8 กนยายน ธนวาคม 2555

ศ.เกยรตคณ พญ.ภทรพร อศรางกร ณ อยธยา รศ.นพ.กตต ตอจรส รศ.พญ.ศศธร เพชรจนทร รศ.พญ.พมพลกษณ เจรญขวญ

งานประชมสมมนาวชาการธาลสซเมยแหงชาตครงท 18

จดโดย กรมวทยาศาสตรการแพทยกระทรวงสาธารณสขรวมกบ

มลนธโรคโลหตจางธาลสซเมยแหงประเทศไทย ระหวางวนท

11-13 กรกฎาคม 2555 ณ โรงแรมรชมอนด จงหวดนนทบร

โดยมการอภปรายหมเรอง "การใหเลอดในผปวยธาลสซเมย"

มเนอหาสรปไดดงน

ศาสตราจารยเกยรตคณ แพทยหญงภทรพร อศรางกร ณ อยธยา

รองประธานมลนธโรคโลหตจางธาลสซเมยแหงประเทศไทย

ไดบรรยายนโยบายระดบชาต เรองแนวทางการใหเลอดในผปวย

ธาลสซเมย1 ประกอบดวย

1. ใชเลอดทบรจาคใหมภายใน 3-7 วน แตไมควรเกน 15 วน

2. ใชเลอด (Packed Red cell หรอ PRC) ทมการ

เตรยมใหปรมาณเมดเลอดขาวลดลง โดยวธการปน (Leukocyte

-poor Packed Red Cell หรอ LPRC) หรอการกรองเมด

เลอดขาว (Leukocyte depleted Packed Red Cell หรอ

LDPRC) หรอเตรยมจากเครองแยกสวนประกอบของเลอด

(Single Donor Red cell หรอ SDR) ทงนเพอลดอาการ

แทรกซอนซงทำาใหเกดมอาการไข หนาวสนหลงรบเลอด

การเตรยมเลอดสามารถทำาไดในโรงพยาบาลทกแหงทมเครอง

ปนเลอด สวนการเตรยมโดยการกรองลดอาการแทรกซอน

ไดดกวาการปนแยกแตจะมราคาแพงกวา

3. ใหมการตรวจกรองโรคตดเชอ (infectious marker

screening) ในเลอดทไดรบบรจาคไดแก ตรวจซฟลส (syphilis)

ไวรสตบอกเสบบ (HBsAg) เอชไอว (HIV Ag และ HIV Ab)

และตบอกเสบซ (anti-HCV)

4. ฉดวคซนไวรสตบอกเสบบ (hepatitis B vaccine)

แกผปวยทกรายทยงไมมภมตานทาน

5. ถาเปนไปไดจดหาเลอดทมหมเลอดยอย (minor blood

group) E, Mia, Lea, Leb, c ใหตรงกบผปวยเพราะจะเกด

ภาวะหาเลอดเขากนไมได (minor blood incompatibility)

จากการสรางภมตานทานหรอแอนตบอด (antibody) เหลานใน

ประชากรไดบอย

รองศาสตราจารย นายแพทยกตต ตอจรส

จากโรงพยาบาลพระมงกฎเกลา ไดบรรยายหลกการรกษา

ผปวยธาลสซเมยดวยการใหเลอดดงน

โรคโลหตจางธาลสซเมย มอบตการณสงพบผทเปนพาหะ

รอยละ 30-40 หรอประมาณ 18-24 ลานคน2 และมผทเปนโรค

ประมาณรอยละ 1 ของประชากร หรอประมาณ 6 แสนคนและ

มเดกเกดใหมแตละปปวยเปนโรคเพมขนประมาณ 12,000 ราย

ธาลสซเมย จงเปนปญหาสำาคญทางการแพทยและสาธารณสข

ซงไมเพยงแตมผลตอผปวยและครอบครวเทานน หากยงสงผล

กระทบตอเศรษฐกจและสงคมของประเทศอกดวย

ธาลสซเมย เปนโรคโลหตจางทถายทอดทางพนธกรรม

แบบ autosomal recessive ผทเปนโรคจะมยนธาลสซเมยท

ตำาแหนงเดยวกน (locus) 2 ยน ผทเปนพาหะจะมยนธาลสซเมย

และยนปกตอยางละ 1 ยน ผลของธาลสซเมยทำาใหการสราง

globin polypeptide ไมไดหรอสรางไดนอยลง โดยทวไป

สามารถจำาแนกโรคธาลสซเมยทพบบอยตามชนดของ alpha

และ beta - globin polypeptide ไดดงน

ชนดของโรคโลหตจางธาลสซเมย

แอลฟาธาลสซเมย (Alpha thalasemia) ประกอบดวย

1. Hb Bart’s hydrops fetalis หรอ homozygous

alpha-thalassemia 1 มลกษณะของยน (genotype)

เปน α-thal 1/α-thal 1 หรอเขยนเปน - -/- - เปน

9กนยายน ธนวาคม 2555

โรคธาลสซเมยทรนแรงทสด ผปวยจะเสยชวตตงแต อยในครรภหรอหลงคลอด ปญหาทพบในแมระหวาง ตงครรภคอ ความดนโลหตสงบวม และครรภเปนพษ 2. Hb H disease ม genotype 2 ชนดคอ α-thal 1 /α-thal 2 หรอ - -/- α และ α-thal 1/Hb CS หรอ - -/- αCS สวนใหญมอาการนอยถงปานกลาง ไดแก ซด เหลอง ตบมามโตเลกนอย แตถามไขสง จะมภาวะ ซดลงอยางรวดเรว เบตาธาลสซเมย (Beta thalasemia) ประกอบดวย 1. Thalassemia major หรอ homozygous β-thalas- semia disease ม genotype เปน β0/β0 เรมม อาการซดตงแต อาย 2 ป อาการอน ๆ ทพบไดคอ ตบ มามโต รปโครงสรางใบหนาเปลยน (thalas- semic faces) การเจรญเตบโตไมสมอาย หากไมได

ระดบความรนแรง (Clinical severity)

การแบงกลมธาลสซเมย ตามความรนแรงสามารถแบงไดเปน ความรนแรงมาก (severe) ปานกลาง (moderate) นอย (mild) และไมมอาการ (asymptomatic) โดยใชปจจยในการแบงประกอบดวย อาการทางคลนก (clinical) ระดบความเขมขนของเลอดในภาวะปกต (steady-state hemoglobin level, Hb) และชนดของโรค พาหะหรอภาวะฮโมโกลบนผดปกต (thalassemia type)3 ดงตารางท 1

รบเลอดจะมอาการซด หวใจลมเหลว จงจำาเปนตอง ไดรบเลอด (transfusion dependent) 2. β-thalasemia/Hb E disease ม genotype เปน β0/βE หรอ β+/βE อาการทางคลนกพบ ได 3 แบบไดแก อาการรนแรงมาก ปานกลางและนอย

ตารางท 1 แสดงระดบความความรนแรงของธาลสซเมยแบงตามอาการทางคลนก ระดบความเขมขนของเลอดและชนดของธาลสซเมย

1. Thalassemia major

หมายถง โรคในกลมเบตาธาลสซเมยทมอาการรนแรงมาก

มอาการซดตงแตอาย 6 เดอนจำาเปนตองใหเลอด (transfusion

dependent) ซงถาไมไดรบเลอดจะเสยชวต ภายในอาย 20 ป

ผปวยในกลมนไดแก homozygous β-thalassemia (β0/β0)

และบางสวนของ β-thalassemia/Hb E ( β0/ βE )

ในบางครงการแบงกลมธาลสซเมยตามความรนแรงของโรคเพอนำามากำาหนดการวางแผนการรกษาไดดงน

2. Thalassemia Intermedia

หมายถง ผปวยทมอาการระหวางรนแรงนอยถงปานกลาง

สวนใหญจะไดรบการวนจฉยเมอมอายมากกวา 2 ป อาการ

ซดจะไมมากโดยระดบ Hb จะอยประมาณ 7-10 g/dL อาจได

รบเลอดเปนครงคราว (occasional transfusion) เมอมภาวะ

ซดหรอตดเชอ4-5 ตวอยางของผปวยในกลมนไดแก Homozygous

β-thalassemia (β0/ β+ หรอ β+/ β+), β-thalassemia/Hb

E (β+/ βE), Hereditary persistent fetal hemoglobin

(HPFH) และ Hemoglobin H disease

10 กนยายน ธนวาคม 2555

การรกษาทวไป ประกอบดวย ใหความรและคำาแนะนำา

ปรกษา เกยวกบสาเหต อาการของโรค การดำาเนนโรค

การรกษา และการพยากรณโรค การดแลสขภาพทวไปไดแก

รบประทานอาหารใหครบ 5 หม หลกเลยงอาหาร ยาทมเหลกสง

หลกเลยงการออกกำาลงกายหกโหม หรอกระแทกรนแรง

เพราะกระดกเปราะอาจหกงาย ในเดกฉดวคซนใหครบถวน

เหมอนเดกปกต โดยเฉพาะอยางยงวคซนปองกนตบอกเสบ บ

การรกษาเฉพาะ ประกอบดวย การใหเลอด การใหยา

ขบเหลก การตดมาม การรกษาภาวะแทรกซอน และการปลก

ถายเซลลตนกำาเนดเมดเลอด ในทนจะกลาวถงการใหเลอด

ในผปวยธาลสซเมย

ขอบงชในการใหเลอดในผปวย thalassemia intermedia

โดยใหพจารณาภาวะดงตอไปน ถาพบจะเปนขอบงชในการให

เลอด5

1. การเจรญเตบโตไมสมวย (growth failure) หรอการ

เรยนหรอทำากจกรรมลดลง (poor performance

at school)

2. มภาวะทจำาเปนตองไดรบเลอด (transient stress-

full condition) เชน ตงครรภ (pregnancy) การตด

เชอ (infection)

3. มอาการซด เหนอยงาย (symptomatic anemia)

4. หวใจลมเหลว (congestive heart failure) และ/หรอ

มความดนสงทปอด (pulmonary hypertension)

5. มแผลเรอรงทขา (leg ulcers)

รปแบบของการใหเลอด (transfusion program)

เลอดทแนะนำาใหผปวยคอเลอดทกรองเมดเลอดขาวออก

(leukocyte deplete packed red cell)8 การเลอกรปแบบ

ของการใหเลอด ขนอยกบความพรอมของโรงพยาบาลทม

ปรมาณเลอดเพยงพอ ไมมปญหาเรองคาใชจายและดลยพนจ

ของแพทยโดยมรปแบบของการใหเลอด 2 รปแบบดงน

1. ใหเลอดเปนครงคราวเมอมภาวะซด

(occasional transfusion)

หมายถงการใหเลอดแบบประคบประคองตามอาการทซด

ลงในผปวย thalassemia intermedia ไดแก β-thalas-

semia/Hb E (β+/βE) และ Hb H disease9 โดยใหปรมาณเลอด

(PRC) 10-15 mL/kg ระดบ Hb กอนการใหเลอดแตละครง

(pre-transfusion Hb) เทากบ 7 g/dL มโอกาสทจะมภาวะ

มามโตและอาจจะตองตดมาม

2. ใหเลอดเพอรกษาระดบความเขมขนของ

เลอดใหสงขน (high transfusion)

หมายถงการใหเลอดเพอรกษาระดบ pre-transfusion

Hb แตละครง เทากบ 9-10.5 g/dL. โดยมจดประสงคเพอ

ระงบการสรางเมดเลอด (suppression of erythropoiesis)10

ลดการสรางเมดเลอดนอกไขกระดก (extramedullary

hematopoiesis)11-12 ทำาใหผปวยหายจากภาวะโลหตจาง

ไมเหนอยทำากจกรรมอนๆ ไดมากขน การดดซมธาตเหลกจาก

ทางเดนอาหารจะลดลง การเจรญเตบโตใกลเคยงปกต มามจะ

ไมโตมาก นอกจากนยงปองกนมใหลกษณะของกระดกใบหนา

เปลยนรป มอายยนยาวขน และมคณภาพชวตทดขน ผปวยทควร

ไดรบ high transfusion ไดแก homozygous β-thalassemia

(β0/β0) หรอ β-thalassemia/Hb E (β0/βE) ชนดรนแรง

กอนป ค.ศ. 1950 ผปวย homozygous β-thalassemia

ทไมไดรบเลอดจะเสยชวตภายในอาย 10 ป หลงจากนนเรมม

การใหเลอดทำาใหผปวยมอายยาวนานขน ตอมาใน ค.ศ. 1960

เรมมการใหเลอดเพอรกษาระดบ Hb ใหสงขนโดยใหเลอดอยาง

สมำาเสมอ (regular transfusion) ผลทำาใหการเจรญเตบโตใกล

เคยงปกต ปองกนกระดกใบหนาผดปกต และมคณภาพชวตท

ดขนแตผปวยจะมภาวะเหลกเกนจากเลอดทไดรบและเสยชวต

จากหวใจลมเหลวจากภาวะเหลกเกน (cardiomyopathy)

ทอายเฉลยประมาณ 18 ป ตอมาไดเรมมการนำายาขบเหลก

ชนดฉด (desferrioxamine) มาใชทำาใหผปวยมชวตยนยาวขน

และลดภาวะแทรกซอนจากเหลกเกน อยางไรกตามภาวะ

หวใจลมเหลว ยงเปนสาเหตการตายทสำาคญถาผปวยไมรวมมอ

(poor compliance) กบการฉดยา desferrioxamine6

จดประสงค ของการใหเลอดม 2 ขอคอ รกษาภาวะซดและ

เพอลดการสรางเมดเลอดแดงทไมมประสทธภาพ (ineffective

erythropoiesis)

ขอบงชในการ ใหเลอดในผปวย homozygous β-thalassemia7-8

1. ไดรบการวนจฉยยนยนวาเปนโรคธาลสซเมยทม

อาการซดรนแรงมากไดแก homozygous β-tha-

lassemia หรอ β-thalassemia/Hb E

2. ระดบ Hb < 7 g/dL โดยตรวจหางกน 2 สปดาห หรอ

3. กรณท Hb > 7 g/dL แตพบรวมกบอาการทางคลนก

อยางใดอยางหนงดงน

1. หนาตาเปลยน (facial change)

2. การเจรญเตบโตชา (poor growth)

3. กระดกหก (fractures)

4. มการสรางเมดเลอดแดงนอกไขกระดก

(extramedullary hematopoiesis)

การใหเลอด

11กนยายน ธนวาคม 2555

ปรมาณ PRC ทให 10-15 mL/kg ทก 2-4 สปดาห การให

เลอดแตละครงไมควรเกน 2 units ในคราวเดยวกนเพอปองกน

ภาวะแทรกซอนทเรยกวา HCC syndrome (hypertension

convulsion cerebral hemorrhage syndrome)13 และควรให

ยาขบปสสาวะ (diuretic) 1 mg/kg เพอลด volume overload

ขอเสยของการให high transfusion คอผปวยจะตองมา

รบเลอดบอยและจะมปรมาณธาตเหลกเกน ดงนนจงจำาเปนตอง

ไดรบยาขบเหลกเมอใหเลอดได 10-20 ครงและระดบ serum

ferritin มากกวา 1,000 ng/mL

3. การใหเลอดในสถานการณฉกเฉน ในกรณทผปวย

มปญหาการทำางานของหวใจไมดและระดบ pretransfusion

Hb < 5 g/dL ใหปฏบตดงน

1 ให PRC จำานวนเทากบ 2 เทาของระดบ

Hb ครงแรกแตไมเกน 10 mL/kg เชน Hb 3 g/dL

จะให PRC 6 mL/kg

2 อตราการให < 2 mL/kg /ชวโมง โดยใหปรมาณ

นอย แตบอยครง (ทก 24–48 ชม.)

3 ใหยาขบปสสาวะกอนให PRC

4 วด BP, PR 30 นาท กอนและหลงให PRC

และเมอมอาการผดปกตทกครง

ภาวะแทรกซอน (morbidity)

ขอแทรกซอนของการใหเลอด (chronic transfusion)

ไดแกการตดเชอจากการใหเลอด (transfusion-transmitted

infection) พบการตดเชอไวรสตบอกเสบ ซ (Hepatitis C) มการ

สรางภมตานทานตอเมดเลอดแดงของผปวย (alloantibod-

ies) ภาวะเหลกเกน (iron overload) ทำาใหเกดโรคเบาหวาน

(diabetes mellitus) ภาวะพรองธยรอยดฮอรโมน (hypothy-

roidism) การสรางฮอรโมนเพศลดลง (hypogonadism) ตบแขง

(hepatic cirrhosis) หวใจเตนผดจงหวะ (cardiac arrhythmias)

หวใจทำางานลมเหลว (congestive cardiac failure)14-15

คณภาพชวต

การศกษาคณภาพชวตโดยใชแบบสอบถามคณภาพชวต

Ped QL 4.0 พบวาผปวยธาลสซเมยมคณภาพชวตตำากวาเดก

ปกต16 แตในผปวยกลมทใหเลอดและยาขบเหลก ชนดฉด

(desferrioxamine) ในขนาดทเพยงพอ (optimal doses)

พบวาคณภาพชวต QALYs (quality-adjusted life years)

จะสงกวา ในผปวยทไดยาขบเหลกทไดยาขนาดไมเพยงพอ

(suboptimal doses)17

การดำาเนนชวต (Life style)

ในการศกษาผปวย thalassemia major 44 ราย พบวา

ผชาย 7 ใน 20 ราย (35%) สามารถมบตรได และ ผหญง 8

ใน 24 ราย (33%) สามารถตงครรภได ซงในจำานวนน 3 คน

จำาเปนตองใชบรการชวยการตงครรภ (assisted reproduction

service) เนองจากมภาวะ hypoganadism ผปวย 38 คน

(86%) มงานทำาและ 1 ราย (2%) เปนนกศกษาในมหาวทยาลย15

โครงสรางกระดกใบหนา

การศกษาในผปวย 92 รายอาย 6-13 ป พบวาในกลม

ทใหเลอดทมระดบ pre-transfusion Hb 8.76±0.9 g/dL

สามารถปองกนโครงสรางกระดกใบหนา (craniofacial and

dental defects) ไมใหเปลยนไดเมอเทยบกบ กลมผปวย

ทไดรบเลอดนอยทมระดบ pre-transfusion Hb 6.08±0.99

และ 5.19±0.67 g/dL g/dL ตามลำาดบ18

คาใชจายของการรกษา

คาใชจายในการรกษาผปวยธาลสซเมยทไดรบเลอดและ

ยาขบเหลกชนดฉด (desferrioxamine) โดยเฉลยเทากบ 950

US$ หรอ 38,000 บาทตอป (1 US$ = 40.22 บาท)ในจำานวนน

59% เปน direct medical cost, 17% เปน direct non-medical

cost และ 24% เปน indirect cost เมอแยกเฉพาะคาใชจาย

ของการใหเลอดและยาขบเหลกในกลมทรนแรงและไมรนแรง

พบวาคาใชจายเทากบ 16,000 และ 9,000 บาทตอปตามลำาดบ19

ผลกระทบของการใหเลอด

สาเหตการเสยชวตอนดบ 1 และ 2 คอโรคหวใจและโรคตบ

ตามลำาดบ20-21 ในผปวย homozygous β-thalassemia ทรกษา

ดวยการใหเลอดและยาขบเหลกชนดฉด (desferrioxamine)

พบรอยละ 68 มอตราการรอดชวตทอาย 35 ป14 ผปวยทได

ยาขบเหลกชนดฉด (desferrioxamine) ในขนาดยามากกวา

4 กรม/สปดาหพบวาอตรารอดชวตมากกวากลมทไดขนาดยา

นอยกวา 4 กรม/สปดาห22

อตรารอดชวต

สรป

Thalassemia major ทเปนชนด transfusfusion-depen-

dent ควรพจารณาใหเลอดในรปแบบ high transfusion

สำาหรบ thalassemia intermedia ทมระดบ base line Hb

7-10 g/dL จะพจารณาใหเลอดเมอพบรวมกบอาการทางคลนก

อยางใดอยางหนงดงนไดแก มรปกระดกโครงหนาเปลยน (facial

change) หรอการเจรญเตบโตชา (poor growth) หรอมกระดก

หก (fractures) หรอมการสรางเมดเลอดนอกไขกระดก (extra-

medullary hematopoiesis)

12 กนยายน ธนวาคม 2555

รองศาสตราจารย แพทยหญงศศธร เพชรจนทร

จากภาควชาเวชศาสตรการธนาคารเลอด

คณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาล ไดบรรยายมาตรฐาน

ของเลอดสำาหรบผปวยธาลสซเมยสรปไดดงน

หนาทสำาคญของธนาคารเลอดทจะตองกำาหนดคณสมบต

ของเลอดสำาหรบใหผปวย รวมทงมการบรหารจดการและการ

ประสานงานกบแพทยและพยาบาล เปนอยางดเพอใหผปวยได

รบเลอดตามทแพทยขอมาทกครง ยกเวนกรณจำาเปนจรงๆ

เทานนจงเลอนการใหเลอด

● Leukocyte depleted blood (LDB) โดยการ

กรองเลอด ดวยชดกรองเมดเลอดขาวภายใน

เวลา 24 ชม. หลงการบรจาคเลอด (prestorage

filtered blood) วธนเปนวธทดทสดในการแยก

เมดเลอดขาวออกจากเลอด เพราะเหลอเมดเลอด

ขาวเพยง < 1x106 ตว/ถงเทานน อกทงยงเปน

การลดปรมาณการหลงสารจากเมดเลอดขาว

(cytokines) ซงมาสามารถกรองออกไดดวย

● Leukocyte poor blood (LPB) เตรยมโดย

วธการปน ทำาใหเหลอเมดเลอดขาว <1.2x109

ตว/ถง แตเหลอเมดเลอดแดงเพยง 80%

▶ เกบเลอดและสวนประกอบของเลอด ในตเกบโดย

เฉพาะทมการควบคมคณภาพตามมาตรฐาน

แนวทางการปฏบตของธนาคารเลอด

สำาหรบการจดหาเลอดใหผปวยธาลสซเมย

1. จดหาเลอดใหพอ (policy for adequate blood supply) กำาหนดเปนนโยบายและมการบรหารจดการทดเพอใหธนาคารเลอดมเลอดสำาหรบใหผปวยธาลสซเมยทกครงทแพทยสงการรกษา แตการทจะมเลอดเพยงพออยางสมำาเสมอนนฝายจดหาเลอดจะตองทำาหนาทมากขน ในขณะเดยวกนฝายผใชเลอดตองใชเลอดอยางเหมาะสม ถกตองตามหลกวชาการ ความรวมมอของทง 2 ฝายจงทำาใหมเลอดพอใชไมขาดแคลน 2. เตรยมเลอดทปลอดภย (policy for providing safe blood) ใหความสำาคญกบเลอดทจะใหผปวยโดยเฉพาะอยางยงในดานการปองกนการตดเชอตางๆ จากเลอดไปสผปวยประกอบดวย ▶ เลอกผบรจาคเลอดทมคณสมบตตามมาตรฐาน ▶ เจาะเลอดอยางถกตองตามหลกวชาการ โดยบคคล ทไดรบการฝกอบรม มประสบการณและความ ชำานาญ ▶ ใชถงบรรจเลอดชนด multiple bag system (closed system) และม diversion pouch สำาหรบเกบเลอด 30 มล. แรกกอนลงในถงเพอปองกนการปนเปอนของ เชอแบคทเรย (bacterial contamination) ▶ ตรวจเลอดทกถงทไดรบบรจาคเพอตรวจหารองรอย การตดเชอตางๆ ทอาจถายทอดไปยงผปวยไดแก โรคตบอกเสบ ชนด บ (HBsAg) โรคตบอกเสบ ชนด ซ (anti HCV) เอชไอว (HIV antigen และ anti HIV) และซฟลส (syphilis) โดยใชวธทมความไวและความ แมนยำามากทสด ▶ เตรยมสวนประกอบ ของเลอดทเหมาะสมและม คณภาพดแกผปวย ไดแก ● Packed red cells (PRC) ซงมคา hematocrit ไมเกน 80% แตไมควรตำาเกนไป เพอใหผปวย ไดเมดเลอดแดงในปรมาณมากพอทแพทยสง การรกษา

คณสมบตของเลอดสำาหรบใหผปวยธาลสซเมย

1. เปนเลอดใหมทสดทมอยซงมอายไมเกน 7 วน แตหาก

มปญหาเลอดขาดแคลนซงไมสามารถจดหาจากทใดๆได และ

ผปวยจำาเปนตองไดรบเลอด จงใหเลอดทมอายไมเกน 14 วน

ไมควรใหเลอดทมอายมากกวานแกผปวย

2. ชนดของเลอด เนองจากผปวยมภาวะซดเรอรงเพราะ

ขาดเมดเลอดแดงและมปรมาณ plasma มากอยแลว จงควร

ให PRC เสมอ หามให whole blood เพราะอาจเกดความ

เสยงตอ Transfusion - associated circulatory overload

(TACO) ได นอกจากนควรปองกนการเกด transfusion

reaction ซงอาการทพบบอย คอ ไข และ/หรอหนาวสน

มสาเหตจากการทผปวยสรางแอนตบอดตอเมดเลอดขาวและ

จาก cytokines ทปนเปอนในถงเลอด ดงนนเลอดทเหมาะสม

สำาหรบการใหผปวยธาลสซเมย คอเลอดทแยกเมดเลอดขาว

ออกโดยการกรองหรการปน กอนทเมดเลอดขาวจะปลอย

cytokines ออกมา และเปนชนด PRC แพทยควรขอเลอดชนด

นใหผปวย (LDB หรอ LPB) ตงแตการใหเลอดครงแรกแทนการ

ขอ PRC ซงมเมดเลอดขาวปนเปอนมาก ทงนเพอปองกนภาวะ

แทรกซอนจากการใหเลอด (transfusion reaction) ดงกลาว

และเพอปองกนการสรางแอนตบอดตอเมดเลอดขาวซงจะ

เปนปญหาตอผปวยในอนาคต ไดแก platelet refractoriness

ปญหาการจดหาเลอดและสวนประกอบของเลอดใหหากผปวย

ไดรบการรกษาโดยปลกถายเซลลตนกำาเนดเมดโลหต

3. การกระตนการสรางภมตานทานตอเมดเลอดแดง

(red cells alloimmunization) เนองจากการใหเลอดอาจ

ทำาใหผปวยม red cell alloimmunization ได ซงโดยปกต

ภายหลงการไดรบเลอดผปวยสวนใหญมกไมสรางแอนตบอด

แตในผปวยบางรายเมอไดรบเลอดบอยครง อาจสรางภมตาน

13กนยายน ธนวาคม 2555

ทานหรอแอนตบอดตอแอนตเจนทตนเองไมม (single หรอ

multiple antibodies) ยงผปวยสรางแอนตบอดหลายตวรวม

กนมากเทาใด ยงทำาใหเกดปญหาแกธนาคารเลอด ทงในดาน

การตรวจเพอบอกชนดของแอนตบอดและในการจดหาเลอด

ให ซงเปนสาเหตหนงททำาใหผปวยตองเสยเวลาในการรอเลอด

ดวยเหตนในตางประเทศ จงมการตรวจหาแอนตเจนของหม

เลอดระบบตางๆ ของผปวยไวลวงหนากอนการไดรบเลอดเทา

ทจะตรวจได ประกอบดวย ABO, Rh, (C, c, D, E, e), Kidd (J

ka, J kb), Duffy (Fya, Fyb), Kell (K, k), P (P1), MNS (M, N,

Mia, S, s) Lewis, Diego และ Lutheran เปนตน แตการทำา

red cells phenotyping ทำาใหผปวยเสยคาใชจายสงขน

จงยงคงมหลายธนาคารเลอดทตรวจเฉพาะ ABO และ Rh (D)

เทานน นอกจากนบางธนาคารเลอดตรวจแอนตเจนของระบบ

Rh ครบทง 5 ตว คอ D, C, E, c และ e รวมทง K ดวย

สำาหรบประเทศไทยถาไมสามารถตรวจแอนตเจนครบทก

ระบบ อยางนอยควรพจารณาตรวจ Rh ครบทง 5 ตว รวมทง

Mia เพราะในคนไทยตรวจพบ anti-E และ anti-Mia ไดมาก

นอกจากนหากเปนไปไดควรตรวจแอนตเจนอนๆ เชน M, N, S,

Jka, Fya, Fyb, Dia และ K ไวกอนการใหเลอดครงแรก

หรอเมอหยดการใหเลอดแลว 3 เดอน ทงนเพอประโยชนในการ

ชวยบอกชนดของแอนตบอดของผปวย

4. การตรวจหาแอนตบอด (antibody screening and

identification) ทกครงทมการขอเลอดใหผปวย ธนาคารเลอด

ควรทำาการตรวจกรองเพอดวาผปวยมแอนตบอดเพมขนหรอไม

พรอมทงตรวจหาชนดของแอนตบอด เพอจะไดเลอกเลอดท

ไมมแอนตเจนชนดเดยวกบแอนตบอดให ดงนนเมอตรวจพบ

วามแอนตบอดตองลงบนทกไวและทกครงทจะใหเลอดผปวย

ตองใหเลอดทไมมแอนตเจนชนดเดยวกบแอนตบอดทเคยตรวจ

พบเสมอ แมวาในครงนจะตรวจไมพบแอนตบอดนนแลวกตาม

5. การตรวจความเขากนได (compatibility testing) ควร

ใชตวอยางเลอดทเจาะใหม และทำา serologic crossmatch

ถาใชวธ standard tube technique จะตองอานผลทอณหภม

หอง 37oC และทำา antiglobulin test ปจจบนธนาคารเลอด

หลายแหงใช gel technology ซงมทงชนด manual technique

และ automation ในการเตรยมเลอดใหผปวย

โดยสรป เปนหนาทของธนาคารเลอดทกแหงทจะตองจด

หาเลอดและสวนประกอบของเลอดใหผปวยทกครงทมการขอ

โดยเฉพาะอยางยงผปวยเดก ควรมการบรหารจดการและตดตอ

ประสานงานทดเพอใหผปวยทกคนไดรบเลอดทมคณภาพและ

ปลอดภยอยางเพยงพอโดยไมตองเสยเวลารอ ยกเวนกรณ

จำาเปนจรงๆ เทานน

รองศาสตราจารย แพทยหญงพมพลกษณ เจรญขวญ

จากภาควชากมารเวชศาสตร

คณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยเชยงใหม ไดบรรยาย

อาการไมพงประสงคและภาวะแทรกซอน ของการใหเลอดใน

ผปวยธาลสซเมยดงน

1. ภาวะแทรกซอนทเกดทนทหลงไดรบเลอด (immediate

transfusion reactions) แบงไดเปน

1.1 การแตกทำาลายของเมดเลอดแดงอยางเฉยบพลน

(acute hemolytic transfusion reactions หรอ AHTR) เกด

จากเมดเลอดแดงทผปวยไดรบทำาปฏกรยากบแอนตบอดใน

พลาสมาของผปวย สาเหตทพบบอยคอหมเลอด เอ บ โอ ไมเขา

กน (ABO incompatibility) ผปวยจะมอาการมไข หนาวสน

ปวดทอง ปวดหลง ความดนโลหตตำา เหนอยหอบ ปสสาวะสดำา

และชอก การรกษาตองหยดเลอดทนทใหยาเพดนโซโลน

(prednisolone) หรอสเตอรรอยดและรกษาภาวะชอกเปนตน

สงเลอดตรวจ direct antiglobulin test (DAT) เพอหาสาเหต

นอกจากนนพจารณาตรวจหนาทตบ (liver function test)

หนาทไต (BUN, creatinine) และหนาทการแขงตวของลมเลอด

(coagulogram)

การปองกนภาวะนตองตรวจสอบความถกตอง ของเอกสาร

การขอจองโลหต ตรวจสอบการปดฉลากหลอดเลอดตวอยาง

ของผปวย และตรวจสอบการจายโลหตใหกบผปวยถกตอง

ตรงหมเลอด เปนตน

1.2 ภาวะไขสงหลงใหเลอด (febile non-hemolytic

transfusion reaction หรอ FNHTR) พบไดรอยละ 1-2 พบ

ในผปวยทเคยไดรบเลอดมากอน สาเหตจากมภมตานทานหรอ

แอนตบอด (antibody) ตอเมดเลอดขาว หรอ HLA หรอมการ

หลงสารจากเมดเลอดขาว (cytokines) การปองกนโดยใชเลอดท

เตรยมโดยการปน (LPRC) หรอการกรองเมดเลอดขาว (LDPRC)

1.3 ภาวะอะนาฟแลคซส (anaphylaxis) หรอแพเลอด

อยางรนแรงพบไดไมบอย อาการจะพบเกดขนอยางรวดเรวหลง

ไดรบเลอด โดยมอาการความดนตำา หวใจลมเหลว การหาย

ใจลมเหลว เปนภาวะวกฤตทตองใหการรกษาทนทวงท สาเหต

จากการมการหลง cytokines ในพลาสมา หรอมภมตานทาน

(antibody) ตอ immunoglobulin A (Ig A) ของเลอดทได

รบในผปวยทไมม Ig A (Ig A deficiency)

1.4 ลมพษ (allergic reactions) พบไดรอยละ 1-2 ของ

การใหเลอดผปวยจะมผนคน ไมมไข ไมมการเปลยนแปลง

ชพจรหรอสญญาณชพ รกษาโดยหยดการใหเลอดใหยาแกแพ

คลอเฟนนรามน (chlorpheniramine, CPM)

14 กนยายน ธนวาคม 2555

1.5 Transfusion-related acute lung injury (TRALI)

เกดจากพลาสมาของผบรจาคเลอด (donor) มภมตานทานตอ

เมดเลอดขาวของผปวย (recipient) ซงอาจเกดขนทเนอเยอ

ของปอด ผปวยจะมอาการของระบบหายใจลมเหลวอยางรวด

เรว (acute respiratory distress syndrome หรอ ARDS) พบ

ภายใน 1-6 ช.ม. หลงไดรบเลอด อาการทพบมหายใจมเสยงวด

(wheezing) อาเจยน ทองเสย และลมพษ

1.6 การปนเปอนของเชอแบคทเรยในเลอด (bacterial

contamination) เชอแบคทเรยปนเปอน จากผวหนงของ

ผบรจาคเลอด จะพบอาการไขสง หนาวสน ความดนโลหตตำา

ชอก เลอดออกผดปกต (DIC) และไตวายได พบได 1 ใน 13,000

เอกสารอางอง

รายทไดรบเลอด ปองกนโดยการเจาะเกบเลอดทบรจาคดวย

วธปลอดเชอดวยเทคนคทถกตองโดยบคลากรทชำานาญ

2. ภาวะแทรกซอนทเกดภายหลงใหเลอดในชวง 5-10 วน

(delayed hemolytic transfusion reaction, DHTR)

จะพบอาการไข ซด เหลองหรอดซาน สาเหตจากการกระตน

ใหมภมคมกนตอหมเลอดระบบอนๆ นอกเหนอจาก ABO

ปองกนโดยตรวจหาชนดของแอนตบอดในพลาสมาของผปวย

และเลอกโลหตจากผบรจาคทไมมแอนตเจนตรงกน

3. RBC alloimmunization สาเหตจากม anti-E, anti-C และ

anti-Kell ดงนนกอนการใหเลอดจะตองหาหมเลอดทเขากนได

(full cross matching)

13. Wasi P, Na-Nakorn S, Pootrakul P, Sonakul D, Piankijagum A, Pacharee P. A syndrome of hypertension convulsion, and cerebral haemorrhage in thalassaemic patients after multiple blood-transfusions. Lancet 1978 Sep 16;2(8090):602-4. 14. Borgna-Pignatti C, Rugolotto S, De Stefano P, Zhao H, Cappellini MD, Del Vecchio GC, et al. Survival and complications in patients with thalassemia major treated with transfusion and deferoxamine. Haematologica 2004 Oct;89(10):1187-93. 15. Kidson-Gerber GL, Francis S, Lindeman R. Management and clinical outcomes of transfusion-dependent thalassaemia major in an Australian tertiary referral clinic. Med J Aust 2008 Jan 21;188(2):72-5. 16. Ismail A, Campbell MJ, Ibrahim HM, Jones GL. Health Related Quality of Life in Malaysian children with thalassaemia. Health Qual Life Outcomes 2006;4:39. 17. Dahlui M, Hishamshah MI, Rahman AJ, Aljunid SM. Quality of life in transfusion-dependent thalassaemia patients on desferrioxamine treatment. Singapore Med J 2009 Aug;50(8):794-9. 18. Jirarattanasopa V, Hooncharoen P, Mekaewkunchorn A, Torcharus K. Effect of different transfusion regimens on craniofacial appearance and dentition in severe thalassemic children. Southeast Asian J Trop Med Public Health 2009 Nov;40(6):1371-6. 19. Riewpaiboon A, Nuchprayoon I, Torcharus K, Indaratna K, Thavorncharoensap M, Ubol BO. Economic burden of beta-thalassemia/Hb E and beta-thalassemia major in Thai children. BMC Res Notes 2010;3:29. 20. Hahalis G, Alexopoulos D, Kremastinos DT, Zoumbos NC. Heart failure in beta-thalassemia syndromes: a decade of progress. Am J Med 2005 Sep;118(9):957-67. 21. Del Vecchio GC, Nigro A, Giordano P, De Mattia D. Management of liver disease in thalassemia: main drug targets for a correct therapy. Curr Drug Targets Immune Endocr Metabol Disord 2005 Dec;5(4):373-8. 22. Modell B, Letsky EA, Flynn DM, Peto R, Weatherall DJ. Survival and desferrioxamine in thalassaemia major. Br Med J (Clin Res Ed) 1982 Apr 10;284(6322):1081-4.

1. ภทรพร อศรางกร ณ อยธยา. Ideal transfusion for thalassemia. วารสารโลหตวทยาและเวชศาสตรบรการโลหต. 2543;3:219-23. 2. Panich V, Pornpatkul M, Sriroongrueng W. The problem of thalassemia in Thailand. Southeast Asian J Trop Med Public Health 1992;23 Suppl 2:1-6. 3. Thein SL. Genetic modifiers of beta-thalassemia. Haematologica 2005 May;90(5):649-60. 4. Borgna-Pignatti C. Modern treatment of thalassaemia intermedia. Br J Haematol 2007 Aug;138(3):291-304. 5. Taher A, Isma'eel H, Cappellini MD. Thalassemia intermedia: revisited. Blood Cells Mol Dis 2006 Jul-Aug;37(1):12-20. 6. Berdoukas V, Modell B. Transfusion-dependent thalassaemia: a new era. Med J Aust 2008 Jan 21;188(2):68-9. 7. Blood transfusion therapy in beta-thalassemia major. In: Cappellini D, Cohen A, Eleftheriou A, Piga A, Porter J, Taher A, editors. Guidelines for the clinical management of thalassemia. 2 nd ed. Nicosia: 2007 Team up Creation; 2007. p. 18-30. 8. กตต ตอจรส. การใหโลหตในผปวยโรคโลหตจางธาลสซเมย. ใน พมล เชยวศลป editor. การใชโลหตและสวนประกอบโลหต อยางเหมาะสม. กรงเทพฯ: หจก. อรณการพมพ; พ.ศ. 2554. p. 45-53. 9. Fucharoen S, Viprakasit V. Hb H disease: clinical course and disease modifiers. Hematology Am Soc Hematol Educ Program 2009:26-34. 10. Cazzola M, De Stefano P, Ponchio L, Locatelli F, Beguin Y, Dessi C, et al. Relationship between transfusion regimen and suppression of erythropoiesis in beta-thalassaemia major. Br J Haematol 1995 Mar;89(3):473-8. 11. Haidar R, Mhaidli H, Taher AT. Paraspinal extramedullary hematopoiesis in patients with thalassemia intermedia Eur Spine J. 2010 Jun;19(6):871-8. 12. Varlet G, N'Dri Oka D, Drogba KL, Haidara A, Zunon-Kipre Y, Ba Zeze V. Beta-thalassemia intermedia complicated by spinal cord compression. Report of three cases and meta-analysis Neurochirurgie. 2010 Aug;56(4):315-23.