Paranasal Sinuses and Skull
Base, presented ERS Geneva, Rhinology, supplement 22, 2010
39. LUND VJ, HOLMSTROM M, SCADDING GK. – Functional endoscopic sinus
surgery in the management of chronic rhinosinusitis. An objective assessment. Laryngol Otol
105:832-835, 1991
40. MAY D., SHAITKIN L. – Complications af FESS and their management.
Otolaryngology and Head and neck surgery, vol. 121, nr. 4, 1999
41. MAY M. – Complex paranasal anatomy simplified for the surgeon. Op tech
Otolaryngol Head and Neck Surg 2:214-217, 1991
42. MESSERKLINGER W. – Endoscopy of the Nose. Urban & Schwarzenberg,
Baltimore, Md., 1978
43. MESSERKLINGER W. – Reccuring rhinosinusitis: endoscopic therapy and
results.Karl Storz, Endoscopy, 1984
44. OBREJA S., IONIŢĂ E., MITROI M., IONIŢĂ I. – Îndreptar terapeutic ORL,
Editura Sitech, 2010
45. OBREJA S., IONIŢĂ E., MITROI M., IONIŢĂ I. – Lexicon al diagnosticului în
otorinolaringologie, Editura Didactică şi Pedagogică, Bucureşti 1998
46. OBREJA S., IONIŢĂ E., MITROI M., IONIŢĂ I. – Traumatologie O.R.L., Editura
Didactică şi Pedagogică, Bucureşti, 2004
______
38
47. PANKEY G.A. – Contemporary Diagnosis and Management of the Sinusitis, fourth
edition, 2004
48. PAPARELLA M., SCHUMRICK D. – Otolaringology, Philadelphia, Saunders,
1991
49. PASHA R. – Otolaryngology: Head and Neck Surgery – A Clinical & Reference
Guide, Second Edition, Plural Publishing Inc., 2008
50. PATEL SG, PRASAD ML, ESCRIG M, ET AL. – Primary mucosal malignant
melanoma of the head and neck. Head & Neck 2002;24:247-57.
51. PENTTILÄ M.A., RAUTIAINEN M.E.P., KOSKINEN M.O. – Mucociliary
clearance of the maxillary sinuses in patients with recurrent or chronic sinuzitis. Am J Rhinol,
8:285-290, 1994
52. POPESCU C.R. şi colab. – Mucocel fronto-etmoido-orbitar drept. Prezentare de
caz, Revista Română de ORL, vol. XXVII, nr.4, 2005
53. POPESCU C.R. şi colab. – Otorinolaringologie, Manual Universitar, Ed. Niculescu,
2002
54. RICE D.H., SCHAEFFER S.D. – Endoscopic Paranasal Sinus Surgery, Lippincott
Williams &Williams, 2004
55. SARAFOLEANU C. – Chirurgia endoscopică rino-sinusală, 2000
56. SARAFOLEANU C. – Rinologie, Ed. Medicală, Bucureşti, 2003
57. STAMMBERGER H. – FESS – “Uncapping The Egg”, Endo-Press, Tuttlingen,
2004
58. STAMMBERGER H. – Functional endoscopic sinus surgery: the Messerklinger
technique. Philadelphia, PA: BC Decker; 1991
59. STANKIEWICZ J.A. – Complications of endoscopic surgery. Otolaryngology Clin
North Am, 1989
60. VAN ALYEA OE – Maxillary sinus drainage.Ann Otol Rhinol Laryngol 55:754-
763, 1946
61. VAN ALYEA OE. – Frontal sinus drainage.Ann Otol Rhinol Laringol 55:267-277,
1946
62. WIGAND M.E. – Endoscopic Surgery of the Paranasal Sinuses and Anterior Skull
Base, Thieme, 2008
63. WORMALD P-J. – Endoscopic Sinus Surgery, Anatomy, Three-Dimensional
Reconstruction and Surgical Tehnique, Thieme, 2008
64. YOUSEM D.M. – Imaging of sinonasal inflammatory disease. Radiology, 188:303-
314, 1993
65. ZINREICH S.J., KENNEDY D.W. GAYLER B.W. - Computer Tomography of
Nasal Cavity and Paranasal Sinuses: An Evaluation of Anatomy for Endoscopic Sinus Surgery.
Clear Images, 1:2-10, 1988