"The Real Poop on Labor" "The Real Poop on Labor" Seminar Seminar 99thth May 2009 May 2009

孕媽媽講座：給你的第一份母親節禮物 — 貼心分娩錦囊孕媽媽講座：給你的第一份母親節禮物 — 貼心分娩錦囊

杜堅能杜堅能婦產科專科醫生婦產科專科醫生

Dr. Alexander Kenneth DooDr. Alexander Kenneth DooMBChB (Glasgow), MRCOG (UK),MBChB (Glasgow), MRCOG (UK),

FHKAM, FHKCOGFHKAM, FHKCOGHonorary Consultant Hong Kong Sanatorium and HospitalHonorary Consultant Hong Kong Sanatorium and Hospital

Honorary Consultant The Matilda and War MemorialHonorary Consultant The Matilda and War Memorial Hospital Hospital

懷孕期第三期之警告提示懷孕期第三期之警告提示

由第由第 2828 週開始週開始陰道流出鮮血陰道流出鮮血陰道流出液體 陰道流出液體 (( 大量湧出或慢慢漏出大量湧出或慢慢漏出 ))有規律絞痛有規律絞痛視線模糊或視野產生光點視線模糊或視野產生光點

懷孕期第三期之警告提示懷孕期第三期之警告提示 頭痛、頭暈，面部及身體有腫脹現象頭痛、頭暈，面部及身體有腫脹現象 發冷、發熱發冷、發熱 排尿有刺痛感排尿有刺痛感 胎兒活動減少胎兒活動減少

產前出血產前出血 在任何時間，孕婦有出血現象都必須立刻在任何時間，孕婦有出血現象都必須立刻

向醫生報告向醫生報告

在懷孕期第二、三期出血的原因︰在懷孕期第二、三期出血的原因︰ 胎盤早期剝離胎盤早期剝離 胎盤不正常植入胎盤不正常植入 (( 前置胎盤前置胎盤 )) 性交後對陰道及子宮頸之壓力及刺激性交後對陰道及子宮頸之壓力及刺激

胎盤早期剝離胎盤早期剝離 胎盤與子宮壁不成熟之分離，因此導致陰胎盤與子宮壁不成熟之分離，因此導致陰

道出血，減少胎兒之養份吸收 道出血，減少胎兒之養份吸收 (( 包括氧包括氧氣及營養素氣及營養素 )) 。發生率少於。發生率少於 3.5%3.5% 。。

高危婦女：吸煙者、高血壓者、曾生產多高危婦女：吸煙者、高血壓者、曾生產多次、曾發生胎盤剝離者。次、曾發生胎盤剝離者。

胎盤剝離胎盤剝離 病人的症狀取決于胎盤剝面的大小及失血病人的症狀取決于胎盤剝面的大小及失血

量量 病徵 病徵 : : 陰道出血、腹痛、腹部壓痛陰道出血、腹痛、腹部壓痛 診斷︰全面檢查及超音波檢查診斷︰全面檢查及超音波檢查 處理方法：孕婦大都需要住院留醫，可能處理方法：孕婦大都需要住院留醫，可能

會引致早產會引致早產

前置胎盤前置胎盤 因早期受精卵著床位置較低，胎盤落著子因早期受精卵著床位置較低，胎盤落著子

宮下段，遮蓋著子宮頸的內口。宮下段，遮蓋著子宮頸的內口。 如胎盤向上移至子宮上段，則不需治療。如胎盤向上移至子宮上段，則不需治療。

但如胎盤仍在子宮下段，稱為前置胎盤但如胎盤仍在子宮下段，稱為前置胎盤

前置胎盤前置胎盤 發生率約為發生率約為 1/2001/200 。。 觀察發現有子宮畸形、肌瘤、疤痕，曾做觀察發現有子宮畸形、肌瘤、疤痕，曾做

過子宮手術或剖腹分娩者，患有前置胎盤過子宮手術或剖腹分娩者，患有前置胎盤的機會增多的機會增多

胎盆前置分類胎盆前置分類

前置胎盤前置胎盤 病徵包括無痛性陰道出血，血色多為鮮紅。病徵包括無痛性陰道出血，血色多為鮮紅。 可用超聲波及全面檢查診斷。可用超聲波及全面檢查診斷。 處理方法取決于出血情況及胎齡，孕婦大處理方法取決于出血情況及胎齡，孕婦大

都需要臥床休息，胎兒多需以剖腹生產。都需要臥床休息，胎兒多需以剖腹生產。

陰道漏出液體陰道漏出液體 可能是由於胎兒壓在膀胱上。可能是由於胎兒壓在膀胱上。 羊膜腔破裂 羊膜腔破裂 (( 羊膜具有保持羊水及保護羊膜具有保持羊水及保護

胎兒免受外來傷害的緩沖作用胎兒免受外來傷害的緩沖作用 )) 。。

早產的徵兆早產的徵兆

妊娠二十週以上、未滿妊娠二十週以上、未滿 3737 週發生的分娩稱為週發生的分娩稱為早產早產

早產有哪些跡象？早產有哪些跡象？陰道分泌物增加 陰道分泌物增加 (( 破水或陰道出血破水或陰道出血 ))下背痛、陣陣的腰酸感下背痛、陣陣的腰酸感下腹部有下墜感 下腹部有下墜感 (( 有規則或持續性腹部有規則或持續性腹部緊繃感緊繃感 ))

該甚麼辦該甚麼辦 當子宮收縮每小時多於當子宮收縮每小時多於 88 次，請尋求緩助次，請尋求緩助 平躺休息，多飲一些水份和紀錄子宮收縮平躺休息，多飲一些水份和紀錄子宮收縮頻率頻率

須盡快就醫須盡快就醫 激素注射激素注射 抗宮縮藥抗宮縮藥

什麼人比較會早產？什麼人比較會早產？以前早產過 以前早產過 抽煙 抽煙 有產前出血 有產前出血 胎兒有先天異常 胎兒有先天異常 母親社經地位低或營養不良 母親社經地位低或營養不良 子宮有肌瘤或先天異常 子宮有肌瘤或先天異常 高齡產婦 高齡產婦 子宮頸開過刀 子宮頸開過刀 多胞胎 多胞胎 羊水過多 羊水過多

子癇前症子癇前症 (preeclampsia)(preeclampsia) 原因至今不明原因至今不明 通常發生於第一胎通常發生於第一胎 發生率︰發生率︰ 5%5% 的孕婦的孕婦 病徵︰血壓上升、蛋白尿、水腫病徵︰血壓上升、蛋白尿、水腫 子癇症子癇症 (eclampsia) (eclampsia) 則是再加上全身性則是再加上全身性痙攣。 痙攣。

哪些孕婦比較會發生子癇前症？哪些孕婦比較會發生子癇前症？ 初產婦 初產婦 高齡產婦 高齡產婦 少女懷孕 少女懷孕 多胞胎 多胞胎 糖尿病 糖尿病 本身有慢性高血壓 本身有慢性高血壓 胎兒異常 胎兒異常

徵兆徵兆• 頭痛頭痛• 手腳及顏面水腫，食道會有痛楚、噁心。手腳及顏面水腫，食道會有痛楚、噁心。• 視力模糊視力模糊• 尿量下降尿量下降• 血壓上升、蛋白尿血壓上升、蛋白尿

處理方法處理方法 降血壓降血壓 取決於懷孕週數取決於懷孕週數 必要時需把小孩生下來必要時需把小孩生下來

尿道感染尿道感染 排尿時，有灼熱感或刺痛感排尿時，有灼熱感或刺痛感 頻尿頻尿 嚴重者會引致早產嚴重者會引致早產 治療上會使用抗生素治療上會使用抗生素

胎動減少胎動減少 首次警告提示首次警告提示 胎兒張力隨著胎齡增加而減少胎兒張力隨著胎齡增加而減少 每小時胎動每小時胎動 1010 次次 遇有此情況最好請教醫生意見遇有此情況最好請教醫生意見

先兆子癎與子癎先兆子癎與子癎

先兆子癎先兆子癎 妊娠婦女妊娠婦女 5-10%5-10% ，通常，通常 3030 星期後始發生星期後始發生 高危者：初胎孕婦，多胎，羊水過多，糖高危者：初胎孕婦，多胎，羊水過多，糖

尿症，原發性高血壓者尿症，原發性高血壓者

先兆子癎與子癎先兆子癎與子癎

病徵：病徵： 高血壓高血壓 水腫水腫 蛋白尿蛋白尿 頭痛頭痛 嘔吐嘔吐 視線模糊視線模糊 上腹疼痛上腹疼痛

先兆子癎與子癎先兆子癎與子癎

危險性：危險性： 1-2% 1-2% 發生子癎發生子癎 產前出血產前出血 胎死腹中胎死腹中

先兆子癎與子癎先兆子癎與子癎

治療：治療： 卧床休息卧床休息 降血壓藥降血壓藥 觀察病情觀察病情 有需要時，提早分娩有需要時，提早分娩 鎮靜藥物 – 防止抽筋鎮靜藥物 – 防止抽筋

先兆子癎與子癎先兆子癎與子癎

併發症：併發症： 腦出血腦出血 肺水腫 肺水腫 心臟衰竭 心臟衰竭 腎衰竭腎衰竭 肝衰竭肝衰竭

先兆子癎與子癎先兆子癎與子癎

治療：治療： 急救急救 緊急剖腹取嬰緊急剖腹取嬰 深切治療護理深切治療護理

先兆子癎與子癎先兆子癎與子癎子癎：子癎： 特徵為抽筋及昏迷特徵為抽筋及昏迷 約約 10001000 分娩中發分娩中發

生一次生一次 產婦死亡率產婦死亡率 5%5% 以以

上上 胎死腹中胎死腹中 10-30%10-30%

妊娠糖尿病妊娠糖尿病診斷：診斷： 耐糖檢驗耐糖檢驗 高危者：肥胖 高危者：肥胖

家族性糖尿病 家族性糖尿病 嬰兒嬰兒 >4kg>4kg胎死腹中胎死腹中羊水過多 羊水過多 高齡孕婦高齡孕婦

妊娠糖尿病妊娠糖尿病併發症：併發症： 較多先兆子癎較多先兆子癎 羊水過多羊水過多 巨嬰巨嬰 胎死腹中胎死腹中 胎兒畸形胎兒畸形 新生嬰兒呼吸困難，新生嬰兒呼吸困難，

血糖不穩定血糖不穩定

妊娠糖尿病妊娠糖尿病

治療：治療： 控制飲食控制飲食 檢血覆查檢血覆查 嚴密觀察胎兒狀嚴密觀察胎兒狀

況況 妊娠不可過期妊娠不可過期

胎位異常胎位異常

足月時為足月時為 3%3% 多數原因不明，多數原因不明，

天生子宮異常；天生子宮異常；影響胎位較大影響胎位較大

胎位異常胎位異常

種類：種類： 臀先露臀先露 橫產橫產 面先露面先露 額先露額先露 複合產式複合產式

胎位異常胎位異常

處理：處理： 超聲波超聲波 外倒轉術外倒轉術 剖腹取嬰剖腹取嬰

多胎妊娠多胎妊娠

1/60 -1/100 1/60 -1/100 分娩分娩 原因：原因： 家族病史家族病史 排卵藥排卵藥 人工受孕人工受孕 高齡孕婦 高齡孕婦 (35-40(35-40

歲歲 ))

多胎妊娠多胎妊娠

併發症： 併發症： (1)(1) 妊娠期不舒服比平妊娠期不舒服比平

常顯著常顯著 貧血貧血 糖尿病糖尿病 子癎及先兆子癎子癎及先兆子癎 羊水過多羊水過多

多胎妊娠多胎妊娠

併發症： 併發症： (2)(2) 產前出血產前出血 早產早產 胎位異常胎位異常 產後出血產後出血 天生畸形天生畸形

多胎妊娠多胎妊娠處理：處理： 嚴密觀察胎兒狀況嚴密觀察胎兒狀況 或有需要住院休息或有需要住院休息 自然分娩 – 頂先露自然分娩 – 頂先露 剖腹取嬰剖腹取嬰

分娩過程分娩過程可分可分 33 個階段個階段

第一階段第一階段 : : 打開通道打開通道

由陣痛到子宮頸全開由陣痛到子宮頸全開 因子宮收縮而引起因子宮收縮而引起 子宮收縮使子宮頸變薄，子宮收縮使子宮頸變薄， 繼而打開產道。繼而打開產道。

隱伏期與活動期隱伏期與活動期

隱伏期隱伏期 陣痛開始的初期陣痛開始的初期 ,, 子宮收縮沒那頻密子宮收縮沒那頻密 . . 初產初產

婦會比經產婦長約婦會比經產婦長約 9966小時。小時。

活動期活動期 子宮的活動會造成快速的子宮頸全開，約子宮的活動會造成快速的子宮頸全開，約 66小時才達到子宮頸全開小時才達到子宮頸全開 (10(10公分公分 )) 。。

第二階段第二階段 : BB : BB 出來了出來了

子宮頸全開到娩出胎兒子宮頸全開到娩出胎兒巳張開至巳張開至 1010度度 第第 11 胎一般胎一般 6060 分鐘分鐘 第第 22 胎約需胎約需 3030 分鐘分鐘

會陰切開助生產會陰切開助生產

第第 11 及及 2 2 胎生產胎生產的產婦，會陰會的產婦，會陰會較緊。較緊。

將會陰切開，防將會陰切開，防止產婦猛力推動止產婦猛力推動胎兒時，令會陰胎兒時，令會陰撕裂。撕裂。

第三階段第三階段 : : 子宮淸場子宮淸場

胎盤通常在半小胎盤通常在半小時內自然剝落時內自然剝落 ;;

如緊黏著子宮壁如緊黏著子宮壁而無法脫落， 需而無法脫落， 需由醫生伸手進子由醫生伸手進子宮内，將胎盤撥 宮内，將胎盤撥 出來。出來。

產程如何監察產程如何監察

醫護人員會每隔 醫護人員會每隔 2 2 至 至 4 4 小時檢查作小時檢查作動的進展。動的進展。

電子監查儀能檢查產婦的子宮收縮與電子監查儀能檢查產婦的子宮收縮與胎兒的心跳情況胎兒的心跳情況

何時最痛何時最痛 ??

是進入第一階段的是進入第一階段的活動期開始，直至活動期開始，直至寶寶誕生才迅速減寶寶誕生才迅速減弱。弱。

輔助胎兒出生的儀器輔助胎兒出生的儀器

。。產鉗產鉗 也是第也是第 22 產程，有不產程，有不順產時情形才使用順產時情形才使用

輔助胎兒出生的儀器輔助胎兒出生的儀器

真空吸入術真空吸入術 進入第進入第 22 產程，產程，

發現胎兒冇窘迫發現胎兒冇窘迫現象，才會考慮現象，才會考慮使用使用

緊急剖腹生產的原因緊急剖腹生產的原因 胎兒不長胎兒不長 臍常脫垂臍常脫垂 胎兒窘迫胎兒窘迫 胎盤早期脫落胎盤早期脫落 頭骨與盤骨不相稱頭骨與盤骨不相稱 早產 早產 (<1.5 (<1.5 千克千克 )) 附助儀器分娩失敗 附助儀器分娩失敗 ((例如例如 : : 產鉗分娩、胎頭產鉗分娩、胎頭

吸引術吸引術 ))

甚麼情況下要剖腹生產甚麼情況下要剖腹生產 ?? 胎位不正常： 胎兒横臥胎位不正常： 胎兒横臥

或斜臥等或斜臥等 子宮收縮不足夠： 用催子宮收縮不足夠： 用催

生藥或開刀生藥或開刀 胎兒窘迫：胎兒窘迫：

胎兒頭皮可能出現腫胎兒頭皮可能出現腫脹脹 ; ; 或頭骨未接合的或頭骨未接合的部位骨重疊得很厲害。部位骨重疊得很厲害。

取血化驗，是否有缺取血化驗，是否有缺氧。氧。

生產方法的選擇生產方法的選擇

剖腹產子危險性較高剖腹產子危險性較高 不得不剖腹的情況不得不剖腹的情況 ::

胎位不正胎位不正 前置胎盤前置胎盤 兒頭骨盆不對稱兒頭骨盆不對稱 胎兒缺氧胎兒缺氧 胎盤早期剝離胎盤早期剝離

選擇剖腹生產的選擇剖腹生產的原因原因 病人的選擇病人的選擇 多胎懷孕多胎懷孕 前置胎盤前置胎盤 胎兒產式異常胎兒產式異常 (( 胎位不正胎位不正 )) 曾經採用剖腹生產曾經採用剖腹生產 母親的健康狀况母親的健康狀况

部份剖腹生產的原因部份剖腹生產的原因 1/3 1/3 婦女在產後婦女在產後 33個月後有小便失禁個月後有小便失禁 順產後日後患有失禁及女性脫垂疾病 順產後日後患有失禁及女性脫垂疾病 ((例例

如如 : : 陰道下垂、子宮下垂陰道下垂、子宮下垂 )) 的機會率是的機會率是 1111%%

大便失禁 大便失禁 –– 19%, 6 19%, 6 星期星期 產後 產後 6 6 星期 星期 1/3 1/3 婦女會有明顯肛門括婦女會有明顯肛門括

約肌約肌受損受損 ，其中 ，其中 65%65% 婦女會有大便失禁的婦女會有大便失禁的症狀，而其中症狀，而其中 75%75% 婦女是第婦女是第 22 次陰道分娩次陰道分娩

剖腹生產的爭拗剖腹生產的爭拗 38%38% 是母親選擇剖腹生產是母親選擇剖腹生產 在比較剖腹生產與陰道生產的隨機取樣在比較剖腹生產與陰道生產的隨機取樣研究中顯示，剖腹生產組與陰道生產組研究中顯示，剖腹生產組與陰道生產組的產期的產期 (( 前後前後 ))死亡率分別為死亡率分別為 0.005%0.005%及及 0.01%0.01% ，而嚴重發病率則為，而嚴重發病率則為 1.291.29倍倍

陰道生產會有相關小便及大便失禁的機陰道生產會有相關小便及大便失禁的機會會

剖腹生產剖腹生產

Sicard A Les Injections medicamenteuses extra-durales par voie sacrococcygienne. Compt Rend Soc De Biol 1901; 53:396-8

Cathelin F Une nouvelle voie d’injection rachidienne: methode des injections epidurales par le procede du canal sacre-applications a l’homme. Compt Rend Soc De Biol 1901; 53:452-3

無痛分娩無痛分娩

無痛分娩無痛分娩

無痛分娩無痛分娩 ::用針刺入產婦的背剖第用針刺入產婦的背剖第 33、、 44腰椎之間，腰椎之間，插入導管，注射麻醉藥。插入導管，注射麻醉藥。

短暫背痛及下肢麻痺短暫背痛及下肢麻痺 小便困難小便困難 約約 1%1%會弄破硬膜，引起頭痛會弄破硬膜，引起頭痛 血壓下降血壓下降

鎮痛藥 :局部麻醉 -無痛分娩 { 硬腦 (脊 )膜上麻醉 }

注射無痛分娩注射無痛分娩 {{ 硬腦硬腦 ((脊脊 ))膜上麻醉膜上麻醉 }}位位置置

無痛分娩無痛分娩 {{ 硬腦硬腦 ((脊脊 ))膜上麻醉膜上麻醉 }}

於六十年代開始用於自然分娩於六十年代開始用於自然分娩 ; ; 並於七十並於七十年代廣泛使用。年代廣泛使用。

於九十年代能更精確控制藥物劑量。於九十年代能更精確控制藥物劑量。

““可行走的無痛分娩”可行走的無痛分娩”

•“可行走的無痛分娩”– 使用較低劑量的局部麻醉藥，麻醉期間，產 婦仍有一定程度的活動能力。

• 加入opioids (嗎啡類 ) – fentanyl (芬太尼 )

““可行走的無痛分娩”可行走的無痛分娩”‘‘ Walk Away from Labour Pain’Walk Away from Labour Pain’

可下床走路可自行小便可感受 “用力生產”可在床上活動可用不同姿勢生產於第二產程期間時仍保持直立姿勢

““可行走的無痛分娩”可行走的無痛分娩”

Morgan BM, Kadim MY. Mobile regional analgesia in labour

Br J of Obstetrics and Gynaecology 1994; 101: 839-841

無痛分娩無痛分娩 最有較的止痛方法最有較的止痛方法 產婦可參與生產過程產婦可參與生產過程 不會導致產婦昏睡不會導致產婦昏睡 不會導致嬰兒於生產後有睡意不會導致嬰兒於生產後有睡意

產科適應症產科適應症 :: 催生催生 嘗試順產 嘗試順產 - - 臀位分娩臀位分娩 / / 雙胞胎雙胞胎 不規則子宮收縮不規則子宮收縮

無痛分娩無痛分娩清醒清醒 , , 無痛無痛 , , 享受生產過程享受生產過程

無痛分娩無痛分娩 : : 潛在併發症潛在併發症

難以注射– 產婦體型難以注射– 產婦體型 , , 脊柱異常脊柱異常 , , 曾接受手曾接受手術術

注射位置不當或注射導管移位注射位置不當或注射導管移位 注射硬膜不當– 有二百分之一的機會有頭痛注射硬膜不當– 有二百分之一的機會有頭痛現象現象

無痛分娩無痛分娩 : : 產婦的常見副作用產婦的常見副作用

• 血壓下降 , 可作監察並以靜脈注射舒緩。• 顫抖• 無論是否曾使用無痛分娩 , 背部疼痛是懷孕及生產後的常見現象。

• 對局部麻醉產生敏感是很罕見的• 注射 “錯誤藥物”• 注射位置感染• 流血• 醫學文獻曾刊載永久癱瘓個案 , 但在日常病例中非常罕見。• 約有三千分之一機會 , 對脊柱外圍的神經線造成短暫性傷害 , 這亦可能因生產過程 , 或使用產鉗而引起。

無痛分娩 : 嚴重併發症

無痛分娩無痛分娩• 有效於生產時減輕痛楚有效於生產時減輕痛楚• 曾長曾長第二第二產產程程 , , 這或許跟注射麻醉藥這或許跟注射麻醉藥劑量有關劑量有關

• 沒有證據顯示會曾長沒有證據顯示會曾長第第一產一產程程• 沒有證據顯示會曾加剖腹生產的機會沒有證據顯示會曾加剖腹生產的機會• 減少生產時缺氧的機會減少生產時缺氧的機會

剖腹生產所採用的麻醉剖腹生產所採用的麻醉

區域麻醉 區域麻醉 (Regional Anesthesia)(Regional Anesthesia)硬腦硬腦 ((脊脊 ))膜上麻醉 膜上麻醉 (epidural)(epidural)脊髓麻醉 脊髓麻醉 (spinal)(spinal)

全身麻醉 全身麻醉 (General Anesthesia)(General Anesthesia)

脊髓麻醉脊髓麻醉

使用較小針咀注射使用較小針咀注射 注射較低劑量藥物注射較低劑量藥物 一次注射一次注射 迅速發揮藥效迅速發揮藥效

The endThe end