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Komplementärmedizin
in der Onkologie und Hämatologie
Dr med Marc Schlaeppi MSc Zentrumsleiter / Leitender Arzt
Zentrum für Integrative Medizin & Onkologie / Hämatologie
Kantonsspital St. Gallen
Themen
Was wird unter Komplementärmedizin verstanden – Begriffsklärung Wer nutzt welche Komplementärmedizin und warum Nützt es nichts so schadet es nichts ? Sicherheitsfragen Salutogenese Gibt es Studien zur Komplementärmedizin
Definitionen
Komplementärmedizin:
wird ergänzend zur konventionellen Medizin eingesetzt
Alternativmedizin:
wird anstelle (Alternative) der konventionellen Medizin eingesetzt
Integrative Medizin:
Integrative Medizin beinhaltet die konventionelle und eine ausgewählte komplementäre Medizin im Rahmen eines Gesamtkonzeptes
Energetische Therapien
Körper basierte Therapien
Biologische Therapien
Mind – Body Medicine
Ganzheitliche Systeme
Komplementär- Medizin
Statistik
Die Hälfte aller Schweizer hat bereits mindestens einmal Komplementärmedizin angewendet
Graz et al. CAM: toward an evidence-based consensus in the university hospital. Rev Med Suisse 2009
77% teilen es ihrem Arzt nicht mit Robinson A et al. Disclosure of CAM use to medical practitioners: a review of qualitative and quantitative studies.
Complementary Therapies in Medicine 2004
Jeder fünfte Schweizer nimmt mindestens 1x / Jahr eine Konsultation zur komplementärmedizinischen Behandlung wahr
Bundesamt für Statistik. Neuchâtel: BAG 2009
Über 50% der Patienten mit einem fortgeschrittenen Tumorleiden nutzen Komplementärmedizin
Studien zeigen immer mehr den Nutzen von Komplementärmedizin im supportiven Setting
Cassileth et al, Complementary therapies and integrative oncology in lung cancer: ACCP evidence-based clinical practice guidelines: Chest 2007 Sep
Deng G et al, Evidence-based clinical practice guidelines for integrative oncology: complementary therapies and botanicals: J Soc Integr Oncol 2009 Summer
Alle grossen Comprehensive Cancer Centres der USA führen ein Department für Integrative Medizin
(MSKCC, MD Anderson, Dana Faber, etc.) Zunehmende Forschungsaktivität
International: International Society for Complementary Medicine Research www.iscmr.org USA: Society for Integrative Oncology www.integrativeonc.org Europa: European Congress for Integrative Medicine www.ecim-congress.org Schweiz: Integrative Onkologie und Forschung www.integrative-oncology.ch
Herausforderungen Safety: Wechselwirkungen und Nebenwirkungen von Komplementärmedizin Evidenzgenerierung bei häufig komplexen medizinischen Systemen und verhältnismässig wenig Geldmittel
Der typische Patient
Schweiz Pampallona et al;Onkologie;2002
Schar et al; SMW;1994
Frau Höhere Bildung Lebt in der Stadt Identifiziert sich mit dem „Postmaterialismus“
Möchte mitentscheiden
USA und Norwegen Burstein et al;NEJM;1999 Risberg et al;Acta Oncologica;2002
Höhere psychosoziale Not
Astin et al;JAMA;1998
Ganzheitliche Einstellung zur Gesundheit
Interesse für Spiritualität / persönliche Entwicklung
Alternativ angewandte Methoden mit möglichen Nebenwirkungen
Grüntee und Bortezomib (Velcade) Gerson-Therapie: Elektrolytstörungen durch Kaffeeinläufe mit Todesfolge Krebskur-total nach Breuss: Protein-Energie-Malnutrition Laetrile (Vitamin B17): Zyanid-Vergiftung, z. T. mit Todesfolge
Neue germanische Medizin von Hamer: Versäumnis von adequater
konventioneller Therapie
Vitamin A, C und D, hochdosiert und chronisch verabreicht: zahlreiche Symptome bis hin zu Todesfolge
Zellularmedizin nach Rath: Versäumnis von adequater konventioneller
Therapie
Anthroposophisch erweiterte Medizin
Arzneimittel (Swissmedic zugelassen) https://www.swissmedic.ch/arzneimittel/00156/00221/00222/00233/index.html?lang=de
Substanziell
Verdünnt / homöopathisch
Ab D6, keine IA zu erwarten
Öle für äussere Anwendungen
Carlsson M et al, Acta Oncologica, 2004 Heusser P et al, Research in Complementary Medicine, 2006
Schlaeppi et al, Onkologe, 2010
Kienle GS et al, Research in Complementary Medicine, 2011
Salutogenese als Lehre der Gesundheitsentstehung
• Aaron Antonovsky, Soziologe/Epidemiologe (1923 – 1994) • Forschung mit Holocaustüberlebende • Kohärenzgefühl
• Verstehbarkeit • Handhabbarkeit • Sinnhaftigkeit
Screening of chemical substances
Phase III trials
Clinical practice
Context, paradigms,
philosophical understanding, and utilization
Component efficacy
Comparative effectiveness
Phase I trials
Safety status
Phase II trials
Clinical practice
Biological mechanisms
Biological mechanisms
Konventionelle Medizin Komplementärmedizin
Fonnebo V et al, Researching complementary and alternative treatments-- the gatekeepers are not at home. BMC Med Res Methodol 2007
Studien in der Komplementärmedizin
In den letzten 10 Jahren > 7000 RCTs „randomized controlled trials“ 6000 Systematic Reviews
MacPherson H et al, Closing the evidence gap in integrative medicine. BMJ 2009
Studien zeigen den Nutzen der Komplementärmedizin, z.B. im supportiven Setting
Guidelines in der integrativen Onkologie Cassileth et al, Complementary therapies and integrative oncology in lung cancer: ACCP evidence-based clinical practice guidelines: Chest 2007 Deng G et al, Evidence-based clinical practice guidelines for integrative oncology: complementary therapies and botanicals: J Soc Integr Oncol 2009
Daten werden häufig von führenden Personen an Universitäten und Spitälern nicht wahrgenommen
Graz B, Schopper D. CAM: towards an evidence based consensus in the university hospital. Rev Med Suisse 2009
Massage
Symptomreduktion:
Schmerzen, Fatigue, Stress/Angst, Nausea, Depression
Cassileth BR, Vickers AJ; J Pain Symptom Manage 2004;28:244-249
Kutner JS et al; Annals Int Med 2008; 149:369-379
Musiktherapie
Gegen Gemütsstörungen (mood disturbance) bei hochdosierten Chemotherapien Cassileth et al; Cancer 2003;98:2723-2729
Akupunktur
Aurikuläre Akupunktur gegen Schmerzen Alimi et al; J Clin Oncol 2003;21:4120-4126
Elektroakupunktur gegen Nausea bei hochdosierter Chemotherapie Shen et al; JAMA 2000;284:2755-2761
Akupunktur gegen Wallungen unter endokriner Therapie Eleanor M et al; J Clin Oncol 2010
Akupunktur gegen postchemotherapie Fatigue (Phase II)
Vickers et al; J Clin Oncol 2004;22:1731-1735
Kontext
40% krankheitsfreie Patientin leiden an Fatigue, die bis zu mehreren Jahren andauern kann
Bisher beste Therapie ist physische Aktivität mit einem moderaten Effekt (effect size -0.3 bis -0.38)
Konklusion
Akupunktur effektiv zur Reduktion von Fatigue – Symptomatik und zur Besserung von Depression, Angst und Lebensqualität bei Patientinnen mit einem Mammakarzinom Stadium I – III
Diskussion
Nicht Plazebokontrolliert Kontrollarm mit physischer Aktivität Wie Nachhaltig – Daten von 10 und 18 Wochen noch nicht publiziert
Selenium
Natürliche Selenquellen: Seefisch, Meeresfrüchte, Innereien (Leber, Niere), Eigelb,
Hülsenfrüchte, Getreide, Sonnenblumenkerne, …
Mangel:
Endemische Kardiomyopathie Keshan Myopathie, KHK Anämie Zwergwuchs Lebernekrose Katarakt …
Achtsamkeits-basierte Stressreduktion (MBSR)
Zwei Metaanalysen Grossman et al., 2004 und Ledesma & Kumano, 2009 mentale Gesundheit physische Gesundheit
Effect Sizes (to 2008)
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Stressreduktion durch Achtsamkeit MBSR http://www.integrativemedizin.kssg.ch/home/unser_fachbereich/angebot_leistungsspektrum/mbsr.html
Krasner M et al, JAMA 2009
Hoffmann C et al, JCO 2012
Kontext
30 – 90% von Krebsüberlebende Patienten leiden nach Abschluss der Therapien an Schlafstörungen mit ggf. erhöhter Morbidität und Mortalität
Dieses Problem wir systematisch unterdiagnostiziert
Yoga ist eine Mind – Body Technik und eine Form von Bewegung
Methode
• Krebsüberlebende mit Schlafstörungen 2 – 24 Monate nach Therapie
• Intervention: Yoga für 4 Wochen (2x 75Min / Wo) vs Standardbetreuung
• Multizentrisches RCT 1:1 Design, N = 410
• Primärer Endpunkt: PSQI (Pittsburg Sleep Quality Index)
Resultate
Globale Schlafqualität (PSQI) signifikant gebessert p < 0.01
Weniger Schlafmedikamente in der Yoga – Gruppe ( - 21%), Kontrolle –
Gruppe (+5%)
Diskussion
Wirksame Methode zur Schlafverbesserung für postoperative Patienten
Bestimmtes Yoga – Programm
Nachhaltigkeit – kein langzeit Followup
Therapien Mögliche Indikationen Bemerkungen
Akupunktur und Körperbasiert
Akupunktur
(Traditionelle Chinesische Medizin)
Nausea10, Emesis, Fatigue16, Lymphödem17, Wallungen13,
Arthralgien11, Xerostomie14, Schmerzen15
Thrombozyten > 50 G/l
Neutrophile > 0.5 G/l
Massage
(z,B. schwedische Massage)
Angst/Stress, Schmerzen18,19 Krankheitsadaptierte professionelle Massage
Mind – Body Medicine
Kunsttherapie
(z.B. Musiktherapie, Maltherapie, Plastizieren.)
Dysthymie, Angst57,58
Mindfulness based stress reduction (MBSR)
(Achtsamkeitskonzept u.a. entnommen aus dem Zen –
Buddhismus)
Lebensqualität, Angst, Schmerzen, Nebenwirkungen einer
endokrinen Therapie (u.a. Wallungen, Arthralgien)20
Standardisiert, 8 Wochen Training (2.5h/Woche + 1
Ganztag). Üben zu Hause wesentlich. Nur motivierte
Patienten.
Yoga
(Ayurvedische Medizin)
Angst, Schlafstörungen21 Spezifische Yoga – Programme YOCAS, z.B. bei
Schlafstörungen
Substanzen
Boswellia serata (Weihrauch)
(Ayurvedische Medizin)
Hirnödem (Metastasen, Hirntumore)27 Bis zu 4200mg/d po.
Honig
(Naturheilkunde)
Mukositis unter Radiotherapie28,29 2 Teelöffel/d po
Tumore im HNO – Bereich
Ingwer
(Phytotherapie)
Chemotherapie bedingte Nausea30 0.5 – 1g/d po
Potentielle Blutungsverstärkung mit NSAR oder
Antikoagulantien
Mistel
(Anthroposophische Medizin)
Lebensqualität, insbesondere unter Chemotherapie32,33.
Überlebensvorteil beim fortgeschrittenen Pankreaskarzinom34
2 – 3x / Woche subkutan.
Lokalreaktion bis zu 5cm erlaubt. Zu Beginn möglicher
Temperaturanstieg. Selten Allergie. Vorsicht bei: Melanom,
Nierenzellkarzinom, B und T – Zell Neoplasien, Hirntumoren.
Erfahrung mit Misteltherapie notwendig.
Selenium (Natrium Selenit)
(Spurenelement)
Weniger Diarrhoe unter Radiotherapie36 Nur bei tiefem Selenspiegel substituieren
Informative Links und Bücher Autoren/Organisationen
www.mskcc.org/cancer-care/integrative-medicine/about-herbs-
botanicals-other-products
Memorial Sloan Kettering Cancer Center – about herbs
www.cam-cancer.org CAM – Cancer
www.naturalstandard.com Natural Standard (gebührenpflichtig)
www.kompetenznetz-kokon.de Kompetenznetz Komplementärmedizin in der Onkologie KOKON /
Deutsche Krebshilfe. Im Aufbau.
Ratgeber Komplementäre und Alternative Krebstherapien
3. Auflage 2012
Karsten Münstedt (Hrsg)
Ecomed Verlag
Integrative Oncology
2009
Donald Abrams and Andrew Weil (Hrsg)
Oxford University Press
Les Médecines Complémentaires -
Dépasser les clivages
2012
Bertrand Graz (Hrsg)
Presses polytechniques et universitaires romandes
Mind – Body Medicine
2011
Gustav Dobos und Anna Paul (Hrsg)
Urban & Fischer Verlag
Methode
Onkologische Akutstation in Beth Israel Medical Center New York
Intervention: Implementierung eines Integrativ – medizinischen Settings Integrative Pflege, Yoga, Raumumbauten mit Farbkonzept «healing sanctuary», Silent
room für Patienten und Personal.
Pre – post – Design
N = 157 Patienten
Primärer Endpunkt: Kosten vor und nach Intervention
Resultate
85 Patienten als Baseline, 72 Patienten als Interventionsgruppe
Signifikante Kosteneinsparung nach der Intervention durch weniger Einnahme von
Medikamente, insb. Anxiolytica und Antiemetica
Kosteneinsparung = 156$ / Patient / Tag 24 Betten x 261 Tage = 977184$ / Jahr
(Konservativ 500000$).
Projektkosten einmalig 355000$, jährliche Kosten 209000$ --> ab 2. Jahr fängt das Spital an zu sparen.
Aufenthaltsdauer gleich lang (3 Tage)
Konklusion Stationäre Integrative Onkologie kann Kosten einsparen durch einen
geringeren Medikamenten Gebrauch
Diskussion Design pre / post
Kurzer Spitalaufenthalt (3 Tage im Schnitt) durch definierte Abläufe (Abklärungen , Systemtherapien) sodass eine Verkürzung schwierig ist
«Whole system» - Evaluation
www.integrativemedizin.kssg.ch
Herzlichen Dank!