the gate (2003/11/08)

2003/11/8 Department GIM Toranomon Hosp. Kajigaya, E. Nango, M.D.

The GATE:a Generic Appraisal Tool for Epidemiology

～木を見ず森を見る～

虎の門病院分院内科総合診療科

南郷栄秀


Evidence-based practice?

Pathophysiol.Evidence

Biochemevidence

other evidence

Patient issues

Organ./social/political issues

Expertise (the artof practice)

Epidemiologicalevidence


EBPの5つのstepとは？（いつもとは言葉を変えて）

1. 欲しい情報を答えの得られる形式の疑問に翻訳する

2.それらの疑問に答えるための情報を集める

3.情報の妥当性，インパクト，適応性を吟味する

4.患者，クライアント，一般人の価値基準と，専門家

の判断，コストと共に最良のエビデンスを統合し，

臨床診療の中に適用する

5.一連の行動の評価を行う


今日は，step3，特に研究デザインについて考えてみましょう！


シナリオ66歳男性，5年前に心筋梗塞を起こした結果，

NYHA（New York Heart Association）の心機能分類でⅢ度を呈する心不全となった患者を，あなたは異動になった前の主治医から引き継ぎました．

心機能は左室駆出能LVEF 38%．

心筋梗塞後よりACE阻害薬であるRenivace 5mg1×を内服中．NYHA心機能分類：

Ⅰ度：心疾患があるが，身体活動には特に制約がないもの．

Ⅱ度：心疾患があり，身体活動が軽度に制約されるもの．

Ⅲ度：心疾患があり，身体活動が著しく制約されるもの．Ⅳ度：心疾患があり，いかなる程度の身体労作の際にも上記愁訴が出現するもの．


最近，他の種類の降圧薬であるARB（アンギオテンシンⅡ受容体拮抗薬）もACE阻害

薬と同じように心筋保護の効果があるといわれてきているのを知って，この患者にも使ってみようと思いました．そこで，どれくらいの効果があるのか知るために，最近発表された，CHARM-Added trial（Lancet 2003;362:767-71）を読んでみることにしました．


P：5年前に心筋梗塞を起こした66歳男性，

NYHAⅢ度，LVEF 38%，ACE-I内服中

E：ACE-Iに加えてARBを投与

C：ACE-IのみでARBを加えない

O：死亡率は増えるか？

心不全は悪化するか？

シナリオのPECOは？


南郷3分間クッキングを使って，

この論文が本当に読む価値のある

ものなのかどうか，スクリーニン

グしてみましょう．


南郷3分間クッキング

それは，論文がじっくり読む価値あるかどうか，見分けるためのツールである．

1. タイトルを読む

2. 結果が有意か？

3. randomの文字があるか？

4. ITT，intension-to-treatの文字があるか？

5. 追跡率が80%を越えているか？

6. Baselineに違いはあるか？

7. 論文のPECOは？


では，チェックしてみましょう！


南郷3分間クッキング：CHARM-Added1. 左室収縮能低下があり，ACE-Iを服用している慢性心不全患者におけるカンデサルタンの効果

2. 結果は有意

3. randomの文字がある

4. intension-to-treatの文字がある

5. 追跡率は2544/2548で99.8%と80%を越えている

6. Baselineに違いはない


南郷3分間クッキング：CHARM-Added

7. P：18歳以上で，左室駆出率LFEF40%以下，NYHA心機能分類Ⅱ-Ⅳ，ACE阻害剤による治療を30日以上行っている患者

E：ACE-Iに加えて，カンデサルタンを4 or 8mgから開始，維持量を32mgC：ACE-Iに加えて，プラセボ

O：心血管死亡または心不全の悪化による予定外の入院


GATEフレーム

a Generic Appraisal Tool for Epidemiology

おでん？


GATEアプローチ：Patients

Source Population



Source Population

Eligible Population



Source Population

Eligible Population

Participants


GATEアプローチ：CHARM-Added

Participants

source Population

Eligible Population

1999年3月から1999年11月までに26ヶ国618の施設に来た患者



Participants

source Population

Eligible Population

18歳以上で，左室駆出率LFEF40%以下，NYHA心機能分類Ⅱ-Ⅳ，ACE阻害剤による治療を30日以上行っている患者



Participants

source Population

Eligible Population

研究参加患者2548人


Exposure Grp (intervention)

Comparison Grp (control)

GATEアプローチ：Intervention/Comparison

Participants

どんな群が比較されたか？


Exposed (intervention)

Comparison (control)


Participants

ARB 4 or 8mgから開始，維持量32mgで追加

ACE阻害剤のみ


EG1

CG

EG2

EGnParticipants

GATEアプローチ：Intervention/Comparison～介入が多数の場合～


EG

CG割

付け

？Participants

患者はどのようにしてグループに割り付けられたか？

GATEアプローチ：Intervention/Comparison


Outcomes?+ -

EG

CG

GATEアプローチ：outcomes(2つに分かれるアウトカムの場合)

Participants

どんなアウトカムが測定されたか？


Outcomes死亡または入院

+ -

ACE-I＋ARB

ACE-I

yes no

GATEアプローチ：CAHRM-Added

Participants


Outcomes?1 2 3 n

EG

CG

GATEアプローチ：outcomes(複数のカテゴリに分かれるアウトカムの場合)

Participants


Outcomes?+ -

EG

CG

high low

GATEアプローチ：outcomes（連続した指標を用いたアウトカム）

Participants


Outcomes?+ -

EG

CG

いつ？

Time

GATEアプローチ：time（縦断評価）

Participants

アウトカムはいつ測定されたか？


Outcomes?+ -

EG

CG

いつ？

Time

Participants

アウトカムはいつ測定されたか？

GATEアプローチ：time（横断評価）


2. Exposure Gp

3. Comparison Gp

5. Time

4.Outcomes+ -

1. Participants

GATEフレーム：5 PECOTコンポーネント

臨床疫学のエビデンスで得られる答えられる全ての疑問は，（4つではなく）5つの要素で答えられる．なぜなら，全ての研究はこの5つの要素を含むからである．


5 つの要素 P – 18歳以上，NYHA心機能Ⅱ～Ⅳ度

LVEF<40% E – ACE阻害剤にARBを加える

C – ACE阻害剤のみ

O – 心血管死，または，

心不全の増悪による予定外の入院

T – 41ヶ月（3.4年）


今一度考えてみよう！


GATEフレーム：妥当性

EG

CG

Time

Outcomes+ -

A

BParticipants


GATE 選択バイアス：外的妥当性

EG

CG

Time

Outcomes+ -

A

BParticipants

source Population

eligible Population


GATE 選択バイアス：CHARM-Added

Participants

source Population

Eligible Population

1999年3月から1999年11月までに26ヶ国618の施設に来た患者

18歳以上で，左室駆出率LFEF40%以下，NYHA心機能分類Ⅱ-Ⅳ，ACE阻害剤による治療を30日以上行っている患者

研究参加患者2548人


交絡因子

Time

Outcomes+ -

EG

CG

A

B


交絡因子－それはランダム割付によって最小に抑えられる

EG

CG

時間

Outcomes+ -

ラン

ダム

割付

A

B


交絡因子－ランダム割付後に発生するもの：

他の介入

EG

CG

Time

A

B

他の暴露


測定バイアス－全ての正しい数字を右のスペースに書く

EG

CG

Time

Outcomes+ -

Exposure & Comparison

A C

B D


分類の間違い

EG

CG

Time

Outcomes+ -


区別されているか？再現性はあるか？

A C

B D


分類の間違い

EG

CG

Time

Outcomes+ -


介入はマスキングされているか？

アウトカムの評価の際に介入がマスキングされているか？

A C

B D


分類の間違い

コンプライアンス／割付けの不遵守

EG

CG

Time

A

B


Outcomes+ -

EG2

CG2

確認すべし！全てを解析したか？

A C

B DParticipants

割付

けEG1

CG1


The numbers

宝くじではありません．

GATE


集団の中でのアウトカムのOCCURRENCEを（時間経過に沿って）調べる学問

臨床疫学とは．．．


アウトカムの発生数／集団／時間

分子／分母／時間

OCCURRENCE =


GATEアプローチ：the numbers

分子Outcomes+ -

TIME

分母

Participants


OccurrenceIncidence: 測定するのはアウトカムのONSETS（一定時間経過中に集団の中でアウトカムを発生した患者の数）＝(分子／分母)／T

Prevalence: 測定するのはアウトカムの STATUS（集団の中でアウトカムを発生した患者の割合）Point prevalenceは経過中の一時点での評価Period prevalenceは経過中の一定期間の評価＝分子／分母or = ∑ (分子)／分母[average or mean]


Occurrence (Incidence) = 分子／分母／T

分子Outcomes+ -

TIME

分母

ParticipantsEG

CG

A C

B D

集団


Occurrence (Prevalence) = 分子／分母

分子

Outcomes+ -

TIME = 1

分母

ParticipantsEG

CG

A C

B D

集団


分子Outcomes+ -

EG2

CG2

分母

GATE アプローチ： the numbers

A

BParticipants

割付

け

EG1

CG1

EGO = A/EG1 (Intention To Treat [ITT]解析) or EGO = A/EG2 (On Treatment [OT]解析)


効果の推定EGO = A/EG1 (Intention To Treat [ITT]分析) or EGO = A/EG2 (On Treatment [OT]分析)

相対リスクRelative risk (RR) = EGOCGO

絶対リスクAbsolute risk (AR) = EGO - CGO

治療必要数Number Needed to Treat (NNT) = 1 / Absolute risk


分子Outcomes+ -

EG2

CG2

分母


Participants割

付け

EG1=1276

CG1= 1272


分子Outcomes+ -

EG2

CG2

分母


Participants割

付け

EG1=1276

CG1= 1272

=3

=1


分子死亡または入院

+ -

EG2

CG2

分母


A=483

B=538Participants

割付

け

EG1=1276

CG1= 1272Time= 41 Mos

=3

=1


Occurrence推計EGO = 483 events / 1276 on ACE-I＋ARB / 41 Mos

= 11.1 / 100 persons / year

CGO= 538 events /1272 on ACE-I only/ 41 Mos

= 12.4 / 100 persons / year


効果の推定EGO = A/EG1 (Intention To Treat [ITT]分析) or EGO = A/EG2 (On Treatment [OT]分析)

相対リスクRelative risk (RR) = EGOCGO

絶対リスクAbsolute risk (AR) = EGO - CGO

治療必要数Number Needed to Treat (NNT) = 1 / Absolute risk


効果の推定相対リスク (RR) = EGO = 11.1 = 0.90

CGO 12.4

絶対リスク(AR) = EGO - CGO= 11.1/100/yr - 12.4/100/yr = -1.3/100/yr

治療必要数 (NNT) = 1 / ARR = 1/1.3/100/yr =76


効果の推定

EGO＝11.1：ACE-IにARBを加えた場合，1年間で11.1人が死亡と入院する．

CGO＝12.4： ARBを加えずACE-Iのみの場合，1年間で12.4人が死亡と入院する．

RR＝0.9：ARBを加えると1年で10%の死亡と入院を減らせる．

NNT＝76：ARBを加えると76人の患者を1年間治療してやっと1人を治せる．


GATEはRCTに限らず

いろんな研究デザインの解釈にも使える


GATE: 介入試験と観察研究（縦断研究）

Outcomes+ -

Time

ParticipantsEG

CG

A C

B D

介入群

比較群

ラン

ダム

割付

？


GATE: ケースシリーズ

Outcomes+ -

Time

ParticipantsEG

CG

A C

B D

介入

非介入

非ラ

ンダ

ム割

付


GATE: intervention before/after studies

Outcomes+ -

Time

ParticipantsEG

CG

A C

B D

介入

比較

ラン

ダム

割付

？

EG

CG


GATE: 観察研究（予後／病因／頻度）

Outcomes+ -

Time

ParticipantsEG

CG

A C

B D

リスクファクターあり

リスクファクターなし

測定


GATE: 有病率研究

Outcomes+ -

Time

ParticipantsEG

CG

A C

B D


測定



GATE: 診断のための横断研究

疾患

+ -

Time

ParticipantsEG

CG

A C

B D

検査陽性

測定

検査陰性


GATE: ケースコントロール研究（リスクファクター）

Outcomes+ -

Time

PopulationEG eg

CG cg

A c C

B d D



測定


以上のように，GATEを使えば，研究の全体像が1つのフレームを使って簡単に理解できます．


すごいでしょ？？

でしょ？


The GATE Frame: a Generic Appraisal Tool for Epidemiology

http://www.health.auckland.ac.nz/comhealth/epiq/epiq.htm

Rod Jackson

Director EPIQ

July 2003


http://www.health.auckland.ac.nz/comhealth/epiq/epiq.htm

このスライドは，2003 How to Teach Evidence Based Medicine Workshop in OxfordでProf. Rod Jacksonが講演されたスライドを，翻訳，改変して，2003年11月8日にpES clubのTTDで発表したものです．翻訳許可を

頂いたProf. Rod Jacksonに感謝いたしますThis slides are the translated modified version of which Prof.

Rod Jackson, the director of EPIQ, New Zealand talked on 2003 How to Teach Evidence Based Medicine Workshop in

Oxford, UK. They used for Tutors Training Days on November 8th, 2003 by Eishu Nango, the administrator of the SPELL, at pES club, the evidence-based journal club. I would

like to thank Prof. Rod Jackson for permitted translation.

the gate (2003/11/08)

Health & Medicine