thai national formulary 2015 of anesthetics and...

ยาท ใชทางวสญญวทยาและการระงบปวด

คมอการใชยาอยางสมเหตผลตามบญชยาหลกแหงชาต

โดยคณะอนกรรมการพฒนาบญชยาหลกแหงชาต

และ คณะทำงานผเชยวชาญแหงชาตดานการคดเลอกยาสาขาวสญญวทยา และการระงบการปวด

Thai National Formulary 2015

Of Anesthetics and Pain Medication

คมอการใชยาอยางสมเหตผลตามบญชยาหลกแหงชาต ● ยาท

ใชทาวสญ

ญวท

ยาและระงบการปวด ●

ISBN : 978-616-11-2972-9

ISBN 978-616-11-2972-9

จดพมพโดย กลมนโยบายแหงชาตดานยา

สำานกยาสำานกงานคณะกรรมการอาหารและยา

ผออกแบบปก สำานกพมพอกษรกราฟฟคแอนดดไซน

สงวนลขสทธ

คมอการใชยาอยางสมเหตผล ตามบญชยาหลกแหงชาต

ยาทใชทางวสญญวทยาและการระงบปวด

Thai National Formulary 2015

of Anesthetics and Pain Medication

เงอนไขการใชคมอ (disclaimer)

คมอฉบบน มงหมายเพอใชประกอบการสงยาของผสงใชยาทไดรบอนญาตใหสงยาไดตามกฎหมาย

ขอมลทแสดงไวไมใชขอมลทสมบรณในทกดาน ผสงใชยาจ�าเปนตองใชวจารณญาณของตนเองในการพจารณา

สงใชยาในแตละครง ใหเหมาะสมกบผปวยแตละราย ดวยการพเคราะหขอมลจากหลายแหลง คณะผจดท�า

คมอนไมไดเปนผสงใชยาโดยตรง ดงนนจงไมมผลผกพนทางกฎหมายใดๆ จากการใชยาของผอน ผสงใชยาเปน

ผ รบผดชอบอยางสมบรณตอผลทเกดขนจากการใชยาของตน คณะผจดท�าไดพยายามสอบทานขอมล

จากหลายแหลง โดยมผตรวจทานเพอความถกตอง อยางไรกตามหากพบขอผดพลาด โปรดแจงไปยง กลมนโยบาย

แหงชาตดานยา ส�านกยา ส�านกงานคณะกรรมการอาหารและยา หรอทาง e-mail : [email protected]

เพอปรบปรงแกไขตอไป

จากปญหาเรองคาใชจายดานยาซงสถาบนวจยระบบสาธารณสขรวมกบสำานกงานคณะกรรมการอาหารและยาไดดำาเนน

การวจยเรองการพฒนาระบบบญชรายจายดานยาแหงชาตโดยเรมดำาเนนการตงแตเดอนมนาคมพ.ศ.2552ถงเดอนมถนายน

พ.ศ. 2554ทผานมานนผลการวจยไดสะทอนใหเหนคาใชจายในการบรโภคยาของประเทศทมจำานวนคอนขางสง โดยมมลคายา

เพอการบรโภคในประเทศในราคาผผลต(ตามpricelist)เกนกวาหนงแสนลานบาทคดเปนประมาณรอยละ35ของคาใชจาย

ดานสขภาพทงหมด สำาหรบสาเหตททำาใหประเทศไทยมคาใชจายดานยาเพมสงขนอยางตอเนองนนมอยดวยกนหลายสาเหต

ซงการสงใชยาอยางไมสมเหตผล หรอการสงใชยาเกนความจำาเปนเปนหนงในสาเหตททำาใหคาใชจายดานยาตอคาใชจาย

ดานสขภาพของประเทศไทยมมลคาสงขนเมอเทยบกบประเทศทพฒนาแลวและเปนปญหาทควรไดรบการแกไขโดยเรงดวน

คณะกรรมการพฒนาระบบยาแหงชาต ไดเลงเหนถงความสำาคญของปญหาดงกลาวในขางตน จงมการกำาหนดให

“การใชยาอยางสมเหตผล”เปนหนงในยทธศาสตรทสำาคญในการพฒนาระบบยาแหงชาตพ.ศ.2555-2559โดยมวตถประสงค

เพอสงเสรมการใชยาของแพทยบคลากรทางการแพทยและประชาชนเปนไปอยางสมเหตผลและมความคมคา

คมอการใชยาอยางสมเหตผลตามบญชยาหลกแหงชาต (Thai National Formulary) ถอเปนกลไกหรอเครองมอ

อยางหนงททำาใหเกดการสงเสรมการใชยาอยางสมเหตผลตามบญชยาหลกแหงชาตคณะอนกรรมการพฒนาบญชยาหลกแหงชาต

จงไดมอบหมายใหคณะทำางานผเชยวชาญแหงชาตดานการคดเลอกยาในแตละสาขา มการดำาเนนการจดทำาคมอดงกลาวขน

ในรปแบบของสอทสนกระชบใชงานงายเพอใชคกบบญชยาหลกแหงชาตพ.ศ.2559และเปนประโยชนตอบคลากรทางการแพทย

ในการดแลรกษาผปวยโดยคณะทำางานผเชยวชาญแหงชาตดานการคดเลอกยาสาขาวสญญวทยาและการระงบปวดเปนคณะทำางาน

หนงทไดดำาเนนการจดทำาคมอการใชยาอยางสมเหตผลตามบญชยาหลกแหงชาต“ยาทใชทางวสญญวทยาและการระงบปวด”

โดยไดรบความอนเคราะหจากผเชยวชาญทกทานในคณะทำางานฯจงขอขอบพระคณมาณทน

คณะทำางานผเชยวชาญแหงชาตดานการคดเลอกยาสาขาวสญญวทยาและการระงบปวดหวงวาคมอการใชยาอยางสม

เหตผลตามบญชยาหลกแหงชาต“ยาทใชทางวสญญวทยาและการระงบปวด”จะเปนเครองมอสำาคญอนหนงในการสงเสรม

การใชยาของแพทยบคลากรทางการแพทยและประชาชนเปนไปอยางสมเหตผลและมความคมคาตอไป

คำานำา

รศ.พญ.องคณา เหลองนทเทพ

ประธานคณะทำางานผเชยวชาญแหงชาตดานการคดเลอกยา

สาขาวสญญวทยาและการระงบปวด พ.ศ. 2556-2558

ขอขอบคณคณะอนกรรมการพฒนาบญชยาหลกแหงชาตทไดใหนโยบายและสนบสนนการจดทำาหนงสอคมอการใชยา

อยางสมเหตผลตามบญชยาหลกแหงชาต“ยาทใชทางวสญญวทยาและการระงบปวด”ฉบบน

ขอขอบคณศ.นพ.สมรตนจารลกษณานนท, รศ.นพ.ยอดยงปญจสวสดวงศ,ผศ.พญ.วรรณวมลแสงโชต,พญ.อกษร

พลนตพรและพญ.วชราอดมพรมงคลทไดกรณาสละเวลารวมนพนธคมอฉบบน

ขอขอบคณคณะทำางานผเชยวชาญแหงชาตดานการคดเลอกยา สาขาวสญญวทยาและการระงบปวด พ.ศ.2556-2558

ทกทานทไดกรณาใหคำาแนะนำาพจารณาตรวจทานปรบปรงและรบรองคมอฉบบน

ขอขอบคณทมเลขานการของคณะทำางานฯ ภญ.วรรณนษา เถยรทว, ภก.นพทธ สขแสนสำาราญ และ ภญ.จฑาทพ

เลาหเรองชยยศทไดกรณาจดหาเอกสารใหขอเสนอแนะตรวจทานแกไขและจดทำารปแบบของการจดทำาคมอฉบบน

ขอขอบคณทมบรรณาธการบรหารและกลมนโยบายแหงชาตดานยาทไดกรณาใหการสนบสนนชวยเหลอดำาเนนการ

ออกแบบจดทำาและเผยแพรคมอฉบบน

และทายนขอขอบคณสำานกงานคณะกรรมการอาหารและยาทไดกรณาชวยเหลอและจดสรรงบประมาณในการจดทำา

หนงสอคมอฯ

กตตกรรมประกาศ

รศ.พญ.องคณา เหลองนทเทพ

ประธานคณะทำางานผเชยวชาญแหงชาตดานการคดเลอกยา

สาขาวสญญวทยาและการระงบปวดพ.ศ.2556-2558

รายนามคณะผจดทำา

บรรณาธการบรหาร

1. ภญ.วรสดายงทอง

2. ภญ.อญชลจตรกนท

3. ภญ.วรรณนษาเถยรทว

4. ภก.นพทธสขแสนสำาราญ

5. ภญ.จฑาทพเลาหเรองชยยศ

6. ภญ.ธนศาทาทอง

7. ภก.กตตสคนโธ

8. ภก.ธนกฤตมงคลชยภกด

คณะทำางานผเชยวชาญแหงชาตดานการคดเลอกยา สาขาวสญญวทยาและการระงบปวด พ.ศ.2556-2558

1. รศ.พญ.องคณา เหลองนทเทพ ประธาน

คณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาล

2. ศ.นพ.สมรตน จารลกษณานนท รองประธาน

คณะแพทยศาสตรจฬาลงกรณมหาวทยาลย

3. นพ.ยศ ตระวฒนานนท ผทำางาน

โครงการประเมนเทคโนโลยและนโยบายดานสขภาพ

4. ศ.นพ.สถาพร ลลานนทกจ ผทำางาน

สถาบนมะเรงแหงชาต

5. ผศ.พญ.วรรณวมล แสงโชต ผทำางาน

คณะแพทยศาสตรโรงพยาบาลรามาธบด

6. รศ.พญ.วราภรณ ไวคกล ผทำางาน

คณะแพทยศาสตรโรงพยาบาลรามาธบด

7. รศ.นพ.ยอดยง ปญจสวสดวงศ ผทำางาน

คณะแพทยศาสตรมหาวทยาลยเชยงใหม

8. นาวาอากาศเอก นพ.ยอดรก ประเสรฐ ผทำางาน

โรงพยาบาลภมพลอดลยเดช

9. พญ.อกษร พลนตพร ผทำางาน

โรงพยาบาลขอนแกน

10. พญ.วชรา อดมพรมงคล ผทำางาน

โรงพยาบาลราชวถ

11. ผศ.ภญ.เรออากาศโทหญง ภสราภา โตววฒน ผทำางาน

คณะเภสชศาสตรจฬาลงกรณมหาวทยาลย

12. ภก.วพน กาญจนการณ ผทำางาน

โรงพยาบาลบรรมย

13. ภญ.วรรณนษา เถยรทว ผทำางานและเลขานการ

สำานกงานคณะกรรมการอาหารและยา

14. ภญ.จฑาทพ เลาหเรองชยยศ ผทำางานและผชวยเลขานการ


15. ภก.นพทธ สขแสนสำาราญ ผทำางานและผชวยเลขานการ


คำานำากตตกรรมประกาศ รายนามคณะผจดทำาคำาอธบายบญชยอยของยาตามบญชยาหลกแหงชาตคำายอ

บทท 1 General anesthetics : Intravenous anesthetics บทนำา Propofol:sterileemulsion ThiopentalSodium:sterilepwdr(Thiopentonesodium) Ketaminehydrochloride:sterilesol Etomidate:sterileemulsion เอกสารอางองบทท 2 General anesthetics : Inhalational anesthetics Sevoflurane:inhalationvapourliquid Desflurane:inhalationvapourliquid Isoflurane:inhalationvapourliquid เอกสารอางอง บทท 3 General anesthetics : Muscle relaxants (Neuromuscular blocking drugs) Atracuriumbesilate:sterilesol Cisatracuriumbesilate:sterilesol Pancuroniumbromide:sterilesol Rocuroniumbromide:sterilesol Suxamethoniumchloride:sterilepwdr,sterilesol(Succinylcholinechloride) Vecuroniumbromide:sterilepwdr ภาคผนวก:ขอควรระวงของยากลมMusderelaxants(Neuromuscularblockingdrugs) เอกสารอางองบทท 4 General anesthetics : Sedative and analgesic peri-operative drugs บทนำา:ยาระงบปวดชนดอนพนธฝน(Opioids) Morphinesulfate:cap,tab,SRcap,SRtab,oralsol,sterilesol Pethidinehydrochloride:sterilesol Fentanylcitrate:sterilesol,sterilesol(ascitrate), transdermaltherapeuticsystem(asbase)

สารบญ

IIIIVVIXXI

1113457991011121313141415161718192121212427

บทนำา:ยาสงบประสาทชนดbenzodiazepine Diazepam:cap,tab,sterilesol Midazolamhydrochloride:sterilesol Midazolammaleate:tab ภาคผนวก:การรกษาเมอไดรบยาOpioidเกนขนาด เอกสารอางองบทท 5 General anesthetics : Anticholinesterases and antimuscarinic drugs used in anesthesia บทนำา:Anticholinesterases Neostigminemethylsulfate:sterilesol Edrophoniumchloride บทนำา:Antimuscarinicdrugs Atropinesulfate:sterilesol Glycopyrroniumbromide เอกสารอางองบทท 6 General anesthetics : Drugs for malignant hyperthermia Dantrolenesodium:sterilepwdr เอกสารอางองบทท 7 Local anesthetics บทนำา:Localanesthetics Benzocaine:gel,oint Lidocainehydrochloride: gel,oint,spray,sterilesol, sterilesol(dentalcartridge),viscoussol Lidocainehydrochloride:sterilesol Lidocaine+Prilocaine:cream Mepivacainehydrochloride:sterilesol(dentalcartridge) Mepivacainehydrochloride+Epinephrine:sterilesol(dentalcartridge) Bupivacainehydrochloride:sterilesol Bupivacainehydrochloridewith/withoutglucose:sterilesol Lidocainehydrochloride+Epinephrine:sterilesol,sterilesol(dentalcartridge) Lidocainehydrochloride+Epinephrine:sterileso ภาคผนวก:การรกษาLocalAnestheticSystemictoxicity เอกสารอางอง

สารบญ (ตอ)

303032

343537

3737384040424445454749495253

555658

596063

6566

คำาอธบายบญชยอยของยาตามบญชยาหลกแหงชาต

บญชยอยของยาตามบญชยาหลกแหงชาต ประกอบดวย 5 บญช ไดแก บญช ก บญช ข บญช ค บญช ง และบญช จ

โดยมรายละเอยดดงตอไปน

บญช ก หมายความวา รายการยามาตรฐานทใชในการปองกนและแกไขปญหาสขภาพทพบบอย มหลกฐานชดเจน

ทสนบสนนการใช มประสบการณการใชในประเทศไทยอยางพอเพยง และเปนยาทควรไดรบการเลอกใชเปนอนดบแรก

ตามขอบงใชของยานน

บญช ข หมายความวา รายการยาทใชสำาหรบขอบงใชหรอโรคบางชนดทใชยาในบญช ก ไมได หรอไมไดผล หรอ

ใชเปนยาแทนยาในบญชกตามความจำาเปน

บญช ค หมายความวา รายการยาทตองใชในโรคเฉพาะทางโดยผชำานาญ หรอผทไดรบมอบหมายจากผอำานวยการ

ของสถานพยาบาลนนๆโดยมมาตรการกำากบการใชซงสถานพยาบาลทใชจะตองมความพรอมตงแตการวนจฉยจนถงการตดตาม

ผลการรกษา เนองจากยากลมนเปนยาทถาใชไมถกตองอาจเกดพษหรอเปนอนตรายตอผปวย หรอเปนสาเหตใหเกดเชอดอยา

ไดงาย หรอเปนยาทมแนวโนมในการใชไมตรงตามขอบงชหรอไมคมคาหรอมการนำาไปใชในทางทผด หรอมหลกฐานสนบสนน

การใชทจำากดหรอมประสบการณการใชในประเทศไทยอยางจำากดหรอมราคาแพงกวายาอนในกลมเดยวกน

บญช ง หมายความวา รายการยาทมหลายขอบงใช แตมความเหมาะสมทจะใชเพยงบางขอบงใช หรอมแนวโนมจะม

การสงใชยาไมถกตอง หรอเปนรายการยาทมราคาแพงจงเปนกลมยาทมความจำาเปนตองมการระบขอบงใช และเงอนไข

การสงใชยาการใชบญชยาหลกแหงชาตไปอางองในการเบกจายควรนำาขอบงใชและเงอนไขการสงใชไปประกอบในการพจารณา

อนมตการเบกจายจงจะกอประโยชนสงสด

ทงนยาในบญช ง จำาเปนตองใชสำาหรบผปวยบางราย แตอาจทำาใหเกดอนตรายตอผปวย หรอกอปญหาเชอดอยา

ทรายแรงการสงใชยาซงตองใหสมเหตผลเกดความคมคาสมประโยชนจะตองอาศยการตรวจวนจฉยและพจารณาโดยผชำานาญ

เฉพาะโรคทไดรบการฝกอบรมในสาขาวชาทเกยวของจากสถานฝกอบรมหรอไดรบวฒบตรหรอหนงสออนมตจากแพทยสภา

หรอทนตแพทยสภาเทานนและโรงพยาบาลจะตองมระบบการกำากบประเมนและตรวจสอบการใชยา(DrugUtilizationEvaluation,

DUE)โดยตองมการเกบขอมลการใชยาเหลานนเพอตรวจสอบในอนาคตได

บญช จหมายความวา

บญช จ(1) รายการยาสำาหรบโครงการพเศษของกระทรวงทบวงกรมหรอหนวยงานของรฐทมการกำาหนดวธการใช

และการตดตามประเมนการใชยาตามโครงการ โดยมหนวยงานนนรบผดชอบและมการรายงานผลการดำาเนนงานตอ

คณะอนกรรมการพฒนาบญชยาหลกแหงชาตเปนระยะตามความเหมาะสม เพอพจารณาจดเขาประเภทของบญชยอยอน

ในบญชยาหลกตอไปเมอมขอมลเพยงพอ

บญช จ(2) รายการยาสำาหรบผปวยทมความจำาเปนเฉพาะ ใหเขาถงยาไดอยางสมเหตผลและคมคา ซงมการจดกลไก

กลางเปนพเศษในกำากบการใชยาภายใตความรบผดชอบรวมกนของระบบประกนสขภาพ ซงดแลโดยกรมบญชกลาง

กระทรวงการคลง สำานกงานประกนสงคม กระทรวงแรงงาน สำานกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต และหนวยงานอนๆ

ทเกยวของโดยมแนวทางกำากบการใชยา

“รายการยาสำาหรบผปวยทมความจำาเปนเฉพาะ”ตามบญชจ(2)หมายความวายาทจำาเปนตองใชสำาหรบผปวยเฉพาะราย

โดยยามความเหมาะสมทจะใชเพยงบางขอบงใช หรอมแนวโนมจะมการสงใชยาไมถกตอง หรอเปนยาทตองอาศยความร

ความชำานาญเฉพาะโรคหรอใชเทคโนโลยขนสงและเปนยาทมราคาแพงมากหรอสงผลอยางมากตอความสามารถในการจาย

ทงของสงคมและผปวย จงตองมระบบกำากบและอนมตการสงใชยา (authorized system) ทเหมาะสมโดยหนวยงานสทธ

ประโยชนหรอหนวยงานกลางทไดรบมอบหมายทงนเพอใหเปนไปตามขอบงใชและเงอนไขการสงใชยาจงจะกอประโยชนสงสด

โรงพยาบาลจะตองมระบบการกำากบประเมนและตรวจสอบการใชยา และมการเกบขอมลการใชยาเหลานน เพอใหตรวจสอบ

โดยกลไกกลางในอนาคตได

*หมายเหต:บญชยอยของยาในคมอนปรบปรงลาสดตามบญชยาหลกแหงชาตพ.ศ.2559

คำายอ

มก. = มลลกรม

มก./กก. = มลลกรมตอกโลกรม

มก./ชม. = มลลกรมตอชวโมง

มก./กก./ชม. = มลลกรมตอกโลกรมตอชวโมง

มล. = มลลลตร

มล./นาท = มลลลตรตอนาท

มก./มล. = มลลกรมตอมลลลตร

มคก. = ไมโครกรม

มคก./กก./นาท = ไมโครกรมตอกโลกรมตอนาท

ตร.ซม. = ตารางเซนตเมตร

1

คมอการใชยาอยางสมเหตผล ตามบญชยาหลกแหงชาต ยาทใชทางวสญญวทยาและการระงบปวด

1

บทนำา

Intravenous anesthetics

ยาระงบความรสกทบรหารทางหลอดเลอดดำาเปนยาทใชสำาหรบการนำาสลบ(inductionofanesthesia)หรอการรกษาระดบการระงบความรสก (maintenance of anesthesia) สำาหรบการผาตดโดยทวไปยากลมนมกออกฤทธในระยะเวลาทเลอดเดนทางจากแขนถงสมอง (arm-brain circulation) อาจทำาใหเกดการหยดหายใจ (apnea) หรอความดนเลอดตำาไดจงตองมอปกรณฟนคนชพในสถานททบรหารยาอยดวยและไมใชในกรณทผบรหารยาไมมความชำานาญในการดแลทางเดนหายใจของผปวยและควรระมดระวงเปนพเศษในกรณการผาตดในปากลำาคอกลองเสยงในผปวยทอยในภาวะชอคและภาวะfixedcardiacoutput

Total intravenous anesthesia

เปนวธการบรหารยาระงบความรสกสำาหรบการผาตดโดยใชยาระงบความรสกชนดฉดเขาหลอดเลอดดำาลวน ในภาวะนอาจใหผปวยหายใจเองหรอควบคมการหายใจดวยกาซซงมสดสวนออกซเจนสงอาจมการใหยาหยอนกลามเนอดวยสงสำาคญสำาหรบเทคนคนคอการประเมนความลกของการใหยาระงบความรสกซงมการใชเครองTargetControlledInfusion(TCI)ในการปรบระดบการใหยากลมน ยาระงบความรสกชนดบรหารทางหลอดเลอดดำา(Intravenousanesthetics)ทอยในบญชยาหลกแหงชาตฯไดแก

Propofol : sterile emulsion ค

Propofolเปนยาระงบความรสกชนดฉดเขาทางหลอดเลอดดำาใชสำาหรบการนำาสลบ(inductionofanesthesia)หรอการรกษาระดบการระงบความรสก(maintenanceofanesthesia) Propofolเปนยาททำาใหฟนจากการระงบความรสกไดเรวและไมมอาการhangoverอาจทำาใหรสกเจบเวลาฉดยาเขาหลอดเลอดดำามผฉดยาlidocaineกอนการฉดpropofolสำาหรบลดความเจบระหวางฉดนอกจากนเมอฉดpropofolแลวอาจมการเคลอนไหวของกลามเนอสำาหรบอาการชกภาวะอนาไฟแลกซสหรอการตนชาพบไดนอยการฉดpropofolอาจเกดรวมกบภาวะหวใจเตนชา(bradycardia)ซงอาจจำาเปนตองไดยากลมantimuscarinicเชนatropine Propofolอาจใชสำาหรบการกลอมประสาท(sedation)ระหวางการทำาหตถการสำาหรบวนจฉย(diagnosticprocedures)การกลอมประสาทในหออภบาลผปวยวกฤต(intensivecareunit)แตไมแนะนำาใหใชในผปวยอายตำากวา16ปเนองจากอาจทำาใหเกดภาวะpropofolinfusionsyndrome(ไดแกการเกดภาวะmetabolicacidosis,ภาวะหวใจเตนผดจงหวะ,ภาวะหวใจลมเหลว,ภาวะrhabdomyolysis,ภาวะระดบไขมนในเลอดสง(hyperlipidemia),ภาวะโพแทสเซยมในเลอดสง,ตบโตและไตวาย)

1General anesthetics : Intravenous anesthetics

Thai National Formulary 2015 of Anesthetics and Pain Medication2

ขอบงใช

1. นำาสลบ(inductionofanesthesia) 2. รกษาระดบการระงบความรสก(maintenanceofanesthesia) 3. กลอมประสาท(sedation)ในหออภบาลผปวยวกฤต 4. กลอมประสาทสำาหรบการทำาหตถการสนๆระหวางการใหยาระงบความรสกเฉพาะสวนเพอการผาตดหรอเพอการวนจฉย

วธใชและขนาดยา :

1. การใชนำาสลบ(inductionofanesthesia) ● ผใหญอายนอยกวา55ปใชยาขนาด1.5-2.5มก./กก. ● ผใหญอายมากกวา55ปใชยาขนาด1-1.5มก./กก. 2. การใชรกษาระดบการระงบความรสก(maintenanceofanesthesia) ● ผใหญขนาด4-12มก./กก./ชม. ● ผสงอายหรอผปวยทมโรคประจำาตว3-6มก./กก./ชม. 3. ใชกลอมประสาทขณะไดรบเครองชวยหายใจ(sedationofventilatedpatientsinICU) ● ผทมอายมากกวา16ปขนาด0.3-4มก./กก./ชม. 4. ใชกลอมประสาทเวลาทำาหตถการ(sedationofsurgicalanddiagnosticprocedure) ● ขนาดฉดเรมตน0.5-1มก./กก.ฉดชาๆ คงระดบการใหยาระงบความรสก1.5-4.5มก./กก./ชม.ปรบระดบตามความเหมาะสม ● ผสงอายควรปรบลดขนาดยาลง

ขอหามใช

ผทมประวตแพยานหรอมปฏกรยาตอบสนองทรนแรง(hypersensitivity)

ขอควรระวง

ควรใหดวยความระมดระวงในผปวย 1. โรคตบ 2. โรคไต 3. ภาวะตงครรภอาจมผลตอทารกถาใหปรมาณสง 4. ไมแนะนำาใหใชในเดกเลก

อาการไมพงประสงคและการรกษา

1. ความดนเลอดตำา 2. หวใจเตนเรว 3. หยดหายใจชวคราว 4. ปวดศรษะ 5. อาจพบหลอดเลอดดำาอกเสบหวใจเตนผดจงหวะ 6. อาการขางเคยงทพบไมบอยไดแกภาวะตบออนอกเสบนำาทวมปอดขาดความยบยงทางเพศปสสาวะเปลยนส 7. Propofolinfusionsyndromeอาจพบไดในผปวยทไดยามากกวา4มก./กก./ชม.เกดภาวะmetabolicacidosis หวใจเตนผดจงหวะภาวะหวใจลมเหลวrhabdomyolysisภาวะไขมนในเลอดสงระดบโพแทสเซยมในเลอดสง ตบโตไตวายอาจถงแกชวตได

1


3

Thiopental Sodium : sterile pwdr ค(Thiopentone Sodium)

Thiopental เปนยากลมbarbiturateซงนยมใชแพรหลายมานาน ใชสำาหรบการนำาสลบ (induction)ยาชนดนไมมฤทธแกปวดโดยปกตยาชนดนใชสำาหรบนำาสลบไดอยางราบรนและรวดเรวและสามารถฟนไดคอนขางเรวเนองจากยาทบรหารเขาหลอดเลอดดำาจะกระจายสอวยวะทมหลอดเลอดมากและเขาไปสะสมในไขมนอาจทำาใหงวงซมไดถง24ชวโมงโดยเฉพาะเมอไดยานซำาหรอไดตอเนองเปนเวลานาน

ขอบงใช

1. นำาสลบ 2. ระงบความรสกระยะสน 3. ลดภาวะความดนในสมองสงโดยผปวยตองไดรบการควบคมการหายใจ 4. รกษาภาวะชกและภาวะชกตอเนอง(statusepilepticus)


ควรฉดในขนาดความเขมขนไมเกนรอยละ2.5(25มก./มล.) 1. นำาสลบ ผใหญใหในขนาด3-5มก./กก.ขนาดยาสงสดไมควรเกน500มก. 2. ลดความดนในสมอง ฉดยาขนาด1.5-3มก./กก.ชาๆฉดซำาไดตามความเหมาะสม 3. ภาวะชก ผใหญ75-125มก.ฉดชาๆ


1. Acuteporphyria 2. Myotonicdystrophy


ใชดวยความระมดระวง 1. ผปวยโรคระบบหวใจและหลอดเลอด(cardiovasculardisease) 2. ระมดระวงไมฉดออกนอกหลอดเลอดเนองจากยามความเปนดางสงซงทำาใหเจบและอาจทำาลายเนอเยอโดยรอบ 3. ระมดระวงไมฉดเขาหลอดเลอดแดง 4. ผปวยโรคไตโรคตบ 5. เมอนำาสลบหญงตงครรภผาทองคลอดการไดรบยาขนาดสงอาจกดการหายใจของทารก 6. ผปวยโรคหอบหด


1. กดการหายใจ 2. ความดนเลอดตำา


3. หวใจเตนผดจงหวะ 4. กดการทำางานของกลามเนอหวใจ 5. ภาวะกลองเสยงหดเกรง(laryngealspasm) 6. ไอจาม 7. ปวดศรษะ 8. ภาวะhypersensitivity 9. ฟนชา

Ketamine hydrochloride : sterile sol ง

Ketaminehydrochlorideเปนยาระงบความรสกซงใชฉดทางหลอดเลอดดำาททำาใหเกดภาวะความดนเลอดตำานอยกวาpropofol และ thiopental ขณะใชฉดเพอนำาสลบ สามารถใชฉดยาซำาๆ เชน กรณทำาแผลไฟไหม แตการฟนตวคอนขางชานอกจากนยงอาจเกดความเคลอนไหวหรอกระตกของกลามเนอขอเสยของยาketamineไดแกภาวะประสาทหลอน(hallucination)ฝนราย(nightmares)หรอความผดปกตทางจตประสาทอนๆแบบชวคราว ซงอาจลดอบตการณภาวะเหลาน โดยการใหรวมกบยากลมbenzodiazepinesเชนdiazepamหรอmidazolamขอดของยาketamineคอมฤทธระงบปวดและระงบความรสกเพอการผาตดหรอการทำาหตถการ

ขอบงใช

1. นำาสลบ 2. รกษาระดบการระงบความรสก 3. ระงบปวดจากการทำาหตถการระยะสนๆหรอตองทำาซำาเชนการฟอกแผลไฟไหมนำารอนลวก การลางแผลทวไปหลงการบาดเจบ 4. ใชเสรมในการระงบปวดในผปวยมะเรง


1. ฉดเขากลามขนาด5-10มก./กก. 2. ฉดเขาหลอดเลอดดำาขนาด1-2มก./กก. 3. การใหยาเขาหลอดเลอดดำาตอเนองสำาหรบหตถการทใชเวลานานมากความเขมขน1มก./มล. ผใหญนำาสลบดวยขนาด0.5-2มก./กก. รกษาระดบการระงบความรสก(maintenance)ในขนาด10-45มคก./กก./นาทปรบอตราการใหยาตามเหมาะสม


1. ความดนเลอดสง 2. ผปวยpre-eclampsiaหรอeclampsia 3. โรคหวใจขนรนแรง 4. โรคหลอดเลอดสมอง 5. ภาวะความดนในกะโหลกศรษะสง 6. ผปวยบาดเจบทศรษะ 7. Acuteporphyria

1


5


1. ผปวยทมภาวะพรองนำา(dehydration) 2. ผปวยความดนเลอดสง 3. ผปวยทมการตดเชอทางเดนหายใจ 4. ผปวยทมความดนในกะโหลกศรษะสง 5. ผปวยทมโอกาสเกดอาการชกประสาทหลอนฝนรายปญหาทางจตเวช 6. ผปวยทมการบาดเจบของศรษะหรอมกอนในกะโหลกศรษะ 7. ผปวยทมความผดปกตของตอมไทรอยด(thyroiddysfunction) 8. ผปวยทมความดนในลกตาสง 9. ผปวยโรคตบควรลดขนาดยา 10.อาจกดการหายใจในทารกแรกเกดทมารดาไดรบยาระหวางคลอด 11.ควรงดใหนมบตรภายใน12ชวโมงหลงการใหยาครงสดทาย


1. คลนไสอาเจยน 2. หวใจเตนเรว 3. ความดนเลอดสง 4. การเกรงหรอกระตกของกลามเนอ 5. นำาลายหรอเสมหะเพมขน 6. ภาวะตากระตก(nystagmus) 7. มองเหนภาพซอน(diplopia) 8. ผน 9. เพมความดนในลกตา 10.หยดหายใจนอนไมหลบกระเพาะปสสาวะอกเสบรวมทงปสสาวะเปนเลอด 11.ภาวะทพบไดนอยแตอาจพบไดเชนภาวะหวใจเตนผดจงหวะ,ความดนเลอดตำา,การกดการหายใจ,การหดตว ของกลองเสยง

Etomidate : sterile emulsion ค

เปนยาระงบความรสกชนดฉดเขาหลอดเลอดดำาซงทำาใหผปวยฟนไดเรว โดยไมมฤทธตกคาง เปนยาททำาใหเกดภาวะความดนเลอดตำานอยกวาทเกดจากthiopentalและpropofolแตเกดการเคลอนไหวหรอกระตกของกลามเนอบอยซงอาจเกดไดนอยลงเมอใหรวมกบยากลมopioidsหรอกลมbenzodiazepinesมกมอาการเจบขณะฉดเขาหลอดเลอดดำาซงอาจลดอบตการณไดโดยการฉดเขาหลอดเลอดดำาขนาดใหญหรอการใหยากลม opioids กอนนำาสลบ ยา etomidate อาจกดการทำางานของตอมหมวกไตโดยเฉพาะอยางยงเมอบรหารยาเขาหลอดเลอดดำาอยางตอเนอง(continuousadministration)ดงนนจงไมควรใชในการรกษาระดบการระงบความรสก(maintenance)และควรระมดระวงในผปวยทอาจมภาวะกดการทำางานของตอมหมวกไต(adrenalinsufficiency)ภาวะตดเชอ(sepsis)เปนตน

ขอบงใช

สำาหรบการนำาสลบ(inductionofanesthesia)



ผใหญฉดยาขนาด0.15-0.30มก./กก.ฉดชาๆนานกวา30-60วนาท

ขอแนะนำา

ในผปวยทอาจเกดความดนเลอดสงควรฉดยาชาๆนานกวา60วนาท


ผทมประวตแพยาหรอมปฏกรยาตอบสนองทรนแรง(hypersensitivity)ตอetomidateหรอfatemulsion


1. หลกเลยงในผปวยacuteporphyria 2. ลดขนาดยาในผปวยโรคตบ 3. อาจกดการหายใจของทารกถาใหขณะคลอด


● อาการขางเคยงทอาจพบไดไดแก คลนไสอาเจยนความดนเลอดตำาหยดหายใจภาวะหายใจหอบ(hyperventilation)ภาวะทางเดนหายใจสวนบน อดกนผนผวหนง ● อาการขางเคยงทพบไดนอยไดแก นำาลายมากหวใจเตนผดปกตความดนเลอดสงสะอกไอหลอดเลอดดำาอกเสบ ● อาการขางเคยงทเคยมรายงานไดแก AVblockหวใจหยดเตนการกดการหายใจชกอาการสนและภาวะSteven-Johnsonsyndrome

1


7

เอกสารอางอง

Martin J, Claase LA, JordanB,MacfarlaneCR, PattersonAF, RyanRSM, et al. British national formulary

66th[online].London:BMJGroupandRPSPublishing;2014[updated2014;cited29April2014];Available

from:http://www.medicinescomplete.com

2


9

Sevoflurane : inhalation vapour liquid ค

Sevofluraneเปนยาสลบสดดมชนดไอระเหยกลมfluorinatedmethylisopropyletherทไมตดไฟและไมระเบดมกลนแตไมฉนมาก ม blood/gas solubility เทากบ 0.65 ไมมฤทธระคายเคองตอทางเดนหายใจ สามารถนำาสลบไดเรวทงเดกและผใหญ

ขอบงใช

ใชเปนยาสลบทวไปโดยสามารถใชนำาสลบและรกษาระดบการสลบไดทงเดกและผใหญ


1. การนำาสลบสามารถสดดมในขนาด4-8เปอรเซนตรวมกบออกซเจนหรอสวนผสมของ50เปอรเซนตของnitrousoxideในออกซเจนสามารถใชนำาสลบไดทงแบบหายใจแบบtidalbreathingโดยเพมความเขมขนทละนอยหรอหายใจแบบvitalcapacityโดยใชความเขมขนสงถง8เปอรเซนตโดยสดดมผานทางหนากากแลวคอยปรบลดระดบลง

2. รกษาระดบการสลบในระหวางการผาตดหรอทำาหตถการสามารถปรบระดบความเขมขนอยระหวาง1-3เปอรเซนตทงนขนอยกบการใชหรอไมใชnitrousoxideรวมดวยในการใหการสลบแบบสมดลรวมกบยาในกลมopioidsและยาหยอนกลามเนออาจปรบระดบยาใหอยในความเขมขนในระดบตำาไดแตไมควรตำากวา0.5-0.7MAC(ในผใหญ1MACประมาณเทากบความเขมขนของยาในชวงหายใจออกสดท2เปอรเซนต)หรอปรบระดบยาเพอรกษาระดบbispectralindex(BIS)อยระหวาง40-60(levelIa)


1. ภาวะพรองนำาอยางรนแรง(severehypovolemia) 2. มโอกาสเกดmalignanthyperthermia(susceptibilitytomalignanthyperthermia)


1. การสะสมcompoundAซงเปนพษตอไตแนะนำาวาไมควรใชเกน2MAC-HRทfreshgasflowอยระหวาง1ถง2ลตร/นาทและไมแนะนำาใหใชflowตำากวา1ลตร/นาท

2. มรายงานการเกดepilepticalchangeของEEGในเดกและวยรน3. สามารถทำาปฏกรยากบโลหะในbreathingcircuitทมcarbondioxideabsorbentทแหง(desiccatedcarbondioxide

absorbent)ทำาใหเกดความรอนและเกดhydrogenfluorideอาจทำาใหเกดacidburnตอเยอบทางเดนหายใจได4. การเพมของcerebralbloodflowเปนdose-dependent(>2MAC)ควรใชดวยความระมดระวง

5. การกดการบบตวของกลามเนอมดลกขนกบความเขมขนทใช(>1MAC)

2General anesthetics :Inhalational anesthetics



1. ความดนโลหตตก เปนแบบdose-dependentอาจเกดจากภาวะพรองนำาหรอเสรมฤทธกดการทำางานของหวใจจากยาในกลมbetablockersรกษาโดยการลดระดบยาลงและแกตามสาเหต

2. อาการอนๆทอาจพบไดแกagitation(7-15%)nausea(25%)vomiting(18%)ซงอาจแกไขโดยใหpropofolขนาดตำา

Desflurane : inhalation vapour liquid ง

Desflurane เปนยาสลบสดดมชนดไอระเหย กลม fluorinatedmethyl ethyl ether ทไมตดไฟ เปนยาสลบชนดสดดมแบบไอระเหยทละลายในเลอดไดนอยโดยมblood/gassolubilityเทากบ0.42มกลนฉนและระคายเคองตอทางเดนหายใจ

ขอบงใช

ใชเปนยาสลบทวไปโดยมขอพจารณาเฉพาะราย


1. การนำาสลบหลงไดรบpremedicationอาจเรมดวย3เปอรเซนตแลวคอยๆเพมความเขมขนทละ0.5เปอรเซนตทก2-3ครงของการหายใจเขาใหความเขมขนของลมหายใจออกสด(endtidalconcentration)อยระหวาง4-11เปอรเซนตรวมกบการใหoxygenอาจใชหรอไมใชnitrousoxideผปวยจะไมรสกตวใน2ถง4นาทไมแนะนำาใหใชเปนตวเดยว(singleagent)ในการนำาสลบ

2. การรกษาระดบความรสกระหวางการผาตดหรอการทำาหตถการหลงจากนำาสลบควรรกษาระดบยาสลบใหอยระหวาง2.5-8.5เปอรเซนตรวมกบการใหoxygenอาจใชหรอไมใชnitrousoxideในการใหการสลบแบบสมดลรวมกบยาในกลมopioidsและยาหยอนกลามเนออาจปรบระดบยาใหอยในความเขมขนในระดบตำาไดแตไมควรตำากวา0.5-0.7MAC(ในผใหญ1MACประมาณเทากบความเขมขนของยาในชวงหายใจออกสดท6เปอรเซนต)หรอปรบระดบยาเพอรกษาระดบbispectralindex(BIS)อยระหวาง40-60(levelIa)


1. ภาวะพรองนำาหรอเลอดอยางรนแรง(severehypovolemia) 2. มโอกาสเกดmalignanthyperthermia(susceptibilitytomalignanthyperthermia) 3. ในผปวยทมsensitivityตอisofluraneหรอhalogenatedanestheticsตวอน

ขอควรระวง1. การใหยาในความเขมขนสงเกนกวา12เปอรเซนตทำาใหลดความเขมขนของoxygenในชวงหายใจเขาดงนนจงควร

เพมความเขมขนของoxygen2. การเปดยาในขนาดสงมากกวา1MACทนทอาจเพมอตราการเตนของหวใจไดทำาใหเขาใจผดวาระดบยาสลบไมเพยง

พอไดนอกจากนไมควรใชเปนยานำาสลบเดยวในขนาดสงในผปวยทมโอกาสเสยงมากขนหากมการเพมอตราเตนของหวใจหรอเกดการเพมของความดนในหลอดเลอดแดง

3. การเพมความเขมขนของdesfluraneระหวางการผาตดอาจทำาใหความดนโลหตตำาเปนแบบdose-dependentได4. การสลายตวของdesfluraneในcarbondioxideabsorbent(ทเปนbariumhydroxidelimeรวมทงsodium

และ potassium hydroxide) ทแหง ทำาใหเกด carbonmonoxide ทอาจสะสมจนถงระดบทเปนอนตรายได

ดงนนควรมความระแวดระวง

2


11

5. สามารถกดการหายใจไดถาใชความเขมขนเกน1.5MAC6. ทำาใหเกดcoughing,breathholding,apnea,increasedsecretionsและlaryngospasmไดจงแนะนำาไมควร

ใชเปนตวเดยวในการนำาสลบ7. การเพมของcerebralbloodflowเปนdose-dependentควรใชดวยความระมดระวงโดยเฉพาะผปวยทมการ

เพมความดนในศรษะ

8. การกดการบบตวของกลามเนอมดลกขนกบความเขมขนทใช(>1MAC)

Isoflurane : inhalation vapour liquid ค

Isofluraneเปนยาสลบสดดมชนดไอระเหยมสตรโครงสรางเปนhalogenatedmethylethyletherเกบอยในสภาพ

เปนของเหลวใสไมตดไฟแตมกลนฉน(pungency)มสภาพคงตวโดยไมมสารadditiveหรอchemicalstabilizerเกบไวใน

ขวดแกวใสไดนาน5ปไมมปฏกรยากบsodalimeทอณหภมหองไมทำาปฏกรยากบAluminumTinBrassIronหรอCopper

มนำาหนกโมเลกล184.5มblood/gaspartitioncoefficientท37องศาเซลเซยสเทากบ1.43ทำาใหเกดเปนสารไอระเหย

ผานทางvaporizer

ขอบงใช

ใชเปนยาสลบทวไป


1. การนำาสลบสดดมในขนาด1.5ถง3.0เปอรเซนตจะสลบใน7ถง10นาทเพอหลกเลยงการเกดอาการระคายเคองตอทางเดนหายใจแนะนำาใหใชรวมกบยานำาสลบชนดฉดเขาหลอดเลอดดำา

2. การรกษาระดบความรสกระหวางการผาตดหรอการทำาหตถการ หลงจากนำาสลบสามารถรกษาระดบ ความเขมขนยาสลบใหอยระหวาง1.0-2.5 เปอรเซนตโดยใชรวมกบnitrousoxideและอาจตองเพมความเขมขนอก0.5-1.0เปอรเซนตเมอใชกบoxygenอยางเดยวในการใหการสลบแบบสมดลรวมกบยาในกลมopioidsและยาหยอนกลามเนออาจปรบระดบยาใหอยในความเขมขนในระดบตำาไดแตไมควรตำากวา 0.5-0.7MAC (ในผใหญ 1MACประมาณ

เทากบความเขมขนของยาในชวงหายใจออกสดท1.15เปอรเซนต)เพอปองกนการรตวระหวางผาตดหรอทำาหตถการ


ภาวะพรองนำาหรอเลอดอยางรนแรง(severehypovolemia)


1. ในผปวยทเปนcoronaryarterydiseaseควรรกษาระดบความดนโลหตและการเตนของหวใจใหอยระดบปกตเพอปองกนการเกดภาวะหวใจขาดเลอด

2. สามารถมปฏกรยากบdesiccatedcarbondioxideabsorberทำาใหเกดcarbonmonoxideได3. อาจทำาใหเกดsensitivityhepatitisในผปวยบางคนทถกsensitizedจากยาในกลมhalogenatedanestheticsมากอน4. การเพมของcerebralbloodflowเปนdose-dependent(>1.5-2MAC)ควรใชดวยความระมดระวง5. การกดการบบตวของกลามเนอมดลกขนกบความเขมขนทใช(>1MAC)



1. EbertTJ,LIndenbaumL.InhaledanestheticsIn:BarashPGeditorClinicalAnesthersia,Philadelphia,

LippincottWilliams&Wilkins;2013:p.447-500.

2. HudsonAE,HeroldKF,HemmingsHC.Pharmacologyof inhaledanesthetics. In:HemmingsHC,

EganTDPharmacologyandphysiologyforanesthesia,Philadelphia,ElsevierSaunders,2013:p.

169-72.

3. KimMS,MoonBE,KimH,LeeJRComparisonofpropofolandfentanyladministeredattheend

ofanesthesiaforpreventionofemergenceagitationaftersevofluraneanesthesiainchildren.BrJ

Anesth,2013;110(2):274-80.

4. Morgan GE, Mikhail MS, Murray MJ Inhalation anesthetics. In:Clinical Anesthesiology, 4th

Edition,NewYork,McGraw-Hill,2006:p.164-73.

5. Punjasawadwong Y, Phongchiewboon A, Bunchungmongkol N Bispectral index for improving

anesthetic delivery and postoperative care Cochrane Database Syst Rev 2014 June17; 6: CD

003843doi:10.1002/14651858.CD003843.pub3.

3


13

Atracurium besilate : sterile sol ค

Atracuriumเปนยาหยอนกลามเนอกลมnondepolarizingmusclerelaxantทมโครงสรางเปนกลมbenzylisoquinolineซงมระยะเวลาออกฤทธปานกลางกระตนใหมการหลงhistamineโดยเฉพาะกรณทใหขนาดสงกวา0.5มก./กก.การทำาลายยาไมขนกบการทำางานของตบหรอไตยาถกทำาลาย2วธคอEsterhydrolysisโดยnonspecificesteraseและHofmanneliminationซงยาจะสลายตวทอณหภมรางกายและpHปกตผลจากการทำาลายยาผานทางHofmannทำาใหเกดlaudanosineพบวา laudanosineขนาดสงมผลกระตนระบบประสาทสวนกลางทำาใหเกดการชกในสตวทดลองแตไมพบความสำาคญทางคลนก จงสามารถใชไดอยางปลอดภยในผปวยโรคตบ ไตวาย ไมมฤทธสะสมแมวาจะใชตอเนอง เปนเวลานาน ไมพบการเปลยนแปลงในการทำาลายยาในผสงอายเดกและทารก

ขอบงใช

1. ใชเพอใหกลามเนอหยอนตวสำาหรบการใสทอหายใจ 2. ใชเพอใหกลามเนอหยอนตวสำาหรบประกอบการใหยาระงบความรสกทวไป(generalanesthesia) 3. ใชเพอใหกลามเนอหยอนตวสำาหรบใชเครองชวยหายใจ


ใหขนาด0.5-0.6มก./กก.เขาทางหลอดเลอดดำาออกฤทธภายใน3-5นาทอยนาน30-45นาท


ผทมประวตแพยาหรอมปฏกรยาตอบสนองทรนแรง(hypersensitivity)ตอกลมยาbenzylisoquinoline

ขอควรระวง (รายละเอยดดในภาคผนวก)

1. ควรหลกเลยงการใชatracuriumในผปวยโรคหด(asthma)โรคภมแพอนๆ 2. การใชยานเปนระยะเวลานานอาจทำาใหเกดภาวะชกจากสารlaudanosineได


ผลจากการหลง histamine ซงพบมากกรณใหขนาดสง ปองกนไดโดยการฉดยาเขาทางหลอดเลอดดำาชาๆ และใหการรกษาตามอาการไดแก 1. ความดนเลอดตำา(hypotension) 2. หวใจเตนเรว(tachycardia)

3. หลอดลมตบ(bronchospasm)

3General anesthetics :Muscle relaxants (Neuromuscular blocking drugs)


Cisatracurium besilate : sterile sol ค

Cisatracuriumเปนยาหยอนกลามเนอกลมnondepolarizingmusclerelaxantเปนstereoisomerของatracuriumซงมฤทธแรงกวา atracurium ถง 4 เทา ไมกระตนการหลง histamine แมวาใหขนาดสง การทำาลายยาผาน Hofmannelimination พบวา laudanosine ทเกดจากการทำาลายยาผาน Hofmann elimination มปรมาณนอยกวา atracuriumการทำาลายและการขบยาออกจากรางกายไมเปลยนแปลงกรณผปวยไตวายตบวายผสงอายเดกและทารกและไมมฤทธสะสมแมวาจะใชตอเนองเปนเวลานานจงสามารถใชไดอยางปลอดภย

ขอบงใช



0.1-0.15มก./กก.เขาทางหลอดเลอดดำาออกฤทธภายใน4-5นาทอยนาน30-45นาท


ผทมประวตแพยาหรอมปฏกรยาตอบสนองทรนแรง(hypersensitivity)ตอกลมยาbenzylisoquinoline



คลายAtracuriumbesilateแตอบตการณพบนอยมาก

Pancuronium bromide : sterile sol ค

Pancuroniumเปนยาหยอนกลามเนอกลมnondepolarizingmusclerelaxantทมโครงสรางเปนกลมaminosteroidระยะเวลาออกฤทธนานpancuroniumไมกระตนการหลงhistamineมฤทธvagolyticทำาใหหวใจเตนเรวความดนเลอดเพมขนยาถกทำาลายทตบ และถกขบออกทางไต ดงนนในผปวยโรคไตยาถกขบออกชาลงและออกฤทธนานขนกรณผปวยโรคตบแขง(cirrhosis)ยาทใหครงแรกตองใหในขนาดสงเนองจากvolumeofdistributionเพมขนแตควรลดขนาดยาทใหในครงตอมาเนองจากการทำาลายยาชาในผสงอายพบวายาออกฤทธนานขนเนองจากการขบยาออกลดลง

ขอบงใช




3


15


ผทมประวตแพยานหรอยาทมสารประกอบbromideหรอมปฏกรยาตอบสนองทรนแรง(hypersensitivity)


1. หลกเลยงการใชยาในผปวยโรคความดนโลหตสงโรคกลามเนอหวใจขาดเลอดโรคสมองขาดเลอดเนองจากอาจทำาใหหวใจเตนเรวความดนเลอดเพมสงมากจนเปนอนตรายได

2. หลกเลยงการใชยาในผปวยทมการทำางานของตบผดปกตหรอไตผดปกตผสงอายเนองจากยาจะออกฤทธนาน


ทำาใหมความดนเลอดสงขนและหวใจเตนเรวขนระมดระวงโดยการเจอจางยาใหความเขมขนลดลงและบรหารยาชาๆ

โดยคอยๆปรบเพมขนาดขนตามตองการ

Rocuronium bromide : sterile sol ค

Rocuronium เปนยาหยอนกลามเนอกลม nondepolarizingmuscle relaxantทมระยะเวลาออกฤทธปานกลางขอดของrocuroniumคอออกฤทธเรวสามารถทำาใหกลามเนอหยอนตวไดรวดเรวใกลเคยงกบsuccinylcholineโดยเฉพาะเมอใหในขนาดสงมากกวา 1 มก./กก. นยมนำามาใชใสทอหายใจกรณตองการทำา rapid intubation โดยเฉพาะในผปวยทมขอหามในการใชsuccinylcholinerocuroniumไมกระตนการหลงhistamineและไมมผลตอหวใจและระบบไหลเวยนเลอดสวนใหญถกขบออกโดยไมเปลยนแปลงทางนำาดประมาณรอยละ30ถกขบออกทางไตพบวาผปวยโรคตบไตวายผสงอายเดกอายนอยกวา1ปการทำาลายrocuroniumชาลงทำาใหยาออกฤทธนานขนโดยเฉพาะกรณใหยาซำาหลายครงหรอหยดเขาทางหลอดเลอดดำาอยางตอเนอง

ขอบงใช





ผทมประวตแพหรอมปฏกรยาตอบสนองทรนแรง(hypersensitivity)ตอยาน


1. ควรหลกเลยงการใชยาหรอลดขนาดยาลงในผปวยโรคตบไตวายเพราะยาออกฤทธนานขน 2. ควรลดขนาดยาลงในกรณผสงอายเดกอายนอยกวา1ปยาจะออกฤทธนานขน


Suxamethonium chloride: sterile pwdr, sterile sol ค(Succinylcholine chloride)

Succinylcholine เปนยาหยอนกลามเนอกลม depolarizingmuscle relaxant ลกษณะโครงสรางโมเลกลคลายacetylcholineออกฤทธโดยการจบกบreceptorทmotorendplateแทนacetylcholineทำาใหเกดการหดตวทไมพรอมกนของกลามเนอ(fasciculation)ตามดวยการคลายตวของกลามเนอเมอบรหารทางหลอดเลอดดำายาจะออกฤทธเรวใน30-60วนาทเนองจากยาถกทำาลายโดยpseudocholinesterase(plasmacholinesterase)ทำาใหระยะเวลาออกฤทธสน3-5นาท

ขอบงใช

1. ใชเพอใหกลามเนอหยอนตวสำาหรบการใสทอหายใจ 2. ใชเพอใหกลามเนอหยอนตวสำาหรบประกอบการใหยาระงบความรสกทวไป(generalanesthesia)


● ผใหญ1-1.5มก./กก.เขาทางหลอดเลอดดำา ● เดก1-2มก./กก.


1. ผปวยทมประวตแพยาsuccinylcholine2. ผปวยทมประวตหรอสงสยmalignanthyperthermia3. ผปวยทมการเปลยนแปลงของneuromuscularjunctionเชนsevereburn,massivetrauma,spinalcord

injury,neuromusculardisease,neurologicaldisordersเมอไดรบsuccinylcholineจะทำาใหมการเพมขนของระดบโพแทสเซยมในเลอดอยางมากอาการมกรนแรงจนถงหวใจหยดเตนและดอตอการรกษา

4. ผปวยทมภาวะโพแทสเซยม(potassium)ในเลอดสงผดปกต5. กรณมความผดปกตของpseudocholinesterase(atypicalpseudocholinesterase)ยาจะออกฤทธนานขน


1. กรณใหsuccinylchoineหลงใหnondepolarizingmusclerelaxantทำาใหตองการขนาดของsuccinylcholineทเพมขน

2. การใหยาซำาๆอาจทำาใหเกดการออกฤทธนาน3. กรณใหsuccinylcholineในเดกหรอไดรบsuccinylcholineซำาภายใน5นาทของครงแรกจะทำาใหเกดหวใจเตนชา

(bradycardia)และอาการทพบนนอาจรนแรงจนเกดหวใจหยดเตนไดรกษาโดยใหatropine0.02-0.04มก./กก.เขาทางหลอดเลอดดำา


1. ทำาใหระดบโพแทสเซยมในเลอดสงขน2. หวใจเตนเรวขนความดนเลอดสงขน 3. อาการปวดเมอยกลามเนอเกดจากการหดตวไมพรอมกนของกลามเนอ(fasciculation)ทำาใหเกดการปวดกลามเนอ

สามารถปองกนไดโดยการให non depolarizingmuscle relaxants ขนาดนอยๆ กอนให succinylcholineซงจะทำาใหตองใชsuccinylcholineขนาดเพมขน

3


17

4. ความดนในกระเพาะอาหารเพมขน ผลจากเกดจากการหดตวไมพรอมกนของกลามเนอทอง ทำาใหความดนในชองทองเพมขนแตเนองจากloweresophagealsphinctertoneเพมขนจงไมพบวาเสยงตอการสำาลกเพมขน

5. ความดนในลกตาเพมขนควรระวงการใชในกรณผปวยทมการบาดเจบทตาชนดopeneyeinjuryอยางไรกตามพบวามผลนอยโดยเฉพาะเมอใหรวมกบยานำาสลบทฉดเขาหลอดเลอดดำา

6. ความดนในกะโหลกศรษะเพมขนพบวาการใหsuccinylcholineทำาใหความดนในกะโหลกศรษะเพมขนควรระวงการใชในกรณผปวยมการบาดเจบทสมองอยางไรกตามพบวามผลนอย โดยเฉพาะเมอใหรวมกบยานำาสลบทฉดเขาหลอดเลอดดำา

7. การเกรงของกลามเนอmassester(massestermusclerigidity)พบวาsuccinylcholineทำาใหtoneของกลามเนอmasseterเพมขนบางครงทำาใหไมสามารถเปดปากเพอใสทอหายใจไดและอาจพบเปนอาการแสดงแรกของmalignanthyperthermiaได

8. เปนตวกระตนใหเกดmalignanthyperthermiaซงเปนภาวะทรางกายมเมตาบอลซมสงขนอยางมากตรวจพบไขสงseveremetabolicandrespiratoryacidosisหวใจเตนผดจงหวะทรนแรงชนดventriculartachycardia,

ventricular fibrillation เกดหวใจหยดเตนได การรกษาคอ รกษาตามอาการรวมถงการใหdantrolene2-2.5

มก./กก.ทางหลอดเลอดดำา

Vecuronium bromide: sterile pwdr ค

Vecuronium เปนยาหยอนกลามเนอกลม nondepolarizingmuscle relaxantทมระยะเวลาออกฤทธปานกลาง

vecuronium ไมกระตนการหลง histamine ไมมผลตอหวใจและระบบไหลเวยนเลอดยาถกทำาลายทตบบางสวนถกขบออก

ทางปสสาวะโดยไมเปลยนแปลง3-desacetylvecuroniumซงเกดจากการทำาลายยามฤทธหยอนกลามเนอเทากบครงหนงของ

vecuroniumจะถกขบออกทางไตกรณทผปวยไตวายไดvecuroniumขนาดสงอาจทำาใหฤทธหยอนกลามเนออยนานขน

ขอบงใช

1. ใชเพอใหกลามเนอหยอนตวสำาหรบการใสทอหายใจ

2. ใชเพอใหกลามเนอหยอนตวสำาหรบประกอบการใหยาระงบความรสกทวไป(generalanesthesia)

3. ใชเพอใหกลามเนอหยอนตวสำาหรบใชเครองชวยหายใจ




ผทมประวตแพหรอมปฏกรยาตอบสนองทรนแรง(hypersensitivity)ตอยาน


1. ควรหลกเลยงการใชยาหรอลดขนาดยาลงในผปวยโรคตบไตวายเพราะยาออกฤทธนานขน

2. กรณเดกอายนอยกวา1ปยาจะออกฤทธนานขน

3. ถาใชรวมกบfentanylcitrateจะทำาใหหวใจเตนชาลง


ภาคผนวก

ขอควรระวงของยากลม Muscle relaxants (Neuromuscular blocking drugs)

1. ยาหยอนกลามเนอทำาใหกลามเนอคลายตว ผปวยหยดหายใจกรณทไมสามารถชวยหายใจได หรอไมสามารถใสทอหายใจไดจะทำาใหเกดการขาดออกซเจนและคารบอนไดออกไซดคงรวมถงเสยชวตไดดงนนกอนการใหยาหยอนกลามเนอควรมการซกประวตและตรวจทางเดนหายใจ เพอประเมนความยากงายของการชวยหายใจและการใสทอหายใจควรเตรยมอปกรณชวยหายใจอปกรณเปดทางเดนหายใจและอปกรณใสทอหายใจใหพรอมกอนเสมอ

2. ระวงในผปวยทเปนโรคเกยวกบระบบประสาทและกลามเนอ เชนMyasthenia gravis, Duchennemusculardystrophy

3. ผปวยทไดรบยาปฏชวนะกลมaminoglycosidesเนองจากอาจเพมฤทธของยาหยอนกลามเนอได4. ผปวยทมความผดปกตของอเลคโทรไลทโดยเฉพาะภาวะโพแทสเซยมตำาภาวะแมกนเซยมตำา

3


19


1.MohamedN,CynthiaL,ClaudeM.Pharmacologyofneuromuscularblockingdrugs. In:Ronald

DM, Neal HC, Lars IE, Lee AF, Jeanine PW-K,William LY, editors. Miller’s anesthesia.Vol.2.

8thed.Canada:Elesevirsainders;2015.p.958-991.

2.François D. Neuromuscular blocking agents. In: Paul GB, Bruce FC, Robert KS,Michael KC,M

CS, Rafael O, editors. Clinical anesthesia 7thed. Philadelphia: LippincottWilliams &Wilkins, a

woltersKluwerbusiness;2013.p.523-560.

3.Neuromuscular blocking agents.In: John FB, David CM, John DW, editors.Morgan &Mikhail’s

Clinicalanesthesiologyed5thed.Unitedstates:McGraw-Hilleducation;2013.p.199-222.

4.RichardMP, Hassan H, Ali. Monitoring andmanaging neuromuscular blockade. In: David EL,

David LB, Mark FN, Warren MZ, editors. Anesthesiology 2nded. United states: McGraw-Hill

companies;2012.p.492-506.

4


21

บทนำา

ยาระงบปวดชนดอนพนธฝน (Opioids)

ยากลมนออกฤทธโดยจบกบตวรบ (receptors) ในระบบประสาทกลางและเนอเยออน ม 4 ชนด คอmu, kappa,

deltaและsigmaทำาใหเกดฤทธระงบปวดทมคณภาพดมากสงบประสาทแตสามารถกดการหายใจเกดการตดยาพฤตกรรม

เปลยนแปลงประสาทหลอนกลามเนอเกรงตวไดถาไดรบขนาดสงมากอาจจะทำาใหผปวยสญเสยความรสกตวดวยยาตางชนด

กนมผลตอตวรบตางๆกนซงยาบางตวอาจมฤทธลกษณะกระตนตวรบไดเตมท(fullagonist)ในขณะทยาบางตวอาจมฤทธทง

กระตนและตานฤทธรวมกน(agonist-antagonist)

การเลอกใชยาขนกบความตองการใหออกฤทธลกษณะเฉพาะในผปวยแตละราย รวมทงตองคำานงถงขอจำากดในผปวยนนๆ

เชนมโรคตบโรคไตผปวยสงอายซงทำาใหมผลตอการทำาลายและขบยาออกจากรางกาย

Morphine sulfate : cap, tab, SR cap, SR tab, oral sol, sterile sol ค

Morphine sulfate เปนยาทออกฤทธกระตนตวรบชนดmuและkappaยบยงและดดแปลงการนำาสงสญญาณของ

painpathwayไดดมากไมมceilingeffectผลตอตวรบชนดmuทำาใหเกดผลsupraspinalanalgesiaเคลบเคลมสบาย

กดการหายใจรมานตาเลกลงการบบตวของลำาไสลดลงผลตอตวรบชนดkappaทำาใหเกดผลระงบปวดกดการหายใจรมานตา

เลกลงอารมณแปรปรวนยานมฤทธระงบไอดวย โดยมonset time เมอบรหารดวยการฉดเขาหลอดเลอดดำาภายใน5-10

นาทเมอบรหารดวยการกน(morphinesulfatesolution)ประมาณ30นาทระยะเวลาการออกฤทธชนดออกฤทธทนท4

ชวโมงชนดออกฤทธนานและบรหารทางepiduralอาจอยถง48ชวโมงโดยมการดดซมเปนไปไดตางๆกนมการจบกบโปรตน

รอยละ30-35การทำาลายยาโดยตบดวยกระบวนการconjugationกบglucuronicacidไดเปนทงactivemetaboliteคอ

morphine-6-glucuronideและinactivemetaboliteคอmorphine-3-glucuronideและmetaboliteอนๆbioavailability

ประมาณ1:6-1:3เมอเทยบการบรหารยาoral:parenteralเพราะถกจำากดโดยfirstpasseffectการขบยาออกจากรางกาย

สวนใหญทางปสสาวะ ขบออกโดยไมเปลยนแปลงประมาณรอยละ 2-12 ในผปวยทการทำางานของไตทำางานบกพรอง

morphine-6-glucuronideอาจทำาใหเกดพษจากยา

ขอบงใช

1. ใชระงบปวดระดบปานกลางถงรนแรงไดทงลกษณะการปวดเฉยบพลนเชนปวดแผลผาตดปวดจากกระดกหกและการปวดเรอรงเชนปวดจากโรคมะเรง

2. ใชระงบปวดจากกลามเนอหวใจขาดเลอด3. ใชระงบอาการหายใจเหนอยเนองจากหวใจหองลางซายลมเหลวเกดภาวะปอดมเลอดคง

4. อาจใชเปนยาสำาหรบเตรยมผปวยกอนใหยาระงบความรสกหรอระหวางการผาตด

4General anesthetics :Sedative and analgesic peri-operative drugs



วธบรหารยา (route) ขนาดยา (dose) หมายเหต

เดก อายมากกวา 6 เดอน สำาหรบปวดเฉยบพลนขนาดปานกลางถงมาก

รบประทาน 0.1-0.3มก./กก.ทก3-4ชวโมงตามตองการ

ฉดเขากลามเนอ 0.1มก./กก.ทก3-4ชวโมงตามตองการ

ฉดเขาหลอดเลอดดำา 0.05-0.1มก./กก.ทก3-4ชวโมงตามตองการ

หยดเขาหลอดเลอดดำาอยางตอเนอง 10-30มคก./กก./ชม.

ผใหญ สำาหรบปวดเฉยบพลนขนาดปานกลางถงมาก

รบประทานกรณไมเคยไดยามากอนกรณเคยไดยาอยแลว

10มก.ทก3-4ชวโมงปรบตามตองการอาจเพมเปน 10-30 มก. ทก 3-4 ชวโมงปรบตามตองการ

ฉดเขากลามเนอกรณเคยไดยาอยแลว

5-10มก.ทก3-4ชวโมงปรบตามตองการอาจเพมเปน5-20มก.ทก3-4ชวโมงปรบตามตองการ

ฉดเขาหลอดเลอดดำา เรมตน2.5-5มก.ทก3-4ชวโมงและคอยๆเพมอกทละนอยเชน1มก.ถาเคยไดยาอยแลวอาจตองการยาในขนาดสงกวาน

วธpatientcontrolledanalgesia(PCA)เขาหลอดเลอดดำา

ใชความเขมขน1มก./มล.PCAdose1มก.อาจใหในขนาด0.5-2.5มก.Lockedoutinterval5-10นาท

ฉดเขาชองนำาไขสนหลง(intrathecal) ใชยาปราศจากpreservativeขนาด0.1-0.3มก.อาจไดผลระงบปวดถง6-24ชวโมง

● ไมแนะนำาใหซำา● ตองระวงเปนพเศษในผปวยสงวยและสขภาพไมสมบรณตองลดขนาดลงและจำาเปนตองเฝาระวงใกลชด

ฉดเขาชองเหนอไขสนหลง(epidural) เรมตนใชยาปราศจากpreservativeขนาด3-5มก.อาจใหหยดตอเนองไมเกน0.1-0.2มก./ชม.สงสด10มก./24ชม.

ตองระวงเปนพเศษในผปวยสงวยและสขภาพไมสมบรณตองลดขนาดลงและจำาเปนตองเฝาระวงใกลชด

ผใหญ สำาหรบปวดเรอรงหากผปวยเคยไดยาระงบปวดกลมopioidsนอยประจำาอาจเกดภาวะทนตอยา(tolerance)และตองการยาในระดบสงขน เพอใหไดผลการรกษา ควรปรบขนาดยาใหไดพอเหมาะกบทผปวยตองการ ไมมขนาดสงสดทจะหามใชหากผปวยยงมอาการปวดอยซงขนาดทเหมาะสมคอผปวยคลายจากความปวดไดตลอดชวงการออกฤทธของยาโดยไมทำาใหเกดผลขางเคยงทเปนอนตรายตอผปวยเชนกดการหายใจเปนตน

4


23

วธบรหารยา (route) ขนาดยา (dose) หมายเหตรบประทานยาชนดcontrolledreleaseหรอsustainedrelease

ขนาดแบงdoseทก12หรอ24ชวโมงขนกบรปแบบยา

ยาชนดcontrolledreleasedหามบดยาใหกลนทงเมด

อนๆ ● ผปวยสงวยและสขภาพไมสมบรณตองลดขนาดลงและตองใหดวยความระมดระวง● ผปวยทไตทำางานไมดcreatinineclearance10-50มล./นาทใหในขนาดรอยละ75ของขนาดปกต● ผปวยทไตทำางานไมดcreatinineclearanceนอยกวา10มล./นาทใหในขนาดรอยละ50ของขนาดปกต● การปรบขนาดในผปวยโรคตบถาการทำางานของตบผดปกตเลกนอยไมตองปรบขนาดลดลงในผปวยตบแขง อาจมอาการงวงมากกวาปกต

การเฝาระวงผปวย

ใหตรวจสอบวดระดบความปวดการหายใจความรสกตวความดนเลอดเปนระยะ


1. แพยาหรอมปฏกรยาตอบสนองทรนแรง(hypersensitivity)ตอยาmorphinesulfate

2. ความดนในสมองสง

3. ภาวะหอบหดรนแรง

4. มภาวะกดการหายใจรนแรง

5. ผปวยทมภาวะลำาไสอดตนหรอมparalyticileus


1. ปรบขนาดยาใหเหมาะกบความตองการของผปวยแตละคน โดยพจารณาจากชนดและความรนแรงของความปวด

วธการบรหารยาประสบการณการไดยาอายนำาหนกและโรคประจำาตวขนาดทเหมาะสมอาจแตกตางกนไดมาก

ในแตละคนควรคอยๆเพมขนาดยาใหไดฤทธระงบปวดทตองการ

2. เมอบรหารยาทาง intrathecal และ epidural ควรเฝาระวงอาการสงบประสาท (sedation) ทเกดลาชากวา

การบรหารดวยวธอน

3. ตองใชดวยความระมดระวงเปนพเศษในผปวยสงอาย และผปวยทมการหายใจไมปกต ผปวยโรคอวนจนเปน

โรคแทรกซอน(morbidobese)ตอมหมวกไตทำางานบกพรอง(adrenalinsufficiency)ไตบกพรองโรคตบรนแรง

ปสสาวะไมสะดวกตอมลกหมากโต

4. ผปวยทมทางเดนนำาดอดกนตบออนอกเสบยาอาจทำาใหsphincterofOddiหดตว

5. ยากดระบบประสาทกลาง อาจทำาใหความนกคดและความสามารถทางกายภาพบกพรองออกฤทธเสรมกบยาสงบ

ประสาทอนๆและแอลกอฮอลเมอไดรบยาตองงดการควบคมเครองจกรการขบขยานพาหนะ

6. อาจทำาใหเกดความดนเลอดตำาผดปกต หากใชรกษาอาการปวดแนนหนาอกในผปวยกลามเนอหวใจขาดเลอด

เฉยบพลนผปวยภาวะพรองนำาพรองเลอดผปวยทกำาลงไดรบยาขยายหลอดเลอด

7. ตองใชดวยความระมดระวงเปนพเศษในผปวยทมอาการบาดเจบทางสมอง มเนองอกในสมอง ผปวยทมความดน

ในสมองสงเพราะเกดอนตรายจากความดนในสมองสง


8. เมอใชในผปวยปวดทองเฉยบพลนอาจบดบงอาการหรอทำาใหวนจฉยยาก

9. ถาใชยานานเกนสมควรจะเกดอาการทนยา(tolerance)หรอตดยาได

10.การใชยานรวมกบยา opioid อน ทมฤทธทงกระตนและตานฤทธรวมกน (agonist-antagonist) อาจเกดอาการ

ถอนยา(withdrawalsymptom)หรอไดประสทธภาพไมเตมท


1. ทพบแตไมไดระบความถของการเกดไวชดเจนคอมอาการรอนซาหนาแดงเหงอออกกดระบบประสาทกลางสงบ

ประสาทตดยาทำาใหปสสาวะลำาบาก(พบมากกวารอยละ10ของผไดรบยา)

2. ระบบหวใจและหลอดเลอดใจสนความดนเลอดตำาหวใจเตนชา

3. ระบบประสาทกลางงวงซมงนงงสบสนปวดศรษะ

4. ผวหนงอาจมผนหรออาการคนและสมพนธกบขนาดยาทใช

5. ระบบทางเดนอาหารคลนไสอาเจยนทองผกปากแหง

6. ระบบทางเดนปสสาวะปสสาวะไมออกเฉพาะวธintrathecalและepiduralอาจนานถง20ชวโมง

7. อาจมอาการปวดขณะฉดยามผนปนตามหลอดเลอดดำาทยาไหลผาน

8. อาการทไดรบยาเกนขนาดคอกดการหายใจหายใจชารมานตาหดเลกความดนเลอดตำาหวใจเตนชาปอดมนำาคง

หยดหายใจ ซงเมอเกดอาการใหแกไขฤทธของยา ให naloxone ขนาด 0.1-0.4 มก. บรหารทางหลอดเลอดดำา

(ดรายละเอยดในภาคผนวก)

ปฏกรยาระหวางยา

● มกพบเมอใชรวมกบยาทถกทำาลายโดยเอนซยมcytochromeP450ชนด2D6

● ยารกษาอาการจตประสาทเสรมฤทธmorphine

● ยากลมMonoamineoxidaseinhibitors(MAOIs)เสรมฤทธmorphine

● ยาอนพนธกลมrifamycinsลดฤทธของmorphine

● ยารกษาอาการซมเศรากลมSelectiveSerotoninReuptakeInhibitors(SSRIs)และpethidinehydrochloride

อาจทำาใหเกดserotoninsyndromeจากadditiveeffect

Pethidine hydrochloride : sterile sol ค

Pethidinehydrochloride เปนยาระงบปวดชนดอนพนธฝนออกฤทธจบกบตวรบในระบบประสาทกลางทำาใหมการ

ยบยงการนำาสงสญญาณความเจบปวดขนสสมอง (ascending pain pathway) ทำาใหผปวยรบรและตอบสนองตอความปวด

ตางไปจากภาวะปกต จากการกดระบบประสาทกลางอยางทวถง เปนสารกลม phenylpiperidine มฤทธเดนในการตานผล

muscarinicของacetylcholineทำาใหหวใจเตนเรวและกดการบบตวของหวใจควรหลกเลยงการใชยานในผปวยหวใจขาดเลอด

ผปวยสงอาย และผปวยทมการทำางานของไตบกพรอง โดยมonset time เมอบรหารดวยการฉดเขาหลอดเลอดดำาภายใน5

นาท และเมอบรหารดวยการฉดเขาใตผวหนง เขากลามเนอประมาณ10-15นาท และถงจดทยาออกฤทธสงสดใน1ชวโมง

ระยะเวลาการออกฤทธ2-4ชวโมงสวนการกระจายยาสามารถผานรกและหลงออกทางนำานมมารดาจบกบโปรตนรอยละ

65-75การทำาลายยาโดยตบดวยการN-demethylation ไดเปนnorpethidine (activemetabolite)ซงมฤทธระงบปวด

1/3ของpethidineมผลกดประสาท2/3ของpethidineโดยสามารถสะสมอยไดในปรมาณทสงมาก(มากกวา600มก./

วน)ในผปวยไตวายและทำาใหผปวยชกไดยาอกสวนจะถกhydrolysedเปนinactivemetaboliteโดยมbioavailability

4


25

ประมาณรอยละ50-60ซงมากขนไดในผปวยทตบไมดยาจะถกขบออกจากรางกายทางปสสาวะในรปของสารทถกแปลงสภาพ

แลว(metabolites)

ขอบงใช

1. ระงบอาการปวดปานกลางถงรนแรง

2. เสรมฤทธยาระงบความรสก

3. สงบประสาทผปวยกอนผาตด

4. รกษาอาการสนทเกดหลงการไดยาระงบความรสก


วธบรหารยา (route) ขนาดยา (dose) หมายเหต

เดก

ฉดเขากลามเนอ 1มก./กก./ครงทก3-4ชวโมง

หากตองการอาจใชฉดกอนผาตด

(premedication)ฉดเขาหลอดเลอดดำา

ผใหญ

ฉดเขากลามเนอฉดเขาใตผวหนง 50-75มก.ทก3-4ชวโมงตามตองการ

ฉดเขาหลอดเลอดดำา ฉดชาๆใชความเขมขนไมเกน10มก./มล.

ถาใชหยดตอเนองควรใหยาเจอจางลงอก

เชน1มก./มล.

ขนาดยาสงสดไมเกน100มก.

ผใหญ : ใชรกษาอาการสนทเกดหลงการไดยาระงบความรสก

ฉดเขากลามเนอฉดเขาใตผวหนง

ฉดเขาหลอดเลอดดำา

10-15มก.

การเฝาระวงผปวย

ใหตรวจสอบวดระดบความปวดการหายใจความรสกตวความดนเลอดสงเกตวามอาการงวงซมผดปกตการกดระบบ

ประสาทกลางชกกดการหายใจหรอไม


1. แพยาหรอมปฏกรยาตอบสนองทรนแรง(hypersensitivity)ตอยาpethidine

2. หามใชรวมกบหรอภายใน14วนทผปวยยงไดรบยาMonoamineoxidaseinhibitors(MAOIs)อย



1. ไมควรใชตอเนองสำาหรบการระงบปวดเนองจากอาจมการสะสมnorpethidine(activemetabolite)ซงเปนสาร

กระตนสมองทำาใหผปวยวตกกงวลสน (tremor)หรอชกผปวยทไตทำางานบกพรองจะเพมความเสยงตอการเกด

เหตการณน

2. เมอใชรวมกบยาสงบประสาทหรอผปวยทดมสารประเภทแอลกอฮอลตองระวงการออกฤทธเสรมกน

3. ยากดระบบประสาทกลาง อาจทำาใหความนกคดและความสามารถทางกายภาพบกพรอง เมอไดรบยาตองงด

การควบคมเครองจกรการขบขยานพาหนะ

4. ควรใชดวยความระมดระวงในผปวยโรคปอดตบหรอไตผปวยhypothyroidผปวยทมหวใจเตนผดปกตลกษณะ

supraventriculartachycardiaผปวยโรคอวนจนเปนโรคแทรกซอน(morbidobese)ตอมหมวกไตทำางานบกพรอง

(adrenalinsufficiency)ปสสาวะไมสะดวกตอมลกหมากโต

5. ตองใชดวยความระมดระวงเปนพเศษในผปวยทมอาการบาดเจบทางสมองมเนองอกในสมองผปวยทมความดนใน

สมองสงจะยงเกดอนตรายจากความดนในสมองสงเกนขดปลอดภย

6. ผปวยทมทางเดนนำาดอดกนตบออนอกเสบยาอาจทำาใหsphincterofOddiหดตว

7. ปรบขนาดยาใหเหมาะกบความตองการของผปวยแตละคน โดยพจารณาจากชนดและความรนแรงของความปวด

วธการบรหารยาประสบการณการไดยาอายนำาหนกและโรคประจำาตวขนาดทเหมาะสมอาจแตกตางกนไดมากใน

แตละคนควรคอยๆเพมขนาดยาใหไดฤทธระงบปวดทตองการ

8. เนองจาก pethidine มฤทธเคลมสข (euphoria) และทำาใหตดยางายกวายา opioid ตวอน จงควรใชดวยความ

ระมดระวงเมอจำาเปน

9. ปจจบนAmericanPainSocietyและTheInstituteforSafeMedication(ISMP)ไมแนะนำาใหใชเปนยาระงบ

ปวดทวไปหากจำาเปนเลยงไมไดไมควรใชยานานเกน48ชวโมงเนองจากยานเสพตดงายกวายาopioidตวอน


1. ระบบหวใจและหลอดเลอดความดนเลอดตำา

2. ระบบประสาทกลางออนเพลย เมอยลา งวงซมงนงง เครยดสบสนปวดศรษะอยไมสขประสาทหลอนตนตว

ชกความดนในกะโหลกศรษะสงserotoninsyndrome

3. อาจทำาใหเกดผนผวหนงลมพษ

4. ระบบทางเดนอาหารคลนไสอาเจยนทองผกเบออาหารปวดบดในชองทองปากแหงทองอดจากparalyticileus

5. ระบบทางเดนปสสาวะทำาใหปสสาวะไมออก

6. อาจมอาการปวดขณะฉดยานและมการหลงhistamine

7. ผปวยเมอไดรบยานบอยๆอาจตดยา

8. อาการทไดรบยาเกนขนาดคอกดการหายใจหายใจชารมานตาหดเลกความดนเลอดตำาหวใจเตนชาปอดมนำาคง

หยดหายใจ ซงเมอเกดอาการใหแกไขฤทธของยา ให naloxone ขนาด 0.1-0.4 มก. บรหารทางหลอดเลอดดำา

(ดรายละเอยดในภาคผนวก)


● ยาทเปนsubstrateของเอนซยมcytochromeP450ชนด2D6,2C19และ3A4เชนacyclovir,cimetidine,

ritonavirเพมpethidinemetabolite

● ยาbarbiturate,phenytoinอาจลดประสทธภาพของการระงบปวดและทำาใหผปวยหลบมากไป

4


27

● ยากลมMonoamineoxidaseinhibitors(MAOIs)ทำาใหผลของserotoninจากpethidineมมากขน

● ยารกษาอาการซมเศรากลมSelectiveSerotoninReuptake Inhibitors (SSRIs),sibutramineอาจทำาใหเกดserotoninsyndrome

Fentanyl citrate : sterile sol, sterile sol (as citrate), ค transdermal therapeutic system (as base)

Fentanyl เปนยาระงบปวดชนดอนพนธฝ นซงสงเคราะหขน เปนสารประกอบ anilidopiperidine อยในกลมphenopiperidine เชนเดยวกบ pethidine ออกฤทธดมากตอmu receptor ในระบบประสาทกลางชวยเพมระดบ painthresholdของผปวยในขณะทเปลยนแปลงการรบรในความเจบปวดทเกดและยบยงascendingpainpathwayมฤทธแรงกวายาmorphine100เทาออกฤทธเรวแตระยะสนจดเปนยาในกลมhighalertdrugทมประโยชนใชงานสงในทางวสญญวทยาและเวชบำาบดวกฤต เมอบรหารดวยการฉดเขาหลอดเลอดดำา ยาออกฤทธเกอบจะทนททฉดยา สวนการบรหารดวยวธฉดเขากลามเนอจะเรมออกฤทธประมาณ7-15นาทบรหารผานเยอบ(transmucosal)ออกฤทธใน5-15นาทและออกฤทธสงสดใน15-30นาทยานสามารถใชบรหารผานการปดแผนยาทผวหนง(transdermal)ดวยซงจะออกฤทธชากวาและยาวนานหลายชวโมง ไมเหมาะสำาหรบอาการปวดเฉยบพลน ระยะเวลาการออกฤทธดวยวธฉดเขากลามเนอจะมฤทธประมาณ 1-2 ชวโมงบรหารดวยการฉดเขาหลอดเลอดดำามฤทธอยประมาณครงถงหนงชวโมงหากใหโดยวธหยดตอเนองยาจะออกฤทธนานขนอกเนองจากผลของentero-hepaticrecirculationการบรหารผานเยอบ(transmucosal)ขนกบระดบยาในเลอดซงสมพนธกบขนาดยาทผปวยไดรบ และอาจพบการกดหายใจอยนานกวาฤทธระงบปวด ในประเทศไทยจงไมใชยารปแบบนเพราะคำานงถงอนตรายตอผปวยยานมลกษณะhighlylipophilicจบกบโปรตนสงมาก(รอยละ80-85)การทำาลายยาโดยตบเปนสวนใหญดวยเอนซยมcytochromeP450ชนด3A4และยาถกขบออกทางปสสาวะ

ขอบงใช

1. ระงบปวดเฉยบพลนปวดระดบปานกลางถงรนแรง 2. ระงบปวดเรอรง 3. เปนยาเสรม(adjunct)รวมกบการใหยาระงบความรสกทงชนดทวตวและเฉพาะสวน 4. สงบประสาทผปวยทงเดกและผใหญเชนผปวยทใชเครองชวยหายใจเปนตน 5. เปนยาสำาหรบเตรยมผปวยกอนใหยาระงบความรสกเพอการผาตด


ขนาดยาทใชควรปรบใหเหมาะกบลกษณะการใชงาน และผปวยแตละรายโดยเฝาระวงใกลชด

1. ฉดเพอระงบปวดเฉยบพลน ฉดเขาหลอดเลอดดำาชาๆ ในขนาดประมาณ 1 มคก./กก. (ไมนยมฉดเขากลามเนอ)

อาจใชกบเครองใหยา patient controlled analgesia โดยผสมยาเจอจางลงเปน 10 มคก./มล. ใหตามทผปวย

ตองการครงละ10-20มคก.และlockoutinterval5นาท 2. ฉดเพอเปนยาเสรมยาระงบความรสกมหลายขนาดขนกบวตถประสงคการใช ● สำาหรบลดขนาดของยาอนทใชเปนยาหลกใชขนาดตำา0.5-2มคก./กก. ● สำาหรบลดการตอบสนองของประสาทอตโนมต(Autonomicnervoussystem)ใชขนาด2มคก./กก.

● สำาหรบคงระดบการสลบในการผาตดใหญ เชน ผาตดหลอดเลอด โดยใชขนาดยาไมเกน 15-20 มคก./กก.มกจะใชหยดตอเนอง และควรหยดยากอนเสรจผาตด เปนเวลาครงถงหนงชวโมงเพอไมใหมฤทธกดการหายใจ

ตกคางอยสำาหรบการผาตดหวใจอาจใชขนาดสงถง50มคก./กก.ปจจบนไมใครนยมใชแลว


3. เพอสงบประสาทผปวยกอนและระหวางทำาหตถการ หรอระหวางการใชเครองชวยหายใจ อาจใหในขนาด0.5-2 มคก./กก. ซงผปวยเดกอาจตองการขนาดสงขน อาจใหซำาไดทละนอย เพอใหไดระดบการสงบประสาททตองการ

4. ยาในรปแผนแปะผวหนงสำาหรบอาการปวดเรอรงควรคำานวณมาจากขนาดยาระงบปวดชนดฉดหรอกนทไดอยตอวนในแตละรายและปรบลดขนาดยาลงรอยละ50ใน6ชวโมงและหยดยารปแบบเดมใน12ชวโมงหลงจากทไดแผนแปะแลว

ขอแนะนำาการใช1. ตองเฝาระวงการทำางานระบบหายใจและระบบไหลเวยน เพอปองกนการกดการหายใจ ความดนเลอดตำา หวใจเตนชา

การฉดยาเขาหลอดเลอดดำาเรวๆในขนาดสงอาจเกดภาวะกลามเนอเกรง(muscularrigidity)ทำาใหชวยหายใจยาก2. ในผปวยภาวะวกฤตยานเปนทนยมมากกวาmorphineเพราะออกฤทธเรวและทำาใหเกดความดนเลอดตำานอยกวา


1. แพยาหรอมปฏกรยาตอบสนองทรนแรง(hypersensitivity)ตอยาfentanyl 2. ผปวยทมโรคทางระบบหายใจรนแรงหากไมไดรบเครองชวยหายใจ 3. ผปวยทมทองอดมากลกษณะparalyticileus 4. ผปวยทโรคตบโรคไตรนแรง


1. ปรบขนาดยาใหเหมาะสมกบผปวยแตละรายทงอายนำาหนกตวและโรคประจำาตวจดใหไดผลการรกษาทผปวยมคะแนนความปวดทเหมาะสม

2. การใชรวมกบยาอนทเสรมฤทธกดระบบประสาทกลางตองลดขนาดยาลง3. ระวงในผปวยทหวใจเตนชา4. ระวงในผปวยโรคอวนจนเปนโรคแทรกซอน(morbidobese)5. กรณทยาอนทใชรวมกนอยมผลยบยงการทำางานของเอนซยมcytochromeP450ชนด3A4ระดบปานกลางหรอรนแรง

อาจทำาใหfentanylออกฤทธรนแรงกวาทควรทำาใหเกดความเสยงตอการกดการหายใจ6. ไมควรหยดยาโดยฉบพลนหากผปวยไดรบยาตอเนองมานานเพราะผปวยอาจเกดอาการถอนยา(withdrawalsymptom)7. ตองใชดวยความระมดระวงเปนพเศษในผปวยทมอาการบาดเจบทางสมองมเนองอกในสมองผปวยทมความดนในสมอง

สงเพราะเกดอนตรายจากความดนในสมองสง


1. ความดนเลอดตำาหวใจเตนชากลามเนอเกรงในทกๆททปรากฎเมอบรหารดวยการฉดเรวๆในขนาดสงอาจมการกดการหายใจซมสบสนรมานตาหดตวและทำาใหคลนไสอาเจยนทองอดทองผก

2. หากผปวยไดรบยาในขนาดมากเกนไปและเปนอนตรายตองหยดยาและใหแกฤทธดวยยาnaloxoneฉดเขาหลอดเลอดดำาตามขนาดทเหมาะสม(ดรายละเอยดในภาคผนวก)

3. หากผปวยไดรบยาปดกนตวรบเบตา(betablocker)จะเสรมฤทธทำาใหความดนเลอดตำาหวใจเตนชาตองเฝาระวงใกลชด4. หากผปวยไดรบยากดระบบประสาทกลางจะเสรมฤทธสงบประสาทมากยงขน5. กรณทผปวยไดรบยาทยบยงการทำางานของเอนซยมcytochromeP450ชนด3A4ตองระวงการกดการหายใจโดยเฉพาะ

การใชยาfentanylชนดแผนแปะผวหนงทออกฤทธตอเนองกนมาระยะหนง

4


29


● ยาทมผลยบยงการทำางานของเอนซยมcytochromeP450ชนด3A4ไดแกยาตานเชอรากลมazoles,ยาปฏชวนะเชนclarithromycin,erythromycin,doxycycline,ยาisoniazid,ยาตานไวรสกลมproteaseinhibitorsจะเสรมฤทธfentanyl

● ยากลมSelectiveSerotoninReuptakeInhibitors(SSRIs),sibutramineเมอใชรวมกบfentanylอาจทำาใหเกดserotoninsyndromeจากadditiveeffect


บทนำา

ยาสงบประสาทชนด benzodiazepine

ยากลมนออกฤทธโดยจบกบตวรบทเปนstereospecificGABAreceptorทตำาแหนงpostsynapticneuronในสวน

ตางๆของระบบประสาทกลางไดแกlimbicsystemและreticularformationยานเสรมฤทธGABAซงเปนสารนำาประสาท

ชนดยบยงการทำางานของสมอง(inhibitoryneurotransmitter)ทำาใหมmembranepermeabilityทเซลลประสาทเออตอ

การเคลอนยายทของchlorideionชวยใหเซลลไมไวตอการกระตนและมความคงตวมากขนผลทำาใหผปวยคลายความวตกกงวล

คลายกลามเนอและมฤทธระงบชก

Diazepam : cap, tab, sterile sol ก

Diazepamเปนยากลมbenzodiazepinesทปจจบนนยมใชเปนยาระงบชกและคลายกลามเนอมากกวาใชสงบประสาท

เพราะมฤทธอยนานนอกจากเสรมฤทธGABAซงเปนสารสอประสาทชนดยบยงการทำางานของสมอง(inhibitoryneurotransmitter)

อาจออกฤทธทไขสนหลงและสวนเหนอขนไปในระบบประสาทกลาง(supraspinal)ทำาใหกลามเนอคลายตวonsettimeเมอ

บรหารดวยการฉดเขาหลอดเลอดดำาออกฤทธเกอบทนทเมอบรหารดวยการกนจะเรมออกฤทธประมาณ30นาทระยะเวลา

การออกฤทธนานกวา24ชวโมง(ยามeliminationhalf-life20-50ชวโมง)การดดซมหลงบรหารดวยการกนรอยละ85-100

ดกวาการฉดเขากลามเนอยานจบกบโปรตนรอยละ98จงออกฤทธนานยาถกทำาลายยาโดยตบ

ขอบงใช

1. คลายความวตกกงวลคลายเครยด

2. คลายกลามเนอ

3. ระงบชก

4. premedicationกอนการระงบความรสกหรอทำาหตถการ

วธใชและขนาดยา : ในทนจะกลาวถงเฉพาะขนาดยาทใชเพอสงบประสาท

กรณบรหารยาโดยวธรบประทาน

สำาหรบสงบประสาทกอนทำาหตถการควรใหยารบประทานอยางนอย45-60นาทกอนทำาหตถการ

● เดกขนาดรบประทาน0.2-0.3มก./กก.ไมเกน10มก.

● ผใหญขนาดรบประทาน5-10มก.

● ผสงอายขนาดรบประทาน2มก.

กรณบรหารยาทางหลอดเลอดดำา

สำาหรบสงบประสาทกอนทำาหตถการผใหญฉดเขาหลอดเลอดดำาให5มก.และซำาไดในขนาดครงหนงเพอปรบใหได

ขนาดทตองการ

4


31


1. แพยาหรอมปฏกรยาตอบสนองทรนแรง(hypersensitivity)ตอยาDiazepam 2. ผปวยโรคตอหนชนดnarrowangle 3. ผปวยตงครรภไตรมาสแรก 4. ผปวยเดกเลกในขวบปแรก(Infant)


1. ควรปรบขนาดลดลงครงหนงในผปวยทการทำางานของตบบกพรองตบแขง และหลกเลยงการใชยานในผปวยทเปนโรคตบรนแรงและเฉยบพลน

2. ยานมฤทธทำาใหจำาเหตการณบางขณะไมได(anterogradeamnesia)แตไมมฤทธระงบปวดตองระวงการใหยาในผปวยทมปญหาความปวดทยงไมไดรบการแกไขซงอาจทำาใหเกดอาการสบสนวนวายมากขน

3. ผปวยทเคยใชยานตอเนองเกน10วนจะเกดอาการถอนยา(withdrawalsymptom)4. แมจะเปนยาทคอนขางปลอดภยแตอาจกดการหายใจไดในผปวยบางรายเชนผสงวยสขภาพไมสมบรณชวยตวเอง

ไมได(debilitated)ผปวยโรคอวนโรคระบบหายใจผปวยทมรเฟลกซทางเดนหายใจ(gagreflex)ไมดผปวยโรคตบโรคไต


1. อาจมอาการปวดเมอบรหารยาดวยวธฉดเขาหลอดเลอดดำาหรอฉดเขากลาม2. อาจทำาใหเกดเลอดดำาบรเวณทฉดยาอกเสบ3. หลอดเลอดขยายตวความดนเลอดตำากดการหายใจพดไมชด4. สบสนซมเศราอารมณแปรปรวนความจำาบกพรองชกบางรายอาจมparadoxicalexcitement5. ตวเหลองสนปสสาวะไมออก6. กรณทผปวยไดรบยาเกนขนาดควรใหการรกษาแบบประคบประคองและอาจใชยาflumazenilเพอแกฤทธทระบบ

ประสาทกลางเรองการกดความรสกตวแตไมชวยแกไขเรองการกดการหายใจ


● ยากลมcalciumchannelblockersเชนverapamil,diltiazem,nicardipineอาจลดการทำาลายยาdiazepamเนองจากผลตอเอนซยมcytochromeP450รวมทงยาตวอนๆทมผลยบยงเอนซยมcytochromeP450ชนด3A4

● เมอใหรวมกบยาทมฤทธกดระบบประสาทกลางเชนbarbiturate,opioids,ethanolยาสงบประสาทชนดอนๆจะเสรมฤทธกนตองเฝาระวงใกลชด

● เมอใหรวมกบยาทมผลเหนยวนำาการทำางานของเอนซยมcytochromeP450ชนด2C19เชนcarbamazepine,phenytoin,rifampicinจะทำาใหการออกฤทธของdiazepamลดลง

● เมอใหรวมกบยาทมผลยบยงการทำางานของเอนซยมcytochromeP450ชนด2C19เชนisoniazid,omeprazole,fluconazole,gemfibrosil,fluvoxamineจะทำาใหการออกฤทธของdiazepamเพมขน

● ยาเมดคมกำาเนดอาจลดการทำาลายยาdiazepam● aminophyllineอาจลดการออกฤทธบางสวนของยาทำาใหตองปรบขนาดเพมขน

● ใหหลกเลยงการรบประทานนำาgrapefruitรวมกบการใชยานเพราะอาจเกดไดรบยาเกนขนาด


Midazolam hydrochloride : sterile sol ง

Midazolam maleate : tab ง

Midazolam เปนยากลมbenzodiazepines ทปจจบนนยมใชเปนยาสงบประสาททดทำาใหผปวยจดจำาเหตการณไมได

(amnesia)ออกฤทธเปนยานอนหลบและใชเปนยานำาสลบไดดวยทงนขนกบขนาดยาและวธบรหารทำาใหสามารถใชไดทงกอน

ผาตด ระหวางทำาหตถการเพอสงบประสาท ใชในการใหยาระงบความรสก และในหอผปวยภาวะวกฤตสำาหรบผปวยทใช

เครองชวยหายใจเมอใชยานในรปของยาฉดยานำาสลบจะมระยะการออกฤทธทนานกวายานำาสลบชนดอนใชรกษาอาการชก

กลไกการออกฤทธคอจบกบGABAreceptorทpostsynapticneuronเนองจากยานมผลกดการตอบสนองของรางกายตอ

ระดบคารบอนไดออกไซดทปกตจะสงขนระหวางทผปวยหลบหรอไมรสกตว จงควรใชดวยความระมดระวง เพราะมความเสยงตอ

ภาวะขาดออกซเจนโดยเฉพาะในผปวยทเปนโรคปอดอดกนเรอรง

ยานอาจทำาใหความดนเลอดลดตำาลงไดเลกนอยแตโดยการตอบสนองผานbaroreceptorreflexทำาใหหวใจเตนเรวขน

เพอรกษาระดบความดนเลอดไวจงถอวาไมทำาใหเกดผลเสยตอการทำางานของระบบหวใจและไหลเวยนเลอดในการบรหารดวย

การฉดเขาหลอดเลอดดำา เชนการใชเพอสงบประสาทระหวางการตรวจดวยกลองสองการทำาหตถการสนๆออกฤทธภายใน

1-5 นาทสำาหรบการนำาสลบ หากผปวยไดรบยาในขนาดสงและไดรบยาอนรวมดวย เชน กลม opioids จะออกฤทธไดเรว

การบรหารดวยการกนออกฤทธเรวภายในไมเกน 10นาท ระยะเวลาการออกฤทธประมาณ2-4ชวโมง ขนกบวธการบรหาร

ยาม elimination half-life 1-4 ชวโมง แตจะนานขนถาผปวยมหวใจวายเลอดคง ผปวยไตวายเรอรง และผปวยสงอาย

การบรหารดวยวธการหยดตอเนองเพอสงบประสาทในหอผปวยภาวะวกฤตยาออกฤทธนานขนถง6เทาการดดซมหลงบรหาร

ดวยการกนbioavailabilityรอยละ45ยานจบกบโปรตนรอยละ95-97ยาถกทำาลายโดยตบดวยcytochromeP450อยางมาก

และยาขบออกทางปสสาวะในรปของglucuronideconjugatedเกอบรอยละ90

ขอบงใช

1. สงบประสาทในระยะกอนผาตดระหวางการใหยาระงบความรสกเพอทำาหตถการและหลงผาตด

2. ชวยนอนหลบ

3. นำาสลบ

4. ใชกบผปวยทใชเครองชวยหายใจในหอผปวยภาวะวกฤต

5. ระงบชก


1. ในทนจะกลาวถงเฉพาะขนาดยาทใชเพอสงบประสาท

ผปวยเดก● รบประทานขนาด0.2-0.4มก./กก.ขนาดสงสดไมเกน15มก.

ใหกอนทำาหตถการประมาณ30-45นาท

● ฉดเขาหลอดเลอดดำาให0.02-0.05มก./กก.

ตองคอยๆ ปรบเพมให(titrate)ดวยความระมดระวงจนไดผลทตองการ

ผใหญ ● รบประทานขนาด0.2-0.4มก./กก.ขนาดสงสดไมเกน15มก.

● ฉดเขาหลอดเลอดดำาให0.02-0.04มก./กก.หรอใหชาๆในขนาด0.5-2.5มก.

ควรลดขนาดลงในผปวยสงอายบางรายอาจตองการเพยง1มก.

2. กรณทใชเพอระงบชกใหใชวธการบรหารดวยการฉดเขาหลอดเลอดดำาให0.02-0.04มก./กก.หรอใหชาๆในขนาด

0.5-2.5มก.ปรบเพมขนาดจนควบคมการชกได

4


33

3. ตองปรบใหเขากบอาย โรคประจำาตวของผปวย และยาอนทใช ควรลดขนาดลงอยางนอยรอยละ 30 ในกรณทใช

รวมกบยาopioidหรอยาทออกฤทธตอระบบประสาทกลางอนๆ


1. แพยาหรอมปฏกรยาตอบสนองทรนแรง(hypersensitivity)ตอยาmidazolam

2. ผปวยโรคตอหนชนดnarrowangle

3. ผปวยตงครรภไตรมาสแรก

4. ผปวยเดกเลกในขวบปแรก(infant)

5. ผปวยทเปนmyastheniagravis

6. ผปวยทเปนโรคระบบประสาทและกลามเนอเชนmusculardystrophyหรอmyotonia

7. ผปวยชอคหรอไมรสกตว(coma)หรอพษสราเฉยบพลนทมสญญาณชพไมปกตรวมดวย


1. เมอบรหารดวยวธฉดเขาหลอดเลอดดำาควรฉดชาๆและคอยๆปรบเพมยาใหไดขนาดทตองการซงขนกบผปวย2. ผทไดรบยากลมbenzodiazepinesชนดฉดเพอการตรวจหรอทำาหตถการไมควรออกจากโรงพยาบาลภายในเวลา

3-4ชวโมงหลงไดรบยาและจะตองมผทสามารถชวยเหลอผปวยไดมาเปนเพอนดวยผปวยตองไดรบคำาแนะนำาใหงดเวนในการทำากจกรรมทตองการการตดสนใจดวยสตสมปชญญะ การเดนทางบนทองถนน การขบขยานพาหนะการควบคมเครองจกรกลแมผปวยจะผานการทดสอบระดบความรสกตวแลวกตาม

3. ควรหลกเลยงการใชยากลมนในผปวยตงครรภยกเวนกรณไมมยาอนใหใชยาขามรกไดหากใชในแมทกำาลงจะคลอดมผลกดระบบประสาทกลางของทารก และอาจทำาใหม fetal heart rate irregularity เดกมอณหภมรางกายตำามhypotoniaกดการหายใจดดนำาและนมไมดหากแมไดรบยานประจำาระหวางตงครรภใกลคลอดทารกแรกคลอดอาจมอาการถอนยา(withdrawalsymptom)

4. ยาขบออกทางนำานมยงไมมรายงานผลตอทารกแรกเกดแตควรระมดระวง5. การไดรบยามากเกนขนาดอาจกดการหายใจความดนเลอดตำาสบสนซมไมรสกตว(coma)หยดหายใจการรกษา

คอ การประคบประคองจนกวาจะหมดฤทธยา การให flumazenil จะออกฤทธแยงจบกบ GABA receptor

ในระบบประสาทกลางในลกษณะselectiveซงอาจไมชวยแกฤทธการกดการหายใจ


เชนเดยวกบยาdiazepam



การรกษาเมอไดรบยา opioid เกนขนาด

เนองจากยามฤทธกดระบบประสาทกลางกดการหายใจผปวยจะมอาการงวงซมหายใจชาอตราการหายใจนอยกวา10ครงตอนาท รมานตาเลกอาจมอาการหยดหายใจ ในกรณทผปวยไดยาเกนขนาดมากจากความผดพลาดในการบรหารยา เชนไดรบยาอนทมฤทธกดระบบประสาทกลาง(methadone,tramadol,fentanylpatch,morphinetablet,oralmorphinesolution)ผปวยใชยาเองโดยจงใจหรอเขาใจผดฯลฯซงการใชในชวงperioperativeจะมความรนแรงนอยกวาและมการเฝาระวงผลของยาทใกลชดกวา 1. ผปวยงวงซมหลบมาก ไมคอยรสกตว (stupor) ตองปลก เพอประเมนความรสกตว ดการตอบสนองบนทกระดบsedationscoreและกระตนใหหายใจ 2. เนองจากผปวยมกจะขาดออกซเจนมSpO

2ตำาจงตองใหoxygensupplementโดยอปกรณทเหมาะสมพรอมกบ

เปดทางเดนหายใจใหโลง 3. ชวยหายใจถามอาการหยดหายใจหรอหายใจชามากโดยใชbagmaskventilationระหวางทยงไมมอปกรณใหกระตนผปวยหายใจ 4. ใหยาnaloxoneซงเปนpureopioidantagonistสามารถแกฤทธopioidทกชนดไดทงการกดการหายใจภาวะงวงซมความดนเลอดตำารวมทงdysphoriaทเกดจากkappareceptoreffectของpentazocineหรอยาอนยาnaloxoneจะออกฤทธภายใน2นาทและมฤทธอยนานประมาณ30-60นาทซงสนกวาopioid

● กรณการไดรบยาชวงperioperativeตองคอยๆปรบขนาดยาnaloxoneเพอไมใหเกดการถอนฤทธยาopioidเฉยบพลนซงอาจเกดอนตรายตอผปวยโดยเรมใชnaloxone0.1-0.2มก.(1-4มคก./กก.)ฉดเขาหลอดเลอดดำาทก2-3นาทจนไดผลการออกฤทธทตองการอาจใหซำาไดทก1-2ชวโมงหรอใหโดยหยดตอเนอง3-5มคก./กก./ชม.ในผปวยเดกใหnaloxoneในขนาด0.005-0.01มก.ฉดเขาหลอดเลอดดำาทก2-3นาทจนไดผลการออกฤทธทตองการ

● กรณ opioid overdose ใน chronic use หรอ abuse ใช naloxone 0.4-2 มก. ฉดเขาหลอดเลอดดำาทก2-3นาทจนไดผลการออกฤทธทตองการแตไมเกน10มก.มฉะนนใหตงขอสงสยวาอาการของผปวยนาจะเกดจากสาเหตอนเชนstrokeในผปวยเดกใหnaloxoneในขนาด0.01มก./กก.ฉดเขาหลอดเลอดดำา

Naloxoneในกรณทตองใชหยดตอเนองใหผสม2มก.ในnormalsalineหรอสารละลาย5%dextrose500มล.จะได4มคก./มล.(หลกเลยงสารละลายทมpHเปนดาง)ปรบอตราการใหยาจนไดผลการออกฤทธทตองการ

หมายเหต :การเกดผลขางเคยงจาการใชยาnaloxoneถาแกฤทธเรวเกนไปหรอมากเกนไปจะเกดอาการถอนยาทรนแรงดงนคอคลนไสอาเจยนเหงอออกหวใจเตนเรวความดนสงสนตนเตน(excitement)ปวดแผลอาจเกดpulmonaryedemaและventriculartachycardia,ventricularfibrillationได

ตวอยางการปฏบต กรณผปวยมระดบความงวงซม งวงมาก ปลกตนยาก ปลกไมตน ไมตอบคำาถาม หรออตราการหายใจนอยกวา10ครง/นาท 1. เปดทางเดนหายใจใหโลง 2. ใหoxygenโดยอปกรณเชนmaskwithreservoirbag 3. เตรยมอปกรณชวยหายใจmaskwithselfinflatingbagไวอาจเตรยมทอหายใจไวดวย 4. ดขนาดรมานตาแจงแพทยทราบโดยเรว 5. เตรยมnaloxoneถาเปนผใหญdiluteจาก0.4มก./มล.ดวยNSSเปน0.1มก./มล. 6. กรณเดกอตราการหายใจนอยทสดทจะแกฤทธยาใหพจารณาตามความเหมาะสมของแตละอาย

4


35


1. Donnelly AJ, Baughman VL, Gonzalez JP, Golembewski J, Tomsik EA, eds. Anesthesiology &

criticalcaredrughandbook.10thedition.Ohio:Lexicomp;2011.

2. Donnelly AJ, Baughman VL, Gonzalez JP, Golembewski J, Tomsik EA, eds. Anesthesiology &

criticalcaredrughandbook.9thedition.Ohio:Lexicomp;2010.

3. MorphineSulfate[homepageontheInternet].NewYork:Rxlist;2015[dateunknown;cited2015

Jan15].Availablefrom:http://www.rxlist.com/Avinza-drug.htm

4. Morphine Injection [homepage on the Internet]. New York: Rxlist; 2015 [date unknown; cited

2015Jan15].Availablefrom:http://www.rxlist.com/Duramorph-drug.htm

5. Morphine Sulfate XR Liposome Injection [homepage on the Internet]. New York: Rxlist; 2015

[dateunknown;cited2015Jan15].Availablefrom:http://www.rxlist.com/DepoDur-drug.htm

6. FentanylCitrate[homepageontheInternet].NewYork:Rxlist;2015[dateunknown;cited2015

Jan15].Availablefrom:http://www.rxlist.com/Actiq-drug.htm

7. FentanylCitrate[homepageontheInternet].NewYork:Rxlist;2015[dateunknown;cited2015

Jan15].Availablefrom:http://www.rxlist.com/Sublimaze-drug.htm

8. Diazepam Injection [homepage on the Internet]. New York: Rxlist; 2015 [date unknown; cited

2015Jan15].Availablefrom:http://www.rxlist.com/DiazepamInjection-drug.htm

9. DiazepamTablets[homepageontheInternet].NewYork:Rxlist;2015[dateunknown;cited2015

Jan15].Availablefrom:http://www.rxlist.com/Valium-drug.htm

10.Midazolam[homepageontheInternet].NewYork:Rxlist;2015[dateunknown;cited2015Jan15].

Availablefrom:http://www.rxlist.com/MidazolamInjection-drug.htm

5


37

บทนำา

Anticholinesterases

AnticholinesterasesหรอCholinesteraseinhibitorsเปนยากลมcholinergicทมฤทธในการยบยงการทำางานของ

เอนซยมcholinesterase(ทงacetylcholinesteraseและpseudocholinesterase)ซงเอนซยมนมหนาททำาลายacetylcholine

ดงนนการไดรบยา anticholinesterase จะทำาใหฤทธของ acetylcholine ในรางกายตอ cholinergic receptors ทงชนด

muscarinic และ nicotinic รนแรงและยาวนานขน ในทางวสญญวทยานำายานมาใชในการแกฤทธยาหยอนกลามเนอในกลม

non-depolarizingneuromuscularblockingdrugs

Neostigmine methylsulfate : sterile sol ก

Neostigmineเปนreversibleanticholinesteraseชนดquaternaryammoniumcompoundอยในรปsterile

solutionความเขมขน2.5มก./มล.มปรมาตร1มล./หลอดแกวโดยมonsetเมอบรหารทางหลอดเลอดดำาภายใน1นาท

ถงจดทยาออกฤทธสงสดภายใน10นาทมระยะเวลาการออกฤทธสงสด30นาทยาถกทำาลายดวยเอนซยมplasmaesteraseโดย

รอยละ60ของยาถกขบออกทางไต

ขอบงใช

ใชแกฤทธยาหยอนกลามเนอกลมnon-depolarizingneuromuscularblockingdrugs


1. ผใหญอายมากกวา18ปใชยาขนาด2.5มก.ฉดเขาทางหลอดเลอดดำาสามารถใหซำาไดถาจำาเปน

(สงสดไมเกน5มก.)ภายหลงหรอใหรวมกบatropineหรอglycopyrronium

2. ผปวยเดกอายนอยกวา18ปใชยาขนาด0.03-0.07มก./กก.(สงสดไมเกน5มก.)ฉดเขาทางหลอดเลอดดำา

ภายหลงหรอใหรวมกบatropineหรอglycopyrronium


ผปวยทมประวตแพยา

5General anesthetics :Anticholinesterases and antimuscarinic drugs used in anesthesia



1. ผปวยทมการทำางานของไตผดปกตอาจตองพจารณาลดขนาดยาลง

2. ผปวยตงครรภ

3. ผปวยใหนมบตร

4. ผปวยทมการอดตนของลำาไสหรอทางเดนปสสาวะเนองจากยานทำาใหเกดการบบตวของกลามเนอเรยบทางเดนอาหาร

หรอทางเดนปสสาวะทรนแรง


1. หวใจเตนชา(bradycardia)การรกษาatropine0.02-0.04มก./กก.ฉดเขาทางหลอดเลอดดำา

2. ภาวะหวใจหยดเตน(cardiacarrest)พจารณาใชปฏบตการbasicและadvancedcardiaclifesupport

3. ปฏกรยาแพ (allergic reactions) ใหพจารณาหยดใชยาและรกษาตามความรนแรงของอาการ ถามแคอาการทางผวหนงพจารณาใหantihistamineและ/หรอsteroidถามอาการหลอดลมหดเกรงใหการรกษาดวยออกซเจนและยาพนขยายหลอดลม แตถาอาการทางปอดรนแรงจนมความดนโลหตตำาหรออาการทางหวใจ ใหพจารณาให

epinephrine(adrenaline)และอาจตองทำาการฟนคนชพ

4. คลนไสอาเจยน

5. นำาลายเพมขน

6. ทองเสย

7. ปวดทอง

Edrophonium chloride

Edrophoniumเปนreversibleanticholinesteraseชนดquaternaryammoniumcompoundอยในรปsterile

solutionความเขมขน10มก./มล.มปรมาตร1มล./หลอดแกวโดยมonsetเมอบรหารทางหลอดเลอดดำาอยางรวดเรวภายใน

1-2นาทมระยะเวลาในการออกฤทธสน10นาทเนองจากยาถกขบออกทางไตอยางรวดเรว

ขอบงใช

1. ใชแกฤทธยาหยอนกลามเนอกลมnon-depolarizingneuromuscularblockingdrugs

2. ใชเพอการวนจฉยdualblockจากsuccinylcholine


● ใชแกฤทธยาหยอนกลามเนอกลมnon-depolarizingneuromuscularblockingdrugs

ใชยาขนาด0.5-0.7มก./กก.ฉดเขาทางหลอดเลอดดำาชาๆภายหลงหรอใหรวมกบatropine

● ใชเพอการวนจฉยdualblockจากsuccinylcholine

ใชยาขนาด10มก.ฉดเขาทางหลอดเลอดดำาภายหลงหรอใหรวมกบatropine


ผปวยทมประวตแพยา

5


39


1. ผปวยตงครรภ

2. ผปวยใหนมบตร

3. ผปวยโรคหด(asthma)หรอภาวะหลอดลมหดเกรง(bronchospasm)

4. ภาวะหวใจเตนผดจงหวะ(cardiacdysrhythmias)

5. ผปวยทมการอดตนของลำาไสหรอทางเดนปสสาวะเนองจากยานทำาใหเกดการบบตวของกลามเนอเรยบทางเดนอาหาร

หรอทางเดนปสสาวะทรนแรง


1. หวใจเตนชา(bradycardia)การรกษาatropine0.02-0.04มก./กก.ฉดเขาทางหลอดเลอดดำา

2. ภาวะหวใจหยดเตน(cardiacarrest)พจารณาใชปฏบตการbasicและadvancedcardiaclifesupport

3. ปฏกรยาแพ (allergic reactions) ใหพจารณาหยดใชยาและรกษาตามความรนแรงของอาการ ถามแคอาการทางผวหนงพจารณาใหantihistamineและ/หรอsteroidถามอาการหลอดลมหดเกรงใหการรกษาดวยออกซเจนและยาพนขยายหลอดลม แตถาอาการทางปอดรนแรงจนมความดนโลหตตำาหรออาการทางหวใจ ใหพจารณาให

epinephrine(adrenaline)และอาจตองทำาการฟนคนชพ


บทนำา

Antimuscarinic drugs

Antimuscarinic drugs เปนยาทออกฤทธยบยงฤทธของ cholinergic drugs ทmuscarinic receptors เปนหลก

ในขณะทมผลตอnicotinicreceptorsนอยโดยการทยามคณสมบตเปนantagonistตอmuscarinicreceptorsจงเปนการ

ปดกนreceptorsไมใหถกกระตนไดดวยcholinergicagonistแตถามปรมาณของagonistมากพอกสามารถเขาไปแทนท

ยากลมนได จงถอเปน competitive antagonist ในทางวสญญวทยามการนำามาใชในการpremedication ใชรกษาภาวะ

หวใจเตนชาในระหวางการผาตด(intraoperativebradycardia)และใชรวมกบยาanticholinesteraseเพอแกฤทธยาหยอน

กลามเนอกลมnon-depolarizingneuromuscularblockingdrugs

Atropine sulfate : sterile sol ก

Atropineเปนcompetitiveantagonistชนดtertiaryamineอยในรปsterilesolutionความเขมขน0.6มก./มล.

มปรมาตร1มล./หลอดแกวเมอบรหารดวยการฉดทางหลอดเลอดดำาออกฤทธภายใน1-2นาทมระยะเวลาในการออกฤทธ

3ชวโมงยาถกทำาลายโดยตบและขบออกทางไตภายใน24ชวโมง

ขอบงใช

1. ใชเพอpremedicationโดยมวตถประสงคเพอลดสารคดหลงในทางเดนหายใจสวนตน

2. ใชปองกนหรอรกษาภาวะหวใจเตนชาในระหวางการใหยาระงบความรสก(bradycardia)

3. ใชรวมกบneostigmineหรอedrophoniumเพอปองกนmuscariniceffectของยาทง2ตวในระหวางการ

แกฤทธยาหยอนกลามเนอกลมnon-depolarizingneuromuscularblockingdrugs



● ผใหญอายมากกวา18ป

-ใชยาขนาด0.3-0.6มก.ฉดเขาใตผวหนงหรอฉดเขากลามเนอ30-60นาทกอนการนำาสลบ

● ผปวยเดกอาย12-18ป

-ใชยาขนาด0.3-0.6มก.ฉดเขาใตผวหนงหรอฉดเขากลามเนอ30-60นาทกอนการนำาสลบ

-ใชยาขนาด0.02-0.04มก./กก.รบประทาน1-2ชวโมงกอนการนำาสลบ(ขนาดสงสดไมเกน0.9มก.)

● ผปวยเดกอาย1เดอน-12ป

-ใชยาขนาด0.01-0.03มก./กก.ฉดเขาใตผวหนงหรอฉดเขากลามเนอ30-60นาทกอนการนำาสลบ

(ขนาดตำาสด0.1มก.ขนาดสงสด0.6มก.)


● ผปวยเดกทารก

-ใชยาขนาด0.01มก./กก.ฉดเขาใตผวหนงหรอฉดเขากลามเนอ30-60นาทกอนการนำาสลบ


5


41

2. ใชปองกนหรอรกษาภาวะหวใจเตนชาในระหวางการใหยาระงบความรสก(bradycardia)

● ผใหญอายมากกวา18ปใชยาขนาด0.3-0.6มก.ฉดเขาทางหลอดเลอดดำา

● ผปวยเดกอาย12-18ปใชยาขนาด0.3-0.6มก.ฉดเขาทางหลอดเลอดดำา

● ผปวยเดกอาย1เดอน-12ปใชยาขนาด0.01-0.02มก./กก.ฉดเขาทางหลอดเลอดดำา

● ผปวยเดกทารกใชยาขนาด0.01-0.02มก./กก.ฉดเขาทางหลอดเลอดดำา

3. ใชรวมกบneostigmineเพอปองกนmuscariniceffectของneostigmineในระหวางการแกฤทธยาหยอนกลามเนอ

กลมnon-depolarizingneuromuscularblockingdrugs

● ผใหญ และเดกอายมากกวา 12 ป ใชขนาดยาครงหนงของ Neostigmine ยกเวน ในกรณทหวใจเตนเรว

อาจพจารณาลดขนาดลง

● ผปวยเดกอาย1เดอน-12ปใชยาขนาด0.02มก./กก.ฉดเขาทางหลอดเลอดดำา(ขนาดสงสด1.2มก.)

● ผปวยเดกทารกใชยาขนาด0.02มก./กก.ฉดเขาทางหลอดเลอดดำา

4. ใชรวมกบedrophoniumเพอปองกนmuscariniceffectของedrophoniumในระหวางการแกฤทธยาหยอน


● ผใหญอายมากกวา18ปใชยาขนาด0.6มก.ฉดเขาทางหลอดเลอดดำา

● ผปวยเดกอาย12-18ปใชยาขนาด0.6มก.ฉดเขาทางหลอดเลอดดำา

● ผปวยเดกอาย1เดอน-12ปใชยาขนาด0.02มก./กก.ฉดเขาทางหลอดเลอดดำา(ขนาดสงสด1.2มก.)

● ผปวยเดกทารกใชยาขนาด0.02มก./กก.ฉดเขาทางหลอดเลอดดำา


1. ผปวยทมประวตแพยา

2. ภาวะทมลำาไสอดตนไดแกParalyticileus,Pyloricstenosis,Toxicmegacolon

3. ภาวะตอมลกหมากโต


1. Down’ssyndrome

2. ภาวะกรดไหลยอน

3. ภาวะทองรวง

4. ภาวะลำาไสใหญมการอกเสบและมแผล

5. ภาวะความผดปกตของระบบประสาทอตโนมต

6. ภาวะกลามเนอหวใจตาย

7. ภาวะความดนโลหตสง

8. ภาวะทมหวใจเตนเรว

9. ภาวะมไข

10.เสยงตอภาวะตอหนชนดมมปด 11.การทำางานของตบผดปกต 12.การทำางานของไตผดปกต 13.ผปวยตงครรภ 14.ผปวยใหนมบตร



1. ทองผก 2. หวใจเตนชาชวคราวตามดวยหวใจเตนเรวใจสนและหวใจเตนผดจงหวะ 3. สารคดหลงในหลอดลมลดลง 4. ปสสาวะคง 5. รมานตาขยายตาแพแสงสญเสยการปรบสภาพ(accommodation) 6. ปากแหงผวหนงแดงและแหง 7. คลนไสอาเจยน 8. อาการสบสนโดยเฉพาะในผสงอายรกษาดวยphysostigmine1-2มก.ฉดเขาทางหลอดเลอดดำา

Glycopyrronium bromide

Glycopyrroniumเปนcompetitiveantagonistชนดquaternaryamineอยในรปsterilesolutionความเขมขน0.2มก./มล.มปรมาตร1มล./หลอดแกวเมอบรหารดวยการฉดทางหลอดเลอดดำาออกฤทธภายใน1นาทถงจดทยาออกฤทธภายใน3นาทระยะเวลาในการออกฤทธ6ชวโมงยาถกทำาลายโดยตบและขบออกทางไตและนำาดภายใน24ชวโมง

ขอบงใช

1. ใชเพอpremedicationโดยมวตถประสงคเพอลดสารคดหลงในทางเดนหายใจสวนตน 2. ใชปองกนหรอรกษาภาวะหวใจเตนชาในระหวางการใหยาระงบความรสก(bradycardia)

3. ใชรวมกบneostigmineเพอปองกนmuscariniceffectของยาneostigmineในระหวางการแกฤทธยาหยอนกลามเนอกลมnon-depolarizingneuromuscularblockingdrugs



● ผใหญอายมากกวา12ปใชยาขนาด0.2-0.4มก.หรอ4-5มคก./กก.(สงสดไมเกน0.4มก.)ฉดเขากลามเนอ กอนการนำาสลบ

● ผปวยเดกอาย1เดอน-12ปใชยาขนาด4-8มคก./กก.(สงสดไมเกน0.2มก.)ฉดเขากลามเนอกอนการนำาสลบ 2. ใชปองกนหรอรกษาภาวะหวใจเตนชาในระหวางการใหยาระงบความรสก(bradycardia)

● ผใหญอายมากกวา18ปใชยาขนาด0.2-0.4มก.หรอ4-5มคก./กก.(สงสดไมเกน0.4มก.) ฉดเขาทางหลอดเลอดดำาและใหซำาไดถาจำาเปน

● ผปวยเดกอาย1เดอน-18ปใชยาขนาด4-8มคก./กก.(สงสดไมเกน0.2มก.)

ฉดเขาทางหลอดเลอดดำาและใหซำาไดถาจำาเปน

3. ใชรวมกบneostigmineเพอปองกนmuscariniceffectของยาneostigmineในระหวางการแกฤทธยาหยอน


● ผใหญอายมากกวา12ปใชยาขนาด0.2มก.ตอ1มก.ของยาneostigmineหรอ0.01-0.015มก./กก.

ฉดเขาทางหลอดเลอดดำา

● ผปวยเดกอาย1เดอน-12ปใชยาขนาด0.01มก./กก.(สงสดไมเกน0.5มก.)ฉดเขาทางหลอดเลอดดำา

5


43


1. ผปวยทมประวตแพยา

2. ภาวะทมลำาไสอดตนไดแกParalyticileus,Pyloricstenosis,Toxicmegacolon

3. ภาวะตอมลกหมากโต


1. Down’ssyndrome

2. ภาวะกรดไหลยอน

3. ภาวะทองรวง

4. ภาวะลำาไสใหญมการอกเสบและมแผล

5. ภาวะความผดปกตของระบบประสาทอตโนมต

6. ภาวะกลามเนอหวใจตาย

7. ภาวะความดนโลหตสง

8. ภาวะทมหวใจเตนเรว

9. ภาวะมไข

10.เสยงตอภาวะตอหนชนดมมปด


1. ทองผก

2. หวใจเตนชาชวคราวตามดวยหวใจเตนเรวใจสนและหวใจเตนผดจงหวะ

3. สารคดหลงในหลอดลมลดลง

4. ปสสาวะคง

5. รมานตาขยายตาแพแสงสญเสยการปรบสภาพ(accommodation)

6. ปากแหงผวหนงแดงและแหง

7. คลนไสอาเจยน

8. เวยนศรษะ

9. ตอหนชนดมมปด



1. Martin J, Claase LA, Jordan B,Macfarlane CR, Patterson AF, Ryan RSM, et al. British national

formulary 66th[online]. London: BMJ Group and RPS Publishing; 2014 [updated 2014; cited 29

April2014];Availablefrom:http://www.medicinescomplete.com

2. NeostigmineMethylsulfate[homepageon the Internet].NewYork:Rxlist;2015 [dateunknown;

cited 2015 Jan 15]. Available from: http://www.rxlist.com/NeostigmineMethylsulfate Injection-

drug.htm

3. EdrophoniumInjection[homepageontheInternet].NewYork:Rxlist;2015[dateunknown;cited

2015Jan15].Availablefrom:http://www.rxlist.com/Enlon-drug.htm

4. Glycopyrrolate[homepageontheInternet].NewYork:Rxlist;2015[dateunknown;cited2015Jan

15].Availablefrom:http://www.rxlist.com/Robinul-drug.htm

6


45

Dantrolene sodium : sterile pwdr (ยากำาพรา) ง

เปนยาทจดอยในกลมdirect-actingskeletalmusclerelaxantออกฤทธโดยการทไมใหมการปลอยของcalcium

ออกจาก sarcoplasmic reticulum เปน hydrated 1-[[[5-(4-nitrophenyl)-2-furanyl]methylene]amino]-2,

4-imidazolidinedionesodiumมนำาหนกโมเลกล399ถกเตรยมอยในรปsterile,non-pyrogeniclyophilizedsodium

สำาหรบฉดเขาหลอดเลอดดำาโดยบรรจอยในขวด70มล.มdantrolenesodium20มก.mannitol3000มก.และsodium

hydroxideเพอใหมpH9.5เมอผสมกบนำากลนปราศจากเชอ60มล.

ขอบงใช

1. แกไขfulminanthypermetabolismของskeletalmusclecharacteristicsของmalignanthyperthermiacrisisซงมกลมอาการไดแกtachycardia,tachypnea,centralvenousdesaturation,hypercarbia,metabolicacidosis,skeletalmusclerigidity,increasedutilizationของcarbondioxideabsorber,cyanosisและmottlingของผวหนงและหลายๆรายจะมไขรวมดวย

2. ใชปองกนกอนผาตดและบางครงหลงผาตดเพอไมใหเกดหรอลดความรนแรงของการเกดmalignanthyperthermia

crisisในผปวยทสงสยวามโอกาสจะเปนmalignanthyperthermiasusceptible


1. ในการรกษาmalignanthyperthermiareactionใหฉดเขาหลอดเลอดดำาอยางรวดเรวและตอเนองในขนาดเรมตน2.5มก./กก.และใหตอไปจนอาการดขนในขนาดสะสมไดถง10-30มก./กก.

2. การmaintenanceสามารถฉดเขาหลอดเลอดดำาในขนาด1มก./กก.ซำาไดทก4-6ชวโมงหรอใหแบบตอเนอง(continuous iv infusion) ในขนาด 0.25 มก./กก./ชม. ไปอยางนอย 36 ชวโมง (Malignant HyperthermiaAssociationoftheUnitedStatesGuideline2008)

3. การใหprophylaxisแนะนำาใหใชในขนาด2.5มก./กก.ประมาณ1ชวโมง15นาทกอนใหยาระงบความรสกโดยใหแบบตอเนองเปนเวลาประมาณ1ชวโมง (ถาเปนoral formใหในขนาด4-8มก./กก./วนแบงเปน3-4ครง

ประมาณ1-2วนกอนผาตดโดยdoseสดทายให3-4ชวโมงกอนผาตด)

การเตรยมยา

ยาฉดใหใช1vialซงมdantrolene20มก.ผสมกบนำากลนปราศจากเชอ60มล.เขยาจนใสและสวนผสมตองไมให

ถกแสงและใหใชภายใน6ชวโมงหลงเตรยมและเกบทอณหภม15ถง30เซลเซยสควรเตรยมสำาหรบใชทนทและบรรจใน

ภาชนะทเปนsterileplasticbagไมไหใชขวดแกวเพราะตกตะกอนได

6General anesthetics : Drugs for malignant hyperthermia


ขอหามใชและขอควรระวง

1. การฉดdantroleneไมไดเปนการทดแทนการดแลรกษาอยางอนทเปนมาตรฐานในการปองกนและรกษากลมอาการของmalignanthyperthermiacrisis

2. ฤทธหยอนกลามเนออาจทำาใหกลามเนอออนแรงซงรวมถงกลามเนอทเกยวของกบการหายใจ ดงนนควรมการเฝาระวงอยางใกลชดโดยเฉพาะอยางยงการหายใจเมอใหในชวงกอนผาตด

3. การฉดยาตองระวงการฉดออกนอกหลอดเลอดดำาเพราะความเปนดางสามารถทำาใหเนอเยอรอบๆเกดnecrosisได4. เมอจะใชmannitolรวมดวยในการปองกนหรอรกษาlaterenalcomplicationsของmalignanthyperthermia

การคดขนาดยาตองคดรวมmannitol3กรมทผสมอยดวยแลวในdantrolene1vial(20มก.)5. ควรแนะนำาผปวยเมอไดรบdantroleneอาจมอาการกลามเนอออนแรงหลงผาตดบางคนอาจมอาการวงเวยนศรษะ

(lightheadedness) หลงผาตดนานไดถง 48 ชวโมง ดงนนจงแนะนำาไมใหขบรถหรอทำางานเกยวกบของมคมหรออนๆทอาจเปนอนตรายได

6. ควรมการประเมนและการตดตามการทำางานของตบเพราะdantroleneเปนpotentialของhepatotoxicity7. แนะนำาวา ถาไมจำาเปนไมควรใช calcium channel blockers เชน verapamil รวมกบ dantrolene เพราะม

รายงานเกยวกบcardiovascularcollapseและเกดhyperkalemia8. การให dantrolene สามารถเสรมฤทธการหยอนกลามเนอของ neuromuscular blocking agents เชน

vecuroniumเปนตน

6


47


1. Glahn KPE, Ellis FR, Halsall PJ, Muller CR, SnoeckMMJ, Urwyler A,Wappler F. Recognizing

andmanaging a malignant hyperthermia crisis: Guidelines from the European Malignant

HyperthermiaGroupBJA,2010:105(4):417-20.

2. KolbME, HomeML,Martz R. Dantrolene in humanmalignant hyperthermia. Anesthesiology,

1982,56(4):254-62.

7


49

7Local anesthetics

บทนำา

Local anesthetics

ยาทใชสำาหรบการระงบความรสกเฉพาะสวนคอ ยาชา (local anesthetics) ซงจะออกฤทธขดขวางการสอนำากระแสประสาทในบรเวณทยาชาสมผส ทำาใหสญเสยการนำาความรสก กลามเนอออนแรง และสญเสยการทำางานของระบบประสาทอตโนมตตามตำาแหนงทยาชาสมผสเมอหมดฤทธยาชาการทำางานของระบบประสาทตางๆจะกลบมาเปนปกต ยาชาแตละชนดจะมคณสมบตแตกตางกนในดานของความแรง(potency),ระยะเวลาออกฤทธ(duration),การละลายในนำาและไขมน(solubilityinwaterandlipid),ความคงตว(stability)โดยเฉพาะเมอสมผสกบอากาศ,ความสามารถในการซมผานเนอเยอและการทำาใหเกดพษ(toxicity)ซงคณสมบตเหลานจะมสวนในการกำาหนดวธการบรหารยาชาเชนใชทาหรอพนบรเวณเนอเยอหรอเยอเมอก(mucosa),ใชฉดเฉพาะท (localinfiltration),ใชฉดรอบเสนประสาท(peripheralnerveblock),ฉดเขาชองนำาไขสนหลง(spinalblock),ฉดเขาชองเหนอชองนำาไขสนหลง(epiduralblock)หรอฉดเขาหลอดเลอดดำาบรเวณแขนหรอขาโดยใชtourniquetรดแขนหรอขาเหนอบรเวณทฉดยาชาเพอใหยาชากระจายอยในบรเวณแขนและขานนเทานน(intravenousregionalanesthesiaหรอBierblock) ในการใชยาชานนนอกเหนอจากกลไกการออกฤทธและขนาดของยาชาแตละชนดแลวสงทผใชควรทราบไดแก 1. ยาชาทใชอยในกลมใดปจจบนเมอดจากโครงสรางโมเลกลยาชาแบงออกเปน2กลมใหญคอ 1.1 กลมesterประกอบดวยcocaine,procaine,chloroprocaine,tetracaineและbenzocaine 1.2 กลมamideไดแกlidocaine,etidocaine,bupivacaine,ropivacaine,levobupivacaine,prilocaine และmepivacaine กรณทผปวยแพยาชาตวใดตวหนงในกลมใดจะไมสามารถใชยาชาตวอนในกลมนนไดเลยเพราะจะมโอกาสแพไดเชนกนแตอาจใหยาชาในอกกลมหนงไดซงควรใชชนดทไมมสารกนเสย(preservativefree)เพราะผปวยอาจแพสารนได 2. การพจารณาขนาด(dose)ของยาชาทใชขนกบตำาแหนงทฉดวาฉดบรเวณใดมเสนเลอดไปเลยงบรเวณนนมากนอยเพยงใดสภาพของผปวยเปนอยางไร(เชนอายนำาหนกตวโรคประจำาตวและอนๆเปนตน)และระยะเวลาทตองการใหชากรณทใชยาในบรเวณทมเสนเลอดไปเลยงมากอาจตองลดขนาดยาชาลงเพราะมโอกาสเกดพษ(toxicity)จากยาชาไดสง 3. การใชยาตบหลอดเลอด(vasoconstrictor)ผสมในยาชามขอดคอทำาใหยาชาออกฤทธนานขนเพมความแรงของการออกฤทธลดการเสยเลอดและใชทดสอบ(testdose)วาฉดยาชาเขาหลอดเลอดหรอไมยาตบหลอดเลอดทใชคอepinephrine(adrenaline)ซงเมอผสมแลวควรใชความเขมขนตำา1:200,000(5มคก./มล.)ถายาชาผสมepinephrineขนาด3มล.ฉดเขาหลอดเลอดจะทำาใหมอาการใจสน,ชพจรเรวขนมากกวา10ครง/นาทความดนเลอดสงขนมากกวา15มม.ปรอทบางรายมหวใจเตนผดปกตรวมดวยซงจะเกดอาการภายใน30-60วนาทหลงฉดยาเมอเกดความผดปกตเหลานใหหยดยาทนทมฉะนนจะเกดพษจากยาชา(systemictoxicity)ไมแนะนำาใหใชยาชาทผสมepinephrineในบรเวณทเปนหลอดเลอดแดงสวนปลายเชนปลายนวมอปลายนวเทาใบหจมกและองคชาตเพราะจะทำาใหเนอเยอสวนปลายขาดเลอดไดนอกจากนควรระมดระวง

การใชยาชาทผสมepinephrineในผปวยโรคความดนเลอดสงโรคระบบหวใจและหลอดเลอดและโรคไทรอยดเปนพษเปนตน



1. ไมใชทาหรอฉดบรเวณทมการอกเสบของเนอเยอ2. ไมใชยาชาทมสารกนเสย (preservative) ในการฉดยาชาเขาชองไขสนหลงหรอชองเหนอชองไขสนหลงหรอใชใน

กรณทำาการฉดยาชาเขาหลอดเลอดเฉพาะท(intravenousregionalanesthesiaหรอBierblock)3. หามใชยาชาใสไปทหชนกลางเพราะอาจเกดพษตอหได4. ผปวยทมcompleteheartblock5. ผปวยทแพยาชากรณแพยาชากลมesterอาจใชยาชากลมamideไดแตควรใชทไมมสารกนเสย(preservativefree)


ควรระมดระวงการใชยาชาในกรณตอไปน 1. เดกเลก 2. ผสงอายหรอผททพพลภาพ 3. ผปวยทมโรคระบบหวใจและหลอดเลอด 4. ผปวยทมโรคระบบทางเดนหายใจบกพรอง 5. โรคกลามเนอออนแรง 6. โรคระบบประสาทหรอเสนประสาทสวนปลายบกพรอง 7. สตรมครรภ


1. พษจากยาชา (systemic toxicity) มกเกดจากการใชยาชาปรมาณทมากเกนไปหรอเกดความผดพลาดฉดยาชาเขาเสนเลอดหรอฉดยาชาในปรมาณทสงเรวเกนไปทำาใหระดบยาชาในเลอดสงจนเกดอาการพษจากยาชาทวรางกาย (systemic toxicity) ระบบสำาคญทถกกระทบกระเทอน คอระบบหวใจ ระบบไหลเวยน และระบบประสาท อาการทพบเบองตนสวนใหญเปนอาการทางระบบประสาทสวนปรมาณยาทจะทำาใหเกดพษตอหวใจและหลอดเลอดนนจะเปน4-7เทาของขนาดททำาใหเกดอาการชก อาการเรมแรกคอมอาการมนศรษะหรอปวดศรษะงวงซมชาบรเวณลนหรอรมฝปากหออตาพรากลามเนอทวไปกระตกมอสนตามดวยอาการชกและหมดสตถาปรมาณยาสงมากจะกดระบบประสาททกอยางทำาใหผปวยหมดสตและหยดหายใจได ผลตอระบบหวใจและหลอดเลอดจะทำาใหกดการทำางานของหวใจและหลอดเลอดสวนปลายขยายตวทำาใหมอาการหวใจเตนชาหรอเตนผดจงหวะความดนเลอดตกและหวใจหยดเตนได เมอเปรยบเทยบผลของยาชาเฉพาะทตอระบบประสาทและระบบไหลเวยนแลว จะพบวายาชาทมความแรงมากจะมผลและพษตอหวใจมากกวายาชาทมความแรงนอยเชนbupivacaineมพษตอหวใจมากกวาlevobupivacaine,ropivacaineและlidocaineเปนตน

การปองกนพษจากยาชา

1. ใชยาชาปรมาณนอยทสดทจำาเปนในการระงบความรสก2. ลดขนาดของยาหรอระวงเปนพเศษในผปวยตอไปนเพราะมโอกาสเกดพษจากยาชาไดสงไดแกผสงอาย,ผปวยโรค

หวใจผปวยโรคตบผปวยทมความบกพรองทางmetabolismหญงตงครรภผปวยทมภาวะพรองนำาและเลอดเปนตน3. พจารณาการใชยาชาผสมepinephrine5มคก./มล.ประมาณ2-3มล.เปนขนาดทดสอบ(testdose)เพอดวา

ฉดยาเขาหลอดเลอดหรอไมถาเขาหลอดเลอดชพจรจะเรวขนมากกวา10ครง/นาทและความดนเลอดเพมมากกวา

15มม.ปรอท

7


51

4. ควรดดดวยsyringeกอนฉดยาชาทกครงเพอดวาไมมเลอดเขามา5. ควรฉดยาปรมาณนอยๆนำาไปกอนแลวสงเกตอาการแสดงของความผดปกตของการเกดพษจากยาชาหลงจากนน

ฉดยาขนาดนอยๆเปนระยะๆ การรกษาพษจากยาชา

1. เมอมอาการแสดงเพยงเลกนอยในขณะทการหายใจและความดนเลอดผดปกต ใหหยดฉดยาชาทนทและใหผปวยดมออกซเจน100%และตดตามอาการอยางใกลชด

2. ถามอาการชกแนะนำาใหยาระงบชกดวยbenzodiazepines5-10มก.หรอmidazolam2-5มก. (0.03-0.05มก./กก.)ฉดเขาหลอดเลอดดำาเพราะไมมผลตอการไหลเวยนแตถาไมมยานอาจใชpropofolขนาดนอย(0.25-0.5มก./กก.) หรอ thiopental 1-2 มก./กก.ฉดเขาหลอดเลอดดำาได กรณทไมหยดชกและมปญหาในการชวยหายใจอาจใชsuccinylcholine0.5-1มก./กก.ฉดเขาหลอดเลอดดำา เพอใหกลามเนอหยอนตวและทำาการชวยหายใจตอจนกวาผปวยจะกลบมาหายใจปกต

3. กรณทมการเตนหวใจผดปกตและกดการไหลเวยนเลอดมากใหใชปฏบตการBasicandAdvancedCardiacLifeSupport(ACLS)ถาความดนเลอดตำาใหสารนำาเรวขนและ/หรอใหยาตบหลอดเลอดเชนephedrine10-30มก.ถาชพจรชาใหatropine0.4-0.6มก.ถาหวใจเตนผดจงหวะอาจพจารณาใหยาamiodaroneหรอทำาcardioversionถาหวใจหยดเตนใหทำาCPRยาทAmericansocietyofregionalanesthesiaandpainmedicineแนะนำาใหหลกเลยง กรณเกดปญหาทางหวใจจากยาชา คอ vasopressin, calcium channel-blocker, beta-blockers,lidocaineและprocainamide

4. พจารณาให lipid emulsion แตเนนๆ กอนทการไหลเวยนจะลมเหลว (โดยเฉพาะในกรณทพษเกดจากการใชbupivacaine)โดยฉด20%lipidemulsionขนาด1.5มล./กก.ในเวลามากกวา1นาทตามดวยinfusionขนาด0.25 มล./กก./นาท อยางนอย 10 นาทหลงจากระบบไหลเวยนปกต ถาระบบไหลเวยนยงไมปกต อาจฉด lipidemulsionซำาไดและเพมขนาดinfusionเปน0.5มล./กก./นาทอยางไรกตามขนาดของlipidemulsionไมควรเกน10มล./กก.ใน30นาทแรก

5. ถาผปวยไมตอบสนองตอlipidemulsionควรพจารณาทำาcardiopulmonarybypass(CPB)

2. ปฏกรยาแพ อบตการณแพยาชามนอยมาก (นอยกวา1%ของรายงานอบตการณแพยาทงหมด)แตกรณทมอาการมกจะแสดงภายใน12-48ชวโมงซงมกเกดกบยาในกลมesterมากกวากลมamideผปวยอาจมอาการผนคนบวมรายทรนแรงอาจมหายใจลำาบาก หลอดลมเกรง หนามดเปนลม และอาจรนแรงจนหวใจหยดเตนและเสยชวตได บางรายอาจแพสารกนเสย(preservative)ทอยในยาชากรณทสงสยวาจะแพควรทำาskintest(ทดสอบทางผวหนง)กอนใหยาชาถามอาการแพเกดขนใหหยดใหยาชา และรกษาตามความรนแรงของอาการ ถามอาการแคทางผวหนง กให antihistamine และ/หรอhydrocortisoneรวมดวยถามอาการทางระบบทางเดนหายใจหลอดลมเกรงใหรกษาดวยการใหออกซเจนยาพนขยายหลอดลมถาอาการทางปอดรนแรง รวมกบความดนเลอดตำาหรอมอาการทางหวใจ อาจตองใสทอชวยหายใจและทำาการฟนคนชพ(cardiopulmonaryresuscitation)

3. พษตอเสนประสาทเฉพาะท (neural toxicity)มกเกดจากไดยาชาในขนาดความเขมขนสงกวาปกตทำาใหระคายเคองตอเสนประสาทหรออาจเกดจากการฉดยาเขาไปในเสนประสาทโดยตรงทำาใหไดรบบาดเจบ ผปวยอาจมอาการปวด หรอชาบรเวณทเสนประสาทไปเลยง หรอมอาการกลามเนอออนแรง ซงเมอเกดขน ควรรกษาแบบประคบประคองตามอาการ และกายภาพบำาบดโดยทวไปอาการจะหายไปไดเองภายใน2สปดาหอยางไรกตามพบวาอาการเหลานอาจเกดจากการจดทาทไมถกตองระหวางผาตดทำาใหเนอเยอและเสนประสาทถกกดทบจนเกดอาการดงกลาวได

4. Methemoglobinemiaพบไดไมบอยเกดในผปวยทไดยาชาprilocaineขนาดมากกวา10มก./กก.หรอมากกวา600มก.ในผใหญนอกจากนยงพบวาการใชbenzocaineทเกนขนาดกจะทำาใหเกดไดเชนกนmethemoglobin(metHb)ท


เกดขนทำาใหhemoglobin(Hb)ไมสามารถจบออกซเจนไดเกดอาการของการขาดออกซเจนผปวยมอาการออนเพลยปวดศรษะชพจรเรวซมหมดสตและเสยชวตไดถาอาการไมมากใหดมออกซเจนรางกายกสามารถกำาจดmetHbไดเองแตถาอาการรนแรงอาจตองใชmethyleneblue1-2มก./กก.ฉดเขาทางหลอดเลอดดำาชาๆประมาณ5นาทอาการจะกลบสปกตภายใน 15-20 นาท ถาผปวยยงไมดขนใน 1 ชวโมง อาจใหยาซำาไดอก (ขนาดสงสดไมเกน 7-8 มก./กก.) เนองจาก

methyleneblueมคาครงชวตสนดงนนอาจหมดฤทธกอนทmetHbจะเปลยนเปนHbไดหมด

นอกจากนพบวาการใชEMLA(ซงมสวนผสมของprilocaine)ในเดกแรกเกด(newborn)อาจทำาใหเกดmetHbไดแตถาใชในขนาดปกตจะไมเกดอนตรายยกเวนเดกมmetabolicdisorderอย

Local anesthetics

ยาในกลมของยาชาทอยในบญชยาหลกแหงชาตประกอบดวย

Benzocaine : gel, oint ก

Benzocaineเปนยาชาในกลมesterซงออกฤทธเรวแตมระยะเวลาออกฤทธสนประมาณ0.5-1ชวโมงเปนยาทใชบรหารโดยการทาทเนอเยอหรอผวหนง และบรหารโดยการอมในปาก ความเขมขนของยาทใชจะมขนาดตางๆ แตสงสด คอ20%หรอ200มก./มล.

ขอบงใช

1. ใชทาบรเวณผวหนงหรอเนอเยอเพอลดอาการปวดทเกดจากการระคายเคองเชนผวหนงถกแดดเผาผนจากแมลงกดผนคนปวดบรเวณรดสดวงทวารปวดเหงอกปวดฟนและปวดในชองปากเปนตน

2. ใชอมเพอบรรเทาอาการเจบคอ3. ใชเปนยาชาทาทอปกรณทจะสอดใสเขารางกายเชนcatheter,endoscopictubeเปนตน


ขนอยกบอาย และบรเวณทจะใช เนองจากยามขนาดความเขมขนตางๆ กน จงควรดสลากกำากบการใชยาและควรใชปรมาณทนอยทสดทจะบรรเทาปวด ● เดกอาย≥2ปและผใหญ -กรณทาทผวหนงทถกแมลงตอยหรอแพแดดใชขนาด5-20%ทาบางๆได3-4ครง/วน -กรณททาในปากใชขนาด10-20%ทาบางๆบรเวณทปวดแสบทาไดไมเกนวนละ4ครง ● เดกอาย≥5ปและผใหญ -กรณทเจบคออาจใชอมดวยลกอมซงมยาชา10-15มก.ใหละลายชาๆในชองปากอาจซำาไดทก2ชวโมง ● เดกอาย≥12ปและผใหญ -กรณใชทาแผลรดสดวงใชไดตงแต5-20%ทาบรเวณทเปนซงใชไดถง6ครง/วน -กรณทใชเปนสารหลอลนเพอบรรเทาปวดจากการสอดใสอปกรณเขาสรางกายจะใชขนาด20%ทาทภายนอกอปกรณ


1. ดขอหามใชของยาชา(Localanesthetics) 2. หามใชในผทแพยานและยาชาในกลมester 3. หามใชในเดกทอายนอยกวา2ปโดยไมมคำาแนะนำาจากแพทย

7


53

4. กรณทใชพนเปนละอองฝอยหามพนในเวลามากกวา2วนาท(ขนาดยาทพน200มก./วนาท) 5. หามใชในบรเวณทมการตดเชอแบคทเรย 6. หลกเลยงการใชยาในบรเวณทผวหนงหรอเนอเยอมการแตกเปนแผลหรอฉกขาด

7. หามใชทาทดวงตา


1. การใชอมเพอบรรเทาอาการเจบคอในปรมาณทมากจะทำาใหเสยงตอการสำาลกอาหารหรอนำาหลงกระเพาะอาหารเขาปอด(pulmonaryaspiration)

2. หลกเลยงการใชยาอมในปากหรอทาในปากกอนนอนเพราะจะเพมความเสยงตอการสำาลก3. เสยงตอการเกดภาวะmethemoglobinemia ทำาใหเกดการขาดออกซเจนในเลอด โดยพบไดบอยในเดกอาย

นอยกวา2ปเดกทมประวตโรคของenzymeผดปกตกรณทใชยาเกนขนาดและกรณทใชยาตดตอกนนาน4. มอบตการณการเกดปฏกรยาแพ(allergicreaction)คอนขางสงโดยเกดเปนผนบวมแดง5. การใชในสตรมครรภควรไดรบคำาแนะนำาจากแพทย


อาการไมพงประสงคพบไดเชนเดยวกบยาชาทวไปซงรวมทงsystemictoxicityดวยแตทมอบตการณมากกวายาชาตวอน คอ การเกดmethemoglobinemia และปฏกรยาแพยา ซงรายละเอยดของอาการเหลาน การปองกนและการแกไขไดกลาวไวในบทนำาแลว

Lidocaine hydrochloride : gel, oint, spray, sterile sol, ก sterile sol (dental cartridge), viscous sol

Lidocaineเปนยาชาในกลมamideซงมหลายรปแบบและหลายขนาดความเขมขนดงน ● gel,ointmentใชทาภายนอกขนาด1-2% ● sprayใชพนในชองปากมขนาด10%

● sterilesolution(dentalcartridge)บรรจในหลอดซงมปรมาตร1.8มล.มขนาด1-2%ซงจะผสมepinephrine1:200,000

● sterilesolution(localinfiltration)มขนาด0.5-2%ซงมทงรปแบบทผสมและไมผสมepinephrine ● viscoussolutionหรอaqueoussolutionจะมขนาด4% ในการใชยาชากลมนปรมาตรของยาทจะใชขนกบอายนำาหนกตวของผปวยวธใชตำาแหนงทจะบรหารและความเขมขนของยาชา Lidocaineเปนยาทออกฤทธเรวสวนระยะเวลาออกฤทธจะขนกบรปแบบของยาทใชกรณทใชยาทาหรอพนจะอยไดนานประมาณ0.5-1ชวโมงกรณทใชฉดinfiltrationจะอยได1-2ชวโมงถาผสมepinephrineอาจจะอยไดนานถง4ชวโมง

ขอบงใช

1. ใชเปนยาชาเฉพาะทโดยการทาพนหรอฉด 2. ใชพนในลำาคอเพอใหเกดการชาและลดการกระตนหวใจและระบบไหลเวยนเลอดจากการใสทอชวยหายใจ 3. ใชเพอรกษาภาวะหวใจเตนผดปกตชนดventriculararrhythmia 4. ลดpainทเกดจากการฉดยาpropofol



1. กรณ gel, ointment, spray, viscous solution ใชโดยการทาหรอพน บรเวณเนอเยอหรอในชองปาก เพอให

เกดการชาซงจะมประโยชนลดการระคายจากการใสอปกรณชวยหายใจหรออปกรณscopeตางๆเพอตรวจหลอดลม

และหลอดอาหารในขณะทผปวยรสกตวและยงใชทาทอปกรณทจะสอดใสเขารางกายเพอบรรเทาอาการปวดขณะใส

2. Lidocaine spray ใชพนในลำาคอเพอใหเกดการชาและลดการกระตนหวใจและระบบไหลเวยนจากการใสทอ

ชวยหายใจการพนขนาด10%แตละครงจะมยาชาออกมา10มก. และเนองจากยามความเขมขนสง การดดซม

จะเปนไปไดเรวดงนนโอกาสเกดtoxicityจงสงถาพนยาตดตอกนไมควรใหปรมาณเกน2มก./กก.

3. Lidocaine solution ใชฉดเปนยาชา เพอทำาหตถการและการผาตด กรณททำาฟน จะใชในรปแบบของ dental

cartridgeซงบรรจในหลอดสะดวกในการททนตแพทยจะใชฉดขนาดทใชสำาหรบlocal infiltrationเพอการทำา

ผาตดถาไมไดผสมepinephrineคอ5มก./กก.(สงสด300มก.)ถาผสมepinephrineคอ7มก./กก.(สงสด500มก.)

4. Lidocaine ทไมไดผสม epinephrine และ preservative free อาจใชเพอรกษาอาการหวใจเตนผดปกต ชนด

ventriculararrhythmiaโดยใชขนาด100มก.หรอ1มก./กก.ฉดเขาหลอดเลอด

5. Lidocaineทไมไดผสมepinephrineขนาด1.5มก./กก.ใชฉดเขาหลอดเลอดกอนใสทอชวยหายใจเพอปองกน

ภาวะหวใจเตนเรวและความดนสงซงเปนreflexจากการใสทอชวยหายใจ

6. Lidocaineขนาด0.5มก./กก.ฉดเขาหลอดเลอดเพอลดความเจบปวดจากการฉดยาpropofolในผใหญไมควร

ใหเกน40มก.


1. ดขอหามใชของยาชา(Localanesthetics)

2. แพยาหรอแพยาชาในกลมamide

3. Secondหรอthirddegreeheartblockในกรณทไมมpacemaker

4. Severedegreesofsinoatrial,AVorintraventricularblockในกรณทไมมpacemaker

5. ผปวยทไดยาantiarrhythmicอนเชนprocainamide,disopyramide,flecainide,quinidineและamiodarone

6. Stokes-Adamssyndrome

7. Wolff-ParkinsonWhitesyndrome


ขนกบวธการใช

1. ผปวยทมความดนเลอดตำา

2. ผปวยทมภาวะหวใจเตนชา

3. ผปวยทมภาวะacceleratedidioventricularrhythm

4. Impairedhepaticfunction

5. ผสงอาย

6. Pseudocholinesterasedeficiency

7. Prophyria

8. การใหยาในขนาดทสงเกนไปหรอบงเอญฉดเขาเสนเลอดระหวางทำา regionalblockจะเกดsystemictoxicity

ซงไดกลาวไวแลวในตอนตน

7


55


1. Toxicityจากยาชาเกดจากการใชยาเกนขนาดหรอบงเอญฉดยาเขาหลอดเลอดอาการจะแสดงทางระบบประสาทกอน

ทจะแสดงทางระบบไหลเวยน

2. ภาวะแทรกซอนจากepinephrine

3. แพยา

4. ภาวะแทรกซอนระบบหวใจและไหลเวยน

รายละเอยดไดกลาวไวแลวในบทนำา

Lidocaine hydrochloride : sterile sol ก

เปนยาชาในกลมamideซงออกฤทธเรวและมระยะเวลาการออกฤทธปานกลางในการใชเพอ regionalanesthesiaและanalgesiaควรใชโดยผชำานาญการและในสถานททมอปกรณพรอมทจะresuscitateเมอผปวยมปญหาเมอเปรยบเทยบกบbupivacaineจะพบวาขนาดของยาทเปนพษตอระบบประสาทจะตำากวาขนาดยาททำาใหเกดระบบไหลเวยนลมเหลวดงนนเมอเกดพษจากยาชาผปวยจะมอาการทางระบบประสาทนำามากอนเชนชารอบปากและลนหออชกไมรสกตวและหยดหายใจซงถารบแกไขกจะไมมผลตอระบบไหลเวยนและหวใจ

ขอบงใช

1. Intravenousregionalanesthesia(Bierblock) 2. Spinalblock 3. Epiduralorextraduralblock,Caudalblock 4. Peripheralnerveblock


1. Intravenousregionalanesthesia(Bierblock)ฉดยาชาเขาหลอดเลอดดำาบรเวณแขนหรอขาโดยใชdoubletourniquet

รดตนแขนหรอขาทฉดยา เพอใหยาชากระจายอยเฉพาะในบรเวณแขนหรอขาขางนน ขนาดความเขมขนทใช คอ

0.25-0.5%ปรมาตร30-40มล.ไมควรเกน3มก./กก.ขนาดสงสดไมเกน300มก.ออกฤทธเรวและระยะออกฤทธ

นาน0.5-1ชวโมงหลงจากฉดยาชาตองรออยางนอย20นาทจงจะปลอยลมออกจากtourniquetcuffเพอปองกน

การเกดพษจากยาชา(systemictoxicity)

2. Spinal block ฉดยาเขาไปในชองนำาไขสนหลง ความเขมขนทใช คอ 5%ขนาดยาทใช 1.5 มก./กก. ขนาดสงสด

ไมเกน100มก.ออกฤทธเรวและระยะเวลาออกฤทธ0.5-1ชวโมง

3. EpiduralorextraduralblockและCaudalblockฉดยาเขาชองเหนอชองนำาไขสนหลงความเขมขนของยาทใชคอ

1.5-2%ขนาดยา4มก./กก.ขนาดสงสด350มก.ยาจะออกฤทธเรวโดยมระยะเวลาออกฤทธนาน1-2ชวโมง

4. Peripheral nerve block ฉดยาชาทบรเวณรอบเสนประสาท หรอกลมเสนประสาท ความเขมขนของยาทใช

คอ1-1.5%ขนาดของยา4มก./กก.ขนาดสงสด350มก.ออกฤทธเรวและระยะเวลาออกฤทธนาน1-3ชวโมง


1. ดขอหามใชของยาชา(Localanesthetics) 2. ผปวยทแพยาชาชนดนหรอแพยาชาในกลมamide 3. หามฉดบรเวณทมการอกเสบของผวหนง


4. หามฉดยาในบรเวณทมการอกเสบของเสนประสาท 5. หามทำาspinalและepiduralในผปวยทมunstableCVS,cardiogenicหรอhypovolumicshock

6. หามทำาIntravenousregionalanesthesia(Bierblock)ในผปวยRaynaud’sdisease


1. การทำาregionalanesthesiaควรมเครองมออปกรณและยาสำาหรบresuscitateไวพรอมใชงาน 2. aspirateวามเลอดเขามาในsyringeกอนฉดยาชาทกครงหรอไมเพอปองกนการฉดยาเขาหลอดเลอด 3. ใชยาขนาดนอยทสดทตองการใหเกดการชา 4. ลดขนาดยาลงกรณททำาperipheralnerveblockในบรเวณทมเลอดไปเลยงมากเชนintercostalnerveblock 5. ผปวยสงอายควรลดขนาดยาลง 6. การใหยาในผปวยโรคอวนควรคำานวณยาตามidealbodyweight


1. พษจากยาชา (toxicity) เกดจากการใชยาเกนขนาดหรอบงเอญฉดยาชาเขาหลอดเลอด จะมอาการแสดงทางระบบ

ประสาทเปนสำาคญเรมจากชารอบปากและลนหออตาพรากลามเนอกระตกตามดวยอาการชกควรระงบชกดวยการ

ใหยาbenzodiazepine5-10มก.หรอmidazolam2-5มก.(0.03-0.06มก./กก.)ฉดเขาหลอดเลอดดำาเพราะไมม

ผลตอระบบไหลเวยนหรอใหpropofolขนาดนอยๆ0.25-0.5มก./กก.หรอthiopental1-2มก./กก.(ไมเกน100

มก.) ฉดเขาหลอดเลอดดำา รวมกบการใหผปวยสดดมออกซเจน 100% กรณไมหยดชก หรอชวยหายใจไดไมด

ใหsuccinylcholine0.5-1.0มก./กก.เขาทางหลอดเลอดดำาเพอใหหยดชกแลวชวยหายใจตอจนกวาผปวยจะกลบ

มาหายใจปกต(ดรายละเอยดในบทนำาหรอภาคผนวก)

2. กรณทมการกดระบบไหลเวยนเกดความดนเลอดตำาโดยเฉพาะหลงทำาspinalหรอepiduralblockใหสารนำาเรวๆ

และใหยาตบหลอดเลอด เชน ephedrine 5-30 มก. ทางหลอดเลอดดำา ถาหวใจเตนชาให atropine ถาหวใจเตน

ผดจงหวะมากอาจใหamiodaroneหรอทำาcardioversionแลวแตกรณ

3. พษตอเสนประสาทเฉพาะท(Transientneurologicalsymptons(TNS))ผปวยอาจมอาการปวดหรอชาหรอมอาการ

กลามเนอออนแรงหลงยาชาหมดฤทธ มกพบบอยในการใช 5% Lidocaine เพอทำา spinal block การใหยากลม

nonsteroidalanti-inflammatorydrugsและการทำากายภาพบำาบดจะชวยบรรเทาอาการไดอาการมกจะหายไป

ภายใน2สปดาห

4. อาการไมพงประสงคและภาวะแทรกซอนอนขนกบวธการและตำาแหนงททำาregionalanesthesiaซงผปฏบตควรทราบ

วามอะไรบางและจะแกไขอยางไร(ดรายละเอยดเพมเตมในบทนำา)

Lidocaine + Prilocaine : cream ก

LidocaineและPrilocaineเปนยาชาในกลมamideซงนำามาผสมกนดวยวธการพเศษแลวออกมาในรปของยาชาชนดครม(Eutecticmixtureoflocalanesthetics)โดยมขนาดความเขมขนทใชในปจจบนคอ2.5%ซงใน1กรมของยาชาชนดนจะประกอบดวยlidocaine25มก.และprilocaine25มก.บรหารยาโดยการทาทผวหนงแลวใชแผนเทปปดทบรอบยาชากบผวหนง(occlusivedressing)เพอใหยาชาซมเขาสผวหนงควรปดทบในเวลาไมนอยกวา45-60นาทยาจงจะเรมออกฤทธถาปดทบรอบยาชานานขนกจะออกฤทธนานขนเชนกน แตไมควรปดทบเกน 2 ชวโมง เพราะจะทำาใหยาชาซมลกมากจนอาจเกดพษจากยาชาไดระยะเวลาการออกฤทธประมาณ3-5ชวโมงขนกบระยะเวลาทปดทบยาชาบนผวหนง

7


57

ขอบงใช

ใชลดความเจบปวดจากการทำาหตถการทผวหนงไดแก ● การแทงเขมนำาเกลอ

● การสอดใสสายcatheterเขาหลอดเลอด

● การผาตดเลกๆนอยๆทผวหนงเชนการลอกskingraftการตดไฝการสก(tattoo)บนผวหนงเปนตน

● การผาตดหนงหมปลายอวยวะเพศชาย(circumcision)


โดยทวไปกรณทใชเพอเจาะเลอดหรอแทงเขมนำาเกลอใชขนาด1-2กรมตอ10ตร.ซม.(cm2)ทาทผวหนงแลวใชเทป

ปดทบรอ60นาทเพอใหเกดการชาลอกเทปออกแลวคอยทำาการเจาะเลอดการทำาหตถการอนอาจใชขนาดยามากขนซงขน

อยกบอายและนำาหนกตวดงน

● เดกอาย0-3เดอนหรอนำาหนก<5กก.ใชขนาดสงสดไมเกน1กรมทาทผวหนงไมเกน10ตร.ซม.(cm2)

● เดกอาย3-12เดอนและนำาหนก>5กก.ใชขนาดสงสดไมเกน2กรมทาทผวหนงไมเกน20ตร.ซม.(cm2)

● เดกอาย1-6ปและนำาหนก>10กก.ใชขนาดสงสดไมเกน10กรมทาทผวหนงไมเกน100ตร.ซม.(cm2)

● เดกอาย6-12ปและนำาหนก>20กก.ใชขนาดสงสดไมเกน20กรมทาทผวหนงไมเกน200ตร.ซม.(cm2)



2. แพยาชาในกลมamide

3. เดกแรกคลอดทมอายครรภนอยกวา37สปดาห

4. เดกอายนอยกวา 12 เดอนทไดรบการรกษาดวยสารททำาใหเกดmethemoglobin (methemoglobin inducing

agent)เชนsulfonamide,acetaminophen,phenytoin,nitroglycerin,nitroprussideเปนตน

5. ผปวยโรคโลหตจาง(anemia)

6. ผปวยcongenitalหรอacquiredmethemoglobinemia


1. ไมควรทายาบรเวณผวหนงทถลอกลอกหรอเปนแผลรวมทงบรเวณmucousmembrane

2. ไมควรทายาแลวปดทบยาชาเกน60นาทในเดกเลก

3. การใชยาทากอนเจาะเลอดตรวจจะไมมผลตอการแปรผลเลอดแตถาใชทาเพอทำาintradermalskintestอาจทำาให

การแปรผลผดไปได

4. ไมควรใชยาในผปวยโรคหวใจทไดรบยาclass1antiarrhythmicdrugs(เชนtocainide,mexiletineเปนตน)เพราะ

จะเสรมฤทธซงกนและกน

5. การใชรวมกบcimetidineหรอpropanololอาจทำาใหความเขมขนของlidocaineในเลอดสงขนได



1. อาจทำาใหผวหนงบรเวณทยาสมผสมสซดลงหรอแดงผดปกต(erythema)หรอเกดอาการคนได

2. การใชยาขนาดสงจะทำาใหเกดmethemoglobinemiaไดจากmetaboliteproductของprilocaineซงจะไปเปลยน

oxidizehemoglobinเปนmethemoglobinผปวยจะมอาการขาดออกซเจนเขยว(cyanosis)ออนเพลยปวดศรษะ

ชพจรเรวและหมดสตไดถาอาการไมมากใหดมออกซเจนแตถาอาการรนแรงอาจตองใหการรกษาดวยการฉดmethylene

blue1-2มก./กก.เขาหลอดเลอดดำาชาๆประมาณ5นาทอาการจะกลบสปกตใน15-20นาทอาจซำายาไดตามความ

จำาเปนทก4ชวโมงแตไมเกน7-8มก./กก.

3. การใชยาขนาดสงหรอปดทบยาไวนานกวา2 ชวโมงอาจทำาใหเกดพษจากยาชา โดยมอาการทางระบบประสาทและ

ระบบไหลเวยนเชนเดยวกบยาชาชนดอน(ดรายละเอยดในบทนำา)

Mepivacaine hydrochloride : sterile sol (dental cartridge) กMepivacaine hydrochloride + Epinephrine : sterile sol (dental cartridge) ก

Mepivacaine hydrochloride (HCL) เปนยาชาในกลม amideทออกฤทธเรว และมระยะเวลาออกฤทธพอสมควรยาจะถกmetabolizeทตบและถกขบออกสวนใหญทางปสสาวะรปแบบของยาชานทใชเปนยาชาในทางทนตกรรมจะบรรจอยในหลอดปรมาตร1.7มล.โดยมความเขมขนของยาท3%สำาหรบmepivacaineHCLและ2%สำาหรบmepivacaineHCL+epinephrine(1:100,000)ดงนนใน1หลอดจะมmepivacaine51มก. ระยะเวลาการออกฤทธขนกบตำาแหนงของหตถการทางทนตกรรมดงน ● กรณขากรรไกรสวนบนยาจะออกฤทธใน30-120วนาทและออกฤทธนาน20นาท ● กรณขากรรไกรสวนลางยาจะออกฤทธใน1-4นาทและออกฤทธนาน40นาทถาใชmepivacainehydrochloride+epinephrineยาจะออกฤทธนานขนคอ1-2.5ชวโมงสำาหรบขากรรไกรบนและ2.5-5.5ชวโมงสำาหรบขากรรไกรลาง

ขอบงใช

เปนยาชาสำาหรบการทำาหตถการทางทนตกรรมในผใหญและเดกโดยการฉดรอบฟน(infiltration)หรอทำาnerveblock


ใชยาชาฉดบรเวณเหงอกทฐานของฟน(localinfiltration)หรอทำาnerveblockโดยกอนฉดยาตองaspirateทกครงวาไมมเลอดปรมาณยาชาทใชจะขนกบตำาแหนงทฉดดวยถาบรเวณนนมเลอดไปเลยงมากควรลดขนาดยาลงและใชขนาดนอยทสดทจะทำาใหชาโดยทวไปใชครงละ1หลอด(1.7มล.)กเพยงพอ กรณทำาผาตดหลายตำาแหนงขนาดยาชาสงสดทใชคอ4.4มก./กก.และใชไมเกน300มก.


1. ดขอหามใชของยาชา(Localanesthetics) 2. ผปวยทแพยาชานและยาในกลมamideตวอน

7


59


1. ควรมเครองมออปกรณและยาสำาหรบresuscitateใหพรอมกอนฉดยาชา2. กอนฉดยาชาควรaspirateดวาไมมเลอดทกครงเนองจากบรเวณนมเสนเลอดมาเลยงมาก3. การใชmepivacaineHCL+epinephrineตองระวงเปนพเศษในผปวยทมประวตhypertension,arteriosclerotic

heartdisease,cerebrovasculardeficiency,heartblock,thyrotoxicosisและเบาหวานเปนตน4. Mepivacaineทผสมepinephrineจะมสวนประกอบของสารsulfiteซงจะทำาใหเกดปฏกรยาภมแพไดงายจงควร

ระวงการใชยานในผปวยโรคภมแพและหอบหด5. Mepivacaineในปรมาณมากอาจทำาใหเกดmethemoglobinไดเชนเดยวกนกบยาชาตวอนจงตองสงเกตอาการ

ของการขาดออกซเจนดวยและไมควรใชยานในcongenitalหรอacquiredmethemoglobinemia6. ระวงการใชmepivacaineHCLในผปวยทมseveredisturbanceของcardiacrhythmหรอheartblock7. ระวงการใชยาในกรณทมการอกเสบในบรเวณนน8. ระวงหรอลดขนาดยาลงในผปวยโรคตบและไต9. เนองจากยาmetabolizeชาในทารกในครรภควรหลกเลยงการใชในสตรมครรภและเดกแรกคลอด

อาการไมพงประสงค

1. การใชยาทผสมepinephrineอาจทำาใหผปวยมความดนเลอดสงขน โดยเฉพาะผปวยทมความดนเลอดสงอยแลว,ผปวยทไดยาtricyclicantidepressantหรอmonoamineoxidaseinhibitorและพวกทไดรบยากลมvasopressorอน

2. ยาชาทผสมepinephrineอาจเกดarrhythmiaในผปวยทมโรคหวใจและหลอดเลอด3. อาจเกดการแพยา4. อาจเกดพษจากยาชา เชนเดยวกบยาชาชนดอน เนองจากยาถกฉดเขาหลอดเลอดหรอใชยาขนาดสงเกนไปผปวย

จะมอาการทางระบบประสาทและระบบไหลเวยนเชนเดยวกบยาชาตวอน(ดรายละเอยดในบทนำา) Bupivacaine hydrochloride : sterile sol ข

เปนยาชาในกลมamideเชนเดยวกบlidocaineแตออกฤทธชากวาอาจใชเวลา15-30นาทแตฤทธยาอยนานกวาlidocaine2-3เทาอยางไรกตามกรณทใชlocalinfiltrationจะออกฤทธเรวและฤทธยาอยนาน2-8ชวโมงซงขนกบความเขมขนทใชและการผสมepinephrine(1ใน200,000หรอ5มคก./มล.)ยานมความแรงและมพษตอหวใจมากกวาlidocaineถง4เทาการใชขนาดสงจะทำาใหเกดventriculararrhythmiaและcardiacarrestไดเนองจากจะจบแนนกบNa+channelรวมทงCa+2และK+channelทmyocardiumดงนนการใชเพอlocalinfiltrationจงแนะนำาใหใชในความเขมขนไมเกน0.25%และถาใชบรเวณทมหลอดเลอดมากควรลดขนาดยาลงรวมทงaspirateกอนฉดยาและใชยาไมเกนปรมาณทกำาหนด

ขอบงใช

1. ใชฉดlocalinfiltrationรอบบรเวณทจะผาตดในกรณทคาดวาการผาตดจะนานมากกวา1-2ชวโมง 2. ใชฉดlocalinfiltrationรอบบรเวณแผลผาตดเพอระงบปวดหลงผาตด


ใชฉดรอบบรเวณทจะผาตดโดยใชความเขมขน0.25%ขนาด2มก./กก.ใหขนาดแตละครงไมเกน175มก.กรณทใชยาซงผสมepinephrineอาจใหไดถง2.5มก./กก.ใหขนาดแตละครงไมเกน225มก.

กรณทใชฉดรอบแผลผาตดเพอระงบปวดหลงผาตดอาจลดขนาดความเขมขนลงมานอยกวา0.25%ได




2. ผปวยทแพยาbupivacaineและยาชาตวอนในกลมamide

3. หามใชฉดparacervicalblocksหรอ infiltrationเนองจากจะผานplacentaทำาใหเกดfetalbradycardiaและ

deathได


1. ไมควรใชขนาดเกน0.25%สำาหรบlocalinfiltrationเพอลดความเสยงตอการเกดพษจากยาชา

2. ควรใชขนาดทนอยทสดทมประสทธภาพทจะทำาใหเกดการชา เพอการผาตด หรอระงบปวดหลงผาตด เพอหลกเลยง

โอกาสเกดพษจากยาชา

3. ควรลดขนาดของยาลงกรณทฉดยาบรเวณทมเลอดไปเลยงมากเชนการทำาintercostalnerveblockเปนตน

4. ควรหลกเลยงการใชยา ซงผสม epinephrine ในผปวยทไดยาmonoamine oxidase inhibitor หรอ tricycle

antidepressant,vasopressorอนและergot-typeoxytocicdrugsเพราะอาจทำาใหเกดpersistenthypertension

หรอcardiovascularaccidentsได

5. ควรหลกเลยงการใชขนาดสงในมารดาทใหนมบตรเพราะอาจจะexcreteทางนำานมมารดาสลกได

6. ควรระวงเปนพเศษในการใชกบเดกทอายนอยกวา12ปเพอปองกนการเกดพษ

7. ผปวยสงอาย(มากกวา65ป)ควรลดขนาดยาลง

8. การใหยาในผปวยโรคอวนควรคำานวณยาตามidealbodyweight

9. เนองจากมโอกาสเกดพษตอหวใจสงจงควรใชยาในททมอปกรณสำาหรบresuscitation


1. อาการพษจากยาชา(toxicity)มกเกดจากการใชยาเกนขนาดหรอฉดเขาหลอดเลอดและเนองจากเปนยาทมพษตอหวใจสง

เมอเทยบกบยาชาตวอนโดยมพษมากกวาlidocaineถง4เทาดงนนเมอเกดพษจากยาชาจะมอาการแสดงทางระบบไหล

เวยนและหวใจอยางรวดเรวโดยมอาการ

● ชารอบปากและลนหออตาพรา

● หมดความรสก

● หยดหายใจ

● cardiacarrhythmia,collapseและcardiacarrest

รายละเอยดการรกษาไดกลาวไวในบทนำาและภาคผนวก

2. พษตอเนอเยอเฉพาะททำาใหเกดการระคายเคองมกเกดจากการใชยาขนาดความเขมขนสงเกนไปถามอาการแคทางผวหนง

อาจใหantihistamineและ/หรอhydrocortisoneรวมดวยแตถามอาการทางระบบอนใหรกษาตามอาการ

Bupivacaine hydrochloride : sterile sol ค

with/without glucose

เปนยาชาในกลม amide เชนเดยวกบ lidocaine แตออกฤทธนานกวา เนองจากยานมความแรงและมพษตอหวใจ

มากกวาlidocaineถง4เทาในการใชเพอทำาregionalanesthesiaandanalgesiaจงควรใชโดยผชำานาญการและใชยาใน

สถานททมอปกรณพรอมทจะ resuscitate ผปวยเมอมภาวะแทรกซอนเกดขน ความเขมขนของยาทใช (ในประเทศไทย) คอ

7


61

0.25% และ 0.5% อาจมการผสม epinephrine 1:200,000 หรอ 5 มคก./มล. เพอทำาใหออกฤทธเรวขนและนานขน

การเลอกใชขนาดความเขมขนและปรมาณเทาใดนนขนกบวธการฉดยาตำาแหนงทฉดและระดบของการชาทตองการขนาดยาทใช

ไมเกน2มก./กก.กรณทผสมepinephrineอาจใชไดถง2.5มก./กก.โดยมขนาดสงสดของยาชาทใชในแตละครงไมเกน175

มก.และกรณทผสมepinephrineขนาดสงสดไมเกน225มก.อยางไรกตามกรณทบรเวณทฉดยาชามเสนเลอดมาเลยงมาก

เชนบรเวณintercostalareaควรลดขนาดยาลง

ขอบงใช

1. ใชในการทำาregionalanesthesiaไดแก ● spinalblock ● epiduralblock/caudalblock ● peripheralnerveblockตางๆ 2. ใชเพอpostoperativeanalgesiaโดยใหยาผานทางepiduralcatheterหรอperipheralnervecatheter


● Spinalblockฉดยาชาเขาไปในชองนำาไขสนหลง(spinalcanal)ใชขนาดความเขมขน0.5%spinalbupivacaineม2รปแบบคอheavybupivacaineและisobaricbupivacaineปรมาตรทใชขนกบความสงของระดบการชาทตองการโดยทวไปจะใช2-4มล.โดยมขนาดยาสงสดไมเกน4มล.(20มก.)ยาจะออกฤทธเรว1-5นาทและฤทธยาททำาใหชาสำาหรบการผาตดจะอยนานประมาณ2-3ชวโมงแตมฤทธระงบปวด(analgesia)4-6ชวโมง ● EpiduralและCaudalblockฉดยาชาเขาไปในชองเหนอชองนำาไขสนหลง(epiduralspace)ความเขมขนทใชคอ0.25-0.5%ปรมาตรทใชขนกบตำาแหนงทฉดและระดบทตองการชาขนาดของยาทใชคอ2มก./กก.หรอ2.5มก./กก.(ผสมepinephrine)กรณทใชทำาthoracicepiduralblockจะใชยาชานอยกวาlumbarและcaudalepiduralblockคอประมาณ1 ใน 3 อยางไรกตาม ในการทำา epidural block ควรจะ titrate ปรมาตรของยาทใช โดยทดสอบระดบการชาเปนระยะเพอจะไดใชยานอยทสดทสามารถทำาใหเกดการชาและผาตดไดในเดกทอายนอยกวา4เดอนควรลดขนาดยาลง15%เมอเทยบกบเดกโตยาจะออกฤทธคอนขางชาคอ15-25นาทโดยมระยะเวลาออกฤทธ2-5ชวโมง ● Peripheralnerveblockกรณทใชกบเสนประสาทขนาดใหญหรอทำาplexusblockควรใชความเขมขน0.5%กรณทเปนเสนประสาทขนาดเลกใชความเขมขน0.25%ปรมาตรของยาชาทใชขนกบขนาดและจำานวนเสนประสาททจะblockโดยมปรมาตรตงแต5-20มล.และปรมาตรสงสดในแตละครงไมเกน175มก.หรอ225มก.(กรณทผสมepinephrine) ● Postoperativeanalgesiaอาจเตมยาเปนระยะหรอใหเปนcontinuousinfusionผานทางสายcatheterใชยาขนาดความเขมขนตงแต0.0625-0.25%โดยขนาดสงสดในแตละวนไมเกน400มก.(ผใหญและเดกอายมากกวา12ป)



2. ผทแพยาชาbupivacaineและยาชาตวอนในกลมamide

3. หามใชฉดparacervicalblockเนองจากจะผานplacentaไปยงเดกทำาใหเกดfetalbradycardiaและdeathได

4. หามใชเพอทำาintravenousregionalanesthesia(Bierblock)

5. หามใชbupivacaineทผสมepinephrineในผปวยthyrotoxicosisและsevereheartdiseaseโดยเฉพาะกลมทม

ปญหาtachycardia

6. หามใชbupivacaineทผสมepinephrineในการทำาdigital,toes,ears,noseและpenisblock


7. หามฉดยาชากรณทมการอกเสบของเสนประสาททจะblock

8. หามฉดยาในบรเวณทมการอกเสบของผวหนงบรเวณนน

9. หามทำาspinal,epiduralและcaudalในผปวยทมactiveCNSdiseasesเชนmeningitis,poliomyelitis,tumors,

increasedintracranialpressure,activeTBเปนตน

10.หามทำาspinalและepiduralในผปวยทมcardiogenicหรอhypovolemicshockหรอunstableCVS

11.ผปวยทมcoagulationdisorderหรอไดanticoagulanttreatmentอย


1. เมอจะใชbupivacaineเพอทำาregionalanesthesiaควรมเครองมออปกรณและยาสำาหรบresuscitationใหพรอมใชงาน

2. ควรaspirateวามเลอดเขามาในsyringeหรอไมกอนฉดยาชาทกครงถามเลอดไมฉดยาเดดขาด

3. ทำาTestdoseกรณทใชยาทผสมepinephrine1:200,000จำานวน3มล.ฉดไปกอนถามชพจรเรวขน≥10ครง/

นาทความดนsystolicสงมากกวา15มม.ปรอทภายใน2นาทใหหยดฉดยาและเปลยนตำาแหนงเขม

4. ควรใชยาขนาดนอยทสดทจะทำาใหเกดการชาหรอระงบปวดตามทตองการ

5. ควรลดขนาดของยาลงกรณทฉดยาบรเวณทมเลอดไปเลยงมากเชนการทำาintercostalblockเปนตน

6. ควรหลกเลยงการใชขนาดสงในมารดาทใหนมบตรเพราะอาจจะexcreteทางนำานมมารดาสลกได

7. ควรระวงเปนพเศษในการใชกบเดกทอายนอยกวา12ปเพอปองกนการเกดพษ

8. ผปวยสงอาย(มากกวา65ป)ควรลดขนาดยาลง

9. การใหยาในผปวยโรคอวนควรคำานวณยาตามidealbodyweight


1. อาการพษจากยาชา(Toxicity)มกเกดจากการใชยาเกนขนาดหรอฉดเขาหลอดเลอดและเนองจากเปนยาทมพษตอ

หวใจสงเมอเทยบกบยาชาตวอนโดยมพษมากกวาlidocaineถง4เทาดงนนเมอเกดพษจากยาชาจะมอาการ

แสดงทางระบบไหลเวยนและหวใจอยางรวดเรวโดยมอาการ

● ชารอบปากและลนหออตาพรา

● หมดความรสก

● หยดหายใจ

● cardiacarrhythmia,collapseและcardiacarrest

รายละเอยดการรกษาไดกลาวไวในบทนำาและภาคผนวก

2. พษตอเนอเยอเฉพาะททำาใหเกดการระคายเคองมกเกดจากการใชยาขนาดความเขมขนสงเกนไปถามอาการแคทาง

ผวหนงอาจใหantihistamineและ/หรอhydrocortisoneรวมดวยแตถามอาการทางระบบอนใหรกษาตามอาการ

3. แพยาอาการอาจจะมากหรอนอยรกษาตามอาการ

4. พษตอเสนประสาทเฉพาะท อาจเกดจากการใชยาความเขมขนสงเกนไปหรอเกดจากไดรบบาดเจบจากเขมฉดยาชา

อาจมอาการชา,หรอปวดและกลามเนอออนแรงนานกวาปกตอาการอาจหายในไดเองภายใน2สปดาหโดยใหการ

รกษาแบบประคบประคองและกายภาพบำาบด กรณทมอาการมาก อาจสงตรวจคลนไฟฟากลามเนอ (EMG) หรอ

ตรวจทางรงสวทยาเพอดวามการบาดเจบหรอมกอนเลอด(hematoma)หรอabscessไปกดเสนประสาทหรอไม

แลวรกษาตามอาการ

5. อาการไมพงประสงคทเกดเฉพาะสำาหรบperipheralnerveblockแตละชนดในทนจะกลาวเฉพาะทมการทำาบอยๆ

ไดแก

7


63

5.1 Spinalblock/EpiduralandCaudalblock

● ความดนเลอดตำา หวใจเตนชา หรอหยดเตน มกเกดจากการทระดบการชาสงมากกวา T5 หรอเกดจาก

ผปวยมภาวะพรองนำาอยกอนแลวแกไขโดยการใหสารนำาและยาตบหลอดเลอดephedrine3-10มก./ครง

หรอใหatropine0.3-0.6มก./ครงกรณหวใจเตนชา

● Total spinal block เกดจากยากระจายไปถงระดบ cervical หรอเขาไปในนำาไขสนหลงทงหมดทำาให

ผปวยมความดนเลอดตำาอยางรนแรงหวใจเตนชาหายใจลำาบากจนหยดหายใจและหมดสต ใหรบแกไข

โดยชวยหายใจพจารณาใสทอชวยหายใจ แกไขภาวะความดนเลอดตำา เมอยาหมดฤทธ ผปวยจะกลบมา

รสกตวและหายใจไดเองภายใน2-3ชวโมง

● ปวดศรษะ(PostduralpunctureheadachePDPH)เกดจากการรวของนำาไขสนหลงกรณทใชเขมใหญ

เกนไปหรอaccidentalduralpunctureจากการทำาepiduralblockดงนนควรใชเขมทมขนาดเลกใน

การทำาspinalblockเมอเกดอาการใหการรกษาแบบประคบประคองโดยใหนอนพกใหนำาอยางเพยงพอ

(2-3ลตร/วนโดยการรบประทานหรอทางหลอดเลอด)ใหยาแกปวดอาการจะหายไปเองใน1สปดาห

ถาอาการมากหรอไมหายอาจพจารณาทำาepiduralbloodpatch

● Transientneurologicsymptoms(TNS)มอาการปวดหลงราวไปขามกจะหายไปไดเองใน72ชวโมง

แตบางรายอาจนานถง6เดอนใหการรกษาตามอาการ

● อาการอมพาตครงลางของรางกายอาจเกดจากanteriorspinalsyndrome,spinalhematomaการตดเชอ

(meningitis,arachnoiditis)หรอepiduralabscessใหหาสาเหตและแกไขตามสาเหต

5.2 Brachialplexusblock

● Horner syndrome จากการไป block cervical sympathetic nerve ทำาใหหนงตาตก รมานตาหด

(miosis)ใบหนาซกนนไมมเหงอออก(anhydrosis)และแดง(flushing)จะเปนเพยงชวคราวแลวหายไปเอง

ควรแนะนำาผปวยกอนฉดยาชา

● Phrenicnerveblockทำาใหเกดอมพาตชวคราวของกระบงลม (diaphragm)ขางนน สวนใหญจะไมม

อาการแตกรณทมโรคของปอดอยอาจเกดอาการหายใจลำาบากและขาดออกซเจนไดใหการแกไขตามอาการ

● Pneumothoraxเกดจากเขมไปทมปอดถาอาการไมมากอาจใหนอนพกและเฝาระวงถาอาการมากตอง

เจาะเอาลมออกหรอทำาintercostaldrainage

● ฉดยาเขาspinalหรอepiduralจะมอาการเชนเดยวกบtotalspinalblock

● ฉดยาเขาหลอดเลอดทำาใหเกดพษจากยาชาคอชกหวใจเตนผดจงหวะหรอหยดเตนไดถาฉดเขาvertebral

arteryอาจหมดสตในทนททงทปรมาณยาชาไมมากใหการรกษาตามอาการและการรกษาแบบLASTท

ไดกลาวในบทนำาและภาคผนวก

5.3 Peripheralnerveblockอนๆจะมภาวะแทรกซอนในแตละชนดแตกตางกนไปผทำาควรศกษารายละเอยด

ของการblockภาวะแทรกซอนและการรกษาของperipheralnerveblockแตละชนดกอนทจะทำาซงจะไมขอกลาวในทน

Lidocaine hydrochloride + Epinephrine : sterile sol, sterile sol (dental cartridge) ก

Lidocaine hydrochloride + Epinephrine : sterile sol (กรณ regional anaesthesia) ค

การผสม epinephrine ในยาชา lidocaine มขอดคอ ทำาใหยาชาออกฤทธไดนานขน เพมความแรงในการออกฤทธ

ลดการเสยเลอดลดการดดซมของยาชาเขาหลอดเลอดทำาใหลดโอกาสเกดพษจากยาชาและใชทดสอบวาฉดยาชาเขาหลอดเลอด

หรอไม ความเขมขนของepinephrineทใชไมควรเกน 1:200,000หรอ 5มคก./มล. เพราะความเขมขนทสงจะเปนพษตอ

ระบบไหลเวยนและเสนประสาทได


ขอบงใช

1. ใชในการทำาregionalblock

● epiduralorextraduralblock/caudalblock

● peripheralnerveblockตางๆ

2. ใชเพอเปนtestdoseดวาเขมฉดยาอยในหลอดเลอดหรอไม

วธใชและขนาดยา

1. การใชเพอepiduralorextraduralblockและcaudalblockใชขนาดความเขมขน1.5-2%lidocainewith

epinephrineขนาด7มก./กก.ของlidocaineโดยใหขนาดสงสดของยาชาไมเกน500มก.และขนาดสงสดของ

epinephrineคอ500ไมโครกรมยาจะออกฤทธเรวและอยไดนาน1-2ชวโมง

2. การใชเพอperipheralnerveblockใชขนาดความเขมขน1-1.5%lidocainewithepinephrineขนาดของยา

ชา7มก./กก.และขนาดสงสดไมเกน500มก.ยาจะออกฤทธเรวและอยไดนาน1-3ชวโมง

3. กรณททำาtestdoseใชขนาดยาชาทผสมepinephrine1:200,0003มล. (หรอ15ไมโครกรม)ฉดถาฉดเขา

หลอดเลอดจะทำาใหมอาการใจสนชพจรเรวขนมากกวา10ครง/นาทและความดนสงขนมากกวา15มม.ปรอท

หรอมอาการหวใจเตนผดปกตโดยอาการจะเกดภายใน30-60วนาทหลงฉดยา



2. ดขอหามใชของlidocainehydrochloride

3. หามใชทำาIntravenousblock(Bierblock)

4. หามใชฉดในบรเวณทเปนสวนปลายของหลอดเลอดแดงเชนปลายนวมอปลายนวเทา(digitalblock)ใบหจมก

และองคชาตเปนตน


1. ผปวยโรคความดนโลหตสง

2. ผปวยโรคระบบหวใจและหลอดเลอดโดยเฉพาะกลมทมunstablecardiacrhythm

3. ผปวยโรคตอมไทรอยดเปนพษ


อาการไมพงประสงคจะเปนเชนเดยวกบlidocainehydrochlorideแตเพมอาการไมพงประสงคจากepinephrine

ทผสมในยาชา

1. Epinephrine ทถกดดซมเขาหลอดเลอด จะทำาใหความดนเลอดสงขน โดยเฉพาะในผปวยทมความดนเลอดสงอย

แลวแกไขโดยใหยาลดความดน

2. เพมโอกาส(risk)ทจะเกดarrhythmiaโดยเฉพาะกรณทใชยาชารวมกบการดมยาสลบจงควรหลกเลยงการใชยาชา

ทผสมepinephrineปรมาณมากรวมกบการดมยาสลบ

3. เพมriskทจะเกดพษตอเสนประสาทเฉพาะทซงเมอเกดอาการกใหการรกษาแบบประคบประคอง

7


65


การรกษา Local Anesthetic Systemic Toxicity (LAST) (จากคำาแนะนำาของ American Society of Regional

AnesthesiaandPainMedicine)

ใหสงสยLASTเมอผปวยมการเปลยนแปลงของความรสกตวมอาการทางระบบประสาทและ/หรอระบบหวใจและไหล

เวยนเลอดหลงการทำาregionalanesthesia

อาการทางระบบประสาทอาจมอาการเหลานหรออาจไมมบางอาการ

● กระวนกระวาย,กลามเนอกระตก,ชก

● ซมลงจนถงไมรสกตว

● ชารอบๆปาก,เหนภาพซอน,มนงง,หออ,อาการทางหวใจและระบบไหลเวยน

● ระยะแรกอาจมภาวะhyperdynamic(ความดนเลอดสง,หวใจเตนเรว,ventriculararrhythmia)

● หลงจากนนจะมความดนเลอดตก(Progressivehypotension)

● Conductionblock,หวใจเตนชาจนถงหยดเตน

● Ventriculararrhythmia

การรกษาLAST

1. เรยกคนชวย(GetHelp)

2. การรกษาเรมแรก

-Airwaymanagement:ventilateดวย100%ออกซเจน

-Seizuresuppression:ดวยbenzodiazepinesหลกเลยงการใชpropofolในผปวยทความดนเลอดตำา

-AlertเตรยมอปกรณสำาหรบการทำาCardiopulmonarybypassถาอยในทททำาได

3. การแกไขCardiacarrhythmia

-BasicandAdvancedCardiacLifeSupport(ACLS)

-หลกเลยงvasopressin,calciumchannelblockers,betablockersหรอlocalanesthetics

-ลดขนาดของepinephrineแตละครง<1มคก./กก.

4. LipidEmulsion(20%)Therapy

-Bolus1.5มล./กก.ทางหลอดเลอดในเวลามากกวา1นาท(~100มล.สำาหรบนำาหนก70กก.)

-Continuousinfusion0.25มล./กก./นาท(ประมาณ18มล./นาทสำาหรบนำาหนก70กก.)

-Repeatbolus1-2ครงถายงมcardiovascularcollapseอย

-เพมinfusionrateเปน2เทาคอ0.5มล./กก./นาทถาความดนเลอดยงตำาอย

-Continuousinfusionไปอกอยางนอย10นาทหลงจากระบบไหลเวยนคงทแลว

-ขนาดสงสดของlipidemulsionคอ10มล./กก.ในชวง30นาทแรก

5. ถาไมตอบสนองตอlipidemulsionและvasopressorควรพจารณาทำาcardiopulmonarybypass(CPB)

6. หลงเกดเหตการณLASTใหรายงานหนวยงานทเกยวของ

(จาก:NealJM,MulroyM,WeinbergGL.AmericanSocietyofRegionalAnesthesiaandPainMedicineChecklistfor

ManagingLocalAnestheticSystemicToxicity:2012Version.RegAnesthPainMed2012;37:16-8.)



1. Berde CB, Strichartz GR, eds. Local anesthetics. In:Miller RD, Cohen NH, Eriksson LI, Fleisher

LA, Weiner-Kronish JP, Young WL, eds. Miller’s Anesthesia. 8thedn. Philadelphia: Elsevier

Saunders;2015:p.1028-53.

2. Donnelly AJ, Baughman VL, Gonzales JP, Golembewski J, Tomsik EA, eds. Anesthesiology &

criticalcaredrughandbook.8thedn.Ohio:Lexicomp;2008:p.201-6,761-69,809-11.

3. Drasner K. Local anesthetics. In: Katzung BG, Masters SB, Trevor AJ, eds. Basic & clinical

pharmacology.12thedn.NewYork:McGraw-HillCompaniesInc;2012:p.449-64.

4. Fuller AJ. Local anesthetics. In: Chu L, Fuller A, eds. Manual of clinical anesthesiology.

Philadelphia:LippincottWilliams&Wilkins;2012:p.282-4.

5. LacyCF,AmstrongLL,GoldmanMP,LanceLL,eds.Druginformationhandbookwithinternational

tradenamesindex.19thedn.Ohio:Lexi-CompInc.;2010-2011:p.192-4,231-2,972-7,1036-7.

6. Lin Y, Liu SS. Local anesthetics. In: Barash PG, Cullen BF, Stoelting. RK, CahalanMK, Stock

MC,OrtegaR,eds.Clinicalanesthesia.7thedn.Philadelphia:LippincottWilliam&Wilkins;2013:

p.561-79.

7. Local anesthesia. In: BMJGroupand theRoyal Pharmaceutical SocietyofGreat Britain. British

NationalFormulary.ThePharmaceuticalPress2014.

8. Local anesthetics. In:CalveyTN,WilliamsNE, eds. Principle andpracticeofpharmacology for

anesthetists.5thedn.Massachusetts:BlackwellPublishing;2008:p.149-70.

คมอการใชยาอยางสมเหตผลตามบญชยาหลกแหงชาต ● ยาท

ใชทาวสญ

ญวท

ยาและระงบการปวด ●

thai national formulary 2015 of anesthetics and...

Documents