teza de doctorat - neurologie
TRANSCRIPT
5/13/2018 Teza de Doctorat - Neurologie - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/teza-de-doctorat-neurologie 1/208
MINISTERUL SĂNĂTĂŢII AL REPUBLICII MOLDOVA
UNIVERSITATEA DE STAT DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE”NICOLAE TESTEMIŢANU”
Сu titlu de manuscris
CZU: 616.839 – 053.3
RAILEAN GHEORGHE
ROLUL FACTORILOR PERINATALI ÎN TULBURĂRILE
VEGETATIVE LA COPII
14.00.13 ─ Neurologie
Teza de doctor habilitat în medicină
Consultant ştiinţific ______________________ Ion Moldovanu doctor habilitat în medicină,
profesor universitar
Consultant ştiinţific _____________________ Petru Stratulat
doctor habilitat în medicină, profesor universitar
Autor ____________________ Gheorghe Railean
doctor în medicină, conferenţiar cercetător
CHIŞINĂU, 2011
5/13/2018 Teza de Doctorat - Neurologie - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/teza-de-doctorat-neurologie 2/208
2
© Railean Gheorghe, 2011
5/13/2018 Teza de Doctorat - Neurologie - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/teza-de-doctorat-neurologie 3/208
3
C U P R I N S
ADNOTARE…………………………........…………………………..................……………..
LISTA ABREVIERILOR .........................................................................................................
REPERELE CONCEPTUALE ALE CERCETĂRII .............................................................
Capitolul 1. DEREGLĂRILE VEGETATIVE LA COPIII SUPUŞI ACŢIUNII
FACTORILOR PERINATALI NOCIVI (factorii nocivi, aspecte clinice,
diagnostice şi terapeutice) (revista literaturii)....................................................
1.1. Întroducere................................................................................................................................
1.2. Aspecte structural-funcţionale şi metabolice............................................................................
1.3. Factorii nocivi..........................................................................................................................
1.4. Aspecte clinice şi diagnostice...................................................................................................
1.5. Corecţia dereglărilor vegetative...............................................................................................
1.6. Concluzii la capitolul 1.............................................................................................................
Capitolul 2. CARACTERIZAREA MATERIALULUI CLINIC ŞI A METODELOR DE INVESTIGAŢIE...............................................................................................
2.1. Obiectul de studiu, metodologia şi metodele de investigaţie ...................................................
2.2. Metodele analizei statistice…...................................................................................................
2.3. Concluzii la capitolul 2…………………………………………………….............................
Capitolul 3. FACTORII NOCIVI PERINATALI ŞI DEREGLĂRILE VEGETATIVE
LA COPIII DE VÂRSTĂ PREŞCOLARĂ…………...……...............................
3.1. Factorii nocivi perinatali ......……………...………………..................................................... 3.2. Manifestările clinice şi particularităţile neuropsihologice.…………….…..............................
3.3. Particularităţile metabolice şi imunologice...............................................................................
3.4. Concluzii la capitolul 3.............................................................................................................
Capitolul 4. DEREGLĂRILE VEGETATIVE LA ADOLESCENŢI ......................................
4.1. Manifestările clinice şi particularităţile neuropsihologice........................................................
4.2. Particularităţile metabolice şi imunologice ..............................................................................
4.3. Concluzii la capitolul 4.............................................................................................................Capitolul 5. STUDIU NEUROFIZIOLOGIC AL DEREGLĂRILOR VEGETATIVE
LA ADOLESCENŢI………………………….........................................................
5.1. Sistemul cardiovascular ...........................................................................................................
5.2. Sistemul respirator………………………………………………………................................
5.3. Sudoraţia şi termoreglarea………………………………………………................................
5.4. Factorii perinatali nocivi şi procesele neuronale cerebrale…… ……………..........................
5.5. Concluzii la capitolul 5............................................................................................................
CONCLUZII……………...............................................................................................................
RECOMANDĂRI PRACTICE…………………………………………………….....................
BIBLIOGRAFIE………………………………………………………………………………....
5
8
10
19
19
20
26
29
41
44
46
46
61
63
65
65
75
86
100
102
102
119
131
132
132
150
163
169
179
181
184
186
5/13/2018 Teza de Doctorat - Neurologie - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/teza-de-doctorat-neurologie 4/208
4
ANEXE……………………………………………………………………..................................
Anexa 1. Utilizarea diferitor clasificări (clasificarea Interrnaţională a maladiilor, revizia
a X OMS, DSM IV, clasificarea Interrnaţională a cefaleelor, 2004) ale
criteriilor de diagnostic al cefaleei primare.....................................................................
Anexa 2. Utilizarea monitorizării comportamentului copilului mic în serviciilemedicale invazive............................................................................................................
Anexa 3. Utilizarea unui chestionar pentru diagnosticul tipului de cefalee primară
la adolescenţi cu manifestări clinice ale distoniei vegetative............. .............
Anexa 4. Legităţile dereglării patternului de respiraţie în patologia dizreglatoare
vegetativă.......................................................................................................................
DECLARAŢIA PRIVIND ASUMAREA RĂSPUNDERII………………………....................
CURRICULUM VITAE AL AUTORULUI……………………………………………..............
205
205
206
207
208
209
210
5/13/2018 Teza de Doctorat - Neurologie - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/teza-de-doctorat-neurologie 5/208
5
ADNOTARE
Gheorghe Railean. Rolul factorilor perinatali în tulburările vegetative la copii. Teza de
doctor habilitat în medicină, Chişinău, 2011. Structura tezei: introducere, 5 capitole, concluzii şi
recomandări practice, bibliografie din 266 de titluri, 4 anexe, 204 de pagini de text de bază, 48
figuri, 38 tabele. Rezultatele obţinute sunt publicate în 55 de lucrări ştiinţifice, inclusiv un brevet
şi o monografie. Cuvinte-cheie: dereglări vegetative, factori perinatali, metode neurofiziologice,
funcţii cognitive, metabolism. Domeniul de studiu: neurologie, neuropediatrie, pediatrie. Scopul
şi obiectivele tezei: studierea rolului factorilor perinatali în tulburările vegetative la copii în
corelaţie cu funcţiile cognitiv-emoţionale, starea funcţională a structurilor cerebrale, indicii
metabolismului, sistemelor imun şi opiaceu; evidenţierea particularităţilor dereglărilor vegetative
în sistemele cardiovascular, respirator, de transpiraţie şi termoreglare; analiza corelaţilor
manifestărilor clinice vegetative cu gradul de afectare organică, vasculară cerebrală şi patologiei
somatice cronice. Metodologia cercetării. Studiul a fost prospectiv şi retrospectiv. Noutatea şi
originalitatea ştiinţifică. A fost demonstrat faptul că în apariţia dereglărilor vegetative cel mai
mare risc îl reprezintă traumatismul obstetrical şi hipoxia cronică; au fost evidenţiate variantele de
disfuncţie cerebrală (corticocerebrală, trunchiulară, corticocerebral-trunchiulară); în premieră au
fost studiaţi concomitent indicii metabolici (lipidic, proteic, electrolitic), funcţia sistemelor imun
şi opiaceu, starea funcţiilor cognitiv-emoţionale la copiii cu dereglări vegetative de diferită vârstă;
au fost evidenţiate particularităţile proceselor de adaptare a mecanismelor de reglare vegetativă
din sistemul cardiovascular la copii în funcţie de natura factorilor perinatali nocivi. Importanţateoretică şi valoarea aplicativă a lucrării. Rezultatele obţinute extind şi aprofundează
cunoştinţele existente despre corelaţia dereglărilor vegetative la copii la nivel clinic şi reglator cu
factorii nocivi perinatali; au fost eşalonaţi factorii perinatali nocivi cu influenţă majoră asupra
funcţiilor vegetative ale copiilor, ceea ce conduce la diferenţierea programului de diagnosticare şi
de profilaxie; au fost evidenţiate structurile cerebrale vulnerabile la acţiunea nocivă a
hipoxiei/asfixiei şi traumelor perinatale la copii cu dereglări vegetative, fapt ce duce la
direcţionarea procesului diagnostic şi terapeutic; în baza investigaţiilor neuropsihologice alecopiilor cu dereglări vegetative de diferită vârstă au fost determinate particularităţile dereglărilor
cognitiv-afective, ale ciclului somn/veghe şi au fost propuse recomandări de diagnostic eficient al
dereglărilor latente şi slab pronunţate; în baza aplicării metodei de cartare dispersională a
miocardului au fost depistate particularităţile hemocirculaţiei miocardului; au fost evidenţiate
particularităţile disfuncţiei sistemului imun. Rezultatele cercetării au fost implementate în
procesul instructiv-metodic şi de cercetare în cadrul ICŞDOSMC, INN, USMF „Nicolae
Testemiţanu”, Centrului Naţional de Sănătate a Reproducerii şi Genetică Medicală.
5/13/2018 Teza de Doctorat - Neurologie - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/teza-de-doctorat-neurologie 6/208
6
АННОТАЦИЯ
Георгe Райлян. Роль перинатальных факторов в вегетативной патологии у
детей. Диссертация доктора медицинских наук. Объем и структура диссертации: введение,
5 глав, выводы, библиография из 266 источников, приложениe, 204 страниц основного
текста, 48 рисунков, 38 таблиц. Полученные результаты были опубликованы в 55 научных
работах. Ключевые слова: вегетативная патология, перинатальные факторы,
нейрофизиологические методы, когнитивные функции. Область исследования:
неврология, детская неврология, педиатрия. Цель и задачи работы. Изучить роль
перинатальных факторов в вегетативной патологии у детей разного возраста и их
корреляцию с эмоционально-когнитивными функциями; функциональное состояние
церебральных структур, состояние метаболизма, иммунной и опиатной систем; выявить
особенности вегетативной патологии в сердечно-сосудистой и дыхательной системах, в
потоотделении и терморегуляции; анализ корреляции клинических проявлений со
степенью органической и васкулярной патологии, наличие хронической соматической
патологии у детей. Методы исследования: проспективно и ретроспективно. Научная
новизна исследования. Выялено, что в проявлении вегетативной патологии наибольший
риск составляет родовая травма и хроническая гипоксия; выделены варианты церебральной
дисфункции (кортикоцеребральная, стволовая, кортикомозжечково-стволовая); впервые
изучены одновременно сосотяние метаболизма, имунной и опиатной функций, когнитивно-
эмоциональной сферы у детей разного возраста; выявлены особенности процессавегетативной адаптации регуляторных механизмов в сердечно-сосудистой системе у детей
в зависимости от генеза перинатальных факторов риска. Теоретическая значимость.
Результаты расширяют и углубляют существующие знания о клинической корреляции
вегетативной патологии с перинатальными факторами риска у детей; выделены факторы с
высоким риском для вегетативной патологии, что позволяет подходить
дифференцированно к диагностике и лечению; на базе психологических исследований
детей с вегетативной патологией выявлены особенности когнитивно-аффективныхнарушений, цикла сна/бодстрования и предлагаются рекомендации по эффективной
диагностике скрытых клинических проявлений; на основании использования метода
картировании миокарда выявлены особенности его гемоциркуляции, а также особенности
нарушения иммунитета. Использование научных результатов. Результаты были
использованы в научной деятельности НИИ Охраны Здоровья Матери и Ребенка, НИИ
Неврологии и Нейрохирургии, ГУМФ „Николае Тестемицану”, Национального Центра
Здоровья, Репродукции и Медицинской Генетики.
5/13/2018 Teza de Doctorat - Neurologie - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/teza-de-doctorat-neurologie 7/208
7
ANNOTATION
Gheorghe Railean. The role of perinatal factors in autonomic disorders in children.
Thesis of doctor habilitat in medicine, Chisinau, 2011. Structure of the thesis: introduction, 5
chapters, general conclusions and practical recommendations, bibliography consisting of 266
sources, 4 attachments, 204 pages of core text, 48 figures and 38 tables. Results of this research
were published in 55 scientific papers, including 1 patent and 1 treatise. Key words: autonomic
pathology, perinatal factors, neurophysiological methods, cognitive functions, metabolism. Area
of Research: neurology, neuropediatrics and pediatrics. Goal of Research: studying the role of
perinatal factors in the autonomic disorders in children of different age groups correlating with
cognitive-emotional features, functional status of brain structures, metabolic indicators, opioid
and immune system function, highlighting the features of cardiovascular autonomic disorders,
breathing, sweating and thermoregulation, analysis of clinical correlation with the degree of
vegetative, organic and cerebrovascular disease, presence of chronic somatic pathology in
children. Methodology. Study was prospective and retrospective. Scientific novelty and
originality. It was demonstrated that the occurrence of autonomic disorders have the highest risk
obstetric trauma and chronic hypoxia, highlighted variations cerebral dysfunction
(corticocerebral, brain stem, corticocerebral-brain stem) were studied simultaneously for the first
time for metabolic indicators, immune function and opioid, the state of cognitive functions in
children with emotional vegetative disorders at different ages and highlighted features of
adaptation processes with autonomic mechanisms regulating the cardiovascular system in
children depending on the nature of the noxious perinatal factors. Scientific value and clinical
applicability. The results extend and deepen the existing knowledge about the correlation of
vegetative disorders in children in clinics and regulating noxious perinatal factors, perinatal
factors were phased with harmful influence on autonomic functions in children which allows the
differentiation of the program for diagnosis and prevention; highlighting structures vulnerable to
the harmful action of cerebral hypoxia/asphyxia and perinatal trauma in children with autonomic
disorders, which also allows targeted diagnostic and therapeutic process; based on investigations
of neuropsychological disorders in children of different ages vegetative features highlighting
emotional, cognitive disorders, sleep-wake cycle and propose recommendations for diagnosis of
disorders effectively dormant and poorly presented, on the basis of the method of mapping
myocardial blood dispersions, circulation features have been highlighted, immune dysfunction
features have also been highlighted. Research results: were implemented in
instructivemethodical and research process in ICSDOSMC, INN, USMF, “Nicolae
Testemitanu”, National Center of Reproductive Health and Medical Genetics.
5/13/2018 Teza de Doctorat - Neurologie - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/teza-de-doctorat-neurologie 8/208
8
LISTA ABREVIERILOR
ABEC – activitatea bioelectrică a creierului
ACTH – hormonul adrenocorticotrop
CAR – coeficientul aritmiei respiratorii
CAT – catalază
CIC – complecxuri imune circulante
Cv – coeficient de variaţie
CV – coeficientul Valsalva
DAM – dialdehidă malonică
DREAM – downstream regulatory element antagonistic modulator
DSM IV – ”Diagnosticul şi statistica tulburărilor mintale”, ediţia IV (1994)
DV – distonie vegetativă
DVPMCFPD (DVSMC) – dereglări vegetative fără progresie în dinamică
DVPMCASN – dereglări vegetative persistente cu aderarea de simptome noi
DVPMCL – dereglări vegetative persistente ale simptomatologiei clinice locale
DVPTP – dereglări vegetative persistente cu transformarea în paroxism
EEG – electroencefalogramă
EMG – electromiogramă
EPM – encefalopatie perinatală moderată
EPS – encefalopatie perinatală severă
Fr – frecvenţa respiraţiei
FSA – factorul sistemului antioxidant
GAS – General Adaptation Syndrome
GlPx – glutation- peroxidază
HV – hiperventilaţie
IIU – infecţie intrauterină
IÎ – interval de încredere
IISAO – indicele integral al sistemului antioxidant
IM – indicele microcirculaţiei
Ind. Veg. – indice vegetativ
ISRS – inhibitori selectivi ai recaptării serotoninei
LCR – lichid cefalorahidian
NIPS – scala aprecierii durerii nou-născutului
PIPP – profilul durerii copilului prematurPOL – peroxidarea lipidelor
RA – risc atribuibil
5/13/2018 Teza de Doctorat - Neurologie - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/teza-de-doctorat-neurologie 9/208
9
RCC – rezerva circulaţiei capilare
RIA – metoda radioimunoanalizei
RR – risc relativ
RŞ – raportul şanselor
SAO – sistem antioxidant
SEP – potenţial somatosenzorial evocat
Serotonină – 5-HT
Sindromul LQTS – intervalul QT prelungit la ECG
SNC – sistem nervos central
SNV – sistem nervos vegetativ
SOD – superoxidismutază
SP – substanţa P
SPSS – Statistical Package for the Social Sciences
STP – sistemul trombin-plasmatic
TA – tensiune arterială
TCC – traumatism craniocerebral
TCMC – timpul central motor de conducere
TCND – timpul de conducere prin fibrele motoare ale nervului diafragmal
Te – durata fazei de expiraţie
Te/Tt – rata fazei de expiraţie
Th – limfocite T-helperi
Th/Ts – indexul imunoreglator
Ti – durata fazei de inspiraţie în ciclul respirator
Ti/Tt – rata fazei de inspiraţie din durata totală a ciclului de respiraţie
TPE – tensionare psihoemoţională
TRH – thyrotrophin-relizing hormon
Ts – limfocite T-supresoare
Tt – durata totală a ciclului respirator
VAS – scala vizual-analogică
5/13/2018 Teza de Doctorat - Neurologie - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/teza-de-doctorat-neurologie 10/208
10
REPERELE CONCEPTUALE ALE CERCETĂRII
Actualitatea temei. Problema patologiei sistemului nervos vegetativ la copil şi adolescent
este una de preocupare majoră pentru neuropediatri şi pediatri din mai multe considerente. Mai
întâi trebuie menţionată incidenţa în creştere a complicaţiilor neurologice, apoi recunoscută
corelaţia dintre patologia vegetativă a copilului mic şi cea a adolescentului, precum şi legătura
acesteia cu manifestările clinice ale distoniei vegetative la adulţi – toate demonstrate în
investigaţii moderne [20, 32, 38, 60, 70, 105].
Direcţia prioritară a medicinei moderne sunt metodele profilactice, care prevăd
determinarea şi reducerea pe toate căile a riscurilor pentru sănătatea copilului [149, 224].
Studiile de specialitate de ultimă oră denotă faptul că totuşi cauza fundamentală a patologiei
vegetative la copii rămâne încă discutată, iar patogeneza este în mare parte neclară. Oricum, se
atestă o legătură importantă între factorii ereditari şi cei perinatali, ceea ce interferează cu
perioadele de dezvoltare neuropsihică, care prezintă multiple mecanisme ce trebue studiate [14,
48, 116]. Starea funcţională a sistemelor vegetative la copil şi adolescent ţine de patologiile
multifactoriale. Unele studii efectuate asupra copiilor au demonstrat că factorii nocivi
predominanţi implicaţi în dezvoltarea patologiei vegetative sunt hipoxia, neuroinfecţiile şi
traumatismul obstetrical, cărora le revine un rol important [13, 104, 117]. Actualmente această
problemă capătă un caracter ascensiv în întreaga lume, determinând forurile ştiinţifice
internaţionale să considere distonia vegetativă o patologie de proporţii epidemice [50, 118, 189,
190].
Prin urmare, preocuparea de a releva noi concepţii clinice şi neurofiziologice asupra
patologiei vegetative la diferite vârste este de mare actualitate, deoarece am putea elabora măsuri
eficiente de prevenţie a patologiei vegetative la etape precoce, astfel reducând morbiditatea şi
invaliditatea.
Descrierea situaţiei din domeniul de studiu şi identificarea problemelor de cercetare
Cercetările ştiinţifice din domeniul patologiei neurovegetative la copii au fost preponderent
consacrate analizei diferitelor aspecte vegetative ale sistemului cardiovascular [91]. Rolul
factorilor perinatali în mecanismul acestor patologii a fost mai puţin studiat [57, 74, 77, 78].
Cercetările recente ne demonstrează că patologia neurovegetativă la nou -născuţi se
asociază frecvent cu fenomenul algic şi cu stări paroxistice, ceea ce complică acordarea
ajutorului medical specializat acestor copii [13, 98, 119, 142].
Analiza observaţiilor clinice, a explorărilor imagistice şi a celor de laborator alefenomenului dureros ce însoţeşte tulburările neurovegetative este una dintre cele mai actuale
teme de cercetare ştiinţifică în neuropediatrie [151]. La copiii de vârstă preşcolară şi şcolară
5/13/2018 Teza de Doctorat - Neurologie - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/teza-de-doctorat-neurologie 11/208
11
aceste tulburări implică în procesul patologic organele somatoviscerale (36%) cu fenomene de
ordin gastrointestinal (31%), cardiovascular (17%), stări sincopale (4,5%), enurezis şi vezică
urinară neurogenă (4%), cu tulburări de termoreglare (3,5%) [16, 17, 144, 201].
Un loc deosebit în problema discutată le revine manifestărilor de hiperventilaţie neurogenă
şi hiperexcitabilitate neuromusculară, care până la 28% din cazuri ar putea servi ca indicatori ai
patologiei neurovegetative, apreciate la nivel de ambulatoriu. În literatura pediatrică sunt puţin
oglindite rezultatele ştiinţifice cu referire la frecvenţa acestora şi la f enomenele asociate sau
corelate cu ele în funcţie de prezenţa/absenţa factorilor nocivi pre-, intra- şi postnatali [111,
206]. Este necesar de menţionat că manifestările clinice ale dereglărilor respiratorii de origine
neurovegetativă la copii cu sau fără fenomen algic sunt acompaniate de variaţii specifice ale
markerilor biochimici, imunologici şi opiacei [124, 125, 146].
În ultimii ani copiilor supuşi la acţiunile nocive ale factorilor perinatali li se acordă o
atenţie deosebită prin analiza parametrilor de activitate ale sistemului imun şi opiaceu [1, 15, 19,
26, 30, 63, 64, 133, 236]. Starea funcţională a acestor sisteme în perioadele tardive de dezvoltare
a copiilor cu dereglări neurovegetative este elucidată insuficient în literatura pediatrică, în special
nu este clară influenţa factorilor nocivi perinatali [48, 49, 119].
Distonia neurovegetativă se plasează pe primul loc în structura entităţilor patologice
neurologice la copiii supuşi acţiunii factorilor nocivi perinatali, care deseori sunt asociate cu
dereglări metabolice proteice, lipidice, enzimatice şi electrolitice [130, 135]. Astfel, consecinţele
afecţiunii perinatale a SNC, în context vegetativ, se manifestă prin perturbări metabolice asociate[157]. Evenimentele perinatale au repercusiuni pe termen lung asupra funcţiilor neurovegetative
în perioadele ulterioare de dezvoltare ontogenetică [207, 233].
Analizând literatura de specialitate consacrată patologiei neurovegetative la copiii care au
suportat encefalopatie perinatală, am evidenţiat existenţa unor mecanisme complexe
neurofiziologice şi metabolice preponderent la nou-născuţi, dar până în prezent aceste
mecanisme la copilul de vârstă preşcolară şi adolescent sunt studiate insuficient [13, 18, 94]. Se
acordă atenţie în mai ales rolului decisiv al dereglărilor metabolice şi, în special, al sistemului
opiaceu în procesul de dezvoltare neuropsihică a copilului [249, 250].
Ipoteza de cercetare
Sindromul distoniei vegetative reprezintă o patologie a funcţiei reglatoare, exprimată clinic
printr-un complex de dereglări vegetative periferice, angiotrofoalgice şi psihovegetative. În
perioadele postsechelare la copiii supuşi acţiunii factorilor perinatali nocivi la un pol al acestuicomplex se actualizează mecanismele patofiziologice vegetative pr eponderent de caracter
periferic, iar la celălalt pol predomină sindromul psihovegetativ.
5/13/2018 Teza de Doctorat - Neurologie - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/teza-de-doctorat-neurologie 12/208
12
Apariţia dereglărilor vegetative la copii de diferită vârstă supuşi acţiunii factorilor nocivi
perinatali este condiţionată de gradul de lezare a SNC (moderată, severă), cu formarea în urma
insuficienţei reglării vegetative a diferitelor cercuri vicioase (intra- şi extrasistemice), cu
implicarea sistemelor cognitiv- psihoemoţionale, neuroumorale, viscerale, somatice, la nivel
funcţional şi metabolic.
Din aceste considerente reiese necesitatea de cercetare multisistemică şi multifactorială cu
aplicarea metodelor de cercetare adecvate a sistemului nervos vegetativ la nivel funcţional şi
organic, a organismului copilului la diferite vârste supus acţiunii factorilor perinatali nocivi.
Ipoteza de cercetare constă în existenţa corelaţiilor dintre activitatea funcţională a sistemului
nervos vegetativ şi manifestările clinice vegetative, cognitiv-afective, indicii metabolici şi
imunologici la copiii cu dereglări vegetative în f uncţie de prezenţa/absenţa, natura şi intensitatea
factorilor perinatali nocivi.
Scopul lucrării este studierea rolului factorilor perinatali în tulburările vegetative la copiii
de diferită vârstă în corelaţie cu funcţiile cognitiv-emoţionale, starea funcţională a structurilor
cerebrale, indicii metabolismului şi funcţia sistemului imun.
Obiective:
1. Evidenţierea factorilor de risc pre-, intra- şi postnatali semnificativi pentru apariţia
dereglărilor vegetative la copii de diferită vârstă.
2. Studierea caracterului şi gradului de manifestare a dereglărilor vegetative la copiii cu creierul
afectat în perioada perinatală în funcţie de starea funcţională a structurilor cerebrale, indicii
hemomicrocirculaţiei, metabolismului proteic, lipidic, electrolitic şi de starea funcţională a
sistemelor imun şi opiaceu.
3. Cercetarea funcţiilor psihoemoţionale, particularităţilor ciclului somn/veghe şi funcţiilor
cognitive la copiii supuşi acţiunii factorilor perinatali nocivi în funcţie de variantele clinice
ale dereglărilor vegetative.
4. Studierea particularităţilor neurofiziologice ale dereglărilor vegetative în sistemele
cardiovascular, respirator, sudoripar şi de termoreglare.
5. Analiza corelaţilor manifestărilor clinice vegetative cu gradul de afectare organică şi
vasculară cerebrală, prezenţa patologiei somatice cronice la copiii supuşi acţiunii factorilor
nocivi în perioada perinatală.
Metodologia cercetării ştiinţifice. Ne-am propus să urmărim prospectiv şi retrospectiv rolul factorilor perinatali nocivi (hipoxie acută sau cronică, infecţie intrauterină, traumatism
obstetrical) în apariţia şi evoluţia dereglărilor vegetative la copiii cu dereglări vegetative asociate
5/13/2018 Teza de Doctorat - Neurologie - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/teza-de-doctorat-neurologie 13/208
13
cu fenomene algice (cefaleea de tip tensional şi migrena), paroxistice vegeto -viscerale
(cardialgii, abdominalgii, tulburări respiratorii), dereglări psihoemoţionale şi cognitive. În
această ordine de cercetări se încadrează şi testarea neurofiziologică a sistemelor cardiovascular,
respirator, sudoripar şi de termoreglare, determinarea indicilor metabolici (lipidic, proteic,
electrolitic), a activităţii sistemalor imun şi opiaceu.
Noutatea şi originalitatea ştiinţifică
S-a demonstrat că la copii factorii patogeni perinatali au impact diferit în apariţia dereglărilor
vegetative, structura clinică şi evoluţia lor; cel mai mare risc pentru apariţia dereglărilor
vegetative îl prezintă traumatismul obstetrical şi hipoxia cronică.
Pentru prima dată la copiii cu dereglări cognitive şi vegetative, supuşi acţiunii factorilor
perinatali nocivi, au fost evidenţiate variantele de disfuncţie cerebrală (corticocerebrală,
trunchiulară, corticocerebral-trunchiulară).
A fost stabilit că intensitatea activităţii cerebrale patologice (generarea undelor delta) şi
implicarea diferitelor structuri cerebrale în procesul patologic la copiii cu distonie vegetativă
depinde de natura factorului perinatal nociv.
În premieră au fost studiaţi concomitent indicii metabolici (lipidic, proteic, electrolitic),
funcţia sistemului imun şi celui opiaceu, starea funcţiilor cognitiv-emoţionale la copiii cu
dereglări vegetative la diferită vârstă, fapt ce a permis elucidarea corelaţiilor anterior
necunoscute, evidenţierea particularităţilor dereglării vegetative în funcţie de natura şiintensitatea factorilor nocivi perinatali.
În premieră au fost evidenţiate particularităţile funcţiilor cognitive, psihoemoţionale şi ale
ciclului somn/veghe la adolescenţi cu dereglări vegetative supuşi acţiunii factorilor nocivi
perinatali.
Au fost obţinute date inedite despre particularităţile patternului respirator la copiii cu diferite
variante clinice ale dereglărilor vegetative asociate cu fenomene algice şi dereglării
psihoemoţionale. Au fost obţinute date originale despre corelaţia manifestărilor clinice vegetative polimorfe cu
prezenţa şi acutizarea patologiei somatice cronice, cu prezenţa malformaţiunilor vasculare
cerebrale şi diferit grad de hidrocefalie.
Pentru prima dată au fost evidenţiate particularităţile proceselor de adaptare a mecanismelor
de reglare vegetativă în sistemul cardiovascular la copii în f uncţie de natura factorilor
perinatali nocivi.
5/13/2018 Teza de Doctorat - Neurologie - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/teza-de-doctorat-neurologie 14/208
14
Semnificaţia teoretică
Rezultatele obţinute extind şi aprofundează cunoştinţele existente despre corelaţia
dereglărilor vegetative la copii la nivel clinic şi reglator cu factorii nocivi perinatali.
Au fost evidenţiate structurile cerebrale vulnerabile la acţiunea nocivă a hipoxiei/asfixiei şi a
traumelor perinatale la copiii cu dereglări vegetative.
În baza investigaţiilor neuropsihologice asupra copiilor cu dereglări vegetative de diferită
vârstă au fost evidenţiate particularităţile dereglărilor cognitiv-afective, ale ciclului
somn/veghe.
În baza aplicării metodei de cartare dispersională a miocardului, au fost evidenţiate
particularităţile hemocirculaţiei miocardului la copiii cu dereglări vegetative.
Au fost evidenţiate variantele patternelor respiratorii la copiii cu diferite dereglări vegetative.
Au fost determinate particularităţile disfuncţiei sistemului imun la copiii cu dereglări
vegetative asociate cu fenomene algice şi paroxismale.
Valoarea aplicativă a lucrării
Au fost eşalonaţi factorii perinatali nocivi cu influenţă majoră asupra funcţiilor vegetative la
copii, ceea ce ne permite diferenţierea programului de diagnosticare şi profilaxie.
Au fost evidenţiate posibilităţile activităţii funcţionale a structurilor cerebrale în condiţii de
hipoxie/asfixie şi traumatism obstetrical la copii cu recomendaţii de direcţionare a procesului
diagnostic şi terapeutic.
Au fost propuse recomandări de diagnostic eficient al dereglărilor latente şi slab pronunţate
ale funcţiilor cognitiv-afective la copii cu disfuncţii vegetative.
Au fost elaborate procedee de diagnostic precoce al dereglărilor hemocirculaţiei miocardului
la copii supuşi acţiunii factorilor perinatali nocivi.
Au fost evidenţiate particularităţile de diagnostic şi monitorizare a funcţiilor vegetative la
copii cu diferite dereglări ale patternului respirator.
Au fost precizate recomendaţiile privind tratamentul vegetotrop la copii cu disfuncţia
sistemului imun şi asocierea dereglărilor vegetative cu fenomenul algic şi paroxismal.
Valorificarea practică a rezultatelor investigative. Rezultatele obţinute au evidenţiat
specificul clinico-evolutiv în funcţie de impactul factorului lezant concret şi au condus la
elaborarea unui algoritm al prognosticului acestor factori în evoluarea ulterioară a stării de
disfuncţie neurovegetativă la copii. Aceste rezultate au fost puse la baza unei noi strategii
5/13/2018 Teza de Doctorat - Neurologie - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/teza-de-doctorat-neurologie 15/208
15
curativ- profilactice, în funcţie de specificul acţiunii lezante a factorilor perinatali şi de caracte rul
manifestărilor clinice ale patologiei vegetative.
Implementarea rezultatelor ştiinţifice
Rezultatele studiului efectuat, postulatele de bază şi recomandările practice au fost
implementate: în procesul instructiv-metodic şi de cercetare în cadrul ICŞDOSMC, INN, USMF
„Nicolae Testemiţanu”, în Centrul Naţional de Sănătate a Reproducerii şi Genetică Medicală.
Rezultatele ştiinţifice principale înaintate spre susţinere
Specificul reglării vegetative, gradul de manifestare şi polimorfismul dereglărilor clinice
vegetative la copii de diferită vârstă corelează cu prezenţa/absenţa, natura şi intensitatea
factorilor perinatali nocivi.
Implicarea diferită a structurilor cerebrale în procesul patologic şi intensitatea de diferit grad
a dereglărilor funcţionale la copiii cu disfuncţii vegetative depind de natura şi intensitatea
acţiunii factorilor perinatali nocivi (asfixia/hipoxia, traume perinatale).
Caracterul şi intensitatea manifestărilor clinice ale dereglărilor vegetative la copiii supuşi
acţiunii factorilor perinatali nocivi sunt asociate cu anumite particularităţi ale metabolismului
(lipidic, proteic, electrolitic), cu modificări ale activităţii sistemelor imun şi opiaceu.
Există o corelare între concentraţia β-endorfinei, leuencefalinei şi substanţei P la nou-născuţi
şi gradul de manifestare a dereglărilor vegetative asociate cu diferite fenomene algice,
manifestate în perioada preşcolară sau în adolescenţă.
La copiii supuşi acţiunii factorilor perinatali nocivi se manifestă anumite particularităţi ale
patternului respirator, în funcţie de variantele clinice ale dereglărilor vegetative şi asocierea
lor cu diferite fenomene algice.
Diferite variante clinice ale dereglărilor vegetative la copiii supuşi acţiunii factorilor
perinatali nocivi se asociază cu un grad diferit de dereglări afective, insuficienţă cognitivă şi
tulburări ale ciclului somn/veghe.
Procesele de adaptare a mecanismelor de reglare vegetativă din sistemul cardiovascular la
copiii cu dereglări vegetative depind de prezenţa/absenţa şi natura factorilor perinatali nocivi.
Manifestările clinice polimorfe ale dereglărilor vegetative de o intensitate mai mare pot fi
prezente la copii cu afectarea vascular-organică cerebrală şi/sau cu prezenţa patologiei
somatice cronice.
Aprobarea rezultatelor studiului
Rezultatele obţinute au fost raportate la diferite foruri ştiinţifice de nivel naţional şiinternaţional: Conferinţele ştiinţifice anuale ale IMSP ICŞDOSMC din anii 2000-2011;
5/13/2018 Teza de Doctorat - Neurologie - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/teza-de-doctorat-neurologie 16/208
16
Conferinţa „Promovarea Sănătăţii şi Profilaxia Maladiilor” din cadrul proiectului „The new
Concept of Health Promotion and Disease Prevention” (22.11-26.11.2004); Congresul al IV-lea
Naţional al Obstetricienilor, Ginecologilor, Pediatrilor şi Neonatologilor din RM (23-24
septembrie 2004); Conferinţa a VI-a Naţională de Epileptologie; Conferinţa a II-a Naţională de
Boli Vasculare Cerebrale (11-13 mai 2005); Conferinţa ştiinţifico- practică cu participare
internaţională „Actualităţi în neurologia nou-născutului şi sugarului” cu prilejul sărbătorii de 60
de ani ai USMF „Nicolae Testemiţanu” (5-6 octombrie 2005); Региональная конференция
одесской школы детских неврологов, Одесса (3-4 апреля 2006); Conferenţa a III-a
Internaţională de Medicină Perinatală (5-6 octombrie 2006); Conferenţa ştiinţifico- practică
„Principiile moderne ale diagnosticului şi tratamentului infecţiilor virale la copii şi adolescenţi”
(2006); Şedinţa Societăţii Neurologilor din Moldova (30 iunie 2006); Conferenţa ştiinţifico-
practică „Actualităţi în neuropediatrie, reabilitarea copiilor cu disabilităţi neuropsihice” (15 iunie
2007); Seminarul ştiinţifico- practic „Actualităţi în pediatrie” (6-9 noiembrie 2007); Conferenţa
ştiinţifico- practică cu participare internaţională (SUA) „Plagiocefaleele la copiii de vârstă mică”
(19.05.2008); Seminarul ştiinţifico-practic cu participare internaţională „Actualităţi în pediatrie”,
Chişinău (17-20 noiembrie 2008); Cursul „Performing developmental fallow up evaluations and
standardized testing using the Bayley Scales of Infant Development” (9-13 februarie 2009),
Sesiunea de instruire „Managementul maladiilor în baza Protocoalelor Clinice Naţionale”
(17.02.2009), Congresul al IX-lea Naţional cu participare internaţională al Geneticienilor şi
Amelioratorilor, 21-22 octombrie 2010, XV КОНГРЕСС ПЕДИАТРОВ РОССИИ СМЕЖДУНАРОДНЫМ УЧАСТИЕМ «АКТУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ ПЕДИАТРИИ» ,
Москва, 14-17 февраля 2011 г, Congresul Anual al Asociatiei Medicale Romane, 14-16 aprilie
2011, Bucureşti, Одинадцатая международная научно-практическая конференция
«Психология и медицина: пути поиска оптимального взаимодействия»., 04/19/2011 -
04/20/2011, Рязань.
Teza a fost discutată şi aprobată la şedinţa comună a Laboratorului ştiinţific
“Neuropediatrie” a ICŞOSMC şi a catedrei ”Neurologie” a USMF „Nicolae Testemiţanu” din09.03.2010 (proces-verbal nr. 10), la Comisia Seminarului Ştiinţific de profil „Neurologie,
Neurochirurgie şi Medicină Tradiţională” din 07.07.2010 (proces-verbal nr. 2), la Consiliul
Ştiinţific de Neurologie şi Neurochirurgie din 05.01.2011 (proces-verbal nr. 1).
Publicaţii. Teza are ca reper 55 de publicaţii ştiinţifice, inclusiv o monografie, 5 articole în
reviste de circulaţie internaţională, 46 de articole în reviste recenzate (inclusiv 23 fără coautor),
10 cumunicări rezumative, incluse în materialele conferinţelor, congreselor naţionale şi
internaţionale, şi un brevet de invenţie. Sumarul compartimentelor tezei. Teza este expusă pe 204 de pagini de text de bază,
procesate la calculator, fiind constituită din: rezumate în limbile română, engleză şi rusă, lista
5/13/2018 Teza de Doctorat - Neurologie - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/teza-de-doctorat-neurologie 17/208
17
abrevierilor, introducere şi 5 capitole. Compartimentul de bază al tezei se încheie cu concluzii,
recomandări practice, urmate de bibliografie din 266 de titluri şi 4 anexe. Materialul iconografic
include 38 de tabele şi 48 de figuri.
În preambul este argumentată actualitatea problemei cercetate, sunt formulate scopul şi
căile de realizare a lucrării, noutatea ştiinţifică, importanţa practică, aprobarea lucrării şi
rezumatul tezei pe capitole.
Capitolul 1 conţine evaluarea surselor bibliografice referitor la dereglările vegetative la
copiii supuşi acţiunii factorilor perinatali nocivi. Este expus rolul factorilor de risc în patologia
neurovegetativă la copii, ca mecanism generator al procesului patologic, care are importanţă
ştiinţifică, deoarece demonstrează apariţia şi dezvoltarea multor dereglări neurovegetative. Se
face o analiză a particularităţilor durerii şi a relaţiei ei cu factorii nocivi perinatali, constituţionali
şi de mediu în contextul dereglărilor neurovegetative la copiii cu antecedente perinatale în
anamneză. Se analizează metodologia evaluării durerii la copiii de diferită vârstă, utilizarea
chestionarelor, scalelor, monitorizarea comportamentală, care a căpătat o vastă aplicare în
neuropediatrie. Literatura de specialitate recunoaşte că tratamentul inadecvat al durerii la copii
continuă să fie o problemă clinică, psihologică, etică şi financiară a societăţii şi familiei. Este
convingător faptul creşterii publicaţiilor ştiinţifice în domeniul vegetologiei pediatrice. Însă
numărul de articole referitoare la patologia neurovegetativă la adolescenţi depăşeşte de 8 ori
numărul publicaţiilor despre starea sistemului nervos vegetativ la nou-născuţi.
În capitolul 2 se expun materialul şi metodele de investigaţie. Designul cercetării a cuprinsestimarea particularităţilor clinice, neurofiziologice (tonusului, reactivităţii şi asigurării
vegetative), evaluate prin examenul funcţional (teste vegetative, psihologice; indicii patternului
de respiraţie) şi de laborator (biochimic, imunologic şi starea sistemului opiaceu), în funcţie de
vârstă. Este elucidată diagrama de flux a studiului, cu evidenţierea criteriilor de diagnostic şi a
metodelor de evaluare a patologiei vegetative la copii. Sunt caracterizate modelele clinice,
neurofiziologice şi de laborator, utilizate pentru a aprecia forma de manifestare clinică şi gradul
de răspândire a disfuncţiei vegetative la copii. Studiul a cuprins 380 de copii monitorizaţi,evaluaţi în dinamică din perioada nou-născutului şi până la vârsta de adolescent. Investigaţiile
moderne utilizate în lucrare sunt expuse în contextul neurovegetativ, centrate pe determinarea
modificărilor clinice şi celor paraclinice cu aplicarea diferitelor scale acceptate în literatura de
specialitate conform vârstei copilului, a tomografiei computerizate, cercetărilor biochimice. Este
caracterizat lotul-martor din 15 copiii cu creierul intact, fără disfuncţii vegetative.
Capitolul 3 este consacrat studiului patologiei vegetative la copiii de vârstă preşcolară în
funcţie de factorii nocivi şi caracterul dereglărilor vegetative. Este apreciat riscul posibil al patologiei vegetative, specificul dereglărilor neurosomatice, preponderent gastrointestinale,
cardiologice şi respiratorii; tulburări biochimice, imunologice şi starea sistemului opiaceu. Sunt
5/13/2018 Teza de Doctorat - Neurologie - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/teza-de-doctorat-neurologie 18/208
18
redate particularităţile biochimice, imunologice şi psihologice, în funcţie de gradul de afectare a
SNC la naştere.
Capitolul 4 reflectă particularităţile dereglărilor vegetative – aspecte clinice,
neuropsihologice, metabolice, imunologice la adolescenţi. Sunt studiate formele de manifestare
clinică a dereglărilor vegetative cu progresie, a manifestărilor clinice locale, prin exprimarea
clinică a balbismului recidivant, a ticurilor tranzitorii şi nevrozei obsesivo-compulsive şi
manifestările clinice permanente cu transformare în paroxisme, comparativ cu tulburările
vegetative permanente fără progresie evolutivă. Se accentuează necesitatea evidenţierii
caracterului progresiv şi celui nonprogresiv, pentru sporirea eficacităţii profilaxiei şi
tratamentului diferenţial al acestor dereglări.
Capitolul 5 reflectă particularităţile dereglărilor vegetative în sistemul cardiovascular, cel
respirator, în sistemul de termoreglare şi transpiraţie. Se analizează particularităţile de implicare
a diferitelor structuri cerebrale în procesul patologic la copiii cu dereglări vegetative în funcţie de
prezenţa/absenţa factorilor perinatali nocivi.
5/13/2018 Teza de Doctorat - Neurologie - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/teza-de-doctorat-neurologie 19/208
19
1. DEREGLĂRILE VEGETATIVE LA COPIII SUPUŞI ACŢIUNII FACTORILOR
PERINATALI NOCIVI (factorii nocivi, aspecte clinice, diagnostice şi terapeutice)
(revista literaturii)
1.1. Întroducere
Neurologia perinatală actualmente este "prinsă între două focuri": concepţiile şi principiile
şcolii "vechi", care insistă asupra unui hiperdiagnostic, evaluând modificările funcţionale şi
fiziologice ale sistemului nervos al copilului, în special cu referire la nou -născuţi şi sugari,
completat cu o polipragmazie [4, 212, 224]; principiile medicinei bazate pe dovezi care în multe
cazuri subestimează simptomele neurologice şi avantajul evident al farmaceuticii contemporane,
recomandând unele criterii terapeutice stricte, care pot nega eficacitatea tratamentului
medicamentos modern al dereglărilor neurovegetative, ceea ce duce la pierdere de timp şi
oportunităţi ratate [81, 27, 106].
Este cunoscut faptul că în neurologia pediatrică e mai uşor să previi o patologie [ 12, 14],
decât să faci miză pe tratament [7, 224]. De altfel, măsurile de profilaxie a dereglărilor
neurovegetative depăşesc cu mult rezultatele tratamentului simptomatic [137, 152]. Respectarea
acestor principii i-a permis neurologiei pediatrice să depăşească faza de nihilism terapeutic în
multe patologii [118, 173].
Progresul ştiinţei medicale în domeniul tehnologiei diagnostice reformează conceptul de
adaptare/inadaptare în patologia neurovegetativă [213, 219], care deseori interferează cu
neonatologia, genetica medicală, pediatria, psihologia şi psihiatria [61, 113]. Rezultatele studiilor
recente atestă în acest domeniu un ritm rapid al diagnosticului diferenţial [3, 37, 51, 87, 105] şi al
posibilelor căi de reabilitare clinică [98, 120, 121, 172, 215].
Folosirea în ultimii ani a unei game largi de tehnologii de diagnostic a dus la scăderea
indicatorilor de invaliditate din copilărie [68, 83, 112]. În diagnosticul actual al manifestărilor
clinice neurovegetative s-a acumulat o bogată experienţă în domeniul aplicării metodelor
neuroimunologice [71, 72]. Înţelegerea proceselor neurovegetative este posibilă doar cunoscând
fenomenele reflectate în creierul infantil la nivelele celular şi molecular [65, 163].
S-au cercetat în populaţie structurarea pe sexe şi vârste a copiilor bolnavi şi s -a observat o
prevalenţă a dereglărilor neurovegetative la băieţi, care sunt de aproximativ 1,4 ori mai frecvente
decât la fete, cu specificul dereglărilor psihovegetative şi criterii certe ale severităţii maladiei în
evoluţie [38, 81, 85, 224].
Distonia vegetativă deţine primul loc în structura morbidităţii neurologice de origine
noninfecţioasă la copii şi adolescenţi cu o frecvenţă între 4,8% şi 29,1% [36, 122, 187, 196], dar
pentru că aceasta se manifestă printr -o diversitate de disfuncţii vegetative (deseori mascate), ratadiagnosticului incorect variază de la 50% la 80% cazuri [160, 199, 235].
5/13/2018 Teza de Doctorat - Neurologie - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/teza-de-doctorat-neurologie 20/208
20
Noţiunile de bază şi terminii medicali care se referă la distonia vegetativă în aspect istoric
au parcurs o cale lungă. La început (anii 50 ai secolului XX) Asociaţia cardiologilor din SUA a
introdus termenul de "astenie neurocirculatoare", care include multe manifestări clinice printre
care principalele sunt dereglările respiratorii, cardialgiile şi dereglările de ritm cardiac,
excitatbilitatea crescută a SNC cu senzaţie de anxietate şi discomfort, slăbiciune care apare fără
cauze vizibile, diminuarea capacităţilor fizice. În şcoala germană a fost propus alt termen –
"distonie neurocirculatoare", care se caracteriza prin prezenţa distoniei structurilor SNC cu
apariţia dereglărilor funcţionale în sistemul cardiovascular în lipsa manifestărilor neurotice. Însă
în diferite ţări, în special în Rusia la începutul secolului XX se atribuia o importanţă mare
dereglărilor psihoemoţionale, în consecinţă a apărut termenul de "neuroză cardiacă". Din anul
1910, odată cu dezvoltarea concepţiilor referitor la simpaticotonie şi vagotonie , a apărut
termenul "distonie vegetovasculară". Acest termen a supravieţuit până în zilele noastre. Astăzi
se cunoaşte că distonia vegetovasculară nu este o formă nozologică aparte. Vein A.M. a elaborat
conceptul distoniei vegetative cu diferenţierea a trei unităţi clinice: sindromul insuficienţei
vegetative periferice, sindromul angiotrofoalgic şi sindromul psihovegetativ. Clasificarea
clinico- patogenetică a dereglărilor vegetative înclude dereglările suprasegmentare (cerebrale),
dereglările segmentare (periferice) şi asocierea dereglărilor cerebrale şi periferice [206].
Distonia vegetativă este interpretată diferit în aspectul bolilor interne, aspectul
neurologic sau psihiatric. În manifestările clinice un loc important îl ocupă dereglările
psihoemoţionale şi de personalitate, stresul psihoemoţional şi consecinţele lui [258]. Alţiidemonstrează rolul prioritar al dereglărilor hemodinamicii periferice şi centrale, în special, în
ultimii ani se studiază hemomicrocirculaţia cerebrală [251].
Distonia vegetativă are o origine multifactorială [60], în debutul ei fiind implicaţi factorii
ereditari şi cei dobândiţi [62, 110, 132]. Se manifestă cu debut clinic permanent ori paroxistic
nonepileptic, preponderent cu predominarea dereglărilor sistemelor cardiovascular, respirator,
gastrointestinal [10, 76].
1.2. Aspecte structural-funcţionale şi metabolice
Sistemul nervos vegetativ are relaţii strânse cu sistemul nervos atât la nivel central, cât şi la
nivel periferic şi coordonează activitatea organelor care nu pot fi controlate voluntar: inima,
pulmonul, glandele digestive, glandele endocrine şi muşchii netezi din vase, viscere şi piele [19,
20, 67]. Este format din partea centrală (centrii nervoşi vegetativi) şi periferică (fibre nervoase şi
ganglioni vegetativi). După funcţia pe care o îndeplineşte, sistemul nervos vegetativ se împarte
în sistem nervos simpatic şi sistem nervos parasimpatic, care acţionează antagonic [76, 101,113]. Calea aferentă a arcurilor reflexe din sistemul nervos vegetativ simpatic este formată din
dendritele şi axonii neuronilor senzitivi din ganglionii spinali aflaţi pe rădăcinile dorsale ale
5/13/2018 Teza de Doctorat - Neurologie - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/teza-de-doctorat-neurologie 21/208
21
nervilor rahidieni. Această cale conduce excitaţiile de la viscere şi vase către centrii nervoşi
[162, 173].
Centrii nervoşi simpatici sunt reprezentaţi de neuronii vegetativi din coarnele laterale ale
măduvei spinării toraco-lombare (Tı– T5). Calea eferentă este formată din două segmente:
- fibrele preganglionare (reprezentate de axonii neuronilor vegetativi din coarnele laterale ale
măduvei spinării), care părăsesc măduva prin rădăcinile ventrale ale nervilor rahidieni şi pătrund
în lanţul ganglionar paravertebral sau în cel prevertebral sau periferic;
- fibrele postganglionare, care pot reintra în nervul rahidian sau formează plexuri în jurul
arterelor sau intră în alcătuirea unor nervi viscerali (nervul splanhnic).
Transmiterea excitaţiei între cele două tipuri de fibre este mediată de noradrenalină (în proporţie
de 95%) şi adrenalină (în proporţie de 5%). Organele inervate de fibrele postganglionare
simpatice sunt: muşchii netezi ai vaselor, viscerele şi canalele excretoare, glandele digestive şi
sudoripare, fibrele musculare radiale ale irisului şi muşchii scheletici [162].
Sistemul nervos vegetativ simpatic acţionează prin mobilizarea mijloacelor de apărare a
organismului contra factorilor de mediu, având un puternic caracter energotrop (eliberator de
energie), punând organismul într -o mai bună stare de luptă şi de rezistenţă. Astfel, determină:
midriaza, hi posecreţia salivară, hipersecreţia tiroidiană, tahipneea şi bronhodilataţia, tahicardia,
reducerea secreţiilor digestive, hiperglicemia, vasoconstricţia periferică, sudoraţia, accelerarea
catabolismului [173].
Calea aferentă a parasimpaticului cranial este reprezentată de dendritele şi axoniineuronilor vegetativi senzitivi de pe traiectul nervilor cranieni, care conduc excitaţiile de la
interoceptori la neuronii parasimpatici din trunchiul cerebral [215, 223]. Calea aferentă a
parasimpaticului sacral are traiect asemănător cu simpaticul. Centrii nervoşi ai parasimpaticului
cranial sunt reprezentaţi de neuronii vegetativi ai nucleilor parasimpatici din trunchiul cerebral.
Centrii nervoşi ai parasimpaticului sacral sunt situaţi în coarnele laterale ale măduvei sacrate (S2
– S6) [249, 262].
Calea eferentă este reprezentată de: fibre preganglionare (axonii neuronilor din centrii
nervoşi), care părăsesc trunchiul cerebral pe traiectul nervilor oculomotor comun, facial,
glosofaringian, vag şi accesor, iar cele ale parasimpaticului sacral părăsesc măduva spinării,
ataşându-se rădăcinilor ventrale ale nervilor rahidieni; fibre postganglionare (axonii neuronilor
din ganglionii parasimpatici viscerali). Mediatorul chimic parasimpatic este acetilcolina. Spre
deosebire de simpatic, parasimpaticul are acţiuni de refacere şi conservare a potenţialului
energetic al organismului, determinând: mioză (micşorarea diametrului pupilar); hipersalivaţie,
hiposecreţie tiroidiană, bronhoconstricţie, bradicardie; intensifică secreţiile şi motricitateatubului digestiv, hipoglicemie, vasodilataţie şi scăderea presiunii arteriale, inhibiţia horipilaţiei şi
sudoraţiei, intensifică anabolismul [61, 104, 174].
5/13/2018 Teza de Doctorat - Neurologie - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/teza-de-doctorat-neurologie 22/208
22
Frecvenţa sporită a dereglărilor neurovegetative la copiii de vârstă fragedă [ 97, 118, 167],
absenţa metodelor optime de examinare [37, 244] şi a criteriilor clinice condiţionează importanţa
cercetăr ilor din domeniul medicinei practice [20, 21].
Evaluarea legităţii procesului de adaptare/inadaptare neurovegetativă din perioada de
sechele neurologice pe termen lung [69, 140] ar servi drept obiectiv prioritar în neurologia
pediatrică [54, 59, 145].
O problemă importantă este relaţia stărilor psihoemoţionale cu funcţiile vegetative. Se
analizază raporturile "cauză – efect" ale factorilor psihoemoţional şi vegetativi. A fost propusă
concepţia "creierului visceral", în care se postulează, că dereglările vegetative în majoritatea
cazurilor sunt condiţionate de tulburările psihoemoţionale, având caracter psihovegetativ. Un rol
important în aceste mecanisme are anxietatea şi depresia [224, 263]. După cum s-a observat, în
cazurile de lezare organică masivă a structurilor cerebrale, dereglările vegetative pot să se
manifeste minimal [206]. Conform opiniei lui Vein A.M., formula interrelaţiilor psihice şi
somatice conţine nu două, ci trei componente: dereglările psihice – modificarea activităţii
sistemului vegetativ şi endocrin – dereglările somatice. Învestigaţiile moderne demonstrează că
substratul cerebral al dereglărilor psihoemoţionale şi vegetative este acelaşi. Corelaţiia "psihica
– vegetatica" are specificul ei în funcţie de vârsta copilului. Copilul şe naşte cu emoţii negative şi
numai ulterior, pe parcursul vieţii, are loc înlocuirea treptată a reacţiilor negative cu cele
pozitive. După naştere la copii predomină reacţiile vagale, iar în perioada adolescenţiei –
reacţiile simpaticoadrenale [261]. Aceste particilarităţi creează condiţii pentru apariţia diferitelor dereglări psihovegetative. Un aspect important şi puţin studiat este spectrul fiziologic al
emoţiilor la copii: activitatea sistemelor fiziologice (nonvegetative) în manifestarea emoţiilor
este relativ mai slab pronunţată, este de scurtă durată, se manifestă preponderent în unele sisteme
şi destul de repede se restabileşte până la nivelul iniţial; activitatea sistemelor vegetative în
structura emoţiilor este mult mai exprimată, are o durată mai mare şi o restabilire mai lentă
[263]. Analiza comparativă în funcţie de vârsta copiilor a evidenţiat următoarele date ale
raportului dintre homeostaza vegetativă normală şi cea dereglată: vârsta până la 4 ani – 1:11,5;
5-6 ani – 1:9,9; 7-9 ani – 1:11,7; 10-11 ani – 1:7,1; 12-13 ani – 1:13,1; 14-15 ani – 1:11,2; 16-17
ani – 1:2,8. În toate grupele de copii, cu vârstă diferită, se atestă deci predominarea homeostaziei
vegetative dereglate, însă cota- parte a homeostaziei normale sporeşte odată cu avansarea în
vârstă. De menţionat că în patologia diferitelor sisteme raportul homeostaziei vegetative normale
şi cea patoloigică este diferit: în af ectarea organelor gastrointestinale - 1: 10,3; patologia cutanată
- 1:6,5; patologia sferei motorii - 1:11,3; dereglările endocrine – 1:9,6; afectarea organelor
respiratorii – 1:12,9; patologia alergică – 1:11,7. A fost evidenţiat faptul că odată cu mărir eaduratei maladiei la copii sporeşte cota- parte a dereglărilor vegetative simpatice. La pacienţii cu
manifestări depresive raportul dintre cazurile de homeostazie vegetativă normală şi cea
5/13/2018 Teza de Doctorat - Neurologie - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/teza-de-doctorat-neurologie 23/208
23
patologică este diferit, în funcţie de natura depresiei: în depresia endogenă – 1:5 iar în depresia
somatogenă – 1:16. În stările de tensionare psihoemoţională (stres) includerea sistemului
vegetativ este obligatorie. Sfera emoţională, fiind cea mai sensibilă, funcţionează la acţiunile
factorilor exogeni şi endogeni. Sub influenţa emoţiilor se includ diferite structuri cerebrale,
inclusiv cele vegetative, în primul rând sistemul hipotalamo-hipofizar-adrenal. A fost demonstrat
că reacţiile psihoemoţionale influenţează starea funcţională a glandelor endocrine (sporirea sau
diminuarea cantităţii de hormoni), iar hormonii, la rândul lor modifică reacţiile psihoemoţionale.
S-a dovedit că moleculele de hormoni posedă concomiten efecte somatice şi psihice, având
acţiune binară [67, 182, 191, 192, 258].
Perturbările metabolice reflectă principiul reglării antagoniste a aspectelor ergotrof şi
trofotrof, influenţând metabolismul glucidelor, lipidelor şi aminoacizilor responsabili de sinteza
proteinelor cu sediu în ficat, tractusul gastrointestinal, plămâni şi rinichi [7, 39, 158, 159].
Quist J. şi coaut. (2000) sugerează ideea că la baza disfuncţiilor vegetative asociate cu
durerea la copiii cu creierul preafectat stă deficitul metabolic, în special cel ionic, asociat clinic
cu apnei periodice. În acest context, a fost evaluată şi sporirea concentraţiei β-endorfinei în LCR,
care se ameliorează uşor după administrarea preparatelor antidolore şi a naloxonei (ca antagonist
al β-endorfinei) [114, 115].
Ideea persistenţei frecvente a dereglărilor de metabolism electrolitic la copiii cu atingeri ale
SNC şi cel vegetativ nu este luată în consideraţie în măsura cuvenită nici de medicina practică,
nici de cea teoretică [66, 90, 117]. Cunoaşterea mecanismelor şi formelor de manifestare clinică,a caracterului ergotrof şi trofotrof [108] şi a dismetabolismului electrolitic se datorează
multiplelor metode biochimice, testelor vegetative moderne şi potenţialelor evocate care au fost
implementate în patologia neurovegetativă în ultimii 20 de ani, în special în neuropediatrie [11,
58, 67, 81, 152].
Devierile metabolismului electrolitic la copiii cu manifestări clinice ale fenomenului algic
sunt foarte variabile [83, 145, 171]. Fenomenul algic, asociat cu tulburările electrolitice de
calciu, fosfor, magneziu, kaliu şi natriu, perturbează deseori rezul tatele examenelor
neurofiziologice [7, 18, 24, 93, 147, 154, 185].
În plasmă calciul este prezent sub trei forme: ca ioni liberi (calciu ionizat), ioni legaţi de
proteinele plasmatice şi, în mică parte, sub formă de complexe ultrafiltrabile solubile [58].
Concentraţia serică a proteinelor este un factor determinant important pentru concentraţia ionilor
de calciu (calcemie), care preponderent sunt legaţi de albumină. Scăderea concentraţiei
plasmatice a calciului ionizat are drept consecinţă o hiperexcitabiilitate neuromusculară şi
tetanie. Acest sindrom se caracterizează prin parestezii periferice şi periorale, spasm carpopedal,anxietate, convulsii, bronhospasm, laringospasm, semnele Chvostek, Trousseau si Trousseau-
Bonsdorff, alungirea intervalului QT al electrocardiogramei [209, 250]. La sugari tetania se
5/13/2018 Teza de Doctorat - Neurologie - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/teza-de-doctorat-neurologie 24/208
24
poate manifesta numai prin iritabilitate şi letargie. Nivelul calcemiei la care apar diferitele
manifestări de tetanie variază individual. Tetania este influenţată şi de concentraţia altor ioni din
mediul extracelular. De exemplu, hipomagnezemia şi alcaloza scad pragul de apariţie a tetaniei,
iar hipopotasemia şi acidoza il sporesc [240, 266].
Tabloul clinic neurologic difinit de alterările metabolice poate include convulsii,
comportament hiperalert, semne de hiperexcitabilitate neuromusculară, dereglări
cardiorespiratorii [153]. Accesele de hipocalcemie, frecvent întâlnite la copii, prezintă pericol
pentru viaţă, dar se ameliorează uşor la administrarea preparatelor cu calciu [229]. Hipocalcemia
de lungă durată poate apărea în dereglările neurovegetative asociate cu sindrom algic generalizat
ori cu sediu în diferite sisteme [236].
Deficitul cronic al ionilor de magneziu în organism nu corelează cu datele EMG. Varianta
normală a studiului neurofiziologic (EEG, EMG) şi semnele de hipomagneziemie indică
caracterul central al afecţiunii [95]. Danilov A. şi coaut (1998), Michael F. şi coaut. (2008), prin
intermediul EMG, studiează răspunsul vagal şi trigeminal de pe muşchii frontali şi trapezi la
bolnavii cu patologie neurovegetativă asociată cu astm bronşic [77, 78, 203]. Tetania
hipomagneziemică, asociată cu hipocalcemia reflectă mai curând originea ereditară a
metabolismului ionilor de Mg [84, 95, 200]. În dereglările neurovegetative severe, în special în
cele tardive, la copii se apreciază deficitul de Mg şi în salivă [20, 21]. Ameliorarea manifestărilor
clinice după administrarea Mg este cel mai elocvent test al deficitului de magneziu în dereglările
neurovegetative [65, 93].
Hipokaliemia, urmată de hipomagneziemie şi alcaloză sunt componentele principale ale
sindromului Gutelman, manifestat clinic prin slăbiciuni musculare episodice în muşchii de la
picioare, urmate de abdominalgie, dermatită şi vomă. Hipocaliemia, asociată cu hiperglicemia
este specifică mai ales bolnavilor cu dereglări de origine neurovegetativă, preponderent
posttraumatică [104]. Prin metoda spectrometrică ulterior a fost dovedit că la copiii născuţi în
asfixie are loc inhibarea metabolismului cerebral energetic, urmat de o acumulare a lactatului cu
sporirea, în faza tardivă, a N-acetil-aspartatului [138, 158, 160, 188].
Deja de 3 decenii în literatura de specialitate se discută particularităţile a două sisteme
neuronale opioide înrudite: sistemul encefalinergic şi sistemul endorfinergic. Neuronii
encefalinergici sunt mai concentraţi în hipotalamus şi talamus, în nucleii cohleari, trigeminali,
nucleii motori IV, VII, XII, în nucleul ambiguu, nucleul motor al vagului, în formaţiunea
reticulară, cerebel. Neuronii endorfinergici sunt concentraţi într -o cantitate mică în hipotalamisul
medio- bazal şi regiunea arcuată [75, 155, 230].
Elementul esenţial al tulburărilor opiacee sunt modificările dezadaptative psihologice şipsihovegetative sau comportamentale semnificative clinic. Pe prim-plan apar perturbări de
percepţie, iniţial euforie, urmată apoi de apatie, disforie, agitaţie sau lentoare psihomotoare,
5/13/2018 Teza de Doctorat - Neurologie - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/teza-de-doctorat-neurologie 25/208
25
deteriorarea judecăţii etc. În cazuri mai severe se manifestă stupoare sau chiar comă, depresie
respiratorie, disartrie şi deteriorarea atenţiei (indiferenţă faţă de ambianţă până la ignorarea
evenimentelor potenţial periculoase) şi memoriei.
Deficitul de opiacee, precipitat de administrarea unui opiaceu antagonist (naloxona sau
naltrexona), de asemenea, se caracterizează printr -un pattern de semne şi simptome opuse celor
menţionate. Ele se manifestă clinic prin asocierea simptomelor subiective (anxietate, nelinişte,
dispoziţie disforică, iritabilitate, greaţă sau vomă) şi obiective (mialgii în spate ori picioare,
lăcrimare sau rinoree, dilataţie pupilară, piloerecţie sau transpiraţie abundentă, diaree, căscat,
febră şi insomnie).
Csaba G. şi coaut. (2003) au studiat, în comparaţie cu lotul-martor, nivelul seric al β-
endorfinei şi colecistochininei 8 (CCK -8) la copiii cu autism, tulburări vegetative şi
psihomotoare [16, 17, 132]. Autorii evidenţiază sporirea corelativă a β-endorfinei la bolnavii cu
autism, comparativ cu copiii cu tulburări psihomotoare şi cu lotul-martor.
Un spectru larg de mecanisme pentru adaptarea/inadaptarea neurovegetativă ţin de studiul
cantitativ şi calitativ al neuropeptidelor opioide, care au fost determinate prin metoda
cromatomasspectrometriei sub presiune mare [138]. Evans A. şi coaut. (2004) nu observă
schimbări esenţiale ale concentraţiei serice de endorfină β pe fond de stres obişnuit, pe când unii
autori atestă concentraţii sporite ale β-endorfinei [33]. Se consideră că β-endorfina poate fi
eliminată şi în creier, că la copii nivelul scăzut al β-endorfinei poate influenţa direct dezvoltarea
neuromotoare, provocând dereglări vegetative şi retard motor [127]. De altfel, se evidenţiazăsporirea concentraţiei substanţei P, precum şi scăderea β-endorfinei în caz de anxietate, creşte β-
endorfina în manifestările clinice ale sindromului algic [132, 230].
Prin metoda radioimunoanalizei (RIA) creşterea concentraţiei β-endorfinei se atestă şi la
bolnavii cu dermatită alergică [124, 125; 132, 159]. Colecistochinina-8 este scăzută la bolnavii
cu bulemie [137, 139].
Autorii presupun rolul concentraţiei serice a substanţei P, calcitoninei şi neurochininei la
pacienţii cu migrenă în determinarea stării pragului algic scăzut. Vizavi de cele menţionate,nivelul β-endorfinei s-a diminuat la bolnavii cu cefalee migrenoasă şi tensională, în ambele
cazuri ameliorate după administrarea L-5-hidroxitriptofanului. În acelaşi timp, se evidenţiază
reducerea nivelului β-endorfinei în ser la aceşti bolnavii după 15 zile de terapie cu histamină,
fapt ce ar sugera ipoteza activaţiei sistemului opiaceu la administrarea acesteia [ 122, 132, 230,
243].
În mecanismele de dezadaptare neurovegetativă studiile se axează pe concentraţia
peptidelor endoteliale în diferite stări patologice [106, 122, 259]. Prin metoda examenului cuizotopi radioactivi marcaţi Michelle L. şi coaut. (2008) au evaluat rolul peptidelor hormonale
bioactive în stabilirea funcţiilor vegetative şi neuroendocrine [79].
5/13/2018 Teza de Doctorat - Neurologie - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/teza-de-doctorat-neurologie 26/208
26
Aplicând metoda imunogistochimică, Steven V. (2007), Michael F. (2008) au evidenţiat în
structura nucleului tractus solitarii (NTS) concentraţii sporite de substanţă P, leucin-encefalină,
β-endorfină, catecolamine, dopamină, adrenalină, serotonină, histamină, GABA şi glutamină [78,
143]. Felicia B. (2008) a urmărit sub acelaşi aspect concentraţia neuropeptidelor la bolnavii cu
distrofie musculară progresivă, în special cu maladia Duchenne [36].
Rolul dereglărilor metabolismului neuropeptidelor în realizarea mecanismelor lezante ale
diverşilor agenţi stresanţi [29, 75], a efectelor imunomodulatoare [93], includerea lor în reacţiile
vasculare, în reglarea sistemului endocrin al organismului în creştere [58, 107] este cercetat cu o
atenţie deosebită doar în ultimii ani. Astfel, au fost elaborate metode bazate pe studiul sistemului
opiaceu în diverse patologii ale SNC şi SNV la copii [95], acestea fixând faptul că
dismetabolismul endorfinelor şi encefalinelor este o verigă patogenică de suport în declanşarea
mai multor maladii neurologice şi psihice, în special a schizofreniei, stărilor depresive etc. Este
acceptat însă şi faptul că neuropeptidele, concomitent cu funcţia reglatoare, îndeplinesc funcţii
informaţionale specifice, participă la acumularea elementelor noi comportamentale, la procesul
de sinteză a informaţiei, având rolul de bază în ameliorarea funcţiilor psihovegetative şi a durerii
[132].
Dereglările imune şi dinamica raportului limfocitelor T helper / T supresoare în dinamica
patologiei neurovegetative sunt studiate de mai mulţi autori [36, 59]. Stresul oxidativ modifică
funcţiile ergotrofe şi trofotrofe vegetative, din care derivă substanţe organice şi neorganice,
aflate sub controlul sistemului imun. În condiţiile persistenţei durerii (acute şi cronice) sedefinesc complexele patobiochimice cu dezintegrarea ulterioară a membranelor celulare,
intensificarea peroxidării lipidice, acumularea în exces a radicalilor liberi. În starea de deficit al
sistemului antioxidant (SAO), acţiunea concomitentă a stresului sporeşte procesele de oxidare,
provoacă activarea peroxidării lipidelor, hiperproducţiei de radicali liberi, prin care se modifică
proprietăţile fermenţilor şi proteinelor, apoi diferite dereglări ale sistemului imun [258].
Mecanismul homeostatic de menţinere la nivel necesar a metabolismului depinde direct
proporţional de sistemul trombin- plasmatic (STP). Activitatea STP depinde în mare măsură desistemul respirator, de funcţia ficatului şi rinichilor, care sunt, la rândul lor, coordonate de
centrul respirator al trunchiului cerebral şi care, în final, determină starea metabolismului în
organism. Acest fenomen se traduce clinic prin sindrom algic de diversă intensitate şi localizare,
care deseori decurge polimorf şi stă la baza multor concluzii medicale incorecte [69, 128, 129].
1.3. Factorii nocivi
Perfecţionarea tehnologiilor medicale, în special a diagnosticului patologieineurovegetative funcţionale la copii [67, 159], tot mai mult confirmă faptul că manifestările
clinice sunt dependente de factorii nocivi [230], care rămân a fi cheia de boltă a
5/13/2018 Teza de Doctorat - Neurologie - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/teza-de-doctorat-neurologie 27/208
27
profesionalismului neuropediatric în perioada de sechelă neurologică de lungă durată [8, 30, 68,
82, 169].
Rezultatele ştiinţifice conduc la acceptarea faptului că, din punct de vedere etiopatogenic,
factorii perinatali cu risc crescut (hipoxia, trauma natală şi neuroinfecţia la naştere) pot fi
responsabili de manifestările clinice ale patologiei neurovegetative în perioadele ulterioare de
dezvoltare neuropsihică pe termen lung [11, 81, 100, 115, 136].
Progresele atinse în fiziologia şi fiziopatologia SNV la copii au permis depistarea
frecvenţei sporite a dereglărilor neurovegetative, care interesează în mod sistematic veriga
patogenică practic a tuturor maladiilor, în special a celor neur osomatice, neurologice şi psihice
[139, 154, 162].
Acţiunea factorului psihosocial asupra SNC şi SNV, intacte sau deja lezate, provoacă
dereglări neurovegetative, care deseori decurg sub masca tul burărilor somatice care vor genera
numeroase concluzii eronate în medicina practică [58, 102]. Astfel, evaluarea specificului
acţiunii factorilor lezanţi asupra SNC la copii şi a evoluţiei consecinţelor acestora în context
vegetativ, obiectivizarea lor prin metode informative şi neinvazive sunt etape decisive în
stabilirea diagnozei de bază pentru neurologul- pediatru şi sunt unicele elemente pe care se
bazează actualmente tentativele de profilaxie a morbidităţii şi invalidităţii neurologice [23, 47,
48, 105, 164].
Originea plurifactorială a patologiei neurovegetative la copii, cuprinzând perioadele de
dezvoltare ante-, intra- şi postnatală, se încadrează în conceptul adaptare/inadaptare [73, 131] şiconstituie un proces cooperativ complex [4, 88, 134], la care participă un ansamblu de factori, în
special ereditari, biologici şi psihosociali [31, 53, 55, 95, 126, 148].
Din publicaţiile de specialitate recente rezultă faptul că patologia neurovegetativă în
perioada tardivă deseori este corelată cu multiple tulburări organice şi funcţionale de origine
perinatală [50, 93, 124, 125, 172, 209, 249]. De altfel, la acest capitol autorii se plasează adesea
pe două poziţii extreme: unii supraapreciează factorii perinatali în etiopatogenia tulburărilor
neurovegetative [5, 80, 143], alţii consideră că rolul factorului perinatal ar fi minim saunesemnificativ [35, 77, 139].
Există puţine cercetări cu referire la rolul factorului ereditar în patogenia dereglărilor
neurovegetative şi la formele de manifestare clinică a acestora la copii, în special la nou -născuţi,
însă ereditatea este un factor care nu poate fi ignorat în manifestările neurovegetative ale copiilor
[25, 41, 59, 92].
Reieşind din concluziile literaturii de specialitate, se admite că în patologia dereglărilor
neurovegetative funcţionale la copiii de vârstă şcolară şi adolescenţi factorul ereditar este poligenic şi are o determinare plurifactorială [95, 147, 184, 205].
5/13/2018 Teza de Doctorat - Neurologie - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/teza-de-doctorat-neurologie 28/208
28
Rolul lezant al neuroinfecţiei asupra SNV actualmente sporeşte prin faptul că patologia
neurovegetativă la copii, din punct de vedere etiologic, nu se constituie ca o categorie unitară,
datorită multiplelor şi variatelor cauze care pot interfera, începând cu cele ereditare,
constituţionale, lezionale, până la cele în care rolul important îi aparţine condiţiilor psihogene
[54, 94, 103, 210].
Cu toată importanţa acestei probleme, stabilirea precisă a cauzelor patologiei
neurovegetative la copii este deseori dificilă [115, 124, 125]. În unele cazuri relaţia dintre
etiologie şi manifestările clinice ale tulburărilor neurovegetative este directă, în alte cazuri
observăm că efectul factorului lezant depinde de factorul ereditar cu care acesta interacţionează
[1, 78, 84].
Dificultatea stabilirii cauzelor patologiei neurovegetative la copii rezultă şi din faptul că de
multe ori aceasta este o consecinţă a acţiunii sumate a mai multor factori de risc, care acţionează
simultan. Deseori putem atesta prezenţa a 2 factori, fără ca între ei să existe vreo legătură cauzală
directă [57, 141]. Importanţa cunoaşterii cauzelor patologiei neurovegetative a determinat
existenţa multiplelor studii multidisciplinare [110, 112].
Este bine cunoscut faptul că ambianţa psihosocială este un factor deosebit de
adaptare/inadaptare neurovegetativă a copiilor în toate perioadele de vârstă [76, 194]. Studiul
rolului factorilor ”pasageri” de mediu social şi ambianţi este subiectul mai multor cercetări [3,
20, 21, 69, 122], care descoperă şi cuantifică specificul tulburărilor din sfera psihologică a
copiilor care au fost expuşi la diferite adversităţi şi care se profilează la etape tardive dedezvoltare. Acestea pot fi de câteva tipuri, în funcţie de gradul de afectare şi timpul acţiunii
factorului lezant [13, 108, 202]. În acest context se observă, în primul rând, o diminuare evidentă
a atenţiei, gândirii şi particularităţilor vizual-spaţiale [17, 51, 143, 145, 227]; în al doilea rând, se
evidenţiază diverse mecanisme în structura sindromului de hiperactivitate cu dereglări
comportamentale [91, 228].
O problemă socială [138, 165], dar care ţine de conceptul de adaptare/inadaptare
neurovegetativă în perioada de dezvoltare neuropsihică sechelară pe termen lung [153, 171, 244,
245], în special la adolescenţi, este folosirea drogurilor [43, 158, 216].
Particularităţile factorilor lezanţi, prezentaţi în ansamblu, explică doar parţial pluralitatea
de manifestări semiologice ale dereglărilor neurovegetative la copiii de diferite vârste [5, 164].
Un aspect puţin studiat la copii este corelaţia dereglărilor vegetative, durerii şi factor ilor de
risc. În conformitate cu afirmaţiile multor savanţi din ramură [91, 160, 167, 229], durerea cronică
implică diverse mecanisme psihopatologice şi neurovegetative. Problema studierii durerii
cronice şi celei recurente constă în complexitatea interacţiunii factorilor de risc predominanţi, încare s-a produs durerea [186]. Din punct de vedere ştiinţific, acţiunea factorilor de risc ai durerii
5/13/2018 Teza de Doctorat - Neurologie - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/teza-de-doctorat-neurologie 29/208
29
şi dereglărilor psihovegetative la copii poate fi reprezentată sub forma unui triunghi ale căror
vârfuri imaginează:
factorii nocivi perinatali predominanţi (hipoxia, traumatismul, neuroinfecţiile etc.) [107];
particularităţile constituţionale şi ereditare ale organismului (imune, de vârstă şi de statut
psihic) [109];
factorii de mediu (familiali, sociali, nivelul de asistenţă medicală acordată etc.) [235, 254].
La copiii supuşi acţiunii factorilor perinatali nocivi mecanismul dereglărilor vegetative nu
este încă elucidat. Prezenţa factorilor nocivi perinatali impune aplicarea diferenţia a metodelor de
profilaxie a dereglărilor vegetative.
1.4. Aspecte clinice şi diagnostice
Comisia Europeană (2002), studiind mecanismele de adaptare/inadaptare ale copiilor cu
afecţiune perinatală severă pe parcursul a primilor 5 ani de viaţă în baza datelor neuroimagistice,
elaborează un algoritm de diagnostic al fenomenului neurovegetativ cu element motor şi al
particularităţilor intelectuale [32]. În acest context, Paul W. şi coaut. (2008), studiind semnele
oculare în disconfortul durerii prin testul reflexului de clipire, în asociere cu schimbările subtile
ale expresiei feţei, evidenţiază criteriile de prognosticare [101]. Concomitent, Alejandro A. şi
coaut. (2008), Bar C. şi coaut. (2001) accentuează particularităţile clinice de vârstă, iar în baza
reacţiilor pupilelor indică gradul de implicare a SNV în patologia neurovegetativă la copii [2, 6].
William P. şi coaut. (2008) descriu importanţa mare a indicatorilor comportamentali [158].
Un spectru larg de manifestări neurovegetative are la bază sindromul de vomă la copii
[148]. Drept criteriu de acţiune parasimpatică, Zempsky W.T. şi coaut. (2004), Youssef N. N. şi
coaut (2006) studiază concentraţia în plasmă a ACTH, cortizolului, adrenalinei, noradrenalinei,
indicii cardiovasculari la bolnavii cu abdominalgii [168, 169].
Thorpe K. şi coaut. (2003), analizând datele examenului de potenţiale evocate şi cele ale
testelor de inteligenţă standardizate, în special scala de inteligenţă Wechsler, la copiii cu
dereglări neurovegetative care au suportat în perioada de nou-născut hiperbilirubinemie, observădevieri corelative în funcţie de nivelul seric al bilirubinei, în special la depăşirea nivelului seric
de 342 mmol/l [150].
Dubowitz L. şi coaut. (1998), studiind relaţia dintre manifestările clinice şi datele
neurosonografiei efectuate la un lot de 100 nou-născuţi cu afecţiune perinatală a SNC, propun
unele criterii de clasificare a mecanismelor de adaptare/inadaptare neurovegetativă [26].
Rutter M. şi coaut. (2003) au consemnat că afectarea sferei intelectuale şi dereglările
comportamentale la copiii născuţi prematur sunt asociate cu patologia neurovegetativă prinafectarea fibrelor asociative din regiunea periventriculară, obiectivizate prin IMR [127, 128].
Roy L. şi coaut. (2008), având la bază examenul clinic, datele RMN şi testele psihologice
5/13/2018 Teza de Doctorat - Neurologie - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/teza-de-doctorat-neurologie 30/208
30
aplicate la vârsta de 8 ani, încearcă să evidenţieze mecanismele acţiunii lezante a factorilor de
risc, care corelează cu prezenţa focarelor de leucomaleacie periventriculară la IRM efectuate în
perioada tardivă [125, 126].
Alte probleme ale durerii şi stresului, în special la nou-născuţi şi sugari, sunt evidenţiate de
studiul psihologic realizat în programul de supraveghere a copiilor cu manifestări clinice ale
patologiei neurovegetative. În acest context, Michael L. şi coaut. (2008), în baza testului BSID-
III (Bayley Infant Neurodevelopment Screener), propun delimitarea riscului de grad jos, moderat
sau înalt de dezvoltare a dereglărilor neurovegetative la copiii cu vârsta de la 1 la 42 de luni ce
prezintă antecedente perinatale în anamneză, care poate fi comparată cu normativele în funcţie
de vârstă [77, 78].
Studiind atenţia, motorica, vorbirea, activitatea senzorială şi orientarea video-spaţială la
vârste între 5 şi 9 ani, dereglările neurovegetative se evidenţiază mai frecvent la prematuri şi
co piii născuţi cu hipotrofie congenitală, comparativ cu nou-născuţii în asfixie acută şi cu lotul-
martor [42, 45].
Konarski J.Z. şi coaut. (2005), Lacusta V. (2010) observă corelarţia directă a examenului
psihologic al sferei emoţionale cu dereglările EEG-ce şi elaborează ipoteza că în procesele de
percepţie în mare măsură se implică şi cerebelul [59, 67].
Piskles A. şi coaut. (2001), studiind dereglările neurovegetative la copiii din familii cu un
nivel social-economic mai jos de medie, confirmă faptul că pentru o prognoză favorabilă în cazul
dereglărilor neurovegetative este necesară optimizarea mediului sociocultural [109]. Punjabi N.
(2005) susţine că diminuarea funcţiei sferei intelectuale la copii, asociată cu crize vegetative
suprasegmentare, poate provoca chiar hiperglicemie acută [113]. Kivipelto M. şi coaut. (2005)
studiază specificul sferei psihologice a copiilor cu obezitate, care au suportat asfixie la naştere, şi
evidenţiază deficitul intelectual, în special dereglări ale memoriei [58]. Diminuarea capacităţii
intelectuale a copiilor în insomnie, în special a celor capabili, a fost observată de Uzbekov M. şi
coaut. (2006); Pietro C. şi coaut. (2008) [110, 152].
Poluşkina N. şi coaut. (1998) nu găsesc o corelaţie cu datele examenului deficitului motor
şi celui intelectual la vârsta de 1 şi 6 ani de viaţă ai copiilor născuţi prematur. Autorii conchid că
scorul Bayley, coeficientul IQ şi greutatea corporală la vârsta de 1 an sunt criterii clinice de
prognozare mai obiective, comparativ cu datele anamnestice [240].
Osipova V. (2007), studiind structura morbidităţii neurovegetative la vârsta de 7-8 ani a
copiilor născuţi prematur cu masa corporală < 1000 g şi de 1000-1499 g, nu evidenţiază corelaţii
cu rezultatul clinic la aceşti pacienţi. Testele psihologice atestă diminuarea atenţiei şi integrarea
slabă a percepţiei vizual-motoare [234].
5/13/2018 Teza de Doctorat - Neurologie - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/teza-de-doctorat-neurologie 31/208
31
Importanţa testării psihologice în evoluţia dereglărilor vegetative la pacienţii cu sindrom
postcomoţional se reflectă în studiile lui Roy P. şi coaut (2000), care corelează gradul de afectare
cu rezultetele examenului clinic [126].
Rutter M. şi coaut (2003); Silberg J şi coaut. (2001, 2003) şi alte surse de literatură
evidenţiază particularităţile dereglărilor psihovegetative şi cognitive la copiii cu manifestări
clinice specifice afecţiunii lobului frontal [128, 129, 137, 138].
Particularităţile dereglărilor vegetative, intelectuale, ale memoriei, atenţiei, reactivităţii
psihice, instalate mai mult sau mai puţin specific la copiii cu traume cerebrale din perioada
pubertăţii, sunt descrise de Ottem E. (1998) [96].
Neurologia nou-născutului este abordată de pe poziţii revăzute radical prin studiul durerii
[2, 185], care se intrică în afecţiunile perinatale de origine hipoxică, infecţioasă, traumatică ori
mixtă [28], precum şi prin impactul lezant al factorilor psihosociali [126] în iniţierea patologiei
neurovegetative asociate de durere [73, 81, 168, 264].
Literatura de specialitate din ultimii ani este orientată spre evidenţierea reacţiei la durere a
nou-născutului cu sau fără atingere perinatală a SNC (de origine plurifactorială) [62, 64, 215,
265], importantă fiind diferenţierea durerii acute de cea cronică [63, 195, 236, 244]. În
mecanismele de recunoaştere a durerii şi diferenţiere a ei se utilizează o serie de scale, mai
frecvent ”Scala durerii faciale”, ”Profilul durerii copilului prematur” (PIPP), ”Scala aprecierii
durerii nou-născutului” (NIPS), semnele oculare, folosite de mai mulţi autori [166]. În fiecare
caz se descriu principiile de management general şi individual, care ar crea condiţii necesare pentru o monoterapie individuală bine argumentată şi un prognostic mult mai favorabil [195].
Manifestările biochimice scot în evidenţă faptul că debutul durerii necontrolate la etapa expresiei
clinice latente poate avea efecte adverse asupra sănătăţii mintale [5, 40, 216, 220].
Conform Asociaţiei Internaţionale pentru Studierea Durerii, fenomenul algic care durează
peste intervalul normal de vindecare se referă la durerea cronică [68, 142, 199, 213]. Durerea
cronică se evidenţiază prin dezvoltarea unor reacţii neurofiziologice suplimentare [100, 255,
257], care diminuează pragul durerii şi accentuează efectele factorilor psihosociali [168, 249],
sporind semnificativ rezistenţa la tratamentul indicat [222, 248].
Originea şi mecanismele de dezvoltare a durerii la copii sunt diferite de cele ale
adulţilor. La preşcolari şi elevi durerea se evaluează prin interogarea directă (acuză
direct prezenţa durerii şi o pot caracteriza). Concomitent în clinică se chestionează
mama cu privire la durerea copilului. Pentru adolescenţi a fost utilizat chestionarul lui
Mc. Gill, care include: 1) scale vizual-analogice; 2) scale de gradare numerică; 3) scale
de gradare pe categorii.Metodele neverbale propun variaţii de culori sau desene care să reprezinte durerea.
Cel mai frecvent simptomul este reflectat de expresia feţei copil ului după excitarea
5/13/2018 Teza de Doctorat - Neurologie - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/teza-de-doctorat-neurologie 32/208
32
călcâiului, în special după Ekman şi Friesen , sau durerea imaginată prin culoare, ca
fiind roşie sau neagră. Desenele copiilor sunt pline de detalii, sunt impregnate de
emoţii, asigurând informaţii utile despre localizarea durerii, în special la copiii de peste
6 ani.
Monitorizarea comportamentală urmăreşte prezenţa unor fenomene ca: ţipetele,
gemetele, expresiile faciale, mişcările corpului tipice asocierii durerii. ”Neonatal Facial
Action Codin System” este un sistem de gradare cu 10 expresii faciale ("faţă
dureroasă"), alese de experţi în decodarea figurilor faciale din înregistrările video
realizate după înţeparea călcâiului. Acestea se manifestă prin încruntarea sprâncenelor,
crispare nazo-labială, deschiderea gurii, strângerea buzelor, tremorul bărbiei etc.
Măsurările biologice (determinarea frecvenţei cardiace, apariţia transpiraţiei şi
răspunsul la stres) privesc: a) frecvenţa cardiacă (parametrul cel mai des utilizat pentru
durerea acută de scurtă durată); b) transpiraţia palmară (este un indiciu sensibil la copiii
născuţi la termen pentru măsurarea durerii, dar nu şi pentru prematuri); c) hormonii care
determină stresul (examenul evolutiv al sistemului opiaceu prin determinarea în ser a b -
endorfinei, leuencefalinei şi substanţei P) [132, 258].
Unii autori sunt convinşi de faptul că multe tipuri de durere la copii sunt de origine
familială. Felicia B. Axelrod (2008) a lansat conceptul de "durere familială" ("painful family")
[36]. Conform studiilor efectuate de aceasta şi alţi specialişti, durerile abdominale recurente la
copii se transmit de la un membru al familiei la altul prin mecanisme psihologice şi biologice.Totodată, există puţine date în sprijinul transmiterii durerii prin mecanisme familiale în primele
generaţii [160].
Cele mai multe studii asupra durerii în pediatrie sunt dedicate sindroamelor dureroase
(cefalee, cardialgii, abdominalgii), fără analiza comparativă neurovegetativă a problemei durerii
atât la copii, cât şi la adolescenţi [82, 83]. De menţionat că determinările sub acest aspect au la
bază diferite metodologii de cercetare, precum şi diferite criterii clinice ale durerii, de aceea
datele obţinute sunt adesea contradictorii.
În esenţă, patologia neurovegetativă la copii, în special durerea, este un fenomen subiectiv
şi, prin urmare, codificarea ei se bazează pe analiza autosenzaţiei şi poate duce la rezultate inutile
[229]. Multe studii ale durerii la copii se bazează pe aprecierile părinţilor. Mai mult, majoritatea
cercetărilor asupra durerii invocate de copii şi chiar de adolescenţi se efectuează retrospectiv.
Valabilitatea probelor acumulate depinde de metodele aplicate şi durata perioadei de studiu: cu
cât această durată este mai scurtă, cu atât rezultatele studiului sunt mai puţin semnificative sub
aspect statistic [91].
5/13/2018 Teza de Doctorat - Neurologie - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/teza-de-doctorat-neurologie 33/208
33
O strategie alternativă în studiul durerii la copii este folosirea zilnicului cu înregistrarea
caracterului durerii de 3─4 ori pe zi. Dat fiind faptul că zilnicul durerii necesită timp, metoda
provoacă unele incomodităţi pentru participanţii la cercetare [168, 260].
Prima ”Clasificare Internaţională a Cefaleelor” a devenit un standard pentru diagnosticul
cefaleei şi a constituit un mijloc de lucru fundamental pentru toţi cercetătorii din domeniu. În
baza acestei clasificări au fost realizate studii clinice, care au elucidat mecanismele patogenice
ale cefaleelor primare, suportul genetic al multora din acestea şi au descoperit tratamentul
specif ic antimigrenos (triptanii), propulsând studiul cefaleei ca unul dintre cele mai dinamice arii
de cercetare neurologică. Acumularea cunostinţelor în domeniul cefaleelor, cu descifrarea mai
profundă a fiziopatologiei acestora, precum şi descrierea unor noi entităţi clinice au condus la
necesitatea revizuirii acestei clasificări. Astfel, în anul 2004 Societatea Internatională a
Cefaleelor a elaborat ediţia a II -a a ”Clasificării Internaţionale a Cefaleelor” , mai complexă,
mai bine ierarhizată, devenind astfel utilă atât clinicienilor, cât şi cercetătorilor.
Silberstein S.D (2000), Thorpe K. şi coaut. (2003) observă că distribuirea migrenei la copiii
cu vârsta cuprinsă între 10 şi 12 ani este de 4,5%, la 16-19 ani – de 7,4%. Migrena în acest
studiu, după cum afirmă autorii, a debutat, în mai mult de jumătate din cazuri, la copiii cu vârsta
sub 6 ani [129, 139]. Autorii nu reuşesc să depisteze deosebiri semnificative între sexe în debutul
migrenei. Badalean L. şi coaut. (1991) redă incidenţa cefaleei la vârstele de 5, 10 şi 14 ani (băieţi
şi fete) respectiv de 3%, 17,5% şi 12,3%, iar la vârsta de 16 ani ─ 14, 2% (la fetiţe). Autorul face
o încercare de a introduce criterii de intensitate a cefaleei, în special cefalee uşoară şi severă.Ulterior a fost dovedit că primul tip de durere debutează de 10 ori mai frecvent [179].
Antropov Y. şi coaut. (2008) au realizat un studiu de frecvenţă a durerii prin chestionare,
determinând că în loturile de vârstă 7-9, 10-12 şi 13-15 ani incidenţa migrenei constituie 2,5%,
4,6 % şi, respectiv, 5,3%. Autorii au observat şi faptul că 60% din copii aveau accese repetate,
iar 50% din crize devin în timp mai puţin frecvente şi mai puţin severe ca intensitate. În lotul-
martor doar 11% din copii în această perioadă au manifestat crize de migrenă [175]. Ulterior s-a
dovedit că din 90 de părinţi, care au declarat că au suferit de migrenă la vărsta de 9─15 ani, 15aveau copii la care s-a confirmat migrena.
Kvaskova I. şi coaut. (1999), folosind criteriile de diagnosticare ale Comitetului
International pentru Clasificarea Cefaleei, a apreciat că migrena genuină s-a depistat la 7,1% din
populaţie (73 băieţi şi 71 fete); autoarea semnalează că migrena la băieţi debutează la o vârstă
mai mică, comparativ cu fetiţele. Kvaskova I. şi coaut. au studiat nu numai prevalarea cefaleei şi
migrenei, dar şi abdominalgiile recurente. Eşantionul a cuprins 600 de persoane cu vârste
cuprinse între 10 şi 20 de ani (297 băieţi şi 303 fete). Cel puţin un episod cefalic în timpul anuluis-a observat la 71% din băieţi şi la 82% din fete [210].
5/13/2018 Teza de Doctorat - Neurologie - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/teza-de-doctorat-neurologie 34/208
34
Dinamica cefaleei şi a migrenei a fost analizată de Pasquale M. şi coaut. (2008), care
remarcă că la vârsta de 7 ani migrena a fost mult mai tipică pentru băieţi, pe când la vârsta de 14
ani la baieti aceasta se atestă de 2 ori mai rar ca la fete (4,7% şi, respectiv, 9%) [99].
Kuţemalov I. şi coaut. (2004) prezintă rezultatele studiului incidenţei migrenei printre
elevii din Asociatia şcolilor medicale. Eşantionul a cuprins 12543 de fete şi 3242 de băieţi cu
vârste între 10 şi 18 ani. Prevalează uşor migrena la băieţi ─ 3,3%, la fete ─ 2,5% [219].
Furdui T. (1990), Pietrobon D. şi coaut. (2003), Pasquale Montagna şi coaut. (2008) au
studiat frecvenţa cefaleei în relaţie cu stresul, prin metoda randomizantă şi cu o vers iune
modificată a chestionarului, la 1132 de băieţi şi 1049 de fete cu vârstă între 10 şi 17 ani. Cel
puţin o dată pe lună cefalalgia se produce la 10,5% baieţi şi la 11% fete, stresul fiind cel mai
frecvent factor de provocare [99, 111, 258].
Relaţia dintre cefalee şi traumatismul craniocerebral s-a evidenţiat clar la 25% din copiii cu
TCC, care suferă de cefalee timp de câţiva ani postaccident. Este cunoscută şi corelarea cefaleei
cu reducerea activităţii fizice [128, 150, 195].
La copiii cu cefalee tensională s-au depistat diferite faze ale activităţii sistemului nervos
vegetativ: la 19% copii se manifestă faza de adaptare din contul diminuării activităţii sistemului
simpatic şi celui parasimpatic; la 31% – faza compensării relative şi la 50% – faza de
decompensare [186]. Analiza reactivităţii sistemului nervos vegetativ a evidenţiat în majoritatea
cazurilor o reactivitate normală (54%), în 31% se atestă o hipersimpaticotonie şi în 15% –
asimpaticotonie. În procesul probei clinoortostatice au fost determinate mai multe variante: 14%
– asigurare vegetativă normală; 41,4% – varianta asimpaticotonică; 31,1% – hiperdiastolică;
14% – astenosimpatică; 3% – simpaticoastenică. S-a evidenţiat o predispoziţie evidentă în
cazurile de asimpaticotonie la apariţia sincopelor, iar varianta hiperdiastolică contribuie la
apariţia hipertensiunii arteriale şi ischemiei cerebrale.
La copiii cu cefalee tensională s-au manifestat diferite derglări vegetative: cardialgii
(56%), aritmii, palpitaţii (25%), tulburări vasomotorice periferice (25%), dereglări respiratorii
(45%), abdominalgii (32,3%) [211, 262].
Specificul cardialgiilor, o altă faţetă a sindromului algic la copilul cu dereglări vegetative, a
fost studiat de Roger A. şi coaut. (2008), Phillip A. Low şi coaut. (2008) [103, 122].
După cum se menţionează în literatură, sindromul cardiac la bolnavii cu distonii vegetative
reflectă dereglarea proceselor reglatoare vegetative în sistemul cardiovascular – aceste dereglări
sunt numite şi „cardiopatii disreglatoare” [225, 232]. De menţionat că dereglările vegetative
întotdeauna sunt asociate de disfuncţia reglării vegetative în sistemul cardiovascular. Diferite
manifestări clinice depistate la copii sunt asociate cu modificările stării funcţionale ale sistemelorsimpatic şi vagal. De exemplu, la copiii cu sindrom tahicardiac sporeşte activitatea simpatică în
sistemul cardiovasciular sau, mai rar, are loc diminuarea activităţii vagale. În primul caz la copii,
5/13/2018 Teza de Doctorat - Neurologie - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/teza-de-doctorat-neurologie 35/208
35
în afară de tahicardie, sunt prezente tendinţa către o hipertensie arterială, asocierea semnelor
cardiace hiperchinetice (pulsarea pronunţată a arterelor carotide şi periferice etc.), labilitate
emoţională. La copiii cu sindrom bradicardiac se atestă o sporire a activităţii vagale
(hiperhidroza, cianoza în regiunea falangelor degetelor, senzaţie de rece în mâni şi picioare, cu
greu suportă frigul, se atestă o tendinţă de diminuare a tensiunii arteriale etc.).
La bolnavii cu sindrom cardialgic aproximativ în jumătate de cazuri (56,3%) se
depistează zone sensibile şi dureroase la o presaţie moderată în regiunea cutiei toroacice. Aceasta
reflectă o diminuare a pragului dureros în urma disfuncţiei centr ilor vegetativi suprasegmentari
[206]. În aceste condiţii se poate presupune că aferentaţia fiziologică din partea corduui poate
duce la apariţia senzaţiei de durere. Un alt mecanism al hipersensibilităţii în regiunea cutiei
toracice este iritarea fibrelor vegetative simpatice, care inervează muşchii, stratul subcutanat,
periostul [221].
La copiii cu sindrom aritmic se depistează apariţia dereglărilor de ritm în stare de repaus
şi dispariţia la efort fizic şi, mai rar, invers – dereglările apar la efort şi dispar în stare de confort
relativ. În primul caz are loc predominarea activităţii vagale („extrasistolii hipoadrenergice”), în
al doilea caz predomină activitatea simpatică [232].
Conform studiilor lui Youssef N. şi coaut. (2006), distribuirea abdominalgiei este de 9,5%
la băieţi şi de 12,3% la fete, însă prevalenţa acesteia se schimbă în funcţie de vârstă, având
valoarea maximă de 28% la vârsta de 9 ani pentru fete şi de 14% la 6 ani pentru băieţi [168].
Strogonova V (1994) şi Komarov F. şi coaut. (2000) au evidenţiat abdominalgii recurentela 24,5─26,9% din copii, care au debutat pe fundalul stresului şcolar, abuzului alimentar şi
problemelor comportamentale din cauza dificultăţilor interpersonale la şcoală şi în familie [213,
252].
Lukomski Gh. (1999), Vetişev P şi coaut. (2000), studiind abdominalgiile la copii,
evidenţiază la 9% din băieţi şi la 16% din fetiţe caracterul neurovegetativ al acestora [195, 220].
Robert D. şi coaut. (2008), care au cercetat răspândirea abdominalgiei recurente, au stabilit
caracterul mixt al durerilor abdominale, care sunt asociate mai frecvent cu cefalee. Studiul care a
observat timp de 8 ani 2178 de copii a constatat asocierea cefaleei cu abdominalgia la 7,2% din
băieţi şi de 2 ori mai frecvent fenomenul era prezent la fete (14,9%) [121].
Patric J. şi coaut. (1999) au studiat 152 de copii cu vârste cuprinse între 4 şi 14 ani,
internaţi în spital, folosind mai multe metode de codificare a durerii, pentru a deduce că
aproximativ 57% din eşantionul evaluat manifestau durere severă. În următoarele 3 săptămâni,
fiind intervievaţi 84% copii din eşantionul iniţial, s-a stabilit că la 68,3% durerea a cedat
definitiv, la 19% copii durerea a persistat zilnic, iar la 12,7% simptomele cefalalgice revin înfiecare săptămână [100].
5/13/2018 Teza de Doctorat - Neurologie - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/teza-de-doctorat-neurologie 36/208
36
Sursele literaturii de specialitate remarcă faptul că a fost descoperită o genă a cărei absenţă
poate reduce durerea. Gena numită „DREAM” blochează sinteza dinorfinei ─ o substanţă
produsă de organism ca răspuns la durerea acută şi capabilă să lupte împotriva ei.
Actualmente diagnosticul patologiei neurovegetative la copii utilizează teste funcţionale
vegetative, în special determinarea tonusului vegetativ cu aprecierea spectrogramei şi a indicilor
analizei spectrale ale ritmului cardiac, folosirea potenţialelor evocate ─ somatosenzorial
trigeminale, reflexul Blink , potenţiale evocate acustice şi potenţiale cognitive P300 [206, 234].
Acest set de examinări este completat cu determinarea activităţii vasomotoare din regiunea
vertebro- paravertebrală, a zonelor reflexogene ale organelor interne şi cu examenul imagistic
(EEG computerizată, tomografia funcţională a creierului, angiografia ultrasonografică etc.).
Rezultatele examenului efectuat după acest scenariu au permis în ansamblu o mai bună definire
şi clasificare a manifestărilor patologice neurovegetative [77, 78, 95, 100, 169].
Conform studiilor lui William J. Litchy şi coaut. (2008), spre deosebire de activitatea
mioelectrică a muşchilor membrelor, muşchii cutiei toracice iniţial manifestă activitate scăzută,
urmată ulterior de sporirea activităţii mioelectrice [157].
Aprecierea EEG topografice şi a potenţialelor evocate manifestate (vegetative,
somatosenzoriale etc.) actualmente poate deveni instrumentul de bază în interpretarea
mecanismelor de adaptare/inadaptare psihovegetativă la copii [155]. Folosind metode noi de
examinare, în special EEG computerizată, electrocorticografia intraoperativă, corelaţia dintre
datele RMC şi EEG topografice, pot fi elaborate noi criterii diagnostice şi poate fi apreciatgradul de severitate neuropatologică [25, 140].
Robert D şi coaut. (2008), practicând manevra Valsalva la copiii sănătoşi şi adolescenţi,
obţin pe poligramă modificări care pot servi drept criterii obiective ale instabilităţii
neurocardiovasculare cantitative în normă şi în patologie [120, 121].
Literatura de specialitate reflectă aşa-numitul complex respirator cu sediul în trunchiul
cerebral, interacţiunea căruia determină respiraţia ritmică şi ventilaţia adecvată a plămânilor
[206].
Hipercapnia se caracterizează clinic prin dermografism stabil roşu, transpiraţii abundente,
anxietate, insomnie, diminuarea pragului durerii, crize paroxistice. Hipocapnia este însoţită de
apnei repetate, scăderea pragului durerii, vertijuri, distonii respiratorii, slăbiciune generală,
amorţeli, ataxie datorată spasmului vaselor cerebrale [33, 122]. Alcaloza influenţează evident
metabolismul, în special cel ionic, provocând clinic tetania. Hipoxia, hiper -, hipocapnia, precum
şi combinaţiile lor , indiferent de originea lor, provoacă dereglări respiratorii tisulare secundare,
urmate ulterior de tulburări de termoreglare [21, 22, 44, 83, 93].În literatură se descrie implicarea sistemului respirator prin dependenţa inhibiţiei
ventilatoare vagale, în special a frecvenţei respiraţiei, de variaţiile metabolice [52, 56, 89]. Vein
5/13/2018 Teza de Doctorat - Neurologie - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/teza-de-doctorat-neurologie 37/208
37
A.M. şi coaut. (1998) afirmă că inhibiţia vagală respiratorie este slab dependentă de variaţiile
dismetabolice, posibil din cauza diminuării congenitale a chemosensibilităţii respiratorii la nou-
născut. În favoarea acestui argument vine şi faptul că intensitatea reflexului Hering-Breuer
depinde de vârsta şi masa corporală a copilului [194]. Reflexul deţine un rol important în
sincronicizarea mişcărilor respiratorii la copii.
În afara rolului său efector, sistemul nervos vegetativ îndeplineşte şi un important rol
integrativ la nivel central [86, 222, 233]. Disfuncţiile respiratorii în cadrul manifestărilor clinice
vegetative au caracter polimorf: dispnee, hiperventilaţie (HV), diverse distonii respiratorii etc.
Este bine cunoscut faptul că autoritmicitatea respiratorie, atât în condiţii normale, cât şi
patologice, este influenţată de sistemul nervos vegetativ (SNV) simpatic şi cel parasimpatic,
manifestată clinic prin modificări ale frecvenţei şi ritmului respirator. Cunoştinţele actuale
despre influenţa SNC şi SNV asupra controlului respiraţiei, atât în normă, cât şi în diverse
patologii, sunt încă insuficiente pentru înţelegerea complexităţii integrării respiraţiei în diverse
activităţi ale organismului. Sunt puţine publicaţii referitor la tulburările respiratorii la copii în
contextul dereglărilor vegetative.
Totodată, studiile recente sugerează ideea că autoritmicitatea pulmonară este permanent
influenţată de diferite formaţiuni nervoase supraetajate, realizând un mecanism de reglare mai
complex, supraadăugat celui al necesităţilor metabolice [59]. În acest sens, au importanţă
modificările patternului de respiraţie, asociate diverselor adaptări vegetative la copii, în special:
termoreglarea, febra, în caz de efort fizic, unele stări afectiv-emoţionale. Actualmente acestemodificări sunt adeseori insuficient elucidate pentru înţelegerea complexităţii integrării
respiraţiei în diversele activităţi şi stări patologice ale organismului.
În totalitatea manifestărilor patologiei sistemului nervos în general şi a sistemului nervos
vegetativ în special paramertii respiratorii ocupă un loc aparte. Acest fapt se datorează
“dualităţii” reglării funcţiei respiratorii care, pe de o parte, se supune controlului strict metabolic,
involuntar, iar pe de altă parte ─ controlului comportamental, voluntar.
Funcţiea sistemului respirator este asigurată de centrele respiratorii centrale, ale măduvei
spinării, de nervii periferici, joncţunile neuromusculare şi muschii respiratori. Diafragma cel mai
important muşchi al ventilaţiei, dezvoltă presiuni intratoracice negative pentru a iniţia ventilaţia.
Inervat de neuronii motori cervicali C3-C5, paralizia diafragmatică unilaterală la copil apare cel
mai frecvent prin lezarea accidentala a nervului frenic în traumatismul obstetrical.
În această ordine de idei, analiza parametrilor de respiraţie poate elucida schimbările
specifice caracteristice pentru anumite afecţiuni ale sistemului nervos, perfecţionând prin aceasta
diagnosticul funcţional specilaizat al afecţiunilor sistemului nervos în general şi a sistemuluinervos vegetativ în special [13, 81, 84].
5/13/2018 Teza de Doctorat - Neurologie - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/teza-de-doctorat-neurologie 38/208
38
Baza teoretică a abordării practice a analizei patternului de respiraţie este conceptul lui P.
Dejours despre “personalitatea respiratorie”, care a stabilit faptul că acelaşi debit ventilator poate
fi realizat de sistemul respirator prin combinarea diferitelor valori ale volumului curent şi
frecvenţei respiraţiilor pe minut. Această combinare este specifică fiecărui subiect , precum şi
forma pneumogramei, care s-a dovedit a fi la fel specifică.
O cercetare mai amplă a dereglărilor respiratorii în cadrul unei sau altei patologii
presupune analiza „patternului de respiraţie”, care a fost definit ca o totalitate de parametri de
volum şi de timp ce caracterizează structura ciclului respirator. Tanser A. , 1970, menţionează
importanţa studiului patternului respirator, indicând că afecţiunile sistemului nervos central pot fi
asociate cu un pattern respirator anormal [147]. Mai mulţi factori, ca particularităţile
personalităţii, modificarea sferei vegetative şi celei psiho-emoţionale pot influenţa patternul de
respiraţie, modificând specific parametrii lui [9, 82, 116]. Numeroasele studii asupra
modificărilor patternului de respiraţie în afecţiunile sistemului nervos au constatat că cei mai
informativi sunt parametrii de timp ai acestuia [194].
S-a conturat şi o noţiune de „pattern de respiraţie patologic”, care apare în diferite afecţiuni
ale sistemului nervos şi indică o disfuncţie vegetativă [87].
Diagnosticul diferenţial al patologiei neurovegetative la copiii este o problemă complexă,
explicată prin manifestări clinice variabile la diferite perioade de vârstă [117, 121, 169, 174, 206,
260]. Concomitent patologia neurovegetativă necesită confirmare obligatorie în contextul
profilaxiei complicaţiilor secundare (cerebrale ori somatice) şi excluderea patologiei organice
[138]. Necesitatea diagnosticului diferenţial al patologiei neurovegetative la copii sporeşte la
pacienţii cu patologie asociată, în special cu implicarea în procesul patologic al afecţiunilor
neurologice (retard psihomotor şi verbal, crize paroxistice, mişcări involuntare) şi ale sistemelor
cardiovascular, respirator, gastointestinal, nefrourinar, endocrin (boala Iţenko-Cshing, sindrom
hipotalamic) ori dereglări alergice [1, 19, 40, 249].
Anxietatea se manifestă printr -un ansamblu de simptome, în trei domenii: somatic,
psihologic şi comportamental. Se produce o activare a sistemului neurovegetativ în primul rând prin sporirea tensiunii arteriale şi tahicardie (corespunde reacţiei de stres), associate cu senzaţia
de nod în gât, presiune toracică persistentă şi distonie respirator ie [19, 123, 258].
Folosind unul dintre instrumentele de diagnostic se poate stabili relativ uşor diagnosticul de
tulburare anxioasă la copil, dar este totuşi dificil dacă vârsta este foarte mică, uneori având
nevoie de timp pentru a putea discerne care dintre manifestările anxioase/fobice/obsesionale
aparţin etapei de vârsta sau constituie debutul unor tulburări psihice.
Există autori care dublează observaţia clinică cu date de anamneză, examene psihometriceşi de laborator, pentru a avea posibilitatea intervenţiei terapeutice în timp util [121].
5/13/2018 Teza de Doctorat - Neurologie - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/teza-de-doctorat-neurologie 39/208
39
Diagnosticul diferenţial este obligatoriu pentru a putea identifica orice manifestare organică
somatică sau neurologică care poate explica acuzele atât de frecvente la aceşti copii: acuze
cardiovasculare (palpitaţii, tremor, transpiraţii, paliditate), respiratorii (tahipnee, senzaţie de
sufocare), gastrointestinale (diareee, vome, abdominalgii), tulburări cutanate (eritem, parestezii,
transpiraţii), alte acuze (spasme musculare, crampe, cefalee, insomnie, coşmaruri, prurit etc.)
[80, 169, 260]. Prima etapă a diagnosticului diferen ţ ial: cu toate tulburarile organice si
neurologice, însoţite de anxietate marcată şi atacuri de panică (epilepsia, tumorile, stările
posttraumatice craniocerebrale, parazitozele, psihozele, intoxicaţia acută, hipoglicemia,
hipertiroidismul, aritmiile cardiace, feocromocitomul, reacţiile adverse la unele medicamente). A
doua etapă a diagnosticului diferen ţ ial: vizează toate tulburările psihice ce pot fi însoţite de
anxietate (pavorul nocturn, debutul psihotic, tulburarea reactivă, tulburările depresive, retardul
psihoverbal). A treia etapă de diagnostic se face î n cadrul tulburării anxioase ( diferentierea
între anxietatea de separare, fobii, în special şi tulburările comorbide prezente) [19, 40, 179].
Palpitaţiile şi înţepăturile precordiale pot fi frecvent însoţite de o multitudine de alte
simptome care caracterizează distonia neurovegetativă: senzaţia de nod în gât, de teamă, dureri
abdominale, greaţă, cefalee, ameţeală, tremurături, nervozitate, oboseală, frisoane alternând cu
senzaţia de căldură, senzaţia leşinului iminent, furnicături ori arsuri la nivelul braţelor, degetelor,
buzelor sau feţei. De aceste procese interne se ocupă un număr imens de neuroni răspândiţi atât
în creier, cât şi în tot organismul, care împreună formează sistemul nervos vegetativ [206] .
Mai frecvent se cere un diagnostic diferenţial al patologiei neurovegetative la copii între
sindromul distoniei vegetative (varianta hipertonică) şi hipertonia (hipotonia) arterială
simptomatică (secundară) [259]. La bază caracterului vegetativ stă labilitatea (hiper/hipo)
tensiunii arteriale la acelaşi copil cu tendinţa sporirii tensiunii arteriale, preponderent sistolice,
însoţite de dereglări psihoemoţionale, spre deosebire de caracterul stabil al hipertensiunii
arteriale diastolice, însoţit de tulburări ale metabolismului lipidelor în hipertonia arterială
simptomatică [51, 152].
La copiii cu varianta cerebrală a hipertensiunii arteriale simptomatice diagnosticul
diferenţial este foarte dificil la etapa iniţială.
Observaţia în dinamică a polimorfismului clinic (predominarea vagotoniei), asociate cu
labilitatea tensiunii arteriale, obiezitatea şi manifestările psihovegetative evidenţiază la copii
debutul sindromului hipotalamic. Ulterior la aceşti pacienţi se evidenţiază dereglări
neuroendocrine şi neurodistrofice, tulburări de somn, însoţite de manifestări vegetative polimorfe
[105, 175].
Hipotensiune arterială primară (de caracter vegetativ) ori secundară mai frecvent cere undiagnostic diferenial în cazurile de sincope şi la copiii cu ulcer stomacal. Concomitent la copiii
cu hipotensiune arterială este necesar de exclus patologia vegetativă cu caracter funcţional ori
5/13/2018 Teza de Doctorat - Neurologie - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/teza-de-doctorat-neurologie 40/208
40
organic (sindromul Bredberi-Eglton, Şaia-Dreijer şi Rilea-Deia), care în practica
neuropediatrului frecvent provoacă diagnostic eronat şi, corespunzător, polipragmazie [85].
Pentru sindromul Bredberi-Eglton este caracteristică hipotonia arterială la verticalizare,
fără tahicardie, hiperhidroză şi extremităţi reci. În ortostazm la aceşti copii se manifestă
slăbiciuni generale, dereglări tranzitorii de vedere, sindrom algic şi pierdere de scurtă durată a
cunoştinţei. Starea se acutizează dimineaţa, după efort fizic şi după alimentaţie [107, 120].
În sindromul Şaia-Dreijer hipotensiunea arterială este dictată de dereglări simpatice ale
tonusului vaselor periferice la verticalizare, asociate cu insuficienţa elaborării catecolaminelor
(noradrenalinei). Cel mai precoce simptom clinic se manifestă prin slăbiciuni generale, dereglări
de motilitate, vertij, înceţoşarea privirii, sincope, dereglări parkinsoniene [86].
Sindromul Rilea-Deia (dizautonomia familială) este o maladie ereditară, caracterizată prin
asocierea hipotoniei arteriale, analgeziei, dereglărilor coordonare, ale mersului, atrofia limbii,
retard psihomotor şi verbal [76, 79, 110].
Diagnosticul diferenţial între sindromul cardiac de origine vegetativă şi alte patologii
(dermatită, miozită, nevralgii intercostale, mastopatii) nu este complicat. El este necesar pentru a
exclude substratul organic din partea cordului, precum şi pentru profilaxia timpurie a dereglărilor
psihovegetative cu variat grad de depresie [152, 162]. Necesitatea diagnosticului diferenţial al
cardialgiilor de origine vegetativă sporeşte la copiii cu manifestări algice de origine vertebrală,
viscerală, osoasă, musculară (intercostală). Ele se caracterizează prin agravare la respiraţie, tuse,
acosiate cu hiperemie locală, sindrom algic localizat [12, 33, 61].
Tulburările nevrotice la copiii cu dereglări vegetative sunt variabile în funcţie de vârsta la
care se instalează. La prescolar predomină forme mai puţin evidenţiate (spasmul hohotului de
plâns, crizele de furie, pavorul nocturn, automatismul ambulator nocturn, crizele funcţionale
isteriforme). La şcolarul mic predomină tulburările de somatizare, boala ticurilor, balbismul,
enurezisul, encoprezisul, manifestările anxioase. La puber şi adolescent tulburările nevrotice se
suprapun, în mare masură, peste cele întâlnite la adult [6, 14, 172, 174].
Cel mai frecvent apar manifestări critice neepileptice, caracterizate prin încrucişareamembrelor, încordare generală, tulburări vegetative intense, până la paroxism, agitaţie. Se impun
investigaţii suplimentare pentru excluderea epilepsiei (electroencefalograma, examen
coproparazitologic, ginecologic, urocultura) [41, 159, 184, 201, 226].
Boala ticurilor (în special clipitul) afectează 5-7% din populaţia infantilă, fiind de două ori
mai frecventă la băieţi decât la fete. Vârsta cea mai afectată este cea cuprinsă între 4 şi 7 ani şi
între 13 şi 15 ani. Ticurile sunt descărcări motoare rapide, recurente, neadecvate situaţiei, care
pot fi controlate voluntar perioade scurte de timp, neritmice, implicând producţiuni verbale, cudebut brusc, care dispar în somn. Se accentuează la emoţii sau când copilul se concentrează în
direcţia unei activitati (televizor, joc). Au localizarea variabilă (cel mai frecvent moment
5/13/2018 Teza de Doctorat - Neurologie - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/teza-de-doctorat-neurologie 41/208
41
declanşator este conjunctivita) pentru ca, ulterior, această mişcare de apărare să se transforme
într -o modalitate de descărcare a stării de tensiune negative. Ticurile vocale au intensitate
variabilă, de la tuse până la repetarea unor cuvinte obscene (coprolalie), repetarea propriilor
sunete sau cuvinte (paralalia), repetarea ultimului cuvânt sau sunet rostit de o altă persoană
(ecolalia). Constituie o formă de nevroză monosimptomatică a şcolarului mic. Factorul
declanşator îl constituie o stare de conflictualitate actuală (şcolară, familială), dar apare, de
regulă, la copii cu suferinţe perinatale, prematuritate, icter neonatal prelungit şi disfuncţie în
sistemul extrapiramidal. Alte consideraţii etiologice vizează un determinism genetic al bolii,
fiind vorba de un mecanism poligenic care implică genele neurotransmiţătorilor (dopamina,
serotonina s.a.), transmise de la ambii părinţi [2, 15, 36, 92, 114, 172, 185].
Colopatiile funcţionale (colonul iritabil) reprezintă un sindrom caracterizat prin diverse
tulburări funcţionale şi colici fără substrat organic în care, clinic, predomină durerea colică,
tulburările de tranzit (constipaţie, diaree sau alternanţa ambelor). Se întâlnesc la 15 -30% dintre
copiii convenţional sănătoşi, fiind mai frecvente la copiii cu diverse dereglări nevrotice, isterice,
anxioase, depresive [1, 77, 207]. La peste jumătate din copii cu afecţiune rezidual organică se
depisteaza stresuri psihice, situaţii conflictuale [161, 258]. Clinic, copiii prezintă tulburări de
tranzit intestinal: constipaţie, diaree, sau alternanţă de constipaţie cu diaree, de obicei însoţită de
dureri abdominale, meteorism sau balonări dureroase. Fenomenele descrise sunt favorizate de
stresuri emoţionale [3, 138, 220]. Abdominalgiile sunt constante, uneori difuze, variază de la
senzaţia de presiune până la colică violentă, apar mai frecvent dimineaţa şi dispar după defecaţiesau eliminare de gaze. Simptomele neuropsihice sau neurovegetative sunt frecvente (stări
depresive, insomnie, cefalee, transpiraţii, prurit anal sau vulvar) [25, 80, 117, 213]. Colopatiile
functionale implică un ansamblu de tulburări motoare, secretoare şi ale florei microbiene
(dismicrobism) şi pot fi primitive, idiopatice şi secundare. Factorii declanşatori ai unei colopatii
funcţionale se pot afla atât la nivelul colonului, cât şi în afara lui. Colopatiile funcţionale
idiopatice , fără cauze bine precizate, se caracterizează prin hipervagotonie, cu un complex
simptomatic care reflectă un răspuns fiziologic intestinal exagerat sau alterat, prezenţa unor factori psihoemoţionali şi excluderea bolilor organice. Diagnosticul diferenţial este dificil şi
reclamă excluderea afecţiunilor abdominale şi suferinţe endocrine (hipertiroidism) [195, 260].
1.5. Corecţia dereglărilor vegetative
În terapia patologiei neurovegetative deosebim tratamentul dereglărilor vegetative propriu-
zise şi cel profilactic. În cadrul acestui tratament diferenţial deosebim tratament medicamentos
şi nonmedicamentos (fizioterapie, intervenţii psihoterapeutice, acopunctură, masaj).Copiii cu dereglări neurovegetative la diferite perioade de vârstă necesită tratament
medicamentos cu acţiune vasoactivă (cinarizin, cavinton).
5/13/2018 Teza de Doctorat - Neurologie - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/teza-de-doctorat-neurologie 42/208
42
O problemă aparte este profilaxia dereglărilor vegetative asociate cu diferite fenomene
algice.
Descoperirile ştiinţifice din domeniul fiziopatologiei migrenei au dus la elaborarea unei noi
clase de medicamente specifice antimigrenoase: agoniştii selectivi ai receptorilor serotoninei 5-
HT 1B şi 5-HT 1D ("triptanii"), care au schimbat viaţa multor pacienţi [96].
În terapia migrenei deosebim atât mijloace farmacologice, cât şi nefarmacologice [20, 21,
118]. Tratamentul nefarmacologic al migrenei se bazează pe măsuri igieno-dietetice şi de
modificare a regimului de viaţă, în scopul evitării factorilor precipitanţi sau agravanţi ai cefaleei
cu includerea: respectării orelor de somn, orarului relativ fix al meselor; cu evitarea unor
alimente specifice, care pot declanşa migrena (brânzeturile, ciocolata, ceapa, roşiile); evitarea
infecţiilor intercurente, a stresului şi a altor factori precum: lumina puternică, exerciţii fizice
intense, mirosuri puternice, expunere la frig, traume craniene [73, 136, 258].
Tratamentul farmacologic al migrenei poate fi preventiv (profilactic) şi simptomatic ─ de
jugulare a atacului migrenos, care poate fi atât nespecific (antiinflamatoare nesteroidiene), cât şi
specific antimigrenos (triptanii) [33, 99]. Tratamentul profilactic al migrenei se aplică în absenţa
cefaleei, pentru a reduce frecvenţa şi severitatea atacurilor migrenoase anticipate [68].
Datele actuale despre patogenie, care încadrează migrena în familia canalopatiilor de
calciu, justifică folosirea medicamentelor blocante ale canalelor de calciu (în special
verapamilul) în profilaxia migrenei. Flunarizina este cel mai activ medicament din această clasă,
care poate fi folosit atât în tratamentul atacului de migrenă cu aură, cât şi în profilaxia migrenei.Antidepresivele triciclice (amitriptilină, nortriptilină, doxepin) se utilizează în tratamentul
profilactic al migrenei, în special la pacienţii cu tulburări de somn. De asemenea, se folosesc
inhibitori selectivi ai recaptării serotoninei (ISRS), în special fluoxetina, paroxetina şi sertralina
[12, 20, 21, 33, 50].
Alte medicamente utile în profilaxia migrenei sunt: cyproheptadina (antihistaminic care are
şi proprietăţi antiserotoninice), clonidina (agonist al receptorilor adrenergici), magneziul
(stabilizator al pragului migrenos, indicat în profilaxia migrenei).Riboflavina (vitamina B2) şi acidul lipoic sunt benefice în profilaxia migrenei prin
corectarea disfuncţiei mitocondriale.
În afara mijloacelor farmacologice "clasice" (betablocante, blocante ale canalelor de calciu,
antidepresive etc.), în profilaxia migrenei se folosesc şi medicamentele anticonvulsive, în special
la pacienţii cu modificări ale EEG intercritice sau care sunt rezistenţi la medicaţia profilactică
"clasică" [40]. Folosirea medicaţiei antiepileptice pentru profilaxia migrenei se justifică prin
atacuri recurente de disfuncţie a SNC. Substratul fiziopatologic indică asupra existenţei unei stăride hiperexcitabilitate cu modificări EEG între atacuri, bolnavul prezentând un prag
convulsivant/migrenos scăzut. În cazul migrenelor cu anomalii ale EEG a fost observat un
5/13/2018 Teza de Doctorat - Neurologie - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/teza-de-doctorat-neurologie 43/208
43
răspuns clinic la administrarea de fenitoină sau fenobarbitonă. Având în vedere efectele adverse
importante în cazul folosirii permanente a fenitoinei (neuropatii periferice, tulburări cognitive,
hiperplazie gingivală, apnee, teratogenitate), cercetările au fost direcţionate spre căutarea altor
medicamente antiepileptice în profilaxia migrenei [90, 136, 226].
Administrarea preparatelor cu carbamazepină şi valproat de sodiu au demonstrat că aceste
medicamente sunt indicate în profilaxia migrenei, chiar şi în cazurile de cefalee rezistentă la alte
antimigrenoase. Cel mai utilizat medicament anticonvulsivant în profilaxia migrenei este acidul
valproic, care este util pacienţilor cu comorbiditate migrenă-epilepsie, migrenă-tulburare
anxioasă sau migrenă-boala maniaco-depresivă [20, 21]. Un nou drog antiepileptic, gabapentina
(neurontin), este studiat pentru efectele sale analgetice, inclusiv în profilaxia migrenei [33, 136].
Din anul 1999 în tratamentul profilactic al migrenei cu aură se foloseşte lamotrigina
(lamictalul). Acest medicament antiepileptic inhibă eliberarea patologică a aminoacizilor
excitatori de tipul glutamatului şi aspartatului, astfel reduce frecvenţa simptomelor de migrenă
clasică şi acefalalgică (aura migrenoasă fără cefalee). Este folosit cu succes în tratamentul
profilactic al migrenei un antiepileptic nou, topiramatul, blocant al canalelor de sodiu, inhibitor
al receptorilor glutamatului [118, 148].
Durerea cronică, spre deosebire de cea acută, este un factor continuu care nu se
îmbunătăţeşte în timp, ci din contra, persistă şi uneori se agravează [170, 176]. Semnalele
dureroase dereglează sistemul nervos pe parcursul multor săptămâni, luni, ani de zile, epuizând
pacientul fizic şi psihic [177]. Din prisma acestor aspecte, literatura de specialitate susţine ideeafolosirii la aceşti pacienţi a medicaţiei psihotrope, în special a antidepresivelor. Acestea au
impact nu numai asupra anxietăţii, depresiei şi insomniei, dar au şi un efect analgezic. Un
preparat modern şi eficient, folosit cu succes în terapie, este mirtazapina – un antidepresiv de
ultimă generaţie, cu structură tetraciclică şi mecanism particular de acţiune [20, 21, 33].
În studiul specificului şi sensibilităţii mecanismelor vagale ale stărilor sincopale la copii,
Prodinger R. şi coaut. (1998) folosesc testul cu înclinarea capului şi administrarea
isoproterenolului [112]. Astfel, sporeşte sensibilitatea metodei în baza căreia se elaboreazăcriterii obiective pentru bolnavii care necesită sau nu farmacoterapie [118, 207, 220, 230]. În
baza rezultatelor obţinute, autorii afirmă că până la 90% din cazuri bolnavii cu un episod
sincopal nu necesită tratament profilactic, iar 50% din copiii cu două şi mai multe accese
sincopale aveau nevoie de tratament medicamentos, în pofida faptului că proba cu înclinarea
capului era negativă [108]. Pentru concretizarea celor menţionate, autorii evidenţiază copii cu
sincope isoproterenol-independenţi cu predominare simpatică, provocate de înclinaţia capului, şi
bolnavi cu sincope isoproterenol-dependenţi [112, 164, 165].Terapia stărilor sincopale constă din tratament urgent şi tratament medicamentos diferenţial
complex în perioada intercritică, ţinând cont de mecanismele de bază patogenetice. Tratamentul
5/13/2018 Teza de Doctorat - Neurologie - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/teza-de-doctorat-neurologie 44/208
44
accesului propriu-zis constă în ameliorarea circuitului cerebral prin poziţionarea orizontală a
copilului. În accese severe se cere administrarea mezatonei, efedrinei, iar în caz de bradicardie
ori stop cardiac – atropină, la necesitate preparate antiaritmice. Aseşti copii trebue trataţi în
staţionar. Terapia în perioada intercritică constă din tratament nediferenţial (psihotrope, sedative,
antidepresante, neuroleptice). Un efect deosebit evidenţiem la administrarea antelepsinei,
preparatelor vegetotrofe (belataminală, belloid şi bellospon), preparate nootrope, vitaminele
grupei B), concomitant cu sanarea focarelor cronice de infecţii. Tratamentul diferenţial se aplică
în funcţie de factorii etiopatogenici predominanţi.
Tulburările cauzate de panică pot fi controlate medicamentos (antidepresive etc.) şi prin
consiliere (terapia comportamentală). Tratamentul eficace reduce numărul şi frecvenţa atacurilor
de panică, scade anxietatea şi îmbunătăţeşte calitatea vieţii.
Cele mai utilizate medicamente în tratamentul tulburărilor cauzate de panică sunt
inhibitorii selectivi ai recaptării serotoninei: fluoxetina (prozacul), sestralina, paroxetină.
Antidrepresivele cu efecte neurotransmiţătoare combinate, cum ar fi venlafaxina, benzodiazepine
ca alprazolam (xanax), diazepam (valium), lorazepam, clonazepam sunt prescrise în monoterapie
sau combinate cu un antidepresiv.
Principiul de tratament al cardialgiilor şi abdominalgiilor în context vegetativ cedează
psihoterapiei, în combinaţie cu preparate sedative orientate spre corecţia funcţiilor sistemelor
neurovegetative şi somatice. Copiilor li se prescrie tratament antidepresiv, neuroleptic, în
asociere cu preparate vegetotrofe şi proceduri fizioterapice [80, 118].
Tratamentul balbismului recidivant şi ticurilor tranzitorii necesită combinarea terapiei
tradiţionale (bazate pe utilizarea gimnasticii curative respiratorii), netradiţionale (masajul
punctual) şi celei medicamentose (antiepileptice şi tranchilizante). Utilizarea antioxidantelor în
terapia hyperchinezică şi tratamentul cu laser au ameliorat starea de sănătate a acestor copii.
În ultimii ani s-au intensificat investigaţiile în domeniul aplicării metodelor
nonfarmacologice (masaj, kinetoterapie, fizioterapie, metode de biofeedback etc.) pentru
profilaxia dereglărilor vegetative [119, 120, 121, 128].
Concluzii la capitolul 1
1. Analiza lucrărilor ştiinţifice privind patologia neurovegetativă la copii a scos în evidenţă un şir
de probleme majore ce trebue rezolvate sau concretizate. Actualmente nu există recomandări
argumentate ştiinţific referitor la formele de manifestare clinică a patologiei vegetative la
copiii cu sau fără creier afectat, concomitant cu rolul factorului predispozant lezant. Nu suntelaborate nici criteriile precise de diagnostic, în special la copiii de vârstă preşcolară.
5/13/2018 Teza de Doctorat - Neurologie - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/teza-de-doctorat-neurologie 45/208
45
2. Comunicări unilaterale despre unele aspecte ale patologiei vegetative la copii pot fi sporadic
întâlnite în literatura de specialitate, însă ele nu urmăresc evoluţia lor în funcţie de factorul
predispozant lezant, sex, vârstă şi formele de manifestare clinică.
3. Patologia neurovegetativă la copii este un fenomen complex, plurifactorial şi, datorita
diferitelor sale componente, pluridimensional.
4. La copii în perioada postnatală lipsesc criteriile clinice certe ale dereglărilor neurovegetative,
nu sunt aplicate în practică principiile referitoare la rolul factorilor perinatali nocivi în
formarea şi evoluţia dereglărilor vegetative la diferite vârste la realizarea curii de tratament
diferenţial.
5. În perioada postnatală patologia neurovegetativă nu poate fi explicată prin izolarea
dereglărilor neurovegetative de cele psihoemoţionale, cognitive, viscerale, somatice, iar
mecanismele generatoare ale procesului patologic, începând cu perioada neonatală, sunt
complexe, în pofida faptului că clarificarea situaţiei menţionate poate fi obţinută doar prin
monitorizarea manifestărilor clinice, biochimice, imunologice şi a sistemului opiaceu în toate
perioadele de dezvoltare neuropsihică a copilului, ţinând cont de factorul predispozant lezant.
6. Prezenţa lacunelor menţionate în conduita medicală a copiilor cu patologie disreglatoare a
cerut realizarea unui studiu evolutiv din perioada nou-născutului şi până la vârsta de
adolescenţă, menit să evalueze necesitatea administrării unui tratament timpuriu şi
diferenţial.
5/13/2018 Teza de Doctorat - Neurologie - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/teza-de-doctorat-neurologie 46/208
46
2. CARACTERIZAREA MATERIALULUI CLINIC ŞI A METODELOR DE
INVESTIGAŢIE
2.1. Obiectul de studiu, metodologia şi metodele de investigaţie
Studiul a fost efectuat în perioada 1998-2010 la 729 de copii incluşi în cercetare: băieţi
(397) şi fete (332), urbani (335) şi rurali (394) cu encefalopatie perinatală moderată (EPM) (431
de copii) şi severă (EPS) (298 de copii), examinaţi conform chestionarului şi protocolului
standard în contextul evoluţiei patologiei neurovegetative.
Designul cercetării a constat în estimarea particularităţilor acţiunii lezante a factorilor de
risc, a manifestărilor clinice, examenului funcţional (testelor vegetativ, psihologic şi indicilor
patternului respirator) şi celui de laborator (biochimic, imunologic şi starea sistemului opiaceu),
în funcţie de vârstă.
Studiul o fost efectuat în laboratorul ştiinţific „Neuropediatrie”, cu colectarea
materialului primar de la bolnavii internaţi în secţia de neuropsihiatrie pediatrică a IMSP
ICŞDOSMC, urmăriţi evolutiv în ambulator iu.
În acest context am efectuat un studiu descriptiv, care a permis descrierea bolnavilor în
funcţie de prezenţa fenomenului algic, debutului paroxistic şi componentului motor, astfel
reuşind efectuarea a patru tipuri fundamentale de comparaţii. Mecanismele etiopatogenice au
fost completate cu studiul retrospectiv caz-martor la 15 copii cu creierul intact.
Sinteza literaturii de specialitate şi propria experienţă clinică ne-au condus la ideea că
patologia neurovegetativă la copii are o gamă largă de manifestări clinice, mai mult sau mai
puţin specifice acţiunii lezante a factorilor de risc perinatali, dar deseori maschează dezechilibrul
metabolic care stă la baza acestora şi, corespunzător, complică interpretarea lor.
Iniţial în perioada perinatală la 380 de copii ─ 48,0% (182) băieţi şi 52,0% (198) fetiţe,
printre care urbani 174 (45,8%) şi rurali 206 (54,2%) – a fost monitorizată corelarea
manifestărilor clinice cu starea sistemului opiaceu şi a celui biochimic.
Pentru elucidarea polisistemică a patologiei neurovegetative (clinic, biochimic şi opiaceu)
la cei 380 copii, precum şi a factorilor eredocolaterali ai durerii, în special a migrenei, şi a
debutului paroxistic în perioada de vârstă preşcolară, specificul dezvoltării neuropsihice a fost
corelat cu observaţiile clinice asupra a 729 de copii cu consecinţe ale hipoxiei cronice (n=165,
79 băieţi, 86 fete) şi asfixiei acute (n=136, 65 băieţi, 71 fete), ale traumatismului obstetrical
(n=180, băieţi 86, fete 94), infecţiei intrauterine (n=127, băieţi 61, fete 66), tensionarea
psihoemoţională (n=121, băieţi 59, fete 62), completate cu examenul biochimic şi stareasistemului opiaceu (evolutiv), examenul imunologic (n=95) şi cel psihologic (n=156), în special
studierea funcţiilor cognitive (testul Wexsler, adoptat după A. Iu. Panasiuc, 1973) [22, 45].
5/13/2018 Teza de Doctorat - Neurologie - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/teza-de-doctorat-neurologie 47/208
47
La vârsta de adolescent acest studiu a fost desfăşurat în dinamică şi completat cu analiza
comparativă clinică (n=729), biochimică, imunologică, a stării sistemului opiaceu evolutive
(n=95) şi cu indicii patternului de respiraţie (n=156 evolutiv) (tabelul 2.1).
Tabelul 2.1. Repartizarea pacienţilor în funcţie de factorii nocivi perinatali şi de vârstă la
momentul investigaţiilor clinice şi paraclinice
Factorii
de risc
Perioada cercetării (vârsta)
Asfixie
Hipoxie
Traumă natală
Inf. intrauterină TPE
nou-născutului vârstă preşcolară vâsrtă şcolară
Studiul
Clinic
al
SNC
şi SNV
Examenul
sistemului
opiaceu
Bio-
chimic
Clinic
al
SNC
şi SNV
Examenul
biochimic,
imunologic,
sistemul
opiaceu
Psiho
-
logic
Clinic
al
SNC
şi SNV
Examenul
biochimic,
imunologic,
sistemul
opiaceu
Psiho-
logic
Patternul
de
respiraţie
76 20 76 136 76 32 136 76 31 49
78 24 78 165 78 38 165 78 39 43
92 27 92 180 92 36 180 92 35 34
80 21 80 127 80 33 127 80 32 2754 24 54 121 54 17 121 54 19 16
Total 380 116 380 729 380 156 729 380 156 169
Manifestările clinice neurovegetative la aceşti copii, monitorizate în baza examenului
clinico-neurologic aprofundat cu analiza statusului neurovegetativ, au fost divizate în: a)
dereglări vegetative neprogresive (62 de copii); b) dereglări vegetative persistente (395 copii)
care clinic s-au asociat: b1) preponderent cu fenomenul algic (143 copii ─ cefalee tensionale, 64
─ cefalee migrenoase, 89 copii ─ cardialgii, 99 ─ abdominalgii; b2) cu componente paroxistice
(197 de pacienţi) care, în baza criteriilor clinice de clasificare, la 92 de copii corespundeau
manifestărilor crizelor vegetative suprasegmentare cu sindrom de hiperventilaţie (HV), la 57 –
sincopelor neurogene şi la 48 de copii ─ atacului de panică; b3) dereglările neurovegetative cu
intercalarea diferitelor tulburări motoare (75 de copii), în special la 33 – cu nevroză obsesiv-
compulsivă, la 21 ─ cu balbism recidivant şi la alţi 21 – cu ticuri tranzitorii.
Copiii selectaţi au fost urmăriţi clinic în contextul corelării anamnezei cu: a) evaluarea
specificului acţiunii lezante moderate (EPM) şi severe (EPS) a factorilor de risc predominanţi
(hipoxiei, infecţiei, tensionării psihoemoţionale şi traumatismului obstetrical) asupra SNC şi
SNV; b) manifestările clinice (fenomenul algic şi debutul paroxistic vizavi de dereglările
motoare, pacienţii cu DV fără progresie în dinamică şi copiii cu creierul intact); c) specificul
metabolismului organismului (în baza testelor biochimice, imunologice şi ale sistemului opiaceu,
completate cu rezultatele examenului experimental psihologic şi ale patternului de respiraţie în
perioadele preşcolară şi şcolară).
Informaţii suplimentare au fost culese din fişele medicale ale bolnavilor staţionari şi de
ambulatoriu. Rezultatele studiului au fost introduse în tabelul electronic (MS Excel 7.0), formând
matricea pentru prelucrarea statistică.
5/13/2018 Teza de Doctorat - Neurologie - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/teza-de-doctorat-neurologie 48/208
48
Criteriile de includere în studiu au fost: copiii cu confirmarea diagnozei de afecţiune
perinatală a SNC (posthipoxică, infecţioasă, traumatică), născuţi şi trataţi în secţiile de reanimare
neonatală şi neuropsihiatrie a nou-născutului ale IMSP ICŞDOSMC.
Anchetarea a fost efectuată conform unui protocol elaborat, care a inclus date despre
predispoziţia eredocolaterală în contextul patologiei vegetative la părinţi, prezenţa factorilor de
risc, precum şi despre starea generală a pacientului iniţial şi pe parcursul tratamentului, reacţiile
adverse la tratament.
Anamneza a urmărit analiza sarcinii şi naşterii, concomitent cu analiza perioadei
postnatale, în scopul evaluării factorului de risc predominant (tensionarea psihoemoţională,
traumă cerebrală, infecţii dobândite), documentate în fişele medicale ale bolnavilor, reflectate în
completarea anchetei la etapele de dezvoltare neuro psihică.
Examenul clinic al statutului somatic a inclus evaluarea clasică a pacientului, inclusiv
aprecierea particularităţilor sistemelor cardiovascular, digestiv, respirator, endocrin şi ale altor
sisteme şi organe, determinarea datelor antropometrice, a indicilor hemodinamici etc.
La baza studiului a stat chestionarul individual, care inclide 32 de factori de risc
predominanţi ai patologiei perinatale a SNC şi manifestările clinice ale disfuncţiei
neurovegetative, predominant ale dereglărilor cardiovasculare, respiratorii, gastrointestinale şi
sindromul algic. Specificul polisistemic al homeostazei vegetative a fost evaluat în baza
examenului tonusului vegetativ, a reactivităţii şi a asigurării vegetative după metoda propusă de
A. M. Vein, modificat după N. A. Belokoni (1987) [167].
Metoda clinico-neurologică aprofundată: 729 de copii incluşi în cercetare au fost
examinaţi în baza criteriilor patologiei neurovegetative, adaptate vârstei de copil (Вейн А. М şi
coaut., 1981; „Clasificarea Internaţională a Maladiilor”, revizia X OMS; „Clasificarea
Internaţională a cefaleelor”, 2004; „Clasificarea DSM IV”). Au fost analizate acuzele, statusul
neurologic şi cel vegetativ obiectiv, cu evidenţierea şi aprecierea simptomatologiei clinice a
tegumentelor (0 ─ roz-palide; 1 ─ palide; 2 ─ hiperemiate; 3 ─ marmorene, 4 ─
acrocianoză), a frecvenţei cardiace (tahicardie, bradicardie, variaţii le TA) şi respiraţiei(tahipnee, apnee, distonie respiratorie), transpiraţiei palmare (hiperhidroza).
Concomitent la aceşti copii a fost determinată excitabilitatea neuromusculară (prin
aprecierea simptomului Chvosteck în repaus şi după 5 min. de hiperventilaţie, simptomul
Trousseau şi Trousseau-Bonsdorf).
Obiectivizarea manifestărilor clinice la 395 de copii cu durere (cefalee, cardialgii
şi abdominalgii) în context neurovegetaiv, la adolescenţi a inclus întrebarea directă,
utilizată în chestionarul lui Mc. Gill, aplicând „Scala v izual-analogică”, cu reflectarea peo linie a nivelului senzaţiei de durere între 0 = fără durere până la 10 = cea mai mare
durere (în asociere cu indicii de la părinţi şi examinator) de comun cu starea emoţională
5/13/2018 Teza de Doctorat - Neurologie - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/teza-de-doctorat-neurologie 49/208
49
şi comportamentul. Rezultatele obiţinute au fost completate cu aprecierea cifrică a
nivelului durerii: 0-5, 0-10, 0-100 (fiecare număr corespunde cefaleei uşoare, moderate
sau severe ─ scala de gradare numerică). Concomitent am determinat indicele cefalalgic
(manifestarea cefaleei în puncte x ─ numărul de accese în lună) ─ 100, în special la
adolescenţi cu cefalee de tip tensional şi cu migrenă.
În context neurovegetativ, retrospectiv, în condiţii de staţionar a fost scos în evidenţă
specificul manifestărilor clinice ale patologiei neurovegetative de la vârsta de adolescent şi până
la naşterea copilului, în special al intensităţii şi calităţii probabile a durerii (sindromale şi
nesindromale), în funcţie de factorii familial, perinatal predominant lezanţi şi vârsta copilului.
Datele obiective ale statutului neurovegetativ au fost reflectate în protocolul standard prin
determinarea temperaturii corporale, aspectului tegumentelor şi auscultativ a fost apreciată
frecvenţa pulsului şi a respiraţiei, bilateral ─ indicii TA în stare de repaus şi variaţiile lor la
aplicarea probelor funcţionale (ortostatică, respiratorie, izometrică).
Excitabilitatea neuromusculară se determină prin evidenţierea simptomului Chvosteck (în
repaus şi după 5 min. de hiperventilaţie) cu următorul gr ad de exprimare:
I - contracţia m. orbicularis oris;
II - contracţia m. orbicularis oris cu aripile nasului;
III - contracţia m. orbicularis oris, aripile nasului şi orbicularis oculi;
IV - contracţia controlaterală a muşchilor mimici ai feţei.
Simptomul Trousseau: aplicăm pe braţ manşeta pneumatică a tonometrului pentru 10-15
min., menţinând TA cu 10-15 mm col. de mercur mai mare ca TA sistolică a pacientului. Efectul:
apare spasmul carpal la înlăturarea manşetei în perioada postischemică.
5/13/2018 Teza de Doctorat - Neurologie - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/teza-de-doctorat-neurologie 50/208
50
21
EPM n= 431
59,1%
EPS n= 298
40,9%
Trauma natală
n=180 (24,6%)
Hipoxia
n=165 (22,6%)
Asfixia
n=136 (18,7%)IIU
n=127 (17,4%)
Stres în sarcină
n=121 (16,6%)
Examenul clinicAcuzele
Anamneza
Examenul obiectiv
Simptomatologia clinică
Examenul de laborator
Biochimic n=380
Imunologic n=322
Sistemul opiaceu n=116
Experimental evolutiv
Testele vegetative n=729
Examenul psihologic n=156
Indicii patternului de respiraţie n=169
Copii fărăafecţiune
perinatală aSNC
n=15
DVMCFPD
n=62
DVPMCASN
n=667
DVP asociatefenomenului
nociceptiv/anti-nociceptiv
DVPMCL
n=75
DVPTP
n=197
Notă: IIU-infecţie intrauterină; EPM-EPS – encefalopatie perinatală moderată-severă; DVSMC – distonie
vegetativă cu manifestări clinice staţionare; DVPMCASN – dereglări vegetative persistente ale manifestărilor
clinice la care se asociază simptome noi; DVPTP – distonie vegetativă persistentă cu transformare în paroxism;DVPMCL – distonie vegetativă persistentă cu acutizarea manifestărilor clinice locale.
Figura 2.1. Schema studiului.
DIAGRAMA DE FLUX A STUDIULUI
5/13/2018 Teza de Doctorat - Neurologie - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/teza-de-doctorat-neurologie 51/208
51
Proba Trousseau-Bonsdorf practic este continuarea probei Trousseau. După 10 min. ale
ischemiei mâinii, propunem pacientului hiperventilaţie (inspiraţie şi expiraţie profundă cu
frecvenţa de 18-20 respiraţii /min. timp de 5 min.). Efectul: apare spasmul carpal în perioada
postischemică.
Astfel, testele vegetative au fost axate pe determinarea indicelui vegetativ, apreciat după
formula:TA diast.
Indicele Vegetativ (Ind. Veg.) = ( 1 - _____________) X 100,
Ps
TA diast.
când Ind. Veg. = _________ = 1, Ind. Veg. = 0 ori eutonie;
Ps
TA diast.
când Ind. Veg. = ___________ < 1, Ind. Veg. este pozitiv ori simpaticotonie;
Ps
TA diast.
când Ind. Veg. = ___________ > 1, Ind.Veg. este negativ ori parasimpaticotonie.
Ps
Examenul obiectiv concomitent cu examinarea clinică a fost realizat la 380 de copii, în
funcţie de prezenţa elementului atipic, fenomenului algic, debutului paroxistic şi componentului
motor ale patologiei vegetative prin: analiza stării sistemului antioxidant (SAO), metabolismului
proteinelor, lipidelor, statutului enzimatic şi ionogramei. În studiu am folosit serul copiilor cu
antecedente în anamneză. Materialul o fost analizat în laboratoarele ştiinţifice de neuropediatrie,
biochimie, imunologie şi microbiologie ale IMSP ICŞDOSMC.
Examenul biochimic la 380 copii a fost efectuat la internarea bolnavului în staţionar până
la administrarea tratamentului. Lotul-martor al examenului biochimic a cuprins 15 copii fără
afecţiune perinatală a SNC cu vârstă identică copiilor bolnavi. Studiul stării funcţionale a
albuminei serice a fost efectuat prin metoda cu fluorescenţă 5, 7, 30.
Indicatorii funcţionali ai albuminei au fost determinaţi cu ajutorul setului special „Zon-
Albumin” (Rusia) şi cu analizatorul special fluorescent „AKL-01” (Centrul Medical “Zond”,
Rusia). Indicii biochimici standarzi: proteine, albumina, alanin- şi aspartataminotransferaza,
creatinkinaza, colesterolul, substanţele neorganice (Na, K, Ca, Po, Mg, Fe, Cu) au fost
determinate cu analizatorul automat „Selecta – 2” («Merk», Germania).
Datele au fost interpretate ca M±m (eroarea medie) cu ajutorul criteriului „t-Student”.
Toate metodele statistice au fost obţinute din programul „Statistica for Windows”, versiunea 6.
Diferenţa era apreciată drept concludentă atunci când p<0,05.Studiul imunităţii celulare în patologia neurovegetativă a cuprins 322 de copii (15 copii
fără afecţiune perinatală a SNC, 177 ─ cu manifestări clinice ale durerii, 92 ─ cu debut clinic
5/13/2018 Teza de Doctorat - Neurologie - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/teza-de-doctorat-neurologie 52/208
52
paroxistic şi 38 ─ cu manifestări clinice ale fenomenului motor în perioadele preşcolară şi
şcolară). Starea sistemului imun a fost apreciată după variaţiile concentraţiei de limfocite T
totale, B totale, de limfocite T-helperi (Th), T-supresoare (Ts), indicele Th/Ts, imunoglobulinele
A, M, G, precum şi CIC.
Examenul evolutiv al sistemului opiaceu a fost efectuat la 116 copii la naştere cu
afecţiune perinatală şi urmăriţi în perioadele şcolară şi de adolescenţă (15 copii fără afecţiune
perinatală a SNC, 56 ─ cu fenomenul algic, 33 – cu debut clinic paroxistic, 16 copii – cu
manifestări clinice ale fenomenului motor) prin determinarea în ser a substanţei P, β-endorfinei şi
leuencefalinei prin metoda imunofluoriscentă.
Patternul de respiraţie a fost studiat la 169 de copiii cu sindromul distoniei
neurovegetative (15 copii fără afecţiune perinatală a SNC, 93 – cu durere, 43 – cu debut clinic
paroxistic, 18 – cu dereglări motoare) prin intermediul pneumografiei magnitometrice, obţinute
cu ajutorul inscriptorului H338-4 şi prelucrate matematic pentru obţinerea următorilor parametri
ai patternului de respiraţie: Fr – frecvenţa respiraţiei (resp./min.), Ti – durata fazei de inspiraţie
din ciclul respirator, Te – durata fazei de expiraţie, Tt – durata totală a ciclului respirator, Ti/Tt –
rata fazei de inspiraţie din durata totală a ciclului de respiraţie, Te/Tt – rata fazei de expiraţie,
dereglarea cărora în ansamblu pot condiţiona perturbarea ulterioară a procesului de
adaptare/inadaptare neurologică a pacienţilor. Concomitent am calculat coeficientul de variaţie
(Cv) a parametrilor enumeraţi. Protocolul cercetărilor a fost următorul: se înregistra respiraţia în
stare de confort relativ timp de 3 minute. După aceea se înregistra patternul de respiraţie la ohiperventilaţie voluntară timp de 3 minute şi 3 minute după terminarea probei cu hiperventilaţie.
Se aplicau probele de reţinere voluntară a respiraţiei şi proba cu modelarea tensiunii
psihoemoţionale înalte, în timpul cărora se înregistra patternul de respiraţie.
În studiile noastre am analizat potenţialele evocate motoare cortico-nuclear-diafragmale.
Stimularea magnetică cu aplicarea electrodului stimulator cu diametrul de 90 mm se realiza în
două proiecţii – Cz (sistemul internaţional "10-20%") şi regiunea cervicală în proiecţia C7, pe
linia mediană. Stimularea magnetică se efectua cu aparatul "Neuro-MC" al firmei "Neurosoft"
(figura 2.2).
5/13/2018 Teza de Doctorat - Neurologie - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/teza-de-doctorat-neurologie 53/208
53
Figura 2.2. Stimulatorul magnetic "Neuro-MC".
De menţionat că reacţiile reflectoare respiratorii cu participarea nervului diafragmal sunt
exprimate slab, fapt ce se explică prin cantitatea redusă a receptorilor de extensie în diafragmă şi
prin număr ul redus de fibre-gamma în nervul diafragmal [218]. Se ştie că funcţia de bază a
nervului diafragmal este transmisia impulsurilor suprasegmentare către diafragmă. Anume aceste
funcţii au fost studuate în investigaţiile noastre. Stimularea magnetică ne-a permis obţinerea indicilor de bază ce car acterizază funcţia
tractului motor cortico-nuclear-diafragmal: pragul apariţiei potenţialului evocat motor, latenţa şi
amplitudinea lui, timpul central motor de conducere, timpul de conducere în segmentele
periferice ale acestui tract.
În studiile noastre am utilizat metoda EEG tridimensională în baza programului
computerizat „Brain Loc-4” [197]. Îregistrarea se efectua cu aplicarea electroencefalografului cu
19 canale al firmei "Neurosoft" (Rusia).În procesul analizării rezultatelor EEG tridimensionale am respectat cerinţele moderne
faţă de această metodă [208]:
- selectarea fragmentelor EEG cu elementul studiat, bine evidenţiat;
- eliminarea artefactelor în traseul EEG (procedura de filtrare);
- alegerea fragmentelor EEG cu o amplitudine bine pronunţată, care se evidenţiază bine printre
alte componente ale traseului;
- durata fragmentului analizat este de 4-7 s. (include durata însă şi a fragmentului analizat, pluscâte 0,25-0,5 s din ambele părţi ale lui).
5/13/2018 Teza de Doctorat - Neurologie - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/teza-de-doctorat-neurologie 54/208
54
Analiza dipolilor delta a fost făcută conform localizării lor în proiecţia structurilor
cerebrale (figurile 2.3a-j).
Figura 2.3a. Structurile cerebrale proiectate în secţiunea I conformprogramului Brain localization system..
Figura 2.3b. Structurile cerebrale proiectate în secţiunea II conformprogramului Brain localization system.
5/13/2018 Teza de Doctorat - Neurologie - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/teza-de-doctorat-neurologie 55/208
55
Figura 2.3c. Structurile cerebrale proiectate în secţiunea III conformprogramului Brain localization system.
Figura 2.3d. Structurile cerebrale proiectate în secţiunea IV conform
programului Brain localization system.
5/13/2018 Teza de Doctorat - Neurologie - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/teza-de-doctorat-neurologie 56/208
56
Figura 2.3e. Structurile cerebrale proiectate în secţiunea V conformprogramului Brain localization system.
Figura 2.3f. Structurile cerebrale proiectate în secţiunea VI conformprogramului Brain localization system.
5/13/2018 Teza de Doctorat - Neurologie - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/teza-de-doctorat-neurologie 57/208
57
Figura 2.3j. Structurile cerebrale proiectate în secţiunea VII conformprogramului Brain localization system.
Pe lângă localizarea dipolilor delta am studiat şi intensitatea dipolilor (ID%), în condiţii
de selectare a celor mai informative 5% din numărul total de dipoli. Indicele de intensitate ne
oferă posibilitatea de a aprecia gradul de implicare a structurilor cerebrale analizate în generarea
undelor patologice delta. La interpretatrea rezultatelor obţinute am luat în consideraţie faptul, că
modificările intensităţii dipolilor reflectă numai o dinamică a activităţii bioelectrice în structurile
cerebrale analizate, dar nu permite diferenţierea proceselor neuronale de activare sau inhibare.
Deci acest indice ref lectă integral dinamica activităţii funcţionale a structurilor studiate.
Pentru a evedenţia gradul de implicare şi particularităţile stării funcţionale a
hipotalamusului la copiii cu dereglări vegetative supuşi acţiunii factorilor perinatali nocivi am
analizat potenţialele evocate vegetative, care reprezintă reflexe somatovegetative
suprasegmentare (efector la nivelul glandelor sudoripare, generator la nivelul hipotalamusului
posterior).
La realizarea acestui reflex participă multiple structuri ale sistemului nervos (fibre
periferice, structurile măduvei spinării, formaţiunea reticulată, cerebelul, talamusul,
hipotalamusul, structurile sistemului limbic, cortexul cerebral etc.), însă hipotalamusul posterior
este veriga principală [231]. Înregistrarea potenţialelor vegetative cutanate a fost efectuată prin
complexul computerizat multifuncţional "Neuro-MVP" (firma "Neurosoft", Rusia).
5/13/2018 Teza de Doctorat - Neurologie - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/teza-de-doctorat-neurologie 58/208
58
Stimularea şi înregistrarea se realiza din regiunea mânilor cu aplicarea stimulilor conform
recomandărilor din literatură [206, 231]. Intervalul de timp dintre stimulii repetaţi erau nu mai
mic de 60 s, pentru a da posibilitatea să se restabilească reactivitatea glandelor sudoripare. În
procesul testării nu se efectuau mai mult de 5 stimulări, pentru a exclude adaptarea.
Se analiza perioada latentă, amplitudinea primei faze (A1), amplitidinea fazei a doua (A2)
care exprimă, respectiv, durata reţinerii sinaptice (nivelul cerebral, spinal, ganglionii trunchiului
simpatic, fibrele postganglionare), activitatea centrilor hipotalamici trofotropi care inhibă
transpiraţia şi activitatea centr ilor ergotropi suprasegmentari ce sporesc transpiraţia (figura 2.4).
Figura 2.4. Schema potenţialului evocat vegetativ cutanat.
Amplitudunea A1 creşte la mărirea activităţii structurilor suprasegmentare trofotrope, în
stări funcţionale parasimpaticotonice, în apariţia crizelor vagoinsulare; acest parametru se
micşorează la copiii cu un grad mai mare de activitate a structurilor ergotrope, în stări
funcţionale simpaticotonice şi crize simpatoadrenale.
Amplitudinea A2 este legată de sporirea transpiraţiei la stimulare, micşorarea acestui
indice reflectă creşterea activităţii centr ilor trofotropi şi a activităţii parasimpatice, afectarea
fibrelor vegetative periferice (polineuropatii), lezarea căilor de conducere vegetativă centrală,
afectarea coarnelor laterale spinale sau a trunchiului simpatic. Sporirea A2 apare în intensificarea
activităţii centr ilor ergotropi, în stare de simpaticotonie la iritarea patologică a ganglionilor
trunchiului simpatic şi în crize simpatoadrenale [206].
Indicii hemomicrocirculaţiei periferice i-am determinat cu laserdopplerfluometrul
„LAKK-02” al firmei "Lazma" (Rusia). Metoda constă în sondarea optică neinvazivă cu semnal
monocromatic şi analiza ulterioară a spectrului de frecvenţe al semnalului monocromatic
reflectat de eritrocite. Prin aceasta investigaţie se determină mai mulţi indici ce caracterizează
starea hemomicrocirculaţiei periferice, principalul dintre care este indicele hemomicrocirculator
(IM), care se exprimă prin unităţi de perfuzie (un. p.). Pentru atingerea obiectivelor propuse am
analizat hemomicrocirculaţia în zona reflexogenă periferică a cordului (zona reflexogenă
cardiodistală), localizată pe suprafaţa dorsală a antebraţului stâng, pe linia mediană cu 4 cm mai
sus de baza apofizelor stiloide ale ulnei şi radiusului. Investigaţiile au fost realizate în stare de
confort relativ (repaus) şi cu aplicarea probei ocluzionale, conform recomandărilor din literatură[221].
5/13/2018 Teza de Doctorat - Neurologie - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/teza-de-doctorat-neurologie 59/208
59
Starea hemomicrocirculaţiei în miocard a fost studiată printr -o tehnologie nouă, elaborată
în Centrul Ştiinţifico-Practic de Cardiologie al Federaţiei Ruse, sub conducerea academicianului
Ceazov E. [246]. Se analizează parametrii amplitudinilor mici ale electrocardiogramei, în baza
cărora, după o prelucrare computerizată, se obţine o imagine integrală a hemocirculaţiei cordului
("portretul dispersional al cordului") (figura 2.5).
Figura 2.5. "Portretul dispersional al cordului" unui copil sănătos, obţinut prin tehnologia "Cardiovisor-
06S" (IMC = 12).
Pentru a aprecia modificările cantitative ale modificărilor hemocirculaţiei , a fost propus
indicele "miocard" (IMC), exprimat în procente. În normă la copiii sănătoaşi acest indice variazăde la zero până la 14%. Am înregistr at "portretul dispersional al cordului" aplicănd complexul
diagnostic "Cardiovisor-06S".
Am aplicat probe cardiovasculare propuse de Ewing D [34] pentru evidenţierea gradului
de afectare a sistemului nervos vegetativ periferic:
- apreciera reactivităţii verigii parasimpatice a sistemului nervos vegetativ prin aplicarea probei
respiratorii;
- determinarea tonusului nervului vagus în procesul probei ortostatice (coeficientul K 30 : 15);- aprecierea integrală a funcţionării mecanismelor simpatice şi parasimpatice ale baroreflexelor
prin realizarea probei Valsalva;
- evaluarea funcţiei vasoconstrictoare simpatice prin determinarea tensiunii arteriale sistolice în
timpul ortoprobei;
- determinarea capacităţii de vasoconstricţie simpatică a vaselor periferice prin proba cu efort
fizic izometric.
Pentru a determina gradul de adaptare a sistemlui cardiovascular la condiţiile mediului
ambiant am aplicat metoda elaborată de Baevski R . şi colab. [180], care constă în analiza
matematică a ritmului cardiac – o tehnologie noninvazivă de evaluare a stării funcţionale a
5/13/2018 Teza de Doctorat - Neurologie - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/teza-de-doctorat-neurologie 60/208
60
sistemului nervos vegetativ. La interpretarea datelor obţinute am ţinut cont de influenţele
reglatoare ale structurilor nervoase vegetative asupra nodului sinusal al cordului. Investigaţiile
le-am realizat cu ajutorul complexului computerizat "Vegetospektr" al firmei "Neurosoft"
(Rusia), cu durata de înregistrare a electrocardiogramei timp de 5 minute, cu poziţia pacientului
în decubit orizontal (după 10 minute de repaus).
Pentru aprecierea integrală a hemomicrocirculaţiei, circulaţiei sangvine în arterele de
calibru mai mare (arteriole) şi a indicilor metabolismului tisular în anumite zone ale corpului
(exprimaţi prin modificarea temparaturii pielii) am aplicat metoda termografiei infraroşii –
termogarful computerizat „IRTIS” cu următoarele caracteristici tehnice: receptorul infraroşu
InSb (HgCdTe), diapazonul spectral 3-5 (8-12) mcm, sensibilitatea la 30°C – 0,02°C (figura 2.6).
Programul aplicat permite obţinerea termoprofilurilor zonelor studiate, izotermelor şi imaginilor
tridimensionale.
Figura 2.6. Termograful computarizat „IRTIS” (Rusia).
Valoarea temperaturii absolute este influenţată de mai mulţi factori, dintre care principalii
sunt circulaţia sangvină, metabolismul din regiunea ţesuturilor studiate, termoconductibilitatea
ţesuturilor subiacente. Termogarfia infraroşie ne permite să studiem simultan termotopograma
întregii suprafeţe examinate, fiind o metodă de evaluare clinică a volumului reflexelor
vasomotoare neurovasculare, a amplitudinii reacţiilor neurovasculare. Investigaţiile se realizau la temperatura aerului de 20-22°C, umeditatea relativă a aerului
40-70%, deoarece temperatura mai joasă poate provoca modificarea esenţială a tonusului
vascular, iar temperatura mai mare de 25°C scade contrastul termogramelor [214].
Analiza sociopsihologică a cuprins 156 de copii preşcolar i, fiind repetată în adolescenţă
(15 copii fără afecţiune perinatală a SNC, 79 ─ cu fenomenul algic, 44 ─ cu debut clinic
paroxistic şi 18 copii cu manifestări clinice de ordin motor), în cazul cărora am centrat atenţia
asupra datelor despre familie: a) componenţa familiei, vârsta şi specialitatea părinţilor, relaţiile înfamilie, condiţiile de trai şi financiare; forma de pedeapsă a copilului; b) informaţia propriu-zisă
despre copil (în special, dezvoltarea neuro psihică după Jurba L. şi coaut., 1981). Concomitent,
5/13/2018 Teza de Doctorat - Neurologie - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/teza-de-doctorat-neurologie 61/208
61
examenul experimental psihologic a inclus: I. Evidenţierea particularităţilor premorbide ale
personalităţii (scările ”Autoapreciere”, “Adaptare socială”, “Aprecierea stresului”) [258]; II.
Studierea funcţiilor cognitive (testul Wechsler, ada ptat după Panasiuc A., 1973, pentru
determinarea coeficientului intelectual (IQ) orientat la normativele statistice medii.
2.2. Metodele analizei statistice
Datele investigaţiilor au fost prelucrate computerizat prin metodele SPSS, variaţională,
discriminantă [Kendali М. şi colab., 1976; Aivazean С. şi colab., 1985]. Prelucrarea datelor
primare a fost efectuată cu ajutorul programelor „Epi-info-2002” şi „Excel” din pachetul
„Microsoft Office”.
La prelucrarea statistică s-a aplicat un set de operaţii efectuate prin procedee şi tehnici de
lucru specifice:
sistematizarea materialului faptic brut;
calcularea indicatorilor derivaţi în funcţie de forma clinică, în special: ratele, valorile medii,
indicii de proporţie;
măsurarea gradului de intensitate a legităţilor statistice s-a efectuat folosind coeficientul de
corelaţie (Rxy);
estimarea parametrilor şi veridicităţii ipotezelor statistice prin calcularea erorilor, criteriul „t–
Student” şi gradul de veridicitate „p”;
prezentarea datelor obţinute prin tabele şi grafice.
Pentru obţinerea rezultatelor în studiul caz-martor a fost utilizat „Tabelul de contingenţă 2x2”
(tabelul 2.3).
Probabilitatea expunerii în rândul expuşilor a/c a • d
RS ¹ = _______________________________________= ____= ______
Probabilitatea expunerii în rândul neexpuşilor b/d b • c
( 1 ± z/x ) IÎ : RS ,
unde: IÎ – intervalul de încredere; RS ¹ ─ raportul şanselor; z ─ variabilă egală cu 1,96; x = √ x²
(t - 1) [ (a • d ) – ( b • c ) ] ² x² = _______________________________
n ¹ • n ο • m ¹ • m ο
( 1 + z/x )
Limita superioară = RS ¹
( 1 - z/x )
Limita inferioară = RS ¹
5/13/2018 Teza de Doctorat - Neurologie - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/teza-de-doctorat-neurologie 62/208
62
A fost realizat un studiu de cohortă, prospectiv şi retrospectiv. În baza „Tabelului de
contingenţă 2x2” au fost calculaţi: riscul relativ (RR), χ 2, intervalul de încredere (IÎ) şi riscul
atribuabil (RA%).
Tabelul 2.2. Tabelul de contingenţă 2x2
Loturile de studiu
REZULTATE
DA NU TOTAL
Lotul I a b m 1
Lotul II c d m 0
TOTAL n¹ n 0 t
Conţinutul celulelor din tabelul 2.2:
• a = numărul de pacienţi din lotul experimental care au rezultat aşteptat
• b = numărul de pacienţi din lotul experimental care nu au rezultat aşteptat
• c = numărul de pacienţi din lotul-martor care au rezultat aşteptat
• d = numărul de pacienţi din lotul-martor care nu au rezultat aşteptat
• a + b = numărul total de pacienţi din lotul experimental (lotul I)
• c + d = numărul total de pacienţi din lotul-martor (lotul II)
• a + c = numărul total al celor care au rezultat aşteptat • b + d = numărul total al celor care nu au rezultat aşteptat
• a + b + c + d = suma celor patru celule.
RATA (RISCUL) EVENIMENTULUI ÎN GRUPUL EXPERIMENTAL (REE)
REE ─ proporţia pacienţilor din grupul experimental la care a survenit evenimentul cercetat
REE=a /(a+b)
RATA (RISCUL) EVENIMENTULUI ÎN GRUPUL DE CONTROL (REC)
REC ─ proporţia pacienţilor din grupul de control la care a survenit evenimentul cercetat
REC=c/(c+d)
RISCUL RELATIV (RR)
RR ─ riscul de a suporta evenimentul de către un pacient din grupul experimental raportat la
riscul de a suporta evenimentul de către un pacient din grupul de control
RR= REE/REC
RR= a:(a+b)/c:(c+d)
5/13/2018 Teza de Doctorat - Neurologie - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/teza-de-doctorat-neurologie 63/208
63
DETERMINAREA IÎ
IÎ = RR (1 ± Z / X)
Etapa I:
( t-1) [( a x d) – (b x c)] 2
x2
=
n 1 x n 0 x m 1 x m 0 x = √x 2
Etapa II:
pentru 95% de veridicitate, z = 1,96
Etapa III:
IÎ lim. sup. = RR(1 + z / x)
IÎ lim. inf . = RR(1 - z / x)
Tabelul 2.3. Aprecierea rezultatelor
RR Rezultat
0.0 – 0.3 Factor de protecţie puternic
0.4 – 0.5 Factor de protecţie moderat 0.6 – 0.9 Factor de protecţie redus
1.0 - 1.1 Factor indiferent
1.2 – 1.6 Risc redus
1.7 – 2.5 Risc moderat
>2.5 Risc foarte mare
Pentru a determina efectul unui factor în grupul de cazuri a fost calculat RA% (riscul
atribuabil procentual), care arată că proporţia bolii în grupul de cazuri se datorează acestui
factor de risc: RA% = (RR-1) / RR x 100.
Rezultatele obţinute sunt prelucrate la calculator cu ajutorul programelor „EXCEL”,
„EPI-Info 2002” şi prezentate prin diferite tipuri de tabele, grafice şi diagrame.
Prelucrarea statistică a rezultatelor cercetării a fost efectuată pe un calculator personal tip
„IBM Pentium 4”, cu ajutorul programelor „PARADOX 2002”, „QWATTRO PRO 2002”,
"BIOSTAT” şi „STATISTICA 5.773”. Prelucrarea grafică şi prezentarea materialului am
efectuat-o prin aplicarea pachetelor „EXCEL 2002”, „STATISTICAL 773” şi „LOTUS 123”.
2.3. Concluzii la capitolul 2
1. Studiul a analizat materialele de observaţie clinică, obiectivizate prin metode
neurofiziologice şi de laborator efectuate pe un lot de 729 de copii cu creierul preafectat şi cu
dereglări vegetative şi în baza selectării a 380 de copii, monitorizaţi din perioada nou-născutului până la vârsta de adolescenţă.
5/13/2018 Teza de Doctorat - Neurologie - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/teza-de-doctorat-neurologie 64/208
64
2. În baza investigaţiilor clinice, neuropsihologice, a indicilor metabolici, aprecierii activităţii
sistemelor imun şi opiaceu cu prelucrarea statistică modernă şi adecvată am obţinut date
referitoare la rolul factorilor perinatali nocivi în apariţia şi evoluţia dereglărilor vegetative la
copii de diferită vârstă şi al asocierii lor cu alte patologii (organice cerebrale, somatice).
3. Pentru a atinge obiectivele propuse am aplicat metode stiinţifice moderne de cercetare:
analiza factorilor cognitivi şi psihoemoţionali în baza testării neuropsihologice; analiza
patternului de respiraţie prin pneumografiea magnitometrică, potenţialele evocate motoare
cortico-nuclear-diafragmale, metoda EEG tridimensională, potenţialele evocate vegetative,
indicii hemomicrocirculaţiei periferice şi gradul de adaptare a sistemlui cardiovascular,
completate cu datele studiului termografiei infraroşii.
5/13/2018 Teza de Doctorat - Neurologie - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/teza-de-doctorat-neurologie 65/208
65
3. FACTORII NOCIVI PERINATALI ŞI DEREGLĂRILE VEGETATIVE LA COPIII
DE VÂRSTĂ PREŞCOLARĂ
3.1. Factorii nocivi perinatali
În perioada 1998– 2010, în secţia de neuropediatrie a IMSP ICŞDOSMC au fost selectaţi
729 de copii de vârstă preşcolară cu manifestări clinice neurovegetative sechelare ale afecţiunii
perinatale (posthipoxice, infecţioase, traumatice) a SNC şi au fost urmăriţi evolutiv în dinamică
până la vârsta de adolescenţă.
Evoluţia manifestărilor clinice în perioada preşcolară, sinteza testelor vegetative pun în
evidenţă faptul că tulburările vegetative la copiii cu antecedente perinatale în anamneză ţineau de
contextul distoniei vegetative (DV), dinamica cărora poate fi divizată în două forme clinice de
bază: a) manifestări clinice permanente fără progresie evolutivă în perioadele de studiu, mai
specifice pentru sindromul cerebroastenic; b) manifestări clinice permanente progresive (cuaderarea de noi simptome clinice, în special prin manifestări algice difuze, cu acutizarea
manifestărilor clinice prezente, preponderent locale, şi cu transformarea dereglărilor vegetative
permanente în crize vegetative paroxistice variabile).
O abordare corectă a patologiei neurovegetative prevede compararea loturilor şi
subloturilor, deoarece între acestea există diferenţe adesea importante, atât în ceea ce priveşte
factorii nocivi, cât şi în ceea ce priveşte evoluţia, complicaţiile, prognosticul şi tratamentul.
În funcţie de caracterul şi formele de manifestare clinico-neurologică ale patologiei SNV,copiii examinaţi au fost eşalonaţi în 3 loturi:
I lot – 15 copii fără afecţiune perinatală a SNC şi fără disfuncţie neurovegetativă.
II lot – 62 de copii (sindromul cerebroastenic) cu dereglări vegetative fără progresie în dinamică
(DVSMC) a tabloului clinic între perioada preşcolară şi adolescenţă.
III lot – 667 de copiii cu dereglări vegetative cu progresie în dinamică a tabloului clinic
(DVPMC):
sublotul-caz IIIa – 395 de copii cu dereglări vegetative persistente cu aderarea de simptome noi
(DVPMCASN): 143 – cefalee de tip tensional, 99 – abdominalgii, 89 –
cardialgii şi 64 – migrenă;
sublotul-caz IIIb – 197 de copiii cu dereglări vegetative persistente cu transformarea în par oxism
(DVPTP), în special 92 – crize de hiperventilaţie, 57 – sincope neurogene şi 48
– atac de panică;
sublotul-caz IIIc – 75 de copii cu dereglări vegetative persistente cu acutizarea manifestărilor
clinice locale (DVPMCL): 33 – tulburarea obsesiv-com pulsivă, 21 – balbism
recidivant, 21 – tic tranzitoriu.
5/13/2018 Teza de Doctorat - Neurologie - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/teza-de-doctorat-neurologie 66/208
66
În baza aplicării analizei secvenţiale elaborate de A. Wald, a fost posibilă construirea
scalei de diagnosticare, care ne-a permis prognozarea DV în baza analizei factorilor de risc. În
loturile cu dereglări vegetative persistente şi cu transformarea lor în manifestări paroxistice copiii
acumulau un punctaj de peste 10 unităţi, care ne-a permis să evaluăm şansa debutului DV peste
95%.
Analiza rolului factorilor de risc în tulburările vegetative la preşcolari a evidenţiat o
prevalenţă semnificativă a 32 de factori de risc din perioada de dezvoltare antenatală, din cea
intranatală (din partea mamei şi a fătului) şi din perioada postnatală, care au depăşit pragul de
risc minimal de 60 unităţi (UN). Această prevalenţă era mai evidentă în lotul cu dereglări
vegetative persistente (lotul-caz III), în special 395 de cazuri asociate cu fenomenul algic
(sublotul-caz III a), 197 de copii cu dereglări vegetative cu transformarea în paroxism (sublotul-
caz III b) şi 75 de pacienţi cu dereglări vegetative persistente cu acutizarea manifestărilor clinice
locale (sublotul-caz III c), comparativ cu manifestările clinice ale dereglărilor vegetative fără
progresie în dinamică a tabloului clinic (lotul-caz II), în special cu copiii fără afecţiune perinatală
a SNC şi fără disfuncţie neurovegetativă (lotul – caz martor) (97,5%, 94,4% şi 96,2% faţă de
85,5% şi 72,4%, p = 0,001 corespunzător). Comparativ cu copiii fără afectarea SNC la naştere şi
fără patologie vegetativă (lotul-caz martor), la cei din lotul-caz III mai frecvent se evidenţiau
antecedentele eredocolaterale pentru DV şi vârsta părinţilor la momentul naşterii (mai puţin de
19 şi mai mult de 30 de ani). În lotul-caz II predominau factorii nocivi ca: prezenţa patologiei
somatice cronice la mamă în timpul sarcinii şi avorturile repetate. Prin analiza informaţională bifactorială în sistemul „Si/fjpn” a copiilor cu dereglări vegetative nominalizate la aplicarea
testelor funcţionale am constatat că în perioada preşcolară factorii nocivi s-au manifestat diferit
în menţinerea stării homeostazei vegetative.
Trauma natală a fost evidenţiată la 180 (24,2%) de copii; mai frecvent disfuncţie
vegetativă manifestă băieţii (56,1% contra 43,9% fetiţe, p < 0,05):
în traumatism natal sever mai frecvent manifestau clinic dereglări vegetative persistente cu
aderare de noi simptome (48,9%), comparativ cu copiii cu traumatism moderat, care clinic
evidenţiau pe prim-plan patologia sistemului vegetativ cu transformare în paroxism (35%, p
< 0,01).
la copiii cu traumatism natal sever (EPS) examenul neurofiziologic, în special testele
vegetative, evidenţiază caracterul vagotonic (55,7% la fetiţe contra 33,5% la băieţi),
comparativ cu copiii care au suportat traumatism natal maderat (EPM), la care preponderent
se evidenţia caracter mixt (31,7% la fetiţe contra 43,8% la băieţi), mai rar simpaticotonie
(13,9% la băieţi contra 5,1% la fetiţe) şi eutonie (8,9% contra 7,6% la fetiţe) (tabelele 3.1 şi3.2).
5/13/2018 Teza de Doctorat - Neurologie - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/teza-de-doctorat-neurologie 67/208
67
Tabelul 3.1. Caracterul manifestărilor clinice vegetative în funcţie de rezultatele analizei
factorilor nocivi şi de examenul tonusului vegetativ (număr absolut)
Notă: dvsmc – dereglări vegetative cu manifestări clinice fără progresie în dinamică, dvpmcasn – dereglări vegetative persistente cu aderarea de simptome noi, dvpmcl – dereglări vegetativepersistente cu manifestare clinică locală, dvptp – dereglări vegetative cu transformare în
paroxism.
Concomitent am constatat că pacienţii care au suportat traumatism obstetrical moderat
sau sever la vârsta de preşcolar şi în adolescenţă clinic mai frecvent manifestă disfunţie
neurovegetativă cu caracter progresiv (lotul – caz III), în special cu aderarea a noi simptome ale
patologiei dereglatoare a sistemului nervos vegetativ, asociate cu fenomenul algic (sublotul – caz
III a) şi acutizarea simptomelor clinice locale prezente (sublotul – caz III c), comparativ cu copiii
fără afecţiune perinatală şi patologie vegetativă (lotul – caz martor) şi cei cu creierul preafectat şi
dereglări vegetative permanente fără progresie în dinamică (lotul – caz II) (55,6% şi 48,9%
contra 6,7% şi 11,1%, p=0,000) (tabelul 3.2).
Tabelul 3.2. Evaluarea factorilor de risc la copiii cu manifestări clinice ale patologiei sistemului
nervos vegetativ (numărul absolut/procent)
Notă: dvsmc – dereglări vegetative cu manifestări clinice fără progresie în dinamică, dvpmcasn – dereglări vegetative persistente cu aderarea unor simptome noi, dvpmcl – dereglări vegetativepersistente cu manifestare clinică locală, dvptp – dereglări vegetative cu transformare în paroxism.
Astfel, patologia sistemului nervos vegetativ la 180 de copii cu consecinţe ale
traumatismului obstetrical în perioada postsechelară s-a caracterizat prin manifestări clinice
frecvente (48,9%) cu caracter progresiv şi aderarea a noi simptome, iar în 63 (35,0%, p=0,001)
N/
oCaracterul
DV
Sex
m/f
Traumănatală
Hipoxie Asfixie Infecţieintrauterină
Tensionare
în timpulsarcinii
Total
1
2
Vagotonie
m 54 dvpmcasn 25 dvptp 41 dvpmcasn 22 dvptp 22 dvptp 164
f 44 dvpmcasn 19 dvptp 33 dvpmcasn 12 dvptp 11 dvptp 119
Caracter mixt m 24 dvptp 44 dvpmcasn 27 dvptp 3 dvpmcl 32 dvpmcasn 130
f 25 dvptp 45 dvpmcasn 10 dvptp 10 dvpmcl 33 dvpmcasn 123
3
4
Simpaticotonie
m 14 dvpmcl 8 dvpmcl 12 dvpmcl 25 dvpmcasn 10 dvpmcl 69
f 4 dvpmcl 10 dvpmcl 2 dvpmcl 44 dvpmcasn 2 dvpmcl 62
Eutonie
m 9 dvsmc 5 dvsmc 9 dvsmc 4 dvsmc 7 dvsmc 34
f 6 dvsmc 9 dvsmc 2 dvsmc 7 dvsmc 4 dvsmc 28
Total 180 165 136 127 121 729
N/r Factorii nocivi DVSMCn=62
DVPMCASNn=395
DVPMCL
n=75 DVPMCTP
n=197 Totaln=729
1. T raumă natală (17) 9,4 (88) 48,9 (12) 6,7 (63) 35,0 (180) 24,72. Hipoxie (15) 9,1 (95) 57,6 (13) 7,9 (42) 25,4 (165) 22,6
3. Asfixie (6) 4,4 (86) 63,2 (17) 12,5 (27) 19,9 (136) 18,7
4. I nf. intrauterină (16) 12,6 (51) 40,1 (17) 13,4 (43) 33,9 (127) 17,4
5. TPE (8) 6,6 (75) 62,0 (16) 13,2 (22) 18,2 (121) 16,6
5/13/2018 Teza de Doctorat - Neurologie - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/teza-de-doctorat-neurologie 68/208
68
cazuri dereglările vegetative au avut caracter de transformare în paroxism, spre deosebire de
copiii cu creierul preafectat şi dereglări vegetative neprogresive, în special cei cu creierul intact
şi fără disfuncţie neurovegetativă (9,4% faţă de 6,7% corespunzător, p=0,000).
Hipoxia a fost depistată la 165 (22,6%) de copii (49,7% băieţi şi 50,3% fetiţe):
mai frecvent (57,6% din cazuri) băieţii şi fetiţele clinic manifestau patologie vegetativă
progresivă, asociată clinic cu fenomenul algic şi cu transformare în paroxism (25,4%), mai
rar s-au evidenţiat acutizarea simptomatologiei clinice locale (7,9%) şi rata copiilor cu
dereglări vegetative fără progresie în dinamică (9,1%);
examenul neurofoziologic la copiii cu afecţiune hipoxică cronică severă pe prim-plan
evidenţiază caracterul mixt al disfuncţiei neurovegetative (53,6,7% la băieţi contra 54,2% la
fetiţe), comparativ cu rezultatele examenului copiilor cu afecţiune hipoxică moderată cu
caracter vagotonic (30,5% la băieţi şi 22,9% la fetiţe), simpaticotonic (9,8% la băieţi şi 12,1
la fetiţe) şi eutonic (la fetiţe în 10,8% cazuri şi la băieţi – în 6,1% cazuri).
Perioada sechelară a copiilor care au suportat o acţiune nocivă hipoxică la naştere, similar
celor cu traumatism natal, s-a evidenţiat prin disfuncţie neurovegetativă progresivă în dinamică a
manifestărilor clinice asociate cu fenomenul algic şi transformare în paroxism, comparativ cu
manifestările clinice la pacienţii cu creierul preafectat şi dereglări vegetative persistente locale,
cu disfuncţie neurovegetativă fără progresie în dinamică şi copiii cu creierul intact şi fără
manifestări clinice vegetative (57,6% faţă de 25,4%, 7,9%, 9,1% şi 6,7% corespunzător) (tabelul
3.2).
Asfixie la naştere au suportat 136 (18,7%) de copii, dintre care:
mai frecvent patologia vegetativă a fost depistată la băieţi (65,4%), comparativ cu fetiţele
(34,6%);
examenul clinic neurologic aprofundat pune în evidenţă pe prim-plan disfuncţia vegetativă
progresivă cu aderarea a noi simptome, în special asociate cu fenomenul algic şi instabilitate
emoţională (63,2% şi 37,6% corespunzător, p=0,001), urmate de disfuncţia neurovegetativă
cu transformare în paroxism şi acutizarea manifestărilor clinice locale (19,9% şi 12,5%
corespunzător, p=0,01), comparativ cu copiii cu creierul preafectat şi manifestări clinice
neprogresive ale disfuncţiei vegetative, mai evident la cei cu creierul intact şi fără manifestări
clinice ale patologiei sistemului nervos vegetativ;
examenul mai frecvent pune în evidenţă caracterul vagotonic (54,4%) şi cel mixt (27,2%),
mai rar simpaticotonic şi eutonie (10,3% şi 8,1% cores punzător);
la fetiţele cu asfixie severă în perioada neonatală ulterior patologia vegetativă, asociată
fenomenului algic, mai frecvent manifestă caracter vagotonic (70,2%), comparativ cu băieţii
5/13/2018 Teza de Doctorat - Neurologie - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/teza-de-doctorat-neurologie 69/208
69
(46,1%), iar la cele cu asfixie moderată ─ caracter mixt (21,3% la fetiţe contra 7,4% la
băieţi).
Caracterul progresiv al dereglărilor vegetative în urma suportării asfixiei acute la naştere
se evidenţiază prin frecvenţa sporită a copiilor cu aderarea a noi simptome clinice (63,2% din
cazuri), cu transformare în paroxism (19,9%), acutizarea simptomelor locale (12,5%) şi
neprogresive (4,4%) (tabelul 3.2).
127 (17,4%) de copii au suportat infecţii intrauterine în perioada neonatală. Examenul
complex a evidenţiat:
dereglările vegetative s-au manifestat clinic mai frecvent la fetiţe (57,5% contra 42,5% la
băieţi);
manifestările clinice ale patologiei vegetative în perioada şcolară şi în adolescenţă au avut
caracter progresiv, preponderent cu aderarea de simptome noi şi transformare în paroxism
(40,1% şi 33,9% corespunzător), mai rar cu acutizarea simptomatologiei clinice locale şi fără
progresie în dinamică (13,4% şi 12,6% corespunzător);
spre deosebire de copiii cu alţi factori de risc, mai frecvent patologia sistemului nervos
vegetativ s-a manifestat prin caracter simpaticotonic (60,3% la fetiţe contra 46,3% la băieţi),
mixt (13,7% contra 5,6% corespunzător) şi prin eutonie (9,6% contra 7,4% corespunzător);
băieţii acestui lot mai frecvent manifestă disfuncţie vegetativă de tip vagotonic (40,7% contra
16,4% fetiţe).
În funcţie de caracterul manifestărilor clinice, pe prim- plan în acest lot, similar loturilor
antecedente, s-au evidenţiat copiii cu dereglări vegetative persistente, în special cu aderarea a noi
simptome clinice (40,1%), asociate cu fenomenul algic şi cu transformare în paroxism (33,9%),
mai rar – cu acutizarea simptomelor clinice locale (13,4%) şi fără progresie în dinamică,
comparativ cu rezultatele examenului a 15 copii cu creierul intact şi fără disfuncţie
neurovegetativă (33,9% faţă de 12,6%).
Referitor la copiii născuţi de la mamele care în timpul sarcinii au suportat tensionare
psihoemoţională, în studiu am determinat:
mai frecvent patologia sistemului vegetativ s-a manifestat la băieţi (58,7% contra 41,3% la
fetiţe);
examenul clinic evidenţiază dereglări vegetative persistente cu aderare a noi simptoame, în
special asociate cu fenomenul algic (62%), urmate de dereglări vegetative cu transformare în
paroxism (18,2%) şi acutizarea manifestărilor clinice locale (13,2%), comparativ cu pacienţii
cu creierul preafectat şi disfuncţie neurovegetativă neprogresivă, în special cei cu creierul
intact;
5/13/2018 Teza de Doctorat - Neurologie - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/teza-de-doctorat-neurologie 70/208
70
fetiţele au manifestat mai frecvent dereglări vegetative cu caracter mixt (66,0% contra 45,1%
la băieţi), comparativ cu caracterul vagotonic (22,0%), simpaticotonic şi eutonie (8,0%).
Consecinţele tensionării psihoemoţionale în timpul sarcinii ocupă locul doi (după asfixia
la naştere) în contextul caracterului progresiv cu aderare a noi simptome clinice, comparativ cu
debutul ascuns, acutizarea simptomelor clinice locale şi transformarea în paroxism (62,0% faţă
de 6,6%, 13,2% şi 18,2% corespunzător).
Specificul clinic al patologiei vegetative la 729 de copii s-a manifestat prin dereglări
preponderent vagotonice la 283 (38,8%) dintre ei, în special la băieţi ─ 164 (58%), urmate de
dereglări vegetative mixte ─ 253 (34,7%) în proporţii aproximativ egale (băieţi ─ 51,4% şi fetiţe
─ 48,6%). Caracter simpaticotonic al patologiei vegetative la copiii cu antecedente perinatale în
anamneză am urmărit la 131 (18%) de pacienţi (52,7% băieţi şi 47,3% fetiţe). Caracter eutonic al
stării vegetative au manifestat 62 (8,5%) de copii, printre care 54,8% erau băieţi şi 45,2% ─
fetiţe (tabelul 3.1).
Astfel, am constatat că patologia sistemului nervos vegetativ la copiii supuşi acţiunii
factorilor perinatali nocivi în perioada preşcolară mai frecvent se manifestă clinic la băieţi şi are
caracter progresiv, în special cu aderare a simptomelor clinice noi şi transformare în paroxism,
neurofiziologic se evidenţiază caracter vagotonic (în peste 54% din cazuri) sau mixt (în peste
27%), iar la copiii cu infecţie intrauterină în timpul sarcinii în perioada de adolescenţă
neurofiziologic sporeşte caracterul simpaticotonic, comparativ cu manifestările vagotonice
(53,7% contra 27%, p=000).
Am stabilit că la copiii cu manifestări clinice vegetative progresive cu aderarea a noi
simptome clinice, în urma afecţiunii perinatale severe (EPS) a SNC factorii nocivi foarte mare
(RR>2,5) se plasează astfel: pe locul I - traumatismul obstetrical (RR=5,5, IÎ ─ 95%, 2,76-
8,24%; RA=81,8%); pe locul II ─ hipoxia cronică (RR=4,6, IÎ ─ 95%, 2,97- 6,23%;
RA=78,3%), urmată de asfixia la naştere (RR=4,28, IÎ ─ 95%, 2,38-8,56%; RA=76,6%), cu
menţinerea riscului foarte mare a suportării tensionării psihoemoţionale (RR=3,5, IÎ ─ 95%,
1,19-5,81%; RA=71,4%) şi IIU în timpul sarcinii (RR=2,9, IÎ ─ 95%, 1,15-4,65%; RA=65,6%).
În lotul copiilor cu manifestări clinice vegetative progresive cu aderarea a noi simptome
clinice, în urma afecţiunii perinatale moderate (EPM) a SNC ca factori de risc redus (RR=1,2-
1,6) s-au evidenţiat hipoxia (RR=1,57, IÎ ─ 95%, 1,24-1,90%; RA=36,3%) şi tensionarea
psihoemoţională în timpul sarcinii (RR=1,2, IÎ ─ 95%, 0,8-1,6%; RA=7,0%) (tabelul 3.3).
Concomitent a fost determinată ierarhia factorilor de risc foarte mare (RR>2,5) în lotul
copiilor cu cefalee de tip tensional (EPS), printre care la vârsta preşcolară mai frecvent s -a
dovedit a fi traumatismul obstetrical (RA=86,1%), iar spre finele vârstei de adolescenţă patologiadereglatoare debutează mai sever şi mai persistent la copiii care au suportat asfixie la naştere
(RA=84,2%). În asociere cu fenomenul algic, disfuncţia neurovegetativă este uşor provocată de
5/13/2018 Teza de Doctorat - Neurologie - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/teza-de-doctorat-neurologie 71/208
71
tensionarea psihoemoţională (RA=81,8%), în formele cu transformare în paroxism predomină
copiii care au suportat hipoxie cronică (RA=76,2%), iar acutizarea manifestărilor clinice locale
se evidenţiază mai sever la pacienţii care au suportat IIU în timpul sarcinii (RA=66,1%).
Tabelul 3.3. Ierarhia factorilor de risc în apariţia dereglărilor vegetative progresive cu aderarea a
noi simptome clinice
Factorii
de risc
EPM EPS
RR IÎ 95% RA % RR IÎ 95% RA %
IIU 0,2 - 0,09-0,31 - 2,9 Rfm 1,15-4,65 65,6
Hipoxie 1,57 - 1,24-1,90 36,3 4,6 Rfm 2,97-6,23 78,3
Asfixie 0,9 - 0,06-1,74 - 4,28 Rfm 2,38-8,56 76,6
Traumatism 0,7 - 0,1-1,3 - 5,5 Rfm 2,76-8,24 81,8
TPE 1,2 Rr 0,8-1,6 7,0 3,5 Rfm 1,19+5,81 71,4
Notă: IIU ─ infecţie intrauterină, EPM ─ encefalopatie perinatală moderată, EPS ─ encefalopatie
perinatală severă, RR ─ rata riscului, RA% ─ riscul atribuabil procentual, Rr ─ risc redus,
Rfm ─ risc foarte mare.
În migrenă riscul foarte mare (RR>2,5) la băieţii care au suportat EPS la vârsta
preşcolară îi revine hipoxiei cronice (RA=86,8%), iar la fetiţe – IIU şi asfixiei la naşter e
(RA=78,9%), fiind acompaniate de stresul în timpul sarcinii (RA=65,0%). Traumatismul
obstetrical la copiii cu EPS şi cefalee migrenoasă prezintă risc redus (RR=1,2-1,6), concomitent
cu hipoxia cronică şi stresul în timpul sarcinii în lotul copiilor cu EPM.
În manifestarea clinică a patologiei SNV, asociată cu cardialgii în lotul EPS risc foartemare (RR>2,5) îi revine traumatismului obstetrical (RA=83,7%) şi hipoxiei cronice în sarcină
(RA=75,6%), urmaţi practic egal de IIU, asfixia la naştere şi stresul în timpul sarcinii
(RA=70,6%). În lotul copiilor cu EPM hipoxia cronică, stresul în timpul sarcinii şi traumatismul
obstetrical (RA=42,9%) la vârsta de preşcolar sunt doar factori de risc redus (RR=1,2-1,6).
În disfuncţia vegetativă progresivă, însoţită clinic cu abdominalgii, la copiii din lotul
EPS, hipoxii cronice în timpul sarcinii (RA=81,7%), asfixiei în timpul naşterii (RA=80,2%) şi
IIU (RA=76,2%) le revine riscul foarte mare (RR>2,5), iar traumatismul obstetrical
(RA=72,5%) şi stresul în timpul sarcinii (RA=16,7%) s-au evidenţiat prin risc redus (RR=1,2-
1,6), concomitent cu hipoxia cronică (RA=35,9%) şi traumatismul obstetrical (RA=31,0%) în
lotul copiilor EPM.
În funcţie de caracterul manifestărilor vegetative progresive (asociate cu fenomenul algic,
transformare în paroxism, acutizarea simptomatologiei clinice locale) ori neprogresive în
dinamică, prin comparaţia loturilor cu copiii cu creierul intact şi fără disfuncţie vegetativă am
constatat următoarele legităţi ale acţiunii lezante a factorilor de risc:
sarcina patologică are impact major în manifestările clinice vegetative progresive cu ader area
a noi simptome clinice, persistând de 6,5 ori mai frecvent, comparativ cu lotul copiilor cu
5/13/2018 Teza de Doctorat - Neurologie - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/teza-de-doctorat-neurologie 72/208
72
dereglări vegetative fără progresie în dinamică, mai pronunţat la cei cu creierul intact şi fără
disfuncţii neurovegetative (RŞ = 6,5);
în funcţie de sex, patologia neurovegetativă progresivă a debutat de 1,6 ori mai frecvent la
băieţi (RŞ = 1,6; 95%, IÎ = 1,92– 5,12);
stresul în sarcină şi asfixia la naştere (în 62% şi 63,2% corespunzător), concomitent cu
hipoxia şi trauma natală (57,6% ─ 48,9%) în perioadele postsechelare se fac responsabile de
patologia vegetativă progresivă cu aderarea a noi simptome clinice, asociate fenomenului
algic, şi cu transformare în paroxism (în 18,2% ─ 19,9% şi 25,4% ─ 35,0% corespunzător),
comparativ cu pacienţii cu dereglări vegetative cu acutizarea simptomatologiei clinice locale
şi fără progresie în dinamică, în special cu creierul intact (13,2% ─ 12,5% şi 6,6% ─ 4,4%;
9,1% ─ 9,4%, corespunzător), exprimate neurofiziologic prin caracter vagotonic şi în ¼ cazuri
se atestă caracter mix, faţă de disfuncţiile neurovegetative progresive la copiii care au
suportat infecţie intrauterină, exprimate neurofiziologic prin caracter simpaticotonic în peste
½ cazuri.
Manifestările clinice vegetative paroxistice s-au evidenţiat la copiii din lotul EPS prin
risc foarte mare (RR>2,5) al traumatismului obstetrical (RR=5,6, IÎ – 95%, 3,12-8,08;
RA=82,1%), urmat în mod egal de hipoxia cronică şi IIU (RR=2,8, IÎ – 95%, 1,16-4,44;
RA=64,3%) şi asfixia la naştere (RR=3,74, IÎ – 95%, 1,37-6,11; RA=73,3%), iar stresului
(RR=1,2, IÎ - 95%, 0,9-1,7; RA=7,0%) îi revine risc redus (RR=1,2-1,6) (tabelul 3.4).
Tabelul 3.4. Ierarhia factorilor de risc în apariţia dereglărilor vegetative progresive cu
transformare în paroxism
Factorii
de risc
EPM EPS
RR IÎ 95% RA % RR IÎ 95% RA %
IIU 0,9 - 0,07-1,73 - 2,8 Rfm 1,16-4,44 64,3
Hipoxie 1,47 Rr 1,12-1,82 31,9 3,74 Rfm 1,37-6,11 73,3
Asfixie 0,93 - 0,06-1,8 - 3,74 Rfm 1,37-6,11 73,3
Traumatism 1,2 Rr 0,9-1,7 7,0 5,6 Rfm 3,12-8,08 82,1
TPE 1,1 Ri 0,7-1,5 9,0 1,2 Rr 0,9-1,7 7,0
Notă : IIU – infecţie intrauterină, EPM – encefalopatie perinatală moderată, EPS – encefalopatie
perinatală severă, RR – rata riscului, IÎ – intervalul de încredere, RA% – riscul atribuabil înprocente, Rr – risc redus, Rfm – risc foarte mare, Ri – risc indiferent.
În cazurile EPM hipoxiei cronice (RR=1,47, IÎ – 95%, 1,12-1,82; RA=31,9%) şi
traumatismul obstetrical (RR=1,2, IÎ – 95%, 0,92-1,7; RA=7,0%) le revine risc redus (RR=1,2-
1,6), iar stresul (RR=1,1, IÎ – 95%, 0,7-1,5; RA=9,0%) este determinat de risc indiferent
(RR=1,0-1,1).
5/13/2018 Teza de Doctorat - Neurologie - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/teza-de-doctorat-neurologie 73/208
73
În crizele de hiperventilaţie la copiii din lotul EPS traumatismului obstetrical
(RA=86,4%), asfixiei (RA=78,6%), IIU şi hipoxiei cronice (RA=62,9%) le revine risc foarte
mare (RR>2,5), iar la pacienţii din lotul EPM acestor factori le revine risc redus (RR=1,2-1,6).
Stările sincopale la copiii examinaţi s-au caracterizat prin: a) risc foarte mare (RR>2,5)
al hipoxiei cronice (RA=84,6%) şi IIU (RA=76,7%); b) risc redus (RR=1,2-1,6) – asfixia
(RA=31,9%) şi traumatismul obstetrical (RA=9,0%); c) risc indiferent (RR=1,0-1,1) – stresul
în timpul sarcinii (RA=7,0%).
Atacul de panică la copiii din lotul EPS s-a caracterizat prin: a) risc foarte mare
(RR>2,5) al hipoxiei cronice şi traumatismului obstetrical (RA=84,4%), urmate de IIU şi asfixia
la naştere (RA=74,9%) şi b) risc redus (RR=1,2-1,6) al stresului (RA=16,7%). În lotul EPM s-
au evidenţiat: a) risc redus (RR=1,2-1,6) al traumatismului obstetrical (RA=13,0%); b) risc
indiferent (RR=1,0-1,1) al hipoxiei cronice (RA=9,0%).
A fost stabilit faptul că şansa de apariţie a dereglărilor vegetative progresive cu
transformarea lor în paroxistice este de 1,3 ori mai mare la băieţi decât la fete (RŞ = 1,3; 95%, IÎ
= 3,8 – 6,4). Am determinat că la copiii născuţi de la mame cu vârsta la naşterea până la 20 de ani
dereglările vegetative permanente cu transformarea în paroxism pot fi depistate de 2,5 ori mai
frecvent (RŞ = 2,5; 95%, IÎ = 3,0–8,0). Conform datelor obţinute, comparativ cu copiii născuţi de
la primele trei sarcini, copiii născuţi de la a IV-a sarcină şi mai mult riscă de 1,6 ori mai frecvent
de a avea dereglări vegetative pr oresive cu transformarea în paroxism (RŞ = 1,6; 95%, IÎ = 6,24–
9,44). Este bine cunoscut faptul că şi caracterul sarcinii are influenţă majoră asupra stăriisănătăţii fătului şi nou-născutului. În studiul nostru sarcina patologică influenţează asupra
debutului dereglărilor vegetative cu transformarea acestora în paroxistice de 6,2 ori mai des,
comparativ cu sarcina fiziologică (RŞ = 6,2; 95%, IÎ = 2,48–9,92). Calitatea înaltă a asistenţei
medicale în timpul naşterii este un factor de protecţie, iar traumatismul obstetrical este un factor
de risc în apariţia diferitelor dereglări neurologice, în special neurovegetative. Am stabilit că
tulburările vegetative cu transformarea lor în paroxistice la copiii cu traumă natală în anamneză
persistă de 2,5 ori mai frecvent, comparativ cu lotul-martor (RŞ = 2,5; 95%, IÎ = 3,63 – 8,63). Cu
acest factor de risc are o corelaţie directă (r× = + 0,8) masa corporală la naştere. În acest lot am
stabilit că masa la naştere 3000 grame este un factor de risc în debutul dereglărilor vegetative
permanente cu transformarea în paroxism (RŞ = 3,5; 95%, IÎ = 1,05 – 8,05).
În baza rezultatelor obţinute am stabilit factorii nocivi care duc la apariţia dereglărilor
neurovegetative, preponderent cu transformarea lor în paroxistice la copii, în primul rând –
sarcina patologică. Vârsta copilului între 12 şi 16 ani s-a dovedit a fi mai flexibilă în contextul
dereglărilor vegetative cu trecerea în paroxism, mai frecvent depindeau de sex, în specialîntâlnindu-se la băieţi.
5/13/2018 Teza de Doctorat - Neurologie - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/teza-de-doctorat-neurologie 74/208
74
Al treilea set de date pentru comparaţie se referă la factorii nocivi în apariţia dereglărilor
vegetative cu acutizarea manifestărilor clinice locale. Lotul copiilor cu EPS s-a caracterizat prin:
a) risc foarte mare (RR>2,5) al hipoxiei cronice şi IIU în timpul sarcinii (RR=5,0, IÎ ─ 95%,
3,24-6,76; RA=80,0%), al asfixiei (RR=4,17, IÎ ─ 95%, 2,34-6,00; RA=76,0%), traumatismului
obstetrical şi stresului (RR=3,3, IÎ ─ 95%, 1,24-5,36; RA=69,7%). În lotul EPM stresul în timpul
sarcinii s-a manifestat prin risc redus (RR=1,2-1,6) (RR=1,43, IÎ ─ 95%, 0,09-2,77;
RA=84,4%), iar asfixiei la naştere îi revine risc indiferent (RR=1,0-1,1) (RR=1,1, IÎ ─ 95%,
0,65-1,55; RA=9,0%) (tabelul 3.5).
Tabelul 3.5. Ierarhia factorilor de risc în apariţia dereglărilor vegetative progresive cu acutizarea
simptomatologiei clinice locale
Factorii
de risc
EPM EPS
RR IÎ
95%
RA
%
RR IÎ
95%
RA
% IIU 0,7 - 0,12-1,28 - 5,0 Rfm 3,24-6,76 80,0
Hipoxie 0,36 - 0,08-0,64 - 5,0 Rfm 3,24-6,76 80,0
Asfixie 1,1 Ri 0,65-1,55 9,0 4,17 Rfm 2,34-6,0 76,0
Traumatism 0,75 - 0,14-1,36 - 3,3 Rfm 1,24-5,36 69,7
TPE 1,43 Rr 0,09-2,77 30,1 3,3 Rfm 1,24-5,36 69,7
Notă: IIU ─ infecţie intrauterină, EPM ─ encefalopatie perinatală moderată, EPS ─ encefalopatie
perinatală severă, RR ─ rata riscului, IÎ ─ intervalul de încredere, RA% ─ riscul atribuabil
procentual, Rr ─ risc redus, Rfm ─ risc foarte mare, Ri ─ risc indiferent.
Am stabilit faptul că dereglările vegetative cu acutizarea manifestărilor clinice locale apar
mai frecvent la copiii din mediul urban (RŞ = 1,5), la fetiţe (RŞ = 1,4) şi îndeosebi la vârsta între
7,1 şi 12 ani (RŞ = 2,4). Copiii cu dereglări vegetative cu acutizarea manifestărilor clinice locale
au fost născuţi de 2,5 ori mai frecvent de la mamele în vârstă de până la 20 de ani, comparativ cu
cei din lotul-martor (RŞ=2,5). În dezvoltarea tulburărilor vegetative cu acutizarea manifestărilor
clinice locale o deosebită importanţă o are ordinea sarcinii. Am determinat că micuţii, născuţi de
la sarcina a treia şi mai mult au de 4,0 ori mai frecvent în anamneză dereglări vegetative cu
acutizarea manifestărilor clinice locale, comparativ cu copiii lotului-martor (RŞ = 4,0). Cei
născuţi de la o sarcină patologică au şansa de 6,4 ori mai mare de apariţie a dereglărilor
vegetative cu acutizarea manifestărilor clinice locale (RŞ = 6,4). Prezenţa în anamneză a traumei
natale duce de 2,8 ori mai frecvent la debutul dereglărilor vegetative cu acutizarea manifestărilor
clinice locale, comparativ cu copiii lotului-martor (RŞ = 2,8).
Masa corporală la naştere de peste 3000 grame a fost depistată de 1,7 ori mai frecvent la
copiii cu dereglări vegetative cu acutizarea manifestărilor clinice locale (RŞ = 1,7). Aşadar,
comparaţia lotului de bază (pacienţii cu dereglări vegetative cu acutizarea manifestărilor clinicelocale) cu lotul-martor (copiii cu creierul intact şi fără disfuncţii vegetative) a scos în evidenţă
5/13/2018 Teza de Doctorat - Neurologie - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/teza-de-doctorat-neurologie 75/208
75
gradul de manifestare clinică a tulburărilor neurovegetative în funcţie de factorii predominanţi
lezanţi, gradul de afectare a SNC, vârsta şi sexul copilului.
3.2. Manifestările clinice şi particularităţile neuropsihologice
Disfuncţiile reglării vegetative la copiii cu creierul af ectat în perioada perinatală stau la
baza a patru sindroame clinice principale: 1. dereglări vegetative cu manifestări clinice fără
progresie în dinamică, sindromul cerebroastenic; 2. tulburări vegetative progresive, asociate
clinic fenomenului algic; 3. dereglări vegetative cu transformare în paroxism; 4. dereglăr i
vegetative, asociate fenomenului motor.
Studiile catamnezei, formelor de manifestare clinică, rezultatelor testelor vegetative,
completate cu examenul de laborator la aceşti copii pun în evidenţă în 10% din cazuri originea
ereditară ( transmiterea autosomatică dominantă a cefaleei, în special a migrenei, la 58 de copii şi
15 copii cu dereglări vegetative persistente locale) şi în peste 80% ─ neereditară (origine
perinatală ) a patologiei neurovegetative. Un rol important la cei 395 de copiii cu creierul
preafectat în geneza dereglărilor vegetative progresive, asociate cu manifestări algice, îl au
tulburările emoţionale şi stresul din perioada de sugar. Concomitent cu fenomenul algic, la aceşti
pacienţi se evidenţiau diminuarea mişcărilor fine în mâini, sindrom de hiperactivitate, dereglări
comportamentale, semne eredocolaterale ale fenomenului algic, mai frecvent pe linia mamei.
Conform chestionarului, peste 30% din aceşti copii provin din familii incomplete, în special cu
absenţa tatălui. Analiza manifestărilor clinice ale fenomenului algic la pacienţii cu creierul
preafectat evidenţiază în dinamică la vărsta de preşcolar predominarea formelor uşoare de debut
– 48,6%, moderate – 29,9% şi severe – 21,5%. Testarea neurofiziologică a fenomenului algic la
vârsta de preşcolar evidenţiază la 54% din copii prevalenţa caracterului vagotonic al disfuncţiei
reglării vegetative.
Observaţiile clinice la copiii preşcolari, manifestate clinic prin DVPMCASN şi
DVPMCL, pun în evidenţă faptul că patologia vegetativă se asociază cu un spectru larg demanifestări clinice gastrointestinale, cardiorespiratorii, nefrourinare, concomitent cu dereglări de
somn/veghe, fapt probabil condiţionat de labilitatea reglării ergotrofe şi celei trofotrofe.
Dereglările vegetative, survenite la copiii cu antecedente perinatale în anamneză la vârsta
preşcolară, se asociează în primul rănd cu dereglări neurosomatice cu predominare a instabilităţii
vegetative din partea tractului gastrointestinal, în special dischinezii gastrointestinale, intricate cu
dereglări de somn/veghe, tulburări de termoreglare, cu enurezis şi vezică urinară neurogenă,
astenie neurocirculatoare (figura 3.1). Dischineziile gastrointestinale ocupă primul loc în structura entităţilor patologice ale
manifestărilor episodice neurovegetative la 85 (11,7%) de preşcolari la care, conform studiului
5/13/2018 Teza de Doctorat - Neurologie - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/teza-de-doctorat-neurologie 76/208
76
catamnestic, cu vârsta manifestările vegetative ale tractusului gastrointestinal manifestă dinamică
pozitivă, fiind ameliorate de la 207 (28,4%) sugari şi până la 97 (13,3%) de copii de vârstă
fragedă (figura 3.1).
Figura 3.1. Numărul absolut de copii de diferită vârstă supuşi acţiunii factorilor perinatali nocivi cudereglări neurovegetative episodice.
Vizavi de dinamica pozitivă a debutului putem urmări în dinamică diverse exprimări
clinice, acompaniate clinic de: a) colostază cronică (64 sugari, 44 copii vârstă fragedă şi 52
preşcolari) şi b) diaree (6 sugari, 6 vârstă fragedă şi 2 preşcolari), concomitent cu dereglari de
somn/veghe la 58 de copii şi tulburări de termoreglare la 63, însoţite de tegumente marmorene,
dermografism stabil roşu (figura 3.2).
5/13/2018 Teza de Doctorat - Neurologie - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/teza-de-doctorat-neurologie 77/208
77
Figura 3.2. Structura dischineziilor gastrointestinale la copii de diferită vârstă supuşi acţiunii factorilor perinatali nocivi (numărul absolut).
Analiza istoricului familial la ½ din părinţii (52 copii – pe linia mamei şi 23 – ambii
părinţi) acestor copii pune în evidenţă o disfuncţie autonomă a tractusului gastrointestinal.
Astfel, dischineziile gastrointestinale de origine vegetativă la copiii cu antecedente
perinatale în anamneză iniţial manifestă caracter funcţional intens, reflectă starea de încordare a
mecanismelor de adaptare şi sunt dictate de modificarea tonusului şi reactivităţii sistemului
nervos vegetativ.
La copiii care în perioada perinatală au suportat IIU, manifestările vegetative în 83,13%
cazuri s-au exprimat prin vomă şi regurgitaţie cu debut spontan, pe fondul sindromului
hiperexcitabilităţii neuromusculare, asociate cu nistagmus, crize de tahicardie, iar în perioada preşcolară au fost însoţite de hiperventilaţie şi dermografism stabil roşu (figura 3.3).
La 56,47% din copiii cu afecţiune hipoxică în perioada perinatală voma se manifesta şi se
asocia cu sindromul inhibiţiei (la 24 copii) şi excitare psihomotoare (la 42), tegumente
marmorene şi hipocalcemie. La bolnavii cu manifestări clinice ale traumatismului obstetrical
dereglările vegetative funcţionale din partea tractului gastrointestinal s-au manifestat în 47,5%
cazuri şi se asociau cu transpiraţie abundentă, crize veritabile de hiperventilaţie, fără pierdere a
cunoştinţei.
5/13/2018 Teza de Doctorat - Neurologie - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/teza-de-doctorat-neurologie 78/208
78
Vaccinurile, traumele cerebrale, neuroinfecţiile (în special IVRA), focarele cronice
infecţioase (patologia dinţilor, otitele etc.), alimentaţia incorectă au fost factorii care au scos în
evidenţă sau au provocat manifestările vegetativ-funcţionale intense, în special din partea
tractului gastrointestinal.
Figura 3.3. Frecvenţa sindroamelor de vomă şi regurgitaţie la copii până la vârsta preşcolară în funcţiede factorii perinatali nocivi (numărul absolut).
În agravarea şi mascarea manifestărilor vegetative funcţionale la copii se implică (35,5%
din totalul cazurilor) stresul habitual (acut sau cronic). Consecinţele traumelor cerebrale la 75
(38,1%) de copii şi neuroinfecţiile dobândite la 48 (24,4%) ocupă un loc de frunte în răspândirea
complicaţiilor secundare ale patologiei vegetative funcţionale manifeste. Rezultatul examenului
clinico-experimental cu aplicarea testelor vegetative scot în evidenţă o serie de f actori,
insuficient studiaţi în pediatrie, dar care pot influenţa caracterul dereglărilor vegetative în
perioada preşcolară.
Dereglări de somn, în contextul DVPMC, am determinat la 91 (46,2%) de copii, care au
fost divizate în dereglări: presomn – 55 (60,4%), intrasomn – 30 (33%) şi postsomn – 6
(6,6%) ale stării de vigilenţă (figura 3.4).
Spre deosebire de alte perioade de vârstă, la preşcolari dereglările de somn/veghe se
evidenţiază prin somn scurt şi superficial cu hiperestezie exprimată, în special faţă de excitanţii
5/13/2018 Teza de Doctorat - Neurologie - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/teza-de-doctorat-neurologie 79/208
79
auditivi şi cei luminoşi. Conţinutul simptomatologiei clinice se asociază cu treziri bruşte în urma
viselor cu coşmar, cu frică şi panică, transpiraţii, enureză şi somnambulism.
Figura 3.4 . Dereglările ciclului somn/veghe la copiii cu antecedente perinatale în anamneză
(numărul absolut).
În funcţie de vârstă, enureza pe fond de vezică urinară neurogenă a fost evidenţiată la 76
de preşcolari care concomitent prezentau tulburări de comportament, agresivitate, dependente de
stresul emoţional, şi anxietate.
Mai puţin frecvent (18,4%) se manifestau cardiopatiile funcţionale în formă de prolaps al
valvei mitrale, aritmii, blocade atrioventriculare, dereglări metabolice în miocard, care sunt
însoţite de cardialgii cu diferit grad de manifestare clinică.
Dereglările vegetative cu transformarea în paroxism la această vârstă cedează în faţa
dereglărilor permanente cu (60%) sau fără (8%) progresie în dinamică, alcâtuind doar 4,2% din
cazuri. Examenul psihologic al acestor copii pune în evidenţă instabilitatea dereglărilor
emoţionale manifestate prin stări depresive, anxietate excesivă, oboseală generală, scăderea
interesului, nelinişte, dispoziţie instabilă.
O problemă deosebită în acest context este analiza aspectului psihovegetativ. La 78 de
copii cu dereglări vegetative persistente, cu aderarea a noi simptome clinice difuze şi locale, şi la
39 de pacienţi cu debut clinic paroxistic am folosit scara de inteligenţă WISC, adaptată pentru
copii după A. Iu. Panasiuc (1973), în special pentru determinarea coeficientului intelectual (IQ),
5/13/2018 Teza de Doctorat - Neurologie - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/teza-de-doctorat-neurologie 80/208
80
analiza atenţiiei, memoriei, gândirii şi mişcărilor fine ale mâ inilor cu evidenţierea criteriilor
specifice patologiei neurovegetative în perioada de 7 ani cu antecedente perinatale în anamneză.
În dereglările vegetative progresive cu aderarea de noi simptome clinice difuze am
urmărit diminuarea capacităţii şi productivităţii intelectuale, spre deosebire de copiii cu
DVPMCTP, pentru care mai specifică era scăderea spre sfârşitul examenului a frustrării şi
sporirea oboselii. În DVPMCL se menţinea un nivel înalt al capacităţii intelectuale, productive,
asociate cu un nivel constant al frustării şi fără oboseală spre finele experimentului.
La copiii de 7 ani cu antecedente perinatale în anamneză examenul psihologic pune în
evidenţă diferenţele statistic semnificative ale coeficientului de inteligenţă (IQ) verbală între cei
cu DVSMC şi cei cu DVPMCASN difuze şi paroxistice (p<0,001) (tabelul 3.6).
Tabelul 3.6. Funcţiile cognitive (coeficientul IQ) la copiii în vârstă de 7 ani cu diferite varianteclinice ale dereglărilor vegetative (unit.)
IQ DVSMC
M1±m1
n=15
DVPMCL
M2±m2
n=39
DVPMCTP
M3±m3
n=39
DVPMCASN
M4±m4
n=78
t
1,2
t
1,3
t
1,4
t
2,3
t
2,4
t
3,4
IQ
verbal 92,80±3,24 78,74±2,13 73,90±2,24 75,91±1,84
****
3,9
****
5,3
****
4,7
*
1,8
*
1,1
*
0,7
IQ
perform 92,00±3,13 85,13±2,95 76,92±2,77 74,59±3,38
*
1,6
****
3,5
****
4,0
*
1,9
**
2,4
*
0,5
IQ
total 91,73±1,87 82,08±2,3 74,74±2,46 71,68±3,0
****
3,5
****
4,7
****
5,5
*
1,9
***
2,8
*
0,7
Notă: dvsmc – dereglări vegetative cu manifestări clinice staţionare (fără progresie în dinamică),
dvpmcasn – dereglări vegetative persistente cu aderarea simptomelor noi, dvpmcl – dereglărivegetative persistente cu manifestare clinică locală, dvpmctp – dereglări vegetative cu trecerea înparoxistice;* p>0,05; ** p<0,05; *** p<0,01; **** p<0,001.
Concomitent, nu au fost stabilite diferenţe statistic semnificative între copiii cu DVPMCL
şi cele paroxistice, precum şi între DVPTP şi DVSMC (p>0,05). Performanţa intelectuală (IQ)
nu a înregistrat diferenţe statistic semnificative între copiii cu DVSMC, cei cu diferite DVPMCL
(92,00±3,13 şi 85,13±2,95, t=0,47, p>0,05) şi copiii cu DVPMCTP şi DVPMCASN (76,92±2,77
şi 74,59±3,38, p>0,05). Comparaţiile dintre lotul pacienţilor cu DVSMC şi cel cu dereglări
vegetative paroxistice şi progresive cu aderarea de noi simptome clinice difuze au evidenţiat
diferenţe statistic semnificative (p<0,01).
Astfel, valorile medii ale dezvoltării cognitive (IQ, un) totale au scos în evidenţă
diferenţe statistice semnificative între copiii cu DVSMC şi dereglări DVPMCASN (p<0,001) şi
cei cu DVPMCL (p<0,01), DVPTP (p<0,001) (figura 3.5).
5/13/2018 Teza de Doctorat - Neurologie - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/teza-de-doctorat-neurologie 81/208
81
Figura 3.5. Valorile medii ale coeficientului de inteligenţă la copiii cu şi fără dereglări vegetative (unit.).
Analiza distribuţiei datelor din interiorul loturilor experimentale a depistat o incidenţă
sporită a afectării sferei cognitive la copiii cu:
A. DVPMCASN, inclusiv 31 (39,8%) copii cu IQ mai <70 – în medie de 48,90±4,50,
p<0,001; 21 (26,9%) copii cu IQ variind între 70 şi 80, în medie de 76,48±0,65, p<0,001; 10
(12,8%) pacienţi IQ=80-90, media – 83,60±0,50, p<0,001; 16 (20,5%) copii cu IQ ≥ 90,
media – 102,06±3,25, p<0,001.
B. DVPMCL, inclusiv 4 (10,3%) copii cu IQ sub 70, valoarea medie – 68,75±0,75, p<0,001;
22 (56,4%) copii cu IQ=70-80, media – 74,59±0,51, p<0,001; 2 (5,1%) copii cu IQ=80-90,
media – 83,50±1,5, p<0,001; 11 (28,2%) copii cu IQ ≥ 90, media – 101,64±3,75, p<0,001.
C. DVPMCTP , inclusiv 18 (46,2%) copii cu IQ sub 70, cu valoarea medie 65,17±0,59,
p<0,001; 3 (33,3%) copii cu IQ=70-80, media – 72,92±0,40, p<0,001; 5 (12,8%) pacienţi cu
IQ=80-90, media – 86,60±1,40, p<0,001; 3 (7,7%) copii cu IQ ≥ 90, media – 120,33±5,33,
p<0,001.
Datele din literatură şi experienţa noastră demonstrează existenţa la copiii supuşi acţiunii
factorilor perinatali nocivi a dereglărilor funcţional-organice cerebrale la diferite nivele.
Aplicarea metodelor clinice şi neuropsihologice în asociere cu metodele moderne de
neurovizualizare confirmă acest fapt. Deşi există cunoştinţe vaste referitor la lezarea organică a
diferitelor structuri cerebrale la copii supuşi acţiunii factorilor perinatali nocivi, astăzi nu se
cunosc particularităţile dereglărilor funcţionale în diferite structuri cerebrale.
5/13/2018 Teza de Doctorat - Neurologie - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/teza-de-doctorat-neurologie 82/208
82
În studiul nostru am aplicat teste moderne pentru diagnosticul neuropsihologic elaborate
de colaboratorii Institutului de Psihoneurologie „V.Behterev” (Rusia) în colaborare cu psihiatrii
şi psihologii americani (şcoala medicală Harwar d) [39; 227]. Pentru a aprecia cantitativ
dereglările, am aplicat testul vegetativ-motor Moldovanu [79].
În baza investigaţiilor neuropsihologice am evidenţiat trei variante ale disfuncţiei
cerebrale la copii cu dereglări cognitive şi vegetative.
A. Prima variantă – disfuncţia preponderent la nivel corticocerebral.
În rezultatul investigaţiilor clinice şi neuropsihologice au fost evidenţiate unele aspecte
importante: la toţi pacienţii erau prezente dereglări ale funcţiilor psihice superioare legate de
diferite zone corticocerebrale:
- lobul frontal la 23 copii (79,3%);
- lobul parietal la 17 copii (58,6%);
- lobul temporal la 21 copii (72,4%);
- lobul occipital la 11 copii (37,9%).
Disfuncţia lobilor frontali se manifesta la 18 copii prin dereglarea funcţiilor de
programare, la 20 – prin tulburarea controlului activităţii psihice, la 21 copii – prin dereglări ale
praxisului dinamic (coordonarea reciprocă bimanuală), deficit în testele de reproducere a
steriotipurilor grafice.
Disfuncţia lobului parietal se manifesta prin dereglări ale praxisului motor şi ideomotor
la 11 copii, aproximativ la 1/3 din pacienţi erau prezente dereglări uşoare ale praxisuluiconstructiv (reproducerea căsuţei din chibrite conform modelului prezentat). Din 17 copii cu
tulburări neuropsihologice fine ale lobului parietal, la 8 erau prezente dereglări ale gnozisului
spaţial (înţelegerea şi transpunerea în acţiune a construcţiilor logico-gramaticale).
Dintre dereglările lobului temporal predominau dificultăţile de reproducere a ritmului (la
18 din 21 copii) şi dereglările memoriei auduo-verbale (15 copii).
Din 11 copii cu disfuncţia cortexului occipital au fost evidenţiate dereglări ale gnozisului
facial la 5 şi a gnozisului obiectual (test Luria I şi II) – la 9 pacienţi. O particularitate importantă la copiii cu această variantă patologică a disfuncţiei
cerebrale este, pe de o parte, prezenţa dereglărilor de diferită intensitate şi, pe de altă parte,
instabilitatea lor în timp. Analiza structurii şi dinamicii manifestărilor clinice şi neuropsihologice
dă posibilitatea de a presupune că dereglările depistate ale funcţiilor psihice superioare au un
component funcţional important. În favoarea acestui argument vorbesc rezultatele obţinute,
referitor la posibilitatea de compensare a funcţiilor psihice dereglate prin intermediul stimulării
motivaţiei copilului, prin acordarea ajutorului din partea părinţilor, psihologilor, medicilor,educătorilor, ajutor care ameliorează rezultatele activităţii psihice. Testarea psihologică repetată
la aceşti copii evidenţiază la aproximativ o jumătate din ei fenomenul de „migrare a zonelor
5/13/2018 Teza de Doctorat - Neurologie - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/teza-de-doctorat-neurologie 83/208
83
cerebrale” aflate în stare de disfuncţie. Toate aceste date dau posibilitate de a presupune
prezenţa unei insuficienţe funcţionale a zonelor corticocerebrale, apărută în urma acţiunii nocive
a factorilor perinatali.
B. Varianta a doua a disfuncţiei cerebrale apare ca urmare a dereglărilor funcţionale a
structurilor corticocerebrale şi trunchiulare (varianta cortico-trunculară).
Ca şi la pacienţii din prima grupă (disfuncţiea corticocerebrală) la aceşti copii au fost
evidenţiate diferite dereglări ale funcţiilor psihice superioare, cognitive legate de diferite zone
cerebrale:
lobul frontal la19 copii (67,9%);
lobul parietal la16 pacienţi (57,1%);
lobul temporal la 17 copii (60,7%);
lobul occipital la 8 copii (28,6%).
Pentru aceşti copii sunt caracteristice dereglările funcţiilor psihomotoare cu predominarea
proceselor de inerţie patologică în iniţierea diferitelor acte psihice. La majoritatea lor este
prezentă dereglarea atenţiei şi o fatigabilitate pronunţată. Nestabilitatea atenţiei se manifestă
evident în procesul testării neuropsihologice. Aceşti pacienţi de regulă au semne pronunţate de
impulsivitate, asociate cu o epuizare vădită. În anamneză mai f recvent la ei se manifestă
convulsiile hipertermice, diferite dereglări ale ciclului somn /veghe (terori nocturne etc.),
paroxisme vegetative, enurezis, comportament deviant (nu respectă disciplina şcolară,
agresivitate, iritabilitate, uneori brutalitate etc.).
Aceste manifestări patologice (în special, asocierea dereglărilor dependente de activitatea
cortexului cerebral şi tulburarea atenţiei cu grad mare de fatigabilitate) pot fi parţial explicate
prin diminuarea tonusului cortexului cerebral, reducerea energizării în urma insuficienţei
influenţelor activatoare din partea structurilor truchiulare.
C. Varianta a treia a disfuncţiei cerebrale apare în urma dereglărilor preponderent la nivelul
structurilor cerebrale trunchiulare.
Specificul perturbării funcţiilor psihice superioare la aceşti copii este asociereadereglărilor slab pronunţate legate de activitatea lobilor frontal, temporal, parietal şi occipital cu
dereglările mai pronunţate legate de activitatea structurilor truchiulare cerebrale.
După testarea funcţiilor psihice superioare au fost evidenţiate dereglări ale activităţii
diferitelor zone corticocerebrale:
- lobul frontal la 6 copii (66,6%);
- lobul parietal la 4 bolnavi (44,4%);
- lobul temporal la 5 copii (55,5%);
- lobul occipital la 1 pacient (11,1%).
5/13/2018 Teza de Doctorat - Neurologie - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/teza-de-doctorat-neurologie 84/208
84
La aceşti copii dereglările funcţiilor psihice superioare, legate de activitatea diferitelor
zone corticocerebrale se manifestă de regulă în condiţii mai complicate pentru copil, atunci când
este necesară o mobilizare a funcţiilor psihice. Agravarea dereglărilor psihomotoare, vegetative
şi cognitive este asociată preponderent cu modificarea stării funcţionale a structurilor cerebrale
nespecifice. Dereglarea atenţiei, tonusului general al organismului (fatigabilitatea este mai
pronunţată) se evedenţiază în condiţiile de activitate monotonă de durată, când este necesară
mobilizarea atenţiei. Copiii au capacităţi reduse de a se concentra la o activitate anumită.
S porirea motivaţiei, de regulă, ameliorează considerabil rezultatul testării funcţiilor psihice
superioare, fapt ce indică păstrarea relativă a mecanismelor de reglare corticocerebrală. La
aceşti copii se evidenţiază dereglări modal-nespecifice ale memoriei cu predominarea
tulburărilor memoriei de scurtă durată şi sporirea inhibiţiei în testele de interferenţă. Sporirea
motivaţiei, transformarea investigaţiilor în formă de joacă duceau la apariţia efectelor
compensatoare pronunţate. Aceste particularităţi ne vorbesc despre păstrarea funcţiilor psihice
superioare, însă ele pot fi instabile ca urmare a disfuncţiei structurilor cerebrale trunchiulare. În
această grupă mai frecvent se manifestă enurezisul, ticurile.
În toate variantele de disfuncţie cerebrală poate fi prezentă microsimptomatrica
neurologică (semne de hipertensie intracranială, nistagm, modificarea difuză a tonusului
muscular, sindrom hiperchinetic, asimetria reflexelor etc.). Simptoame importante sunt
fatigabilitatea şi astenia. Analiza gradului de astenie şi a manifestărilor clinice vegetative a
evidenţiat un tablou diferit la copiii cu diferite variante ale disfuncţiei cerebrale (tabelul 3.7).
Rezultatele obţinute prin metode clinice şi neuropsihologice au evidenţiat faptul că în
dereglările neuropsihologice şi vegetative sunt implicate diferite structuri cerebrale, având de
regulă un caracter difuz la nivelele cortical, subcortical şi trunchiular. Indiferent de variantta
predominantă a disfuncţiei cerebrale, la toţi copiii cu dereglări cognitive şi vegetative supuşi
acţiunii
factorilor perinatali nocivi se poate evidenţia disfuncţia generală cerebrală (tabelul 3.7).
Analiza unui lot mare de pacienţi a demonstrat că este practic imposibil de a evidenţia prezenţa unui focar primordial pentru apariţia unei anumite variante a disfuncţii cerebrale
descrise mai sus. Rezultatele obţinute ne arată că în urma acţiunii factorilor perinatali nocivi apar
dereglări difuze, cu unele accente regionale cerebrale evidenţiate de noi în formă de variante ale
disfuncţiei cerebrale.
Putem interpreta dereglările analizate reieşind din conceptul de maturizare insufucientă a
structurilor cerebrale supuse acţiunii nocive ale factorilor perinatali, când se atestă o insuficienţă
a conexiunilor funcţionale ale structurilor cerebrale, în special a celor corticale, cu structurileaflate inferior în organizarea ierarhică verticală cerebrală.
5/13/2018 Teza de Doctorat - Neurologie - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/teza-de-doctorat-neurologie 85/208
85
Tabelul 3.7. Manifestarea relativă a asteniei şi a dereglărilor clinice vegetative (testul vegetativmotor Moldovanu I.) în diferite variante de disfuncţie cerebrală la copiii supuşiacţiunii factorilor perinatali nocivi
Manifestările clinice Varianta de disfuncţie cerebrală
corticotrunchiulară corticală trunchiulară
Astenie + + + + +
Disfuncţii cardiovasculare
+ + + + + +
Dereglărilegastrointestinale
+ + + + +
Dereglări respiratorii + + + + + +
Dereglarea termoreglării şi transpiraţiei
+ ± +
Notă: manifestarea relativă faţă de copiii sănătoşi – slab pronunţată (+, p<0,05); moderată (+ +, p<0,01);
pronunţată (+ + +, p<0,001), statistic neconcludentă (± p > 0,05).
În contextul problemei analizate prezintă interes manifestarea variantelor de disfuncţie
cerebrală în funcţie de vârstă la copiii cu dereglări vegetative supuşi acţiunii factorilor nocivi
perinatali. Conform datelor din tabelul 3.8, există o diferenţă importantă între aceste variante în
funcţie de vârstă. Posibil că la 3-5 ani predomină varianta corticotrunchiulară, reieşind din faptul
"manifestărilor primare" ale disfuncţiilor cerebrale în condiţii de activare a funcţiilor
organismului legate de particularităţile de vârstă (însuşirea steriotipuri psihomotoare etc.).
La vărsta de 5-8 ani se activizează procesele de maturizare a SNC cu formarea multor
stereotipuri psihomotoare, intensificarea proceselor psihoemoţionale şi cognitive legate de
perioada şcolară şi, respectiv, se intensfică funcţionarea cortexului cerebral cu manifestări de
insuficienţă funcţională la copiii care au suportat acţiunea factorilor nocivi perinatali.
Tabelul 3.8. Frecvenţa variantelor de disfuncţie cerebrală la copii cu dereglări cognitive şivegetative supuşi acţiunii factorilor perinatali nocivi
Vârsta
copiilor
Frecvenţa variantelor de disfuncţie cerebrală (numărul absolut/procent)
Corticaltrunchiulară Corticală Trunchiulară Total
3-5 ani 17/70,8% 6/25% 1/4,2% 24/100%
5-8 ani 8/25% 21/65,5% 3/9,4% 32/100%
8-10 ani 3/30% 2/20% 5/50% 10/100%
Total 28/42,4% 29/43,9% 9/13,6% 66/100%
La vârsta de 8-10 ani predomină variantele trunchiulare ale disfuncţiei cerebrale, iar cele
corticale şi corticotrunchiulare se manifestă mai rar. Posibil că la această vârstă sarcinile
5/13/2018 Teza de Doctorat - Neurologie - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/teza-de-doctorat-neurologie 86/208
86
funcţionale asupra cortexului cerebral sunt relativ mai mici comparativ cu vârsta de 5-8 ani,
având în vedere că spre această vârstă în linii generale sunt deja formate sistemele funcţionale
cerebrale corticale responsabile de activitatea psihoemoţională, cognitivă, coportamentală, de
reglarea vegetativă.
Rezultatele obţinute de noi demonstrează deci convingător că pentru a evidenţia nivelul
disfuncţiei cerebrale este necesară aplicarea în complex a metodelor clinice şi neuropsihologice.
Studiul nostru a evidenţiat faptul, că manifestările cognitiv-vegetative sunt polimorfe. La
copiii supuşi acţiunii factorilor perinatali nocivi există diferite variante de disfuncţie cerebrală
(corticală, trunchiulară, corticotrunchiulară) care se manifestă prin anumite dereglări clinice şi
neuropsihologice, în funcţie de vârstă: la 3-5 ani predomină disfuncţia corticotrunchiulară
(70,8%); la 5-8 ani – corticocerebrală (65,6%); la 8-10 ani – cea trunchiulară (50%).
Noutatea ştiinţifică a rezultatelor obţinute constă în faptul că pentru prima dată la copiii
cu dereglări cognitive şi vegetative supuşi acţiunii factorilor perinatali nocivi (asfixia/hipoxia,
traume perinatale) au fost descrise variantele disfuncţiei cerebrale (corticală, trunchiulară,
corticotrunchiulară) şi particularităţile lor de manifestare clinico-neuro psihologică.
Evidenţierea variantelor de disfuncţie cerebrală în condiţii de ambulator iu ne dă
posibilitatea să orientăm procesul diagnostic mai profund în anumite direcţii. Diferite variante de
disfuncţie cerebrală necesită şi o individualizare a prosesului de neuroreabilitare.
Rămâne, însă, neelucidat mecanismul patogenic al transformării unei variante de
disfuncţie cerebrală în altele. Un studiu special al acestei probleme ar evidenţia particularităţilede evoluţie ale acestor variante la vârstele mai avansate şi, în genereral, care este impactul
factorilor perinatali asupra stării sănătăţii adolescenţilor.
Rezultatele obţinuite au şi o importanţă practică. Pentru a evidenţia varianta
predominantă a disfuncţiei cerebrale (trunchiulare, corticotrunchiulare, corticale) la copiii supuşi
acţiunii factorilor perinatali nocivi, este necesar nu numai diagnosticul clinic, dar şi metodele
neuropsihologice capabile să evidenţieze starea funcţională a diferitelor regiuni corticocerebrale
implicate în realizarea funcţiilor cognitiv-vegetative.
3.3. Particularităţile metabolice şi imunologice
Starea sistemului antioxidant în patologia vegetativă progresivă şi în cea fără progresie în
dinamică a fost analizată folosind doi indici integrali – factorul sistemului antioxidant (FSA,
UI/mg Hb) şi indicele integral al sistemului antioxidant (IISAO, UI/mg Hb) la copiii cu afecţiune
perinatală a SNC moderată (EPM) şi severă (EPS), comparativ cu copiii cu creierul intact.Analiza manifestărilor clinice evolutive ale patologiei vegetative la copiii până la vârsta
de preşcolar pune în evidenţă faptul că rolul de lider al hipoxiei în sistemul antioxidant îi revine
5/13/2018 Teza de Doctorat - Neurologie - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/teza-de-doctorat-neurologie 87/208
87
IISAO, manifestat prin diminuarea mai profundă şi mai stabilă în dereglările vegetative
progresive cu aderarea de simptome noi şi transformarea caracterului permanent în paroxistic,
comparativ cu dereglările vegetative fără progresie în dinamică şi progresive cu acutizarea
simptomatologiei locale, în special la copiii cu creierul intact şi fără manifestări clinice.
În manifestările patologice vegetative progresive cu aderarea simptomelor noi, asociate
fenomenului algic, comparativ cu copiii cu creierul intact şi fără progresie în dinamică,
afecţiunea perinatală moderată (EPM) şi cea severă (EPS) din perioada neonatală se evidenţiază
prin inhibarea sistemului antioxidant (IISAO, UI/mg Hb, scade de la 1243,0±94,6 la copiii cu
creierul intact la 1086,7±23,1 la cei cu afecţiune perinatală moderată şi la 1101,8±54,6 la copiii
cu afecţiune perinatală severă la naştere). În dereglările vegetative progresive cu transformare în
paroxism acest indice scade până la 978,5±15,7, t=8,1, p<0,001, în special la copiii cu EPS.
Concomitent se reduc şi valorile FSA (UI/mg Hb) de la 866,9±19,9 la copiii cu creierul intact la
758,4±15,8 în fenomenul algic şi 921,2±9,0 (t=2,5, p<0,001) la pacienţii cu transformare în
paroxism (figura 3.6).
Studiile clinice şi biochimice au evidenţiat interferenţe importante între fenomenul algic
şi dereglările metabolice, induse de patologia neurovegetativă. Concomitent cu IISAO şi FSA în
disfuncţiile vegetative, asociate cu fenomenele algic, motor şi cu transformare în paroxism, la
copiii cu creierul preafectat şi comparativ cu copiii cu cre ierul intact starea sistemului
antioxidant am studiat-o paralel cu activitatea altor markeri, în special variaţiile serice ale
superoxidismutazei (SOD, IU/mg Hb), catalazei (CAT, IU/mg Hb), glutation-peroxidazei (GP,
IU/mg Hb), precum şi dialdehidei malonice (DAM, /ml) în vederea stabilirii unei corelaţii
între formele de manifestare clinică şi severitatea afectării SNC la naştere.
În urma variaţiei IISAO şi FSA, la copiii cu patologia reglării vegetative se modifică
valorile procesului de reoxidare a lipidelor (DAM) prin sporirea lor compensatoare la pacienţii
cu manifestări clinice ale DVPMCASN (9,70±0,51, p<0,001) şi diminuarea DAM la cei cu
DVPTP (7,69±0,23, p<0,001), comparativ cu indicii DAM la copiii cu DVSMC şi creierul intact
(8,73±0,32, p<0,001).
5/13/2018 Teza de Doctorat - Neurologie - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/teza-de-doctorat-neurologie 88/208
88
Figura 3.6. Indicii sistemului antioxidant la copiii cu dereglări vegetative persistente (UI/mg Hb).
Notă: dvsmc – dereglări vegetative cu manifestări clinice fără progresie în dinamică, dvpmc – dereglărivegetative persistente.
Concomitent cu s porirea valorilor DAM în cadrul DVPMCASN şi diminuării în DVPTP,
parametrii markerului glutation- peroxidazei (GP) sporesc de la 408,00±34,62 (p<0,001) în
DVPTP la 521,88±41,75 (p<0,001) în DVPMCASN, comparativ cu valorile medii ale indicilor
DAM ale copiilor cu DVSMC şi creierul intact (376,80±14,61, p<0,001) (tabelul 3.9).
Astfel, perturbarea parametrilor plazmatici ai metabolismului IISAO, FSA şi DAM la
copiii cu disfuncţia reglării vegetative, asociată cu sporirea indicilor activităţii
superoxidismutazei (SOD) în cazurile manifestării predominante a dereglărilor vegetative cu
aderarea simptoamelor noi, asociate cu fenomenul algic (DVPMCASN) ( până la 38,75±1,9,
p<0,001) şi acutizarea simptomatologiei clinice locale (DVPMCL) ( până la 41,60±1,0), atât
comparativ cu valorile ei în DVPTP (29,25±3,06, p<0,001), cât şi cu cele ale copiiilor cu
DVSMC (31,00±0,53, p<0,001), reflectă starea de compensare a organismului la această etapă a
disfuncţiei vegetative.
În rezultatul acestor modificări, Cv al IISAO scade în patologia dereglatoare vegetativă,
începând cu copiii cu DVSMC (17,01±4,7%, p<0,01), DVPMCASN (14,86±4,7%, p<0,05),
DVPMCL (8,67±4,9%, p>0,05) şi, în special, la copiii cu DVTP (3,94±5,0%, p>0,05) (tabelul
3.9).
5/13/2018 Teza de Doctorat - Neurologie - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/teza-de-doctorat-neurologie 89/208
89
Tabelul 3.9. Indicii sistemului antioxidant la copiii cu dereglări neurovegetative progresive şinonprogresive
Dereglărivegetative
IISAO
UI/mg Hb
FSA
UI/mg Hb
Catalaza
UI/mg HbDAM
/ml
GP
UI/mg Hb
SOD
IU/mg Hb
Cv al
IISAO
în %
DVPMCTP 978,5±15,7 921,2±9,0 171,5±20,3 7,7±0,2 408,0±34,6 29,3±3,1 3,9
DVSMC 1243,0±94,6 866,9±19,9 232,4±3,0 8,7±0,3 376,8±14,6 31,0±0,5 17,0 DVPMCASN 1101,8±54,6 758,4±15,8 304,6±20,8 9,7±0,5 521,9±41,8 38,8±1,9 14,9
DVPMCL 843,4±32,7 687,2±10,9 291,2±15,1 9,4±0,5 566,6±25,9 41,6±1,0 8,7
Notă: dvsmc – dereglări vegetative cu manifestări clinice staţionare (fără progresie în dinamică),
dvpmcasn – dereglări vegetative persistente cu aderarea de simptome noi, dvpmcl – dereglărivegetative persistente cu manifestare clinică locală, dvpmctp – dereglări vegetative cu transformare
în paroxism, FSA ─ factorul sistemului antioxidant, IISAO – indicele integral al sistemului
antioxidant, DAM ─ malondialdehida (valorile procesului de reoxidare a lipidelor), GP ─ glutation-
peroxidaza, SOD – activitatea superoxidismutazei.
Astfel, reducerea activităţii sistemului antioxidant în patologia vegetativă progresivă,
clinic asociată cu fenomenulele algic, motor şi paroxistic, decurge concomitent cu sporirea
intensităţii peroxidării lipidelor membranei eritrocitare (POL) – concentraţia dialdehidei
malonice (DAM) sporeşte până la 9,70 Hm/ml. Aceasta explică faptul că deja din perioada nou-
născutului manifestările clinice ale patologiei vegetative la copiii cu creierul preafectat au la bază
disfuncţii biochimice cu peroxidarea lipidelor membranei eritrocitare prin două căi: a) la
iniţierea disfuncţiei vegetative se produc radicali liberi (RL) şi b) în cazurile netratate ca rezultat
al reacţiei formării radicalilor liberi cu antioxidanţii, ca răspuns la aceste modificări, se stabileşte
hipoxia celulară.
Aşadar, evoluţia acestor sindroame ale dereglărilor vegetative, caracterul progresiv de
manifestare clinică la copiii cu creierul preafectat în perioada preşcolară sunt direct dependente
de tensiunea în sistemul antioxidant şi de rezerva acestui sistem. În dereglările vegetative
asociate cu fenomenul paroxistic şi acutizarea manifestărilor clinice locale scade coeficientul de
variaţie (Cv) din contul diminuării activităţii catalazei şi superoxidismutazei (SOD), cu sporirea
activităţii procesului de reoxidare a lipidelor (DAM) la aceşti copii. Între vârsta preşcolară şi cea
de adolescenţă acest dezechilibru biochimic provoacă evoluţia progresivă a disfuncţiei
vegetative, care prin reducerea rezervelor sistemului antioxidant, posibil, scade capacitatea de
adaptare şi toleranţa acestora, asociate cu fenomenul algic, şi transformarea lor în paroxizm în
organismul în creştere.
În condiţiile deficitului funcţional al sistemului antioxidant, disfuncţia vegetativă
progresivă conduce la activarea peroxidării lipidelor, hiperproducerii de radicali liberi, în
subsecţiunea cărora are loc modificarea proprietăţilor funcţionale ale fermenţilor , proteinelor,
albuminei, lipidelor, stării imune şi sistemului opiaceu, provocând repercusiuni negative în dezvoltarea neuropsihică a copilului.
5/13/2018 Teza de Doctorat - Neurologie - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/teza-de-doctorat-neurologie 90/208
90
Ca urmare, depresia sistemului antioxidant în ansamblu poate cauza sporirea în mare
măsură a radicalilor liberi (RL), tulburări ale metabolismului lipidelor şi ale stării funcţionale a
albuminei; astfel, în DVPMC lipseşte tendinţa de ameliorare a homeostazei vegetative.
La copiii cu DVSMC albuminele în 80% cazuri se menţin la nivel normal, ceea ce
permite transportarea adecvată a ionilor de Ca şi Mg. Diminuarea cantităţii de proteine din
sânge la copiii cu DVPMC af ectează nivelul calciului, deoarece 45% din calciul seric este legat
de proteine. Astfel, reducerea calciului seric la copiii cu DVPMC este determinat de scăderea
concentraţiei albuminei în ser. Concomitent, sporirea concentraţiei albuminei
(hiperalbuminemia) reflectă condensarea sângelui, ca reacţie compensatoare vegetativă a
organismului, orientată spre menţinerea calciului ionizat la nivel constant.
Pentru a urmări efectele ergotrof şi trofotrof ale SNV în metabolismul proteic la copiii cu
creierul preafectat (EPM şi EPS), pe de o parte, şi luând în calcul caracterul dereglărilor
vegetative, pe de altă parte, am studiat şi variaţiile metabolismului Cu şi ceruloplasminei, debutul
cărora în componenţa patologiei reglării vegetative se manifestă clinic pr in oboseală, diminuarea
atenţiei şi capacităţii de concentrare, până la cronicizarea maladiilor somatice. În manifestările
clinice progresive, asociate cu disfuncţii ale metabolismului proteic, frecvent se intercalează
dereglări de temperatură, cardiorespiratorii şi gastrointestinale.
Acest dezechilibru proteic la copiii de vârstă preşcolară mai frecvent a evoluat în
manifestări clinice progresive evidenţiate prin DVPMCASN (cefalee tensională, migrenoasă,
cardialgii şi abdominalgii) şi DVTP (crize vegetative, sindrom sincopal şi atac de panică). Altfelspus, concomitent cu manifestările clinice de fond ale patologiei vegetative, deja la această
vârstă putem urmări două forme ale dezechilibrului biochimic: fără progresie şi progresiv în
dinamică.
Disfuncţia reglării vegetative cu manifestare clinică progresivă, spre deosebire de
caracterul neprogresiv la copiii cu şi fără afecţiune perinatală la naştere, se evidenţiază biochimic
prin disproteinemie. În baza examenului de laborator efectuat, metabolismul proteinelor în
dereglările vegetative progresive se caracterizează prin hiperalbuminemie (g/l) la copiii cu
afecţiune perinatală severă (EPS) a SNC la naştere (44,8±1,0, t=3,2, p<0,01), urmată de
diminuăr ea fracţiunilor albuminei (%) în dependenţă direct proporţională cu gradul de afectare a
SNC la naştere (ERS ori EPM) (47,1±0,8 ─ 48,6±0,6, contra 53,4±1,4, t=3,9 corespunzător ,
p<0,001). Manifestările clinice variate, asociate cu fenomenul algic, depind de gradul de afectare
a SNC la naştere şi gradul de disproteinemie. În perioada sechelară la copiii cu EPM caracterul
progresiv al fenomenului algic a fost intercalat cu sporirea globulinelor (%), în special α1 ─ până
la 6,1±0,1, contra 5,4±0,2, t=2,7, p<0,01; α2 ─
la 9,8±0,1 contra 8,8±0,2, t=4,1, p<0,001,globulina β ─ 12,8±0,3 contra 11,7±0,4, t=2,5, p<0,05, şi globulinele γ ─ la 19,1±0,3 contra
17,3±0,6, t=2,6, p<0,01. La copiii cu EPS la naştere manifestările clinice se intercalau cu
5/13/2018 Teza de Doctorat - Neurologie - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/teza-de-doctorat-neurologie 91/208
91
disproteinemia, spre deosebire de cei cu EPM, prin sporirea plazmatică mai evidentă a
concentraţiei globulinei α1 (7,2±0,3, t=3,6, p<0,001), mau puţin evidentă a α2 (10,5±0,2, t=2,4,
p<0,05) şi β (14,2±0,5, t=2,5, p<0,05) (figura 3.7).
Figura 3.7. Indicii cantitativi ai proteinei generale. Concentraţia fracţiunilor albuminei scade înDVPMCASN, urmată de sporirea globulinelor α1, α2 , globulinelor β şi γ, comparativ cu
DVSMC (%).
Notă: dvsmc(dvmcfpd) – dereglări vegetative cu manifestări clinice staţionare (fără progresie îndinamică), dvpmcasn – dereglări vegetative persistente cu aderarea simptomelor noi, EPM – encefalopatie perinatală moderată, EPS – encefalopatie perinatală severă la naştere.
Acest fenomen poate fi explicat prin faptul că ele sunt dependente de scăderea
concentraţiei fracţiunilor albuminice şi a valorilor elevante ale globulinelor α1, α2, β şi γ (EPM),
iar în EPS, prin activarea sintezei albuminei, se observă persistenţa disproteinemiei şi
răspândirea dereglărilor vegetative în sistemele cardiorespirator, gastrointestinal şi în procesul de
termoreglare, comparativ cu pacienţii cu creierul intact şi cu disfuncţie vegetativă fără progresie
în dinamică.
În DVPTP, concomitent cu hiperalbuminemia, atât în EPM, cât şi în EPS, se atestă
sporirea fracţiunilor globulinelor α1, α2 şi β pe fond normal al concentraţiei γ-globulinelor. În
loturile copiilor cu DVPMCL şi DVSMC deosebiri semnificative în metabolismul proteic nu am
evidenţiat. Astfel, analiza biochimică a pacienţilor cu DVPMCASN pune în evidenţă tulburarea
5/13/2018 Teza de Doctorat - Neurologie - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/teza-de-doctorat-neurologie 92/208
92
efectului trofotrof şi, posibil, reflectă mecanismul neuroumoral al patologiei neurovegetative prin
procese lent progresive de degradare.
La copiii cu DVPMCASN am determinat o activitate mai sporită a lipidelor generale
(6,25±0,15, g/l) şi a colesterolului (4,54±0,16, mM /l, t=25,6, p<0,001), comparativ cu pacienţii cu
creierul intact şi cu DVSMC (figura 3.8).
Figura 3.8. Cantitatea lipidelor generale (g/l) şi a colesterolului (mM /l) în patologia neurovegetativă.
Nota: dvsmc(dvmcfpd) – dereglări vegetative cu manifestări clinice staţionare (fără progresie îndinamică), dvpmcasn – dereglări vegetative persistente cu aderarea a simptome noi, EPM – encefalopatie perinatală moderată, EPS – encefalopatie perinatală severă la naştere.
Am constatat corelarea hiperlipidemiei izolate în dereglările vegetative progresive cu
aderarea noilor simptome clinice, în special la copiii născuţi cu EPS, spre deosebire de cei cu
creierul intact şi dereglări vegetative fără progresie în dinamică (relativ stabile). Acest fenomen
poate fi explicat prin sporirea producerii radicalilor liberi în procesul lent progresiv, iar asocierea
hiperlipidemiei cu hiperlipoproteinemia la copiii cu dereglări vegetative cu transformare în
paroxisme reduce peroxidarea lipidelor şi reflectă crearea deficitului imun, mai evidenţiate în
crizele vegetative cu sindrom de hiperventilaţie (figura 3.9).
5/13/2018 Teza de Doctorat - Neurologie - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/teza-de-doctorat-neurologie 93/208
93
Figura 3.9. Cantitatea β-lipoproteidelor (UR) şi a colesterolului (mM /l).
Notă: dvsmc(dvmcfpd) – dereglări vegetative cu manifestări clinice staţionare (fără progresie îndinamică), dvpmctp – dereglări vegetative permanente cu trecere în paroxism, EPM – encefalopatie
perinatală moderată, EPS – encefalopatie perinatală severă la naştere.
La copiii cu dereglări vegetative cu transformare în paroxisme concomitent se
evidenţiază elevarea albuminei (g/l), globulinelor (%) α1, α2 şi β în EPM şi EPS, comparativ cu
dereglările vegetative cu manifestări clinice fără progresie în dinamică. Acest fenomen constată
persistenţa dereglărilor circuitului sangvin cerebral, induse de sindromul metabolic şi caracterul
trofotrof al crizelor neurovegetative.
Astfel, rezumănd cele menţionate la nivel biochimic, putem conchide că în dereglările
vegetative progresive cu transformare în paroxisme stresul oxidativ celular reduce peroxidarea
lipidelor prin su praproducerea de radicali liberi, care sporesc deficitul imun la aceşti copii şi,
conform datelor literaturii de specialitate, joacă un rol deosebit în mecanismele patogenetice de
ischemie cerebrală.
Distonia vegetativă, concomitent cu dereglările metabolismului proteic şi celui lipidic,
implică în procesul patologic şi dereglări ale metabolismului ionic.
Analiza a fost centrată pe studierea corelaţiei dintre manifestările clinice şi tulburările
electrolitice (mmol/l) în serul sangvin al copiilor în funcţie de gradul de afectare a SNC la
naştere şi de formele de manifestare a patologiei vegetative. În ansamblu metabolismul ionic (în
mmol/l) variază în funcţie de gradul de afectare a SNC la naştere, evidenţiind, pe de o parte,
5/13/2018 Teza de Doctorat - Neurologie - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/teza-de-doctorat-neurologie 94/208
94
diminuarea nivelului seric al ionilor de K (3,99±0,08, t=2,2, p<0,05), Ca (2,00±0,03, t=4,0,
p<0,001) şi Mg (1,22±0,05, t=2,0, p<0,05) (mai pronunţat în EPM), iar pe de altă parte, sporind
concentraţia ionilor de Cu (23,15±0,60, t=4,5, p<0,001) în cazurile afecţiunii severe a SNC.
În dereglările vegetative cu manifestări clinice fără progresie în dinamică valorile
concentraţiei serice al ionilor de K, Cl şi Cu au variat în limitele normei. În dereglările
vegetative progresive cu aderarea de simptoame noi de tip vagotonic scade metabolismul ionic
atât în cazurile de afectare moderată, cât şi în cele de afectare severă, cu excepţia sporirii
semnificative a concentraţiei ionilor de Cu în EPS. Comparativ cu DVSMC, metabolismul ionic
la copiii cu dereglări vegetative persistente cu aderarea de simptoame noi şi afecţiune moderată a
SNC la naştere (EPM) s-a caracterizat prin diminuarea concentraţiei serice a ionilor de Na
(130,82±1,28 contra 151,89, t=5,1, p<0,001), Ca (1,88±0,01 faţă de 2,22±0,04, t=7,4, p<0,001),
Mg (1,34±0,04 faţă de 1,71±0,06, t=5,3, p<0,001), Fe (14,42±0,42 şi 22,07±1,31, t=5,6,
p<0,001) şi, corespunzător, prin sporirea concentraţiei ionilor de Po (1,25±0,05 şi 0,93±0,07,
t=3,9, p<0,001) (figura 3.10).
În DVPTP la copiii cu EPM şi EPS ionograma se evidenţiază prin reducerea
semnificativă a concentraţiei ionilor de Na (114,61±1,28, t=9,0, p<0,01); Ca (1,85±0,02, t=7,9,
p<0,001); Mg (1,01±0,03, t=11,0, p<0,001); Fe (15,98±0,48, t=4,4, p<0,001) şi Cl
(101,30±0,93, t=4,1, p<0,001), urmată de sporirea concentraţiei Po (1,24±0,06, t=3,4, p>0,001)
şi Cu (22,05±0,37, t=2,6, p<0,05) în cazurile EPS (figura 3.11).
La copiii cu DVPMCL şi DVSMC, atât în EPM, cât şi în EPS, nu am depistat un
dezechilibru ionic.
La preşcolarii cu dereglări vegetative persistente cu aderarea simptomelor noi mai
frecvent apar dereglări cronice somatice, în special cardialgii, abdominalgii, asociate cu tulburări
metabolice ale ionilor de Na, K, Cl, Ca, Po, Mg şi Cu (figura 3.12).
5/13/2018 Teza de Doctorat - Neurologie - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/teza-de-doctorat-neurologie 95/208
95
Figura 3.10. Indicii metabolismului ionic (Na şi Cl) la copiii cu DVPMCASN în funcţie de gradul deafectare a SNC la naştere şi DVSMC (mmol/l).
Notă: dvsmc(dvmcfpd) – dereglări vegetative cu manifestări clinice staţionare (fără progresie îndinamică), dvpmcasn – dereglări vegetative persistente cu aderarea de simptome noi, dvmcptp – dereglări vegetative permanente cu trecere în paroxism, EPM – encefalopatie perinatală moderată,
EPS – encefalopatie perinatală severă la naştere.
Statutul imun la 40% din copiii cu DVSMC s-a caracterizat prin cifre normale ale
leucocitelor, limfocitelor, limfocitelor T şi limfocitelor B. 60% din copii manifestau tulburări
imunoreglatoare cu sporirea limfocitelor (31,2±1,57, p<0,001) şi a complexurilor imune
circulante (CIC) până la 131,9±16,52, p<0,001, însoţite de diminuarea indicelui Th/Ts până la
1,47±0,03, p<0,001. Imunoglobulinele A, M, G aveau limite fiziologice normale (tabelul 3.10).
Statutul imun la copiii cu DVPMCASN s-a caracterizat prin reducerea indicelui leuco-T-
limfocitar până la 1,58±0,03, p<0,001 în EPS şi majorarea limf ocitelor T-supresoare (1,1±0,07,
p<0,001), pe fundalul normal al limfocitelor T-helper. La copiii cu DVPMCL, concomitent cu
DVPMCTP, s-a inregistrat prin indexul imunoreglator egal cu 1,29±0,02, p<0,001, din contul
majorării limfocitelor T-supresoare. În ambele subgrupuri s-a constatat un nivel mărit al CIC.
Astfel, dereglările statutului imun la aceşti bolnavi sunt dependente de caracterul
dereglărilor vegetative şi al reactivităţii vegetative, în special DVPMCASN.
Prin studiul dinamic pe care l-am realizat am acumulat o cantitate mare de date clinice şi
paraclinice în perioadele de sugar şi preşcolar care, însumate, au demonstrat indirect că sistemul
opiaceu se implică ca factor critic în declanşarea diferitelor forme de manifestare vegetativă, care
5/13/2018 Teza de Doctorat - Neurologie - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/teza-de-doctorat-neurologie 96/208
96
variază de la DVSMC la DVPMCASN (cefalee tensională, cefalee migrenoasă, cardialgii şi
abdominalgii); DVPMCL (tic tranzitoriu, balbism şi nevroză obsesiv-compulsivă) şi până la
DVPTP (crize vegetative, sindrom sincopal, atac de panică).
Figura 3.11. Indicii metabolismului ionic (K, Ca, Mg şi Po) la copiii cu DVPMCASN în funcţie degradul de afectare a SNC la naştere şi DVSMC (mmol/l).
Notă: dvsmc(dvmcfpd) – dereglări vegetative cu manifestări clinice staţionare (fără progresie îndinamică), dvpmcasn – dereglări vegetative persistente cu aderarea de simptome noi, dvpmctp – dereglări vegetative permanente cu trecerea în paroxism, EPM – encefalopatie perinatalămoderată, EPS – encefalopatie perinatală severă la naştere.
Evaluarea în dinamică a manifestărilor clinice şi a indicilor sistemului opiaceu, atât în
lotul copiilor cu DVPMCASN, cât şi al celor cu DVPMCTP, în vârsta de sugar concomitent cu
sporirea frecvenţei şi intensităţii fenomenului algic, urmat de labilitate emoţională,
hiperexcitabilitate şi dereglări de somn, în ser sporea concentraţia β-endorfinei (pg/ml) (de la
117,65±2,39 până la 129,76±2,74, p<0,001, contra 105,67±3,27 până la 119,92±6,26, p<0,001)
şi leuencefalinei (de la 715,33±32,86 până la 753,06±30,37, p<0,001 contra 804,29±66,51 până
la 883,07±66,13, p<0,001), acompaniată de diminuarea nivelului seric al substanţei P (SP) – de
la 368,94±17,49 până la 291,13±17,87 (p<0,001), contra 484,29±67,79 până la 128,93±12,37
(p<0,001) corespunzător.
5/13/2018 Teza de Doctorat - Neurologie - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/teza-de-doctorat-neurologie 97/208
97
Figura 3.12. Indicii metabolismului ionic (Fe şi Cu) la copiii cu DVPMCASN şi DVPMCTP în funcţiede gradul de afectare a SNC la naştere şi DVSMC (mmol/l).
Notă: dvsmc – dereglări vegetative cu manifestări clinice fără progresie în dinamică, dvpmcasn – dereglări vegetative persistente cu aderarea unor simptome noi, dvpmctp dereglări vegetativepermanente cu degradare spre paroxism, EPM – encefalopatie perinatală moderată, EPS – encefalopatie perinatală severă la naştere.
Spre deosebire de loturile precedente, la copiii cu DVPMCL în perioada neonatală se
evidenţia diminuarea concentraţiei β-endorfinei de la 130,82±7,17 până la 118,54±4,58
(p<0,001), leuencefalinei – de la 797,46±54,31 până la 554,92±28,82 ( p<0,001) şi substanţei P
– de la 285,31±36,93 până la 273,31±24,53 (p<0,001).
La vâr sta de 7 ani sistemul opioid s-a caracterizat prin scăderea concentraţiei β-endorfinei
de la 16,49±2,24 până la 15,03±1,46 (p<0,001), sporind concomitent nivelul seric al
leuencefalinei – de la 21,54±1,83 până la 29,67±1,57 (p<0,001) şi concentraţia substanţei P – de
la 18,68±2,14 până la 20,37±1,90 (p<0,001).
5/13/2018 Teza de Doctorat - Neurologie - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/teza-de-doctorat-neurologie 98/208
98
Tabelul 3.10. Indicii sistemului imun la copiii cu DVSMC
N
/o
Indicii Th/Ts
Creierul intact
Th/Ts<1,8
Bolnavi (60%)
p
1. Leucocitele 10 9/l 6,2±0,53 7,8±1,052. Limfocitele % 38,0±1,23 37,4±1,73. Limfocitele 10 9/l 2,4±0,05 2,9±0,07
4. Limfocitele Ttot% 70,7±1,90 69,3±2,2 5. Limfocitele Ttot 10 9/l 1,7±0,02 2,0±0,04
6. Limfocitele B% 15,33±2,37 13,7±2,36
7. Limfocitele B 10 9/l 0,4±0,001 0,4±0,001
8. Limfocitele Th% 49,5±2,72 46,11±1,79
9. Limfocitele Th 10 9/l 1,2±0,01 1,3±0,02
10. Limfocitele Ts% 21,8±1,66 31,2±1,57 p<0,001
11. Limfocitele Ts 10 9/l 0,5±0,03 0,9±0,07
12. Th/Ts, unit 2,3±0,19 1,47±0,03 p<0,001
13. CIC, unit 118,2±15,99 131,9±16,52 p<0,001
14. IgA, g/l 1,28±0,06 1,23±0,13
15. IgM, g/l 1,02±0,05 1,02±0,06
16. IgG, g/l 10,4±0,5 7,77±0,36
În perioada neonatală, la copiii care manifestă DVPMCASN sistemul de opiacee în lotul
EPM s-a caracterizat prin diminuarea concentraţiei β-endorfinei (117,42±3,10, p<0,001),
comparativ cu cea (145,92±6,98, p<0,001) a copiilor cu DVSMC şi leuencefalinei (488,3±18,93
contra 632,27±36,21, p<0,001), în asociere cu sporirea substanţei P – de la 111,87±1,88 până la
287,73±13,04, p<0,001. În EPS sistemul opiaceu a manifestat o diminuare mai pronunţată a β-
endorfinei – 112,76±3,64, urmată de sporirea concentraţiei substanţei P până la 199,92±9,01,
p<0,001 (figura 3.13).
Concomitent cu dereglarea metabolismului sistemului de opiacee DVPMCASN, am
evidenţiat diminuarea evidentă a metabolismului CFC, f ermentul-cheie al metabolismului
energetic al creierului la aceşti copii, iar în DVPMCL sistemul de opiacee şi metabolismul CFC
s-au caracterizat prin indici identici cu DVSMC.
La sf ârşitul perioadei preşcolare scăderea concentraţiei β-endorfinei se menţine de la
31,86±2,07 până la 23,4±0,89, (p<0,001) în EPM şi 21,03±1,29, p<0,001, în EPS, urmată de
diminuarea leuencefalinei – de la 51,64±2,52 până la 36,04±2,21 (p<0,001) în EPM şi
31,06±3,78, (p<0,001) în EPS, în asociere cu sporirea substanţei P – de la 16,12±1,81 până la
34,45±0,72, (p<0,001) în EPM şi 31,04±0,79 în EPS (figura 3.14).
5/13/2018 Teza de Doctorat - Neurologie - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/teza-de-doctorat-neurologie 99/208
99
Figura 3.13. Concentraţia de β-endorfină, leuencefalină şi substanţa P la copiii care în perioada preşcolară au manifestat DVPMCASN (în pg /ml).
Notă: dvsmc(dvmcfpd) – dereglări vegetative cu manifestări clinice staţionare (fără progresie îndinamică), dvpmcasn – dereglări vegetative persistente cu aderarea simptomelor noi , EPM – encefalopatie perinatală moderată, EPS – encefalopatie perinatală severă la naştere.
În DVPTP copiii cu EPM la naştere s-au caracterizat prin sporirea concentraţiei β-
endorfinei şi diminuarea leuencefalinei, ambele nesemnificative, însoţite de creşterea evidentă a
SP. La vârsta preşcolară sistemul opiaceu la copiii cu DVPTP se manifestă prin diminuarea β-
endorfinei şi leuencefalinei, acompaniate de sporirea nesemnificativă a SP.
Astfel, în cazul dereglărilor vegetative la copiii de vârsta preşcolară clinic şi biochimic
este greu de definit un caracter stabil şi o anumită simptomatologie specifică. Tabloul clinic se
manifestă prin dereglări vegetative permanente fără progresie în dinamică, cu progresie amanifestărilor clinice cu aderarea a noi simptome clinice şi acutizarea manifestărilor clinice
locale, mai rar cu transformarea manif estărilor permanente în paroxistice. Clinic se manifestă
prin persistenţa labilităţii emoţionale cu hiperexcitabilitate şi agitaţie motoare marcată, asociată
cu dereglări somatice.
5/13/2018 Teza de Doctorat - Neurologie - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/teza-de-doctorat-neurologie 100/208
100
Figura 3.14. Concentraţia de β-endorfină, leuencefalină şi substanţa P urmărite la sfârşitul perioadei preşcolare la copiii care au dezvoltat DVPMCASN (în pg /ml).
3.4. Concluzii la capitolul 3
1. Studierea mai aprofundată a dereglărilor vegetative la copiii de vârstă preşcolară ne-a condus
la evidenţierea unor aspecte patogenice complexe şi a unor interferenţe ale dereglărilor
vegetative cu alte manifestări patologice.
2. Analiza corelativă a factorilor de risc ne-a permis să identificăm un număr de factori
semnificativi pre-, intra- şi postnatali care influenţează asupra dereglărilor vegetative:
a. Structura clinică şi evoluţia dereglărilor vegetative la copiii de vârstă preşcolară se
manifestă în funcţie de prezenţa şi intensitatea factorilor nocivi pre-, intra- şi postnatali,frecvenţa cărora variază: 17,4% infecţia intrauterină, 18,7% asfixia la naştere, 22,6%
hipoxia cronică, 24,2% trauma natală.
b. Cel mai mare risc (statistic concludent) de apariţie a dereglărilor vegetative este legat de
prezenţa traumatismului obstetrical (dereglări vegetative persistente, cefalee tensională,
cardialgii, crize de hiperventilaţie) şi a hipoxiei cronice (migrenă, abdominalgii, stări
sincopale, atac de panică, dereglări vegetative locale).
c. Prevalenţa factorilor perinatali nocivi care contribue la apariţia dereglărilor vegetative la
copii nu se deosebeşte esenţial de sexul pacienţilor , având unele tendinţe mai pronunţate:
5/13/2018 Teza de Doctorat - Neurologie - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/teza-de-doctorat-neurologie 101/208
101
la băeţi predomină traumele natale (56,1% cazuri), asfixia la naştere (65,4%) şi naşterea
lor de la mame care au suportat stres excesiv în timpul sarcinii (58,7%); la fetiţe
predomină hipoxia cronică severă (50,3%) şi infecţia intrauterină (57,5%).
3. Evaluarea dereglărilor neurovegetative la copiii supuşi acţiunii factorilor nocivi perinatali este
necesară pentru elaborarea unei conduite profilactice şi terapeutice pe etape, în special atunci
când sunt atestate următoarele circumstanţe: antenatale (intoxicaţii, stresul excesiv,
predispunerile ereditare, hipoxia cronică, diferite infecţii, abuz de alcool, tabigism etc.);
intranatale (asfixie, manipulaţii nocive obstetricale, travaliul pathologic etc.) şi postnatale
(traumatisme, neuroinfecţii etc.).
a. Trebue acordată o atenţie deosebită factorilor nocivi capabili să contribute la apariţia
dereglărilor vegetative la copii ─ traumatismul obstetrical şi hipoxia cronică. În cazurile
care copilul a fost supus traumatismului obstetrical se acordă o ateţie evidenţier ii precoce
a dereglărilor vegetative progresive, dereglărilor vegetative cu cefalee tensională,
cardialgie, crizelor de hiperventilaţie; la copiii supuşi hipoxiei cronice în procesul
diagnosticului dereglărilor vegetative se urmăreşte atent posibila apariţie a migrenei,
dereglărilor vegetative cu abdominalgii, stărilor sincopale, atacului de panică.
b. Copiii supuşi acţiunii factorilor nocivi perinatali trebue examinaţi clinic şi
neuropsihologic, biochimic, trebue cercetat statutul imun şi sistemul opiaceu în dinamică,
ceea ce va permite evidenţierea dereglărilor neurovegetative şi cognitiv-afective latente şi
realizarea tratamentului etiopatogenic.
c. La copiii cu deregări vegetative, părinţii cărora suferă de cefalee cronică (migrenă), se
recomandă aprecierea raportului dintre concentraţiea sangvină ale β-endorfinei,
leuencefalinei şi substanţei P pentru predicţia apariţiei posibile a cefaleelor în perioada
preşcolară sau de adolescenţă şi r ealizarea profilacxiei eficiente.
d. În cazurile de asociere a polimorfismului clinic pronunţat, de manifestări severe ale
dereglărilor vegetative, de rezistenţă la prescrierea tratamentului se recomandă aplicarea
metodei radiologice de cercetare a sistemului vertebrobazilar.
5/13/2018 Teza de Doctorat - Neurologie - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/teza-de-doctorat-neurologie 102/208
102
4. DEREGLĂRILE VEGETATIVE LA ADOLESCENŢI
4.1. Manifestările clinice şi particularităţile neuropsihologice
Analiza specificului polisistemic al dereglărilor vegetative la 729 de copii, persistente în
perioada de adolescenţă, evidenţiază o gamă largă de manifestări clinice ale distoniei vegetative,
atât cu caracter progresiv (la care se asociază simptome noi, transformarea manifestărilor clinice
permanente în debut paroxistic şi acutizarea manifestărilor clinice locale), cât şi cu caracter
permanent (91,5 faţă de 8,5%, p=0,000), comparativ cu lotul copiilor cu creierul intact şi fără
manifestări clinice vegetative.
Printre manifestările clinice ale distoniei vegetative în acest context la adolescenţi mai
frecvent se atestă tulburări psihovegetative cu sindrom de hiperventilaţie şi manifestări algice, în
special statistic semnificative în lotul copiilor cu dereglări vegetative persistente şi simptome noi,
comparativ cu lotul celor cu dereglări vegetative cu transformarea lor în paroxistice (90,1 faţă de
31,5%, p<0,001).
Analiza tonusului vegetativ la copiii cu DVPMCASN a depistat predominarea
parasimpatică, asociată cu sporirea reactivităţii vegetative şi insuficienţa asigurării vegetative în
53,9% din cazuri. În perioada de acces la aceşti pacienţi sporeşte reactivitatea simpatică a
tonusului vegetativ, care atrage după sine efectul ergotrof. La aceşti copii se evidenţiează
dependenţa reactivităţii şi asigurării vegetative de durata accesului şi frecvenţa lui, concomitent
cu vârsta.Rezultatele examenului reactivităţii vegetative ne demonstrează că 58% din copiii cu
DVP, în special DVMCASN şi DVPMCTP, manifestau varianta hipersimpaticotonică, care
reflectă starea de încordare a mecanismului compensator adaptiv, 20% şi 25,9% prezentau
reactivitate vegetativă asimpaticotonică şi, corespunzător, simpaticotonică, iar 14% şi, respectiv,
5,1% manifestau reactivitate vegetativă normală, comparativ cu copiii cu creierul intact şi cu
DVSMC, pentru care acest indice constituia 8,5%.
Din cei 143 de copii cu cefalee de tip tensional în perioada neonatală 79 (55,2%)manifestau sindrom de hiperexcitabilitate, însoţit de tremorul bărbiei, al membrelor, tulburări de
somn, mai evidente la 53 (67,1%) de pacienţi cu afecţiune severă şi alţi 26 (32,9%) cu afecţiune
moderată a SNC. Profilul neuropsihologic al acestor copii se caracterizează prin persistenţa stării
astenice şi labilităţii emoţionale.
În perioadele precedente de dezvoltare neuropsihică, comparativ cu copiii din lotul-
martor, dereglările vegetative se asociau cu diferite dizabilităţi sociale şi indici calitativi inferiori
de viaţă. Am constatat o frecvenţă a cefaleei de tip tensional mai sporită la copiii din familii cuantecedente eredocolaterale în anamneză, familii incomplete (în special la băieţi) şi stări
stresogene familiale (mai pronunţate la fetiţe). La aceşti adolescenţi predomina caracterul
5/13/2018 Teza de Doctorat - Neurologie - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/teza-de-doctorat-neurologie 103/208
103
vagotonic al tonusului vegetativ cu reactivitate simpaticotonică. La 50% din copiii născuţi de la
mamele care au suportat stres sever în timpul sarcinii se evidenţiază reactivitate simpaticotonică,
la 35,5% ─ vagotonie şi la 14,5% ─ eutonie. La 20 (20,3%) de pacienţi cu cefalee de tip
tensional modificările tonusului vegetativ, reactivităţii şi asigurării vegetative au fost similare
copiilor cu cefalee migrenoasă, ceea ce ne permite să presupunem la aceştia cefalee primară
mixtă, care necesită tratament diferenţial. Reactivitatea lor vegetativă se menţine diminuată şi
paradoxală (66,8% vs 30%, p<0,001). Asigurarea vegetativă se menţine stabil scăzută, cu
tendinţă ulterioară spre insuficienţă.
Printre manifestările vegetative progresive la care se asociază simptome noi, în perioada
de adolescent mai frecvent, pe lângă cefalee de tip tensional, cefalee migrenoasă, deosebim
cardialgii şi abdominalgii. Aceste manifestări algice au fost superioare dereglărilor vegetative cu
transformarea lor în paroxistice (crize vegetative suprasegmentare cu sindrom de hiperventilaţie,
sincope neurogene şi atac de panică) în raport de aproximativ 63,6 % (vs 23,5%, p<0,001).
Examenul statutului clinic obiectiv la adolescenţi evidenţiază în 100% cazuri în DVMCP
(DVPMCASN şi DVPMCL) şi în 97% cazuri în DVPMCTP corelaţia exprimării clinice cu
prezenţa şi acutizarea patologiei somatice cronice (r=0,214, p=0,007 şi r=0,177, p=0,048). Rata
patologiei somatice cronice în DVMCP are o prevalenţă sporită semnificativ, spre deosebire de
copiii cu creierul intact şi DVSMC (96,8% faţă de 54,8%, p<0,001). În structura morbidităţii
generale în ambele loturi mai frecvent evoluează patologia tractului gastrointestinal, a sistemelor
cardiorespirator şi nefrourinar. Spre deosebire de DVSMC, în DVMCP (DVMCASN şiDVMCL) predominant se atestă patologia tractului gastrointestinal (94,9% faţă de 71,7%,
p<0,001). În DVPMCTP mai des copiii manifestau dereglări cardiovasculare (53,2% faţă de
27,7%, p<0,001) şi respiratorii (38,6% faţă de 23,6%, p = 0,010).
Evaluarea dereglărilor vegetative după severitatea manifestărilor clinice ne-a permis să
evidenţiem la adolescenţi manifestări vegetative progresive cu predominarea uşoară şi moderată
de exprimare clinică a DVMCP (61,9% faţă de 28,5%, p<0,001), iar în DVPMCTP predominau
formele moderată şi severă de manifestare clinică a DVMCP (55,8% faţă de 17,8%, p = 0,000), care parţial pot fi explicate prin impactul puternic al factorilor de risc la naştere.
Evolutiv la vârsta de adolescent la copiii cu DVMCP am depistat sporirea numărului
bolnavilor cu manifestări clinice moderate până la 56% (în sublotul III b), iar cota copiilor din
sublotul III a sporit de la 50% până la 77,7% (z=3,295, p=0,000), urmaţi de scăderea până la ⅓ a
manifestărilor uşoare (z=3,059, p<0,001).
Testele cardiovasculare pun în evidenţă la adolescenţi (ca şi la copiii de vârstă preşcolară)
instabilitatea marcată a adaptării vegetative în lotul cu manifestări paroxistice, exprimată prindiminuarea coeficientului aritmiei respiratorii (KAR) (36% faţă de 14,5%, p<0,001) şi creşterea
numărului copiilor cu testul Valsalv pozitiv (32% vs 11,7, p<0,001).
5/13/2018 Teza de Doctorat - Neurologie - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/teza-de-doctorat-neurologie 104/208
104
Prin determinarea tensiunii arteriale sistolice la verticalitate şi efort fizic am evidenţiat
rata bolnavilor cu dezadaptare vegetativă, mai exprimată la copiii cu DVMCPTP comparativ cu
DVPMCASN (94,9% faţă de 71,7%, p<0,001).
La pacienţii cu DVPMCTP am determinat diminuarea manifestărilor clinice uşoare ─
până la 31,5%, iar manifestările clinice moderate sporesc până la 40% (z=1,890, p=0,058); cele
severe (>60 puncte) se manifestă în 28,5% cazuri (z=2,222, p=0,026).
Starea vegetativă la 62 copii cu DVSMC, examinată repetat, se caracterizează prin
expresia cantitativă a tensiunii arteriale diastolice şi a pulsului (Ps) egală (raportul TA
dias./Ps=1). Aceşti copii formau lotul cu starea vegetativă echilibrată şi fără progresie în
dinamică a manifestărilor clinice (eutonia). Vizavi de caracterul eutonic al patologiei vegetative
la alţi 667 de adolescenţi am evaluat dereglări vegetative persistente şi paroxistice.
În baza investigaţiilor la 395 de copii cu DVPMCASN şi 197 de copii cu DVPMCTP, am
evidenţiat predominarea pacienţilor cu caracter vagotonic (36,6% vs 22,7%, p=0,01). În ambele
loturi în perioada de adolescenţă cota bolnavilor cu vagotonie sporeşte de la 36,6% până la
38,8%, comparativ cu vârsta preşcolară, concomitent cu caracterul mixt (de la 30,2% până la
34,7%), iar aspectul simpaticotonic scade (de la 35,1% până la 18%) şi eutonia la fel (de la
13,4% până la 8,5%).
La copiii cu DVPMCASN, comparativ cu lotul celor cu DVPMCL prezente, am
determinat dereglări vagotonice fără deosebire statistică semnificativă. Comparativ cu lotul
copiilor cu dereglări vegetative permanente cu progresie în dinamică a tabloului clinic, în lotuladolescenţilor cu transformarea ulterioară în paroxism am evidenţiat predominarea celor cu
caracter simpaticotonic (34,5% faţă de 11,7 %, r=0,290, p=0,008).
Rezultatele testelor ortostatice active evidenţiază reactivitatea vegetativă adecvată la
peste ½ din pacienţii cu dereglări vegetative persistente (în special în DVPMCL) şi la copiii cu
DVPMCTP (53% şi 51,3% , p=0,957). În DVPMCASN, comparativ cu DVPMCL, statistic
semnificativ observăm sporirea reactivităţii vegetative (27,3% faţă de 6,1%, p<0,001). În acest
context, în lotul pacienţilor cu DVPMCTP, comparativ cu DVPMCASN, reactivitatea vegetativăsporeşte evident (42,7% vs 19,7%, p=0,005). În ambele loturi am depistat copii cu asigurarea
vegetativă normală (46,2% în primul lot şi 45,2% în al doilea), excesivă (38,7% vs 40,6%) şi
redusă (15,1% şi 14,2% corespunzător).
Din analiza reactivităţii vegetative observăm faptul că la copiii cu dereglări progresive
(la care se asociază simptome noi, cu transformare în debut paroxistic şi acutizarea
simptomatologiei clinice locale) se evidenţiază preponderent varianta hipersimpaticotonică
(58%, 42,8% şi, respectiv, 70,1%), asociată cu insuficienţa asigurării vegetative, care reflectăstarea tensională a mecanismului de compensare.
În figura 4.1 este prezentă reactivitatea vegetativă în funcţie de variantele clinice.
5/13/2018 Teza de Doctorat - Neurologie - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/teza-de-doctorat-neurologie 105/208
105
Figura 4.1. Repartizarea variantelor de reactivitate vegetativă la copii în funcţie de formele demanifestare clinică (%).
Notă: DVPMCASN – dereglări vegetative persistente ale manifestărilor clinice la care se asociază
simptome noi; DVPMCL ─ dereglări vegetative persistente cu acutizarea manifestărilor clinicelocale; DVPMCTP ─ dereglări vegetative persistente cu transformarea manifestărilor clinice permanente în progresive.
Astfel, variaţiile semnificative ale tonusului vegetativ iniţial, a reactivităţii şi asigurării
vegetative în dereglările vegetative progresive pun în evidenţă instabilitatea mai severă a reglării
vegetative, comparativ cu copiii cu creierul intact şi dereglări vegetative fără progresie în
dinamică.
În perioada de adolescent cefaleea de tip tensional a fost inregistrată episodic, maifrecvent la fetiţe (87 sau 60,8%), prin senzaţie bilaterală de compresie în regiunea temporală, în
special sub acţiunea unui stres (acut sau cronic), cu sau fără încordări musculare pericraniene.
Amplitudinea maximă a frecvenţei (de la 1-2 accese pe săptămână până la 1-2 pe lună),
intensitatea de 4-6 puncte (după scala de 10 puncte) şi durata de la 30 de minute până la 2 ore,
mai frecvent seara, meteodependenţa, cefaleea de tip tensional au afectat în special copiii cu
vârsta de 10 ani.
Cefaleea de tip tensional cronică, mai evidentă la 16 (11,2%) copii, s-a manifestat prin
debut zilnic, însoţit de înceţoşarea vederii, greţuri, cu intensitatea de 5-8 puncte după scala
vizual-analogică. Forma cronică a cefaleei de tip tensional mai frecvent se asocia cu dereglări
5/13/2018 Teza de Doctorat - Neurologie - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/teza-de-doctorat-neurologie 106/208
106
psihovegetative permanente (dereglări anxios-depresive şi ipohondrice, labilitate emoţională) şi
algice (abdominalgii, cardialgii).
Analizând rezultatele testelor vegetative funcţionalele la copiii cu cefalee de tip tensional,
în structura patologiei vegetative evidenţiem diminuarea activităţii de adaptare.
Rezultatele aplicării testării vegetative conform recomendărilor lui A.Vein a evidenţiat în
perioada de adolescenţă dereglări vegetative: uşoare (15-30 puncte, р<0,001) ─ s-au manifestat
la 104 (72,7%) copii; moderate (30-60 puncte, р<0,001) ─ la 35 (24,5%) şi severe (mai mult de
60 puncte, р<0,001) ─ la 4 (2,8%) [227].
Analizând nivelul de anxietate (scala „Spilberger”) la copiii cu cefalee de tip tensional în
comparaţie cu lotul-martor, evidenţiem niveluri mai sporite ale anxietăţii reactive şi celei
personale. Am determinat corelarea dntre indicele cefalalgic şi depresie (r = 0,8), precum şi
nivelul anxietăţii (r = 0,9) la aceşti pacienţi.
Astfel, la copiii cu cefalee de tip tensional evidenţiem diminuarea simpatică şi
predominare relativă parasimpatică, mai evidentă la aplicarea funcţională, însoţită de sporirea
indecelui cefalgic în depresie şi anxietate, specific pentru prezenţa stării emoţionale tensionate,
mai evident la copiii cu cefalee cronică de tip tensional.
Reeşind din specificul manifestărilor clinice şi din necesitatea diagnosticului diferenţial
cu alte tipuri de cefalee, la 64 copii am evidenţiat aparte cefaleea de tip migrenos ─ 16,2%
cazuri din totalul copiilor cu DVPMCASN.
Elementul paroxistic sub formă de criză migrenoasă are trei stadii: a) stadiul prodromalcu prezenţa cefaleei asociate cu înceţoşarea privirii, urmată de b) criza propriu -zisă, în care
predomină cefaleea paroxistică cu caracter pulsatil şi sediul în regiunile frontală şi supraorbitală,
ori sub formă de hemicranie, asociată cu paliditatea tegumentară, vertij şi tulburări de echilibru şi
c) perioada postcritică, debutată peste 1-3 ore cu o stare de somnolenţă. Forma clasică am
atestat-o la 31 (48,4%) fete şi 22 (34,4%) băieţi cu vârsta de 7-12 ani, exprimată prin cefalee cu
aură optică în formă de înceţoşarea privirii, fotofobii, după care a urmat hemicrania cu accentul
în regiunile orbitelor, frontală şi temporală, anorexie, greţuri şi vomă. La aceşti copii migrena s-
a manifestat prin cefalee paroxistică. Periodic cefaleea paroxistică de tip pulsatil se asocia
preponderent cu crize oftalmoplegice, necesitând diagnosticul diferenţial cu epilepsia şi
miastenia.
Astfel, urmărind evoluţia DVPMCASN la copiii cu afecţiune perinatală, până la vârsta de
preşcolar evidenţiem predominarea abdominalgiilor în perioadele de sugar şi vârsta fragedă,
care în perioada preşcolară cedează cefaleelor. Din anamneză am stabilit faptul că DVPMCASN
se instalează încă în perioada nou-născutului, devin mai persistente în perioada de sugar şi vârstafragedă, care se asociau cu diverse dereglări neurosomatice, în special gastrointestinale (colici
abdominale, regurgitări, vome repetate, colestaze cronice), acompaniate de paroxisme. Caractere
5/13/2018 Teza de Doctorat - Neurologie - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/teza-de-doctorat-neurologie 107/208
107
mai specifice, care atestă debutul DVPMCASN, evidenţiem la copiii de vârsta preşcolară, clinic
manifestate prin abdominalgii, cardialgii şi incidenţă maximă de instalare a cefaleei
(migrenoase, tensionale) în perioada preşcolară.
Polimorfismul dereglărilor la adolescenţi se manifestă prin: a) tulburări neurosomatice
permanente, acompaniate de: distonii cardiorespiratorii 32,9%, simptome neurovegetative
digestive (dureri abdominale recurente, dischinezii ale cailor biliare – 64,3% cazuri) şi dereglări
neuroendocrine (mai frecvent semne de tireotoxicoză secundară – 2,8% cazuri); b) tulburări
afective (diverse nevroze – 68,5% cazuri, în special isterică – 70,4%, anxioasă - 27,6% şi
obsesiv-compulsivă – 2,0%; neurastenie – 31,5 % cazuri).
Analizând manifestările clinice ale dereglărilor neurovegetative cardiorespiratorii, la 89
de copii am remarcat o frecvenţă de 62,2% printre alte DVPMCASN. Probele funcţionale pun în
evidenţă, în primul rând, variaţia tensiunii arteriale la un efort fizic, accelerarea ori încetinirea
pulsului, diminuarea intervalului P-Q, devierea amplitudinii undelor P şi T ale
electrocardiogramei, aritmia respiratorie etc. Ulterior la aceşti copii se asociau transpiraţii
abundente, tegumente marmorene, diverse nevroze, cefalee şi vertij, acompaniate de tulburări
neurovegetative ale tractului gastrointestinal, stări sincopale, hipertonie arterială şi dereglări de
termoreglare.
Tulburările psihice au fost prezente la toţi copiii, pornind de la iritabilitate, anxietate,
depresiune şi până la atac de panică. Bolnavii se caracterizau prin tegumente palide, uscate,
schimbări trofice ale unghiilor.Astfel, patologia neurovegetativă debutează practic similar, atât prin manifestări
cerebrale, cât şi somatice, iar în funcţie de gradul de afectare a SNC la copiii cu leziune
perinatală severă manifestările neurovegetative progresive s-au dovedit a fi mai pronunţate şi de
durată mai lungă.
În baza celor relatate, putem afirma că gradul de afectare perinatală a SNC determină
tabloul patologiei vegetative, care diferenţiază caracterul progresiv de cel nonprogresiv al acestei
patologii la copii.
Dereglările vegetative progresive cu acutizarea manifestărilor clinice locale clinic au fost
depistate la 75 de copii, 49 (65,3%) urbani, 26 (34,7%) rurali, 23 (30,7%)fete, 52 (69,3%)băieţi,
printre care la 33 (44%) se manifestau prin tulburare obsesiv-compulsivă, la 21 (28%) ─ prin
balbism recidivant şi la 21 (28%) ─ prin ticuri tranzitorii, asociate cu simptomele Chvosteck,
Trousseau şi Trousseau– Bonsdorf .
Am observat că spre finele adolescenţei dereglările vegetative progresive cu acutizarea
manifestărilor clinice locale au exprimare clinică mai persistentă şi mai severă, comparativ cumanifestarea lor în vârsta preşcolară. Conform datelor chestionarului, putem afirma că la copiii
de 10-16 ani patologia se manifestă de două ori mai frecvent, comparativ cu cei de 1-7 ani.
5/13/2018 Teza de Doctorat - Neurologie - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/teza-de-doctorat-neurologie 108/208
108
Astfel, analizând tulburările vegetative progresive ale simptomatologiei locale, prezente
la 75 copii incluşi în studiu, am depistat că în 25 (33,3%) cazuri ele debutează primar la vârsta
preşcolară, iar în 50 (66,7%) – la vârsta de adolescent.
La 13 (17,3%) sarcina mamei a decurs patologic cu afecţiune hipoxică a SNC la copil în
perioada perinatală, la 11 (14,7%) copii ─ pe fond de anemie şi iminenţă de avort, iar în 17
(22,7%) cazuri dereglările vegetative progresive ale simptomatologiei locale survin din lotul
copiilor cu infecţii intrauterine în perioada perinatală. Astfel, 17 (22,7%) copii au suportat asfixie
în naştere, 12 (16,0%) ─ traumatism obstetrical. Stresuri repetate ale vieţii cotidiene în timpul
sarcinii au suportat 16 mame (21,3%) din acest lot.
Balbismul recidivant la 21 (28%) copii este caracterizat prin repetiţii frecvente sau
prelungirea ale sunetelor sau silabelor, în special cuvinte întrerupte, repetarea unor întregi
cuvinte monosilabice, intensitatea perturbării cărora este mai pronunţată la o presiune specială de
comunicare.
Balbismul recidivant a fost asociat concomitent cu alte mişcări motoare, în special clipiri,
ticuri şi distonii respiratorii care modulează tabloul clinic şi la adolescenţi este direct dependent
de starea emoţională a bolnavului. La toţi copiii au fost depistate paliditate tegumentară,
tahicardie, logofobie, verti j, instabilitate în poza Romberg, insomnii persistente şi hiperhidroză.
Principalele elemente clinice ale ticului tranzitor la 21 (28%) copii sunt persistenţa unor
mişcări motorice bruşte involuntare sau o vocalizare stereotipă nonritmică, spontane, care imită
mişcarea normală cu caracter motor multiplu, asociat cu element vocal şi senzorial, s -au
manifestat sub formă de clipit, inspirarea forţată de aer pe nas, sărut, intricate de elemente de
obsesie şi compulsie, senzaţie de disconfort în diferite regiuni ale corpului.
Analizând fenomenul progresiv al patologiei vegetative, am diferenţiat specificul
DVPMCTP, exprimate la 197 (27,0%) de copii (92 – cu crize neurovegetative suprasegmentare
şi sindrom de hiperventilaţie, 57 – cu sindrom sincopal şi 48 – cu atacuri de panică) la o
populaţie mixtă urbană ─ 83 (42,1%) copii şi rurală ─ 114 (57,9%). Per total au fost 102 (51,8%)
fete şi 95 de băieţi (48,2%).Catamnestic am constatat că 63 (31,0%) de copii din acest lot au suportat traumatism
obstetrical, 42 (21,3%) ─ hipoxie cronică, 43 (21,8%) copii au avut în perioada neonatală
infecţii intrauterine, 27 (213,7%) s-au născut în asfixie, iar 22 (11,2%) au survenit de la mamele
care au suportat în timpul sarcinii acţiunea stresului (acut sau cronic).
Manifestări clinice de DVSMC izolat s-au evidenţiat la 62 (8,5%) copii, persistent la
vârsta de preşcolar şi cu tendinţa de ameliorare a manifestărilor clinice spre finele perioadei de
adolescenţă (23,7% faţă 13,8%, p=0,008). La alţi 395 (84%) copii cu DVPMCASN, patologiavegetativă în dinamică până la vârsta de adolescenţă a avut caracter progresiv şi pe prim- plan în
tabloul clinic se manifesta fenomenul algic, iar la 75 (10,3%) dereglările vegetative progresive se
5/13/2018 Teza de Doctorat - Neurologie - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/teza-de-doctorat-neurologie 109/208
109
asociau cu fenomenul motor. În 197 (27%) cazuri dereglările vegetative, concomitent cu
caracterul progresiv, evaluau spre crize paroxistice ale DV.
Pentru toţi pacienţii în perioada intercritică sunt caracteristice reacţii vasomotoare
exagerate, dermografism intens, crize sudorale. Toate aceste dereglări sunt însoţite de o distimie
în care predomină proasta dispoziţie, depresia, anxietatea.
În figura 4.2 este prezentată frecvenţa manifestărilor patologice somatoviscerale la
adolescenţi ─ cel mai frecvent se manifestă ulcerul gastroduadenal (13%), urmăriţi în ordinea
descreşterii frecvenţei de cardialgii (5,4%), patologia gastrointestinală (2,9%), pielonefrită (2%).
Figura 4.2. Frecvenţa manifestărilor patologice somatoviscerale la adolescenţii cu distonie vegetativă(%).
Manifestările DVPMCTP, clinic exprimate prin atac de panică, au fost urmărite la 48
(24,4%) de copii cu vulnerabilitate crescută în condiţii de stres, asociată cu tahicardie, aritmii,
senzaţie de dificultate/incapacitate de a respira, durere sau disconfort toracic, transpiraţii
a bundente, tremurături şi contracţii localizate ale muşchilor, greţuri, vertij, senzaţie de
instabilitate, de leşin, frica de a-şi pierde controlul, frisoane sau bufeuri de căldură, frica de a
muri sau a produce o maladie gravă incurabilă. Studiind catamneza la 19 (39,6%) copii, am
depistat existenţa unei încărcături genetice sugestive pentru anxietate la rudele de gradul I. Alţi
29 (60,4%) de copii au suportat evenimente stresante majore în perioadele dezvoltării
neuropsihice (decesul părinţilor, divorţul acestora, abandonul). Tabloul clinic s-a completat cu
5/13/2018 Teza de Doctorat - Neurologie - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/teza-de-doctorat-neurologie 110/208
110
parestezii exprimate, extremităţi reci, hiperhidroză, dermografism stabil roşu, anxietate, cefalee,
insomnie, tetanie musculară etc. În perioada de adolescent tabloul clinic al atacului de panică
concomitent manifesta dereglări psihosomatice, în special ale cordului (cardiopatie funcţională,
prolapsul valvei mitrale, aritmii, stări lipotimice sau colaps) şi ale tractusului digestiv
(dischinezii, ulcer stomacal, colestază cronică). Printre factorii de provocaţie a atacului de panică
stresul emoţional ocupă un loc important (3,4%) (figura 4.3)
Figura 4.3. Factorii de provocare a dereglărilor vegetative la copiii care au atac de panică (în %).
Manifestările DVSMC s-au evidenţiat la 62 de copii, inclusiv 37 (59,7%) băieţi şi 25
(40,3%) fete, cărora li s-au efectuat teste vegetative, examene biochimic, imunologic şi
cercetarea sistemului opiaceu.
17 copii (27,4%) din acest lot au survenit din lotul pacienţilor cu traumatism obstetrical,
16 (25,8%) ─ din lotul celor cu IIU, 15 (24,2%) – din lotul copiilor cu afecţiune hipoxică a
SNC, 8 ─ (12,9%) de la mame care au suportat afecţiune stresogenă în sarcină şi 6 (9,7%) copii
au suportat asfixie în timpul naşterii.
Trebuie subliniat faptul că definirea manifestărilor clinice în context neurovegetativ la
729 copiii cu antecedente perinatale în anamneză este însoţită de o gamă largă de simptome
clinice, intricate de dereglări biochimice, imunologice şi tulburări ale sistemului opiaceu, şi
aceste dereglări se menţin până la vârsta de adolescenţă.
5/13/2018 Teza de Doctorat - Neurologie - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/teza-de-doctorat-neurologie 111/208
111
Polimorf ismul manifestărilor vegetative asociate cu fenomenul algic clinic se plasează pe
prim- plan la 395 de adolescenţi.
În baza RMN şi angiografiei cu radionuclizi, la 252 (34,6%) de adolescenţi cu
DVPMCASN am depistat malformaţiuni vasculare cerebrale (variaţii anatomice de origine,
traiect şi calibru) şi ale joncţiunii craniovertebrale (anomalia Chimerle). Mai frecvent 96
(48,0%) în acest context s-au evidenţiat variaţii anatomice de calibru, 78 (39,0%) ─ de origine
şi 26 (13,0%) ─ de traiect al vaselor intracraniene. În alte 47 (18,7%) de cazuri la angiografia
cu radionuclizi am depistat absenţa unei artere vertebrale ori prezenţa unei artere bazilare cu
originea dintr-o arteră vertebrală. La 5 copii (15,6% cazuri) am determinat alte malformaţiuni
vasculare. Procese expansive (tumori şi procese pseudotumoroase) n-au fost depistate. 191
(28,6%) de copii manifestau hidrocefalie internă comunicantă cu o extensie a spaţiului
subarahnoidian, fisuri interemisf erice şi ale ventriculilor laterali.
În DVPMC la vârsta de adolescent, spre deosebire de DVPMCTP, au fost mai frecvente
cazurile de agravare a dereglărilor vegetative în legătură cu manifestările clinice ale bolilor
cronice somatice (38,9% faţă de 19,3%).
La vârsta de adolescent, spre deosebire de cea preşcolară, frecvenţa cefaleei de tip
tensional sporeşte din contul cazurilor episodice, similar la băieţi şi la fetiţe. În funcţie de sex,
manifestările clinice psihovegetative sunt mai variate şi acutizate la fetiţe. Determinarea
tonusului vegetativ (gradul de exprimare a influenţei simpatice şi parasimpatice în stare de
repaus la bolnavii cu cefalee de tip tensional) prin testele vegetative, în funcţie de factorii nocivi
din perioada perinatală, vârstă şi sex, ne permite să elaborăm conduita terapeutică mai eficientă a
acestor copii. La evaluarea testelor vegetative la 143 de copii cu cefalee de tip tensional, am
evidenţiat la 89 (62,2%) de pacienţi predominare vagotonică (р<0,001). Din aceştia 76 (85,4%)
manifestă reactivitate hipersimpaticotonică (reflectă gradul de încordare a mecanismelor adaptiv-
compensatoare) şi 13 (14,6%) – normotonie. La aceşti copii dereglările vegetative mai frecvent
se asociază cu tulburări emoţionale – astenie, anxietate şi depresie.
Alţi 37 (25,9%) de copii manifestau caracter mixt (р<0,001), exprimat prin reactivitatevegetativă asimpaticotonică la 26 din ei (indicând epuizarea rezervelor compensatoare) şi
normotonie ─ la 11, în special asociată cu dischinezii gastrointestinale.
La 17 (11,9%) copii se manifesta caracterul simpaticotonic (р<0,001) , cu reactivitate
vegetativă asimpaticotonică ─ 13 copii (diminuarea rezervelor compensatoare) şi normotonie (4
pacienţi) a homeostaziei vegetative, asociate clinic cu dereglări de termoreglare şi enureză.
Studiul psihologic pune în evidenţă tulburări de caracter (adaptare dificilă la condiţii noi,
anxietate, aprecieri sub posibilităţile reale), labilitate emoţională, iritabilitate excesivă, agitaţiepsihomotoare, euforie, elemente de agresivitate (faţă de sine şi persoanele din jurul lor), dereglări
de somn [193, 198]. Testul „Propuneri neterminate” pune în evidenţă conflicte interne profunde
5/13/2018 Teza de Doctorat - Neurologie - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/teza-de-doctorat-neurologie 112/208
112
cu ambii părinţi, mai ales cu tata, precum şi sporirea anxietăţii. În dereglările vegetative
progresive, spre deosebire de cele permanente, pot fi evidenţiate două particularităţi importante
în acest context: a) oboseala excesivă şi b) labilitatea emoţională.
Am stabilit că punctajul mediu al coeficientului de inteligenţă (IQ) total apreciat la copiii
examinaţi în perioada de adolescenţă depinde direct de forma de manifestare clinică a patologiei
neurovegetative.
Evolutiv în dinamică la vârsta de adolescenţă examenul psihologic repetat pune în
evidenţă diferenţe statistice semnificative ale IQ verbală. În această perioadă IQ sporeşte
semnificativ la copiii cu DVSMC cu indicii medii între 92,80±3,24 şi 108,50±2,5, t=5,1,
p<0,001, la fel la copiii din lotul cu DVMCTP (de la 73,90±2,24 la 85,11±1,02, t=4,9, p<0,001)
şi mai puţin sporit la cei cu DVPMCL (între 78,74±2,13 şi 93,11±4,25, t=3,13, p<0,01). În
durerile cronice persistente, variaţia coeficientului de inteligenţă verbală sporeşte nesemnificativ
(de la 75,91±1,84 la 81,14±2,02, t=1,8, p>0,05) (tabelul 4.1).
Inteligenţa performantă (IQ nonverbal) e însoţită de ameliorări statistice semnificative la
copiii cu DVSMC (104,2±4,32 şi 92,00±3,13, t=2,4, p<0,05), cu DVPMCL (85,13±2,95 şi
95,44±0,27, t=3,3, p<0,01), vizavi de cei cu DVPMCTP (76,92±2,77 şi 89,19±1,11, t=3,8,
p<0,001), în special DVPMCASN (74,59±3,38 şi 70,65±1,22, t=1,3, p>0,05), în care acest
coeficient scade.
Examenul psihologic între vârsta preşcolară şi adolescenţă evidenţiază evoluţie pozitivă a
sferei cognitive la copiii cu DVSMC (91,73±1,87 şi 106,50±2,05, t=4,2, p<0,001), DVPMCL
(82,08±2,3 şi 94,00±1,0, t=5,4, p<0,001), DVPMCTP (74,74±2,46 şi 87,00±2,0, t=3,3, p<0,01),
spre deosebire de cei cu DVPMCASN (71,68±3,0 şi 76,00±5,0, t=0,7, p>0,05) (tabelele 3.6 şi
4.1).
Tabelul 4.1. Indicii IQ la adolescenţi din loturile cu DVSMC şi cu DVPMC (unit.)
Notă : dvsmc – dereglări vegetative cu manifestări clinice fără progresie în dinamică, dvpmcasn – dereglări vegetative persistente la care se asociază simptome noi, dvpmcl – dereglări vegetative
persistente cu manifestare clinică locală, dvpmctp – dereglări vegetative cu transferare înparoxism. * p>0,05; ** p<0,05; *** p<0,01; **** p<0,001. Vezi tabelul 3.6.
IQDVSMCM1±m1
n=15
DVPMCLM2±m2
n=39
DVPMCTPM3±m3
n=39
DVPMCASNM4±m4
n=78
t1,2
t1,3
t1,4
t2,3
t2,4
t3,4
IQ
verbal 108,50±2,5 93,11±4,3 85,11±1,0 81,14±2,02
***
3,2
*
1,2
****
7,6
*
0,9
****
4,7
****
6,3
IQ
perform 104,2±4,32 95,44±0,3 89,19±1,1 70,65±1,22
*
1,6
***
2,9
****
7,1
****
5,5
****
19,8
****
11,2
IQ total 106,50±2,5 94,00±1,0 87,00±2,0 76,00±5,0
**
2,5
****
4,6
****
4,4
***
3,0
****
3,5
**
2,0
5/13/2018 Teza de Doctorat - Neurologie - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/teza-de-doctorat-neurologie 113/208
113
Valorile medii la fiecare probă ale coeficientului inteligenţei verbale şi media rezultatelor
sumare au fost sistematizate şi prezentate în tabelul 4.2.
Tabelul 4.2. Valorile medii ale examenului psihologic repetat (la vârsta de adolescenţă) înloturile copiilor cu DVSMC, DVPMCL, DVPMCTP şi DVPMCASN (puncte)
N/o Loturile experimentale Subteste verbale
1s 2s 3s 4s 5s 6s
Media,
rezultate
sumare
M±m
1
DVSMC 6,33 10,47 8,27 7,87 3,60 7,60 7,36±0,9
DVPMCL 5,44 9,72 7,93 7,1 3,24 7,5 6,82±0,9
Diferenţa 0,89 0,75 0,94 0,77 0,36 0,1 0,64±0,1
2
DVSMC 6,33 10,47 8,27 3,60 7,87 7,60 7,36±0,9
DVPMCTP 5, 97 7,12 6,51 3,03 7,06 6,33 6,01±0,8
Diferenţa 0,36 3,35 1,76 0,57 0,81 1,27 1,35±0,5
3 DVSMC 6,33 10,47 8,27 7,60 3,60 7,87 7,36±0,9
DVPMCASN 5,04 5,12 6,41 6,22 2 4,7 4,92±0,6
Diferenţa 1,29 5,35 1,86 1,38 1,6 3,17 2,44±0,6
Notă : 1s ─ cunoştinţe generale; 2s ─ comprehensiune; 3s ─ aritmetică; 4s ─ similitudini; 5s ─ vocabular; 6s – memorarea cifrelor; DVSMC – dereglări vegetative cu manifestări clinice fără progresie în dinamică, dvpmcasn – dereglări vegetative persistente la care se asociază simptomenoi, dvpmcl – dereglări vegetative persistente cu manifestare clinică locală, dvmctp – dereglărivegetative cu transformare în paroxistice.
La vârsta de adolescenţă lotul de copii cu DVPMCASN se deosebeşte prin diminuareaevidentă a inteligenţei verbale apreciate în subtestul „Comprehensiune” (diferenţa mediilor era
egală cu 5,75 unităţi convenţionale), ceea ce denotă faptul că, spre deosebire de bolnavii cu
DVSMC, aceşti copii întâmpină dificultăţi deosebite în planul folosirii gândirii intuitiv-
imaginative, ei bazându-se mai mult pe gândirea acţional-intuitivă. O parte din ei manifestă
agresivitate şi brutalitate, se constată dependenţa rigidă de situaţie, incapabilitatea soluţionării
constructive a conflictelor. Astfel, copiii cu DVPMCASN posedă nivel redus al gândirii intuitiv-
imaginative în ambele domenii, „social” şi „obiectual”, precum şi al abilităţilor de aplicare a
gândirii logice în acţiuni sociale obişnuite, capacităţi modeste de verbalizare a raţionamentelor.
În lotul copiilor cu DVPMCTP diferenţele mediilor atât a subtestelor verbale, cât şi a
celor performante, comparativ cu DVSMC, erau evident diminuate. Observăm că diferenţa
mediilor indicilor coeficientului inteligenţei verbale a fost mai evidentă în testul
„Comprehensiune” (3,35 puncte), care atestă la aceşti copii un nivel redus al abilităţilor de
aplicare a gândirii practice şi o capacitate modestă de verbalizare. Acest fapt a fost demonstrat şi
de indicii testului „Aritmetică” – 1,76, care ne vorbeşte despre un grad insuficient de instruire a
acestor copii în cadrul programului şcolii medii. În subtestul „Vocabular” diferenţa indicilor 0,81
a evidenţiat la aceşti adolescenţi un grad slab al abilităţii de operare cu informaţia verbală şi un
5/13/2018 Teza de Doctorat - Neurologie - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/teza-de-doctorat-neurologie 114/208
114
nivel scăzut al mediului cultural de dezvoltare. Subtestele „Memorarea cifrelor” şi „Cunoştinţe
generale” – 1,27 şi 1,33 corespunzător ─ ne demonstrează specificul orientării acestor copii
mai mult spre acţiuni cu obiecte concrete. Mai diminuaţi în acest lot s-au dovedit a fi indicii
subtestului „Similitudini” – 0,57.
Pentru copiii cu DVPMCL am folosit testul Wexler care pune în evidenţă, în primul rând,
reducerea pronunţată a “Memorării cifrelor”, prezentată în comparaţie cu indicii copiilor cu
DVSMC printr-o diferenţă a mediilor de 0,94, urmată concomitent şi de diminuarea
“Comprehensiunii” (diferenţa mediilor era de 0,89). Acest fapt ne demonstrează prezenţa la
copiii cu DVPMCL a unui randament şcolar scăzut, a unei memorii operative slabe şi a unei
capacităţi reduse de concentrare a atenţiei. Probele “Aritmetică”, “Similitudini” şi „Vocabular”
evidenţiază la aceşti copii valori slab pronunţate. Deci, la aceşti adolescenţi persistă memoria,
gândirea asociativă şi cea conceptuală slab dezvoltată.
În figura 4.4 prezentăm interpretarea grafică a valorilor indicilor subtestelor
coeficientului de inteligenţă verbală la 156 de copii cu dereglări neurovegetative, comparativ cu
datele indicilor la 15 copii cu creierul intact.
În urma examenului am observat că prima probă „Cunoştinţe generale”, care include 30
de întrebări în ordine crescândă a dificultăţii lor, ne permite compararea rezultatelor obţinute la
copiii cu DVSMC cu indicii diminuaţi în cazurile celor cu DVPMCASN, DVPMCTP şi
DVPMCL şi urmărite până la vârsta de adolescenţă. În general se observă o variaţie a diferenţei
indicilor – de la 0,36 puncte la copiii cu DVPMCTP până la 0,89 la cei cu DVPMCL şi 1,29 laadolescenţii cu DVPMCASN.
În interiorul subtestului evidenţiem o reducere severă în loturile experimentale ale
scorurilor mai mici de 5 puncte în acest subtest, în special la copiii cu DVPMCASN, urmaţi de
52 (în 66,66%, valoarea medie 3,16±0,20); 24 (61,54%, media 3,63±0,27) copii cu DVPMCL şi
18 (46,15%, media 3,22±0,34) copii cu DVPMCTP.
5/13/2018 Teza de Doctorat - Neurologie - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/teza-de-doctorat-neurologie 115/208
115
Figura 4.4. Valorile medii ale coeficientului de intelegenţă la copiii cu creier ul intact şi la cei supuşi acţiunii factorilor perinatali nocivi cu dereglări neurovegetative (unit.).
Astfel, majoritatea copiilor din loturile experimentale, în funcţie de formele de
manifestare clinică a patologiei neurovegetative, posedă o comunicare situativ-constructivă,
centrată asupra acţiunilor cu obiecte concrete, sunt slab orientaţi în viaţa socială şi au un nivel
cultural scăzut. Rezultate medii ─ între 5 şi 10 puncte ─ la acest subtest au fost observate la
22 (28,21%, media 7,18±0,24) de copii cu DVPMCASN, la 19 (48,72%, media 7,84±0,33) cu
DVPMCTP şi la 14 (35,90%, media 7,57±0,31) copii cu DVPMCL. Rezultate înalte la acest
subtest au prezentat doar 4 (5,13%, media 16,50±1,66) din lotul copiilor cu DVPMCASN, 2
(5,13%, media 13,50±2,50) copii cu DVPMCTP şi 1 copil (19 puncte) cu DVPMCL.
Subtestul doi verbal al testului Wexler „Comprehensiunea generală” cu 14 probe
experimentale prezintă o complexitate mai evidentă, comparativ cu cea precedentă. La bolnavii
examinaţi cel mai sensibil subtest a fost cel al indicilor inteligenţei verbale prin următoarele
diferenţe: 0,75 – la copiii cu DVPMCL, 0,36 – la cei cu DVPMCTP şi 1,29 – cu DVPMCASN.
Scoruri mici (până la 5 puncte) ale acestui subtest au fost observate egal în toate loturile de
bolnavi, în special la 19 (48,71%, media 3,26±0,26) copii cu DVPMCL, 19 (48,71%, media
3,47±0,34) cu DVPMCTP şi 37 (47,44%, media 2,89±0,19) copii cu DVPMCASN. Valori medii
(indici variabili între 5 şi 10 puncte) ale acestui subtest am observat la 14 (35,90%, media
7,71±0,34) adolescenţi cu DVPMCL, 13 (33,33%, media 7,38±0,35) cu DVPMCTP şi 26
5/13/2018 Teza de Doctorat - Neurologie - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/teza-de-doctorat-neurologie 116/208
116
(33,33%, media 8,04±0,26) de copii cu DVPMCASN la naştere. Valori sporite ale acestui subtest
am observat doar la 6 (15,39%, media 15,33±1,48) pacienţi cu DVPMCL, la 7 (17,95%, media
16,71±1,23) copii cu DVPMCTP şi 15 (19,23, media 15,93±0,81) cu DVPMCTP. Subtestul
evidenţiază faptul că aproximativ 50% din copiii din loturile experimentale cu dereglări
neurovegetative diverse au un nivel redus al abilităţilor de aplicare a gândirii logice în acţiunile
sociale obişnuite, capacităţi reduse de verbalizare a raţionamentelor.
Subtestul trei ─ „Aritmetică” ─ cu 16 probe experimentale ocupă locul trei după
sensibilitatea evidenţierii dereglărilor sferei cognitive în structura subtestelor verbale la copiii cu
patologie neurovegetativă şi antecedente perinatale în anamneză, comparativ cu DVSMC, având
indicii variabili ale diferenţelor între 0,94 puncte la copiii cu DVPMCL, 1,76 – la cei cu
DVPMCTP şi 1,86 – la copiii cu DVPMCASN. În acest experiment au manifestat scoruri (până
la 5 puncte) 21 (53,85, media 3,57±0,23) de pacienţi cu DVPMCL, 16 (41,03%, media
2,88±0,39) copii cu DVPMCTP şi 35 (44,87%, media 3,17±0,28) cu DVPMCASN. Valori medii
ale subtestului au fost observate la 14 (35,90%, media 8,29±0,34) copii cu DVPMCL, 17
(43,59%, media 8,06±0,35) cu DVPMCTP şi 33 (42,30%, media 8,03±0,27) pacienţi cu
DVPMCASN. Printre aceşti copii doar 4 (10,25%, media 14,00±1,23) din lotul cu DVPMCL, 6
(15,38%, media 11,83±0,48) din lotul cu DVPMCTP şi 10 (12,83%, media 12,40±0,64) din
copiii cu DVPMCASN au avut rezultate înalte la testul cu soluţionarea corectă a operaţiilor de
adunare, scădere şi înmulţire, legate direct de programul şcolar de instruire.
Subtestul „Similitudini” este unul ce reprezintă variaţii ale diferenţelor de puncte întreindicii copiilor cu DVSMC şi loturile experimentale ─ între 1,38 unităţi la copiii cu
DVPMCASN, 0,77 la cei cu DVPMCL şi 0,57 la copiii cu DVPMCTP. Acest subtest atestă
valori scăzute până la 5 puncte, în primul rând, la 20 (51,29%, media 3,40±0,29) de copii cu
DVPMCTP, 35 (44,87%, media 3,20±0,25) cu DVPMCASN şi 17 (43,69%, media 3,12±0,44)
pacienţi cu DVPMCL. Acest fapt ne demonstrează că aceşti bolnavi au capacităţi reduse de
generalizare, clasificare şi comparare. Valori medii au prezentat a câte 15 (38,45%, media
7,93±0,37) copii din loturile cu DVPMCL şi DVPMCTP şi 28 (35,89%, media 7,96±0,25) decopii cu DVPMCASN. 7 (17,95%, media 13,86±1,22) bolnavi din lotul cu DVPMCL, 4
(10,26%, media 16,25±1,11) din cel cu DVPMCTP şi 15 (19,24%, media 14,07±0,74) din lotul
cu DVPMCASN au obţinut scor înalt, demonstrând o memorie bine dezvoltată, gândire
asociativă şi conceptual avansată.
Studiul subtestului „Vocabular” la copiii din loturile experimental şi convenţional
sănătoşi pune în evidenţă dereglări mai pronunţate la copiii cu DVPMCASN, având diferenţa
mediilor egală cu 1,6 unităţi, faţă de 0,81 la copiii cu DVPMCTP şi 0,36 unităţi la cei cuDVPMCL. Astfel, copiii cu DVPMCASN se evidenţiază prin scoruri extrem de mici ─ de la
70 (89,74%, media 0,80±0,14) până la 31 (79,49%, media 1,10±0,29) – la copiii cu DVPMCTP
5/13/2018 Teza de Doctorat - Neurologie - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/teza-de-doctorat-neurologie 117/208
117
şi 30 (76,92%, media 1,03±0,26) – la cei cu DVPMCL. Acest rezultat ne demonstrează că
dereglările neurovegetative influenţează diferit asupra dezvoltării lexicului copiilor şi lărgirii
experienţei lor verbale. Copiii au dat dovadă de capacităţi reduse de operare cu informaţia
verbală, care corelează direct cu starea gravă la naştere şi dezvoltare întârziată psihoverbală
ulterioară. Valori medii ale testului au demonstrat 8 (20,52%, media 7,50±0,33) pacienţi cu
DVPMCL, 6 (15,39%, media 8,67±0,42) cu DVPMCTP şi doar 4 (5,13%, media 8,50±0,65) cu
DVPMCASN. Concomitent, printre aceşti copii valori sporite au avut doar 1 din lotul cu
DVPMCL, 2 (5,12%, media 16,00±4,0) din lotul cu DVPMCTP şi 4 (5,13%, media 16,50±2,05)
din lotul copiilor cu DVPMCASN.
Ultimul subtest al coeficientului de inteligenţă verbală „Memorarea cifrelor” s-a plasat pe
locul doi în structura sensibilităţii particularităţilor componentei verbale la copiii cu dereglări
neurovegetative şi antecedente perinatale în anamneză. Diferenţa mediilor variază de la 0,1
unităţi la copiii cu DVPMCL până la 1,27 la cei cu DVPMCTP şi, în special, la 3,17 pentru
copiii cu DVPMCAS N. Scoruri mici au fost înregistrate la 35 (89,75%, media 0,83±0,22) copii
cu DVPMCTP, la 21 (53,85%, media 2,38±0,30) cu DVPMCL şi 31 (39,75%, media 3,13±0,24)
de copii cu DVPMCASN. Acest fapt ne demonstrează că aceşti bolnavi au o memorie operativă
scăzută, o capacitate slabă de concentrare a atenţiei şi un randament şcolar redus. Valori medii
ale subtestului au fost evidenţiate mai frecvent la 40 (51,28%, media 7,40±0,19) de copii cu
DVPMCASN şi 16 (41,02%, media 7,50±0,27) cu DVPMCL.
Rezultatele obţinute cu ajutorul subtestelor performante pun în evidenţă o diferenţă maimare, comparativ cu subtestele verbale, la copiii cu DVPMCASN. Indicii coeficientului
inteligenţei performante au fost reduşi, în primul rând, în subtestul „Completare de imagini”. Cea
mai mare diferenţă a mediilor acestui lot alcătuia 3,3, bine evidenţiată şi de subtestul „Cuburile
Koos” (cu diferenţa mediilor de 2,98), urmată şi în subtestele „Labirint” (diferenţa mediilor era
de 1,25) şi „Asamblare de obiecte” (cu o diferenţă a mediilor de 1,05). Aceste date denotă un
randament de muncă scăzut sub acţiunea fenomenului algic, o dezvoltare insuficientă a
capacităţilor de organizare a fragmentelor într -un întreg logic, de înţelegere a situaţiei, deprevedere a evenimentelor. Diminuarea indicilor „Cuburilor Koos” ne demonstrează că aceşti
copii nu posedă capacităţi de selectare, sintetizare în rezolvarea sarcinilor, au o slabă coordonare
spaţială, insuficient gândită. Performanţele subtestului „Labirintul” ilustrează diminuarea
capacităţii de concentrare a atenţiei, a analizei vizuale, a prevederii şi a coordonării.
Mai pronunţate au fost diferenţele atestate în subtestul „Completare de imagini”, care la
78 de copii cu DVPMCASN au constituit o diferenţă de 3,3 unităţi, urmată de diferenţel e
indicilor la 39 de pacienţi din lotul cu DVPMCL cu 0,95 puncte şi la 39 copii cu DVPMCTP – cu 0,51 unităţi. Al doilea după sensibilitate a fost subtestul „Cuburile Koos”, care în comparaţie
cu indicii ai 15 copii cu DVSMC prezentau o diferenţă la 39 copii cu DVPMCL egală cu 0,41
5/13/2018 Teza de Doctorat - Neurologie - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/teza-de-doctorat-neurologie 118/208
118
unităţi şi la cei cu DVPMCTP – 0,34, iar în cazurile DVPMCASN – 2,98 unităţi. Aceasta ne
vorbeşte despre diminuarea capacităţii de selectare, sintetizare în rezolvarea sarcinilor
nonverbale de către copii în cazul fenomenului algic. Pe al treilea loc după evidenţierea
tulburărilor cognitive performante semnificative la bolnavii cu dereglări neurovegetative a fost
subtestul „Labirintul”.
Alte trei subteste ─ „Aranjare de imagini”, „Cod” şi „Asamblare de obiecte” ─ din
acest set de examinări au avut o diferenţă mai mică între indici. Subtestul „Aranjare de imagini”
mai vizibil s-a evidenţiat la copiii lotului DVPMCL, având o diferenţă a indicilor de 0,41, iar la
copiii cu DVPMCTP şi DVPMCASN diferenţele indicilor erau aproape egale ─ de 0,34 şi 0,35
corespunzător.
Puţin mai sensibil s-a prezentat subtestul „Cod” cu o evidenţiere mai pronunţată a
diferenţelor indicilor, corespunzător 0,83 la copiii cu DVPMCASN şi 0,35 în cazul DMPMCL,
iar la cei cu DVPMCTP diferenţa indicilor era de doar 0,40 unităţi. Subtestul „Asamblare de
obiecte” a fost mai specific pentru lotul cu DVPMCASN, atingând diferenţa indicilor de 1,05
unităţi, la copiii cu DVPMCL ─ de 0,35 şi în DVPMCTP ─ de 0,46 unităţi.
Astfel, scara de inteligenţă WISC evidenţiază modificări importante ale sferei cognitive.
Analiza particularităţilor sferei cognitive la copiii cu dereglări neurovegetative la vârsta de
adolescenţă atestă un şir de diferenţe atât în interiorul loturilor, cât şi între entităţile patologice
neurovegetative şi DVSMC.
Fenomenul algic, sub diferite forme de manifestare clinică a patologiei neurovegetativeafectează la copii mai ales dezvoltarea cognitivă în perioada micii şcolarităţi. Totodată, el
influenţează negativ coeficientul de inteligenţă verbală, performantă al copilului în orientarea lui
în diferite situaţii sociale, în aplicarea gândirii, în acţiuni sociale cotidiene şi orientare în
situaţiile psihice cu conţinut social.
Testarea după scala „Spilberg” a copiilor cu dereglări vegetative persistente a
manifestărilor clinice evidenţiază sporirea anxietăţii reactive şi personale, comparativ cu
pacienţii de aceeaşi vârstă cu dereglări vegetative permanente fără progresie în dinamică amanifestărilor clinice (48,2% vs 30,7%, р<0,001 şi 53,1 şi 30,7% corespunzător, р<0,001).
Testarea adolescenţilor după scala astenică: nivel diminuat (sub 80 de puncte) prezintă
60,6%, nivel mediu (80-120 puncte) – 26,8% şi înalt (>120 puncte) – 12,6% din copii. Nivelul
stărilor depresive după scala „Bec” (12,1± 1,3 puncte): un nivel mai sporit am evidenţiat la copiii
cu DVPMCTP – 15,7 ± 0,4 puncte, comparative cu 6,5± 0,6 la cei cu DVSMC.
Un rol important în menţinerea dereglărilor vegetative progresive la care se asociază
simptome noi aparţine labilităţii emoţionale, care se manifestă prin corelarea indicelui cefalalgiccu gradul de anxietate (r = 0,7) şi depresie (r = 0,6).
5/13/2018 Teza de Doctorat - Neurologie - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/teza-de-doctorat-neurologie 119/208
119
4.2. Particularităţile metabolice şi imunologice
Analiza în dinamică a copiilor investigaţi ne demonstrează prezenţa dereglărilor
metabolice, caracterizată prin faptul că sistemul antioxidant, în special IISAO (UI/mg Hb) şi
FSA (UI/mg Hb), suportă modificări mai profunde şi mai stabile în DVPMCASN şi DVPMCTP,
comparativ cu adolescenţii cu DVPMCL, DVSMC şi creierul intact (figura 4.5).
Figura 4.5. Valorile indicilor activităţii sistemului antioxidant la copiii supuşi acţiunii factorilor perinatalinocivi (UI/mg Hb).
Notă: FSA ─ factorul sistemului antioxidant; IISAO ─ indicele integrant al sistemului antioxidant lacopiii cu consecinţe moderate ale afecţiunii perinatale (EPS); 0 ─ DVSMC, CT ─ cefaleetensională, CM ─ cefalee migrenoasă, C ─ cardialgii, A ─ abdominalgii, 1 ─ sublotul
DVPMCASN.
La copiii cu DVPMCASN şi afecţiune perinatală moderată (EPM), comparativ cu
DVSMC, s-a evidenţiat slăbirea sistemului antioxidant, în special a FSA (712,90±15,91,
comparativ cu valorile 866,07±20,55, t=5,9, p<0,001) şi IISAO (1086,69±23,10, faţă de
1261,40±26,27, t=5,0, p<0,001). Afecţiunea perinatală severă (EPS) la naştere modifică ulterior
markerii biochimici puţin diferit de afecţiunea moderată, care în DVPMCASN s -a caracterizat
prin inhibarea sistemului antioxidant preponderent din contul IISAO 1055,85±31,97 (EPS) şi
1261,40±26,27, t=5,0, p<0,001 (comparativ cu DVSMC), mai puţin evidenţiaţi fiind indicii FSA
(779,21±24,54 şi 886, 07±20,55, t=2,7, p<0,05)
5/13/2018 Teza de Doctorat - Neurologie - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/teza-de-doctorat-neurologie 120/208
120
La adolescenţi manifestările clinice ale patologiei neurovegetative în 50% din cazuri se
asociază biochimic cu dereglarea metabolismului ionic (în mmol/l) prin reducea concentraţiei
ionilor de K, Na, Cl, Ca şi Mg, cu sporirea concentraţiei ionilor de Po şi instabilitatea nivelului
seric ai ionilor de Cu, comparativ cu valorile serice la copiii cu creierul intact şi DVSMC.
De menţionat faptul că în lotul de copii cu DVPMCASN doar în 30% cazuri se păstrează
echilibrul proteic, iar în 70% cazuri – echilibrul proteinelor, în special raportul dintre serine si
globuline este deplasat spre globuline, fapt condiţionat posibil de incapacitatea de sinteză a
serinelor de ficat la aceşti copii.
Analiza biochimică la copiii cu DVPMCASN scoate în evidenţă faptul că durerea scade
concentraţia serică a ionilor de Na, Ca, Mg şi Fe, asociată cu hiperfosfatemie, comparativ cu
creierul intact şi DVSMC. Deci, hipo- Na, Ca, Mg şi Fe scade capacitatea plasmei de a menţine
la nivel constant apa (stare influenţată de scăderea concentraţiei albuminei, g/l), presiunea
osmotică şi hematocritul, care produce tulburarea efectului trofotrof la copii în manifestări algice
ale DVPMCASN. Disproteinemia, posibil, reflectă mecanismul neuroumoral al patologiei
neurovegetative prin procese lent progresive de manifestare clinică.
În funcţie de gradul de afectare a SNC la naştere (EPM ori EPS), metabolismul lipidelor
în DVPMCASN s-a caracterizat prin sporirea lipidelor generale (g/l) şi β-lipoproteidelor (UR) în
lotul EPS, mai evident la copiii cu cefalee tensională. La adolescenţii cu cefalee migrenoasă,
comparativ cu DVSMC, metabolismul lipidelor generale a fost ridicat în lotul EPM, însoţit de
sporirea β -lipoproteidelor, colesterolului şi fosfolipidelor, spre deosebire de copiii din lotulEPS, unde β -lipoproteidele au fost în limitele normei. În cardialgii metabolismul lipidelor s -a
caracterizat prin sporirea activităţii lipidelor generale şi, în special, a fosfolipidelor la copiii cu
afecţiune severă (EPS) la naştere, comparativ cu afecţiunea moderată (EPM). Spre deosebire de
afirmaţiile literaturii de specialitate, dar şi la pacienţii cu DVSMC, în cardialgii pe fondul
creşterii metabolismului lipidelor generale, în EPM scade concentraţia β-lipoproteidelor şi
fosfolipidelor, iar nivelul colesterolului sporeşte, spre deosebire de lotul EPS, în care
metabolismul β-lipoproteidelor şi al colesterolului a fost similar copiilor DVSMC.
Abdominalgiile au debutat pe fundalul sporirii doar a α-colesterolului şi colesterolului în
lotul EPM, spre deosebire de copiii din lotul EPS, în care s-a depistat sporirea lipidelor generale,
β-lipoproteidelor şi colesterolului.
Concomitent cu modificările sistemului antioxidant, ale metabolismului proteinelor şi
lipidelor, în DVPMCASN la copiii cu afecţiune severă a SNC (EPS), spre deosebire de
afecţiunea moderată (EPM), scade şi activitatea fermentativă (Ul/l), în special CFC
(169,04±3,82, spre deosebire de valorile 251,96±13,59, t=5,9, p<0,001), concentraţia ASAT-ului până la 0,34±0,02 (vs 0,40±0,01, t=2,8, p<0,01) şi a ceruloplasminei (224,35±13,81 vs
316,85±11,57 t=5,1, p<0,001).
5/13/2018 Teza de Doctorat - Neurologie - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/teza-de-doctorat-neurologie 121/208
121
Schimbări semnificative ale activităţii enzimatice la copiii cu DVPMCL în funcţie de
gradul de afectare a SNC la naştere şi comparativ cu DVSMC nu s-au evidenţiat.
Ionograma în cefaleea tensională comparativ cu DVSMC din lotul EPM se caracteriza
prin diminuarea serică a concentraţiei ionilor de Na (128,00±1,76, t=5,6, p<0,001), Ca
(1,87±0,02, t=7,1, p<0,001), Mg (1,28±0,06, t=5,0, p<0,001), Fe (14,80±0,82, t=4,7, p<0,001)
şi Cl (104,63±0,91, t=2,9, p<0,01), cu sporirea concentraţiei Po (1,38±0,08, t=4,2, p<0,001).
Lotul EPS se caracteriza prin scăderea evidentă a concentraţiei ionilor de Na (129,91±1,49,
t=5,2, p<0,001); K (3,78±0,08, t=2,4, p<0,05); Ca (1,91±0,02, t=6,4, p<0,001); Mg (1,27±0,05,
t=5,9, p<0,001), Fe (13,91±0,45, t=5,9, p<0,001) şi Cl (104,86±0,51, t=2,9, p<0,01), cu
creşterea concentraţiei Po (1,52±0,03, t=7,8, p<0,001) şi Cu (26,13±0,01, t=10,4, p<0,001) (în
mmol/l corespunzător).
Migrena, în funcţie de gradul de afectare a SNC, debutează la copiii din lotul EPS pe
fond de diminuare a concentraţiei ionilor de Ca (2,09±0,12, t=2,2, p<0,05), dar mai pronunţat în
lotul EPM (1,8±0,06), şi Cl (102,00±0,78, t=2,9, p<0,01), asociată cu sporirea serică a ionilor de
Cu (26,15±0,02, t=7,9, p<0,001), comparativ cu copiii din lotul EPM. Spre deosebire de
DVSMC, în lotul EPM se evidenţia mai pronunţat reducerea serică a ionilor de Na (126,42±3,47,
t=4,9, p<0,001); Ca (1,80±0,06 t=5,4, p<0,001); Mg (1,06±0,05, t=11,4, p<0,001); Fe
(13,84±0,89, t=5,2, p<0,001) şi Cl (105,60±0,97, t=2,5, p<0,05), comparativ cu copiii din lotul
EPS, pentru care ionograma indica scăderea concentraţiei ionilor de Na (133,75±4,75, t=2,9,
p<0,01); Mg (0,98±0,01, t=12,5, p<0,001); Fe (12,70±0,26, t=7,0, p<0,001) şi Cl (102,00±0,78,t=3,9, p<0,001), în asociere cu sporirea concentraţiei ionilor de Cu (26,15±0,02, t=10,4,
p<0,001) (în mmol/l corespunzător).
Cardialgiilor din lotul EPM li s-a asociat diminuarea serică mai pronunţată a ionilor de
Ca (1,93±0,03, t=3,1, p<0,01) şi Mg (0,97±0,01, t=2,4, p<0,05), comparativ cu lotul EPS. Spre
deosebire de DVSMC, ionograma la copiii cu afecţiune moderată a SNC (EPM), cardialgiile au
debutat pe fond scăzut al ionilor de Na, Ca, Mg, Fe şi Cl. În lotul pacienţilor cu EPS cardialgiile
s-au manifestat prin diminuarea concentraţiei ionilor de Ca (2,05±0,03, t=3,2, p<0,01); Mg(1,25±0,12, t=3,6, p<0,001); Fe (14,15±0,54, t=5,6, p<0,001); Cl (103,59±1,02, t=3,2, p<0,01)
şi Cu (18,00±0,01, t=4,2, p<0,001).
Abdominalgiile debutau la copiii cu EPM şi EPS fără deosebiri semnificative, comparativ
cu DVSMC, unde în lotul adolescenţilor cu EPM se depista scăderea concentraţiei ionilor de Na
(140,25±2,21, t=2,6, p<0,01); Ca (1,90±0,02 t=6,8, p<0,001) şi Fe (13,65±0,72, t=5,6, p<0,001),
însoţite de sporirea nivelului seric ai ionilor de K (4,63±0,14, t=2,8, p<0,01) şi Po (1,17±0,07,
t=2,5, p<0,05). La copiii din lotul EPS cu abdominalgii ionograma se evidenţia prin diminuareaconcentraţiei ionilor de Na (134,38±2,90, t=3,6, p<0,001); Ca (1,96±0,04 t=4,5, p<0,001); Mg
(1,24±0,08, t=4,6, p<0,001) şi Fe (13,65±0,86, t=5,4, p<0,001).
5/13/2018 Teza de Doctorat - Neurologie - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/teza-de-doctorat-neurologie 122/208
122
Astfel, în urma analizei acestor componente ale sindromului metabolic la bolnavii cu
DVPMCASN am observat prezenţa simptomului Chvostek de două ori mai frecvent comparativ
cu proba Trousseau, iar sensibilitatea ambelor probe (testul Trousseau-Bonsdorff) în 50% din
cazuri se accentuează pe fond de hiperpnee.
La copiii cu DVPMCTP din loturile EPM şi EPS ionograma nu se deosebeşte
semnificativ. Comparativ cu pacienţii cu creierul intact şi DVSMC, ionograma la cei cu
DVPMCTP (EPM) s-a caracterizat prin diminuarea concentraţiei ionilor de Na (117,16±1,16,
t=8,5, p<0,001); K (3,73±0,11, t=2,3, p<0,05); Ca (1,87±0,02, t=7,1, p<0,001); Mg (1,05±0,04,
t=9,4, p<0,001); Fe (15,50±0,54, t=4,6, p<0,001) şi Cl (100,16±1,33, t=4,2, p<0,001), urmată de
sporirea concentraţiei Po (1,29±0,09, t=3,2, p<0,01) şi Cu (21,90±0,45, t=2,2, p<0,05) (figura
4.6).
Figura 4.6. Valorile ionilor de Na şi Cl la copiii cu DVPMCTP analizate în funcţie de gradul de afectarea SNC la naştere şi comparativ cu DVSMC (mmol/l).
În cazurile EPS ale DVPMCTP observăm scăderea concentraţiei ionilor de Na
(114,61±1,28, t=9,0, p<0,01); Ca (1,85±0,02, t=7,9, p<0,001); Mg (1,01±0,03, t=11,0, p<0,001);
Fe (15,98±0,48, t=4,4, p<0,001) şi Cl (101,30±0,93, t=4,1, p<0,001), urmată de sporirea
concentraţiei Po (1,24±0,06, t=3,4, p>0,001) şi Cu (22,05±0,37, t=2,6, p<0,05) (figura 4.7).
Concomitent cu examenul biochimic, copiii cu patologie dereglatoare vegetativă au fost
supuşi examenului imunologic în contextul evaluării dereglărilor imunologice în funcţie defactorii nocivi predominanţi şi formele de manifestare clinică. Copiii cu afecţiune severă la
5/13/2018 Teza de Doctorat - Neurologie - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/teza-de-doctorat-neurologie 123/208
123
naştere (EPS) şi DVPMCASN, exprimate prin fenomenul algic (cefalee de tip tensional,
migrenă, cardialgii şi abdominalgii) au avut dereglări imunologice, manifestate prin dezechilibru
imunoreglator, limfocitoza B şi creşterea nivelului CIC, mai pronunţate în migrenă (tabelul 4.3).
Figura 4.7. Valorile ionilor de K, Ca, Mg şi Fe la copiii cu DVPMCTP în funcţie de gradul de afectare aSNC la naştere şi comparativ cu DVSMC (mmol/l).
La pacienţii cu migrenă din lotul EPS am stabilit limfocitoza B (0,98±0,07, p<0,001) şi
un nivel sporit al CIC (118,5±7,3, p<0,001), comparativ cu cei cu creierul intact şi DVSMC
(45,8±3,19, p<0,001). Conţinutul imunoglobulinelor A, M, G a fost în limitele normei.
În lotul EPM indicele imunoreglator a fost în limitele normei, fapt ce dovedeşte prezenţa
echilibrului fiziologic dintre subpopulaţiile imunoreglatoare. Spre deosebire de copiii cu creierul
intact şi DVSMC, la cei cu cefalee migrenoasă din lotul EPM de asemenea a fost obs ervat un
nivel crescut atât al limfocitelor B (0,92±0,04%, p<0,001), cât şi al CIC (102,2±5,58%,
p<0,001). Conţinutul imunoglobulinelor A, M, G a fost în limitele normei.
5/13/2018 Teza de Doctorat - Neurologie - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/teza-de-doctorat-neurologie 124/208
124
Tabelul 4.3. Indicii sistemului imun la copiii cu cefalee migrenoasă
Notă: diferenţe statistic concludente în comparaţie cu copiii cu DVSMC.
Am determinat un dezechilibru imunoreglatoar la copiii cu cefalee tensională: a crescut
numărul limfocitelor T-supresoare (0,99±0,1, p<0,001) pe f undal normal al limfocitelor T-
helperi la copiii investigaţi din lotul EPS, care aveau un indice imunoreglator normal.
Conţinutul limfocitelor B a fost mărit în EPM şi EPS, la fel şi nivelul CIC.Imunoglobulinele serice A, M, G au fost în limitele fiziologice (tabelul 4.4).
Tabelul 4.4. Indicii sistemului imun la copiii cu cefalee tensională
N/
o
Indicii DVSMC Cefalee tensională
EPM
Cefalee
tensională
EPS
p
1. Leucocitele 10 9/l 6,47±0,19 7,7±0,30 8,1±0,21
2. Limfocitele % 38,3±1,06 39,85±0,73 39,2±0,47
3. Limfocitele 10 9/l 2,5±0,09 3,1±0,07 3,2±0,08
4. Limfocitele Ttot% 62,5±1,38 63,12±1,77 63,3±1,97
5. Limfocitele Ttot 10 9/l 1,53±0,06 2,0±0,07 2,0±0,07 6. Limfocitele B% 12,0±0,6 26,7±1,23 26,6±1,26
7. Limfocitele B 10 9/l 0,29±0,02 0,83±0,03 0,86±0,03 p<0,001
8. Limfocitele Th% 45,4±1,95 45,04±1,20 52,7±1,02
9. Limfocitele Th 10 9/l 0,95±0,07 1,4±0,2 1,7±0,3
10 Limfocitele Ts% 16,2±0,4 32,42±0,85 23,5±0,92
11 Limfocitele Ts 10 9/l 0,33±0,01 0,99±0,1 0,73±0,02 p<0,001
12 Th/Ts, unit 2,9±0,8 1,4±0,03 2,37±0,09
13 CIC, unit 45,8±3,19 97,4±6,82 102,21±4,85 p<0,001
14 IgA, g/l 1,23±0,13 0,92±3,05 0,92±3,05
15 IgM, g/l 1,02±0,06 0,82±0,03 0,82±0,03
16 IgG, g/l 7,77±0,36 6,74±2,60 6,74±2,60
Notă: diferenţe statistic concludente în comparaţie cu copiii cu DVSMC.
N/
o
Indicii DVSMC Cefalee
migrenoasă
EPM
Cefalee
migrenoasă
EPS
p
1. Leucocitele 10 9/l 6,47±0,19 8,4±0,29 8,6±0,50
2. Limfocitele % 38,3±1,06 39,5±0,71 40,5±0,99 p<0,01
3. Limfocitele 10 9/l 2,5±0,09 3,3±0,6 3,5±0,7 p<0,001
4. Limfocitele Ttot% 62,5±1,38 65,7±0,93 66,19±1,76 p<0,055. Limfocitele Ttot 10 9/l 1,53±0,06 2,2±0,3 2,3±0,4 p<0,001
6. Limfocitele B% 12,0±0,6 27,9±1,83 28,3±0,78
7. Limfocitele B 10 9/l 0,29±0,02 0,92±0,09 0,98±0,07 p<0,001
8. Limfocitele Th% 45,4±1,95 47,8±1,58 48,9±0,81
9. Limfocitele Th 10 9/l 0,95±0,07 1,16±0,13 1,17±0,18
10 Limfocitele Ts% 16,2±0,4 25,9±1,17 31,3±0,71
11 Limfocitele Ts 10 9/l 0,33±0,01 0,85±0,08 1,1±0,07 p<0,001
12 Th/Ts, unit 2,9±0,8 1,8±0,8 1,58±0,03 p<0,001
13 CIC, unit 45,8±3,19 102,2±5,58 118,5±7,33 p<0,001
14 IgA, g/l 1,23±0,13 4,1±3,06 4,1±3,06
15 IgM, g/l 1,02±0,06 0,86±0,04 0,86±0,04 16 IgG, g/l 7,77±0,36 7,87±0,32 7,87±0,32
5/13/2018 Teza de Doctorat - Neurologie - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/teza-de-doctorat-neurologie 125/208
125
La 48 de copii cu abdominalgii din lotul EPS am determinat creşterea conţinutului
limfocitelor T-supresoare (1,1±0,02, p<0,001), fapt ce a condiţionat formarea tulburării
imunoreglării, indicele de imunoreglare, fiind egal cu 1,46±0,04, p<0,001 (norma ─ 2,9±0,8)
(tabelul 4.5).
Tabelul 4.5. Indicii sistemului imun la copiii cu abdominalgii
N/
o
Indicii DVSMC Abdominalgii
EPM
Abdominalgii
EPS p
1. Leucocitele 10 9/l 6,47±0,19 7,9±0,31 8,2±0,56, p<0,001
2. Limfocitele % 38,3±1,06 39,7±0,44 38,9±0,71, p<0,01
3. Limfocitele 10 9/l 2,5±0,09 3,2±0,09 3,2±0,09, p<0,01
4. Limfocitele Ttot% 62,5±1,38 68,9±1,32 66,71±1,67, p<0,05
5. Limfocitele Ttot 10 9/l 1,53±0,06 2,2±0,07 2,1±0,07, p<0,001
6. Limfocitele B% 12,0±0,6 28,5±0,82 27,8±0,91, p<0,001
7. Limfocitele B 10 9/l 0,29±0,02 0,9±0,05 0,9±0,05 P<0,001
8. Limfocitele Th% 45,4±1,95 53,6±1,17 49,2±1,49, p<0,01 9. Limfocitele Th 10 9/l 0,95±0,07 1,7±0,06 1,6±0,06, p<0,001
10 Limfocitele Ts% 16,2±0,4 25,8±1,52 33,7±0,31, p<0,001
11 Limfocitele Ts 10 9/l 0,33±0,01 0,83±0,04 1,1±0,02, p<0,001 P<0,001
12 Th/Ts, unit 2,9±0,8 2,1±0,14 1,46±0,04 P<0,001
13 CIC, unit 45,8±3,19 110,1±6,26 106,7±6,96 p<0,001
14 IgA, g/l 1,23±0,13 1,1±0,05 1,1±0,05, p<0,05
15 IgM, g/l 1,02±0,06 0,85±0,04 0,85±0,04, p<0,01
16 IgG, g/l 7,77±0,36 7,7±0,4 7,7±0,4, p<0,01
Notă: diferenţe statistic concludente în comparaţie cu copiii cu DVSMC.
La adolescenţii din lotul EPM nu am depistat dezechilibru al imunoreglării – acest indice
era în medie de 2,1±0,14. A fost înalt conţinutul de limfocite B în ambele subgrupuri, la fel şi
nivelul CIC. Imunoglobulinele eraut în limitele normei
La copiii cu sincope neurogene se depistează cifre normale ale leucocitelor, limfocitelor şi
limfocitelor T. La cei din lotul EPS am determinat dezechilibrul imunoreglării, exprimat prin
creşterea nivelului limfocitelor T supresoare până la 0,96±0,08, p<0,001. Indicele imunoreglator
era de 1,46±0,03, p<0,001. Nivelul limfocitelor B a fost crescut la toţi copiii examinaţi şi în
medie a fost egal cu 0,86±0,007, p<0,001. CIC au fost majorate, fiind egale în medie cu
116,4±6,27, p<0,001 (tabelul 4.6).
Statutul imun la 47 de copii cu DVPMCL s-a caracterizat prin indici normali ai
leucocitelor, limfocitelor şi limfocitelor T, fapt confirmat şi prin indicele leuco-T-limfocitar, care
în medie a fost egal cu 4,1±0,16, p<0,001 (norma ─ <5,3±0,18). În lotul EPS am observat
dezechilibrul imunoreglării: indexul imunoreglator a fost egal cu 1,29±0,02, p<0,001, din contul
sporirii limfocitelor T-supresoare. La pacienţii din lotul EPS echilibrul dintre subpopulaţiile
imunoreglatoare a fost fiziologic.
5/13/2018 Teza de Doctorat - Neurologie - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/teza-de-doctorat-neurologie 126/208
126
Tabelul 4.6. Indicii sistemului imun la copiii cu sincope neurogene
N/
o
Indicii DVSMC Sincope neurogene
Th/Ts=norma
EPM
Sincope
neurogene
Th/Ts<1,8
EPS
P
1. Leucocitele 10 9/l 6,47±0,19 8,7±0,34 8,1±0,42 2. Limfocitele % 38,3±1,06 38,6±0,44 38,4±0,43
3. Limfocitele 10 9/l 2,5±0,09 3,4±0,03 3,1±0,03
4. Limfocitele Ttot% 62,5±1,38 66,4±0,82 65,3±1,26
5. Limfocitele Ttot 10 9/l 1,53±0,06 2,2±0,01 2,0±0,02
6. Limfocitele B% 12,0±0,6 26,9±0,66 27,8±0,71
7. Limfocitele B 10 9/l 0,29±0,02 0,91±0,08 0,86±0,007 p<0,001
8. Limfocitele Th% 45,4±1,95 47,5±0,64 45,4±1,26
9. Limfocitele Th 10 9/l 0,95±0,07 1,6±0,01 1,4±0,01
10. Limfocitele Ts% 16,2±0,4 23,7±0,71 31,2±0,73
11. Limfocitele Ts 10 9/l 0,33±0,01 0,8±0,07 0,96±0,08 p<0,001
12. Th/Ts, unit 2,9±0,8 2,0±0,05 1,46±0,03 p<0,00113. CIC, unit 45,8±3,19 110,3±5,36 116,4±6,27 p<0,001
14. IgA, g/l 1,23±0,13 1,01±0,05 1,01±0,05
15. IgM, g/l 1,02±0,06 0,86±0,03 0,86±0,03
16. IgG, g/l 7,77±0,36 7,56±0,31 7,56±0,31
Notă: diferenţe statistic concludente în comparaţie cu copiii cu DVSMC.
Conţinutul limfocitelor B a fost mărit în majoritatea cazurilor şi era însoţit de nivelul mărit
al CIC. Imunoglobulinele erau în limitele normei (tabelul 4.7).
Tabelul 4.7. Indicii sistemului imun la copiii cu DVPMCL
N/
o
Indicii DVSMC DVPMCL
EPM
DVPMCL
EPS
p
1. Leucocitele 10 9/l 6,47±0,19 6,14±0,25 5,97±0,12
2. Limfocitele % 38,3±1,06 36,36±1,4 38,9±0,87
3. Limfocitele 10 9/l 2,5±0,09 2,2±0,06 2,3±0,07
4. Limfocitele Ttot% 62,5±1,38 65,86±2,11 66,42±1,09
5. Limfocitele Ttot 10 9/l 1,53±0,06 1,5±0,04 1,5±0,04
6. Limfocitele B% 12,0±0,6 25,64±2,31 25,2±0,93 7. Limfocitele B 10 9/l 0,29±0,02 0,6±0,01 0,6±0,01 p<0,001
8. Limfocitele Th% 45,4±1,95 50,57±1,52 51,9±0,65
9. Limfocitele Th 10 9/l 0,95±0,07 1,1±0,02 1,2±0,03
10. Limfocitele Ts% 16,2±0,4 23,14±1,16 40,8±0,62 p<0,001
11. Limfocitele Ts 10 9/l 0,33±0,01 0,5±0,04 0,94±0,07
12. Th/Ts, unit 2,9±0,8 2,25±0,12 1,29±0,02 p<0,001
13. CIC, unit 45,8±3,19 110,5±8,37 111,2±3,45 p<0,001
14. IgA, g/l 1,23±0,13 1,47±0,14, 1,47±0,14
15. IgM, g/l 1,02±0,06 1,52±0,52 1,52±0,52
16. IgG, g/l 7,77±0,36 7,50±0,24 7,50±0,24
Notă: diferenţe statistic concludente în comparaţie cu copiii cu DVSMC.
5/13/2018 Teza de Doctorat - Neurologie - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/teza-de-doctorat-neurologie 127/208
127
În perioada de adolescenţă DVPMCASN la 395 de copii debutau pe fundalul
dezechilibrului sistemului opiaceu, caracterizat prin deficit al β – endorfinei (19,89±0,8,
p<0,001) în EPM şi EPS (17,38±0,84, p<0,001), comparativ cu pacienţii cu creierul intact şi
DVSMC (31,24±2,8), al leuencefalinei – de la 39,00±1,99 până la 31,65±1,06, p<0,001 în EPM,
şi 33,42±1,21, p<0,001, în EPS, în asociere cu sporirea substanţei P (SP) – de la 20,57±1,30 până
la 36,35±0,87, p<0,001, în EPM şi 34,39±0,96, p<0,001 în EPS (în pg/ml) (figura 4.8).
Studiul dinamic pe care l-am realizat a acumulat un număr mar e de date clinice şi
paraclinice în perioada de sugar, în mica copilărie, la etapele de preşcolar şi şcolar, care în sumă
au demonstrat, indirect, că sistemul de opiate se implică ca factor critic în declanşarea diferitelor
manifestări neurovegetative, care variază de la starea DVSMC până la DVPMCASN ─ cefalee
tensională, cefalee migrenoasă, cardialgii, abdominalgii; DVPMCL ─ tic tranzitoriu, balbism şi
nevroză obsesiv-compulsivă, şi până la DVPMCTP – crize vegetative, sindrom sincopal, atac de
panică (figura 4.8).
Figura 4.8. Concentraţia β-endorfinei, leuencefalinei şi substanţă P la copiii cu manifestări algice înperioada de adolescent (în pg/ml).
DVPMCTP la adolescenţi s-a caracterizat prin semne de inhibare a sistemului opiaceu.
Analizând retrospectiv starea sistemului opiaceu la copiii cu migrenă, evidenţiem câteva
momente importante. Sub acţiunea durerii în contextul debutului manifestării patologiei
neurovegetative, modificările sistemului opiaceu la adolescenţi s-au repartizat în funcţie de
gradul de afectare a SNC la naştere (figura 4.9).
5/13/2018 Teza de Doctorat - Neurologie - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/teza-de-doctorat-neurologie 128/208
128
Figura 4 .9. Concentraţia de β-endorfină, leuencefalină şi substanţă P la copiii cu cefalee migrenoasă
(în pg/ml).
Analizând indicii sistemului opiaceu la copiii cu afecţiune perinatală severă (EPS) la
naştere, spre deosebire de EPM, am constatat sporirea concentraţiei SP (325,90±16,51, p<0,001)
cu diminuarea concentraţiei leuencefalinei şi β-endorfinei (111,9±10,73, p<0,001), concomitent
cu manifestări clinice specifice DVPMC (ASN, MCL şi TP), comparativ cu pacienţii cu
creierul intact şi care în afara perioadei perinatale au manifestat stare DVSMC (figura 4.10).
Ulterior, la vârsta de 7 ani, pe fondul manifestărilor clinice ale DVPMC (ASN, MCL şi
TP), nivelul constant al leuencefalinei provoacă scaderea semnificativă în lotul EPS a β -
endorfinei (20,29±3,15, p<0,001) şi sporirea SP (27,42±1,27, p<0,001). După vârsta de 7 aniconcentraţia β-endorfinei scade (16,23±3,07, p<0,001), iar SP sporeşte (33,44±2,64, p<0,001)
semnificativ atât la copiii cu EPM, cât şi la cei cu EPS. În perioada preşcolară se menţine la
nivel scăzut β-endorfina (14,66±1,94, p<0,001) şi leuencefalina (22,13±2,30, p<0,001), cu nivele
serice scăzute ale SP (35,60±2,97, p<0,001), mai evident în lotul ERS, comparativ cu DVSMC.
5/13/2018 Teza de Doctorat - Neurologie - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/teza-de-doctorat-neurologie 129/208
129
Figura 4.10. Concentraţia de β-endorfină, leuencefalină şi substanţă P la copiii care în perioada de nou-
născut prezentau EPM+S (mixtă), EPM (moderată) şi EPS (severă) şi la care ulterior aapărut cefalea migrenoasă în perioada de adolescenţă (în pg/ml).
La adolescenţi cefaleea tensională a debutat mai frecvent cu diminuarea concentraţiei β -
endorfinei (17,73±2,04, p<0,001) şi sporirea SP (31,50±2,60, p<0,001), atât în lotul EPS, cât şi
în lotul EPM. (figura 4.11).
La sfârşitul perioadei neonatale dereglările neurovegetative la aceşti copii erau
acompaniate de scăderea doar a β-endorfinei (114,27±2,98, p<0,001), iar la naştere, concomitent
cu diminuarea β-endorfinei (101,70±2,85, p<0,001), se evidenţia sporirea SP în ambele loturi
(153,67±16,65 şi 314,00±22,83 corespunzător, p<0,001) (figura 4.12).
În cazul cardialgiilor manifestate în perioada de adolescent sistemul opiaceu s-a
caracterizat prin diminuarea valorilor serice ale leuencefalinei (419,10±22,17, p<0,001) şi
sporirea SP (248,69±21,54, p<0,001) în lotul EPM la naştere, iar în lotul EPS ─ şi β-endorfinei
(118,54±7,28, p<0,001), care în perioadele ulterioare de dezvoltare s-a deosebit doar prin
scăderea concentraţiei β-endorfinei (113,79±2,63, p<0,001) şi sporirea leuencefalinei în ambele
loturi (384,22±34,89, p<0,001). Instabilitatea sistemului opiaceu la vârsta preşcolară a redus β-
endorfina, mai pronunţat în EPS (18,97±2,23, p<0,001), şi leuencefalina (32,79±5,98, p<0,001),
pe fundal sporit al SP (33,90±1,20, p<0,001) în ambele loturi.
5/13/2018 Teza de Doctorat - Neurologie - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/teza-de-doctorat-neurologie 130/208
130
Figura 4.11. Concentraţia de β-endorfină, leuencefalină şi substanţă P la adolescenţii cu cefaleetensională (în pg/ml).
Notă : CT ─ cefalee tensională.
Figura 4.12. Concentraţia de β-endorfină, leuencefalină şi substanţă P apreciate la nou-născuţii la care
ulterior, în perioada de adolescenţă, a apărut cefalee de tip tensional (în pg/ml).
5/13/2018 Teza de Doctorat - Neurologie - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/teza-de-doctorat-neurologie 131/208
131
La vârsta de adolescent sistemul opiaceu se caracteriza prin reducerea β -endorfinei
(18,38±1,35, p<0,001) şi leuencefalinei (32,04±1,08, p<0,001), urmate de sporirea SP
(33,71±1,50, p<0,001) în ambele loturi.
În abdominalgii sistemul opiaceu s-a caracterizat prin creşterea persistentă a concentraţiei
SP în ser, mai evident în lotul copiilor cu EPM (382,54±33,31, p<0,001), dar cu o diminuare mai
mare a β-endorfinei (109,78±6,15, p<0,001) în EPS la naştere. La copiii în vârstă preşcolară mai
evident a scăzut concentraţia β-endorfinei (155,94±12,81, p<0,001) pe un fundal sporit al
leuencefalinei (402,25±29,39, p<0,001) în lotul EPM, diminuarea concentraţiei β-endorfinei
(25,46±2,33, p<0,001) şi leuencefalinei (27,65±2,05, p<0,001) şi sporirea SP în ambele loturi
(36,80±1,93, p<0,001). La vârsta de adolescent deosebiri semnificative ale sistemului opiaceu
între loturi nu s-au evidenţiat. Comparativ cu copiii cu DVSMC, în EPM la naştere am observat
doar sporirea SP, spre finele perioadei neonatale se observa scădeea concentraţiei β-endorfinei
(16,97±1,35, p<0,001), mai evident în lotul EPS, asociată cu diminuarea concentraţiei
leuencefalinei şi sporirea SP (36,46±1,75, p<0,001) (în pg / ml, corespunzător), mai pronunţat în
lotul EPS.
4.3. Concluzii la capitolul 4
1. La adolescenţii cu dereglări vegetative severe metabolismul proteic practic este dereglat
(disproteinemia) în 70% cazuri; dereglarea metabolismului lipidic (lipidele generale, β-
lipoproteidele, colesterolul, fosfolipidele) şi gradul de inhibiţie a activităţii sistemuluiantioxidant corelează cu prezenţa encefalopatiei perinatale moderate sau severe.
2. Specificul tulburărilor imune la adolescenţii cu dereglări vegetative, asociate de fenomene
algice şi/sau paroxistice constă în prezenţa limfocitozei B, creşterea nivelului de complexe
imune circulante cu păstrarea nivelului relativ normal al imunoglobulunelor A, M şi G.
3. La adolescenţii cu dereglări vegetative asociate cu fenomene algice (cefalee tensională,
migrenă, cardialgii, abdominalgii) se atestă diminuarea concentraţiei ionilor de Na, Cl, Ca,
Fe, Mg, diferit grad de hiperfosfatemie şi nivel variat (sporit/diminuat) al ionilor de K şi Cu.La adolescenţii (supuşi acţiunii factorilor perinatali nocivi), de rând cu dereglările vegetative,
sunt prezente tulburări pronunţate afective (68,5% cazuri), astenia severă (60,6%), dereglarea
ciclului somn/veghe cu predominarea disfuncţiei fazei presomnice.
4. La copiii supuşi acţiunii factorilor nocivi în perioada perinatală în funcţie de variantele
clinice ale dereglărilor vegetative, se manifestă un grad diferit de insuficienţă cognitivă
(indicii IQ); cele mai pronunţate disfuncţii cognitive sunt prezente la copiii de vârstă
preşcolară cu dereglări vegetative paroxistice (46,2% cazuri) şi cu dereglări vegetativepersistente (39,8%); în perioada adolescenţei se evidenţiază diminuarea funcţiilor cognitive
în corelaţie cu expresia fenomenelor algice.
5/13/2018 Teza de Doctorat - Neurologie - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/teza-de-doctorat-neurologie 132/208
132
5. STUDIUL NEUROFIZIOLOGIC AL DEREGLĂRILOR VEGETATIVE LA
ADOLESCENŢI
5.1. Sistemul cardiovascular
La prima etapă a studiului am evidenţiat particularităţile reglării vegetative în sistemul
cardiovascular conform probelor recomandate de Asociaţia Cardiologilor din SUA [34].
Aplicarea acestor probe permite depistarea gradului de afectare a sistemului nervos vegetativ
periferic.
În studiu au fost incluşi 45 de copii cu distonie vegetativă, care au fost devizaţi în 2
loturi: 1) copii supuşi acţiunii factorilor nocivi perinatali (n = 31); 2) copii care nu au fost supuşi
acţiunii factorilor perinatali nocivi (n = 14) (tabelul 5.1).
Tabelul 5.1. Gradul de afectare a proceselor reglatoare ale sistemului nervos vegetativ perifericla copii cu dereglări vegetative în prezenţa/absenţa factorilor perinatali nocivi
Gradul de afectare
(după D. Ewing)
Numărul copiilor cu distonie vegetativă
prezenţafactorilor
perinatali nocivi
(n = 31)
absenţa factorilor
perinatali nocivi
(n =1 4)P1 - 2
Absenţa (norma) 1 / 3,2 2 / 14,3 -
Incipient 4 / 12,9 3 / 21,4 -
Evident 4 / 12,9 6 / 42,9 p<0,05
Sever 20 / 64,5 2 / 14,3 p<0,001
Atipic 2 / 6,5 1 / 7,1 -
Notă: la numărător – numărul absolut al copiilor, la numitor procentul lor.
La evaluarea gradului de afectare a sistemului nervos vegetativ periferic am aplicat
criteriile internaţionale [34]:
Norma (lipsa afectării) – rezultatele celor cinci teste sunt negative sau un test este la limită.
Afectare incipientă – rezultatele unuia din trei "FCC-teste" sunt pozitive sau rezultatele a
două teste sunt la limită.
Afectare evidentă – rezultatele a două sau mai multe "FCC-teste" sunt pozitive.
Afectare severă – rezultate pozitive a două sau mai multe "FCC-teste" plus rezultate pozitive
ale unuia sau două "TA-teste".
Varianta atipică – orice altă combinare a testelor pozitive.
5/13/2018 Teza de Doctorat - Neurologie - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/teza-de-doctorat-neurologie 133/208
133
După cum se vede din tabelul 5.1, există o diferenţă esenţială între copiii supuşi acţiunii
factorilor nocivi perinatali şi cei cu absenţa lor: în primul lot de bolnavi predomină dereglările
severe ale sistemului vegetativ periferic (p < 0,001), pe când în lotul doi se observă o prevalare a
dereglărilor evidente (p < 0,05). Deci, în ambele loturi de copii există dereglări importante ale
sistemului vegetativ periferic cu o severitate mai mare în prezenţa factorilor nocivi perinatali.
De menţionat că testele aplicate ne permit evidenţierea dereglării proceselor de reglare
cu implicarea sistemului nervos vegetativ perferic şi nu evidenţiază gradul de manifestare
clinică a dereglărilor vegetative periferice. La copiii studiaţi factorii nocivi perinatali au tulburat
procesele reglatoare atât la nivel atît suprasegmentar , cât şi la nivel segmentar. Prezenţa
dereglărilor din sistemul nervos vegetativ periferic, depistate de noi, fără îndoială, contribuie la
constituirea diferitelor variante clinice ale insuficienţei vegetative periferice (diareea, constipaţie,
hipohidroză, hipotensie ortostatică, apnee în timpul somnului etc.).
Evidenţierea relaţiilor dintre gradul de dereglare a proceselor reglatoare din sistemul
nervos vegetativ perif eric şi manifestările clinice ale insuficienţei vegetative periferice va
contribui la elaborarea criteriilor obiective de diagnostic la etapele iniţiale ale patologiei şi la
monitorizarea funcţiilor vegetative periferice în procesul tratamentului.
La etapa a doua a studiului am examinat particularităţile microcirculaţiei sangvine prin
aplicarea probei ocluzionale [12, 221], care ne permite să evidenţiem tipul hemodinamic al
microcirculaţiei.
Tipul normocirculator al microcirculaţiei în procesul realizării probei ocluzionale se
caracterizează prin valorile indicelui microcirculaţiei (IM) de 4,5-6,5 un. p., iar rezerva
circulaţiei capilare (RCC) este de la 200% la 300%.
Tipurile patologice ale hemomicrocirculaţiei se evidenţiază în procesul probei
ocluzionale în baza următoarelor valori ale IM şi rezervei circulaţiei capilare (RCC):
Tipul IM, un p. RCC ,%
hiperemic > 6,5 <200
spastic < 4,5 - 6,5 >300hiporeactiv < 4,5 - 6,5 <200
Hemomicrocirculaţia a fost determinată în regiunea antebraţilui (suprafaţa externă), în
zona situată pe linia mediană cu 4 cm mai sus de baza apofizelor stiloide ale ulnei şi radiusului.
Înregistrarea hemomicrocirculaţiei se efectua timp de 3 minute în condiţii de relaxare a
pacientului (repaus fizic şi psihic), după o perioadă de adaptare la temperatura camerei de 20-
22°C în poziţia copilului investigat culcat pe spate.
Investigaţiile noastre au evidenţiat la copii cu distonie vegetativă prezenţa diferitelor
variante hemodinamice ale microcirculaţiei (tabelul 5.2, figura 5.1).
5/13/2018 Teza de Doctorat - Neurologie - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/teza-de-doctorat-neurologie 134/208
134
O analiză detaliată a evidenţiat particularităţi importante ale hemomicrocirculaţiei în
funcţie de variantele clinice studiate.
Tabelul 5.2.Variantele hemodinamice ale microcirculaţiei periferice la adolescenţii sănătoşi şi la
cei cu dereglari vegetative în prezenţa/absenţa factorilor perinatali nocivi.
Nr. Grupainvestigată
(factori
perinatali)
Numărulde
pacienţi
Varianta hemodinamică Normo-
circulatoare
Hiperemică Spastică Hiporeactivă
1 Dereglărivegetative cu
prezenţa î namnaneză atraumelor
perinatale
15 - 2 / 13.3%2 /
13.3%11 / 73.3%
2 Dereglărivegetative
cu prezenţa înamnamneză ahipoxiei/asfixiei
perinatale
11 - 1 / 9.1%3 /
27.3%7 / 63.6%
3 Dereglărivegetative fără
prezenţa factorilor
perinatali
nocivi
132 / 15.4% 2 / 15.4%
3 /
23.1%6 / 46.2%
4 Sănătoşi 10 8 / 80% 1 / 10% 1 / 10% -
1-4 p<0.001 - - p<0.001
2-4 p<0.001 - - p<0.001
3-4 p<0.001 - - p<0.001
După cum se vede din tabelul 5.2, toţi copiii cu dereglări vegetative care au suportat
acţiunea factorilor perinatali nocivi prezintă diferite variante patologice ale hemodinamicii
periferice cu predominarea vădită a variantei hiporeactive. La copiii care au fost supuşi acţiunii
factorilor perinatali nocivi frecvenţa variantei hiporeactive creşte în următoarea ordine: 1 – copii
fără prezenţa factorilor perinatali nocivi (46,2%); 2 – copii care au suferit hipoxie/asfexie
perinatală (63,6%); 3 – copii care au suportat traume perinatale (73,3%).
5/13/2018 Teza de Doctorat - Neurologie - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/teza-de-doctorat-neurologie 135/208
.
A. Varianta spastică
IM = 2,5 un.perf., RCC = 327 %
B. Varianta hiperemică
IM = 6,7 un.perf., RCC = 157%
.
C. Varianta hiporeactivă
IM = 4,4 un.perf., RCC = 153%
D. Varianta normocirculatoareIM = 4,6 un.perf., RCC = 258%
Figura 5.1. Variantele hemomicrocirculatoare la adolescenţii cu distonie vegetativă.
Am analizat particularităţile hemomicrocirculaţiei sub acţiunea probei ocluzionale la
copiii cu distonie vegetativă fără prezenţa în anamneză a factorilor perinatali nocivi în
comparaţie cu cei sănătoşi de aceeaşi vârstă (tabelul 5.3).
138
5/13/2018 Teza de Doctorat - Neurologie - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/teza-de-doctorat-neurologie 136/208
139
Tabelul 5.3. Indicii hemomicrocirculaţiei periferice (proba ocluzionlă) la copiii sănătoşi şi la cei
cu distonie vegetativă fără prezenţa în anamneză a factorilor perinatali nocivi
Indicii
hemomicrocirculaţiei
Distonie vegetativă
(n = 13)
Sănătoşi (n = 10) P1-2
1 2
M. fond (un.p.) 5,1 ± 0,2 5,3 ± 0,2 -
M. min (un.p.) 2,6 ± 0,15 2,2 ± 0,03 p < 0,05
M. max (un.p.) 9,5 ± 0,3 11,9 ± 0,2 p < 0,001
M. fond – M min (un.p.) 2,5 ± 0,1 3,1 ± 0,2 p < 0,01
M. max - M fond (un.p.) 4,4 ± 0,2 6,6 ± 0,2 p < 0,001
RAF (un.pl.) 6,9 ± 0,2 9,7 ± 0,2 p < 0,001
RCC, % 186,3 ± 10,5 224,5 ± 7,3 p < 0,05
Notă: M.fond – indicele hemomicrocirculaţiei periferice în stare de repaus; M. min – indicele
hemomicrocirculaţiei în ocluzia maximală a arterei; M. max – indicele hiperemiei reactive; M.
fond - M. min – rezerva fluxului eferent; M. max – M. fond – rezerva fluxului aferent; RAF – rezerva absolută funcţională, la pacienţii cu dereglări vegetative.
După cum se vede din tabelul 5.3, indicele M. fond, la pacienţii cu dereglări vegetative,
care reflectă starea hemomicrocirculaţiei în condiţii de repaus, nu se deosebeşte de valorile la
copiii sănătoşi. Deci, în condiţii relativ confortogene microcirculaţia la copiii cu distonie
vegetativă este în limitele normei, deşi există o tendinţă de diminuare a acestei funcţii. Încondiţiile probei ocluzionale însă la aceşti copii are loc sporirea M. min. (p < 0,05), ceea ce
reflectă o modificare esenţială a hemomicrocirculaţiei în cazul compresiei arterei cu manjeta
tonometrului. Sporirea M. min. este caracteristică pentru bolnavii predispuşi la apariţia edemelor
şi în condiţii de vasodilatare. A fost stabilit faptul că sporirea M. min. are loc şi la bolnavii cu
procesele matabolice mai intense, de exemplu în stările de hipertermie [196]. Sporirea M. min. la
copiii cu distonie vegetativă posibil poate reflecta mai multe stări patologice (nervoza termică,
dereglările vasometabolice etc.).
La bolnavii cu distonie vegetativă, în comparaţie cu copiii cu creierul intact, are loc o
diminuare considerabilă (p < 0,001) a indicilor M. max., M. fond – M. min., M. max. – M. fond
şi RAF. Aceste date ne arată că la copiii cu dereglări vegetative, comparativ cu cei sănătoşi, are
loc dereglarea proceselor de vasodilatare legate de funcţia endoteliului şi de metabolismul
anaerob, de fenomenele de stagnare din sectorul venular şi, posibil, de procesele de rarifiere
funcţională şi morfologică a reţelei arteriolare şi capilare. Toate aceste modificări patologice
conduc la diminuarea statistic concludentă (p < 0,05) a rezervei circulaţiei capilare (RCC). Deci,la copiii cu distonie vegetativă fără prezenţa în anamneză a factorilor nocivi perinatali are loc
5/13/2018 Teza de Doctorat - Neurologie - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/teza-de-doctorat-neurologie 137/208
140
disocierea dintre hemomicrocirculaţia normală în stare de comfort relativ şi dereglarea
microcirculaţiei cu reducerea rezervei circulaţiei capilare în proba ocluzională.
Un alt grup investigat era format din pacienţi cu distonie vegetativă cu prezenţa factorilor
nocivi perinatali în anamneză, şi anume copii care au suferit în urma acţiunii asfixiei/hipoxiei
perinatale (tabelul 5.4).
Tabelul 5.4. Indicii hemomicrocirculaţiei periferice (proba ocluzională) la copiii sănătoşi şi la
cei cu distonie vegetativă cu prezenţa în anamneză a hipoxiei/asfixiei perinatale
Indicii
hemomicrocirculaţiei
Distonie vegetativă
(n=15)
Sănătoşi (n=16) P1-2
1 2
M. fond (un.p.) 4,8 ± 0,1 5,3 ± 0,2 p < 0,05 M. min. (un.p.) 2,8 ± 0,1 2,2 ± 0,03 p < 0,001
M. max. (un.p.) 8,6 ± 0,4 11,9 ± 0,2 p < 0,001
M. fond - M. min. (un.p.) 2,0 ± 0,26 3,1 ± 0,2 p < 0,01
M. max. – M. fond (un.p.) 3,8 ± 0,3 6,6 ± 0,2 p < 0,001
RAF (un.p.) 5,8 ± 0,2 9,7 ± 0,2 p < 0,001
RCC, % 179,2 ± 9,2 224,5 ± 7,3 p < 0,01
După cum se vede din tabelul 5.4, la bolnavii cu distonie vegetativă supuşi acţiuniihipoxiei/asfixiei în perioada perinatală are loc modificarea patologică a hemomicrocirculaţiei atât
în stare de confort relativ, cât şi sub acţiunea probei ocluzionale. În consecinţă la aceşti copii are
loc o diminuare considerabilă a rezervei absolute funcţionale (RAF) şi a rezervei circulaţiei
capilare (RCC). De notat că indicii M. min., M. max., M. max. – M. fond se modifică
aproximativ în măsură comparativ egală cu indicii la copiii sănătoşi (p < 0,001), iar indicele M.
fond – M. min. deviază de la valorile normale într -o măsură mai mică (p < 0,01).
Bolnavii cu distonie vegetativă supuşi acţiunii nocive a asfixiei/hipoxiei în perioada perinatală manifestă deci dereglări serioase la nivelul hemomicrocirculaţiei atât în stare de repaus
(confort relativ), cât şi sub acţiunea probei ocluzionale.
Rezultatele investigaţiilor asupra copiilor cu distonie vegetativă supuşi traumelor
perinatale sunt redate în tabelul 5.5. După cum se vede din tabel, toţi indicii
hemomicrocirculaţiei periferice atât în stare de repaus (M fond), cât şi sub acţiunea probei
ocluzionale sunt modificaţi statistic semnificativ făţă de indicii normali, ceea ce reflectă o
dereglare serioasă a tonusului şi a reactivităţii patului hemomicrocirculator.
5/13/2018 Teza de Doctorat - Neurologie - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/teza-de-doctorat-neurologie 138/208
141
Tabelul 5.5. Indicii hemomicrocirculaţiei periferice (proba ocluzională) la copiii sănătoşi şi la
cei cu distonie vegetativă cu prezenţa în anamneză a traumelor perinatale
Indicii
hemomicrocirculaţiei
Distonie vegetativă
(n = 11)
Sănătoşi (n = 10) P1-2
1 2
M. fond (un.p.) 4,2 ± 0,09 5,3 ± 0,2 p < 0,001
M. min. (un.p.) 3,3 ± 0,11 2,2 ± 0,03 p < 0,001
M. max. (un.p.) 8,0 ± 0,5 11,9 ± 0,2 p < 0,001
M. fond – M. min. (un.p.) 0,9 ± 0,22 3,1 ± 0,2 p < 0,001
M. max – M. fond (un.p.) 3,8 ± 0,28 6,6 ± 0,2 p < 0,001
RAF (un.p.) 4,7 ± 0,1 9,7 ± 0,2 p < 0,001
RCC, % 190,5 ± 8,8 186,3 ± 10,5 p < 0,01
Dacă facem o comparaţie a dereglărilor hemomicrocirculatoare la copiii cu distonie
vegetativă supuşi acţiunii factorilor nocivi perinatali (asfixie/hipoxie, traume perinatale) cu cele
ale copiilor cu distonie vegetativă fără prezenţa factorilor nocivi în peroiada perinatală . Se
observă o deosebire substanţială: la pacienţii care au suferit traume perinatale modificările
patologice sunt mult mai pronunţate (indicii M.fond, M. min., M.fond – M. min., RAF se
modifică destul de pronunţat, p < 0,001). Pe fundalul acestor modificări patologice unii indici la
copii cu traume perinatale nu se deosebesc însă de indicii celor cu distonie vegetativă fără
prezenţa factorilor nocivi în perioada perinatală (M. max, M. max – M. fond, RCC). Este de
menţionat că rezerva circulaţiei capilare (RCC) la aceşti copii este aproximativ la acelaşi nivel ca
şi la cei cu distonie vegetativă fără prezenţa factorilor nocivi perinatali.
Compararea indicilor hemomicrocirculatori la copiii supuşi acţiunii hipoxiei/asfixiei cu
copiilor fără prezenţa factorilor nocivi perinatali a evidenţiat lipsa diferenţei statistice
concludente la toţi indicii studiaţi. Aceste date ne demonstrează că traumele perinatale au un
inpact mai sever asupra reglării tonusului şi reactivităţii patului microvascular.
În ultimii ani pentru diagnosticul hemocirculaţiei cordului se aplică tehnologii noi în baza
aplicării electrocardiografiei clasice. Conform datelor din literatură în diagnosticul sindromului
cardiac electrocardiografia este ef icientă pentru diferenţierea lezării organice a cordului de
dereglările funcţionale prezente în diferite sindroame vegetative. Cel mai informativ semn ECG
la bolnavii cu distonie vegetativă este labilitatea undei T şi segmentului ST (în timpul efectuării
ortoprobei sau testului de hiperventilare), prezenţa undei T negative în două sau mai multe
derivate (s-a evedenţiat la 30,4% din bolnavii cu dereglări vegetative) [83, 232].
În ultimii ani, odată cu apariţia metodelor noi se studiază şi alte posibilităţi de evidenţiere
precoce a dereglărilor vegetative din sistemul cardiovascular, în special în miocard. Una dintre
5/13/2018 Teza de Doctorat - Neurologie - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/teza-de-doctorat-neurologie 139/208
142
tehnologiile moderne este analiza amplitudinilor mici ale electrocardiogramei, metodă care
evidenţiează deregările hemocirculaţiei în miocard, chiar în absenţa modificărilor patologice ale
ECG clasice. Sensibilitatea acestei tehnologii este foarte mare şi lear putea fi aplicată pentru
dipistarea modificărilor patologice din miocard la etapele incipiente, inclusiv la bolnavii cu
dereglări vegetative, când este absentă lezarea organică a cordului. A fost elaborat complexuldiagnostic „Cardiovisor -06S” (Federaţia Rusă) care, în baza analizei computerizate a
amplitudenilor mici ale ECG, ne permite obţinerea unei imagini tridimensionale a cordului
(„portetul dispersional al cordului”), în care cu diferite culori este redată starea hemocirculaţiei
din miocard (în normă „portretul” este de culoare verde; cu cât culoarea roşie este mai intensă,
cu atît dereglările circulaţiei sangvine sunt mai grave) [246]. A fost propus şi un indice cantitativ
al dereglărilor – indicele „miocard” (IMC, %), valorile căruia la copiii cu creierul intact variază de
la 0% la 14%.Am realizat un studiu comparativ al copiilor cu deferite dereglări vegetative (sindrom
cardiac şi dereglări respiratorii) în aspectul modificărilor „portretului cordului” (tabelul 5.6).
Tabelul 5.6. Indicele „miocard” (analiza amplitudinilor mici ale ECG) la copiii cu dereglărivegetative în condiţii de repaus şi de efort fizic (10 aşezări)
NrSindromul
vegetativ
Indicele „miocard” (Imc, %)
confort relativ efort fizic P1-2
1 2
ICardiac
(n = 31)14,2 ± 2,6 21,8 ± 1,2 p < 0,01
II Respirator
(n = 13)18,2 ± 2,3 24,5 ± 1,6 p < 0,05
P 1-2 p > 0,05 p > 0,05
După cum se vede din tabelul 5.6, indicele „miocard” (IMC) nu se deosebeşte statistic
concludent la bolnavii cu sindrom cardiac şi la cei cu dereglări respiratorii, atât în stare de
confort relativ, cât şi în stare de efort fizic dozat (10 aşezări). La copiii cu aceste sindroame
vegetative au fost evedenţiate legităţi comune, şi anume: indicele „miocard”, în comparaţie cu
starea de confort relativ, creşte sub acţiunea efortului fizic dozat (statistic concludent), mai
pronunţat la bolnavii cu sindrom cardiac (p < 0,01).
În figura 5.2 sunt prezentate ECG la un copil cu sindrom cardiac în stare de repaus şi
efort fizic dozat (10 aşezări). Se vede că unda T este pozitivă atăt în stare de repaus, căt şi după
efort fizic. Deci, în pofida prezenţei sindromului cardiac la nivel clinic, la acest copil
diagnosticul nu este confirmat prin modificările ECG.
5/13/2018 Teza de Doctorat - Neurologie - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/teza-de-doctorat-neurologie 140/208
143
I Ia
I. IMC = 10 % Ia. IMC = 18 %
Figura 5.2. Traseul ECG şi „portretul dispersional al cordului” la un copil cu dereglări vegetative(sindrom cardialgic) în stare de repaus (I) şi după efort fizic dozat (Ia)
Notă: În traseul ECG nu sunt prezente semne tipice pentru dereglările vegetative cu sindrom cardiac.
În figura 5.3 este redat un alt examplu – la un copil cu sindrom cardiac aplicarea ECG de
rutină a evidenţiat modificarea undei T în stare de repaus, care se manifestă şi după efortul fizic
dozat. Aplicarea tehnologiei „Cardiovisor - 06s” la acest copil cu sindrom cardiac confirmat
clinic şi prin ECG de rutină a evidenţiat modificări foarte pronunţate ale hemodinamicii în
miocard (în stare de repaus indicele „miocard” este de 19%, iar după efort fizic – de 25%).
I Ia
I. IMC = 19% Ia. IMC = 25 %
Figura 5.3. Traseul ECG şi „portretul dispersional al cordului” la un copil cu dereglări vegetative(sindrom cardialgic) în stare de repaus (I) şi după efort fizic dozat (Ia).
Notă: În traseul ECG sunt prezente semne tipice pentru dereglările vegetative cu sindrom cardiac.
5/13/2018 Teza de Doctorat - Neurologie - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/teza-de-doctorat-neurologie 141/208
144
Aplicarea în acest caz a tehnologiei „Cardiovisor -06s” a evidenţiat o dinamică evidentă
după un efort fizic faţă de starea de repaus. Imc a crescut de la 10% în stare de repaus (nu se
deosebeşte de indicii la copiii sănătoşi) pănă la 18% după efortul fizic dozat (indicele este mai
mare decât norma fiziologică cu 4%). A plicarea tehnologiei noi de analiză computeuzată a ECG
este deci mai informativă.
Rezultatele obţinute ne demonstrează că tehnologia „Cardiovisor - 06s” în ambele cazuri
a evidenţiat modificări ale hemocirculaţiei din miocard, indiferent de prezenţa/absenţa
modificărilor traseului ECG. Deci, aplicarea metodei de analiza a amplitudinilor mici ale ECG
ne permite evidenţierea mai eficientă a dereglărilor hemocirculatoare din miocard, comparativ cu
ECG tradiţională. De notat că pacienţii au fost examinaţi de cardiolog, fiind excluse patologiile
organice ale cordului.
În aspectul studiat prezintă interes determinarea posibilităţilor diagnostice ale metodei de
analiză a amplitudinilor mici ale ECG prin aplicarea metodologiilor statistice specifice [164,
204]. Am analizat informativitatea diagnostică a metodei la copii cu dereglări vegetative
(sindrom cardiac) aflaţi în stare de repaus (tabelul 5.7)
Tabelul 5.7. Valoarea diagnostică a metodei de analiză a amplitudinilor mici ale ECG la copiiicu dereglări vegetative (sindrom cardiac) în condiţii de repaus
Valoarea indicelui „miocard” Starea reală a copiilor
bolnavi sănătoşi
patologic 27 2
normal 4 10
La bolnavii aflaţi în stare de repaus am determinat următoarele valori ale informativităţii
diagnistice a metodei studiate:
sensibilitatea – 87,1%;
specificitatea – 83,3%;
prognoza rezultatealor pozitive – 93,1%.
Rezultatele obţinute ne demonstrează că la copiii cu semne patologice vegetative în
sistemul cardiovascular indexul „miocard” este cel mai informativ pentru confirmarea existenţei
dereglărilor la cei care au în realitate aeceste dereglări (testul de prognoză a rezultatelor
pozitive).
5/13/2018 Teza de Doctorat - Neurologie - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/teza-de-doctorat-neurologie 142/208
145
Sensibilitatea metodei studiate este destul de mare (capacitatea de a evidenţia bolnavii din
lotul copiilor investigaţi), puţin mai mică este specificitatea (capacitatea de a evidenţia bolnavii
fără dereglări patologice din lotul total investigat).
La copii sub influienţa efortului fizic dozat am determinat următoarele valori ale
informativităţii diagnostice a metodei studiate: sensibilitatea – 93,5%;
specificitatea – 91,7%;
prognoza rezultatelor pozitive – 96,8% (tabelul 5.8).
Tabelul 5.8. Valoarea diagnostică a metodei de analiză a amplitudinilor mici ale ECG la copiii
cu dereglări vegetative (sindrom cardiac) sub influienţa efortului fizic dozat (10 aşezări)
Valoarea indicelui „miocard” Starea reală a copiilorbolnavi sănătoşi
patologic 29 1
normal 2 11
După cum se vede, informativitatea indicilor analizaţi în condiţii de efort fizic dozat a
sporit sensibilitatea cu 6,4%, specificitatea – cu 8,4% şi prognoza rezultatelor pozitive – cu
3,7%. Aceste rezultate ne demonstrează că metoda studiată poate fi aplicată cu succes la copiii
cu dereglări vegetative, în special în sistemul cardiovascular, pentru depistarea precoce a
tulburărilor hemocirculaţiei din miocard.
Explicarea rezultatelor obţinute este posibilă reieşînd din apariţia dereglărilor funcţionale
în structurile vegetative suprasegmantare (în primul rând, în structurile hipotalamice şi ale
sistemului limbic) cu apariţia disfuncţiilor simpatice şi parasimpatice, inclusiv la bolnavii cu
sindrom cardiac. În timpul efortului fizic are loc stimularea glicolizei anaerobe cu acumularea în
ţesuturi, inclusiv în miocard, a acidului lactic cu apariţia stării de acidoză [221]. Acidoza în
asociere cu acumularea în ţesuturi a hormonilor şi substanţelor biologic active (histamina,
serotonina etc.), dereglarea metabolismului prostaglandinelor conduc la dereglarea
hemocirculaţiei din miocard [232]. La copiii cu dereglări vegetative aceste procese se
decompensează uşor .
Compararea informativităţii diagnostice a metodei studiate cu aplicarea clasică a ECG
(evidenţierea undei negative T, deformarea undei T, labilitatea undei T şi segmentului ST) a
evedenţiat superioritatea metodei de analiză a amplitudinilor mici ale ECG.
Indici importanţi sunt gradul de adaptare a mecanismelor de reglare din sistemul
cardiovascular la condiţiile mediului ambiant şi modul de viaţă al copilului. Adaptarea continuă
5/13/2018 Teza de Doctorat - Neurologie - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/teza-de-doctorat-neurologie 143/208
146
şi adecvată a organismului la condiţiile schimbătoare ale mediului natural şi celui social se
realizează cu participarea a celor două componente ale sistemului nervos vegetativ
(simpatic/parasimpatic). Activităţile parasimpatice sunt iniţiate în special de modificările interne
ale viscerelor, iar sistemul nervos simpatic se activează preponderent de impulsurile
exteroreceptive, care trec prin fibrele somatice aferente. Activitatea parasimpatică are un caracter anabolic (acumularea şi conservarea energiei). Această activitate este adaptată pentru acţiuni
selective şi preponderent localizate şi nu pentru reacţii generalizate (contracţia pupilei, activitatea
sfincterelor vezical şi rectal, peristaltica etc.). De exemplu, rărirea contracţiilor cardiace oferă
miocardului perioade mai lungi de odihnă şi fortificare energetică.
Activitatea simpatică are rol catabolic (eliberare şi consumare a energiei, punere a
organismului în stare de apărare, pregătirea organismului pentru reacţiile de fugă sau luptă).
Stimularea componentei simpatice duce la mobilizarea rezervelor organismului.Sistemele simpatic şi parasimpatic acţionează reciproc şi sunt integrate în coordonarea
răspunsurilor necesare asigurării menţinerii mediului intern adecvat cerinţelor de activitate a
organismului. Pentru interpretatrea corectă a proceselor de adaptare cu participarea sistemului
nervos vegetativ se iau în consideraţie particularităţile celor două componente
(simpatic/parasimpatic) ale sistemului nervos vegetativ, şi anume: ele sunt net individualizate la
nivel periferic şi la nivel medular şi sunt din ce în ce mai puţin distincte la etajele mai superioare
suprasegmantare.
Sub influenţa mediului ambiant, în procesul aflării copilului în familie, la şcoală şi în alte
condiţii are loc o acţiune multilaterală asupra SNC, fiind prezenţi şi unii factori stresanţi [42].
Toţi aceşti factori se reflectă asupra stării funcţionale a sistemului cardiovascular, care se
modifică permanent în funcţie de necesităţile organismului (la nivel fizic, psihoemoţional,
cognitiv etc.). Procesele de adaptare/neadaptare a sistemului cardiovascular depinde de
mecanismele de reglare vegetativă. A fost demonstrat faptul că diferite nivele de adaptare se
manifestă prin anumite modificări ale ritmului cardiac. Anume ritmul cardiac a fost studiat în
aspectul unui indicator universal al proceselor de reglare vegetativă în sistemul cardiovascular.
Pentru prima dată analiza matematică a ritmului cardiac pentru aprecierea proceselor adaptive a
fost aplicată la cosmonauţi [180]. Au fost elaborate criteriile şi indicii cardiointervalografiei
pentru aprecierea nivelului de adaptate – satisfăcător, tensionare, nesatisfăcător.
În studiile noastre am aplicat aceste criterii pentru a analiza comparativ procesele
adaptive la adolescenţii cu distonie vegetativă cu şi fără prezenţa în anamneză a factorilor
perinatali nocivi. De menţionat un aspect foarte important: pentru aprecierea gradului de
adaptare sunt determinaţi indicii ce caracterizază starea mecanismelor reglatoare din sistemul
cardiovascular, dar nu starea funcţională a sistemului cardiovascular însuşi. Sunt analizate deci
5/13/2018 Teza de Doctorat - Neurologie - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/teza-de-doctorat-neurologie 144/208
147
nu sistemele care sunt derijate (reglate), ci sistemele reglatoare. Reglarea funcţiilor
cardiovasculare este dependentă de starea funcţională a structurilor vegetative segmantare şi a
celor suprasegmentare. Analizând componentele ritmului cardiac din punct de vedere
informaţional, se poate aprecia şi starea funcţională a anumitor structuri cerebrale care participă
în procesele reglatoare. În tabelul 5.9 este prezentată frecvenţa de manifestare a variantelor de adaptare la copiii
cu distonie vegetativă cu şi fără prezenţa factorilor perinatali nocivi (hipoxie/asfixie, traume
perinatale). Nivelul de adaptare satisfăcător este prezent mai frecvent la copiii cu distonie
vegetativă fără prezenţa factorilor perinatali nocivi (30,8%), iar în cazul prezenţei
hipoxiei/asfixiei frecvenţa de manifestare a acestui nevel de adaptare este minimal (6,7%).
Tabelul 5.9. Frecvenţa de manifestare a diferitelor variante de adaptare a proceselor de reglarevegetativă în sistemul cardiovascular la adolescenţii cu distonie vegetativă
Nr.Varianta distoniei
vegetative
Gradul de adaptare
Satisfăcător Tensionat Nesatisfăcător
1 Fără prezenţa factorilor nocivi perinatali (n = 13)
4 / 30,8% 8 / 61,5% 1 / 7,7%
2Prezanţa acţiunii nocive ahipoxiei/asfixiei (n = 15)
1 / 6,7% 3 / 20% 11 / 73,3%
3 Prezenţa acţiunii nocive atraumelor perinatale
(n = 11)
2 / 18,2 2 / 18,2% 7 / 63,6%
1 - 2 - p<0,05 p<0,001
1 - 3 - p<0,05 p<0,01
2 - 3 - - -
Analiza diapazonului indicilor cardiointervalografiei la copiii cu adaptare satisfăcătoare a
evidenţiat indici diferiţi:
distonie vegetativă IT un. ∆ X S. V, %
fără prezenţa factorilor perinatali nocivi
50 - 70 0,32 - 0,44 7,6 - 9,4
prezenţa hipoxiei/asfixieiperinatale
55 - 73 0,31- 0,41 7,1 - 8,7
prezenţa traumelor perinatale 61 - 74 0,29 - 0,41 6,5 - 7,9
După cum am stabilit, în pofida adaptării satisfăcătoare, se poate evidenţia o tendinţă spretulburarea proceselor de reglare, şi anume o creştere a valorilor maximale ale indicelui
5/13/2018 Teza de Doctorat - Neurologie - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/teza-de-doctorat-neurologie 145/208
148
tensionării (IT, un.) de la 70 un. la 74 un., o diminuare a indicelui maximal care reflectă nivelul
activităţii parasimpatice (∆X) de la 0,44 până la 0,41 şi reducere a variabilităţii maximale (V, %)
de la 9,4 la 7,9%. Aceste modificări apar în urma dereglărilor proceselor reglatoare din sistemul
cardiovascular sub acţiunea factorilor perinatali nocivi studiaţi.
Copiii cu distonie vegetativă cu tensionarea excesivă a mecanismelor reglatore suntrepartizaţi neuniform, în dependenţă de prezenţa/absenţa factorilor perinatali nocivi (tabelul 5.9).
Gradul de adaptare tensionat se manifestă cel mai frecvent la copii fără prezenţa în anamneză a
factorilor perinatali nocivi (61,5%), care predomină statistic semnificativ (p<0,05) frecvenţa de
manifestare a adaptării tensionate la copii supuşi acţiunii nocive a hipoxiei/asfixie (20%) şi
traumelor perinatale (18,2%). Aceste rezultate sunt importante atît pentru un diagnostic adecvat
al distoniei vegetative cât şi pentru monitorizarea funcţiilor adaptive în procesul tratamentului.
Dia pazonul modificărilor indicilor cardiointervalografiei la copii cu distonie vegetativăcu tensionare excesivă a mecanismelor de adaptare sunt următoarele:
distonie vegetativă IT, un. ∆ X S V, %
fără prezenţa factorilor perinatali nocivi
75,5 -175,5 0,24 - 0,28 6 - 7
prezenţahipoxiei/asfixiei
perinatale
86 -184 0,25 - 0,31 6,2 - 7,2
prezenţa traumelor perinatale 85 - 200 0,25 - 0,33 6 - 7,6
În grupul de copii cu tensionarea excesivă a proceselor adaptive cel mai înalt stres-indice
(IT, un.) este la copiii care au suportat traume perinatale (200 un.) şi cel mai mic (75,5 un.) la
cei cu distonie vegetativă fără prezenţa în anamneză a factorilor perinatali nocivi.
Indicele ∆X, care reflectă activitatea parasimpatică în sistemul cardiovascular, este la fel
cel mai mare la copiii cu traume perinatale (0,33 s) şi cel mai mic (0,24 s) la cei fără prezenţa
factorilor nocivi perinatali. La copiii cu adaptare tensionată indicele variabilităţii (V, %) arevalori cuprinse între 6% şi 7,6%, cu mici devieri în funcţie de prezenţa/absenţa factorilor
perinatali nocivi.
Aceste rezultate ne demonstrează că în procesul adaptării cu tensionarea excesivă a
mecanismelor de reglare a funcţiilor vegetative în sistemul cardiovascular are loc m odificarea
direcţionată a activităţii simpatice (IT) şi a celei parasimpatice (∆X), cu creşterea nivelului de
simpaticotonie la copiii cu prezenţa hipoxiei/asfixiei sau a traumelor perinatale.
La pacienţii cu distonie vegetativă adaptarea nesatisfăcătoare se manifestă destul de rar înabsenţa factorilor perinatali nocivi (7,7%), însă frecvenţa acestei variante creşte considerabil în
prezenţa hipoxiei/asfixiei (73,3%) şi a traumelor perinatale (63,6%). Deci, indici importanţi ai
5/13/2018 Teza de Doctorat - Neurologie - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/teza-de-doctorat-neurologie 146/208
149
distoniei asociate de acţiunea factorilor perinatali nocivi studiaţi sunt gradul nesatisfăcător al
adaptării sistemului cardiovascular la condiţiile mediului ambiant şi modul de viaţă al copiilor.
Prezintă interes analiza diapazonului de modificare a indicilor cardiointervalografiei la
copiii cu adaptarea nesatisfăcătoare:
distonie vegetativă IT, un. ∆X S. V, %
fără prezenţa factorilor perinatali nocivi
130 - 250 0,13 - 0,17 3,3 - 5,1
prezenţahipoxiei/asfixiei
perinatale
147 - 255 0,13 - 0,21 3,97 - 5,83
prezenţa traumelor perinatale
148 - 266 0,14 - 0,22 4,5 - 6,5
Datele obţinute la copiii cu adaptarea nesatisfăcătoare reflectă o sporire considerabilă a
activităţii simpatice comparativ de alte variante de adaptare (satisfăcătoare, tensionată): valorile
minimale ale stres-indicelui (IT) în adaptarea satisfăcătoare este de 50 un., în adaptarea
tensionată – 75,5 un., iar în cea nesatisfăcătoare – 130 un., pe când valoarea maximală a acestui
indice este de 74 un. în adaptarea satisfăcătoare, 200 un. în cea tensionată şi 266 un. în adaptarea
nesatisfăcătoare. Aceste rezultate ne demonstrează că gradul de simpaticotonie creşte odată cu
creşterea gradului de dereglare a proceselor adaptive în sistemul cardiovascular.
În baza analizei integrale a rezultatelor obţinute poate fi formulată concluzia generală
referitor la particularităţile reglării vegetative la copiii cu distonie vegetativă în funcţie de
prezenţa/absenţa factorilor perinatali nocivi: în lipsa factorilor nocivi perinatali se manifestă
preponderent tensionarea proceselor de adaptare, iar la copiii supuşi acţiunii nocive a
hipoxiei/asfixiei şi a traumelor perinatale se manifestă preponderent adaptarea nesatisfăcătoare.
Aceste rezultate au importanţă pentru o înţelegere mai profundă a proceselor fiziologice
de reglare vegetativă a funcţiilor cardiovasculare, precum şi ne dau posibilitatea de a aprecia
integral în baza lor funcţiile vegetative în aspect de adaptare/neadaptare, astfel se creează primisa
pentru elaborarea criteriilor noi de apreciere a eficacităţii tratamentului aplicat.
În concluzie putem menţiona că reglarea vegetativă din sistemul cardiovascular la
adolescenţii cu distonie vegetativă se manifestă preponderent prin tensionarea proceselor de
adaptare în lipsa acţiunii nocive a factorilor perinatali şi prin adaptarea nesatisfăcătoare în
prezenţa acţiunii nocive a hipoxiei/asfixiei şi a traumelor perinatale.
5/13/2018 Teza de Doctorat - Neurologie - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/teza-de-doctorat-neurologie 147/208
150
5.2. Sistemul respirator
Disfuncţiile respiratorii din cadrul manifestărilor clinice vegetative la copiii examinaţi au
caracter polimorf: dispnee, hiperventilaţie (HV), diverse distonii respiratorii etc. Este bine
cunoscut faptul că ritmicitatea respiratorie, atât în condiţii normale, cât şi în condiţii patologice,
este influenţată atât de sistemul nervos vegetativ simpatic, cât şi de cel parasimpatic, oglindită
clinic prin modificări ale frecvenţei şi ritmului respirator. Cunoştinţele actuale despre influenţa
SNC şi SNV asupra controlului respiraţiei, atât în normă, cât şi în diverse patologii, sunt încă
insuficiente pentru înţelegerea rolului complex al respiraţiei în diverse activităţi ale
organismului.
Totodată, studiile recente ne sugerează ideea că sincronismul respirator se află permanent
sub influenţa diferitelor impulsuri, care vin din diferite formaţiuni nervoase supraetajate,
realizând un mecanism de reglare mai complex, supraadăugat celui al necesităţilor metabolice.Importante sunt în acest sens modificările patternului de respiraţie, asociate diverselor adaptări
vegetative la copii, în special: termoreglarea, febra în caz de efort fizic, stări afectiv-emoţionale.
La 169 de copii (89 fete şi 80 băieţi, vârsta medie 8 ani), dereglările neurovegetative
respiratorii mascau tabloul clinic atât al dereglărilor vegetative fără progresie în dinamică (la 15
copii), cât şi pe cel al diferitelor manifestări vegetative progresive, în special cu DVPMCASN
(117 copii), cu DVPMCMCL (13 copii) şi cu DVPMCTP (24 copii). În aceste cazuri am
înregistrat şi am analizat parametrii de timp ai ciclului respirator. Protocolul cercetăriimodificărilor patternului respirator includea înregistrarea mişcărilor respiratorii ale cutiei
toracice şi ale abdomenului prin metoda de pneumografie magnitometrică.
Datele modificărilor patternului de respiraţie au fost analizate ţinând cont de următoarele:
1. Dereglările neurovegetative evidenţiate clinic au fost divizate în două subloturi mari, având
la bază două criterii clinice fundamentale – fenomenul algic şi fenomenul paroxistic
(nonepileptic).
2.
Analiza a fost efectuată ţinând cont de trei stări funcţionale diverse: a) Confort psihic şi fizic relativ;
b) stimularea voluntară a respiraţiei sau frânarea ei şi luarea în consideraţie a stării după aceste
intervenţii;
c) modelarea stării de tensionare psihoemoţională.
3. Au fost luate în calcul doar modificările statistic veridice.
Analizând statistic toţi parametrii patternului de respiraţie, am procedat la compararea
raporturilor dintre indicii obţinuţi la copiii din lotul cu dereglări vegetative persistente şi la cei cu
dereglări nonprogresive, inclusiv a raporturilor dintre Te/Tt şi Ti/Tt. Aceasta ne-a permis să
scoatem în evidenţă unele momente importante.
5/13/2018 Teza de Doctorat - Neurologie - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/teza-de-doctorat-neurologie 148/208
151
În lotul pacienţilor cu tulburări vegetative progresive doar trei parametri (Ti, Tt şi Fr) au
suportat modificări statistice semnificative (p<0,009 – 0,03) (tabelul 5.10).
Analiza coeficintului de variaţie (Cv) constată o modificare evidentă a tuturor parametrilor
în lotul-martor în perioada de posthiperventilaţie, iar la pacienţi modificările semnificative s-au
constatat doar la parametrii Te şi Tt (p<0,04 - 0,02) (tabelul 5.11).
Tabelul 5.10. Efectele diverselor probe funcţionale asupra patternului de respiraţie la bolnavii cudistonie vegetativă progresivă
Indicatorii Ti(sec)
Te(sec)
Tt(sec)
TiTt TeTt Frecv.(res/min)
RN 1,01 0,7 1,8 0,22 2,81 0,25 0,37 0,03 0,63 0,03 21,0 2,4
HV 0,74 0,03p<0,009
1,16 0,24 1,90 0,24p<0,03
0,42 0,05 0,58 0,05 31,8 3,4p<0,03
Post HV 1,09 0,17 2,21 0,41 3,29 0,54 0,36 0,04 0,64 0,04 18,5 6,8Post R R 0,98 0,11 1,77 0,36 2,76 0,43 0,39 0,05 0,61 0,05 22,8 5,5
TPE 1,03 0,11 1,99 0,19 3,01 0,22 0,35 0,03 0,65 0,03 18,2 2,1
Notă: RN – respiraţie în stare de confort relativ, HV – hiperventilaţie, Post HV – perioada
posthiperventilatoare, Post RR – perioada postapneică, TPE – tensionare psihoemoţonală, Ti/Tt – rata fazei de inspiraţie, Te/Tt – rata fazei de expiraţie.
Analiza deosebirilor statistice dintre copiii cu DVSMC şi bolnavii cu dereglări vegetative
persistente a constatat o diferenţă semnificativă a parametrilor patternului de respiraţie doar în
stare de confort relativ. Cv este esenţial mărit la parametrii Ti (p<0,006), Te (p<0,02), Tt(p<0,02), Te/Tt (p<0,01). Acest lucru ne vorbeşte despre o instabilitate în condiţii de confort
relativ al patternului de respiraţie la pacienţii cu distonie vegetativă progresivă, manifestată clinic
prin DVP cu ASN, MCL şi TP. Astfel, paraclinic se poate de dovedit prezenţa unei anumite
depresii funcţionale a reactivităţii stimulilor voluntari la bolnavii cu distonie vegetativă, clinic
manifestată prin caracter progresiv.
Tabelul 5.11. Coeficienţii de variaţie a indicilor temporali ai patternului de respiraţie la copiii cu
distonie vegetativă
Lotul-martori Bolnavii cu distonie vegetativă
Indicat Cv
Ti
Cv
Te
Cv
Tt
Cv
TiTt
Cv
TeTt
Cv
Ti
Cv
Te
Cv
Tt
Cv
TiTt
Cv
TeTt
RN 19,3 1,7 22,9 2,9 16,6 1,5 18,2 1,2 9,6 0,6 28,2 2,0
p < 0,006
31,3 2,8
p < 0,02
23,9 2,3
p < 0,02
23,0 2,3 13,5 1,3
p < 0,01
HV 25,2 5,0 28,5 3,8 19,6 2,2 20,9 4,1 13,0 1,9 27,2 2,4 35,8 3,8 26,4 2,0 21,5 2,7 15,2 1,9
Post
HV
49,9±12,6
p < 0,0342,5 4,2
p < 0,002
34,8 4,8
p < 0,004
34,4 6,2
p < 0,02
19,1 3,9
p < 0,03
29,3 0,9 42,3 3,8
p < 0,04
31,6 1,5
p < 0,02
27,0 1,9 15,4 2,2
Post R R 34,3 7,3 30,4 4,3 26,1 3,3 26,9 2,6 14,4 2,0 35,1 6,9 39,1 5,2 24,9 1,9 26,3 1,6 18,4 4,3
TPE 18,7 3,4 21,2 2,2 15,6 1,8 17,6 3,6 8,7 1,3 24,4 6,4 31,4 6,5 21,5 3,7 24,3 6,5 14,0 4,4
Notă: RN – res piraţie în stare de relaxare, HV – hiperventilaţie, Post HV – perioada posthiperventilatoare,
Post RR – perioada postapneică, TPE – tensionare psihoemoţonală , Ti/Tt – rata fazei de inspiraţie,Te/Tt – rata fazei de expiraţie, Cv – coeficientul de variaţie.
5/13/2018 Teza de Doctorat - Neurologie - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/teza-de-doctorat-neurologie 149/208
152
Analiza modificărilor frecvenţei respiraţiei denotă prezenţa unei frecvenţe înalte veridic
deosebite de lotul-caz martor, şi acest fapt evidenţiază activarea permanentă a respiraţiei
(activarea respiratorie) la pacienţii cu sindroame algice în toate grupurile studiate.
În grupurile cu stări paroxistice o activare a respiraţiei nedeterminată de fenomenul algic
se constată doar în grupul de pacienţi la care este prezent fenomenul de HV.Altfel spus, anxietatea care stă la baza disfuncţiei respiratorii („nevroză respiratorie”)
determină frecvenţa înaltă. Anume conexiunea anxietăţii cu o dereglare a controlului neurogen al
patternului respirator, cum este sindromul de hiperventilaţie, determină această creştere, spre
deosebire de grupul de copii cu atac de panică, în care această creştere este absentă.
Hiperventilaţia voluntară şi apneea voluntară nu au condus la modificări semnificative in
grupurile de pacienţi cu sindroame algice, în schimb au dus la micşorarea semnificativă a
frecvenţei respiraţiei în grupurile cu stări paroxistice atât în timpul probei cu hiperventilaţie, câtşi în perioada posthiperventilatoare pentru grupul pacienţilor cu sincope.
Deci, activarea voluntară (HV), care presupune o respiraţie mai profundă şi, evident, cu o
frecvenţă mai joasă, a putut fi realizată la copiii cu stări paroxistice şi a fost absentă în grupurile
cu sindroame algice, deoarece „programul algic”, care modulează şi modifică patternul respirator
în sensul frecvenţei, este refractar la includerea mecanismelor voluntare.
De menţionat că din pacienţii cu stări paroxistice doar la copiii cu sincope neurogene
apare o tendinţă univocă de creştere a ambelor componente – Ti şi Te – în diverse probe
funcţionale, pe când bolnavii cu sindroame algice demonstrează o stabilitate a reacţiilor în sensul
direcţiei doar în starea de repaus (tabelele 5.12 şi 5.13).
Parametrul Ti/Tt (partea inspiraţiei în cadrul actului integral respirator) constituie partea
activă a actului respirator, pe când expiraţia depinde de elasticitatea cutiei toracice, fiind indice
pasiv al ciclului respirator.
Analiza acestui indice (tabelele 5.12 şi 5.13) a demonstrat modificări minime, fapt care
este într -o anumită concordanţă logică cu frecvenţa respiraţiei în ambele subgrupuri.
Modificările coeficientului de variaţie a Ti în mare măsură sunt identice cu modificările
coeficientului de variaţie a Tt, ceea ce denotă faptul că Ti este determinanta majoră a întregului
pattern de respiraţie.
Doar proba cu hiperventilaţie a micşorat durata segmentului inspirator la copiii cu
sindroame algice, însă acest fenomen poate fi interpretat doar în contextul altor modificări
obţinute.
Analiza coeficientului de variaţie scoate în evidenţă un fapt important, şi anume că atât
coeficientul de variaţie Ti, cât şi coeficientul de variaţie Tt au un grad de reactivitate mai mare în
5/13/2018 Teza de Doctorat - Neurologie - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/teza-de-doctorat-neurologie 150/208
153
loturile de pacienţi cu sindroame algice faţă de copiii cu stări paroxistice, dar mai mic decât în
lotul-caz martor.
După gradul de reactivitate coeficientul de variaţie este aproape de două ori mai mare
decât la alţi parametri ai patternului de respiraţie.
Tabelul 5.12. Indicele Ti/Tt al pneumografiei magnitometrice la bolnavii cu DVPMCASN
Ti / Tt DVSMC Cefalee Cardialgii Abdominalgii
RN 0,35 ± 0,01 0,38 ± 0,02 0,35 ± 0,01 0,36 ± 0,01
HV 0,38 ± 0,02 0,38 ± 0,01 0,33 ± 0,01 0,34 ± 0,01
Post HV 0,37 ± 0,01 0,35 ± 0,02 0,37 ± 0,01 0,36 ± 0,01
Post RR 0,36 ± 0,01 0,38 ± 0,02 0,39 ± 0,01 0,38 ± 0,01
TPE 0,34 ± 0,01 0,33 ± 0,02 0,33 ± 0,01 0,34 ± 0,01
Tabelul 5.13. Indicele Ti/Tt al pneumografiei magnitometrice la pacienţii cu DVPMCTP
Ti / TtDVSMC
Sindrom
sincopal Atac de panică Crize vegetative
suprasegmentare
RN 0,35 ± 0,01 0,37 ± 0,01 0,36 ± 0,01 0,36 ± 0,01
HV 0,38 ± 0,02 0,38 ± 0,02 0,34 ± 0,02 0,35 ± 0,02
Post HV 0,37 ± 0,01 0,36 ± 0,02 0,41 ± 0,01 0,36 ± 0,02
Post RR 0,36 ± 0,01 0,42 ± 0,02 0,38 ± 0,02 0,40 ± 0,02
TPE 0,34 ± 0,01 0,35 ± 0,02 0,31 ± 0,02 0,35 ± 0,03
Coeficientul de variaţie în ambele măsurări este cel mai sensibil parametru în trei situaţii
diverse: stare de confort relativ, hiperventilaţie voluntară şi tensionarea psihoemoţională, având
doar o direcţie spre creştere, fiind în acelaşi timp cel mai nespecific (figurile 5.4 şi 5.5).
5/13/2018 Teza de Doctorat - Neurologie - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/teza-de-doctorat-neurologie 151/208
154
Figura 5.4. Indicii coeficientului de variaţie a duratei inspiraţiei (CVTi) determinaţi prin pneumografia
magnitometrică la copiii cu DVPMCASN.
Figura 5.5. Indicii coeficientului de variaţie a duratei inspiraţiei (CVTi) determinaţi prin pneumografia
magnitometrică la copiii cu DVPMCTP.
Prezintă interes faptul că coeficientul de variaţie îsi pierde totalmente deosebirile
statistice faţă de lotul-caz martor după două probe opuse: hiperventilaţie şi apnee voluntară. Pe
5/13/2018 Teza de Doctorat - Neurologie - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/teza-de-doctorat-neurologie 152/208
155
fundalul unei creşteri unidirecţionale şi difuze în stările funcţionale deja menţionate, lipsa
oricărei deosebiri de lotul-caz martor în perioadele de posthiperventilaţie şi postapnee voluntară
necesită o explicaţie. Posibil, revenirea de la încordarea sistemului respirator în cadrul conturului
voluntar după amplificarea sau stoparea respiraţiei găseşte acel echilibru al gradului de fluctuaţie
comun sănătoşilor şi pacienţilor cu diverse sindroame, care este mai relevant decât pe fundalbazal decât starea de relaxare, care este mai activată (figurile 5.6 şi 5.7).
Altfel spus, s-ar putea întâmpla că pentru a analiza dinamica anumitor teste în probele
funcţionale mai fiziologică ar fi starea parametrilor după eforturile voluntare ale sistemului,
decât starea subiectului în perioada de relaxare.
Analiza cantitativă generală a parametrilor care indică gradul de reactivitate la testele
aplicate (schimbări semnificative faţă de nivelul de bază) ne demonstrează că la pacienţii cu
sindroame algice modificările acestor indici au fost aproape de două ori mai mulţi (25/16 dupănumărul lor), decât la copilul cu stări paroxistice.
Figura 5.6. Indicii coeficientului de variaţie a duratei inspiraţiei (CVTi) determinaţi prin pneumografia
magnitometrică la copiii cu DVPMCASN.
5/13/2018 Teza de Doctorat - Neurologie - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/teza-de-doctorat-neurologie 153/208
156
Figura 5.7. Indicii coeficientului de variaţie a duratei inspiraţiei (CVTi) determinaţi prin
pneumografia magnitometrică la copiii cu DVPMCTP.
Una dintre particularităţile generale care rezultă din analiza reactivităţii unor parametri ai
patternului respirator constă în faptul că cei mai sensibili indici ai mecanismelor re spiratorii sunt
stările după întreruperea eforturilor voluntare de control al respiraţiei: eforturile voluntare în
direcţii opuse – hiperventilaţia voluntară şi apneea voluntară – au în consecinţă după
întreruperea acestor eforturi, o reacţie stereotipică şi, de regulă, semnificativă, în marea
majoritate cu semnul plus (creştere) al dinamicii parametrului respirator în perioada
posthiperventilatoare şi în cea postapnee voluntară.
În majoritatea publicaţiilor referitoare la formele de manifestare clinică atât la maturi, cât
şi la copii, în centrul atenţiei totdeauna a fost sistemul cardiovascular. În ultimii ani mai mulţi
cercetători, în special A. M. Vein (1988), Stela Odobescu (2000), I. V. Moldovanu (2007) , au
demonstrat implicarea activă a respiraţiei în tulburările vegetative suprasegmentare la pacienţi
[94, 194, 228]. Este insuficient de a studia doar frecvenţa respiraţiei, de aceea cercetările
moderne [108, 188, 194, 256] studiază însăşi structura ciclului respirator (patternul respiraţiei),
care ne vorbeşte despre relaţia dintre disfuncţia structurilor suprasegmentare şi influenţa ei
asupra automatismului respirator.
O sinteză a numeroaselor lucrări din ultimii ani asupra concepţiilor moderne privitoare la
reglarea respiraţiei afirmă că la nivelul motoneuronilor spinali îşi iau calea nervul frenic (C2-
C4), nervii intercostali (D1-D7) şi nervii abdominali (D7-D12), care realizează integrarea
impulsurilor de la structurile nervoase supraetajate cu reflexele medulare locale.
5/13/2018 Teza de Doctorat - Neurologie - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/teza-de-doctorat-neurologie 154/208
157
Cercetarea noastră poligrafică, cu compararea tuturor parametrilor patternului de
respiraţie, constată câteva fapte noi referitor la modificările parametrilor temporali ai acestui
pattern. Este vizibilă o instabilitate importantă a patternului de respiraţie la pacienţii cu tulburări
vegetative progresive, clinic manifestată prin DVPMCASN, acutizarea DVPMCMCL şi
DVPMCTP, care se asociază cu o reactivitate redusă la probele funcţionale, spre deosebire decopiii cu DVSMC. Acest fapt, după părerea noastră, s-ar putea datora unui grad înalt de
instabilitate al ritmului respirator şi diferiţilor parametri ai ciclului de respiraţie la bolnavii cu
dereglări vegetative, comparativ cu copiii din lotul-martor. Această instabilitate posibil este
determinată de tulburările suprasegmentare, evident persistente la pacienţii cu distonie vegetativă
cu caracter progresiv, comparativ cu cel nonprogresiv, ca manifestări clinice ale unor procese
neurofiziologice fundamentale. Cu cât instabilitatea patternului de respiraţie la pacienţii cu
tulburări vegetative este mai marcată, cu atât manifestările clinice ale dereglărilor vegetative suntmai manifeste şi polimorfe. Aceste date pot servi ca elemente de prognostic şi de tratament,
alături de simptomele clinice amintite.
Datele menţionate anterior asupra studiului patternului de respiraţie la copiii cu DVSMC
şi cu dereglări vegetative persistente duc la concluzia că activitatea respiratorie este controlată nu
numai de necesităţile metabolice ale organismului, ci şi de cele ale altor formaţiuni
suprasegmentare care, acţionând prin diverse mecanisme, pot implica funcţia respiratorie a
copiilor în diferite patologii.
Astfel, metoda de înregistrare a patternului de respiraţie este o posibilitate de diagnostic
importantă în tulburările vegetative. Disfuncţia respiratorie poate fi tratată prin metoda de
biofeedback, adică acţiunea interactivă care stabilizează patternul respirator şi indirect
ameliorează atât alte sisteme vegetative, cât şi tulburările emoţionale la pacienţii cu dereglări
vegetative suprasegmentare.
În totalitatea manifestărilor patologiei sistemului nervos, în general, şi a sistemului
nervos vegetativ, în special, paramertii respiratori ocupă un loc special. Acest fapt se datorează
“dualităţii” reglării funcţiei respiratorii care, pe de o parte, se supune controlului strict metabolic,
involuntar, pe de altă parte – controlului comportamental, voluntar.
În această ordine de idei, analiza parametrilor de respiraţie poate elucida schimbările
caracteristice caracterului progresiv, perfecţionând astfel diagnosticul funcţional specializat al
afecţiunilor sistemului nervos, în general, şi al sistemului nervos vegetativ, în special [9, 13, 36].
Baza teoretică a abordării practice a analizei patternului de respiraţie este conceptul lui P.
Dejours despre “personalitatea respiratorie”.
O analiză mai amplă a dereglărilor respiratorii în cadrul unei sau altei patologii presupune
analiza patternului de respiraţie, care a fost definit ca o totalitate de parametri de volum şi de
5/13/2018 Teza de Doctorat - Neurologie - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/teza-de-doctorat-neurologie 155/208
158
timp ce caracterizează structura ciclului respirator [126]. A. R. Tanser [147] menţionează
importanţa studiului patternului respirator, indicând că afecţiunile sistemului nervos central pot
fi asociate cu un pattern respirator anormal. Mai mulţi factori, ca particularităţile personalităţii,
modificarea sferei vegetative şi celei psihoemoţionale, pot influenţa patternul de respiraţie,
modificând specific parametrii lui [131, 146]. În numeroasele studii asupra modificărilor patternului de respiraţie în afecţiunile sistemului nervos s-a constatat că cei mai informativi sunt
parametrii de timp ai acestuia [82, 122].
S-a conturat şi o noţiune de „pat tern de respiraţie patologic”, care apare în cadrul
diferitelor afecţiuni ale sistemului nervos [175, 241, 242] şi care a fost confirmat în studiile
noastre, rezultatele căruia au fost expuse mai sus.
În ultimii ani au apărut posibilităţi noi de studiere a mecanismelor cerebrale de reglare a
funcţiilor respiratorii. Una dintre metode este stimularea magnetică transcraniană.Am studiat starea funcţională a căilor motoare cortico-nuclear-diafragmale aplicând
metode de stimulare magnetică în proiecţia cortexului motoare al muşchiului diafragmal şi în
regiunea cervicală (C4 - C7). Înregistrarea potenţialelor evocate motoare ne-au dat posibilitatea de
a aprecia timpul central motor de conducere (TCMC) şi timpul de conducere prin fibrele motoare
ale nervului diafragmal (TCND).
Investigaţiile au fost realizate pe 3 grupuri de copii:
- sănătoşi (copii de aceeaşi vârstă cu pacienţii investigaţi care au fost consultaţi de diferiţi
specialişti, pentru a exclude maladiile cronice şi alte dereglări);
- copii cu dereglări vegetative fără semne pronunţate de hiperventilaţie;
- copii cu dereglări vegetative cu semne pronunţate ale hiperventilaţiei.
Gradul de expresie a hiperventilaţiei l-am apreciat aplicând scala Nijmegen.
La copiii sănătoşi (n = 12) gradul de manifestare a hiperventilaţiei a fost de 15,5 ± 0,92
puncte (scala Nijmegen); în limitele normei fiziologice erau şi indicii TCMC (7,1 ± 0,36 ms)
şi TCND (5,3 ± 0,43 ms).
La copiii supuşi acţiunii factorilor nocivi perinatali fără semne patologice de
hiperventilaţie (n = 17) scorul conform scalei Nijmegen a fost de 19,7 ± 0,78 puncte. S-au
evidenţiat următoarele variante de frecvenţă ale timpului central motor de conducere:
normal (5,4 – 8,8 ms) la 14 copii (82,3%);
diminuat (mai mic de 5,4 ms) la 2 copii (11,8%);
sporit (mai mare de 8,8 ms) la 1 copil (5,9%).
La toţi copiii din acest grup TCND a fost în limitele normei, variind de la 4,59 pănă la 5,21
ms. Deci, la copiii fără manifestări ale hiperventilaţiei se evidenţiază predominarea covârşitoare
a variantelor normale ale TCMC şi funcţiile intacte ale fibrelor motoare ale nervului diafragmal.
5/13/2018 Teza de Doctorat - Neurologie - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/teza-de-doctorat-neurologie 156/208
159
Dereglarea interacţiunii funcţionale a neuronilor corticocerebrali cu neuronii nucleului
diafragmal şi neuronii motori spinali (nivelul C1-4) s-a evidenţiat numai la 3 copii, ceea ce
constituie 17,7% din toţi pacienţii investigaţi fără sindrom de hiperventilaţie.
La copiii cu sindrom de hiperventilaţie pronunţat (n = 13) scorul conform scalei
Nijmegen era de 28,9 ± 1,54 puncte. S-au constatat următoarele variante ale TCMC: normal (5,4-8,8 ms) la 7 copii (53,8%);
diminuat (mai mic de 5,4 ms) la 5 copii (38,5%);
sporit (mai mare de 8,8 ms) la 1 copil (7,7%).
Valorile TCMD, ca şi la pacienţii din primul grup (fără semne patologice de
hiperventilaţie), erau în limitele normei.
Rezultatele obţinute ne demonstrează că la 6 copii (46,2%) din acest grup TCMC este
patologic, cu diminuarea pronunţată a acestui indice. În figura 5.8 sunt prezentate traseele
potenţialului evocat motor corticodiafragmal la un copil cu sindrom de hiperventilaţie.
În tabelul 5.14 sunt sistematizate rezultatele investigaţiilor căilor corticodiafragmale la
copiii sănătoşi şi la cei supuşi acţiunii factorilor perinatali nocivi cu sau fără sindrom de
hiperventilaţie. Astfel, modificări statistic concludente au avut loc numai la pacienţii cu sindrom
de hiperventilaţie (deminuarea timpului central motor de conducere, p < 0,05), iar timpul de
conducere prin fi brele motoare ale nervului diafragmal are tendinţă nesemnificativă spre
diminuare. Deci, modificarea stării funcţionale a neuronilor corticocerebrali în proiecţiadiafragmei şi procesul de interacţiune a lor cu motoneuronii centrului diafragmal şi cei spinali (C
1-4) ţin de gradul de manifestare a sindromului de hiperventilaţie.
Figura 5.8. Potenţialele evocate motoare (stimularea magnetică) corticodiafragmale la un copil cudereglări vegetative cu sindrom de hiperventilaţie.
Notă: Curba C4 reflectă stimularea magnetică în proiecţia cerebrală C4 (perioada latentă 15,2 ms); curbaCerv. C7 reprezintă răspunsul la stimularea magnetică în proiecţia vertebrei cervicale 7 (perioada
latentă 5,1 ms).
5/13/2018 Teza de Doctorat - Neurologie - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/teza-de-doctorat-neurologie 157/208
160
Tabelul 5.14. Indicii potenţialelor evocate motoare corticodiafragmale la copiii sănătoşi şi la cei
supuşi acţiunii factorilor perinatali nocivi în funcţie de prezenţa/absenţa
sindromului de hiperventilaţie
N/o Grupe
investigaten
HV, puncte
(scala Nijmegen)TCMC, ms TCND, ms
1 Copii sănătoşi 12 15,5 ± 0,92 7,1 ± 0,36 5,3 ± 0,43
2 Dereglări vegetative fără sindrom de HV
17 19,7 ± 0,78 6,8 ± 0,62 4,9 ± 0,31
3 Dereglări vegetative cusindrom de HV
13 28,9 ± 1,54 5,2 ± 0,59 4,6 ± 0,38
1-2 p < 0,01 - -
1-3 p < 0,01 p < 0,05 -
2-3 p < 0,01 - -
Notă: n – numărul de copii, HV – hiperventilaţie, TCMC – timpul central motor de conducere, TCND – timpul de conducere prin fibrele motoare ale nervului diafragmal.
La copiii cu sindrom de hiperventilaţie, după cum am demonstrat, la mai mult de
jumătate (53,8%) TCMC este în limitele normei, iar la alţi 7,7% el este mai mare decât indicii la
copiii sănătoşi. Prezenţa diferitelor variante de modificări ale TCMC la pacienţii cu sindrom de
hiperventilaţie demonstrează încă o dată că sindromul de hiperventilaţie este un fenomen
complex cu manifestări psihoemoţionale, vegetativ-vasculare, vegetativ-viscerale, algice şi alte
dereglări de geneză funcţională şi organică, care produc modificări ale patternului de respiraţie.
O deosebită pondere în patogeneza sindromului de HV o are factorii psihogeni. Important
este că aproximativ la 1/3 din copiii supuşi acţiunii factorilor nocivi perinatali cu prezenţa
sindromului de HV are loc o hiperfuncţie evidentă a structurilor motoare cortico-nuclear-
diafragmale care participă în reglarea actului respirator. Apare întebarea: Cât de stabile sunt
modificările funcţionale depistate ale căilor cortico-nuclear-diafragmale?. Pentru a răspunde am
realizat un studiu special în dinamică, cu determinarea gradului de HV şi a potenţialelor motoare
evocate corticodiafragmale la intervale de câteva zile, având în vedere modificarea în timp a
gradului de HV şi a stării psihoemoţionale a copiilor.
Aprecierea valorilor TCMC la fiecare 3 zile la aceiaşi bolnavi cu HV (n = 13) a evidenţiat
următoar ele rezultate:
ordinea investigaţiei HV, puncte TCMC, ms
1 28,9 ± 1,54 5,2 ± 0,59
2 28,1 ± 1,42 5,0 ± 0,46
3 29,3 ± 1,33 6,9 ± 0,42 4 27,5 ± 1,26 7,3 ± 0,53
5 27,9 ± 1,59 5,6 ± 0,49
5/13/2018 Teza de Doctorat - Neurologie - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/teza-de-doctorat-neurologie 158/208
161
Aceste rezultate ne vorbesc despre insatabilitatea stării funcţionale a structurilor motoare
cortico-nuclear-diafragmale, exprimată prin variaţiile valorilor TCMC. Diferenţa dintre cele mai
mici (5,0 ± 0,46) şi cele mai mari (7,3 ± 0,53) valori ale TCMC este statistic concludentă (p<
0,01), pe când diferenţa dintre gradul minimal şi cel maximal de manifestare a hiperventilaţiei
este statistic neconcludentă (27,5 ± 1,26 vs 29,3 ± 1,33, p > 0,05). Astfel, posibil că există şi alţi factori importanţi, în afară de HV, care modulează starea
funcţională a tractului cortico-nuclear-diafragmal. Putem presupune că rolul acestor factori îl pot
juca stările psihoemoţionale şi, în special, prezenţa şi gradul de manifestare a anxietăţii. Se ştie
că prezenţa anxietăţii pronunţate influenţează cantitativ şi calitativ actele psihomotoare şi
patternul respirator [206, 227].
Reieşînd din cele menţionate, am apreciat de mai multe ori, în dinamică, la copiii supuşi
acţiunii factorilor perinatali nocivi cu sindrom de HV nivelul de anxietate şi TCMC, care auevidenţiat următoarele rezultate (investigaţiile s-au realizat la intervale de 3 zile):
ordinea investigaţiei anxietatea,puncte TCMC, ms
1 16,2 ± 0,64 5,2 ± 0,59
2 16,4 ± 0,75 5,0 ± 0,46
3 14,2 ± 0,91 6,9 ± 0,42
4 11,4 ± 0,68 7,3 ± 0,53
5 15,8 ± 0,71 5,6 ± 0,49
După cum se vede din aceste date, odată cu diminuarea anxietăţii are loc şi mărirea
indicilor TCMC în tractul cortico-nuclear-diafragmal – cel mai mic grad de anxietate (11,4 ±
0,68 baluri) este asociat cu cel mai mare indice al TCMC (7,3 ± 0,53 ms). Se poate presupune că
fluctuaţia anxietăţii este asociată cu modificarea stării funcţionale a căilor cortico-nuclear-
diafragmale.
Analiza coeficienţilor de corelare (R XY) în dinamică a evedenţiat că R XY este cu semn
negativ pentru perechea TCMC –HV şi TCNC– anxietatea, ceea ce ne demonstrează că cu cât
TCMC este mai mic, cu atât mai mare este gradul de manifestare a HV şi anxietăţii, pe când
corelaţia în perechea anxietate– HV are semn pozitiv – cu cât anxietatea este mai mare, cu atât
gradul de manifestare a sindromului de hiperventilare este mai mare:
Ordinea investigaţiei TCMC-HV TCMC-anxietate anxietate-HV
1 -0,49* -0,52* 0,42*
2 -0,35* -0,49* 0,46*
3 -0,24 -0,53* 0,49*
4 -0,46* -0,50* 0,41*5 -0,26 -0,54* 0,48*
5/13/2018 Teza de Doctorat - Neurologie - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/teza-de-doctorat-neurologie 159/208
162
Aceste corelaţii ne conduc la presupunerea existenţei unei legături a stării funcţionale a
căilor cortico-nuclear-diafragmale cu gradul de manifestare a sindromului de hiperventilaţie şi
cu intensitatea anxietăţii.
În conclizie se poate constata că la copiii supuşi acţiunii factorilor perinatali nocivi cu
sindrom de hiperventilaţie este prezentă o instabilitate funcţională cu tendinţe spre hiperfuncţie astructurilor motoare cortico-nuclear-diafragmale, care corelează pozitiv cu gradul de anxietate.
Rezultatele obţinute confirmă datele din literatură, în special pe cele care demonstrează
că factorii psihogeni în mare măsură sunt capabili să dezorganizeze mecanismele reglatoare ale
patternului respirator, ce conduc la apariţia multor modificări, inclusiv biochimice, caracteristice
sindromului de hiperventilaţie [88, 228].
Investigaţiile realizate au evidenţiat pentru prima dată că la copiii supuşi acţiunii
factorilor perinatali nocivi cu sindrom de hiperventilaţie nivelul înalt de anxietate corelează custarea funcţională a structurilor motoare cortico-nuclear-diafragmale, implicate în realizarea
respiraţiei diafragmale.
Reieşînd din particularităţile neurofiziologice ale sindromului de HV, una dintre
variantele de corecţie este gimnastica respiratorie, care are ca scop formarea unui pattern
respirator normal.
Moldovanu I. [88] a sistematizat principiile de bază pentru o gimnastică respiratoare
ef icientă: 1) implicarea treptată a respiraţiei diafragmale; 2) în procesul tr ainingului raportul
fazelor inspiraţie/expiraţie trebuie să fie 1 : 2, acest raport fiind fiziologic; 3) în timpul
trainingului pacientul tinde la o micşorare a frecvenţei respiraţiei cu sporirea profunzimii actului
respirator; 4) în timpul trainingului respirator se ia în consideraţie starea psihoemoţională a
pacientului, îndeosebi gradul de anxietate.
În ultimii ani au fost elaborate tehnologii de corecţie a dereglărilor respiratorii în baza
trainingurilor cu aplicarea biofeedbackului respirator. În studiile noastre am analizat eficacitatea
de corecţie a sindromului de hiperventilaţie cu aplicarea tehnologiei „Respirate”, elaborate de
savanţii din Israel şi SUA cu scop de tratament al bolnavilor cu distonie vegetativă de tip
simpaticotonic şi a hipertenziei arteriale incipiente.
Noi am demonstrat că această tehnologie conduce la ameliorarea patternului respirator la
copiii cu dereglări vegetative. Tehnologia de corecţie ne permite să aprecierem rezervele
adaptive ale respiraţiei la diferite etape de corecţie, monitorizând astfel obiectiv procesul
trainingului respirator (tabelul 5.15).
Du pă cum se vede din tabelul 5.15, sub influenţa tr ainingului respirator are loc creşterea
perioadei de respiraţie optimală cu 4,88 min., sporirea gradului de sincronizare a respiraţiei cu
13,3%, diminuarea manifestărilor de hiperventilaţie cu 3,2 puncte şi a nivelului de anxietate cu
5/13/2018 Teza de Doctorat - Neurologie - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/teza-de-doctorat-neurologie 160/208
163
3,1 puncte. Totodată, sub influenţa tr ainingului respirator timp de 12 zile are loc şi creşterea
TCMC în tractul corticodiafragmal.
Tabelul 5.15. Dinamica patternului respirator şi a anxietăţii la copiii cu sindrom de
hiperventilaţie sub influenţa biofeedbackului respirator (tehnologia „Respirate”).
Indicii
Până latraining
(n = 13)
Dupătraining
(n = 13) P1-2
1 2
Indicii
biofeedbackului
Perioada de res-
piraţie optimă (RO, min.)
7,48 ± 0,93 12,36 ± 0,38 p < 0,001
Gradul de sincro-
nizare (SR, %) 54,96 ± 4,95 68,23 ± 2,97 p < 0,05
Gradul de hiperventilaţie , puncte 29,6 ± 1,05 26,4±0,98 p < 0,05
Nivelul de anxietate, puncte 16,3 ± 0,66 13,2 ± 0,42 p < 0,001
TCMC, ms 5,0 ± 0,48 6,8 ± 0,56 p < 0,05
Notă: TCMC – timpul central motor de conducere:
Analizând aceste date, observăm o tendinţă unidirecţională spre ameliorare a
hiperventilaţiei, anxietăţii şi a valorilor TCMC, odată cu ameliorarea proceselor adaptive ale
sistemului respirator (respiraţia optimă şi capacitatea de sincronizare a respiraţiei). Se poate
presupune că există mecanisme neurofiziologice comune, care influenţează pozitiv aceste
procese. Studiile experimentale ulterioare în această direcţie vor elucida corelaţiile
neurofiziologice ale fenomenelor studiate.
5.3. Sudoraţia şi Termoreglarea
Temperatura constantă este menţinută prin două procese – termogeneză şi termoliză, care
se realizează din sistemul de termoreglare şi constă din centrul termic localizat în hipotalamus,
dintr-un număr mare de neuroni termosensibili localizaţi în diferite structuri cerebrale,
terminaţiuni nervoase sensitive ale organelor interne, ale mucoaselor şi ale pielii cu căi
conductoare corespunzătoare şi organe efectoare (glande sudoripare, vase cutanate, muşchi striaţi
etc.) [206]. Informaţia de la termoreceptorii centrali şi cei periferici se integrează la nivelul
centrului termoreglator, localizat în regiunea hipotalamusului anterior şi în regiunea preoptică.Aceste regiuni dirijează, în special, controlul termolizei organismului, pe când centrii de reglare
5/13/2018 Teza de Doctorat - Neurologie - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/teza-de-doctorat-neurologie 161/208
164
a termogenezei sunt amplasaţi bilateral în regiunile hipotalamice posterioare [45]. Centrul termic
se află sub influienţa cortexului cerebral. Funcţia de control a cortexului cerebral asigură
coordonarea mecanismelor chimice şi a celor fizice de termoreglare prin modificarea tonusului
vaselor pielii şi ale ţesutului adipos subcutanat, modificarea intensităţii transpiraţiei şi a
rezistenţei termice a pielii.
Se cunoaşte că pielea este o barieră termică specifică în interrelaţiile organismului cu
mediul ambiant şi reprezintă mecanismul efector în procesele de termoreglare. Funcţia de
termoreglare a pielii este determinată de capacitatea de termoconductibilitate şi de activitatea
proceselor metabolice cutanate. Reactivitatea înaltă la influenţele reflexogene şi locale este o
prioritate esenţială a circulaţiei sangvine cutanate, care influenţează temperatura pielii [238].
În ultimii ani, de rând cu alte metode de diagnostic, se dezvoltă şi metoda a cărei esenţă
este înregistrarea, fără contact direct cu corpul, a iradierii electromagnetice, care reflectă valoriletemperaturii, obţinându-se o termogramă a regiunii investigate. Termografia infraroşie la distanţă
are un şir de avantaje faţă de alte metode de înregistrare a temperaturii prin contact direct: este
mai precisă, deoarece lipseşte inerţia; are o capacitate rezolutivă destul de înaltă; înregistraea se
realizează fără contact cu pielea ceea ce permite obţinerea tabloului real de distribuire a
temperaturii.
Datele termografiei infraroşii ne permit să evaluăm proporţiile implicării formaţiunilor
periferice, segmentare şi suprasegmentare ale sistemului nervos vegetativ.
Un lot de copii (n = 31) supuşi acţiunii factorilor nocivi perinatali a fost studiat pentru a
evidenţia particularităţile de termoreglare şi transpiraţie. Aplicarea „Profilului vegetativ motor”
[88] a determinat următoarea frecvenţă a dereglărilor vegetative ale termoreglării şi transpiraţiei:
senzaţii patologice de rece la 11 copii (35,5%);
senzaţii patologice de cald la 6 copii (19,4%);
dereglarea transpiraţiei la18 copii (58,1%).
În procesul testării am depistat multiple semne patologice (senzaţia de frig general sau în
anumite regiuni ale corpului, frison, senzaţie de căldură generală sau în anumete zone, mâini şi
picioare umede, transpiraţii în unele regiuni ale corpului, transpiraţii la emoţii etc.). La unii copii
erau prezente concomitent senzaţii de dereglare a termoreglării (rece, cald) şi dereglarea
transpiraţiei.
Aprecierea termoimaginilor am efectuat-o după următoarele criterii: valoarea temperaturii
absolute (amplificarea sau diminuarea luminiscenţei), evidenţierea gradului de asimetrie
stânga/dreapta a temperaturii membrelor superioare (degete), evidenţierea fenomenelor de
„termoamputaţie” la nivelul degetelor mâinii.
5/13/2018 Teza de Doctorat - Neurologie - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/teza-de-doctorat-neurologie 162/208
165
În tabelul 5.16 sunt expuse rezultatele analizei termografiei infraroşii la copiii cu
dereglări vegetative ale termoreglării şi transpiraţiei.
Tabelul 5.16. Indicii termografiei infraroşii la copiii cu dereglări ale termoreglării şi transpiraţiei
Indicii vegetativi
Dereglări vegetative
P1-2 P1-3 P2-3
Senzaţiide cald
(n = 6)
Senzaţii derece
(n = 11)
Transpiraţie
(n = 18)
1 2 3
Termoasimetria
(mai mare de 0,4
grade)
5/83,3% 8/72,7% 5/27,8% - p < 0,01 p < 0,01
«Termoamputaţia» 3/50% 4/36,4% 12/66,7% - - p < 0,05
La copiii cu predominarea senzaţiilor de cald în diferite regiuni ale corpului s-a constatat
un procent mare de termoasimetrie (stânga/dreapta), ceea ce reflectă implicarea preponderentă a
mecanismelor psihovegetative. La aceşti copii prezenţa „termoamputaţiei” la nivelul membrelor
superioare reflectă o sporire esenţială a activităţii sistemului vegetativ simpatic. Alţi autori [247,
262] au evidenţiat la copiii cu hipertermie (disfuncţie vegetativă) asocier ea sporirii temperaturii
în fosele axilare cu diminuarea temperaturii în regiunea degetelor mâinii. Copiii cu senzaţii de
cald în majoritatea cazurilor (5 din cei 6 investigaţi) aveau varianta permanentă de dereglare,uneori cu unele acutizări. La un copil am determinat varianta permanent-paroxistică (în timpul
paroxismului vegetativ de rănd cu apariţia senzaţiilor pronunţate de cald se acutizau şi alte
dereglări vegetative). Din toţi copiii investigaţi în două cazuri (33,3%) era prezentă inversia
hipertermică (senzaţiile de temperatură mai pronunţate în prima jumătate a zilei).
La copiii cu senzaţii de rece asimetria temperaturii se evidenţia cu mult mai frecvent
(72,7%), comparativ cu fenomenul de „termoamputaţie” (36,4%). Posibil, aceasta se poate
explica prin sporirea activităţii parasimpatice (la ei, de regulă, se atesta o tendinţă de diminuare atensiunii arteriale, creşterea transpiraţiei etc.).
De menţionat că, în studiul nostru am inclus copii fără procese inflamatoare şi maladii
somatice cronice.
În figura 5.9 sunt prezentate termogramele a copiilor cu dereglări ale termoreglării, care
ne demonstrează un grad diferit de modificare patologică a procesului de termoreglare.
Analizând copiii cu derreglarea transpiraţiei am evidenţiat un procent destul de mare al
„termoamputaţiilor” (66,7%) şi un procent relativ mic (27,8%) de termoasimetrie (tabelul 5.16).Aceste modificări, pot fi explicate parţial prin sporirea cantităţii de lichid pe suprafaţa pielii.
5/13/2018 Teza de Doctorat - Neurologie - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/teza-de-doctorat-neurologie 163/208
166
Figura 5.9. Termogramele membrelor superioare la copiii cu dereglări ale termoreglării.
Notă: I – tremoasimetria (stânga/dreapta) în regiunea degetelor mâinii de 0,52°C; II – „termoamputaţia”asimetrică a degetelor mâinii; III –"termoamputaţia" bilaterală a degetelor mâinii.
5/13/2018 Teza de Doctorat - Neurologie - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/teza-de-doctorat-neurologie 164/208
167
De menţionat că în investigaţiile noastre am studiat transpiraţia psihogenă (apare
preponderent în urma tensionării psihoemoţionale în regiunile palmelor, fosei axiale, tălpilor sau
pe faţă). Spre deosebire de transpiraţia psihogenă, transpiraţia termoreglatoare apare pe toată
suprafaţa corpului, fiind un mecanism de reglare termică cu răspuns la modificarea temperaturii
din mediul ambiant sau la eforturi fizice.
Se cunoaşte că hiperhidroza este prezentă la bolnavii cu dereglări psihovegetative.
Sporirea activităţii simpatice poate apărea şi în stări de anxietate, frică, iritabilitate a copiilor cu
modificări ale transpiraţiei. Transpiraţia psihogenă (în stări de tensionare psihoemoţională) se
deosebeşte de transpiraţia termoreglatoare prin faptul că manifestarea ei maximală (în
corespundere cu intensitatea factorilor provocatori) apare fără o perioadă latentă mare şi este
prezentă atâta timp cât persistă excitantul provocator [253].
Astăzi încă nu se cunoaşte esenţa fiziologică ale acestui fenomen. Analiza rezultatelor obţinute ne dă posibilitate să presupunem, că la copiii supuşu acţiunii
factorilor nocivi perinatali este posibilă afectarea în diferită măsură a structurilor cerebrale
(suprasegmentare), spinale şi a fibrelor vegetative periferice. În aceste condiţii pot apărea diferite
dereglări ale activităţii sistemului nervos vegetativ, în fiecare caz individual cu predominarea
semnelor simpatice sau parasimpatice, preponderent centrale sau periferice, în afectarea
hipotalamusului, structurii cerebrale cheie care este împlicată în reglarea temperaturii şi
transpiraţiei apar diferite dereglări vegetative cu implicarea centrilor de termogeneză şi
termoliză. În afară de hipotalamus, în aceste procese sunt implicate şi alte structuri (de exemplu,
diferite zone ale cortexului cerebral – se cunoaşte că în reglarea transpiraţiei participă toate
zonele corticocerebrale, în afară de lobul occipital şi polul lobului frontal; structurile trunchiului
cerebral, sistemul limbic etc.) [253].
Reieşînd din cele ralatate, în studiul nostru am realizat o analiză a corelaţiilor stării
funcţionale a hipotalamusului posterior (apreciate integral prin metoda potenţialelor evocate
vegetative) şi a manifestărilor clinice ale dereglărilor de termoreglare şi transpiraţie (gradul de
manifestare a acestora l-am apreciat prin „Testul vegetativ motor”, elaborat de Moldovanu I. şi
Odobescu S.) [88].
După cum se vede din tabelul 5.16 gradul de manifestre a dereglărilor de transpiraţie
depinde de starea funcţională a hipotalamusului posterior – la copiii cu dereglarea stării
funcţionale a hipotalamusului gradul de manifestare a simptomelor de transpiraţie este mai mare
comparativ cu manifestările de transpiraţie la cei cu funcţionarea normală a hipotalamusului (p <
0,05). Un alt tablou se observă la copiii cu dereglarea proceselor de termoreglare – indiferent de
starea funcţională a hipotalamusului posterior (normală/patologică), manifestările clinice sunt
5/13/2018 Teza de Doctorat - Neurologie - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/teza-de-doctorat-neurologie 165/208
168
aproximativ identice în pofida tendinţei de intensificare a manifestărilor clinice la copiii cu
dereglarea funcţiiei structurilor hipotalamice.
Tabelul 5.16. Manifestările clinice ale dereglărilor de termoreglare şi de transpiraţie la copiii
supuşi acţiunii factorilor perinatali nocivi, în funcţie de starea funcţională ahipotalamusului posterior
Nr/
o
PEV
(hipotalamusul
posterior)
Manifestări clinice (puncte)
termoreglare transpiraţie
I în limitele normei 13,2 ± 0,39
(n = 6)
6,2 ± 0,31
(n = 8)
II patologici14,3 ± 0,42
(n = 11)
7,3 ± 0,35
(n =10)
PI-II p > 0,05 p < 0,05
Notă: PEV – potenţiale evocate vegetative.
În figura 5.10 sunt demonstrate exemplele de potenţiale evocate vegetative la 2 copii cu
dereglări ale transpiraţiei. Se vede că în pofida prezenţei dereglărilor de transpiraţie, într -un caz
funcţia hipotalamusului posterior este dereglată, iar în al doilea caz este în limitele normei
(indicii la copiii sănătoşi pentru A1 sunt în limetele 0,46 - 0,66 mV, pentru A2-1,46 - 3,34 mV).
1 2 3 4 5 6 7 8 9
L
1
2a
2b
a
1 2 3 4 5 6 7 8 9
L
2b
2a
1
b
Figura 5.10. Două exemple de potenţiale evocate vegetative (PEV) la copiii cu dereglări clinice aletranspiraţiei.
Notă: a – parametrii PEV în limitele normei la un copil cu dereglări moderate ale transpiraţiei (A1 – 0,66 mV, A2 – 2,16 mV); b – parametrii PEV cu divieri de la normă la un copil cu dereglări pronunţate ale transpiraţiei (A1 – 0,76 mV, A2 – 5,26 mV).
5/13/2018 Teza de Doctorat - Neurologie - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/teza-de-doctorat-neurologie 166/208
169
Aceste rezultate ne demonstrează că problema corelaţilor clinico-fiziologice la această
categorie de bolnavi este complexă şi necisită investigaţii pentru a evidenţia rolul diferit elor
structuri cerebrale în procesul de termoreglare şi reglare a transpiraţiei.
În înterpretatrea rezultatelor obţinute trebuie de ţinut cont de participarea diferită a
hipotalamusului anterior şi celui posterior în procesele de termoliză şi termogeneză [45].
5.4. Factorii perinatali nocivi şi procesele neuronale cerebrale
Din literatură se cunoaşte că traumele perinatale, îndeosebi lezarea de diferit grad a
coloanei cervicale, conduc la apariţia dereglărilor vegetative [178, 241]. Factorul principal în
aceste cazuri este dereglarea circulaţiei sangvine în sistemul vertebro-bazilar, care conduce la
apariţia ischemiei trunchiului cerebral, cerebelului şi segmentelor cervicale ale măduvei spinării[242]. În experienţe pe animale supuse traumei perinatale a regiunii cervicale s -a observat o
diminuare considerabilă cu 53,5% a hemocirculaţiei în regiunile structurilor trunchiulare,
hipotalamusului, cerebelului şi regiunilor corticocerebrale posterioare comparativ cu animalele
din grupul de control [223].
Lezarea fibrelor nervoase ale arterelor vertebrale poate provoca disfuncţia atât a
structurilor suprasegmentare implicate în reglarea vegetativă (acţiune ascendentă) , cât şi a
structurilor spinale, segmentare (acţiunea descendentă). Prima grupă de dereglări este provocată
de ischemia în bazinul vertebro- bazilar şi a structurilor diencefalice (talamus, hipotalamus), cu
implicarea centrilor vegetativi suprasegmentari; a doua grupă de dereglări este condiţionată de
repercuţiile reflectoare şi cele directe de la ganglionii simpatici cervicali, nucleele şi fibrele
nervului vagus, ceea ce duce la apariţia reacţiilor patologice vegetative [242]. S-a demonstrat că
substratul morfologic al lezării cerebrale poate fi atât disfuncţiile de scurtă durată ale circulaţiei
sangvine în structurile diencef alice (talamus, hipotalamus), cât şi dereglările de durată mai lungă
cu apariţia focarelor de ischemie şi microhemoragii [263].
Structurile suprasegmentare la copii determină reacţiile adaptive la acţiunea diferiţilor
factori exogeni şi endogeni şi realizează integrarea funcţiilor simpatice şi parasimpatice [194,
256]. În ultimele decenii dereglările vegetative la copii sunt interpretate ca fiind o manifestare
disreglatoare a structurilor suprasegmantare. Gradul de dereglare a proceselor de coordonare
simpatică/parasimpatică corelează cu gravitatea hipoxiei perinatale sau a traumelor perinatale
[174].
O hipoxie uşoară, de regulă, provoacă o stare de tensionare funcţională cu mobilizarea
mecanismelor adaptive; hipoxia moderată poate provoca o adaptare nesatisfăcătoare cu
tensionarea excesivă a structurilor suprasegmentare, iar hipoxia pronunţată conduce la
5/13/2018 Teza de Doctorat - Neurologie - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/teza-de-doctorat-neurologie 167/208
170
decompensarea proceselor ada ptive cu epuizarea rezervelor de reglare a funcţiilor vegetative
[206, 263].
Conform obiectivelor propuse în acest studiu, am analizat particularităţile funcţionale
cerebrale la copiii cu distonie vegetativă în baza evidenţier ii structurilor cerebrale implicate în
generarea undelor patologice delta. Pacienţii studiaţi au fost devizaţi în 3 loturi (distonie
vegetativă fără prezenţa în anamneză a factorilor perinatali nocivi; distonie vegetativă cu
prezenţa în anamneză a hipoxiei/asfixiei şi cu prezenţa traumelor perinatale). Pentru a elucida
aceste aspecte am aplicat metoda EEG-tridimensională cu determinarea structurilor cer ebrale
implicate în generarea undelor patologice delta [197].
Primul lot de copii a fost constituit din bolnavi cu distonie vegetativă fără prezenţa în
anamneză a factorilor perinatali nocivi (n = 13). În 23,1% cazuri dipolii delta erau prezenţi în
structurile linbice; în 15,4% – în proiecţia cortexului cerebral fronto-central şi în 7,7% - în proiecţia punţii Varoli. De notat că din 13 copii investigaţi la nici unul nu au fost depistaţi dipolii
delta (din 5% de dipoli cei mai informativi) în structurile trunchiului cerebral şi în cerebel.
Aceste rezultate, posibil, reflectă mecanismele de formare a dereglărilor vegetative sub influenţa
factorilor psihoemoţionali (stres emoţional, epuizare, anxietate etc.) ce implică preponderent
structurile corticocerebrale şi ale sistemului limbic.
În figurile 5.11 şi 5.12 sunt redate tablourile de repartizare a dipolilor delta la un copil cu
distonie vegetativă fără prezenţa în anamneză a factorilor nocivi perinatali. Observăm o
predominare a celor mai informativi dipoli în regiunile corticocerebrale şi limbice.
Figura 5.11. EEG tridimensională (repartizarea spaţială a dipolilor delta) la un copil cu distonie
vegetativă fără prezenţa în anamneză a factorilor perinatali nocivi.
5/13/2018 Teza de Doctorat - Neurologie - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/teza-de-doctorat-neurologie 168/208
171
Figura 5.12. Repartizarea dipolilor delta în secţiunile cerebrale conform programului BrainLoc-4 la un
copil cu distonie vegetativă fără prezenţa în anamneză a factorilor perinatali nocivi.
Analiza EEG-tridimensionale la copiii cu distonie vegetativă care au suportat acţiunea
hipoxiei/asfixiei în perioada perinatală (n=17) a evidenţiat un alt tablou de repartizare a dipolilor
delta. Frecvenţa localizării surselor echivalente de generare a biopotenţialelor delta (a celor mai
informative 5% de dipoli din număr ul lor total) în ordinea descreşterii este următoarea:
structurile subcorticale (26,7%), cortexul cerebral în regiunile fronto-centrale (20,0%), structurile
diencefalice (20%), structurile trunchiului cerebral (13,3%), sistemul limbic (13,3%). Se poate
constata că dereglarea funcţiei structurilor cerebrale sub influenţa hipoxiei/asfixiei este difuză, cu
predominarea în structurile cerebrale ierarhic situate superior. Deci, sub influenţa hipoxiei are loc
dereglarea subordonării ierarhice în SNC, ceea ce duce inevitabil la apariţia diferitelor
dereglări, inclusiv vegetative, depistate la copiii investigaţi (figur ile 5.13 şi 5.14).
Rezultatele noastre au confirmat datele din literatură referitor la sensibilitatea diferită astructurilor cerebrale la acţiunea hipoxiei. A fost demonstrat că sub acţiunea hipoxiei apar
microzone de distrucţie neuronală cu localizarea preponderentă în cortexul cerebral.
5/13/2018 Teza de Doctorat - Neurologie - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/teza-de-doctorat-neurologie 169/208
172
Figura 5.13. EEG tridimensională (repartizarea spaţială a dipolilor delta) la un copil cu distonie
vegetativă cu prezenţa în anamneză a hipoxiei/asfixiei perinatale.
La copiii cu dereglări vegetative sunt implicate şi regiunile corticocerebrale, în special
zonele temporale şi frontale, în care sunt localizate centrele vegetative. Anume aceste centre pot
fi lezate la copiii care au suportat acţiunea hipoxiei [263]. Hipoxia are o influenţă nocivă asuprastructurilor limbice, formaţiei reticulate [223, 237].
Figura 5.14. Repartizarea dipolilor delta în secţiunile cerebrale conform programului BrainLoc-4 la un
copil cu distonie vegetativă cu prezenţa în anamneză a hipoxiei/asfixiei perinatale.
5/13/2018 Teza de Doctorat - Neurologie - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/teza-de-doctorat-neurologie 170/208
173
Ultima are o acţiune difuză şi selectivă asupra activităţii structurilor corticocerebrale,
având conexiuni importante cu sistemul limbic (sistemul limbico-reticular). Dintre structurile
subcorticale din cauza hipoxiei suferă mai sever nucleul caudat, globus pallidus. Sunt sensibile la
acţiunea hipoxiei nucleul roşu şi substanţa neagră. La nivelul punţii Varoli suferă nucleele
nervilor facial şi trigeminal, iar la nivelul medulei oblongata hipoxia are o influenţă nocivăasupra nucleelor nervului vagus (de la care pornesc fibre preganglionare parasimpatice către
organele interne) [206].
Hipoxia influenţează negativ, provocând microzone de distrucţie a celulelor Purkinje, a
neuronilor din nucleii dinţaţi [237]. S-a demonstrat că sub acţiunea hipoxiei în structurile
hipotalamice apare hipertenzia în regiunea ventricolului III, în care sunt plasate structuri
importante ale complexului limbico-reticular şi unde are loc producerea lichidului cefalorahidian
[181, 183]. La copiii supuşi acţiunii factorilor perinatali nocivi apare o dereglare severă acirculaţiei lichidului cefalorahidian, în special în zonele mediobazale cerebrale şi diencefalice,
ceea ce în multe cazuri poate fi una din cauzele de dereglare a proceselor neuroendocrine şi
imunologice, cu formarea la unii copii a imunodificitului neurogen. În felul acesta, modificarea
microstructurală a neuronilor sub influenţa hipoxiei modifică esenţial funcţiile vegetative ale
organismului.
A fost propus termenul de encefalopatie hipoxic-ischemică , accentuând faptul că sub
influenţa hipoxiei are loc, de regulă, şi dereglarea circulaţiei sangvine cerebrale cu apariţia
ischemiei zonelor cerebrale.
Analiza EEG-tridimensionale la copiii cu distonie vegetativă care au suportat traume
perinatale (n=15) a evidenţiat un tablou care se deosebeşte de EEG la copii i din alte grupe
investigate (figurile 5.15 şi 5,16).
Frecvenţa localizării dipolilor delta în ordinea descreşterii este următoarea: structurile
trunchiulare (36,4%), structurile diencefalice (27,3%), cortexul cerebral în regiunile occipito-
centrale (27,3%), cerebelul (18,2%), sistemul limbic (18,2%).
5/13/2018 Teza de Doctorat - Neurologie - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/teza-de-doctorat-neurologie 171/208
174
Figura 5.15. EEG tridimensională (repartizarea spaţială a dipolilor delta) la un copil cu distonie
vegetativă cu prezenţa în anamneză a traumei perinatale.
Figura 5.16. Repartizarea dipolilor delta în secţiunile cerebrale conform programului BrainLoc-4 la un
copil cu distonie vegetativă cu prezenţa în anamneză a traumei perinatale.
Analiza datelor obţinute evidenţiază puncte comune de distribuire a dipolilor delta la
copii supuşi acţiunii hipoxiei/asfixiei şi traumelor perinatale şi anume: aproximativ aceeaşi
5/13/2018 Teza de Doctorat - Neurologie - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/teza-de-doctorat-neurologie 172/208
175
frecvenţă de implicare patologică a structurilor limbice, structurilor diencefalice (talamus,
hipotalamus) şi trunchiului cerebral (tabelul 5.17).
Tabelul 5.17. Frecvenţa localizării dipolilor delta la adolescenţii cu distonie vegetativă în funcţie
de factorii perinatali nocivi
Structurile
cerebrale
Frecvenţa localizării dipolilor delta, %
Distonie vegetativăfără prezenţa
factorilor perinatali
nocivi
Distonie vegetativăcu prezenţa
hipoxiei/asfixiei
Distonie vegetativăcu prezenţatraumelor
perinatale
Cortexul cerebral
anterior 15,4% 20% -
Cortexul cerebral posterior
- - 27,3%
Structurile
subcorticale- 26,7% -
Sistemul limbic 23,1% 13,3% 18,2%
Structurile
diencefalice- 20% 27,3%
Trunchiul cerebral 7,7% 13,3% 36,4%
Cerebelul - - 18,2%
În acelaşi timp, în afară de modificările patologice comune, se atestă şi deosebiri
esenţiale: sub acţiunea hipoxiei/asfixiei la copii mai frecvent se dereglează activitatea cortexului
frontal, zonelor centrale şi părţile anterioare temporale şi parietale, de asemenea şi implicarea
mai frecventă a structurilor subcorticale. Spre deosebire de aceşti pacienţi, în cazul traumelor
perinatale la copii predomină dereglarea regiunilor corticocerebrale occipitale, ale zonelor
posterioare temporale şi parietale.
În aprecierea dereglărilor vegetative la copiii supuşi acţiunii factorilor perinatali nocivi,
în special a traumelor cervicale, este necesară evidenţierea particularităţilor de funcţionare/lezare
a bazinului vertebro- bazilar. Este importantă corelarea funcţiilor neurologice dereglate cu starea
hemocirculaţiei în funcţie de arterele implicate în procesul patologic (şi, evident, a fibrelor
nervoase periarteriale). Arterele cerebrale posterioare irigă cortexul şi structurile subcorticale ale
lobului occipital, zonele posterioare ale lobului parietal şi celui temporal, ramurile acestei artere
irigă porţiunile posterioare ale talamusului, hipotalamusului, nucleului caudad, trunchiului
cerebral. Artera bazilară irigă trunchiul cerebral şi cerebelul, arterele vertebrale - medula
5/13/2018 Teza de Doctorat - Neurologie - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/teza-de-doctorat-neurologie 173/208
176
oblongata, porţiunile posterioare ale cerebelului şi segmentele superioare ale măduvei spinării
[217].
De menţionat că trauma regiunii cervicale la copii, de regulă, este polimorfă (dislocaţii
vertebrale, subluxaţii etc.), implică nivelul cervical C1-C4, ceea ce conduce la apariţia
disfuncţiilor vegetative [256]. A fost de asemenea demonstrat rolul traumelor perinatale înapariţia dereglărilor vizuale [252].
Pentru a înţelege mai profund dereglările vegetative la copiii supuşi acţiunii factorilor
perinatali nocivi, este necesar de a lua în vedere că diferite structuri ale SNC la copii se află la un
diferit nivel de diferenţiere. La copii în perioada postnatală aparatul segmentar al sistemului
nervos vegetativ nu este diferenţiat, fapt ce conduce la sporirea rolului structurilor
suprasegmentare, inclusiv al sistemului hipotalamo-limbico-reticular şi al cortexului cerebral.
Totodată se cunoaşte că diferenţierea finală a sistemului hipotalamo-hipofizar are loc către vârsta de pubertate, ceea ce creează condiţii pentru o reglare nestabilă a multor funcţii vegetative,
vegetativ-endocrine şi vegetativ-trofice [179].
Pentru a evidenţia particularităţile interrelaţiilor funcţionale ale structurilor cerebrale la
copiii cu dereglări vegetative supuşi acţiunii hipoxiei/asfixiei sau traumelor perinatale, am
analizat coificienţii de corelare (R XY). Am folosit ca indici pentru corelaţie intensitatea dipolilor
delta (ID, %), evidenţiată în condiţii de selectare a celor mai informative 5% din numărul total al
dipolilor.
Investigaţiile noastre au evidenţiat cea mai mare intensitate a dipolilor în proiecţia
structurilor limbice (hipocamp, corpus amigdaloideum, septum pellucidum, fornix, gyrus
parahipocampal).
Progresiile recente ale neuroimagisticii au dus la creşterea importanţei hipocampului şi
amigdalei în evaluarea şi tratarea celor mai diferite maladii neurologice, inclusiv a celor
vegetative legate de traumatismul natal şi postnatal, de evenimente hipoxice, hipertensiunea
intracraniană etc. [22].
Sistemul limbic este implicat în reacţiile psihoemoţionale şi participă la formarea
acompaniamentului vegetativ, în spesial, coordonează interrelaţiile reacţiilor viscerale şi
emoţionale [156].
Sistemul limbic este considerat ca o unitate funcţională, care poate fi cartată şi cu ajutorul
anticorpilor monoclonali. Există un antigen comun printre structurile variate ale sistemului
limbic. Anume acest fapt demonstrează posibilitatea infecţiilor virale de a afecta întregul sistem
limbic. Posibil că disfuncţia sistemului limbic, depistată cel mai frecvent la copiii cu dereglări
vegetative, poate fi explicată parţial prin suportarea diferitelor infecţii virale.
5/13/2018 Teza de Doctorat - Neurologie - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/teza-de-doctorat-neurologie 174/208
177
Reieşind din cele relatate, prezintă interes gradul de interacţiune a acestor structuri cu alte
formaţiuni cerebrale. Rezultatele analizei coeficienţilor de corelare (RXY) a intensităţii dipolilor
delta cu structurile limbice şi alte structuri cerebrale la copiii cu dereglări vegetative supuşi
acţiunii hipoxiei/asfixiei şi traumelor perinatale sunt prezentate în tabelul 5.18
Analiza coeficienţilor de corelare în linii generale au confirmat particularităţile depistate
în studiul frecvenţei apariţiei dipolilor delta în diferite structuri cerebrale, în plus această
analiză, posibil, confirmă o interrelaţie funcţională a structurilor sistemului limbic cu alte
structuri cerebrale.
Corelarea statistic veridică dintre sistemul limbic şi cortexul cerebral anterior (lobul
frontal, porţiunile anterioare ale zonelor parietale şi temporale) poate fi explicată prin existenţa
căilor neuronale aferente de conectare dintre corpus amigdaloideum şi polul lobului temporal,
cortexul orbitofrontal [206]. În afară de aceasta, fibrele eferente de la corpus amigdaloideum pleacă spre cortexul temporal. O mare parte de fibrele aferente pleacă de la structurile fronto-
temporale către hipocamp. Conexiunile bidirecţionale ale amigdalei cu cortexul asociativ
prezintă importanţă pentru procesele psihovegetative şi cognitiv-vegetative.
Tabelul 5.18. Valorile coeficienţilor de corelare (R XY) a intensităţii de generare a undelor deltaîn diferite structuri cerebrale la adolescenţii cu distonie vegetativă supuşi acţiunii
factorilor perinatali nocivi
Corelaţiile intensităţiidipolilor delta
Valorile RXY la copiii cu distonie vegetativă
Hipoxie/asfixie perinatală Traume perinatale
Trunchi cerebral - sistem
limbic0,46 0,48
Cerebel - sistem limbic 0,21 0,41
Structuri diencefalice - sistem
limbic0,69 0,58
Sistem limbic - nuclee bazale 0,39 0,22
Sistem limbic - cortex
celebral posterior 0,24 0,55
Sistem limbic - cortex
cerebral anterior 0,51 0,18
Notă: sunt subliniaţi coeficienţii statistic semnificativi (p<0,05)
Stimularea amigdalei provoacă modificarea stării funcţionale a lobului temporal cu
apariţia multiplelor fenomene vegetative (salivaţia, lacrimarea, midriaza, înroşirea sau paloarea
feţei, tahicardia, tahipneea, transpiraţia, micţiunea involuntară, defecaţia sau diareea etc.) [22]. În
5/13/2018 Teza de Doctorat - Neurologie - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/teza-de-doctorat-neurologie 175/208
178
felul acesta sistemul limbic este conectat destul de strâns cu cortexul cerebral anterior. Mai puţin
sunt studiate conexiunile sistemului limbic cu cortexul occipital. Coeficientul de corelare destul
de mare (0,55, p<0,05) a intensităţii de generare a undelor delta în structurile limbice şi cortexul
cerebral posterior la copiii cu traume perinatale în anamneză, posibil reflectă existenţa proceselor
patologice în aceste structuri, legate, de exemplu, de particularităţile circulaţiei sangvine însistemul vertebro-bazilar.
Conexiunile sistemului limbic cu nucleele bazale sunt bine cunoscute [206, 263] – căile
eferente de la corpus amigdaloideum pleacă spre nucleele subcorticale. Nucleul caudat are
conexiuni strânse cu structurile limbice. La copiii cu traume perinatale pot apărea şi hemoragii
subependimale, legate de lezarea venelor mici aflate între nucleul caudat şi talamus. În aceste
cazuri este posibilă lezarea severă a nucleului caudat, ceea ce conduce la apariţia dereglărilor
vegetative, psihovegetative şi vegetativ-motoare [266]. De menţionat că corelaţia dintrestructurile limbice şi nucleele bazale este statistic concludentă la copi ii supuşi acţiunii nocive a
hipoxiei.
Conexiunile sisitemului limbic cu structurile diencefalice sunt studiate destul de bine:
corpus amigdaloideum primeşte fibre aferente de la nucleele intralaminare ale talamusului, de la
partea anterioară a hipotalamusului, iar căile eferente emerg spre hipotalamusul anterior. O
conexiune importantă este calea eferentă de la hipocamp către nucleele intralaminare talamice.
S-a stabilit că principalele căi aferente către hipotalamus pleacă de la structurile limbice şi
formaţia reticulată a trunchiului cerebral. În investigaţiile noastre am depistat corelaţii statistic
concludente între structurile limbice şi cele diencefalice la copiii supuşi atăt acţiunii factorilor
nocivi hipoxici, căt şi traumelor perinatale.
Conexiunile sistemului limbic cu structurile trunchiului cerebral sunt foarte multilaterale,
în special prin intermediul structurilor formaţiei reticulate (sistemul limbico-reticular), fapt ce
joacă un rol important în patogeneza dereglărilor vegetative de diferită etiologie. De structurile
reticulate din trunchiul cerebral depinde activitatea centrilor vazomotor şi respirator. Există
proiecţii amigdaloide eferente către regiunea nucleului ventromedial al hipotalamusului şi către
trunchiul cerebral inferior (complexul vagal). Experienţele cu stimularea electrică a amigdalei
produce modificări în motilitatea gastrointestinală, în rata cardiacă şi presiunea sangvină [22].
Corelarea activităţii de generare a dipolilor delta este statistic veridică între structurile sistemului
limbic şi structurile trunchiulare, atăt la copiii cu prezenţa în anamneză a factorilor hipoxici, căt
şi la cei cu traume perinatale.
În ultimii ani se studiază conexiunile neuronale şi interrelaţiile funcţionale ale sistemului
limbic cu structurile cerebelare [67]. Vermisul cerebelar este numit limbic cerebellum şi, de fapt,
el este privit ca o continuare a circuitului Papez [92]. S-a demonstrat influenţa modulatoare a
5/13/2018 Teza de Doctorat - Neurologie - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/teza-de-doctorat-neurologie 176/208
179
cerebelului asupra activităţii funcţionale a hipocampului [134]. Cerebelul în asociere cu
sistemul limbic, participă la realizarea reacţiilor stresogene şi acompaniamentului vegetativ
[131].
5.5. Concluzii la capitolul 5
1. Manifestarea cefaleelor migrenoase şi tensionale la adolescenţii, supuşi acţiunii factorilor
nocivi în perioada perinatală corelează cu o anumită dinamică a nivelului de β-endorfină,
leuencefalină şi substanţă P în diferite perioade de vârstă ale copilului (nou-născut,
preşcolară, adolescenţă), ceea ce reflectă existenţa unor mecanisme biologice cu implicarea
sistemelor nociceptiv/antinociceptive. Pentru diagnosticul şi corecţia eficientă a dereglărilor
vegetative e necesară evidenţierea particularităţilor patternului respirator prin metodafiziologică de investigaţie ─ pneumografia magnitometrică. Aplicarea testului cu
hiperventilaţie în condiţii de ambulatoriu poate servi ca metodă de scrining al dereglărilor
neurovegetative la copii.
2. La adolescenţii cu distonie vegetativă se manifestă dereglarea hemocirculaţiei miocardului şi
hemomicrocirculaţiei periferice (dereglarea tonusului şi reactivităţii patului
hemomicrocirculator cu predominarea variantei hiporeactive, diminuarea rezervei circulaţiei
capilare), care se agravează în prezenţa factorilor perinatali nocivi.
3. La copiii cu dereglări vegetative în lipsa acţiunii nocive a factorilor perinatali se manifestă
preponderent tensionarea proceselor de adaptare a mecanismelor de reglare vegetativă din
sistemul cardiovascular; la copiii supuşi acţiunii nocive a hipoxiei/asfixiei şi traumelor
perinatale se manifestă preponderent o adaptarea nesatisfăcătoare.
4. La copiii cu diferite manifestări clinice există deosebiri esenţiale ale patternului respirator:
diminuarea mecanismelor de control voluntar al respiraţiei la pacienţii cu sindrom algic;
nevroză respiratorie în caz de anxietate înaltă; modificarea esenţială a duratei inspiraţiei la
copiii cu atac de panică. La adolescenţii cu sindrom de hiperventilaţie cu prezenţa în
anamneză a factorilor perinatali nocivi se manifestă o instabilitate funcţională cu tendinţă
spre hiperfuncţie a tractului motor corticodiafragmal, care corelează pozitiv cu gradul de
manifestare a anxietăţii.
5. Manifestările clinice ale dereglărilor vegetative din sistemul sudoripar depind de starea
funcţională a hipotalamusului posterior şi corelează cu anumite particularităţi ale
potenţialelor evocate vegetative cutanate; dereglările vegetative din sistemul de termoreglare
al copiilor se manifestă prin termoasimetrie patologică în regiunile distale ale membrelor
5/13/2018 Teza de Doctorat - Neurologie - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/teza-de-doctorat-neurologie 177/208
180
superioare (în mai mult de 70/% cazuri) şi prin „termoamputaţia” degetelor mâinii (în mai
mult de 36% cazuri).
6. La adolescenţii cu distonie vegetativă, supuşi acţiunii factorilor perinatali nocivi, se
manifestă o activitate sporită de generare a undelor patologice delta în structurile limbice,
diencefalice şi trunchiulare, care se asociază cu implicarea altor structuri cerebrale, în funcţie
de natura factorilor perinatali: cortexul cerebral anterior şi nucleele bazale în prezenţa
hipioxiei/asfixiei; cortexul cerebral posterior şi cerebelul în cazul traumelor perinatale.
7. În general, particularităţile dereglărilor vegetative la copii supuşi acţiunii factorilor perinatali
nocivi în baza investigaţiilor proprii pot fi sistematizate în felul următor:
a) excitabilitate excesivă a structurilor vegetative;
b) grad înalt de instabilitate a reacţiilor vegetative;
c) reacţii vegetative excesive (reactivitatea patologică);
d) tendinţe pronunţate de generalizare;
e) schimbări rapide ale dereglărilor simpatice în parasimpatice şi invers;
f) dereglări polisistemice.
5/13/2018 Teza de Doctorat - Neurologie - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/teza-de-doctorat-neurologie 178/208
181
CONCLIZII
1. Structura clinică şi evoluţia dereglărilor vegetative la copiii de vârstă preşcolară se
manifestă în funcţie de prezenţa şi intensitatea factorilor nocivi pre-, intra- şi postnatali,
frecvenţa cărora este: 17,4% ─ infecţia intrauterină, 18,7% ─ asfixia la naştere, 22,6%
─ hipoxia cronică, 24,7% ─ trauma natală. Cel mai mare risc (statistic concludent) deapariţie a dereglărilor vegetative este legat de prezenţa traumatismului obstetrical
(dereglări vegetative persistente, cefalee tensională, cardialgii, crize de hiperventilaţie) şi
a hipoxiei cronice (migrenă, abdominalgii, stări sincopale, atac de panică, dereglări
vegetative locale).
2. Prevalenţa factorilor perinatali nocivi care contribuie la apariţia dereglărilor vegetative la
copii nu este legată direct de sexul pacienţilor , având unele tendinţe mai pronunţate: la
băieţi predomină traumele natale (56,1% cazuri), asfixia la naştere (65,4%) şi naşterea lor de la mame care au suportat stres excesiv în timpul sarcinii (58,7%); la fetiţe predomină
hipoxia cronică severă (50,3%) şi infecţia intrauterină (57,5%).
3. La copiii cu dereglări cognitive şi vegetative, supuşi acţiunii factorilor perinatali nocivi ,
se manifestă diferite variante de disfuncţie cerebrală în funcţie de vărstă: la 3-5 ani
predomină disfuncţia corticocerebral-trunchiulară (70,8%), la 5-8 ani – cea
corticocerebrală (65,6%), la 8-10 ani – trunchiulară (50%).
4. La adolescenţii cu distonie vegetativă, supuşi acţiunii factorilor perinatali nocivi , se
manifestă o activitate sporită de generare a undelor delta în structurile limbice,
diencefalice şi trunchiulare, care se asociază cu implicarea altor structuri cerebrale, în
funcţie de natura factorilor perinatali: cortexul cerebral anterior şi nucleele bazale în
prezenţa hipioxiei/asfixiei; cortexul cerebral posterior şi cerebelul – în cazul traumelor
perinatale.
5. La adolescenţii cu distonie vegetativă se atestă dereglarea hemocirculaţiei miocardului şi
hemomicrocirculaţiei periferice (dereglarea tonusului şi reactivităţii patului
hemomicrocirculator cu predominarea variantei hiporeactive, diminuarea rezervei
circulaţiei capilare), care se agravează în prezenţa factorilor perinatali nocivi.
6. La adolescenţii cu dereglări vegetative severe dereglarea metabolismelor proteic, lipidic
(lipidele generale, β-lipoproteidele, colesterolul, fosfolipidele) şi gradul de inhibiţie a
activităţii sistemului antioxidant corelează cu prezenţa encefalopatiei perinatale atât
moderate, cât şi severe. Specificul tulburărilor imune în dereglările vegetative, asociate
cu fenomene algice şi/sau paroxismale, constă în prezenţa limfocitozei B, creşterea
nivelului de complexe imune circulante şi păstrarea nivelului relativ normal al
imunoglobulunelor A, M şi G; în dereglările vegetative asociate cu fenomene algice se
5/13/2018 Teza de Doctorat - Neurologie - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/teza-de-doctorat-neurologie 179/208
182
atestă diminuarea concentraţiei ionilor de Na, Cl, Ca, Fe, Mg, grad diferit de
hiperfosfatemie şi nivel variat (sporit/diminuat) al ionilor de K şi Cu.
7. Manifestarea cefaleelor migrenoase şi tensionale la adolescenţii supuşi acţiunii factorilor
nocivi în perioada perinatală corelează cu dinamica nivelului de β-endorfină,
leuencefalină şi substanţei P în diferite perioade de vârstă a copilului (nou-născut, preşcolară, adolescenţă), ceea ce reflectă existenţa unor mecanisme biologice cu
implicarea sistemelor nociceptiv/antinociceptiv.
8. La copiii în perioada de adolescenţă (supuşi acţiunii factorilor perinatali nocivi), de rând
cu dereglările vegetative sunt prezente dereglări pronunţate afective (68,5% cazuri),
astenia severă (60,6%), tulburarea ciclului somn/ veghe cu predominarea disfuncţiei fazei
presomnice; diferit grad de insuficienţă cognitivă (indicii IQ). Cele mai pronunţate
disfuncţii cognitive sunt prezente la copiii cu dereglări vegetative paroxistice (46,2%cazuri) şi cu dereglări vegetative persistente (39,8%); în perioada adolescenţei se
evidenţiază diminuarea funcţiilor cognitive în corelaţie cu expresia fenomenelor algice.
9. La copiii cu diferite manifestări clinice se atestă particularităţi ale patternului respirator:
diminuarea mecanismelor de control voluntar al respiraţiei la copiii cu sindrom algic;
nevroză respiratorie în caz de anxietate înaltă; modificarea esenţială a duratei inspiraţiei
la pacienţii cu atac de panică. La adolescenţii cu sindrom de hiperventilaţie, cu prezenţa
în anamneză a factorilor perinatali nocivi se manifestă o instabilitate funcţională cu
tendinţa spre hiperfuncţie a tractului motor corticodiafragmal, care corelează pozitiv cu
gradul de manifestare a anxietăţii.
10. Manifestările clinice ale dereglărilor vegetative din sistemul sudoripar depind de starea
funcţională a hipotalamusului posterior şi corelează cu anumite particularităţi ale
potenţialelor evocate vegetative cutanate. Dereglările vegetative din sistemul de
termoreglare la copii se manifestă prin termoasimetrie patologică în regiunile distale ale
membrelor superioare (în mai mult de 70/% cazuri) şi prin „termoamputaţia” degetelor
mâinii (în mai mult de 36% cazuri).
11. La copiii cu dereglări vegetative în lipsa acţiunii nocive a factorilor perinatali se
manifestă preponderent tensionarea proceselor de adaptare a mecanismelor de reglare
vegetativă din sistemului cardiovascular. La copiii supuşi acţiunii nocive a
hipoxiei/asfixiei şi traumelor perinatale se manifestă preponderent adaptarea
nesatisfăcătoare.
12. La adolescenţi polimorfizmul manifestărilor clinice vegetative poate fi asociat cu
prezenţa malformaţiilor vasculare cerebrale (34,6% cazuri) şi a hidrocefaliei (28,6%),
evidenţiate în baza aplicării RMN şi angiografiei cu radionuclizi; se evidenţiază corelaţia
5/13/2018 Teza de Doctorat - Neurologie - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/teza-de-doctorat-neurologie 180/208
183
directă a manifestărilor clinice vegetative polimorfe pronunţate cu prezenţa şi acutizarea
patologiei somatice cronice.
13. La copiii supuşi acţiunii factorilor perinatali nocivi dereglările vegetative au anumite
particularităţi: excitabilitatea excesivă a structurilor vegetative; grad înalt de instabilitate
a reacţiilor vegetative cu schimbări rapide ale dereglărilor simpatice în parasimpatice şiinvers; reacţii vegetative excesive (reactivitatea patologică); tendinţe pronunţate de
generalizare; dereglări polisistemice.
5/13/2018 Teza de Doctorat - Neurologie - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/teza-de-doctorat-neurologie 181/208
184
RECOMANDĂRI PRACTICE
1. Evaluarea dereglărilor neurovegetative la copiii supuşi acţiunii factorilor nocivi perinatali
este necesară pentru elaborarea unei conduite profilactice şi terapeutice pe etape, în special
atunci când sunt atestate următoarele circumstanţe: antenatale (intoxicaţii, stresul excesiv,
predispunerile ereditare, hipoxia cronică, diferite infecţii, abuz de alcool, tabigism etc.);intranatale (asfixie, manipulaţiile nocive obstetricale, travaliul pathologic etc.) şi postnatale
(traumatisme, neuroinfecţii etc.) (implementat în Centrul Naţional de Sănătate a
Reproducerii şi Genetică Medicală, mun.Chişinău). Trebue acordată o atenţie deosebită
factorilor nocivi capabili să contribute la apariţia dereglărilor vegetative la copii ─
traumatismului obstetrical şi hipoxiei cronice.
2. În cazurile în care copilul a fost supus traumatismului obstetrical, o atenţie deosebită se va
acorda evidenţier ii precoce a dereglărilor vegetative progresive, dereglărilor vegetative cucefalee tensională, cardialgie, crizelor de hiperventilaţie; la copiii supuşi hipoxiei cronice în
procesul diagnosticului dereglărilor vegetative urmează să se acorde o atenţie deosebită la
posibila apariţie a migrenei, dereglărilor vegetative cu abdominalgii, stărilor sincopale,
atacului de panică (implementat în IMSP ICŞOSMC).
3. La copiii supuşi acţiunii factorilor nocivi perinatali este necesară examinarea clinică şi
neuropsihologică, biochimică, cercetarea statutului imun şi a sistemului opiaceu în dinamică,
fapt ce va permite evidenţierea dereglărilor neurovegetative şi cognitiv-afective latente şi
realizarea tratamentului etiopatogenic.
4. Pentru diagnosticul şi corecţia eficientă a dereglărilor vegetative este necesară evidenţierea
particularităţilor patternului respirator prin metoda fiziologică de investigaţie ─
pneumografia magnitometrică. Aplicarea testului cu hiperventilaţie în condiţii de ambulatoriu
poate servi ca metodă de scrining al dereglărilor neurovegetative la copii (implementat la
catedra „Fiziologia omului şi biofizică” a USMF „Nicolae Testemiţanu”).
5. La copiii cu dereglări vegetative, părinţii cărora suferă de cefalee cronică (migrenă), se
recomandă aprecierea raportului concentraţiei sangvine al β-endorfinei, leuencefalinei şi
substanţei P pentru predicţia apariţiei posibile a cefaleelor în perioada preşcolară sau în
adolescenţă şi realizarea profilaxiei ef iciente (implementat în Institutul de Neurologie şi
Neurochirurgie, mun. Chişinău).
6. În cazurile de asociere a polimorfismului clinic pronunţat, manifestărilor severe ale
dereglărilor vegetative, rezistenţei la aplicarea tratamentului se recomandă folosirea metodei
radiologice de cercetare a sistemului vertebro- bazilar (brevet de invenţie MD 1897 G2
2002.04.30), a RMN şi a angiografiei cu radionuclizi pentru a evidenţia prezenţa/absenţa
malformaţiilor vasculare cerebrale, hidrocefaleei sau a altor modificări patologice organice şi
5/13/2018 Teza de Doctorat - Neurologie - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/teza-de-doctorat-neurologie 182/208
185
vasculare.
7. Pentru a depista dereglările hemocirculaţiei în miocardul copiilor cu dereglări vegetative,
supuşi acţiunii factorilor perinatali nocivi (în absenţa semnelor tipice patologice în traseul
ECG de rutină), se recomandă aplicarea metodei de cartare dispersională a miocardului, în
condiţii de repaus şi de efort fizic dozat (10 aşezări), care are o sensibilitate de 93,5% şi o
specificitate de 91,7%.
8. La copiii cu manifestări vegetative polimorfe severe sunt necesare investigaţii de evidenţiere
a patologiei somatice cronice, în special a tractului gastrointestinal, sistemelor
cardiovascular, respirator şi nefrourinar, patologii care corelează pozitiv cu gradul de
manifestare a dereglărilor vegetative.
9. La adolescenţii cu sindrom de hiperventilaţie se recomandă aplicarea tr ainingului respirator
în baza biofeedbackului (tehnologia „Respirate”), care contribue la ameliorarea funcţiilor respiratorii, psihoemoţionale şi a stării funcţionale a tractului corticodiafragmal.
5/13/2018 Teza de Doctorat - Neurologie - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/teza-de-doctorat-neurologie 183/208
186
BIBLIOGRAFIE
1. Aldinger K. A., Samaan N. A. Hypokalemia with hypercalcemia: prevalence American Heart
Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular
Care. Circulation 2005, 112: IV-121 – IV-125.
2. Alejandro A. et al. Syndromes of Autonomic Hyperactivity. Clinical Autonomic Disorders.
Williams & Wilkins; Third Edition (2008), p. 733 – 749.
3. Andersson P., Rydberg E., Willenheimer R. Primary hyperparathyroidism and heart disease –
a review. Eur. Heart. J., 2004, 25 (N 20), p. 1776 – 1787.
4. Astuto M., Favara-Scacco C., Crimi E., Rizzo G., Di Cataldo A. Pain control during
diagnostic and/or therapeutic procedures in children. Minerva Anestesiol, 2002, vol. 68, p.
695 – 703.
5. Barr C. L., Wigg K. G., Feng Y., Zai G., Malone M., Roberts W., Schachar R., Tannock R
and Kennedy J. L. Attention-deficit hyperactivity disorder and the gene for the dopamine D5
receptor. Mol. Psychiat., 2000, vol. 5, p. 548 – 551.
6. Barr C. L., Wigg K., Zai G., Roberts W., Malone M., Schachar R. Attention-deficit
hyperactivity disorder and the adrenergic receptors alpha 1C and alpha 2C. Mol. Psychiat.,
2001, vol. 6, p. 334 – 337.
7. Becket C., Bredenkamp D., Castle J. et al. Behavior patterns associated with institutional
deprivation: a study of childrenadopted from Romania. J. Dev. Behav. Pediat., 2002, N23,
vol. 5, p. 297 – 303.
8. Benchetrit G. et al. In favour of an holistic approach to the analysis of the pattern of
breathing. Acta Psychiatr. Scand., 1984, N 69, vol. 2, p. 121 – 128.
9. Biolo G., Ciocchi B., Stulle M., Piccoli A., Lorenzon S., Dal Mas V. Barazzoni R, Zanetti M,
Guarnieri G. Metabolic consequences of physical inactivity. J. Ren. Nutr., 2005, vol. 15 (N1),
p. 49 – 53.
10. Carroll M., Schade D. A. Practical Approach to Hypercalcemia. Am. Family Physician,2003, may, p. 23 – 6.
11. Carson A., Ringbauer В., Stone J. et al. Do medically unexplained symptoms matter?. A
prospective cohort study of 300 new referrals to neurology outpatient clinics. J. Neurol.
Neurosurg. Psychiat., 2000, N 68, p. 1299 – 1303.
12. Casey D. E. Metabolic issues and cardiovascular disease in patients with psychiatric
disorders. Am. J. Med., 2005, N 118, Suppl 2, p. 15 – 22.
13. Ciobanu L. Specificul patternului vegetativ la copiii primului an de viaţă cu afecţiuni
perinatale ale sistemului nervos central. Teză de doctor în ştiinţe medicale. Chişinău, 2002.
153 p.
5/13/2018 Teza de Doctorat - Neurologie - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/teza-de-doctorat-neurologie 184/208
187
14. Collishaw Stephan., Maughan Barbara., Goodman Robert., Pickles Andrew. Time trends in
adolescent mental health. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 2004, vol. 45, Issue
8, p. 1350 – 1363.
15. Connor D. F., Doerfler L. A., Volungis A. M., Steingard R. J., Melloni R. H. Aggressive
behavior in abused children. Ann. N. Y. Acad. Sci. 2003, vol. 1008, p. 79 – 90.
16. Csaba G., Knippel B., Karabelyos C., Inczefi-Gonda A., Hantos M., Tothfalusi L., Tekes K.
Effect of neonatal β-endorphin imprinting on sexual behavior and brain serotonin level in
adult rats. Life Sciences, 2003, vol. 73, N 1, p. 103 – 114 (12).
17. Csaba G., Kovacs P. Effect of a single neonatal endorphin treatment on the hormone content
of adult rat white blood cells and mast cells. Cell. Biology International, 2003, vol. 27, p. 423
– 427.
18. Curs de neurologie şi neurochirurgie. Sub redacţia acad. D. Gherman, prof. I. Moldovanu,
prof. Gr. Zapuhlâh. Chişinău, 2003. 520 p.
19. David R. Linden and Gianrico Farrugia. Autonomic Control of Gastrointestinal Function.
Clinical Autonomic Disorders. Williams & Wilkins; Third Edition (2008), p. 88 – 105.
20. David S. Goldstein. Imaging Studies in Chronic Autonomic Disorders. Clinical Autonomic
Disorders. Williams & Wilkins; Third Edition (2008), p. 336 – 344.
21. David S. Goldstein. Neurochemical Indices of Autonomic Function. Clinical Autonomic
Disorders. Williams & Wilkins; Third Edition (2008), p. 272 – 286.
22. Dănăilă L., Gobu M. Tratat de neuropsihologie. Bucureşti, 2006, vol.I. 641 p.
23. De Bellis M.D. et al. Sex differences in brain maturation during childhood and adolescence.
Cereb. Cortex 2001, vol. 11, p. 552 – 557.
24. Dejours P., Bechtel-Labrousse Y., Monzein P. et Raynaud J. Etude da la diversite des
regimes ventilatoires chez l’homme. J. Physiol., 1961, vol, 53, p. 320 – 321.
25. Dominic C. Chow., Andrew Grandinetti., Robert H. Wood. Autonomic Complications of
AIDS and Other Infectious Disorders. Clinical Autonomic Disorders. Williams & Wilkins;
Third Edition, (2008), p. 455 – 467.
26. Dubowitz L., Mercuri E., Dubowitz V. Institution Department of Paediatrics and Neonatal
Medicine, Royal Postgraduate Medical School, London, UK. An optimality score for the
neurologic examination of the term newborn. Source Journal of Pediatrics, 1998, vol. 133
(3), p. 406 – 416.
27. Eduardo E. Benarroch and Axel Lipp. Neural Control of Blood Vessels. Clinical Autonomic
Disorders. Williams & Wilkins; Third Edition (2008), p. 106 – 111.
28. Eduardo E. Benarroch., Phillip A. Low and Robert D. Fealey. Autonomic Regulation of
5/13/2018 Teza de Doctorat - Neurologie - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/teza-de-doctorat-neurologie 185/208
188
Temperature and Sweating. Clinical Autonomic Disorders. Williams & Wilkins; Third
Edition (2008), p. 68 – 73.
29. Eduardo E. Benarroch. Central Autonomic Network. Clinical Autonomic Disorders.
Williams & Wilkins; Third Edition (2008), p. 17 – 28.
30. Eduardo E. Benarroch. Peripheral Autonomic System: Anatomy, Biochemistry and
Physiology. Clinical Autonomic Disorders. Williams & Wilkins; Third Edition (2008), p. 29
– 42.
31. Emily M. Garland And David Robertson. Genetic Causes of Orthostatic Intolerance. Clinical
Autonomic Disorders. Williams & Wilkins; Third Edition (2008), p. 534 – 546.
32. European Commission Enterprise Directorate-General. Better Medicines for children:
proposed regulatory actions on pediatric medicinal products. Consultation Document.
Cancun, Mexico, 2002. Int. J. Pharm. Med., vol. 16, p. 25 – 259.33. Evans A.A., Smith M.E. Opioid receptors in fast and slow skeletal muscles of normal and
dystrophic mice. Neurosci. Lett., 2004, vol. 366(3), p.339 – 341.
34. Ewing D. Noniuvosive evaluation of heart rate: the time domain. Clinical Autonomic
Disorders, 1993, p. 297 – 315.
35. Familial aggregations of congenitally missing lower central incisors. Emilia Severin, Albu C.
C., Albu D .F. European Journal of Human Genetics, ISSN : 1018-4813, Volume 15,
Supplement 1, June 2007, p. 76.
36. Felicia B. Axelrod. Familial Dysautonomia. Clinical Autonomic Disorders. Williams &
Wilkins; Third Edition edition (2008), p. 482 – 492.
37. Gavriliuc M., Gherman D., Lisnic V., Zapuhlâh G. Multimodal electrophysiological studies
in patients with venous hypertensive myelopathy. Abstracts of the 2nd Congress of the
European Federation of Neurological Societies. Rome, Italy 1996, European Journal of
Neurology, V. 3, Suppl. 5, Oct. 1996, p. 216.
38. Gert Holstege and Han Collewijn. Central Nervous System Control of Micturition. Clinical
Autonomic Disorders. Williams & Wilkins; Third Edition (2008), p. 74 – 87.
39. Groppa St., Grigor V. Cytoprotection`s peculiarities of insulin in acute ischaemic stroke with
hyperglycemia. Archives of the Balcan Medical Union. Celsius Publishing House, September
2008, vol. 1, p. 130 – 133.
40. Groppa St., Iuhtimovschi L., Ganea M. Head trauma-risc factor of cerebral vascular
pathology. European Journal of Neurology. Abstracts of the 9th
Congress of the European
Federation of Neurological Societies. Athens, Greece, 2005, p. 269.
41. Grubb BP. et al. Institution Department of Medicine, Medical College of Ohio, Toledo
43699, USA. Cerebral syncope: loss of consciousness associated with cerebral
5/13/2018 Teza de Doctorat - Neurologie - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/teza-de-doctorat-neurologie 186/208
189
vasoconstriction in the absence of systemic hypotension. Source Pacing & Clinical
Electrophysiology, 1998, vol. 21(4 Pt 1), p. 652 – 658.
42. Gurvits T., Lasko N., Repa K. A. Performance on vizuospatial copyng tasks in individuals
with chronic posttraumatic stress disorder. Psychiatry Res., 2002, vol. 112, p. 263 – 268.
43. Hanson M. A. Institution Department of Obstetrics and Gynaecology, University College
London Medical School, U. K. m. hanson: ucl. ac. uk. Role of chemoreceptors in effects of
chronic hypoxia. Review, 46 refs. Comparative Biochemistry & Physiology A -Molecular &
Integrative Physiology, 1998, vol. 119(3), p. 695 – 703.
44. Hayward J. S., Echerson H. D., Collis M. L. Thermoregulatoring heat production in man -
prediction equation based on skin care temperatures. J. Appl. Physiol., 1977, vol. 42 (N3), p.
377 – 384.
45. Hershel R. Physiology secrets. Philadelphia, 2001, 448 p.
46. Holgrem A., Jonsson B., Levander M. Physical training of patients with vasoregulatory
asthenia. Acta Méd. Scand., 1957, vol.158 (N6), p. 437 – 446.
47. Horacio C. Kaufmann and Eduardo E. Benarroch. Degenerative Autonomic Disorders
(Autonomic Synucleinopathies). Clinical Autonomic Disorders. Williams & Wilkins; Third
Edition (2008), p. 287 – 306.
48. Iliciuc I., Ana Buza. Evaluarea morbidităţii neurologice la nou-născuţi prematuri şi la termen
cu infecţie intrauterină. In: Materialele Conferinţei ştiinţifico- practice “Actualităţi în
Neuropediatrie şi reabilitarea copiilor cu dizabilităţi neuro- psihice” (cu participare
internaţională). Chişinău, 2007, p. 3-10.
49. Iliciuc I., Carolina Varvariuc. Sindromul de paralizie flască acută la copii, cauzele,
diagnosticul diferenţial şi unele aspecte noi de tratament. In: Anale ştiinţifice ale USMF
„Nicolae Testemiţanu”, 2002, V.5 , p. 547 – 551.
50. Italo Biaggioni. Clinical Pharmacology of Autonomic Failure. Clinical Autonomic Disorders.
Williams & Wilkins; Third Edition (2008), p. 307 – 316.
51. Ivey FM. et al. Cardiovascular health and fitness after stroke. Top Stroke Rehabil, 2005, vol.
12 (N 1), p. 1 – 16.
52. Izard C.E. The face of emition. N.Y., 1971.
53. Joish V., Cady D., Bennett D. An epidemiological case - control study of migraine and its
associated comorbid condition. Ann. Epidemiol, 2000, vol. 10, N7, p. 460.
54. Judith M. Spies. Autonomic Complications of Multiple Sclerosis. Clinical Autonomic
Disorders: Classification and Clinical Evaluation. Clinical Autonomic Disorders. Williams &
Wilkins; Third Edition (2008), p. 356 – 367.
5/13/2018 Teza de Doctorat - Neurologie - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/teza-de-doctorat-neurologie 187/208
190
55. Kashka W. Treatment of pathological crying with citalopram. Pharmacopsych, 2001, vol. 34,
p. 254 – 258.
56. Kavanagh R., Darcey T., Lehmann D., Fender D. Evaluation of method for three -
dimensional localization of electrical sources in the human brain. IEEE Trans. Biomed. Eng.,
1978, vol. 25, p. 421 – 429.
57. Kazak А. et al. An Integrative Model of Pediatric Medical Traumatic Stress. Pediatr.
Psychol., 2006, vol.31, p. 343 – 355.
58. Kivipelto M. et al. Obesity and vascular risk factors at midlife and the risk of dementia and
Alzheimer disease. Arch Neurol, 2005, vol. 62, p. 1556 – 1560.
59. Konarski J.Z. et al. Is the cerebellum relevant in the circuitry of neuropsychiatric disorders?
J. Psychiat Neurosci, 2005, vol. 30, p. 178 – 186.
60. Kotimaa A.J. et al. Maternal smoking and hyperactivity in 8 – year -jld children. J. Am.Acad. Child. Adolesc. Psychiat., 2003, vol. 42, N7, p. 826 – 833.
61. Krassioukov A. Autonomic Disorders Associated with Spinal Cord Injury. Clinical
Autonomic Disorders. Williams & Wilkins; Third Edition (2008), p. 368 – 386.
62. Kreppner J. M., O’Connor T. G., Rutter М. Can inattention/overactivity be an institutional
deprivation syndrome?. J. Abnorm. Child. Psychol., 2001, vol. 29, p. 513 – 528.
63. Kumpulainen K. Psychiatric symptoms and in early adolescence predict heavy alcohol use 3
years later. Addiction, 2000, vol. 95, p. 1847 – 1857.
64. Kumpulainen K., Rasanen E. Symptoms and deviant behavior among eight - year - old as
predictors of refferal for psychiatric evaluation by age 12. Psychiat. Serv., 2002, vol. 53, N 2,
p. 201 – 206.
65. Kushner D. Calcium and the Kidney. Am. J. Clin. Nutrition, 2006, vol. 4(N5), p. 561 – 79.
66. Laboratory Corporation of America. Directory of Services and Interpretive Guide. Calcium,
Serum. // www. labcorp.com., 2003. Ref. Type: Internet Communication.
67. Lacusta V. Cerebelul şi funcţiile cognitive. Chişinău: 2010. 219 p.
68. Lewis A. Lipsitz and Vera Novak. Aging and Autonomic Function. Clinical Autonomic
Disorders. Williams & Wilkins; Third Edition (2008), p. 164 – 178.
69. Lisa M. Benrud-Larson and Anette Schräg. Quality of Life in Persons with Autonomic
Disorders. Clinical Autonomic Disorders. Williams & Wilkins; Third Edition (2008), p. 179
– 184.
70. Lisnic V. Fenotipul prezentării clinice a polineuropatiei demielinizante inflamatorii cronice şi
eficienţa tratamentului imunosupresiv. Chişinău, 2006. Curier Medical, Nr. 2 (290), p. 9 –
13.
5/13/2018 Teza de Doctorat - Neurologie - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/teza-de-doctorat-neurologie 188/208
191
71. Lisnic V. Impairment of the central nervous system in patients with acute inflamatory
demyelinating polyneuropathy. Abstarcts of the 9th Congress of the European Federation of
Neurological Societies. Athens, Greece, 17 - 20 September, 2005. European Journal of
Neurology, Vol. 12, Suppl. 2, p 222.
72. Lisnic V., Gherman D., Gavriliuc M., Sangheli M., et al. Follow up in cases of chronic
inflammatory demyelinating polyneuropathy with central nervous system involvement.
Abstarcts of the 9th Congress of the European Federation of Neurological Societies. Athens,
Greece, 17 - 20 September, 2005. European Journal of Neurology, Vol. 12, Suppl. 2, p. 221.
73. Loeser J.D. Chapter 2.Pain as a disease. Handbook of Clinical Neurology, 2006, vol. 81, p.
11 – 20.
74. Max J. Hilz. Female and Male Sexual Dysfunction. Clinical Autonomic Disorders. Williams
& Wilkins; Third Edition (2008), p. 657 – 711.75. McNeill AM. et al. The metabolic syndrome and 11 - year risk of incident cardiovascular
disease in the atherosclerosis risk in communities study. Diabetes Care, 2005, vol. 28 (N2), p.
385 – 390.
76. Meyer J. M. et al. Familial aggregation for condact disorder symptomatology: the role of
genes, marital discord and family adaptability. Psychol. Med. 2000, vol. 30, N 4, p. 759 –
774.
77. Michael Camilleri. Gastrointestinal Motility. Clinical Autonomic Disorders. Williams &
Wilkins; Third Edition (2008), p. 712 – 732.
78. Michael F. Cutrer and Drahomira Sencakova. Facial Flushing and Trigeminal Autonomic
Cephalalgias. Clinical Autonomic Disorders. Williams & Wilkins; Third Edition (2008), p.
579 – 587.
79. Michelle L. Mauermann And Christopher J. Klein. Hereditary Sensory and Autonomic
Neuropathies and Miscellaneous Inherited Neuropathies with Autonomic Involvement.
Clinical Autonomic Disorders. Williams & Wilkins; Third Edition (2008), p. 468 – 481.
80. Mihu I., Pleşca V. Noi direcţii în abdominalgiile funcţionale la copii. Curierul Medical, 2006,
N2, p. 32 – 35.
81. Moldovanu I, David W. Dodick., Stela Odobescu. Cefaleele durerile faciale şi cervicale
(diagnostic şi tratament). Chişinău: Editura centrală, 2007. 520 p.
82. Moldovanu I şi coaut. Eficienţa tratamentului prin metoda de biofeedback respirator la
pacienţii cu sindrom de hiperventilaţie. In: Materialele Congresului II internaţional al
metodelor nemedicamentoase de tratament. Chişinău, 2007, p. 27 – 29.
83. Moldovanu I. Clasificarea Internaţională a tulburărilor cefalalgice. Chişinău: Ediţia a doua,
2004. 269p.
5/13/2018 Teza de Doctorat - Neurologie - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/teza-de-doctorat-neurologie 189/208
192
84. Moldovanu I. et al. Chronic migraine with and withhuot medication overuse: the rile of drug
phobia and associated factors (according to the data of Headache Center, Chisinau, the
Republic of Moldova). Cephalalgia (Headache Currents), V.28, Issue 11, 2008, p. 1229 –
1233.
85. Moldovanu I. et al. Frequent errors in the diagnosis of the chronic migraine in adolescents in
primary medical care: persistent diagnostic myths. Cephalgia 2008, vol. 28, Issue 4, p. 460.
86. Moldovanu I. et al. Pain and depression in Parkinson's disease. European Journal of
Neurology, Suppliment nr.1, 2007, p. 197 – 198.
87. Moldovanu I. et al. The prevalenţe of primary headaches in the Republic of Moldova. The
XIII Congres of International Headache Society. Cephalalgia, Volume 27, Number 6, June
2007, p. 673.
88. Moldovanu I. Profilul vegetativ motor (ghid practic). Chişinău, 2010, 35 p.
89. Nadder T.S. et al. Comparison of multiple measures of ADHD symptomatology: a
multivariate genetic analysis. J. Child. Psychol. Psychiat., 2001, vol. 42, N 4, p. 475 – 486.
90. Nadder T.S. et al. Genetic effects on the variation and covariation of attention deficit-
hyperactivity disorder (ADHD) and oppositional-defiant disorder/conduct disorder (Odd/CD)
symptomatologies across informant and occasion of measurement. Psychol. Med., 2002, vol.
32, p. 378.
91. Nagy E. et al. Gender-related physiologic differences in human neonates and the greater
vulnerability of males to developmental brain disorders. J. Gend. Specif. Med., 2001, vol. 4,
p. 41 – 49.
92. Neil P., Mills N., DelBelo M., Caleb M., Adler C., StraKowski S. MRI analysis of cerebellar
vermal abnormalities in bipolar disorder. Am. J. Psychiatry, 2005, vol. 162, p. 1530 – 1573.
93. Nisha Charkoudian and B. Gunnar Wallin. Microneurographic Evaluation of Sympathetic
Neural Function and Dysfunction. Clinical Autonomic Disorders. Williams & Wilkins; Third
Edition (2008), p. 219 – 228.
94. Odobescu S. Dereglări ale paternului de respiraţie la pacienţii cu tulburări vegetative
suprasegmentare (studiu clinic, psihologic, fiziologic). Teză de doctor în ştiinţe medicale.
Chişinău, 2000, 180 p.
95. Olsen P. et al. Institution Department of Pediatrics, University of Oulu, Finland.
Psychological findings in preterm children related to neurologic status and magnetic
resonance imaging. Pediatrics, 1998, vol. 102 (2 Pt 1), p. 329 – 336.
96. Ottem E. Institution National Centre for Logopedics, Oslo, Norway. Interpreting the WISC-R
subtest scores of reading impaired children--a structural approach. Scandinavian Journal of
Psychology, 1998, vol. 39 (N1), p. 1 – 7.
5/13/2018 Teza de Doctorat - Neurologie - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/teza-de-doctorat-neurologie 190/208
193
97. Paola Sandroni. et al. Complex Regional Pain Syndrome and Erythromelalgia. Clinical
Autonomic Disorders. Williams & Wilkins; Third Edition (2008), p. 625 – 636.
98. Pascal O. Tulburările posturale la bolnavii cu accident vascular cerebral. Chişinău:
Tipografia Academiei de Ştiinţe a Moldovei, 2008. 135 p.
99. Pasquale Montagna And Pietro Cortelli. Migraine and the Autonomic Nervous System.
Clinical Autonomic Disorders. Williams & Wilkins; Third Edition (2008), p. 612 – 624.
100. Patric J. McGrath and G. Allen Finley, editors. Chronic and recurrent pain in children and
adolescents. IASP Press, 1999. p. 115 – 140.
101. Paul W. Brazis And Andrew G. Lee. Disorders of the Pupils and Lacrimal Glands. Clinical
Autonomic Disorders. Williams & Wilkins; Third Edition (2008), p. 588 – 611.
102. Pecherstorfer M., Brenner K., Zojer N. Current management strategies for hypercalcemia.
Treat Endocrinol, 2003, vol. 2(N 4), p. 273 – 92.103. Phillip A. Low, Paola Sandroni., Michael J. Joyner and Win-Kuang Shen. Postural
Tachycardia Syndrome. Clinical Autonomic Disorders. Williams & Wilkins; Third Edition
(2008), p. 515 – 533.
104. Phillip A. Low and David M. Sletten. Laboratory Evaluation of Autonomic Failure.
Clinical Autonomic Disorders. Williams & Wilkins; Third Edition (2008), p. 130 – 160.
105. Phillip A. Low and Eduardo E. Benarroch. Clinical Autonomic Disorders. Williams &
Wilkins; Third Edition (September 1, 2008). 845 p.
106. Phillip A. Low and Max J. Hilz. Diabetic Autonomic Neuropathy. Clinical Autonomic
Disorders. Williams & Wilkins; Third Edition (2008), p. 423 – 440.
107. Phillip A. Low and Robert D. Fealey. Management of Neurogenic Orthostatic Hypotension.
Clinical Autonomic Disorders. Williams & Wilkins; Third Edition (2008), p. 547 – 559.
108. Phillip A. Low, Paola Sandroni and Eduardo E. Benarroch. Clinical Autonomic Disorders:
Classification and Clinical Evaluation. Clinical Autonomic Disorders. Williams & Wilkins;
Third Edition (2008), p. 1 – 16.
109. Pickles A., Rowe R., Simonoff E. et al. Child psychiatric symptoms and psychosocial
impairment: relationship and prognostic significance. Br. J. Psychiat., 2001, vol. 179, p.
230 – 235.
110. Pietro Cortelli and Federica Provini. Sleep and Degenerative Autonomic Disorders.
Clinical Autonomic Disorders. Williams & Wilkins; Third Edition (2008), p. 317 – 335.
111. Pietrobon D., Striessnig J. Neurobiology of migraine. Nat. Rev. Neurosci., 2003, vol. 4, p.
386 – 398.
5/13/2018 Teza de Doctorat - Neurologie - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/teza-de-doctorat-neurologie 191/208
194
112. Prodinger R. J., Reisdorff E. J. Institution Michigan State University Emergency Medicine
Residency, Ingham Regional Medical Center, Lansing, USA. Syncope in children. Review,
43 refs. Emergency Medicine Clinics of North America, 1998, vol. 16 (N3), p. 617 – 626.
113. Punjabi N. M., Polotsky V.Y. Disorders of glucose metabolism in sleep apnea. J. Appl.
Physiol., 2005, vol. 99 (N 5), p. 1998 – 2007.
114. Quist J.F. et al. Evidence for the serotonin HTR2A receptor gene as a susceptibility factor
in attention deficit hyperactivity disorder (ADHD). Mol. Psychiat., 2000, vol. 5, p. 537 –
541.
115. Quist J.F. et al. The serotonin 5-HT1B receptor gene and attention deficit hyperactivity
disorder. Mol. Psychiat., 2003, vol. 8, p. 98 – 102.
116. Railean Gh., I.Moldovanu, V.Vovc, T.Beşleagă. Patternul de respiraţie la bolnavii cu
dereglări neurovegetative suprasegmentare. În: Buletin de perinatologie, Chişinău, 2000,nr. 2, p. 27-30.
117. Railean Gh. Dereglările neurovegetative la copii. Chişinău, 2007, 24 p.
118. Railean Gh. Migrena: Patologie nerecunoscută la copii (aspectul genetic şi neurologic).
Congresul al IX-lea Naţional cu participare internaţională al Geneticienilor şi
Amelioratorilor. În: Buletinul Academiei de Ştiinţe a Moldovei, Chişinău, 2010, nr. 2
(311), p. 79-83.
119. Railean Gh. Sindroamele algice din contextul tulburărilor psihovegetative la copil.
Chisinău, 2011, 105 p.
120. Robert D. Fealey, John L. D. Atkinson, and William R Cheshire, Jr. Hyperhidrosis and
Anhidrosis. Clinical Autonomic Disorders. Williams & Wilkins; Third Edition (2008), p.
560 – 578.
121. Robert D. Fealey. Thermoregulatory Sweat Test. Clinical Autonomic Disorders. Third
Edition, Williams & Wilkins; Third Edition (2008), p. 244 – 263.
122. Roger A. L. Dampney. Cardiovascular and Respiratory Reflexes: Physiology and
Pharmacology. Clinical Autonomic Disorders. Williams & Wilkins; Third Edition (2008),
p. 43 – 56.
123. Rouillon F., Chignon J. M. Psychiatric comorbidity of anxiety disorders in the year 2000.
Proceedings of the meeting held in Paris. Paris, 1992, p. 26 – 34.
124. Roy L. Freeman and Eduardo E. Benarroch. Autonomic Manifestations of Epilepsy and
Stroke. Clinical Autonomic Disorders. Williams & Wilkins; Third Edition (2008), p. 345 –
355.
125. Roy L. Freeman. Noninvasive Evaluation of Heart Rate: Time and Frequency Domains.
Clinical Autonomic Disorders. Williams & Wilkins; Third Edition (2008), p. 185 – 197.
5/13/2018 Teza de Doctorat - Neurologie - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/teza-de-doctorat-neurologie 192/208
195
126. Roy P., Rutter M., Pickles A. Institutional care: risk from family background or pattern of
rearing?. J. Child. Psychol. Psychiat., 2000, vol. 41, N 2, p. 139 – 149.
127. Rutter M. Commentary: causal process leading to antisocial behavior. Dev. Psychol., 2003,
vol. 39, N 2, p. 372 – 378.
128. Rutter M. et al. Twins as a natural experiment to study the causes of mild language delay:
In: Design twin-singleton differences in language and obstetric risks. J. Child. Psychol.
Psychiat., 2003, vol. 44, N 3, p. 326 – 341.
129. Rutter M., Caspi A., Moffitt T. E. Using sex differences in psychopathology to study causal
mechanisms: unifying issues and research strategies. J. Child. Psychol. Psychiat., 2003, vol.
44, p. 1092 – 115.
130. Saaresranta T., Polo O. Does leptin link sleep loss and breathing disturbances with major
public diseases?. Ann. Med., 2004, vol. 36 (N 3), p. 172 – 183.131. Sacchetti B., Scelfo B., Strata P. Cerebellum and emotional behavior. Neurosci., 2009, vol.
2, p. 263 – 269.
132. Saitoh Y. et al. Controlled secretion of beta-endorphin from human embryonic kidney cells
carrying a Tet-on-beta-endorphin fusion gene. Brain Res. Mol., 2004, vol. 121 (N 1-2), p.
151 – 155.
133. Sawayer M. G., et al (2004). The relationship between health related quality of life, pain
and coping in juvenile idiopathic arthritis. Rheumatology, vol. 43, p. 325 – 330.
134. Scelfo B., Sachetti B., Strata P. Learing-related long-term potentiation of inhibitory
synapses in the cerebelar cortex. Prac. Natl. Acad. Sci., USA, 2008, vol. 105 (N 2), p. 769
– 774.
135. Shavalia S., Hob B., Govitrapongb P., Sawlomb S. Melatonin exerts its analgesic actions
not by binding to opioid receptor subtypes but by increasing the release of β -endorphin an
endogenous opioid. Brain Research Bulletin, 2005, vol. 64, p. 471 – 479.
136. Shetcher A. L., Lipton R. B., Silberstein S. D. Migraine comorbidity. In: S. Silberstein, R.
Lipton, D. Dalessio (eds.). Wolff's headache. Oxford University Press, 2001, p. 108 – 118.
137. Silberg J. et al. Genetic and environmental risk factors in adolescent substance use. J.
Child. Psychol. Psychiat., 2003, vol. 44, N 5, p. 664 – 676.
138. Silberg J., Rutter M., Neale M., Eaves L. Genetic moderation of environmental risk for
depression and anxiety in adolescent girls. Br. J. Psychiat., 2001, vol. 179, p. 116 – 121.
139. Silberg J. L. et al. Maternal smoking during pregnancy and risk to boys’ conduct
disturbance: an examination of causal hypothesis. Biol. Psychiat., 2003, vol. 53, N 2, p. 130
– 135.
5/13/2018 Teza de Doctorat - Neurologie - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/teza-de-doctorat-neurologie 193/208
196
140. Silberstein S. D. Practice parameter: evidence-based guidelines for migraine headache (an
evidence-based review): report of the Quality Standards Subcommittee of the American
Academy of Neurology. Neurology, 2000, vol. 55, p. 754 – 762.
141. Simonoff E. et al. Predictor of antisocial personality. Continuities from childhood to adult
life. Br. J. Psychiat., 2004, vol. 184, p. 118 – 127.
142. Spiegel K. Sleep loss: a novel risk factor for insulin resistance and type 2 diabetes. J. Appl.
Physiol., 2005, vol. 99 ( N 5), p. 2008 – 2019.
143. Steven Vernino. Autoimmune and Paraneoplastic Channelopathies " Neurotherapeutics",
2007, vol. 4 (N 2), p. 305 – 314.
144. Stratulat P.M. Adaptarea şi modularea neuroimunologică a stărilor patologice la nou-
născuţi în perioada neonatală precoce. Teza de doctor habilitat în ştiinţe medicale.
Chişinău, 1995. 298 p. 145. Sunohara G. A. et al. Linkage of the dopamine D4 receptor gene and attention-
deficit/hyperactivity disorder. J. Am. Acad. Child. Adolesc. Psychiat., 2000, vol. 39, p.
1537 – 1542.
146. Taanila A. et al. Is a large family a protective factor against behavioural and emotional
problems at the age of 8 years?. Acta Paediat., 2004, vol. 93, N 4, p. 508 – 517.
147. Tanser A. R. Pattern of breathing in health and disease. Thorax, 1970, vol. 25, p. 255.
148. Thapar A. et al. Does the definition of ADHD affect heritability?. J. Am. Acad. Child.
Adolesc. Psychiat., 2002, vol. 39, N 12, p. 1528 – 1536.
149. The Perceptions of Caregivers Toward Physical Activity and Health in Youth with
Congenital Heart Disease, authors F. Moola, C. Fusco, and J. A. Kirsh in the Qual Health
Res, 2011, vol. 21(N 2), p. 278 – 291.
150. Thorpe K., Rutter M., Greenwood R. Twins as a natural experiment to study the causes of
mild language delay: II: Family interaction risk factors. J. Child. Psychol. Psychiat., 2003,
vol. 44, N 3, p. 342 – 355.
151. Tratat de Medicină. Neurologie. Editat de D.J. Weatherall, J. G. G. Ledingham şi D. A.
Warrell, Editura Tehnică, Bucureşti, 2000. 436 p.
152. Uzbekov M. G. et al. Biochemical profile in patients with anxious depression under the
treatment with serotonergic antidepressants with different mechanisms of action. Hum.
Psychophаrmacol Clin. Exp., 2006, vol. 21, p. 109 – 115.
153. Uşurelu N., Ţurea V., A. Gavriliuc., V. Gordeiciuc., Uşurelu O. Noi aspecte în profilaxia
FCU. Buletin de perinatology, 2006, N 4, p. 46 – 49.
154. Vovc V. Contribuţii contemporane la mecanismele somnului. Sinteze. Anale ştiinţifice ale
USMF „Nicolae Testemiţanu”, 2006, vol. 1, p. 95 – 99.
5/13/2018 Teza de Doctorat - Neurologie - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/teza-de-doctorat-neurologie 194/208
197
155. Walterfang M., Velakoulis D. Cortical release signs in psychiatry. J. Psychiat., 2004, vol.
39, p. 317 – 327.
156. Weinberger D. K. Anxiety at the frontier of molecular medicine. N. Engl. J. Med., 2001,
vol. 344, p. 1247 – 1248.
157. William J. Litchy. Autonomic Evaluation in the Electromyography Laboratory. Clinical
Autonomic Disorders. Williams & Wilkins; Third Edition (2008), p. 229 – 243.
158. William P. Cheshire, Jr., and Nancy L. Kuntz. Clinical Evaluation of the Patient with an
Autonomic Disorder. Clinical Autonomic Disorders. Williams & Wilkins; Third Edition
(2008), p. 112 – 129.
159. William R. Kennedy and Gwen Wendelschafer-Crabb. Innervation of Nonglabrous Skin.
Clinical Autonomic Disorders. Williams & Wilkins; Third Edition edition (2008), p. 264 –
271.160. Winston. et al. Screening for risk of persistent post – traumatic stress in injured children and
their parents. JAMA, 2003, vol. 290, p. 643 – 649.
161. Wintgens A. et al. Posttraumatic stress symptoms and medical procedures in children. Can.
J. Psychiatry, 1997, vol. 42, p. 611 – 616.
162. Wolfgang Singer, Phillip A. Low and Ronald Schondorf. Transcranial Doppler Evaluation
in Autonomic Disorders. Clinical Autonomic Disorders. Williams & Wilkins; Third
Edition (2008), p. 198 – 218.
163. Wolk R. et al. Sleep and cardiovascular disease. Curr. Probl. Cardiol., 2005, vol. 30 (N 12),
p. 625 – 662.
164. Wouter Wieling and Johannes J. Van Lieshout. Maintenance of Postural Normotension in
Humans. Clinical Autonomic Disorders. Williams & Wilkins; Third Edition (2008), p. 57
– 67.
165. Wouter Wieling and Win-Kuang Shen. Syncope: Approach to Management. Clinical
Autonomic Disorders. Williams & Wilkins; Third Edition (2008), p. 493 – 514.
166. Xu C. et al. Linkage study of the alpha2A adrenergic receptor in attention-deficit
hyperactivity disorder families. Am. J. Med. Genet., 2001, vol. 105, p. 159 – 162.
167. Yaffe K. et al. The metabolic syndrome, inflammation, and risk of cognitive decline.
JAMA, 2004, vol. 292 (N 18), p. 2237 – 2242.
168. Youssef N. N. et al. Quality of Life for children with functional abdominal pain: a
comparison study of patients and parents’ perception. Pediatrics, 2006, vol. 117, N 7, p. 54
– 59.
169. Zempsky W. T. et al. Relief of pain and anxiety in pediatric patients in emergency medical
systems. Pediatrics, 2004, vol. 114, N 5, p. 1348 – 1354.
5/13/2018 Teza de Doctorat - Neurologie - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/teza-de-doctorat-neurologie 195/208
198
170. Аверкина Н. А., Вейн А. М., Филатова Е. Г. Болевые феномены при панических
расстройствах. Журнал неврологии и психиатрии, им. Корсакова С. С, 1999, N 11, с.
4 – 9.
171. Адо А. Д, Адо М. А., Владимирова Ю. А. Патологическая физиология. Москва:
Триада-Х, 2000, 607 с.172. Алексеев В. В. Хронические головные боли. Клиника, диагностика, патогенез:
Автореф. дис. д- ра мед. наук. М., 2006. 42 p.
173. Алфимова М. В., Трубников В. И. Психогенетика агрессивности. Вопр. Психол.,
2000, N 6, с. 112 – 123.
174. Аминов Ф. Х. Вегетативные нарушения у доношенных новорожденных с
перинатальными поражениями головного мозга. Автореф. дисс. канд. мед. наук.
Пермь, 1991. 26 с. 175. Антронов Ю. Ф. Взаимосвязь психоемоциональных и вегетативных реакций у детей.
В кн.: Детская вегетология. М., 2008, с. 32 – 40.
176. Антропов Ю. Ф. Алгические проявления депрессии у детей и подростков. Журнал
неврологии и психиатрии им. Корсакова С.С, 1999, N 3, с. 12 – 15.
177. Ашкенази И. Я., Вермилина Е. А. Болевая чувствительность при хроническом
психоэмоциональном стрессе у человека. Российский физиологический журнал им.
Сеченова, 1998, N 4, с. 337 – 342.
178. Бабцева А.Ф. Клинико-патогенетические особенности острых бронхолѐгочных
заболеваний у детей раннего возраста, перенесших перинатальные повреждения
ЦНС: Автореф. дисс. докт. мед. наук. М., 1992. 37с.
179. Бадалян Л. О., Берестов А. И., Дворников А. В. Головные боли у детей и подростков.
М, 1991. 60 с.
180. Баевский Р. М., Кириллов О. И., Клецкин С. З. Математический анализ изменений
сердечного ритма при стрессе. М: «Наука», 1984. 221 с.
181. Барашнѐв Ю. И. Гипоксическая энцефалопатия: гипотезы патогенеза церебральных
расстройств и почек методов лекарственной терапии. Рос. вестник перинаталогии и
педиатрии, 2002, N 1, с. 6 – 13.
182. Белкин А. И., Лэкуста В. Н. Биологическая терапия психических заболеваний.
Кишинѐв: Штиинца, 1983. 215 с.
183. Белоконь Н. А., Осокина Г.Г., Леонтьева И.В. Вегетативно-сосудистая дистония у
детей (клиника, диагностика, лечение). М., 1987. 24 с.
184. Бойко О. В. Гендерные аспекты психического здоровья. Вопр. психол., 2005, N 1, с.
111 – 115.
5/13/2018 Teza de Doctorat - Neurologie - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/teza-de-doctorat-neurologie 196/208
199
185. Бокша И. С. Взаимосвязь нейронов и глиальных клеток через метаболизм глутамата
в мозге здоровых людей и больных психическими заболеваниями (обзор). Биохимия,
2004, N 69, с. 869 – 886.
186. Болевые синдромы в неврологической практике. (Часть 1), 2009, под ред. Вейна
А.М. 251 с. 187. Бондаренко Е. С. Вегетососудистая дистония у детей. М., 1989. 37с.
188. Бреслав И. С. Паттерны дыхания. Л.: Наука, 1984. 205 с.
189. Бурцев В. И, Красновидова О. Н. К дифференциальной диагностике
нейроциркуляторной дистонии. Клиническая медицина, 1998, N5, с. 32 – 33.
190. Вейн А. М., Соловьева А. Д., Колосова О. А. Вегето-сосудистая дистония. Москва:
Медицина, 1981. 318 с.
191.
Вейн А. М., Вознесенская Т. Г., Голубев В. Л., Дюкова Г. М. Депрессия вневрологической практике. Москва, 1998. 128 с.
192. Вейн А. М., Дюкова Г. М., Воробьева О. В., Данилов А. Б. Панические атаки.
Неврологические и психо-физиологические аспекты, 1997 г. Санкт-Петербург. 389 с.
193. Вейн А. М. Нарушения сна и бодрствования. Москва: Медицина, 1974. 384 с.
194. Вейн А. М., Молдовану И. В. Нейрогенная гипервентиляция. Кишинев: «Штиинца»,
1988. 181 с.
195. Ветшев П. С., Ипполитов Л. И., Коваленко Е. Ложный острый живот как маска
некоторых эндокринных заболеваний. Хирургия, 2000, N2, с. 65 – 71.
196. Волков В. С., Виноградов В. Ф. Нейроциркуляторная дистония (вопросы
терминологии, классификации, патогенеза, клиники, диагностики и лечения). В кн.:
Функциональные психогенные нарушения в клинике внутренних болезней. М 1981.
с. 39-57.
197. Гнездицкий В. В. Обратная задача ЭЭГ и клиническая электроэнцефалография., М.,
2004. 368 с.
198. Гринштейн А. М., Попова Н. А. Вегетативные синдромы. М, «Медицина», 1971. 308
с.
199. Гуков А. О., Жданов А. М. Проблемы диагностики и лечения больных с
неврокардиогенными синкопальными состояниями. Кардиология, 2000, N 2, с. 92 –
96.
200. Гусейнов Т. Ю. Междисциплинарный физиорефлексотерапевтический подход к
лечению головной боли. Журнал неврологии и психиатрии им. Корсакова С.С, 1999,
N 9, с. 23 – 27.
5/13/2018 Teza de Doctorat - Neurologie - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/teza-de-doctorat-neurologie 197/208
200
201. Густов А. В., Вшивкина Г. А. Дифференциальная диагностика и лечение головной
боли. НГМА, Н. Новгород, 2003. 76 с.
202. Дамулин И. В., Парфенов В. А., Скоромец А. А., Яхно Н. Н . Нарушения
кровообращения в головном и спином мозге. Болезни нервной системы: Руководство
для врачей в 2 т. Под ред. Н.Н. Яхно, 4-е изд., перераб. и доп. М: Медицина 2005, N
1, с. 232 – 303.
203. Данилов А. Б., Чернышев О. Ю., Вейн А. М., Колосова О. А. Тригеминальные
вызванные потенциалы при мигрени. Журнал неврологии и психиатрии им.
Корсакова С.С, 1998, N 4, с. 29 – 32.
204. Двойрин В. В., Клименков А. А. Методика контролируемых клинических испытаний.
М., 1985. 144 с.
205.
Ещенко Н. Д. Биохимия психических и нервных болезней. Ст-Петербург: Изд-во Ст-Петербургского ун-та, 2004. 198 с.
206. Заболевания вегетативной нервной системы. Под редакцией А.М. Вейна. М.
Медицина, 2010. 624 с.
207. Златкина А. Р. Синдром раздраженного кишечника. Рос. журнал гастроэнтерологии,
гепатологии, колопроктологии, 2000, N 1, с. 13 – 17.
208. Иванов Л. Б. Прикладная компьютерная энцефалография. М., 2000. 251 с.
209. Камчатнов П. Р. Применение антидепрессантов у пациентов с хроническими
болевыми синдромами. РМЖ, 2007, том 15, N 2, c.127 – 129.
210. Кваскова И. В., Шворнов С. Б. Клинические проявления мигрени у детей. Журнал
неврологии и психиатрии им. Корсакова С.С, 1999, N1, с. 15 – 17.
211. Коколина В. Ф., Румянцева А. Г. Практическое руководство по детским болезням.
Том. XI. "Детская вегетология" , Шиляев Р. Р. М., 2008. 408c.
212. Коломянская А. Н., Александрова Н. К. Опыт реабилитации в домашних и
амбулаторных условиях новорожденных с перинатальным поражением ЦНС.
Педиатрия, 1996, N5, с.42 – 45.
213. Комаров Ф. И., Шептулин А. Л. Боли в животе. Клиническая медицина, 2000, N1, с.
45 – 50.
214. Крупаткин А. И. Клиническая нейроангиофизиология конечностей. М., Научный
мир, 2003. 327 с.
215. Крыжановский Г. Н. Центральные механизмы патологической боли. Журнал
неврологии и психиатрии им. Корсакова С.С, 1999, N12, с. 4 – 8.
216. Кукушкин М. Л., Хитров Н. К. Общая патология боли (руководство для врачей). М:
Медицина, 2004. 141 с.
5/13/2018 Teza de Doctorat - Neurologie - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/teza-de-doctorat-neurologie 198/208
201
217. Куликов В. П. Ультразвуковая диагностика сосудистых заболеваний (руководство
для врачей), М. : ООО Фирма «Стром», 2007. 512 с.
218. Куренков С. С., Куренков А. Л. Магнитная стимуляция в диагностике и лечении
болезней нервной системы. М., 2003. 374 с.
219. Куцемелов И. Б., Табеева Г. Р. Эпидемиология первичных головных боей. Боль,2004, N 4 (5), c. 25 – 31.
220. Лукомский Г. И. Синдром абдоминальных болей. Медицинская помощь, 1999, N6, с.
21 - 23.
221. Маколкин В. И. Микроциркулация в кардиологии. М., 2004. 136 с.
222. Максимова Н. М. Динамика тревожной депрессии при лечении современными
антидепрессантами: тианептин (коаксил), сертралин (золофт). Автореф. ... дис. канд.
мед. наук. М, 2002. 26 с. 223. Малышев В. Г. К оценке гемодинамике головного и спинного мозга при
экспериментальной травме шейного отдела позвоночника. Перинатальная
неврология, Казань., 1983. 45с.
224. Маслова О.И (Москва, РФ), Райлян Г.П (Кишинев, Молдова). Семья и здоровье
ребенка: проблемы и перспективы психолого-педагогической поддержки семьи в
процессе лечения ребенка (Школа по детской неврологии, генетике и редким
болезням). XV КОНГРЕСС ПЕДИАТРОВ РОССИИ С МЕЖДУНАРОДНЫМ
УЧАСТИЕМ «АКТУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ ПЕДИАТРИИ» , Москва, 14-17 февраля
2011 г, c. 75.
225. Михайлов В. М. Вариабильность ритма сердца: опыт практического применения,
Иваново, 2002. 288 с.
226. Модели диагностики и лечения психических и поведенческих расстройств:
клиническое руководство. Под ред. В. Н. Краснова, И. Я. Гуровича. М: Медпрактика,
2000. 224 c.
227. Молдовану И. В. Нейрогенная гипервентиляция и вегетативная дистония
(клиническое и психофизиологическое исследование). Автореф. дис. ...докт. мед.
наук., М., 1991. 35 с.
228. Молдовану И. В., Одобеску С. С., Крэчун К. К и др. Заболеваемость первичными
головными болями в республике Молдова: результаты первого эпидемиологического
исследования. Российская научно-практическая конференция с международным
участием «Головная боль - 2007», 13-15 декабря 2007 г, с. 123 – 125.
229. Мусаева З. Ф. Синкопальные состояния: патогенез, клиника, диагностика, лечение:
Дис. ... д- ра мед. наук. М 2001. 41 с.
5/13/2018 Teza de Doctorat - Neurologie - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/teza-de-doctorat-neurologie 199/208
202
230. Назыров Л. А., Шумилова Н. Ю. Роль нейропептидов и "болевых субстанций" в
формировании гуморальных механизмов экспериментальной и послеоперационной
боли. Анестезиология и реаниматология, 1998, N 5, с. 21 – 23.
231. Одинак М. М., Котельников С. А., Шустов Е. Б. Вызванные кожные вегетативные
потетциалы. (методические указания). Санкт-Петербург, Иваново, 1999. 42 с.232. Окороков А. Н. Диагностика болезней внутренниы органов. М., 2004. 398 с.
233. Осипова В. В. Мигрень: клинико–психологический анализ, качество жизни,
коморбидность, терапевтические подходы. Автореф. Дисс. докт. мед наук, Москва,
2003. 250 с.
234. Осипова В. В., Вознесенская Т. Г. Коморбидность мигрени: обзор литературы и
подходы к изучению. Журнал неврологии и психиатрии им. Корсакова С.С , 2007, N
3, с. 64 – 73.235. Павленко В. Н., Фомин Г. И. Организация медицинской помощи больным с
хроническими болевыми синдромами. Новосибирск: ГП "Новосибирский
полиграфкомбинат", 2002. 221с.
236. Павлова З. В., Лактионов К. П., Исакова М. Е., Кушлинский Н. Е. β-Эндорфин в
плазме крови и спинномозговой жидкости - маркер эффективности обезболивания
при острой послеоперационной и хронической болях у онкологических больных.
Анестезиология и реаниматология, 2000, N2, с. 14 – 17.
237. Пальчик А. Б., Шабалов Н. П., Шулшлина А. П. Современные представления о
перинатальной энцефалопатии. Рос. пед. журнал, 2001, N 1, с. 31 – 34.
238. Петрушев Н. Н. Кровоснабжение кожи . Физиология кровообращения. Л. «Наука»,
1984, с. 533 – 546.
239. Плетнѐв Г. М. О сердечно-сосудистых неврозах. В кн.:”Труды III сьезда российских
терапевтов”, М., 1912, с.12 – 15.
240. Полушкина Н. Р., Яхно Н. Н. Центральная постинсультная боль. Клинические,
психологические и терапевтические аспекты. Неврологический журнал, 1998, N 2, с.
13 – 18.
241. Ратнер А. Ю. Родовые повреждения нервной системы. Казань, издательство
казанского университета, 1985 г. 334 с.
242. Ратнер А. Ю. Роль позвоночной артерии в неврологии. Детская неврология. Сб.
статей. Выпуск 2. Сп-б. 1995, с. 5 – 9.
243. Рачин А. П. Головная боль напряжения: Учебно - методическое пособие для врачей,
Смоленск: Б.и., 1999. 35 с.
5/13/2018 Teza de Doctorat - Neurologie - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/teza-de-doctorat-neurologie 200/208
203
244. Роговина Е. Г. Особенности мигрени в детском и подростковом возрасте.
Неврологический журнал, 1999, № 4, с. 27 – 31.
245. Рябус М. В., Колосова О. А. Лечение разных форм головной боли напряжения
методом биологической обратной связи. Журнал неврологии и психиатрии им.
Корсакова С.С, 1999, N12, с. 35 – 39.
246. Рябыкини Г. В., Сула А. С. Исползование прибора Кардиовизор – 06 с для
скрининговых обследований. Метод дисперсионного картирования. М., 2004. 43 с.
247. Соловьева А. Д. Нарушения терморегуляции. В кн.: Вегетативные расстройства ., М.,
2010, с. 272-283.
248. Соложенкин В. Применение кавинтона и мидокалма в комплексном лечении
тревожных расстройств и головных болей напряжения. Журнал неврологии и
психиатрии им. Корсакова С.С, 1999, N 11, с.46. 249. Спивак Е. М. Клинико-патогенетичесие варианты и основы формирования
вегетативной дисфункции в раннем и дошкольном детском возрасте: Автореф. дис. ..
д- ра мед. наук. Нижний Новгород 1993 . 46 c.
250. Страчунская Е. Я., Рачин А. П. Патогенетические аспекты различных вариантов
головной боли. Интернет – журнал «Головная боль», 2002, N 4.
http://headachejornal.da.ru
251. Стрижаков Л. А. Клинические значения нарушений микроциркуляции и их
коррекции при нейроциркуляторной дистонии. Автореф. канд. мед. наук. Москва,
2004. 23 с.
252. Строгонова В. А. Актуальные проблемы перинатальной неврологии. Детская
неврология. СПб, 1994, c.12 – 14.
253. Табеева Г. Р. Расстройства потоотделения. В кн.: Вегетативные расстройства ., М.,
2010, с. 312 – 327.
254. Талицкая О. Е., Шворнов С. Б. Цефалгический синдром при вегетативной
дисфункции у детей. Журнал неврологии и психиатрии им. Корсакова С.С, 1998, N1,
с. 11 – 14.
255. Тархан Ф. У., Дорофеева С. А., Кондинский А. Г. Роль мозговой дифицитарности,
особенностей функционалной межполушарной ассиметрии головного мозга и
алекситилии при невротических расстройствах, 2003; N 9 (14), c. 116 – 130.
256. Трошин, В. М. Перинатальная нейропсихопрофилактика Текст. В. М. Трошин, А.
Куркина: учеб. пособие. Н. Новгород, 2001. 98 с.
257. Турбина Л. Г. Роль вегетативных нарушений в патогенезе кластерной цефалгии.
Проблемы стоматологии и нейростоматологии, 1999, N1, с.37 – 39.
5/13/2018 Teza de Doctorat - Neurologie - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/teza-de-doctorat-neurologie 201/208
204
258. Фурдуй Ф. И. Физиологические механизмы стресса и адаптация при остром действии
стрессовых факторов. Кишинев: Штиинца, 1986, 239 с.
259. Чиркова О. Ю. Предпосылки школьной дезадаптации. Школа здоровья, 2002, N 2, c.
57 – 60.
260. Чубаровский В. В., Карпова Г. Л. Распространенность и структура пограничныхпсихических расстройств в подростковых группах. Журнал неврологии и психиатрии
им. Корсакова С.С, 2001; N 7, c. 54 – 57.
261. Шварков С Б . Особенности вегетативной дистонии у детей. М.: Медицина, 1991.
624 с.
262. Шварков С. Б. Особенности вегетативной дистонииу детей. В кн: Вегетативные
расстройства ., М., 2010, с. 567 – 607.
263.
Шиляев Р. Р., Копылова Е. Б., Петрова О. А., Виноградова Е. Е., Смирнова Т. А.Вегетовисцеральные нарушения у детей раннего возраста с перинатальным
поражением ЦНС. В кн: Детская вегетология. М., 2008, с 166 – 211.
264. Яйленко А. А., Зернова Н. И. Кардиоинтервалография как индикатор адаптационно-
компенсаторных возможностей новорожденных. В сб.: Пограничные состояния у
детей. Смоленск., 1990, с. 13 – 15.
265. Ярѐменко Б. Р., Ярѐменко А. Б., Горяинова Т. Б. Минимальные дисфункции
головного мозга у детей. СПб, 1999. 128 с.
266. Яцык Г. В., Сударева О. В. Состояние вегетативной нервной системы по данным
теплообмена и терморегуляции у недоношенных детей с поражением ЦНС.
Советско-Финский Симпозиум по актуальным вопросам педиатрии. СПб, 1995, с.4.
5/13/2018 Teza de Doctorat - Neurologie - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/teza-de-doctorat-neurologie 202/208
205
ANEXE
ANEXA 1
5/13/2018 Teza de Doctorat - Neurologie - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/teza-de-doctorat-neurologie 203/208
206
ANEXA 2
5/13/2018 Teza de Doctorat - Neurologie - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/teza-de-doctorat-neurologie 204/208
207
ANEXA 3
5/13/2018 Teza de Doctorat - Neurologie - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/teza-de-doctorat-neurologie 205/208
208
ANEXA 4
˝
5/13/2018 Teza de Doctorat - Neurologie - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/teza-de-doctorat-neurologie 206/208
209
5/13/2018 Teza de Doctorat - Neurologie - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/teza-de-doctorat-neurologie 207/208
210
CV-ul AUTORULUI
Nume: Railean
Prenume: Gheorghe
Data si locul nasterii: 17 aprilie, 1958,
comuna Racovăţ, raionul Soroca, Republica Moldova
Cetatenie: Republica Moldova
Studii :1965-1975 – Şcoala medie comuna Racovăţ, raionul Soroca, Republica Moldova
1976-1982 – Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie“NicolaeTestemiţanu”, R. Moldova
1983-1988 – medic neuropediatru, Tighina
1988-1990 – secundariat clinic în neuropediatrie,Institutul de Pediatrie AŞM a URSS, Moscova
1990- 1992 – aspirantura,
Institutul de Pediatrie AŞM a URSS, Moscova, specialitatea neurologie.
În 1992 a susţinut cu succes (înainte de termen) teza de doctor în medicină la tema: «Влияние
специфической диеты на динамику клинических симптомов и нарушенийаминокислотного обмена при фенилкетонурии у детей».
.Stagii: .
1984 –specializarea primară, Cazani, Federaţia Rusă;
1984 – specializarea neuropediatrie, Moscova;.
2006 , 2008 – stagiune în Wake Forest University School of Medicine Plastic Surgery
Department, Winston Salem, SUA
2010 ─ stagiune în Ocaio, SUA “Metoda de aplicare a Botexului în tratamentul migrerei la copiişi criteriile de selectare a acestor bollavi pentru tratamentul chirurgical”.
Activitatea profesionala:
1988 – 1990 secundariat clinic în Institutul de Pediatrie AŞM URSS, Moscova
1990 – 1992 aspirant în Institutul de Pediatrie AŞM URSS, Moscova
1993 – 1995 asistent la catedra de perfecţionare a medicilor narcologi, psihiatri şi neurologiUSMF “Nicolae Testemiţanu”, R. Moldova.
1995 – actualmente – conferenţiar cercetător, şef laboratorul ”Neuropediatria” IMSP
ICŞDOSMC, R. Moldova.
Domeniile de activitate ştiinţifică: Neuropediatria, neurogenetica
Participări la foruri ştiinţifice internaţionale:
1.The Department of Plastic and Reconstructive Surgery at Wake Forest University Baptist
Medical Center in Winson-Salem, North Carolina, USA, July-August, 2006;
2. American Academy of Pediatrics National Conference, San Francisco, CA October 27-30,
2007;2. American Academy of Pediatrics National Conference, Boston, MA October 11-14, 2008,
SUA;.
3. Conferinţa anuală ,,Cefaleea migrenoasă,,, Ocaio, SUA, 27.10 – 11.11. 2010.
4. XV конгресс педиатров с международным участием «Актуальные проблемыпедиатрии», 14-17 февраля 2011 г. Москва;
5. Congresul Anual al Asociatiei Medicale Romane, 14-16 aprilie 2011, Bucureşti.
6. Одинадцатая международная научно-практическая конференция «Психология имедицина: пути поиска оптимального взаимодействия» , 04/19/2011 - 04/20/2011, Рязань.
5/13/2018 Teza de Doctorat - Neurologie - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/teza-de-doctorat-neurologie 208/208
Expoziţii internaţionale:
Publicaţii.. 57 publicaţii ştiinţifice, inclusiv: 1 monografie, două articole de sinteză, 46 articole
in reviste recenzate (23 monoautor), 2 elaborări metodice, 8 de teze in culegeri de 17 lucrăriştiinţifice, in materialele conferinţelor, congreselor naţionale şi internaţionale. Au fost obţinute 1
brevet de invenţie. Participări la proiecte ştiinţifice naţionale şi internaţionale:
Naţionale: A. Conducător de proiect 1. ,,Rolul factorilor perinatali şi psihosociali în patogenia dereglărilor vegetative segmentare şi
suprasegmentare la copii,, 1995 ─ 2000; 2. ,,Structura invalidităţii neurologice la copii din Republica Moldova,, pentru anii de activitate
2001 ─ 2004; 3. ,,Rolul diferitor factori lezanţi (perinatali, genetici, psihosociali) şi favorizanţi în structura
morbidităţii neurologice organice şi funcţionale ale SNC la copii,, pentru anii de activitate
2001 ─ 2003;
4. ,,Probleme de diagnostic şi tratament în procesul de recuperare a copilului neurologichandicapat, născut prematur, în Republica Moldova”, 2000 ─ 2004;
5. „Evaluarea criteriilor de diagnostic şi tratament în procesul de recuperare a copiluluineurologic handicapat”, 2005-2008;
B. Şef de laborator, executor
6. „Profilaxia precoce şi tratamentul preventiv a gravidelor cu risc sporit de patologie a
sistemului nervos central la făt întru micşorarea invalidităţii copiilor şi sanării neuropsihice asocietăţii”, fragmentul „Factorii de risc perinatali şi problemele neurologice de diagnostic-
curative în malformaţiuni congenitale la copii”, 2008-2010;
7. “Aspecte clinico-experimentale în dezvoltarea intrauterină şi a factorilor ce influenţeazăsistemul nervos la făt”, fragmentul „Evaluarea efectelor de embriotoxicitate asupra structurii
şi funcţiilor creierului fetal (la şobolani şi epuri de laborator) ”, 2011-2014.
Internaţionale: Re: AAP/FAMRI Visiting Lectureship Program, 2010 ─ 2012
Date de contact: Adresa: IMSP ICŞOSMC, Republica Moldova, str. Burebista 93.
Telefon: s. +373 22 929537 Fax: ., e-mail: [email protected]