the child with musculoskeletal dysfunction … · web viewthe child with musculoskeletal...

The Child with Musculoskeletal Dysfunction Napissara Dhiranathara

The Child with Musculoskeletal Dysfunctionอาจารย นภสสรา ธระเนตร

หวขอการเรยนการสอน1. การประเมนอาการทางระบบประสาทในเดก2. การพยาบาลเดกทมปญหาทางระบบกลามเนอและกระดก

- สมองพการ (Cerebral Palsy)3. การพยาบาลเดกทตองเขาเฝอก

วตถประสงคทวไป เมอสนสดการเรยนการสอนนกศกษาสามารถ

1. อธบายหลกและวธการประเมนเดกทมปญหาทางระบบประสาทได 2. อธบายการพยาบาลเดกทมปญหาทางระบบกลามเนอและกระดกได4. นำาองคความรทไดใหการพยาบาลเดกทมปญหาทางระบบกลามเนอกระดก

และครอบครวได

ความผดปกตในสมองหรอไขสนหลงสงผลใหเกดการเปลยนแปลงทางสรระของรางกาย กอใหเกดความบกพรองในการทำางานของอวยวะตาง ๆ ทถกควบคมโดยระบบประสาท เชน การเคลอนไหวรางกาย การทรงตว เปนตน หากพยาบาลมความเขาใจอยางถองแทถงหนาทของสมองสวนตาง ๆ แลว เมอพบความผดปกตในผปวยกจะสามารถวางแผนใหการพยาบาลไดอยางมประสทธภาพปองกนอนตรายหรอภาวะแทรกซอนทอาจเกดขนได หรอถามความพการหลงเหลอกชวยใหครอบครวสามารถใหการดแลผปวยเดกใหมคณภาพชวตทดได ดงนน พยาบาลจงเปนผทมบทบาทสำาคญในการดแลผปวยเดกทมความผดปกตทางระบบประสาท กลามเนอและกระดกการประเมนอาการทางระบบประสาทในเดก

หนาททสำาคญอยางหนงในการดแลผปวยเดกทมปญหาทางระบบประสาทคอการตรวจบนทกอาการ และสามารถประเมนอาการของผปวยไดอยางถกตองและแมนยำา ซงจะทำาใหทราบวาผปวยมอาการอยางไร ดขนหรอเลวลง และอาการเลวลงอยางไร จงตองรายงานใหแพทยทราบเพอใหความชวยเหลอผปวยไดทนทวงท

การประเมนดานรางกาย

1


1 ประวต: การคลอดของเดก การเจบปวยหลงคลอด อารมณของครอบครว การเลยงด2 การตรวจรางกาย ลกษณะทวไป สญญาณชพ ศรษะ ตา ห ปากและฟน

ระบบประสาทและกลามเนอ : 1) Muscle tone เปนการประเมนระบบมอเตอรโดยการตรวจดความตงตว

ของกลามเนอ ประเมนตานตอการเคลอนไหวทผปวยตองออกแรง ประเมนวามแรงตานจากกลามเนอแขนขาของผปวยอยในระดบใด มแรงตานมากจนกลามเนอตง (spasticity) แรงตานลดลงกวาปกตจนกลามเนอออนปวกเปยก (flaccidity หรอ paralysis) ถากลามเนอมความตงตวพอดถอวาปกต (normal)

ภาพท 1 Muscle tone2) Babinski’s sign ทดสอบโดยใชอปกรณปลายท เชนกญแจ ดามปากกา

ขดรมฝาเทาตงตนทสนเทากงนวเทา ถาผลบวกจะพบนวเทากางออก ถานวหวแมเทากระดกขนในเดกอาย 1-2 ป ถอวาปกต ถาอายเกน 2 ปไดผลบวกแสดงวาม upper motor neurone lesion

ภาพท 2 Babinski’s sign3) Brudzinski’s sign ทดสอบโดยใหเดกนอนหงายใชมอชอนหลง ศรษะ

คางชดอก ทำาการทดสอบในเดกทมการตดเชอเยอหมสมองอกเสบ เดกจะทำาไมได ถามการตดเชอเกดขนแลว โดยคอแขง (stiff neck) และเดกจะแสดงอาการเจบปวดโดยจะงอเขาและสะโพกทนท ผลกาตรวจจงเปน positive

2


ภาพท 3 Brudzinski’s sign4) Kernig’s sign ทดสอบโดยใหเดกนอนหงายและงอเขาทงสองขาง ยก

ตนขาใหตงฉากกบลำาตวทละขางแลวลองเหยยดขาขางนนออก เดกปกตจะสามารถยกขาตงฉากแลวเหยยดเขาตรงได แตเดกทตดเชอของเยอหมสมองอกเสบจะทำาไมไดเพราะมอาการปวด ผลกาตรวจจงเปน positive

ภาพท 4 Kernig’s sign5) Tendon reflex เปนการตรวจปฏกรยาตอบสนองทางระบบประสาท โดย

ใชไมเคาะเขาเอน เคาะตรงเอนทยดกลามเนอใหตดกบขอกระดกแลวสงเกตด reflex ทเกดจากการยดกลามเนอตางๆ (biceps เปนกลามเนอทอยดานหนาของตนแขน มหนาทงอขอศอกหงายมอ สวน triceps เปนกลามเนอมดใหญอยดานหลงของตนแขน มหนาทเหยยดขอศอก ปลายแขน) โดยใชคอนเคาะเอนเคาะตรงเหนอขอพบแขน เหนอขอศอก สวนกลามเนอขา และกลามเนอนอง ซงตองใชไมเอนเคาะ เคาะตรงใตกระดกสะบา (patellar tendon) และตรงเอนรอยหวาย คาปกตคอ 2+ ถา reflex เรวคอได 4+ แสดงวามความผดปกตของระบบประสาท

3


ภาพท 5 Tendon reflex6) การประเมนระดบการรสต ประเมนความผดปกตของการรสตดวย

Glasgow coma scale โดยการเรยกชอผปวย ถามวน เวลา สถานท ประเมนโดยการสมผสและทำาใหเจบ ใชในกรณทประเมนโดยใชคำาพดแลวผปวยไมตอบสนองตอคำาพด คำาถามใดๆเลย การสมผสทำาโดยการจบตรงหวไหลแลวเขยาตวเบาๆ พรอมเรยกชอผปวย สวนการกระตนความเจบปวดดวยการใชปลายปากกากดแรงๆตรงโคนเลบ การบบตรงกลามเนอ bicep หรอตรงเอนรอยหวาย

อาการสำาคญทางระบบประสาท (Neurological Signs) ไดแก1. ระดบความรสกตว (Level of Conscious)2. อาการทางตา (Ocular Signs)3. ปฏกรยาการเคลอนไหว (Motor Response)4. การเปลยนแปลงของสญญาณชพ (Vital Signs)1. ระดบความรสกตว แบงระดบความรสกตวออกเปน 5 ระดบ ดงน

1.1 ระดบรสกตวด (Alert) สามารถตอบสนองตอสงกระตนไดถกตองและรวดเรวเหมาะสมกบวยของผปวย เชน ทำาตามคำาสงไดถกตอง ทนท รจกตนเองและสงแวดลอมไดด ไมวาจะเปนบคคล เวลา หรอสถานท

1.2 งวง (Drowsy) ผปวยมความรสกตวเลวลงเลกนอย จะงวงหลบแตเมอปลกตนและตอบคำาถามได หรออาจจะมการผดลกผดนง เอะอะ (Irritability) ไมใหความรวมมอในการรกษาพยาบาลแสดงอาการสบสนในบางครง

1.3 ซม (Stuporous) ผปวยจะมอาการซมลง จะหลบเปนสวนใหญ ปลกไมคอยตน บางครงตองเขยา แตยงสามารถตอบสนองตอความเจบปวดไดอยางมความหมาย เชน หยกทแขนกเอามอมาปดไดถกตอง

4


1.4 ใกลหมดสต (Semi coma) ผปวยจะหลบอยตลอดเวลา ไมตอบสนองตอการเขยาหรอคำาสงมการตอบสนองตอความเจบปวดอยางไมมจดหมาย เชน หยกบรเวณเลบมอกมการขยบไปทงตว

1.5 หมดสต (Coma) ผปวยจะไมรสกตว ไมตอบสนองตอสงกระตนอน ๆ นอกจากความเจบปวดทรนแรงโดยอาจมอาการเกรง (Decortication, Decerebration) หรอผปวยอาจไมมปฏกรยาตอบสนองใด ๆ เลย

ภาพท 6 อาการเกรง Decortication และ Decerebration อยางไรกตามการระบความรสกตวของผปวยโดยใชศพททง 5 ระดบดงกลาว อาจยงไมชดเจน จงมกเปนปญหาในการรายงานอาการของผปวยใหผอนทราบ ดงนนในปจจบนจงนยมทจะประเมนความรสกตวโดยใช Glasgow Coma Scale และประเมนออกมาเปนคาระดบคะแนน (Glasgow Coma Score) ซงบงถงปฏกรยาการตอบสนองทดทสดตอสงกระตนตาง ๆ ใน 3 พฤตกรรมดวยกน คอ การลมตา การสอภาษาพด และการเคลอนไหว โดยมคะแนนรวม 15 คะแนน

ระดบคะแน

น

ความหมาย

15 ระดบความรสกตวเปนปกต สามารถระบบคคล เวลา สถานท ไดถกตอง ไมมอาการทางสมองทรนแรง

9-14 ผปวยไมหมดสต แตมความผดปกตทางสมองบางประการ8 รอยละ 90 ผปวยหมดสต

5


3-7 หมดสต ไมลมตา ไมพด ไมทำาตามคำาสง3 หมดสตในระดบทรนแรงทสด ลกทสด

สำาหรบในทารกและเดกเลก (อายตำากวา 5 ป) ใช Pediatric Coma Scale ซง Pediatric Coma Scale นไดรบการดดแปลงมาจาก Glasgow Coma Scale เพอใหเหมาะสมกบความสามารถในการตอบสนองตามวยของทารกและเดกเลก

พฤตกรรม

คะแนน

Glasgow Coma Scaleอาย > 5 ป

Pediatric Coma Scale อาย > 1 ป

Pediatric Coma Scale

ทารกการลมตา

4321

ลมตาไดเองเมอใชเสยงเรยกเมอทำาใหเจบไมลมตา

ลมตาไดเองเมอสงเมอเจบไมลมตา

ลมตาไดเองเมอเสยงดงเมอเจบไมลมตา

การเคลอนไ

หว

6543

2

1

ทำาตามคำาสงไดปดปองตำาแหนงทเจบไดชกแขนขาหนเมอเจบมากเกรงงอแขนเมอเจบมาก(Decortication)เกรงบดแขนบดเขาขางในเมอเจบมาก(Decerebration)ไมเคลอนไหว

ทำาตามคำาสงไดปดปองตำาแหนงทเจบไดชกแขนขาหนเมอเจบมากเกรงงอแขนเมอเจบมาก(Decortication)เกรงบดแขนบดเขาขางในเมอเจบมาก(Decerebration)ไมเคลอนไหวเลย

ทำาตามคำาสงไดปดปองตำาแหนงทเจบไดชกแขนขาหนเมอเจบมากเกรงงอแขนเมอเจบมาก(Decortication)เกรงบดแขนบดเขาขางในเมอเจบมาก(Decerebration)ไมเคลอนไหวเลย

การสอภาษา

5

4

พดรเรองด

พดสบสน

พดเปนคำา ๆ หรอวล

ยม เลยนเสยงหรอรองไห

6


พฤตกรรม

คะแนน

Glasgow Coma Scaleอาย > 5 ป

Pediatric Coma Scale อาย > 1 ป

Pediatric Coma Scale

ทารก

3

21

เปลงเสยงพดเปนคำา ๆทจบความไมไดเปลงเสยงทไมเปนคำาพดไมเปลงเสยงเลย

ไดเหมาะสมเปลงเสยงพดเปนคำา ๆแตจบใจความไมไดรองไห และ/หรอสงเสยงรองดงๆ อยางไมเหมาะสมสงเสยงคราง (Grunts)ไมเปลงเสยงเลย

ไดเหมาะสมรองไหและสามารถปลอบไดรองไห และ/หรอสงเสยงรองดงๆ อยางไมเหมาะสมสงเสยงคราง (Grunts)ไมเปลงเสยงเลย

2. อาการทางตา สงเกตไดจาก2.1 รมานตา (Pupil) ใหผปวยลมตา หรอในรายทไมรสกตวเปดเปลอกตา

ของผปวยขน ตรวจขนาดแตละขางเปรยบเทยบกนเสยกอนวามขนาดเทาใดและเทากนหรอไม ซงปกตจะมลกษณะกลม ขนาดเสนผาศนยกลาง 2-3 มลลเมตร จากนนสงเกตปฏกรยาตอแสงของรมานตาโดยฉายไฟไปทรมานตาขางใดขางหนง การฉายไฟใหคอย ๆ ฉายจากทางหางตามาหยดตรงกลางสกคร แลวผานเลยไปทางหวตา ประเมนใหไดวา รมานตาแตละขางหดลงอยางรวดเรวทนทหรอไมเมอสองแสงเขาตา ซงถาเปนเชนนนแสดงวาปกต

ปฏกรยาตอแสงมไดตงแต- มปฏกรยาตอแสง (React To Light) : ปกต- มปฏกรยาชา (Sluggish) : ผดปกต- ไมมปฏกรยาตอแสง (No React To Light) : ผดปกต2.2 การกลอกตา ปกตการกลอกตานนควบคมโดยประสาทสมองคท 3, 4

และ 6 ดงนนการทผปวยมองไปทางดานใดดานหนง หรอกลอกลกตาไมไดดงปกต จงเกดจากอมพาตของกลามเนอตามมดใดมดหนงซงใชในการกลอกตา

7


ในกรณทผปวยรสตและทำาตามสงได ใหใชวธบอกใหผปวยมองตาตามปากกาหรอนวมอของผตรวจเลอนจากตำาแหนงทมองตรง ๆ สทศทางตาง ๆ

ในกรณทผปวยเปนทารกหรอเดกเลกททำาตามคำาสงไมไดนน ใหผตรวจสงเกตขณะทผปวยกลอกตาเอง ถาพบวามการกลอกตาไมสมมาตรกน ยอมแสดงวามพยาธสภาพเกดขน

นอกจากนนในรายทผปวยไมรสตใหใชการตรวจรเฟลกซการกลอกตาเนองจากหนศรษะ (Oculocephalic Reflex หรอ Doll’s Eye Reflex) กระทำาโดยเปดเปลอกตาของผปวยและหนศรษะของผปวยไปดานใดดานหนง ในคนปกตลกตาจะกลอกไปดานตรงขามกบศรษะทหน แสดงวา Doll’s Eye ใหผลบวก แตถาพบวายงคงมองตรงในแนวกงกลางขณะทศรษะหนไปเรอย ๆ (Nagative Doll’s Eye Reflex) แสดงวา มแรงเบยดดน หรอกดอยทสมองสวน Midbrain หรอสวนทอยเหนอ Pons3. ปฏกรยาการเคลอนไหว

การตรวจการเคลอนไหวของรางกายขนแรกนน ควรประเมนใหไดเสยกอนวาผปวยสามารถเคลอนไหวตามคำาสงซงบงถงการเคลอนไหวภายใตอำานาจจตใจ (Voluntary Movement) ไดหรอไม โดยการออกคำาสงใหปฏบตตาม เชน ใหผปวยบบมอผตรวจ ขนตอมาจงตรวจประเมนกำาลงกลามเนอแขนขาแตละขางของผปวยเปรยบเทยบกน เชน ใหผปวยออกแรงขา (แขน) ตานแรงดนของผตรวจการเคลอนไหว และความแขงแรงของกลามเนอ

ในกรณทผปวยเปนทารกหรอเดกเลก หรอผปวยทไมสามารถเคลอนไหวไดตามสง ผตรวจจำาเปนตองประเมนกำาลงกลามเนอแขนขาแตละขางดวยการใชวธสมผสและทำาใหเจบเปนสงกระตนใหผปวยเคลอนไหว ทารกประเมนจาก Reflex Moro, Grasp, Babinski เดกโตตรวจโดยใชแรงตาน และแรงดงตานแรงของผตรวจ4. การเปลยนแปลงของสญญาณชพ

4.1 การเปลยนอณหภม ในกรณท Hypothalamus ไดรบอนตรายทำาใหการทำางานของ Heat-Regulating Center ขาดประสทธภาพ อณหภมของรางกายอาจสงขนหรอตำาลงได

4.2 การเปลยนแปลงของชพจร การจบชพจรจะตองสงเกตทงอตราจงหวะและความแรงของชพจร ชพจรเปนกลไกการปรบตวเพอใหหวใจสบฉดโลหตไปเลยงสมองใหเพยงพอ

8


4.3 การเปลยนแปลงของการหายใจ ตองสงเกตอตราการหายใจ ความลก ชนด และจงหวะของการหายใจ ลกษณะของการหายใจขนอยกบระดบ Brain Stem ทถกกด เชน Central Neurogenic Hyperventilation คอ การหายใจเรวลก แสดงถงมการทำาลายบรเวณ Midbrain หรอ Pons ตอนบน

ลกษณะการหายใจทแสดงถงการมพยาธสภาพของสมอง ไดแก

- การหายใจแรงเรวสลบการหยดหายใจ (Cheyne – Stroke Respiration)

- การหายใจเขาเตมทแลวหยดนงนานกวาหายใจออกและหยดนงอกครงกอนหายใจเขา (Apneustic Breathing)- การหายใจไมสมำาเสมอ ตงอตราเรวและความลก (Ataxia Breathing) B.P. Pulse Temperature อาจบงถง การมความดนในกะโหลกศรษะสง

4.4 การเปลยนแปลงความดนโลหต หากสมองขาดเลอดไปเลยง รางกายจะปรบตวใหความดนโลหตสงขน เพอรกษาการไหลเวยนใหปกต

ตวอยางของการเปลยนแปลงสญญาณชพในผปวยทมปญหาทางระบบประสาท เชน ผปวยทมภาวะความดนในกะโหลกศรษะสง (Increased Intracranial Pressure) จะมกลไกตอบสนองการชดเชย โดยม Cushing’s Response คอ ความดนโลหตสง Pulse Pressure กวางกวา 40 มลลเมตรปรอท ชพจรและการหายใจชาลง อณหภมอาจสงขน ซงตองรบรายงานแพทยดวน

การประเมนดานจตสงคมและจตวญญาณ1. การรบร ความคดและเชาวนปญญา ประเมนตามระดบความรนแรงและสาเหตของปญหา พฤตกรรมและการแสดงออก จะชวยบอกถงความตองการและปญหาของเดกทมความผดปกตของสมองทำาใหเกดการเปลยนแปลงทางพฤตกรรมและอารมณ2. ความเครยดและการเผชญความเครยด ครอบครวอาจมความรสกผดปกตและกลาวโทษตนเอง พยายามคนหาสาเหตททำาใหเดกพการทำาใหมผลตอการเลยงด3. ระบบการชวยเหลอและสนบสนน ประเมน ประเมนวธการปฏบต

การพยาบาลเดกทมปญหาทางระบบกลามเนอและกระดก

สมองพการ (Cerebral Palsy)

9


สมองพการ หมายถง ความบกพรองของสมองสวนทใชควบคมกลามเนอ ทำาใหเกดความผดปกตเกยวกบทาทาง การทรงตว การเคลอนไหว (motor disorders) ไมจดวาเปนโรค ตามคำาจำากดความลาสดป พ.ศ. 2548 หมายถง กลมความผดปกตของพฒนาการดานการเคลอนไหว และการทรงตว สงผลใหมขอจำากดในการดำาเนนกจกรรมตางๆ ซงเปนผลมาจากการคงอยของพยาธสภาพสมอง (non-progressive disturbance) ระหวางทสมองกำาลงพฒนา (developing brain) ในชวงระยะทเปนตวออนในครรภจนถงวยทารก ความผดปกตของการเคลอนไหว เดกสมองพการสวนใหญพบรวมกบความผดปกตอนๆ ไดแกสตปญญา การรบร การสอสาร การรบความรสก พฤตกรรม หรอโรคลมชกสาเหต

สมองพการเกดไดจากหลายสาเหต ทำาใหเนอสมองถกทำาลายขณะทสมองกำาลงเจรญเตบโตตงแตแรกเกดถง 5 ป โดยไมสามารถระบสาเหตไดรอยละ 50 สวนอกรอยละ 50 สามารถระบสาเหตไดดงน

1. ระยะกอนคลอด เปนสาเหตของสมองพการรอยละ 10 ไดแก การมเลอดออกทางชองคลอดของมารดาชวงระหวางการตงครรภเดอนท 6-9 มารดาขณะตงครรภขาดสารอาหาร มารดามภาวะชกหรอปญญาออน การเกดกอนกำาหนด การเกดนำาหนกตวนอย มารดาขณะตงครรภมการใชยาบางชนดทำาใหสมองเดกมการพฒนาผดปกต มารดาไดรบอบตเหตหรอเกดการตดเชอขณะตงครรภ เชน หดเยอรมน herpes zoster เปนตน

2. ระยะคลอด เปนสาเหตของสมองพการรอยละ 30 ไดแก สมองขาดออกซเจน ไดรบอนตรายจากการคลอด คลอดยาก รกพนคอ คลอดทากน การใชคมดงเดก เปนตน

3. ระยะหลงคลอด เปนสาเหตของสมองพการรอยละ 5 ไดแกการไดรบการกระทบกระเทอนทศรษะ ตวเหลองเมอแรกเกด เสนเลอดทสมองมความผดปกต การขาดออกซเจนจากการจมนำา การตดเชอบรเวณสมอง เชน เยอหมสมองอกเสบ ฝทสมอง เปนตน การไดรบสารพษ เชน สารตะกว ยาฆาแมลง เปนตน

พยาธสภาพพยาธสภาพในเดกสมองพการไมมลกษณะเฉพาะ จะมบรเวณทมการตายของ

เนอสมองทสวนหนงสวนใด และมากนอยเพยงใดขนกบสาเหตการเกด เชน ถาสาเหต

10


จากภาวะ Kernicterus จะมพยาธสภาพสวนใหญอยท basal ganglia และอาจม cerebral cortex หรอทสวนอน ๆ ของสมองไดอกบางแลวแตความรนแรง เชน ศนยอน ๆ ของสมองทเกยวของกบการเคลอนไหว และการประสานงานของกลามเนอ

การแบงสาเหตและพยาธสภาพตามชนดของสมองพการSpastic diplegia พบไดทงในทารกเกดครบกำาหนดและกอนกำาหนด เกด

จากพยาธสภาพท pyramidal tract ในตำาแหนงตางๆเชน ทตำาแหนง periventricular area ซงพบไดบอยในเดกเกดกอนกำาหนดเนองจากเปนบรเวณทมโอกาสขาดเลอดไปเลยงไดงาย (watershed area) พยาธสภาพในตำาแหนงนคอ periventricular leukomalacia (PVL)

Spastic hemiplegia มกพบในทารกเกดครบกำาหนดทมนำาหนกแรกเกดปกต เปนความผดปกตของการไหลเวยนของเลอด ปจจยชวงกอนเกด เชน thromboembolism ภาวะเลอดแขงตวเรวกวาปกต (hypercoagulable states) มความผดปกตของหลอดเลอด มการอดตนเสนเลอดจากผลของรกหรอทารกในครรภ เปนตน ปจจยชวงหลงเกด เชนภาวะตดเชอในกระแสเลอด การแขงตวของเลอดผดปกต (disseminated intravascular coagulation : DIC) thrombophilic disorders การอดตนหรอตบของหลอดเลอดดำา หวใจพการแตกำาเนด เปนตน บางรายอาจมสมองฝอ (periventricular atrophy) หรอมการพฒนาของสมองผดปกต (cerebral dysgenesis)

Spastic quadriplegia เปนชนดทมความรนแรงทสดของภาวะสมองพการทมกลามเนอหดเกรง มกพบในทารกเกดครบกำาหนดและตวเลกกวาอายครรภ บรเวณทเกดการขาดเลอดไปเลยงไดบอยคอ parasaggital cortical และ subcortical area ซงเปนผลจากปจจยกอนเกด เชนการพฒนาของสมองผดปกต (cerebral dysgenesis) หรอตดเชอ บางรายเกดจากปจจยระหวางและหลงเกด หรอกอนและระหวางเกดรวมกน สวนหนงพบในทารกแรกเกดทมนำาหนกตวนอยมาก (extremely low birth weight)

Dyskinetic / choreoathetoid / extrapyramidal CP มกพบในทารกเกดครบกำาหนดทมภาวะขาดอากาศหายใจระหวางคลอดอยางรนแรง (severe birth asphyxia) เปนผลจากการตายของเซลลประสาททเฉพาะเจาะจง

11


(selective neuronal necrosis) ในบรเวณ hippocampus, thalamus, basal ganglia, reticular formation และเซลล Perkinje ใน cerebellum หรอเกดจาก kerniterus ซงเปนผลจากระดบ bilirubin ทสงทำาใหเกดรอยโรคบรเวณ globus pallidus ทงสองขาง ทำาใหเกด athetoid CP สวน metabolic genetic disorders (mitochondrial disorder and glutaric aciduria) ทำาใหเกดรอยโรคบรเวณ basal ganglia และ thalamus ทำาใหเกด extrapyramidal CP

Ataxic CP มกพบในทารกเกดครบกำาหนด พยาธสภาพอยท cerebellar pathway ทำาใหมอาการ ataxia ของแขนขาและตว

รปท 7 พยาธสภาพของสมองตอชนดของสมองพการ

รปท 8 ชนดของ Spastic CP รปท 9 ชนดของ Ataxic CPการพยาบาล- การเคลอนไหวรางกายบกพรอง1. ดแลเรองการเคลอนไหวของรางกายทบกพรอง โดยการกระตนใหเดกนง คลาน เดน ตามวยของเดก2. จดหาของเลนทจะกระตนใหเดกเกดการเคลอนทหรอการเคลอนไหว นำาของเลนทเขยามเสยงไพเราะ

12


3. ชวยเดกในการใชอปกรณเสรมตางๆ เชนอปกรณชวยเดนสำาหรบเดกทจำาเปนตองใชอปกรณเสรม4. สงเดกไปทำากายภาพบำาบดเพอปองกนความพการอนๆ5. ใหยาคลายกลามเนอในเดกทมอาการเกรง- พรองการดแลตนเอง1. กระตนใหเดกดแลตนเองตามความสามารถ ถาเดกทำาไมไดตองชวยเหลอใหเกดความสขสบาย2. ระวงการเกดภาวะอดกนทางเดนหายใจ ในเดกทมนำาลายหรอเสมหะมาก3. ชวยเหลอเดกในการรบประทานอาหาร จดอาหารทมแคลอรสงใหพอเพยง4. แนะนำาเรองการฝกการขบถายโดยใชวธทแตกตางกนตามความสามารถของเดก- พฒนาการชากวาวย1. สงเสรมพฒนาการในแตละดานโดยใชของเลนหรอกจกรรมทใหเดกไดและมสวนรวมมากทสดตามความสามารถชองเดก2. แนะนำาบดามารดา ญาต หรอผดแลเดกในการดแลสงเสรมพฒนาการเดกอยางสมำาเสมอและตอเนอง3. ตดตามและประเมนพฒนาการเปนระยะๆ

ความผดปกตของการเจรญและพฒนาการของไขสนหลง (spina bifida)เปนความผดปกตของการเจรญเตบโตและพฒนาการของ spinal column

ตงแตเปนตวออนในครรภมารดา (Embryonic life) โดยไมมการเจรญปดของ neural tube และไขสนหลง ซงความผดปกตทพบบอยไดแก encephalocele, spina bifida occulta, meningocele และ myelomeningocele

สาเหตยงไมทราบแนนอน คาดวามสาเหตจาก Chromosomal aberration หรอ

ทารกในครรภไดรบสารพวก teratogenic drug เชน การใชยากนชกขณะตงครรภ นอกจากนนมปจจยทเกยวของคอ

1. การขาดสารอาหาร โดยเฉพาะ สงกะส โฟเลต วตามน หรอเปนโรคอวนขณะตงครรภ

2. อายของมารดา กลมทเสยงคอ มารดาวยรน และมารดาอายมากกวา 35 ปพยาธสรรภาพ

13


1. Spina bifida occulta เกดจาก posterior vertebral arches ไมปด พบมากทสดบรเวณ lumbar ท 5 หรอ sacral vertebrae ท 1 แตไมมการยนของ spinal cord หรอ meninges ความผดปกตไมสามารถเหนไดจากภายนอก แตคลำาไดรอยบม ผวหนงเหนอบรเวณทมพยาธสภาพมกมกระจกขน ปานแดง จะเรมเหนความผดปกตเมอเดกเรมเขาวยหดเดน เชน มอาการออนแรงของเทา หรอมอาการผดปกตของการขบถายปสสาวะหรออจจาระ

2. Spina bifida cystica ความผดปกตทเหนไดชดมลกษณะเปนถง ไดแก2.1 Meningocele เปนความผดปกตท meninges และ CSF ยนออกไป

เปนกอนทถงนำาทมผวหนงคลมบรเวณไขสนหลงทผดปกต2.2 Myelomeningocele (meningomyelocele) ม

meninges ,CSF, สวนหนงของ spinal cord และหรอ nerve root ยนเปนกอนทมผวหนงคลมไดไมด บรเวณ lumbar หรอ lumbosacral ของไขสนหลง เปนความผดปกตทรนแรงทสด มกเกดภาวะแทรกซอน คอ hydrocephalus และคำาวา spina bifida มกจะหมายความถง myelomeningoceleอาการทางคลนก

Spina bifida occulta ไมมอาการแสดง meningocele ไมมอาการแสดง เหนเปนเพยงถงนำายนออกมา แต myelomeningocele มกมความผดปกตของระบบประสาท เชน อมพาตของแขนขา และ hydrocephalus เปนตน

การรกษาสวนใหญแพทยรกษาโดยการผาตด ซงจะตองพจารณา1. โอกาสทผปวยเดกจะเจรญขนมาดำาเนนชวตทคมคา โดยขนอยกบ

1.1 การทำาลายของเนอสมอง จาก Hydrocephalus1.2 ความพการของ neurologic deficit

2. ลกษณะของ Meningocele ตองพจารณาถง2.1 ลกษณะและขนาดของ meningocele เชน ถาขนาดใหญมากผ

ปวยเดกตวเลกเมอผาตดแลวหาผวหนงปดยาก อาจจะรอใหผปวยเดกโต2.2 ลกษณะของผวหนงทคลม ถาบางมากอาจแตกไดงาย ทำา ใหเกด

การตดเชอไดงาย ควรทำา การผาตดขอวนจฉยการพยาบาล

14


1. เสยงตอการเกดการตดเชอบรเวณทมพยาธสภาพและสมอง เนองจากม open membranous sac, CSF ไหลจากบรเวณทมพยาธสภาพการพยาบาล

- ดแลความสะอาดและปดแผลดวย NSS และปด sterilized gauze เปลยนทก 2 ชวโมง หรอ ทกครงทdressing เปยกชม

- จดทานอน ใหนอนควำาหรอนอนตะแคงไมใหนอนทบบรเวณแผล- สงเกตอาการทวไป และประเมนการตดเชอจาก สญญาณชพ และอาการอนๆ

เชน ซมลง ดดนมไดนอยลง อาเจยน เปนตน- ดแลการไดรบอาหารและนำาอยางเพยงพอ ประเมนนำาหนกตว

2. เสยงตอการเกดภาวะความดนสงในกะโหลกศรษะ เนองจากบางรายอาจม hydrocephalus รวมดวยการพยาบาล (ดการพยาบาลผปวยเดกทมภาวะ ICP)3. ม/อาจเกดภาวะ bowel and bladder dysfunction เนองจากเสนประสาททมาเลยง อวยวะควบคมการขบถายมนอย หรอไมมเลย

การพยาบาล- สงเกตอาการ และใหการดแลเกยวกบการถายกระปรดกระปรอย ถายลำาบาก

ทองอด- ดแลความสะอาดบอยๆ เพอปองกนการตดเชอ ประเมนสญญาณชพ- ดแลใหผปวยไดรบนำามากเพยงพอ (ในกรณไมมขอจำา กดปรมาณนำาทเขาส

รางกาย)- ทำา crede' maneuver กระเพาะปสสาวะดวยความนมนวลทกครงทถาย

ปสสาวะ เพอไมให มนำาปสสาวะคงคาง- ใหกำา ลงใจผปกครองเกยวกบปญหาของผปวย และแนะนำา ใหผปกครองม

สวนรวมในการดแลขอวนจฉยการพยาบาล1. เสยงตอการเกดการตดเชอบรเวณทมพยาธสภาพและสมอง เนองจากม open membranous sac, CSF ไหลจากบรเวณทมพยาธสภาพการพยาบาล

15


- ดแลความสะอาดและปดแผลดวย NSS และปด sterilized gauze เปลยนทก 2 ชวโมง หรอ ทกครงทdressing เปยกชม

- จดทานอน ไมใหนอนทบบรเวณแผล- สงเกตอาการทวไป และประเมนการตดเชอจาก สญญาณชพ และอาการอนๆ

เชน ซมลง ดดนมไดนอยลง อาเจยน เปนตน- ดแลการไดรบอาหารและนำาอยางเพยงพอ ประเมนนำาหนกตว

2. เสยงตอการเกดภาวะความดนสงในกะโหลกศรษะ เนองจากบางรายอาจม hydrocephalus รวมดวยการพยาบาล (ดการพยาบาลผปวยเดกทมภาวะ ICP)3. ม/อาจเกดภาวะ bowel and bladder dysfunction เนองจากเสนประสาททมาเลยง อวยวะควบคมการขบถายมนอย หรอไมมเลยการพยาบาล

- สงเกตอาการ และใหการดแลเกยวกบการถายกระปรดกระปรอย ถายลำาบาก ทองอด

- ดแลความสะอาดบอยๆ เพอปองกนการตดเชอ ประเมนสญญาณชพ- ดแลใหผปวยไดรบนำามากเพยงพอ (ในกรณไมมขอจำา กดปรมาณนำาทเขาส

รางกาย)- ทำา crede' maneuver กระเพาะปสสาวะดวยความนมนวลทกครงทถาย

ปสสาวะ เพอไมให มนำาปสสาวะคงคาง- ใหกำา ลงใจผปกครองเกยวกบปญหาของผปวย และแนะนำา ใหผปกครองม

สวนรวมในการดแล

เอกสารอางองPartap, S., & Richardson, R. C. (2008). Neurologic Disorders. In Anthony J. Alario, Jonathan D Birnkrant (Ed.), Practical Guide to the Care of The Pediatric Patient (pp612-639). Mosby Elsevir: Philadelphia, PA. จรย นฤมตเลศ. (2553). การพยาบาลเดกทมปญหาการรสต. ตำาราการพยาบาลเดกเลม 2, ภาควชาการพยาบาลเดกและการผดง ครรภ วทยาลยสภากาชาดไทย, กรงเทพฯ: โรงพมพแหงจฬาลงกรณมหาวทยาลย.

16


มาล เอออานวย. (2556). เอกสารประกอบคำาสอน การพยาบาลผปวยเดกทมความผดปกตเกยวกบระบบประสาท ภาควชาการ พยาบาลกมารเวชศาสตร คณะพยาบาลศาสตร มหาวทยาลยเชยงใหม, 1

กรกฎาคม 2556 เขาไดจาก http://www.nurse.cmu.ac.th/webped/educate/neuro1_2.pdf

วรยา จงสมเจตไพศาล และสมพร สนทราภา. (2555). การพยาบาลผปวยเดกทมปญหาระบบประสาท. ใน ศรสมบรณ มสกสคนธ, ฟองคำา ตลกสกลชย, วไล เลศธรรมเทว, อจฉรา เปรองเวทย, พรรณรตน แสงเพม, และ สดาภรณ พยคฆเรอง (บรรณาธการ), ตำาราการพยาบาลเดก เลม 2 (ฉบบปรบปรงครงท 2), กรงเทพฯ: โรงพมพ หางหนสวนจากด พร-วน.

17

the child with musculoskeletal dysfunction … · web viewthe child with musculoskeletal...

Documents