(thai guidelines of endovascular ... - thai stroke society ·...

ISSN1905-372Xwww.thaistrokesociety.org

Journal of

วารสารสมาคมโรคหลอดเลอดสมองไทย

แนวทางการรกษาของประเทศไทยสำหรบผ�ป�วยโรคหลอดเลอดสมองขาดเลอดระยะเฉยบพลน

โดยการรกษาผ�านสายสวนหลอดเลอด(Thai Guidelines of Endovascular Treatment

in Patients with Acute Ischemic Stroke)

Volume 15 Number 2 (Supplement 1) May - August, 2016

วารสารสมาคมโรคหลอดเลอดสมองไทย

Thai Stroke Society

วารสารสมาคมโรคหลอดเลอดสมองไทยJournal of Thai Stroke SocietyISSN 1905-372X

วารสารสมาคมโรคหลอดเลอดสมองไทยเปนวารสารตพมพเผยแพร

ของสมาคมโรคหลอดเลอดสมองไทย ผานการรบรองคณภาพของศนยดชนการอางองวารสารไทย (ศนย TCI)

ไดรบคดเลอกเขาสฐานขอมลของ TCI และไดถกจดคณภาพใหเปน วารสารกลมท 2

วตถประสงค เพอเปนสอกลางระหวางสมาชก เผยแพรขาวสารกจกรรมของสมาคมโรคหลอดเลอดสมองไทย

และเพมพนความรทางวชาการแกสมาชก และแพทยพยาบาลทวไป

ทอย สมาคมโรคหลอดเลอดสมองไทย ชน 7 อาคารเฉลมพระบารม 50 ป

ซอยศนยวจย ถนนเพชรบร เขตหวยขวาง จงหวดกรงเทพมหานคร

Email: [email protected]

บรรณาธการ ผศ.พญ.สรรตน สวชรงกร

สงกดคณะแพทยศาสตรรามาธบด มหาวทยาลยมหดล

รองบรรณาธการ ผศ.พญ.อรอมา ชตเนตร

สงกดคณะแพทยศาสตร จฬาลงกรณมหาวทยาลย

กองบรรณาธการ ศ.พญ.พรภทร ธรรมสโรช

สงกดคณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยธรรมศาสตร

รศ.ดร.นพ.เพมพนธ ธรรมสโรช

สงกดคณะวทยาศาสตร มหาวทยาลยมหดล

ผศ.ดร.นพ. ธนนทร อศววเชยรจนดา

สงกดคณะแพทยศาสตร จฬาลงกรณมหาวทยาลย

พ.อ.นพ.เจษฎา อดมมงคล

สงกดวทยาลยแพทยศาสตรพระมงกฎเกลา

นพ.เจษฎา เขยนดวงจนทร

สงกดคณะแพทยศาสตร โรงพยาบาลรามาธบด มหาวทยาลยมหดล

พญ.นภาศร ชยสนอนนตกล

สงกดโรงพยาบาลพญาไท 1

นพ.รฐชย แกวลาย


นพ.ดลก ตนทองทพย


นพ.ธนบรณ วรกจธ�ารงคชย

สงกดสถาบนประสาทวทยา

ก�าหนดออก ปละ 3 ฉบบ มกราคม-เมษายน, พฤษภาคม-สงหาคม, กนยายน-ธนวาคม

พมพท บรษท จรลสนทวงศการพมพ จ�ากด

219 แขวงบางแคเหนอ เขตบางแค กรงเทพฯ 10160

โทร. 0-2809-2281-3 แฟกซ. 0-2809-2284

E-mail: [email protected]

www.fast-books.com

การรกษาผปวยโรคหลอดเลอดสมองขาดเลอดระยะเฉยบพลน

โดยการรกษาผานสายสวนหลอดเลอด (Endovascular Treatment

in Patients with Acute Ischemic Stroke) เปนทางเลอกหนงในการ

รกษาผปวยโรคหลอดเลอดสมองระยะเฉยบพลน ทสามารถท�าใน

สถาบนทมศกยภาพเพยงพอ

(หมายเหต ในโรงพยาบาลทรกษาผปวยโรคหลอดเลอดสมองระยะเฉยบพลนโดยการ

รกษาผานสายสวนหลอดเลอดไมได ควรรกษาผปวยตามมาตรฐานการรกษาผปวยในปจจบน)

(อานรายละเอยดเพมเตมจากเอกสารดานใน)

J Thai Stroke Soc. Volume 15 (Suppl 1), 2016 S3

ค�านยม ของนายกสมาคมโรคหลอดเลอดสมองไทย

การรกษาโรคหลอดเลอดสมองอดตนระยะเฉยบพลนไดมการเปลยนแปลงจากในอดต ถงแมวาการรกษา

มาตรฐานยงคงเปนการฉดยาละลายลมเลอดทางหลอดเลอดด�าภายในระยะเวลา 3 – 4.5 ชวโมง ในปจจบนแพทย

มทางเลอกเพมขนหากผปวยมาชากวาก�าหนด ผลการศกษาจากตางประเทศในป 2558 หลายการศกษาใหผลดในการ

ใชสายสวนเขาไปหลอดเลอดแดงในสมองแลวฉดยาละลายลมเลอดหรอลากเอาลมเลอดทอดตนออกมา

สมาคมโรคหลอดเลอดสมองไทยเหนวาการรกษาเชนนจะกอประโยชนแกผปวยโรคหลอดเลอดสมองอดตน

เฉยบพลน จงไดจดตงคณะท�างานขนมาโดยม ศ.พญ. พรภทร ธรรมสโรช เปนหวหนาทมรวมกบตวแทนจากสมาคม

โรคหลอดเลอดสมองไทย ราชวทยาลยรงสแพทยแหงประเทศไทย สมาคมรงสรวมรกษาระบบประสาท จดท�าแนวทาง

การรกษาของประเทศไทยส�าหรบผปวยโรคหลอดเลอดสมองขาดเลอดระยะเฉยบพลนโดยผานสายสวนหลอดเลอด

ประเทศไทย เพอเปนมาตรฐานการรกษาในประเทศไทย

ขอขอบคณผมสวนเกยวของทกทานทระดมสมองจนท�าใหงานประสบความส�าเรจและหวงเปนอยางยงวา

แนวทางการรกษานจะชวยใหผปวยไดรบโอกาสในการรกษาทดซงจะชวยลดความพการ นอกจากนหนวยงานของรฐ

ทมสวนเกยวของกบการดแลสขภาพจะเหนประโยชนในการรกษาและใหผปวยไดมโอกาสเขาถงการรกษาไดถวนหนา

ในอนาคต

พ.อ.รศ. นพ. สามารถ นธนนทน

นายกสมาคมโรคหลอดเลอดสมองไทย

J Thai Stroke Soc. Volume 15 (Suppl 1), 2016S4

ค�านยม ของประธานราชวทยาลยรงสแพทยแหงประเทศไทย

การรกษาผปวยทมภาวะหลอดเลอดสมองอดตนอยางเฉยบพลนใหไดผลดทสดขนกบเวลาทผปวยมาถงมอ

แพทยและสถานพยาบาลทมความรความสามารถในการเลอกวธการรกษาทถกตองและเหมาะสมกบผปวยแตละราย

ดงนนการศกษาและปฏบตตามคมอการรกษาและดแลผปวยททนสมยและสอดคลองกบสภาวะทเปนจรงของแตละ

ประเทศและสถานพยาบาลจงเปนหวใจทส�าคญทสดในการดแลผปวยประเภทน

ทางสมาคมโรคหลอดเลอดสมองไทยไดจดพมพ Thai Guidelines of Endovascular Treatment in Patients

with Acute Ischemic Stroke โดยประชมรวมกบทางราชวทยาลยรงสแพทยแหงประเทศไทยและสมาคมรงสรวมรกษา

เพอใหกลมแพทยและบคลากรทรวมท�างานกนใน Stroke team ไดมแนวทางในการดแลผปวยรวมกนตงแตแนวทาง

การคดเลอกผปวยโดยการใช imaging modalities ตางๆ เชน CT และ CT angiography ตลอดจน MRI,

MR angiography, diffusion and perfusion images ตามแนวทางสากลทออกมาในป 2015 ตอยอดจากแนวทาง

ป 2013 และแนวทางการรกษาโดยยดเอาผลประโยชนของผปวยเปนทตงและใหแพทยและสถานพยาบาลใหท�างาน

ใหดทสดตามสภาพทเปนจรงการจดท�าแนวทางนส�าเรจไดดวยความวรยะและจตอนเปนกศลตอทงผ ปวย

และเพอนแพทยดวยกน ดฉนขอใหอานสงสนจงประสบความส�าเรจดงตงใจทกประการ

ศ.พญ.จรพร เหลาธรรมทศน

ประธานราชวทยาลยรงสแพทยแหงประเทศไทย


ค�านยม ของนายกสมาคมรงสรวมรกษาระบบประสาท

โรคหลอดเลอดสมอง (Cerebrovascular disease, Stroke) หรอโรคอมพาต/อมพฤกษ เปนโรคทพบบอย

และเปนปญหาสาธารณสขทส�าคญของประเทศไทย จากสถตสาธารณสข พ.ศ. 2548 (Public Health Statistics A.D.2005)

พบวาโรคหลอดเลอดสมองเปนโรคทเปนสาเหตการเสยชวตอนดบท 3 ในประชากรไทยและมแนวโนมวาจะเพมสงขน สอดคลอง

กบรายงานการศกษาทเปนการศกษารวมกนระหวางกระทรวงสาธารณสขและองคการอนามยโลกพบวาโรคหลอดเลอดสมอง

เปนโรคทเปนสาเหตการเสยชวตทส�าคญอนดบ 1 ในเพศหญงและอนดบ 2 ในเพศชาย นอกจากนยงพบวาโรคหลอดเลอด

สมองยงเปนโรคทเปนสาเหตของการสญเสยสขภาวะ (Disability Adjusted Life Year) ทส�าคญอนดบท 2 ทงในชายและหญง

โดยทหลอดเลอดแดงอดตนเฉยบพลน (AIS : acute ischemic stroke) มอบตการณเกดขนประมาณ 70% ของภาวะโรคหลอดเลอด

สมองทงหมด

ในชวง 2-3 ปน ไดมการศกษาเปนระบบอยางตอเนองใน Multi-Center-Randomized Controlled Trial ทวโลก

จนไดขอสรปจากสมาคม American Heart Association (AHA) / American stroke Association (ASA) ในเดอนตลาคม 2558

เปนแนวทางการรกษาซงเนนความส�าคญของการลากลมเลอดออกจากหลอดเลอดแดงในสมอง (LVO : Large Vessel

Occlusion) ในระยะเวลาทจ�ากด ซงขอสรปดงกลาวท�าใหทวโลกเกดการเปลยนแปลง เพมเตม แนวทางการรกษาจาก

ชวงกอนหนาน

ทงนในประเทศไทย สมาคมรงสรวมรกษาระบบประสาท (The Association of Thai Interventional Neuroradiology:

ATIN) และราชวทยาลยรงสแพทยแหงประเทศไทย (Royal College of Radiologists of Thailand) ไดใหความรวมมอกบสมาคม

โรคหลอดเลอดสมองไทย (Thai Stroke Society) ผซงตระหนกถงความจ�าเปนและเรงดวนของปญหาดงกลาว และไดด�าเนน

การจดท�าแนวทางการรกษาผปวยโรคหลอดเลอดสมองส�าหรบแพทย และสถานพยาบาลทวประเทศ โดยท�าการประเมนแนวทาง

การรกษาดงกลาวท�าใหทราบวาควรปรบเพมเตมแนวทางการพยาบาลผปวยโรคหลอดเลอดแดงอดตนเฉยบพลนใหเปนท

ยอมรบและไดรบการอางองในระดบมาตรฐานโลก ประกอบกบขณะนในความกาวหนาดานวสดอปกรณการรกษา

มความกาวหนาขนมาก จงสมควรปรบปรงแกไขเนอหาในสวนตางๆ โดยไดขอความรวมมอจากสถาบนวชาการตางๆ

อยางไรกตาม แนวทางการรกษาของประเทศไทยส�าหรบผปวยโรคหลอดเลอดสมองขาดเลอดระยะเฉยบพลน

โดยการรกษาผานสายสวนหลอดเลอดน เปนค�าแนะน�าในสงทควรแกการปฏบตเทานนขณะนนเปนส�าคญ ทายทสดนในฐานะ

นายกสมาคมรงสรวมรกษาระบบประสาท ขอชนชมความละเอยดประณตในการจดท�าแนวทางการรกษาของประเทศไทยส�าหรบ

ผปวยโรคหลอดเลอดสมองขาดเลอดระยะเฉยบพลน โดยการรกษาผานสายสวนหลอดเลอดเลมน ผอานจะสมผสไดวา นคอ

แนวทาง “สญชาตไทย” ไมใชแนวทางทมาจากการแปลต�าราฝรง ยมรปฝรง มาทงหมด แตเปนแนวทางทเขยนขนภายใต

การพจารณาบรบทการรกษาพยาบาล การสาธารณสข และการแพทยภาพรวมของประเทศไทย และหวงเปนอยางยงวาแนวทาง

การพยาบาลปวยโรคหลอดเลอดสมองแดงอดตนเฉยบพลนฉบบน จกเกดประโยชนส�าหรบแพทยและบคลากรทางการแพทย

รวมทงผบรหารสถานพยาบาลทจะน�าไปประยกตใชเพอคณภาพชวตทดกวาของประชาชน ในโอกาสนใครขอขอบคณสมาคม

โรคหลอดเลอดสมองไทย ทไดประสานใหเกดความรวมมออยางดในการจดท�า รวมทงสนบสนนการด�าเนนการครงนอยางดยง

ศ.พญ.ศรนธรา สงหรา ณ อยธยา

นายกสมาคมรงสรวมรกษาระบบประสาท (ATIN) /

President of World Federation of Interventional and

Therapeutic Neuroradiology (WFITN)


รายชอคณะกรรมการทปรกษาและคณะผ จดท�าแนวทางการรกษา ของประเทศไทยส�าหรบผปวยโรคหลอดเลอดสมองขาดเลอดระยะเฉยบพลนโดยการรกษาผานสายสวนหลอดเลอด (Thai Guidelines of Endovascular Treatment in Patients with Acute Ischemic Stroke)

ตวแทนสมาคมโรคหลอดเลอดสมองไทย

1. ศ.พญ.พรภทร ธรรมสโรช ประธานคณะผจดท�า


2. พ.อ.รศ. นพ. สามารถ นธนนทน นายกสมาคมโรคหลอดเลอดสมองไทย

สงกดโรงพยาบาลพระมงกฎเกลาและวทยาลยแพทยศาสตรพระมงกฎเกลา

3. ศ.พญ.ดษยา รตนากร สงกดคณะแพทยศาสตร

โรงพยาบาลรามาธบด มหาวทยาลยมหดล

4. รศ.นพ.ยงชย นละนนท สงกดคณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาล

มหาวทยาลยมหดล

5. นพ.สชาต หาญไชยพบลยกล สงกดสถาบนประสาทวทยา กรมการแพทย

6. ผศ.พญ.สรรตน สวชรงกร สงกดคณะแพทยศาสตร


7. พ.อ.นพ.เจษฎา อดมมงคล สงกดโรงพยาบาลพระมงกฎเกลาและวทยาลยแพทยศาสตรพระมงกฎเกลา

8. นพ.เจษฎา เขยนดวงจนทร สงกดคณะแพทยศาสตร


ตวแทนสมาคมรงสรวมรกษาระบบประสาท

1. รศ.พญ.อญชล ชโรจน สงกดคณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาล มหาวทยาลยมหดล

2. ผศ.นพ.จาตรนต ตนตวตนะ สงกดคณะแพทยศาสตร จฬาลงกรณมหาวทยาลย

โรงพยาบาลจฬาลงกรณ สภากาชาดไทย

3. นพ.เอกฉตร ฉนธนาภค สงกดคณะแพทยศาสตร โรงพยาบาลรามาธบด มหาวทยาลยมหดล

ตวแทนราชวทยาลยรงสแพทยแหงประเทศไทย

1. นพ.กตตพงศ เรยบรอย สงกดคณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยสงขลานครนทร

ตวแทนคณะแพทยศาสตรและโรงพยาบาล

1. ผศ.พญ.อรอมา ชตเนตร สงกดคณะแพทยศาสตร จฬาลงกรณมหาวทยาลย


2. นพ.ชย กอบกจสขสกล สงกดคณะแพทยศาสตร โรงพยาบาลรามาธบด มหาวทยาลยมหดล

3. นพ.สรศกด โกมลจนทร สงกดสถาบนประสาทวทยา กรมการแพทย

4. นพ.ธนบรณ วรกจธ�ารงคชย สงกดสถาบนประสาทวทยา กรมการแพทย


คณะกรรมการทปรกษา

1. พ.อ.รศ. นพ. สามารถ นธนนทน นายกสมาคมโรคหลอดเลอดสมองไทย

ประธานคณะกรรมการทปรกษา

สงกดโรงพยาบาลพระมงกฎเกลาและวทยาลยแพทยศาสตรพระมงกฎเกลา

2. ศ.พญ.ศรนธรา สงหรา ณ อยธยา นายกสมาคมรงสรวมรกษาระบบประสาท


3. ศ.พญ.ดษยา รตนากร สงกดคณะแพทยศาสตร โรงพยาบาลรามาธบด มหาวทยาลยมหดล

4. ศ.พญ.นจศร ชาญณรงค สงกดคณะแพทยศาสตร จฬาลงกรณมหาวทยาลย


5. พญ.ทศนย ตนตฤทธศกด สงกดสถาบนประสาทวทยา กรมการแพทย

6. พญ.กนกวรรณ วชระศกดศลป สงกดคณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยเชยงใหม

7. รศ.นพ.สมบต มงทวพงษา สงกดคณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยธรรมศาสตร

8. นพ.ชาญพงค ตงคณะกล สงกดโรงพยาบาลกรงเทพ

9. พญ.นภาศร ชยสนอนนตกล สงกดโรงพยาบาลพญาไท 1

หมายเหต คณะผจดท�าและคณะกรรมการทปรกษาไมไดรบเงนสนบสนนหรอมผลประโยชนทบซอน (conflicts of interest)

จากหนวยงานหรอบรษททมสวนไดสวนเสยในการจดท�า


สารบญ

หนา

ค�านยมของนายกสมาคมโรคหลอดเลอดสมองไทย S3

ค�านยมของประธานราชวทยาลยรงสแพทยแหงประเทศไทย S4

ค�านยมของนายกสมาคมรงสรวมรกษาระบบประสาท S5

บทคดยอ S9

บทน�า S10

การทบทวนรายงานการวจย S11

ค�าแนะน�าในการรกษาของประเทศไทยส�าหรบผปวยโรคหลอดเลอดสมองขาดเลอดระยะเฉยบพลน

โดยการรกษาผานสายสวนหลอดเลอด (Recommendation of Endovascular Treatment in Patients

with Acute Ischemic Stroke)

S17

ขอพจารณาส�าหรบการน�าไปอางอง S20

เอกสารอางอง S21

เอกสารแนบทาย

การใหค�าแนะน�าตามแนวทางการพฒนาแนวทางเวชปฏบต S22

ตวอยาง Work flow ในการดแลรกษาผปวยโรคหลอดเลอดสมองขาดเลอด

ระยะเฉยบพลนทใชในโรงพยาบาลตางๆ

S24

S9J Thai Stroke Soc. Volume 15 (Suppl 1), 2016

แนวทางการรกษาของประเทศไทยส�าหรบผปวยโรคหลอดเลอดสมอง ขาดเลอดระยะเฉยบพลนโดยการรกษาผานสายสวนหลอดเลอดประเทศไทย (Thai Guidelines of Endovascular Treatment in Patients with Acute Ischemic Stroke)

ศ.พญ.พรภทร ธรรมสโรช1

ศ.พญ.ดษยา รตนากร2

พ.อ.รศ. นพ.สามารถ นธนนทน3

ศ.พญ.ศรนธรา สงหรา ณ อยธยา2

รศ.พญ.อญชล ชโรจน4

ผศ.พญ.สรรตน สวชรงกร2

นพ.เจษฎา เขยนดวงจนทร2

ผศ.พญ.อรอมา ชตเนตร5

พ.อ.นพ.เจษฎา อดมมงคล3

รศ.นพ.ยงชย นละนนท4

นพ.สชาต หาญไชยพบลยกล6

ผศ.นพ.จาตรนต ตนตวตนะ5

นพ.กตตพงศ เรยบรอย7

นพ.ชย กอบกจสขสกล2

นพ.สรศกด โกมลจนทร6

นพ.ธนบรณ วรกจธ�ารงคชย6

นพ.เอกฉตร ฉนธนาภค2

1คณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยธรรมศาสตร2คณะแพทยศาสตร โรงพยาบาลรามาธบด มหาวทยาลยมหดล3โรงพยาบาลพระมงกฎเกลาและวทยาลยแพทยศาสตร พระมงกฎเกลา4คณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาล มหาวทยาลยมหดล5คณะแพทยศาสตร จฬาลงกรณมหาวทยาลย โรงพยาบาลจฬาลงกรณ สภากาชาดไทย6สถาบนประสาทวทยา กรมการแพทย7คณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยสงขลานครนทร

Pornpatr A. Dharmasaroja, M.D.1

Disya Ratanakorn, M.D.2

Samart Nidhinandana, M.D.3

Sirintara Singhara Na Ayudhaya, M.D.2

Anchalee Churojana, M.D.4

Sureerat Suwatcharangkoon, M.D.2

Jesada Keandoungchan, M.D.2

Aurauma Chutinet, M.D.5

Chesda Udommongkol, M.D.3

Yongchai Nilanont, M.D.4

Suchat Hanchaiphiboolkul, M.D.6

Jarturon Tantivatana, M.D.5

Kittipong Riabroi, M.D.7

Chai Kobkitsuksakul, M.D.2

Surasak Komonchan, M.D.6

Thanaboon Worakijthamrongchai, M.D.6

Ekachat Chanthanaphak, M.D.2

1Faculty of Medicine, Thammasat University2Faculty of Medicine Ramathibodi Hospital, Mahidol University3Phramongkutklao Hospital and College of Medicine4Faculty of Medicine, Siriraj Hospital, Mahidol University5Faculty of Medicine, Chulalongkorn University, King Chulalongkorn Memorial Hospital, Thai Red Cross Society6Prasat Neurological Institute7Faculty of Medicine, Prince of Songkla University

Abstract Endovascular treatment has shown benefit in patients

with acute ischemic stroke in reducing morbidity and mortality. In

2015, The American Heart Association/ American Stroke Association

issue the focused update of the 2013 guidelines for the early

management of patients with acute ischemic stroke regarding

endovascular treatment. The Thai Stroke Society in cooperation

with The Royal College of Radiologists of Thailand and The

Association of Thai Interventional Neuroradiology issue the

Thai guidelines of endovascular treatment in patients with acute

ischemic stroke. Endovascular treatment is one of the treatment

options that should be performed in only hospitals with experienced,

certified and potential stroke centers. Eligible criteria are adult

patients (≥18 years old) with acute ischemic stroke from occlusion

of internal carotid artery and middle cerebral artery (M1 segment)

and a) prestroke MRS score 0-1, b) receiving intravenous rtPA

within 4.5 hours of stroke onset, c) NIHSS≥ 6, d) ASPECTS score

from CT brain ≥ 6, e) treatment can be initiated (groin puncture)

within 6 hours of symptom onset. Outcomes on all patients should

be tracked. (J Thai Stroke Soc. 2016; 15 (Suppl1): S1-S29.)


บทน�า

โรคหลอดเลอดสมองเป นป ญหาส�าคญ

ในผสงอายทวโลกและเปนสาเหตของความพการถาวร

ทส�าคญ ซงนอกจากจะมผลกระทบตออารมณ

ความรสก ความเปนอย สงคมของตวผ ปวยและ

ครอบครวแลว ยงสงผลกระทบตอระบบสาธารณสข

ของประเทศนนๆ ดวยจงเปนทมาของการพฒนาการ

รกษาผ ป วยโรคหลอดเลอดสมองตบหรออดตน

ระยะเฉยบพลนอยางตอเนอง โดยปจจบนมงเนน

เปดหลอดเลอดสมองทอดตน (recanalization) ตงแต

ระยะแรกๆ เพอใหเลอดกลบไปเลยงสมอง (reperfusion)

สวนทยงไมตายแตขาดเลอดอย (penumbra) ปจจบน

ผลการศกษาพบวาการรกษาผปวยโรคหลอดเลอด

สมองขาดเลอดระยะเฉยบพลนโดยการรกษาผานสาย

สวนหลอดเลอด (ในผปวยทเขาเกณฑและไมมขอหาม

ในการรกษาดวยวธน) มประโยชนในการลดอตรา

ความพการและลดอตราการเสยชวตในผปวยเหลาน

แนวทางการรกษาฉบบนจะขอกลาวเฉพาะในสวนของ

การรกษาผปวยโรคหลอดเลอดสมองขาดเลอดระยะ

เฉยบพลนโดยวธการรกษาผานสายสวนหลอดเลอด

ความส�าคญของปญหา

โรคหลอดเลอดสมองขาดเลอดเปนโรคทพบ

บอยในเวชปฏบตและเปนสาเหตส�าคญของความพการ

ทพบไดบอยในผปวยทรอดชวต จากการศกษาโดย

การส�ารวจในชมชนเพอหาหาความชกของโรคหลอด

เลอดสมองและปจจยเสยงในประชากรไทยทมอาย

45 – 80 ป ใน 5 ภาคของประเทศไทย โดยส�ารวจ

ในชวงปพ.ศ. 2547 ถงปพ.ศ. 2549 พบวาในประชากร

จ�านวน 19,997 คน ม 376 คนเปนโรคหลอดเลอด

สมองหรอ คดเปนความชกรอยละ 1.881 และจาก

การศกษา multicenter, countrywide, prospective

cohort study2 ซงศกษาในผปวยโรคหลอดเลอดสมอง

ขาดเลอดทไดรบเขามารกษาในโรงพยาบาลตางๆ

ทวประเทศไทย ในชวยมถนายน 2551 ถงพฤศจกายน

2553 ซงมจ�านวนผปวยทงสน 1,222 คน พบวา

ขณะออกจากโรงพยาบาลมผปวยเพยงรอยละ 26

ทมผลการรกษาทด (วดผลโดย modified Rankin

Scale (mRS) 0-1 หมายถงผปวยทกลบมาเปนปกต

หรอมความผดปกตทางระบบประสาทเหลอเลกนอย

โดยไมสงผลตอการด�าเนนชวต) และผปวยรอยละ 3.2

เสยชวต ผ ปวยรอยละ 14.2 มภาวะแทรกซอน

และระยะเวลานอนโรงพยาบาลเฉลย 4 วน

ผปวยโรคหลอดเลอดสมองขาดเลอดระยะ

เฉยบพลนทเกดจากหลอดเลอดสมองเสนใหญอดตน

จะมความรนแรงของโรคมากกวา ซงผปวยเหลาน

จะมอตราความพการ อตราเสยชวต และอตราการเกด

ภาวะแทรกซอนสงกวา มการศกษาผลการรกษา

และแนวทางการด�าเนนโรคในผปวยโรคหลอดเลอด

สมองขาดเลอดระยะเฉยบพลนทรนแรงชาวไทย

(วดโดย National Institute of Health Stroke Scale

(NIHSS) ≥ 15 แตม)3 พบผปวยกลมนคดเปนรอยละ

13 ของผปวยโรคหลอดเลอดสมองขาดเลอดทงหมด

การศกษานศกษาในผ ป วยทมารบการรกษาท

โรงพยาบาลธรรมศาสตรเฉลมพระเกยรตในชวง

เดอนมกราคม 2554 ถงมนาคม 2557 จ�านวนผปวย

โรคหลอดเลอดสมองตบหรออดตนระยะเฉยบพลน

ทรนแรง ในการศกษา 200 คน ขณะจ�าหนายออกจาก

โรงพยาบาล มผปวยเพยงรอยละ 15 ทมผลการรกษา

ทด (วดดวย mRS 0-2 หมายถงผปวยทกลบมาเปน

ปกตหรอมความผดปกตทางระบบประสาทเหลอนอย

โดยสงผลตอการด�าเนนชวตประจ�าวนบาง) และผปวย

รอยละ 16 เสยชวต ผปวยรอยละ 66 มภาวะแทรกซอน

ขณะนอนโรงพยาบาล ระยะเวลานอนโรงพยาบาล

เฉลย 11 วน คารกษาพยาบาลขณะนอนโรงพยาบาล

เฉลย 82,177 บาท และการศกษานไดตดตามผลการ

รกษาผปวยเฉลย 13 เดอน พบวาผปวยรอยละ 27

มผลการรกษาทด และผปวยรอยละ 42 เสยชวต

ซงเปนตวเลขทสงมากเมอเทยบกบในกลมผปวยทม

ความรนแรงของโรคต�ากวาผปวยโรคหลอดเลอดสมอง

ขาดเลอดระยะเฉยบพลนทมความรนแรงของโรคสง

สวนใหญเกดจากหลอดเลอดสมองเสนหลกอดตน ถง

แมวาผปวยจะไดรบการรกษาดวยยาละลายลมเลอด

ทางหลอดเลอดด�า อตราการเปดหลอดเลอดหลงไดรบ

การรกษากยงจ�ากดอย การศกษา meta-analysis4

พบวา อตราการเปดหลอดเลอด (recanalization

rates) ในผ ป วยโรคหลอดเลอดสมองขาดเลอด

ระยะเฉยบพลน พบไดร อยละ 24 ในผ ปวยโรค


หลอดเลอดสมองตบหรออดตนระยะเฉยบพลนทวไป

(spontaneous recanalization), พบไดรอยละ 46

ในผ ปวยทไดรบการรกษาดวยยาละลายลมเลอด

ทางหลอดเลอดด�า, รอยละ 63 ในผ ปวยทไดรบ

การรกษาดวยยาละลายลมเลอดทางหลอดเลอดแดง,

รอยละ 68 ในผปวยทไดรบการรกษาดวยยาละลาย

ลมเลอดทางหลอดเลอดด�าและหลอดเลอดแดง และ

รอยละ 84 ในผปวยทไดรบการรกษาดวย mechanical

thrombectomy ปจจบนมการศกษาการใหยาละลาย

ลมเลอดทางหลอดเลอดด�ารวมกบการรกษาผานสาย

สวนหลอดเลอด (endovascular treatment) พบวาม

ประสทธภาพดในแงการลดความพการ และอตราการ

เสยชวตในผปวยเหลาน

วตถประสงค

เพอใหสามารถรกษาหรอสงต อ ผ ป วย

โรคหลอดเลอดสมองขาดเลอดระยะเฉยบพลนทเกด

จากหลอดเลอดสมองเสนหลกอดตนดวยการรกษา

ผานสายสวนหลอดเลอดอยางเหมาะสมตามศกยภาพ

ของสถานพยาบาล

แนวทางการด�าเนนงาน

คณะท�างานจดท�ารางแนวทางการรกษา

ผปวยโรคหลอดเลอดสมองขาดเลอดระยะเฉยบพลน

โดยการรกษาผานสายสวนหลอดเลอดแลวน�าเสนอ

ตอทประชมใหญสมาคมโรคหลอดเลอดสมองไทย

ราชวทยาลยรงสแพทยแหงประเทศไทยและ สมาคม

รงสรวมรกษาระบบประสาทเพอรวมกนพจารณา

ปรบปรง ใหเหมาะสม และประชาสมพนธ เพอน�าไป

ใชในล�าดบถดไป

การทบทวนรายงานการวจย

การศกษาเปรยบเทยบ Endovascular

treatment หรอ Intra-arterial treatment ทท�า

อยางรวดเรวรวมกบการรกษาดวยยาละลาย

ลมเลอดทางหลอดเลอดด�า หรอการรกษา

มาตรฐาน5

มการตพมพผลการศกษาเกยวกบประสทธภาพ

ของ endovascular treatment ในการรกษาผปวย

โรคหลอดเลอดสมองตบหรออดตนระยะเฉยบพลน

ทใหผลการรกษาดกวาการใหยาละลายลมเลอด

อยางเดยวในแนวทางฉบบนขอยกตวอยางผลการ

ศกษา 5 การศกษาดงน

การศกษา Multicenter Randomized

Clinical Trial of Endovascular Treatment for

Acute Ischemic Stroke in Netherlands (MR

CLEAN)6 เปนการศกษาผลการรกษาในผปวยโรค

หลอดเลอดสมองระยะเฉยบพลนทเกดจากหลอดเลอด

สวนตนใน anterior circulation อดตนทสามารถไดรบ

การรกษา endovascular treatment ภายใน 6 ชวโมง

หลงเกดอาการ (จ�านวน 500 คน) โดยเปรยบเทยบ

endovascular treatment (233 คน, median age

65.8 ป, median NIHSS 17, median ASPECTS 9)

กบการรกษามาตรฐาน (267 คน, median age

65.7 ป, median NIHSS 18, median ASPECTS 9)

- ผปวยสวนใหญในทงสองกลม (445 คน

(รอยละ 89)) ไดรบยาละลายลมเลอดทางหลอดเลอดด�า

กอน randomization

- Retr ievable stents ถกใช ในกล ม

endovascular treatment รอยละ 89

-ระยะเวลาตงแตมอาการจนเขารบการ

randomization ไมแตกตางกน (204 นาทและ

196 นาท) และระยะเวลาจากเรมมอาการจนเรมท�า

หตถการในกลม endovascular treatment คอ

260 นาท

- ผลการเปดหลอดเลอด (recanalization)

ในกลมทไดรบ endovascular treatment มากกวา

กลมทไดรบการรกษามาตรฐาน (รอยละ75.4 เทยบ

กบ รอยละ 32.9, OR 6.27, 95%CI 4.03 - 9.74)

- ผลการศกษาพบวาผลการรกษาทด (วดโดย

mRS 0-2) ในกลมทไดรบ endovascular treatment

พบมากกวากลมทไดรบการรกษามาตรฐาน (รอยละ

32.6 เทยบกบ รอยละ 19.1, OR 2.05, 95%CI

1.36 - 2.71) โดยไมมความแตกตางในอตรา


การเสยชวตและการเกดเลอดออกในสมองทท�าให

อาการแยลง

- ในสวนของภาวะแทรกซอน พบ new

ischemic stroke ใน different vascular territory

ภายใน 90 วนในกลมทไดรบ endovascular บอยกวา

(รอยละ 5.6 เมอเทยบกบรอยละ 0.4 ในกลมทไดรบ

การรกษามาตรฐาน)

- ภาวะแทรกซอน procedure-related

complications พบ distal embolization รอยละ 8.6

(20/233 คน), vessel dissections (4 คน) รอยละ 1.7

และ vessel perforation ในผปวย 2 ราย (รอยละ 0.9)

การศกษา Endovascular Treatment for

Small Core and Anterior Circulation Proximal

Occlusion with Emphasis on Minimizing CT to

Recanalization Times (ESCAPE)7 ศกษาในผปวย

โรคหลอดเลอดสมองทเกดจากหลอดเลอดสมองสวน

ตนและ anterior circulation อดตนภายใน 12 ชวโมง

รวมกบ ม small infarct core (วดดวย ASPECTS ได

6-10 แตม) และ CTA พบ moderate to good

collateral circulation (filling of ≥ 50% of middle

cerebral artery pial arterial circulation) โดยเปรยบ

เทยบ endovascular treatment (165 คน, median

age 71 ป, median NIHSS 16, median ASPECTS

9) และกลมควบคม (150 คน, median age 70 ป,

median NIHSS 17, median ASPECTS 9) การศกษา

นยตกอนแผนเนองจากการวเคราะหพบประโยชนของ

endovascular treatment ชดเจน

- ผ ป วยสวนใหญในทงสองกล ม (กล ม

endovascular treatment; รอยละ 72.7, median

stroke onset to rt-PA 110 นาทและกลมควบคม;

รอยละ 78.7, median stroke onset to rt-PA 125

นาท) ไดรบยาละลายลมเลอดทางหลอดเลอดด�ากอน

randomization

- ในกลม endovascular treatment ใช

retrieval stent รอยละ 86.1 (โดยรอยละ 77 ใช

Solitaire stent) เปนอปกรณลากลมเลอดระยะเวลา

จากอาการถง first reperfusion เฉลย 241 นาท ระยะ

เวลาจากเรม CT ถง first reperfusion 84 นาท และ

ระยะเวลาจาก groin puncture ถง first reperfusion

30 นาท ซงเปนระยะเวลาทเรวมากเมอเทยบกบการ

ศกษาทผานมา (โดยในผปวยจ�านวนหนงไดรบ groin

puncture ขณะทไดรบ iv alteplase ยงไมหมดและเปด

หลอดเลอดไดส�าเรจกอน alteplase หมด)

- อตราการเปดหลอดเลอดและเกด successful

reperfusion (วดโดย Thrombolysis in Cerebral

Infarction (TICI) score of 2b หรอ 3 หรอพบ

complete filling of the expected vascular territory)

พบในผปวยรอยละ 72.4 ใน endovascular group และ

รอยละ 31 ในกลมควบคม

- ผลการรกษาทด ท 90 วน (วดโดย mRS

0-2) ในกล มทไดรบ endovascular treatment

พบมากกวากลมควบคม (รอยละ 53 เทยบกบ รอยละ

29.3, OR 1.8, 95%CI 1.4 - 2.4, p-value < 0.001)

อตราการเสยชวตในกลม endovascular treatment

พบนอยกวากลมควบคม (รอยละ 10.4 เทยบกบ

รอยละ 19, OR 0.5, 95%CI 0.3 – 1.0, p-value

= 0.04) และโดยไมพบความแตกตางอยางมนยส�าคญ

ทางสถตในการเกดเลอดออกในสมองทท�าใหอาการ

แยลง (รอยละ 3.6 เทยบกบ รอยละ 2.7, OR 1.4,

95%CI 0.4 – 4.7, p-value = 0.75)

- ภาวะแทรกซอน procedure-related

complications พบในผปวย 18 ราย โดย 4 รายเปน

serious complications (hematoma at access site

3 ราย และ perforation of middle cerebral artery

1 ราย)

การศกษา Extending the Time for

Thrombolysis in Emergency Neurological

Deficits-Intra-Arterial (EXTEND-IA)8 ศกษาใน

ผปวยโรคหลอดเลอดสมองทม internal carotid artery

หรอ middle cerebral artery อดตนและไดรบยา

ละลายลมเลอดทางหลอดเลอดด�าภายใน 4.5 ชวโมง

รวมกบตรวจพบลกษณะดงตอไปนจากการตรวจ

CT perfusion : พบ ischemic penumbra และม infarct

core ขนาดนอยกวา 70 มลลลตร เปรยบเทยบผลการ

รกษาโดย endovascular thrombectomy ดวย Solitaire

stent retriever (35 คน, median age 68.6 ป,


median NIHSS 17, median stroke onset to hospital

arrival 78 นาท) กบกลมควบคม (35 คน, median

age 70.2 ป, median NIHSS 13, median stroke

onset to hospital arrival 80 นาท) วดผล reperfusion

ท 24 ชวโมงและearly neurological improvement

(NIHSS ลดลง ≥ 8 แตม) การศกษานยตกอนแผน

เนองจากการวเคราะหพบประโยชนของ endovascular

treatment ชดเจน

- ในกลม endovascular treatment ระยะเวลา

ทเรม endovascular treatment ประมาณ 210 นาท

จากเรมมอาการผปวยจะไดรบการท�า endovascular

treatment พรอมกบการไดรบยาละลายลมเลอด

ทางหลอดเลอดด�า โดยไมตองรอดผลของการใหยา

ละลายลมเลอดทางหลอดเลอดด�า โดยอตรา successful

revascularization หลงสนสดการท�าหตถการพบ

รอยละ 86 (วดจาก restoration of flow มากกวา

รอยละ 50 ของ stroke-affected territory)

- จากการตรวจ CT perfusion กอนไดรบ

endovascular treatment พบ ปรมาตร infarct

core ในกล มทไดรบ endovascular treatment

ไมแตกตางจากกลมควบคม (18.9 มลลลตร เทยบกบ

19.6 มลลลตร) และขนาด penumbra ไมแตกตางกน

(105 มลลลตร เทยบกบ 116 มลลลตร) (โดยการศกษา

นตดผปวยออกรอยละ 25 เนองจากผล CT perfusion

ไมเขาตามเกณฑทไดตงไว)

- พบสดสวนของสมองขาดเลอดท reperfusion

ท 24 ชวโมงพบในกล มทไดรบ endovascular

treatment มากกวากลมควบคม (รอยละ 100 เทยบ

กบรอยละ 37, p-value < 0.001)

- early neurological improvement พบ

ในกล ม endovascular treatment มากกว า

กลมควบคม (รอยละ 80 เทยบกบ รอยละ 37, p-value

=0.002) และผลการรกษาทด (วดโดย mRS 0-2)

ท 90 วนกพบมากกวาในกล ม endovascular

treatment (รอยละ 71 เทยบรอยละ 40, p-value

=0.01) โดยไมพบความแตกตางในอตราการเสยชวต

และเลอดออกในสมองทท�าใหอาการแยลง

ก า ร ศ ก ษ า R a n d o m i z e d T r i a l o f

Revascularization with Solitaire FR Device

versus Best Medical Therapy in the Treatment

of Acute Stroke Due to Anterior Circulation

Large Vessel Occlusion Presenting within Eight

Hours of Symptom Onset (REVASCAT)9 ศกษา

ในผปวยโรคหลอดเลอดสมองทสามารถไดรบการ

รกษาภายใน 8 ชวโมงหลงเกดอาการ อาย 18-85 ป

ม proximal anterior circulation อดตน และม NIHSS

≥ 6 แตม โดย exclude ผปวยทพบลกษณะรอย

โรคสมองตายขนาดใหญ (วดโดย ASPECT นอยกวา

7 แตมจากภาพ non-contrast CT หรอนอยกวา

6 แตมจาก diffusion-weighted MRI) เปรยบเทยบผล

การรกษาโดย endovascular thrombectomy ดวย

Solitaire stent retriever (103 คน, median age

65.7 ป, median NIHSS 17, median ASPECTS 7.0,

median stroke onset to randomization 223 นาท)

กบกลมควบคม (103 คน, median age 67.2 ป,

median NIHSS 17, median ASPECTS 8.0, median

stroke onset to randomization 226 นาท) วดผล

global disability score (โดย modified Rankin Scale)

ท 90 วน การศกษานยตกอนแผนเนองจากการ

วเคราะหพบประโยชนของ endovascular treatment

ชดเจน



จากเรมมอาการผ ป วยไดรบยาละลายลมเลอด

ทางหลอดเลอดด�า 70 คน (รอยละ 68) โดยเรมไดรบ

ยาละลายลมเลอดทางหลอดเลอดด�า 118 นาท จาก

เรมมอาการ และ median time จากเรมมอาการจน

revascularization เทากบ 355 นาท

- ในกลมควบคม ผ ปวยไดรบยาละลาย

ลมเลอดทางหลอดเลอดด�า 80 คน (รอยละ 78) โดย

เรมได รบยาละลายลมเลอดทางหลอดเลอดด�า

105 นาท จากเรมมอาการ

ผลการศกษาพบวา ผลการรกษาทด (วดโดย

mRS 0-2) ท 90 วนพบมากกวาในกลม endovascular

treatment (รอยละ 43.7 เทยบรอยละ 28.2, OR 2.1


(95% CI 1.1-4.0)) โดยไมพบความแตกตางในอตรา

การเสยชวต (รอยละ 18.4 เทยบกบรอยละ 15.5

ในกลมควบคม, p=0.60)) และเลอดออกในสมองท

ท�าใหอาการแยลง (รอยละ 1.9 ในทงสองกลม)

การศกษา Solitaire With the Intension

For Thrombectomy as Primary Endovascular

Treatment (SWIFT PRIME) trial10 ศกษาในผปวย

โรคหลอดเลอดสมองทม intracranialinternal carotid

artery หรอ middle cerebral artery สวน M1 อดตน

และไมพบรอยโรคสมองตายขนาดใหญ (จากการตรวจ

CT perfusion ทพบลกษณะ small core of infarct

และ large hypoperfused tissue) ไดรบหรอก�าลง

ไดรบยาละลายลมเลอดทางหลอดเลอดด�า และ

สามารถไดรบการรกษา endovascular treatment

ภายใน 6 ชวโมงหลงเกดอาการ เปรยบเทยบผลการ

รกษาโดย endovascular thrombectomy ดวย stent

retriever (98 คน, median age 65 ป, median NIHSS

17, median ASPECTS 9.0, median stroke onset

to start of intravenous t-PA 111 นาท) กบกลม

ควบคม (98 คน, median age 66.3 ป, median NIHSS

17, median ASPECTS 9.0, median stroke onset

to start of intravenous t-PA 117 นาท) วดผล global

disability score (โดย modified Rankin Scale) ท

90 วนการศกษานยตกอนแผนเนองจากการวเคราะห

พบประโยชนของ endovascular treatment ชดเจน



จากเรมมอาการผปวยทกรายไดรบยาละลายลมเลอด

ทางหลอดเลอดด�า โดยอตรา reperfusion หลงสนสด

การท�าหตถการพบรอยละ 88 (วดจาก reperfusion

อยางนอยรอยละ 50 และ TICI 2b หรอ 3)

ผลการศกษาพบวา ผลการรกษาทด (วดโดย

mRS 0-2)ท 90 วนพบในกลม endovascular

treatment มากกวากลมควบคม (รอยละ 60 เทยบ

รอยละ 35, OR 1.7 (95% CI 1.23-2.33, p-value

< 0.001)) โดยไมพบความแตกตางในอตราการเสย

ชวต (รอยละ 9 เทยบกบรอยละ 12 ในกลมควบคม,

p=0.5) และเลอดออกในสมองทท�าใหอาการแยลง

(ร อยละ 0 เทยบกบรอยละ 3 ในกล มควบคม,

p-value=0.12)

ดงจะเหนไดวาในผลการศกษา MR CLEAN,

ESCAPE, EXTEND-IA, REVASCAT และ SWIFT

PRIME นนพบวาในผปวยโรคหลอดเลอดสมองท

เกดจาก internal carotid artery หรอ middle cerebral

artery อดตน และทม infarct core เลก การรกษาดวย

การใหยาละลายลมเลอดทางหลอดเลอดด�ารวมกบ

endovascular treatment (ดวย stent retriever

devices) มประสทธภาพในการเปดหลอดเลอดและ

ท�าให reperfusion ไดดกวาการรกษามาตรฐานหรอ

การใหยาละลายลมเลอดทางหลอดเลอดด�าอยางเดยว

รวมถงผลการรกษาท 3 เดอนดกวา (ตารางท 1

และ 2) แตการท�า endovascular treatment จ�าเปน

ตองท�าอยางรวดเรวตองม multidisciplinary team

ม neurointerventionists ทพรอมใหการรกษา

ตลอดเวลา และการบรหารจดการขบวนการหรอ

ขนตอนการรกษาอยางมประสทธภาพ


ตารางท 1 Inclusion Criteria ของการศกษา

MR CLEAN6

(N=500)

ESCAPE7 (N=315) EXTEND-IA8

(N=70)

REVASCAT9

(N=206)

SWIFT PRIME10

(N=196)

ระยะเวลาจากเรม

มอาการถงไดรบ

การรกษา

ภายใน 6 ชวโมง ภายใน 12 ชวโมง ผปวยทไดรบยา

ละลายลมเลอด

ทางหลอดเลอด

ด�าภายใน 4.5

ชวโมง

ภายใน 8 ชวโมง ผปวยทไดรบยา

ละลายลมเลอด

ทางหลอดเลอดด�า

และสามารถ

เรม endovascular

treatment ภายใน

6 ชวโมง

อายผเขารวม

การศกษา

อาย ≥ 18 ป adults

(no upper-age limit)

no age

restriction

18-85 ป 18-80 ป12

NIHSS ≥2 แตม N/A no clinical

severity

restriction

≥ 6 แตม 8-29 แตม12

ต�าแหนงหลอด

เลอดทอดตน

Proximal,

anterior circula-

tion arteries

(ICA, M1, M2,

A1 or A2)

Proximal, anterior

circulation arteries

(ICA, M1, M2)

Proximal,

anterior

circulation

arteries (ICA,

M1, M2)

Proximal,

anterior

circulation

arteries

(ICA, M1, M2)

Proximal, anterior

circulation

arteries (ICA,

M1, M2)

Imaging

selection

- CT, multiphase

CTA: small infarct

core, (ASPECTS

6-10), moderate to

good

collateralization

CT perfusion:

infarct core

<70 ml and

salvageable

brain tissue

CT: small infarct

core (ASPECTS

7-10) or DWI-

MRI (ASPECTS

6-10)

CT perfusion:

small infarct core

(<50 ml) and

salvageable

brain tissue

Devices in

Endovascular

arm

Retrievable stent

รอยละ 89

Retrievable stent

รอยละ 86

Solitaire stent

retriever

รอยละ 100

Solitaire stent

retriever

รอยละ 100

Solitaire stent

retriever

รอยละ 100

(ปรบจาก Dharmasaroja PA. Endovascular treatment in patients with acute ischemic stroke. J Thai Stroke Soc 2015; 14: 124-34.)


ตาร

างท

2 ผ

ลการ

รกษ

าดวย

Com

bina

tion

of e

ndov

ascu

lar t

reat

men

t and

intra

veno

us rt

PA

MR

CLE

AN

6 (N=5

00)

ESC

APE

7 (N=3

15)

EXTE

ND

-IA8 (N

=70)

REV

ASC

AT9 (N

=206

)SW

IFT

PRIM

E10 (N

=196

)

Con

trol

(N=2

67)

IAT*

(N=2

33)

Con

trol

(N=1

50)

IAT*

(N=1

65)

Con

trol

(N=3

5)

IAT*

(N=3

5)C

ontr

ol

(N=1

03)

IAT*

(N=1

03)

Con

trol

(N=9

8)

IAT*

(N=9

8)

Med

ian

NIH

SS(ra

nge)

18 (1

4-21

)17

(14-

22)

17(1

2-20

)16

(13-

20)

13(9

-19)

17(1

3-20

)17

(12-

19)

17(1

4-20

)17

(13-

19)

17(1

3-20

)

Intra

veno

us rt

PA(%

)91

%87

%79

%73

%10

0%10

0%78

%68

%10

0%10

0%

med

ian

time

from

stro

ke o

nset

to iv

rtPA(

min

utes

)

8785

125

110

145

127

105

118

117

111

med

ian

time

from

stro

ke o

nset

to g

roin

punc

ture

(min

utes

)

260

185

210

269

224

Rep

erfu

sion

rate

;

TIC

I 2B/

3 (%

)

59%

72%

86%

66%

88%

mR

S 0-

2 at

90

days

(%)

19%

33%

29%

53%

40%

71%

28%

44%

36%

60%

sym

ptom

atic

ICH

(%)

6.4%

7.7%

2.7%

3.6%

6%0

1.9%

1.9%

3%0

mor

talit

y (%

)22

%21

%19

%10

%20

%9%

16%

18%

12%

9%

Dev

ice

com

plic

atio

ns13

Embo

li 13

Perfo

ratio

n 1

Perfo

ratio

n1,

Embo

li 2

Perfo

ratio

n 5,

Embo

li 5

Suba

rach

no-id

hem

orrh

-age

4

(*IA

T=in

traar

teria

l tre

atm

ent (

endo

vasc

ular

trea

tmen

t))(ป

รบจา

ก D

harm

asar

oja

PA. E

ndov

ascu

lar t

reat

men

t in

patie

nts

with

acu

te is

chem

ic s

troke

. J T

hai S

troke

Soc

; 14:

124

-34.

)


อปกรณทใชใน Mechanical Thrombectomy

อปกรณชนด aspiration เปนอปกรณท

ถกออกแบบเพอดดเอาลมเลอดออกโดยตรงและยงม

ประโยชนในการเปนอปกรณเพอใส stent retriever

กรณซงไมสามารถดดเอาลมเลอดออกได โดยม

อปกรณนมชอวา Penumbra ซงในชวงเรมตน ในป

2009 มการศกษา “PIVOTAL TRIAL” เป น

prospective multicenter single-arm study เพอศกษา

ความปลอดภยและประสทธผลของ penumbra เปรยบ

เทยบกบ MERCI ซงเปนอปกรณ clot extraction

เดม ผลการศกษาพบวา Penumbra มความปลอดภย

และประสทธผลเทยบเทา MERCI11นอกจากน

เมอเปรยบเทยบกบการศกษาอนๆ เชน MULTI

MERCI12, PROACT II13, CLOTBUST14 พบวา

การใช Penumbra มประสทธภาพในการเปดหลอด

เลอด (revascularization) สงกวา โดยสามารถเปด

หลอดเลอดทอดตนไดกวา 80% อยางไรกดพบวา

Modified Rankin score ท ≤ 2 ทระยะเวลา 90 วน

มไดดกวา หรอ อาจนอยกวา เมอเทยบกบการศกษา

อนทเปดหลอดเลอดอดตนไดนอยกวา ทงนอาจเปน

เพราะการเลอกผ ปวยเขามาท�าการศกษาซงมได

ใชภาพรงสวนจฉยในการประกอบการคดเลอกผปวย

เขาท�าการศกษา (salvageable ischemic area)

ดงนแลวท�าใหการใชอปกรณ Aspiration ไมเปนทนยม

เทากบ Stent retriever โดยเฉพาะเมอการศกษา

stent retriever ทออกมาในป 2014-2015 คอ

MR CLEAN6, ESCAPE7, EXTEND-IA8, SWIFT

PRIME10นน พบวา มประสทธภาพเหนอกวาทงใน

แงการเปดหลอดเลอดทอดตนและ modified Rankin

score ทดมากกวาวธการมาตรฐานทให intravenous

thrombolysis และมไดมภาวะแทรกซอนทมากกวา

อยางมนยส�าคญทางสถต

อยางไรกดในภายหลงไดมการพฒนาอปกรณ

Aspiration รนตอมา เชน Penumbra ACE, Penumbra

MAX เปนตน รวมกบมการพฒนาเทคนคการรกษา

เชน ADAPT (A Direct Aspiration First Pass Technique

for stroke) ซงเปนวธการดดลมเลอดโดยตรง โดยมได

ใช อปกรณในการท�าให ลมเลอดแตกเป นชนเลก

(separator) โดยวธการนมขอเดนคอ สามารถลดภาวะ

การเกดลมเลอดหลดไปทหลอดเลอดเสนอนได (Emboli

to New Territories; ENT ) ซงอาจเกดไดในขณะใช stent

ลากลมเลอดออกมา นอกจากนหากวธการดดลมเลอด

อดตนมไดผล ยงสามารถใชสายสวนทใชดดเปนสายน�า

เพอใช stent retrieverตอได และ เมอเทยบราคาอปกรณ

ชนด aspiration กบ stent นน aspiration catheter

จะมราคาต�ากวา15 อยางไรกดผลการศกษาของ new

technique ของ aspiration catheter เหลานยงเปน

retrospective และ cohort studies ซงยงไมเทยบเทากบ

การศกษาแบบ randomized control trial ของ

stent retriever

กล าวโดยสรปในป จจ บนการรกษาโรค

หลอดเลอดสมองขาดเลอดระยะเฉยบพลนทเกดจาก

หลอดเลอดสมองอดตนโดยการรกษาผานสายสวน

หลอดเลอด (ในผปวยทเหมาะสม มขอบงชและไมม

ขอหามในการรกษาผานสายสวนหลอดเลอด) พบวา

มประโยชน ลดความพการและอตราการเสยชวต

ในผปวยได

ค�าแนะน�าในการรกษาของประเทศไทยส�าหรบ

ผ ป วยโรคหลอดเลอดสมองขาดเลอดระยะ

เฉยบพลนโดยการรกษาผานสายสวนหลอดเลอด

(Recommendation of Endovascular Treatment

in Patients with Acute Ischemic Stroke)16

1. ผ ป วยโรคหลอดเลอดสมองขาดเลอด

ระยะเฉยบพลนทมขอบงชและไมมขอหามในการ

ไดรบยาละลายลมเลอดทางหลอดเลอดด�า ควรไดรบ

ยาดงกลาว แมวาจะพจารณาใหการรกษาโดยการ

รกษาผานสายสวนหลอดเลอด (น�าหนกค�าแนะน�า ++,

คณภาพหลกฐาน I, Class I, level of evidence A)

2. ผปวยโรคหลอดเลอดสมองขาดเลอดระยะ

เฉยบพลนทเหมาะสมกบการไดรบการรกษาโดย

การรกษาผานสายสวนหลอดเลอดควรมคณสมบต

ครบตามเกณฑทง 7 ขอดงน (น�าหนกค�าแนะน�า ++,



2.1 ม mRS 0-1 กอนมอาการโรคหลอดเลอด

สมองครงน

2.2 ไดรบยาละลายลมเลอดทางหลอดเลอด

ด�าภายใน 4.5 ชวโมงหลงเกดอาการ

2.3 อาการดงกลาวเกดจากหลอดเลอด

internal carotid artery (ICA) หรอ middle cerebral

artery (MCA)สวนตน (M1) อดตน

2.4 อายตงแต 18 ปขนไป

2.5 คะแนน NIHSS ≥ 6

2.6 คะแนน ASPECTS ≥ 6

2.7 คาดวาจะไดรบการรกษาโดยการรกษา

ผานสายสวนหลอดเลอด (groin puncture) ภายใน

6 ชวโมงหลงเกดอาการ

(หมายเหต ผปวยทคณสมบตไมครบตามเกณฑ

ขางตน ใหดรายละเอยดดานลาง)

3. ผ ปวยโรคหลอดเลอดสมองขาดเลอดระยะ

เฉยบพลนทไดรบการรกษาโดยการรกษาผานสายสวน

หลอดเลอดหลง 6 ชวโมง สามารถท�าไดโดยพจารณา

ตามความเหมาะสมของผปวยในแตละราย อยางไรกตาม

ประสทธภาพของการรกษาทไดยงไมชดเจน (น�าหนกค�า

แนะน�า +/-, คณภาพหลกฐาน III, Class IIb, level

of evidence C)


เฉยบพลนทเกดจากหลอดเลอดใน anterior circulation

อดตน และมขอหามในการใหยาละลายลมเลอดทาง

หลอดเลอดด�า อาจไดประโยชนจากการรกษาผานสาย

สวนหลอดเลอดใหแลวเสรจภายใน 6 ชวโมง หลงเกด

อาการ โดยควรพจารณาตามความเหมาะสมของผปวย

ในแตละราย (น�าหนกค�าแนะน�า +, คณภาพหลกฐาน

III, Class IIa, level of evidence C); แตปจจบนยงม

ขอมลไมเพยงพอเกยวกบการรกษาโดยการรกษาผาน

สายสวนหลอดเลอดในผปวยทมขอหาม เชน เวลาเกน,

ผ ปวยมความเสยงสงเชน เปนโรคหลอดเลอดสมอง

มากอน, มประวตอบตเหตทศรษะ, มการแขงตวของ

เลอดผดปกต (coagulopathy) หรอ ไดรบยากนเลอด

เปนลม (anticoagulant) เปนตน

5. ผปวยทมหลอดเลอดสวน M2 หรอ M3-MCA,

anterior cerebral artery (ACA), vertebral artery (VA)

หรอ Basilar artery (BA) อดตน ทไดรบการคดเลอก

อยางด วาจะไดรบประโยชนจากการรกษาโดยการรกษา

ผานสายสวนหลอดเลอดอาจรกษาดวยการใสสายสวน

โดยควรเรมการรกษา (groin puncture) ภายใน 6 ชวโมง

หลงเกดอาการ (ทงนการท�าหตถการดงกลาวควร

พจารณาตามความเหมาะสมของผปวยในแตละราย)

(น�าหนกค�าแนะน�า +/-, คณภาพหลกฐาน III, Class IIb,

level of evidence C)


เฉยบพลนทอายนอยกวา 18 ปบางราย ทเกดจากหลอด

เลอดใหญในสมองอดตน อาจไดรบประโยชนจาก

การรกษาผานสายสวนหลอดเลอดซงควรไดรบการรกษา

(groin puncture) ภายใน 6 ชวโมงหลงเกดอาการโดย

ควรพจารณาตามความเหมาะสมของผปวยในแตละราย

(น�าหนกค�าแนะน�า +/-, คณภาพหลกฐาน III, Class IIb,



เฉยบพลนทเกดจากหลอดเลอด ICA, M1- MCA อดตน

ทมคะแนน mRS มากกวา 1 กอนมอาการโรคหลอดเลอด

สมอง, ม คะแนน ASPECTS นอยกวา 6 หรอ มคะแนน

NIHSS นอยกวา 6 บางราย อาจพจารณาใหรกษาโดย

การรกษาผานสายสวนหลอดเลอด (ทงนการท�าหตถการ

ดงกลาวควรพจารณาตามความเหมาะสมของผปวยใน

แตละราย)(น�าหนกค�าแนะน�า +/-, คณภาพหลกฐาน II,

Class IIb, level of evidence B)

8. การตดตามผปวยทไดรบยาละลายลมเลอด

ทางหลอดเลอดด�าเพอประเมนการตอบสนองหลงการ

รบการรกษา ในกรณทตดสนใจจะไปท�าการรกษาโดย

การรกษาผานสายสวนหลอดเลอดเพอใหไดประโยชน

จากการรกษานนไมจ�าเปนและไมแนะน�า (น�าหนกค�า

แนะน�า -, คณภาพหลกฐาน II, Class III, level of

evidence B)

9. การรกษาโดยการรกษาผานสายสวนหลอด

เลอดควรใช stent retrievers มากกวา MERCI

device (น�าหนกค�าแนะน�า ++, คณภาพหลกฐาน I,

Class I, level of evidence A) การใชสายสวนหลอด

เลอดอนๆ นอกจาก stent retrievers อาจจะเหมาะสมใน

บางกรณ (น�าหนกค�าแนะน�า +/-, คณภาพหลกฐาน II,

Class IIb, level of evidence B)


10. การรกษาผานสายสวนหลอดเลอดโดย stent

retrievers รวมกบการใช proximal balloon guide

catheter หรอ large bore distal access catheter

อาจไดผลทจะดกวา cervical guide catheter อยางเดยว

(น�าหนกค�าแนะน�า +, คณภาพหลกฐาน III, Class IIa,


11. เปาหมายของการรกษาผานสายสวนหลอด

เลอดคอ reperfusion วดโดย TICI ระดบ 2b/3 เพอท

จะไดผลการรกษาทดทสด (น�าหนกค�าแนะน�า ++,

คณภาพหลกฐาน I, Class I, level of evidence A);

อาจใหยาละลายลมเลอดทางหลอดเลอดแดงรวมดวย

ภายใน 6 ชวโมงหลงเกดอาการ (น�าหนกค�าแนะน�า +/-,

คณภาพหลกฐาน II, Class IIb, level of evidence B)

12. การรกษาดวย angioplasty และ stenting

ของหลอดเลอดแดงใหญทคอสวนตนตบตนในระหวาง

ท�าการรกษาผานสายสวนหลอดเลอดอาจท�าได (น�าหนก

ค�าแนะน�า +/-, คณภาพหลกฐาน III, Class IIb, level of

evidence C)


เฉยบพลนท มหลอดเลอด MCA อดตน ภายใน

6 ชวโมง การใหการรกษาดวยยาละลายลมเลอดทาง

หลอดเลอดแดงนนอาจไดประโยชน (น�าหนกค�าแนะน�า

++, คณภาพหลกฐาน II, Class I, level of evidence

B) แตอยางไรกตามผปวยควรไดรบการรกษาผาน

สายสวนหลอดเลอดเป นอนดบแรกเนองจากม

ประสทธภาพดกวา(น�าหนกค�าแนะน�า ++, คณภาพ

หลกฐาน IV, Class I, level of evidence E)

14. การใหยาละลายลมเลอดทางหลอดเลอดแดง

ภายใน 6 ชวโมง อาจใหในผปวยทมขอหามในการใชยา

ละลายลมเลอดทางหลอดเลอดด�า (น�าหนกค�าแนะน�า +/-,

คณภาพหลกฐาน III, Class IIb, level of evidence C)

15. วธการระงบความรสกระหวางการรกษาผาน

สายสวนหลอดเลอดอาจใชการท�า conscious sedation

มากกวา general anesthesiaอยางไรกตามการเลอกวธ

การระงบความรสกควรเลอกตามความเหมาะสมใน

ผปวยแตละคน (น�าหนกค�าแนะน�า +/-, คณภาพหลกฐาน

III, Class IIb, level of evidence C)

การสงตรวจทางรงส (Imaging)


ระยะเฉยบพลนควรไดรบการสงตรวจทางรงส

วนจฉยสมองอยางรวดเรวกอนทจะเรมการรกษา

ใดๆ ทเฉพาะเจาะจงส�าหรบโรคหลอดเลอดสมอง

เฉยบพลน (น�าหนกค�าแนะน�า ++, คณภาพหลกฐาน

I, Class I, level of evidence A) โดย nonenhanced

CT จะใหขอมลทจ�าเปนในการตดสนใจเกยวกบ

การจดการภาวะฉกเฉนในผปวยสวนใหญ

2. หากพจารณาใหการรกษาผานสายสวน

หลอดเลอด ผปวยควรไดรบการตรวจหลอดเลอดสมอง

โดยวธ noninvasive intracranial vascular study

ในชวงการประเมนผลการตรวจทางรงสวนจฉย

เรมตน แตไมควรท�าใหการรบยาละลายลมเลอด

ทางหลอดเลอดด�าลาชา ในกรณทผปวยมขอบงช

ส�าหรบผปวยทมขอบงชในการรบยาละลาย

ลมเลอดทางหลอดเลอดด�าตามแนวทางจากสมาคม

การแพทยทมความเชยวชาญ ควรเรมตนใหยา

ละลายลมเลอดทางหลอดเลอดด�ากอนทจะตรวจ

หลอดเลอดสมองโดยวธ noninvasive vascular

study ในกรณท noninvasive vascular study ไมได

เปนสวนหนงของการประเมนการสงตรวจทางรงส

วนจฉยเบองตนส�าหรบโรคหลอดเลอดสมอง

ทงนผ ปวยควรไดรบ noninvasive intracranial

vascular study โดยเรว (น�าหนกค�าแนะน�า ++,


3. ประโยชนของการสงตรวจทางรงสวนจฉยเพม

เตมนอกเหนอจาก CT และ CTA หรอ MR และ MRA

เชน CTperfusion or diffusion- and perfusion-weighted

imaging ส�าหรบการเลอกผปวยเพอใหการรกษาผานสาย

สวนหลอดเลอด ยงไมทราบแนชด (น�าหนกค�าแนะน�า

+/-, คณภาพหลกฐาน III, Class IIb, level of evidence

C) จ�าเปนตองมการศกษาแบบกลมสมตวอยาง-ควบคม

เพมเตม เพอระบวาการตรวจทางรงสวนจฉยเพมเตม

ดงกลาว รวมทงการวด infarct core, การประเมน

collateral flow และpenumbra เปนประโยชนส�าหรบ

การเลอกรกษาดวยการเปดหลอดเลอดระยะเฉยบพลน

ในผปวยทมอาการภายในหรอมากกวา 6 ชวโมงตงแต

เรมมอาการหรอไม


ระบบการดแลผปวยโรคสมองขาดเลอด


ระยะเฉยบพลนทคาดวาจะไดรบการรกษาโดยยา

ละลายลมเลอดทางหลอดเลอดด�าหรอไดรบการ

รกษาผานสายสวนหลอดเลอดไดทนเวลาควรไดรบ

การสงตอไปยงศนยโรคหลอดเลอดสมองมาตรฐาน

หรอศนยโรคหลอดเลอดสมองครบวงจรทพรอมรบ

อยางรวดเรวทสด ถาไมมศนยโรคหลอดเลอดสมอง

ดงกลาว ควรสงผปวยไปยงสถานรกษาพยาบาล

ทสามารถดแลผ ป วยโรคหลอดเลอดสมองใน

ระยะเฉยบพลนได (น�าหนกค�าแนะน�า ++, คณภาพ

หลกฐาน I, Class I, level of evidence A) ซงใน

บางสถานการณอาจรวมถงการเคลอนยายผปวย

ทางอากาศหรอสงตอโดยผานโรงพยาบาลทไมม

ความพรอมไป

. 2 ควรมการพฒนาระบบการดแลผปวยโรค

หลอดเลอดสมองในภมภาคตางๆ ของประเทศ

ประกอบดวยสถานพยาบาลทสามารถดแลผปวยใน

ระยะฉกเฉนรวมถงการใหยาละลายลมเลอดทาง

หลอดเลอดด�า ไดแก ศนยโรคหลอดเลอดสมอง

มาตรฐานและศนยโรคหลอดเลอดสมองครบวงจร

สถานพยาบาลทสามารถใหการรกษาผานสายสวน

หลอดเลอด ซงจะท�าใหสามารถสงตอผ ป วย

ไดอยางรวดเรว (น�าหนกค�าแนะน�า ++, คณภาพ

หลกฐาน I, Class I, level of evidence A)

3. ศนยโรคหลอดเลอดสมองมาตรฐานควรพฒนา

ใหสามารถตรวจหลอดเลอดสมองได ซงจะสามารถ

คดเลอกผปวยทเหมาะสม เพอสงตอไปยงสถาบนท

สามารถให การรกษาโดยการรกษาผานสายสวน

หลอดเลอด และลดระยะเวลาในการใหการรกษาผาน

สายสวนหลอดเลอดได (น�าหนกค�าแนะน�า +/-, คณภาพ

หลกฐาน III, Class IIb, level of evidence C)

4. การรกษาผานสายสวนหลอดเลอด ควรท�า

ในศนยโรคหลอดเลอดสมองทมประสบการณ มแพทย

ผเชยวชาญท�าหตถการทางหลอดเลอดระบบประสาท

(certified neurointerventionists)*ท�าการตรวจ

หลอดเลอดสมองโดยใสสายสวนผานทางหลอดเลอดได

อยางรวดเรว และมระบบการดแลผปวยทไดรบการ

ออกแบบใหมการตดตาม ประเมนผล บนทกผลการรกษา

ของผปวย และประเมนความปลอดภยในการรกษาผปวย

ไดดวย (น�าหนกค�าแนะน�า ++, คณภาพหลกฐาน IV,

Class I, level of evidence E)

(หมายเหต *แพทยทไดวฒบตรหรอหนงสออนมตบตร

อนสาขารงสรวมรกษาระบบประสาท)

หมายเหต

ขอพจารณาส�าหรบการน�าไปอางอง

แนวทางเวชปฏบตเปนแนวทาง (guideline)

ในการดแลรกษาผ ปวย เปนขอมลทเผยแพรใหแก

บคลากรสขภาพเพอช วยในการตดสนใจแตไม ใช

มาตรฐานตามกฎหมายทตองท�าตามทกอยาง (gold

standards) "โดยละเลยหรอไมใหความส�าคญกบ

การตดสนใจของแพทยทดแลผปวยทสภาวะใดสภาวะ

หนงในขณะนน”

ดงนน แนวทางเวชปฏบตทจดท�าขน จงไมควร

น�าไปใชตดสนการรกษาของแพทยทแตกตางออกไปวา

ถกหรอผด เพราะในการดแลรกษาผปวยมปจจยทงจาก

ตวผปวยเอง สภาวะแวดลอม หรอตวแปรอน ทมผลท�าให

แพทยท�าการตดสนใจให การรกษาทแตกตางกน

ออกไปได

ในการน�าแนวทางเวชปฏบตมาใชนน ยงตอง

พจารณาถงความจ�าเปนและสทธของผปวย การรกษาท

แตกตางจากแนวทางทแนะน�าไว ตองมการเขยนเหตผล

ไวอยางชดเจน รวมกบการใหขอมล และสรปผลแนวทาง

การใหการรกษา ทไดตกลงไวกบผปวยและผเกยวของ

(คดลอกจาก.อภรกษ ปาลวฒนวไชย, สรจต สนทรธรรม. แนวทางการพฒนาแนวทางเวชปฏบต 9 ราชวทยาลยฯ พ.ศ. 2554, http://www.rcpt.org/index.php/news/20-26-09-24-09-2012.

html เขาถงขอมลเมอวนท 10 พ.ย. 2558)


เอกสารอางอง1. Hanchaiphiboolkul S, Poungvarin N, Nidhinandana

S, Suwanwela NC, Puthkhao P, Towanabut S, et al.

Prevalence of stroke and stroke risk factors in

Thailand: Thai Epidemiology Stroke (TES) study.

J Med Assoc Thai 2011;94:427-36.

2. Nilanont Y, Nidhinandana S, Suwanwela NC,

Hanchaiphiboolkul S, Pimpak T, Tatsanavivat P,

et al. Quality of acute ischemic stroke care in

Thailand: A prospective multicenter countrywide

cohort study. J Stroke Cerebrovasc Dis 2014;

23: 213-9.

3. Dharmasaro ja PA, Muengtaweepongsa S ,

Pattaraarchachai J. Clinical course, prognostic factors

and long-term outcomes of malignant middle cerebral

artery infarctions in the modern era. Neurol India

2016; 64: 436-41.

4. Rha JH, Saver JL. The impact of recanalization on

ischemic stroke outcome: a meta-analysis. Stroke

2007;38:967-73.

5. Dharmasaroja PA. Endovascular treatment in patients

with acute ischemic stroke. J Thai Stroke Soc 2015;

14: 124-134.

6. Berkhemer OA, Fransen PSS, Beumer D, van den

Berg LA, Lingsma HF, Yoo AJ, et al. A randomized

trial of intraarterial treatment for acute ischemic

stroke. N Engl J Med 2015;372:11-20.

7. Goyal M, Demchuk AM, Menon BK, Eesa M,

Rempel JL, Thornton J, et al. Randomized assessment

of rapid endovascular treatment of ischemic stroke.

N Engl J Med 2015;372: 1019-30.

8. Campbell BCV, Mitchell PJ, Kleinig TJ, Dewey HM,

Churilov L, Yassi N, et al. Endovascular therapy for

ischemic stroke with perfusion-imaging selection.

N Engl J Med 2015; 372: 1009-18.

9. Jovin TG, Chamorro A, Cobo E, de Miquel MS,

Molina CA, Rovira A, et al. Thrombectomy within

8 hours after symptom onset in ischemic stroke.

N Engl J Med 2015 April 17. [Epub ahead of print]

PMID: 25882510

10. Saver JL, Goyal M, Bonafe A, Diener HC, Levy EI,

Pereira VM, et al. Stent-Retriever Thrombectomy

after intravenous t-PA vs t-PA alone in Stroke.

N Engl J Med 2015 April 17. [Epub ahead of print]

PMID:25882376

11. The Penumbra Pivotal Stroke Trial Safety and

Effectiveness of a New Generation of Mechanical

Devices for Clot Removal in Intracranial Large

Vessel Occlusive Disease. Stroke 2009; 40:2761-8.

12. Smith WS, Sung G, Saver J, Budzik R, Duckwiler

G, Liebeskind DS, et al. Mechanical thrombectomy

for acute ischemic stroke: final results of the Multi

MERCI trial. Stroke 2008; 39: 1205–12.

13. Furlan A, Higashida R, Wechsler L, Gent M, Rowley

H, Kase C, et al. Prolyse in Acute Cerebral

Thromboembolism. Intra-arterial prourokinase for

acute ischemic stroke. The PROACT II study:

a randomized controlled trial. JAMA 1999; 282:

2003–11.

14. Alexandrov AV, Woiner AW, Grotta JC; CLOTBUST:

design of a randomized trial of ultrasound-enhanced

thrombolysis for acute ischemic stroke. J Neuroimaging

2004; 14:108-12.

15. Turk AS, Turner R, Spiotta A, Vargas J, Holmstedt

C, Ozark S et al. Comparison of endovascular

treatment approaches for acute ischemic stroke: cost

effectiveness, technical success, and clinical

outcomes. J Neurointerv Surg 2015;7:666-70.

16. Powers WJ, Derdeyn CP, Biller J, Coffey CS, Hoh

BL, Jauch EC, et al. 2015 American Heart Association/

American Stroke Association focused update of the

2013 guidelinesfor the early management of patients

with acute ischemic stroke regarding endovascular

treatment. Guideline for healthcare professionals

from the American Heart Association/ American

Stroke Association. Stroke 2015; 46: 3024-39.


เอกสารแนบทาย

การใหค�าแนะน�าตามแนวทางการพฒนาแนวทาง

เวชปฏบต

น�าหนกค�าแนะน�า (Strength of Recommendation)

น�าหนก ++ หมายถงความมนใจของค�าแนะน�า

ให ท�าอย ในระดบสงเพราะมาตรการดงกล าวม

ประโยชนอยางยงตอผปวยและคมคา (cost effective)

“ควรท�า” (strongly recommend)

น�าหนก + หมายถงความมนใจของค�าแนะน�า

ใหท�าอยในระดบปานกลางเนองจากมาตรการดงกลาว

อาจมประโยชนตอผปวยและอาจคมคาในภาวะจ�าเพาะ

“นาท�า” (recommend)

น�าหนก +/- หมายถงความมนใจยงไมเพยงพอ

ในการใหค�าแนะน�าเนองจากมาตรการดงกลาวยงม

หลกฐานไมเพยงพอในการสนบสนนหรอคดคานวา

อาจมหรออาจไมมประโยชนตอผปวยและอาจไมคมคา

แตไม ก อใหเกดอนตรายตอผ ป วยเพมขนดงนน

การตดสนใจกระท�าขนอยกบปจจยอนๆ “อาจท�าหรอ

ไมท�า” (neither recommend nor against)

น�าหนก - หมายถงความมนใจของค�าแนะน�า

หามท�าอยในระดบปานกลางเนองจากมาตรการดง

กลาวไมมประโยชนตอผปวยและไมค มคาหากไม

จ�าเปน “ไมนาท�า” (against)

น�าหนก -- หมายถงความมนใจของค�าแนะน�า

หามท�าอยในระดบสงเพราะมาตรการดงกลาวอาจเกด

โทษหรอกอใหเกดอนตรายตอผ ป วย“ไมควรท�า”

(strongly against)

คณภาพหลกฐาน (Quality of Evidence)

ประเภท I หมายถงหลกฐานทไดจากการ

ทบทวนแบบมระบบ (systematic review) จากการ

ศกษาแบบกลมส มตวอยาง-ควบคม(randomize-

controlled clinical trials) หรอการศกษาแบบกลมสม

ตวอยาง-ควบคมทมคณภาพดเยยมอยางนอย 1 ฉบบ

(a well-designed, randomize-controlled, clinical

trial)

ประเภท II หมายถงหลกฐานทไดจากการ

ทบทวนแบบมระบบของการศกษาควบคมแตไมได

สมตวอยาง (non-randomized, controlled, clinical

trials) หรอการศกษาควบคมแตไมส มตวอยางทม

คณภาพดเยยม(well-designed, non-randomized,

controlled clinical trial) หรอหลกฐานจากรายงานการ

ศกษาตามแผนตดตามเหตไปหาผล (cohort) หรอการ

ศกษาวเคราะหควบคมกรณยอนหลง (case control

analytic studies) ทไดรบการออกแบบวจยเปนอยาง

ดซงมาจากสถาบนหรอกลมวจยมากกวาหนงแหง/

กลมหรอหลกฐานจากพหกาลานกรม (multiple time

series) ซงมหรอไม มมาตรการด�าเนนการหรอ

หลกฐานทไดจากการวจยทางคลนกรปแบบอนหรอ

ทดลองแบบไมมการควบคมซงมผลประจกษถง

ประโยชนหรอโทษจากการปฏบตมาตรการทเดนชด

มากเชนผลของการน�ายาเพนนซลนมาใชในราว

พ.ศ. 2480 จะไดรบการจดอยในหลกฐานประเภทน

ประเภท III หมายถงหลกฐานทไดจากการ

ศกษาพรรณนา (descriptive studies) หรอการศกษา

ควบคมทมคณภาพพอใช (fair-designed, controlled

clinical trial)

ประเภท IV หมายถงหลกฐานทได จาก

รายงานของคณะกรรมการผเชยวชาญประกอบกบ

ความเหนพองหรอฉนทามต (consensus) ของคณะ

ผเชยวชาญบนพนฐานประสบการณทางคลนกหรอ

รายงานอนกรมผปวยจากการศกษาในประชากรตาง

กล มและคณะผ ศกษาตางคณะอยางนอย 2 ฉบบ

รายงานหรอความเหนทไมไดผานการวเคราะหแบบม

ระบบ เชน เกรดรายงานผปวยเฉพาะราย (anecdotal

report) ความเหนของผเชยวชาญเฉพาะรายจะไมได

รบการพจารณาว าเป นหลกฐานท มคณภาพใน

การจดท�าแนวทางเวชปฏบตน

(ปรบจาก อภรกษ ปาลวฒนวไชย, สรจต สนทรธรรม. แนวทางการพฒนาแนวทางเวชปฏบต. 2554 www.surgeons.or.th/s p a w 2 / u p l o a d s / fi l e s / C P G % 2 0 h a n d b o o k . p d f เขาถงบทความนเมอ 9 พย 2558)


ค�าจ

�ากด

ควา

มขอ

งระด

บขอ

งค�าแ

นะน

�าและ

ควา

มน

�าหน

กของ

ขอม

ลการ

ศกษ

าทใช

ในค

�าแน

ะน�าข

อง A

mer

ican

Hea

rt A

ssoc

iatio

n

Cla

ss I

มหลก

ฐานข

อมลห

รอคว

ามเห

นตรง

กนวา

ขบวน

การ

(pro

cedu

re) ห

รอกา

รรกษ

ามปร

ะโยช

นและ

มประ

สทธภ

าพ

Cla

ss II

มหลก

ฐานห

นกแน

นไมม

ากนก

หรอค

วามเ

หนทข

ดแยง

กนบา

งประ

การเ

กยวก

บประ

โยชน

และป

ระสท

ธภาพ

ของข

บวนก

ารหร

อการ

รกษ

า

C

lass

IIa

จากน

�าหนก

หลกฐ

านหร

อควา

มเหน

พอง

กนวา

ขบวน

การห

รอกา

รรกษ

ามแน

วโนม

วามป

ระโย

ชนแล

ะประ

สทธภ

าพ

C

lass

IIb

ขบวน

การห

รอกา

รรกษ

ามแน

วโนม

วาอา

จจะม

ประโ

ยชนแ

ละปร

ะสทธ

ภาพ

จากน

�าหนก

หลกฐ

านหร

อควา

มเหน

พอง

กนนอ

ยกวา

ขางต

น

Cla

ss II

Iมห

ลกฐา

นขอม

ลหรอ

ความ

เหนต

รงกน

วาขบ

วนกา

ร (p

roce

dure

) หรอ

การร

กษาไ

มมปร

ะโยช

นหรอ

ไมมป

ระสท

ธภาพ

และ

ไมแน

ะน�า

และ

ในบา

งราย

อาจท

�าใหเ

กดอน

ตราย

Leve

l of e

vide

nce

Aขอ

มลได

มาจา

กหลา

ยการ

ศกษ

าแบบ

rand

omiz

ed c

linic

al tr

ials

ทมค

ณภ

าพ ห

รอ จ

าก m

eta-

anal

ysis

ของ

การศ

กษา

rand

omiz

ed c

linic

al

trial

s ทม

คณภ

าพหล

ายกา

รศกษ

า หร

อ จา

ก re

gist

ry s

tudi

es ท

มคณ

ภาพ

สง

Leve

l of e

vide

nce

Bขอ

มลได

มาจา

ก ≥1

การ

ศกษ

าแบบ

rand

omiz

edหร

อ no

n-ra

ndom

ized

clin

ical

tria

ls, m

eta-

anal

ysis

, reg

istry

stu

dies

ทมค

ณภ

าพปา

นกลา

ง

Leve

l of e

vide

nce

Cขอ

มลได

มาจา

ก ra

ndom

ized

หรอ

non

-rand

omiz

ed o

bser

vatio

nal ห

รอ re

gist

ry s

tudi

es ซ

งมขอ

จ�ากด

ในแผ

นการ

ศกษ

าหรอ

ด�าเน

นการ

ศกษ

า

หรอ

met

a-an

alys

es ข

องกา

รศกษ

าเหล

าน ห

รอ p

hysi

olog

ical

หรอ

mec

hani

stic

stu

dies

ในคน

Leve

l of e

vide

nce

Eขอ

มลได

จากฉ

นทาม

ตของ

ผเชย

วชาญ

อางอ

งจาก

ประส

บการ

ณทา

งคลน

ก ใน

กรณ

ทหลก

ฐานท

างกา

รแพ

ทยไม

เพยง

พอ

หรอย

งมขอ

โตแย

งอย

(ปรบ

จาก

Pow

ers

WJ,

et a

l. St

roke

201

5; 4

6: 3

024-

39.)


คณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยธรรมศาสตร และโรงพยาบาลธรรมศาสตรเฉลมพระเกยรต

Workflow for combination of endovascular treatment and intravenous thrombolysis in patients with acute ischemic stroke

Patients suspected MCA infarction, onset within 3 hours, NIHSS > 6

Endovascular team/service is available.

No contraindication for intravenous thrombolysis and endovascular treatment

Endovascular team/service is not available.

No contraindication for intravenous thrombolysis

Patients with contraindication of intravenous thrombolytic treatment

CT brain : ASPECT score > 6

CTA shows symptomatic occlusion of ICA, M1

CT and CTA

+/- CTP

CBC,CR, coagulogram,DTX

Notify neurointerventionist

Patient: inform & consent

Intravenouos rtPA 0.9 mg/kg (max.90 mg)

Endovascular treatment within 6 hours of symptom onset

CT brain : no contraindication for rtPA

Non-contrast CT

Patient: inform & consent

Intravenouos rtPA 0.9 mg/kg (max.90 mg)

Admit stroke unit and treat with standard guideline

หมายเหต

Patients should receive endovascular therapy with a stent retriever if they meet all the following criteria (a) prestroke mRS score 0 to 1,(b) acute ischemic stroke receiving intravenous r-tPA within 4.5 hours of onset according to guidelines from professional medical societies,(c) causative occlusion of the internal carotid artery or proximal MCA (M1),(d) age ≥18 years,(e) NIHSS score of ≥6,(f) ASPECTS of ≥6, and (g) treatment can be initiated (groin puncture) within 6 hours of symptom onset

Non-contrast CT

0.9%NSS iv rate 1-2 ml/kg/hour (depending on clinical and UD of patient)

FU NIHSS immediate after procedure, 2, 24 hours and per protocol

FU creatinine level od x3 days

FU CT 24 hours after intervention or when patient getting worse

Notify และนด FU อ.พรภทร/อ.สมบต

0.9%NSS iv rate 1-2 ml/kg/hour (depending on clinical and UD of patient)

FU NIHSS immediate after procedure, 2, 24 hours and per protocol

FU CT 24 hours after intervention or when patient getting worse

Notify และนด FU อ.พรภทร/อ.สมบต

ปรบปรงเมอเดอนกนยายน พ.ศ.2558


Remark * Posterior circulation stroke onset < 24 hr, consider as Stroke FAST track

** MRI/MRA brain and neck ในกรณท (1) Posterior circulation stroke (2) Contraindication for contrast media (3) Unclear onset <12 hr (Last seen normal <12 hr) ++ Notify Intervention

Consider IV thrombolysis++

CTA neck/ CTP (MRI/MRA brain and neck**) ++

Large vessel occlusion No large vessel occlusion

Consider Thrombectomy

Stroke unit

Ischemic stroke Consult NS

Hx, PE, Vital signs

Onset < 8 hr

Stroke FAST Track

Suspected stroke

(<24 hr in basilar disease*Stroke FAST track)

Immediate CT brain at ER Lab: DTX, PG, CBC, BUN, Cr, PT, PTT, CXR, EKG

Immediate CT brain at ER Lab: DTX, PG, CBC, BUN, Cr, PT, PTT, CXR, EKG

Hemorrhagic stroke

Onset > 8 hr – 7 day

Onset < 4.5 hr Onset 4.5 – 8 hr (<24 hr in basilar disease*)

Ischemic stroke

คณะแพทยศาสตรจฬาลงกรณมหาวทยาลย และโรงพยาบาลจฬาลงกรณ

ปรบปรงเมอเดอนมถนายน พ.ศ.2558


สถาบ

นปร

ะสาท

วทยา

Acut

e Isch

emic S

troke

Protoc

al

Basi

lar

arte

ry o

cclu

sion

and

ons

et ≤

12

hour

s Ac

tivate

strok

e fast

track

เปด

IV lin

e 2 เส

น, La

b not

ify sta

ff on

servi

ce str

oke แล

ะ Ne

uroint

ervent

ionist

CT Br

ain no

n cont

rast

No lar

ge ves

sel oc

clusio

n

Stroke

care

map อาก

ารไมด

ขนหร

อมอาก

ารแยลง

อาการด

ขน

Consi

der En

dovasc

ular tr

eatme

nt / m

echani

cal th

rombec

tomy

CT + C

TA br

ain in

clude

arch o

f aorta

or MR

I+MRA

Brain

(Opti

onal)

Large

vesse

l occlu

sion

or sev

ere ste

nosis

CT + C

TA br

ain in

clude

arch o

f aorta

Notify

inter

ventio

nist, A

nesthe

siolog

ist

No oc

clusio

n La

rge ve

ssel oc

clusio

n or

severe

stenos

is

Stroke

care

map

CT+C

TA or

MRI

+MRA

Brain

Basila

r arte

ry occ

lusion

or

stenos

is

หมายเ

หต

1.CTA

ใหท าถง ar

ch of

aorta

2. ตองม

การ inf

orm co

nsent กอ

นท า

Endov

ascula

r treat

ment และ ร

บความ

เสยงเร

องภาวะไ

ตวายเ

ฉยบพ

ลนถาผ

ปวยม

CrCl

< 40

Ons

et <

4.5

hou

rs

พจารณ

าให rT

-PA ถา

มขอบ

งชและไม

มขอห

าม

ประเม

นอากา

รท 20

-30นาทข

ณะให

rt-PA

เปด IV

line 2

เสน,

Lab

notify

staff

on se

rvice

stroke

และ

Neuro

interv

ention

ist

Ons

et 4

.5-6

hou

rs

ปรบป

รงเม

อเดอ

นกรก

ฎาคม

พ.ศ

.255

8


Stroke Protocol 3rd Edition 2014 Division of Neurology, Department of Medicine

Ramathibodi Hospital, Mahidol University

วนท�� 2 ก.ย. 2558 ปรบปรงคร� งท�� 7

Protocol A (possible rt-PA/ endovascular treatment candidate) Stroke onset < 3 hr - < 24 hr

Non contrast CT brain CTA brain** (+ CT perfusion***) or MRI/ MRA*; if NIHSS > 6

Eligibility for IV or IA rt-PA is listed in the rt-PA assessment form. * Expert opinion, ** Expert opinion with inform consent for patients with high risk for CIN*** Not done if onset < 4.5 hours, optional if onset > 4.5 hours

Form 1

A1: Onset < 3 hr A2: Onset 3 - < 4.5 hr A3: Onset4.5 - < 6 hr (for anterior circulation) or4.5 - < 24 hr (for posterior circulation)

Check eligible IV rt-PA < 3h(see IV rt-PA assessment form – Form2)

Check eligible IV rt-PA 3 - < 4.5h (see IV rt-PA assessment form – Form 3)

Check eligible IA rt-PA or Mechanical thrombectomy *

[see IA rt-PA (Form 4A) or Mechanical thrombectomy (Form 4B) assessment form]

& Notify Interventionist

Eligible IA rt-PA or Mechanical thrombectomy

Eligible IV rt-PA Eligible IV rt-PA A3 protocol

Not eligible IV rt-PA*

Obtain informed consent Administer IV rt-PA

Check eligible Mechanical thrombectomy

(see Mechanical thrombectomy -Form 4B assessment form) &Notify Interventionist

NIHSS > 6 and intracranial

ICA or proximal MCA (M1), extracranial ICA*,

BA occlusion*

Obtain informed consent Administer IV rt-PA

Eligible Mechanical thrombectomy

Obtain informed consent Mech thrombectomy

Extracranial ICA*, BA occlusion*

Intracranial ICA, proximal MCA (M1) occlusion

Obtain informed consent Administer IA rt-PA or Mech thrombectomy

(see IA rt-PA assessment form – Form 4A or Mechanical thrombectomy assessment form – Form

Admit to Acute Stroke Unit or appropriate wardNot eligible IA rt-PA or

Mechanical thrombectomy

คณะแพทยศาสตรโรงพยาบาลรามาธบด

ปรบปรงเมอเดอนกนยายน พ.ศ.2558


ขอขอบคณ

แพทยทเขารวมประชมและใหความเหนในแนวทางการรกษาของประเทศไทยส�าหรบผปวยโรคหลอดเลอดสมองขาดเลอดระยะเฉยบพลน

โดยการรกษาผานสายสวนหลอดเลอดประเทศไทย (Thai of endovascular treatment in patients with acute ischemic stroke)

วนพฤหสบดท 19 พฤษภาคม 2559 ณ หองประชมกมลมาศ ชน 6 โรงแรมเดอะสโกศล กรงเทพ

1. นพ.ประชา กญญาประสทธ โรงพยาบาลเชยงใหม ราม จงหวดเชยงใหม

2. พญ.ชมพนช พงษอคคศรา สถาบนสรนธรเพอการฟนฟสมรรถภาพทางการแพทยแหงชาต

จงหวดนครปฐม

3. คณวนวสา รวสวรรณ โรงพยาบาลเกษมราษฎร บางแค จงหวดกรงเทพมหานคร

4. นพ.ชชชย เอกวทยาเวชนกล โรงพยาบาลอดรธาน จงหวดอดรธาน

5. นพ.ประกตฐชย ตนตพงษ โรงพยาบาลนพรตราชธาน จงหวดกรงเทพมหานคร

6. นพ.ววฒน จรญเรองธรกล โรงพยาบาลไทยนครนทร จงหวดกรงเทพมหานคร

7. นพ.อาจ พรวรนนท โรงพยาบาลเปาโลสมทรปราการ จงหวดสมทรปราการ

8. น.อ.นพ.อดม สทธทนไพศาล โรงพยาบาลสมเดจพระปนเกลา จงหวดกรงเทพมหานคร

9. นพ.สงคราม โชตกอนชต โรงพยาบาลศรราช จงหวดกรงเทพมหานคร

10. พ.ท.นพ.กรณรกษ อรสยะนนทน โรงพยาบาลพระมงกฎเกลา จงหวดกรงเทพมหานคร

11. นพ.คณนท ชะนะกล โรงพยาบาลวชยยทธ จงหวดกรงเทพมหานคร

12. นพ.กฤดา ณ สงขลา โรงพยาบาลเลดสน จงหวดกรงเทพมหานคร

13. นพ.ธรภทร บญญาวรรณกจ โรงพยาบาลชลประทาน จงหวดนนทบร

14. พญ.ธารน คทร โรงพยาบาลมหาชย 1 จงหวดสมทรสาคร

15. นพ.วฑรย จนทรโรทย โรงพยาบาลชลบร จงหวดชลบร

16. นพ.จกร ธญยนพพร โรงพยาบาลภมพลอดลยเดช จงหวดกรงเทพมหานคร

17. คณสรยพร พรหมมารกษา โรงพยาบาลจฬารตน 11 จงหวดฉะเชงเทรา

18. นพ.ศรวทย เจยรนยศลป โรงพยาบาลรามาธบด จงหวดกรงเทพมหานคร

19. พญ.อลสา เจนคมวงศ โรงพยาบาลราชวถ จงหวดกรงเทพมหานคร

20. นพ.ธรชย เรองสวาง โรงพยาบาลราชวถ จงหวดกรงเทพมหานคร

21. นพ.สรตน บญญะการกล โรงพยาบาลพญาไท 1 จงหวดกรงเทพมหานคร

22. คณนภสร เรองฉาย โรงพยาบาลพญาไท 1 จงหวดกรงเทพมหานคร

23. คณสภาวด อรรถพนธ โรงพยาบาลมงกฎวฒนะ จงหวดกรงเทพมหานคร

24. นพ.กตตภพ สมบรณนธผล โรงพยาบาลศรนครนทร จงหวดกรงเทพมหานคร

(thai guidelines of endovascular ... - thai stroke society ·...

Documents