therapie der aknenarben

Schlüsselwörter• Aknenarben• Klassifikation• Chirurgie• Laser• Dermatofiller• Mikrodermabrasion• Microneedling

Keywords• acne scars• classification• surgical procedures • laser• skin fillers• microdermabrasion• microneedling

ZusammenfassungAknenarben sind häuflg, jedoch schwierig zu behandeln. Eine deskriptive, all-gemein gültige Klassifikation der atrophen Aknenarben unterscheidet dreiNarbentypen: wurmstichartig, varioliform und wellenartig. Erythem und selte-ner Pigmentstörungen können begleitend vorhanden sein. Nach korrekter Zu-ordnung der jeweiligen Narben können geeignete Behandlungsmethoden an-geboten werden. Dabei sollte dem Patienten verständlich gemacht werden,dass sich Aknenarben zwar durch eine Reine von konservativen oder chirurgi-schen Behandlungsmethoden verbesserm lasseri, jedoch niemals vollständigeRestitutionen erzielt werden können.

SummaryAcne scarring is common but difficult to treat. A descriptive, universally accept-able classification system of atrophic acne scars includes three scar types:icepick, boxcar, and rolling. Erythema and, less often, pigmentary changes maybe associated. Once the scar type has been defined, appropriate treatment reg-imens can be offered. It is important to emphasize to the patient that acnescars can be improved by a variety of medical or surgical methods but neverentirely reversed.

Therapie der AknenarbenThomas Jansen1, Maurizio Podda2

(1) Klinik und Poliklinik für Dermatologie, Venerologie und Allergologie der Universität Essen (2) Hautklinik des Klinikums Darmstadt

JDDG; 2010 • 8:S81–S88

Journal compilation © Blackwell Verlag GmbH, Berlin • JDDG • 1610-0379/2009/Suppl 1 – S81–S88 JDDG | Supplement 1˙2010 (Band 8)

DOI: 10.1111/j.1610-0387.2009.07173.x Originalarbeit S81

EinleitungEine Reihe von Patienten entwickelt inAbhängigkeit von der Schwere undDauer der Akne sowie der individuellenPrädisposition postinflammatorischeNarben, wobei die genaue Inzidenz derVernarbung bei der Akne nicht bekanntist. Gelegentlich werden sie erst Jahrespäter, nachdem die Akne sich in ihrerEntzündungsphase zurückgebildet hat,evident. Eine zentrale Rolle in der Ent-stehung der Aknenarben spielen dermaleFibroblasten, die durch bestimmte Zyto-kine und Wachstumsfaktoren in ihrerAktivität beeinflusst werden [1]. 95 Pro-zent der Aknenarben treten unabhängigvom Geschlecht der Patienten im Ge-sicht auf [2]. Die Morphologie der Nar-ben ist ausgesprochen vielgestaltig, wo-

bei oftmals mehrere Narbentypen bei einund demselben Patienten vorhandensind. Am häufigsten entwickeln sichatrophe Narben. Aknenarben können zueiner erheblichen psychischen Beein-trächtigung führen, allerdings lässt sichkein Zusammenhang zwischen objekti-vem Schweregrad und subjektiver Beein-trächtigung herstellen [3].

Klassifikation und Graduierung derAknenarbenEs gibt unterschiedliche Vorschläge füreine Klassifikation und Graduierung derAknenarben. Eine für die Praxis geeig-nete Klassifikation nach klinischen Ge-sichtspunkten ist Tabelle 1 zu entneh-men. Die Graduierung nach ECLA(échelle d’évaluation clinique des lesions

d’acné) (1999) [4] bzw. ECCA (échelled’évaluation clinique des cicatricesd’acné) (2006) [5] erfasst die Anzahl derverschiedenen Narbentypen mit einemsemiquantitativen Score (0–3) und er-laubt mit Hilfe eines Wichtungsfaktors(15–50) die Berechnung des klinischenSchweregrades (0–540).Die quantitative Graduierung von Good-man und Baron [6] beruht auf der Auszäh-lung (1–10, 11–20, > 20) der verschiede-nen Narbentypen (atroph, makulös,wellenartig, hypertroph, keloidiform) undderen Schweregrad (leicht, mittelschwer,schwer). Dieselben Autoren entwickeltenauch eine qualitative Graduierung, die vierSchweregrade (makulös, leicht, mittel-schwer, schwer) mit weiterer Unterteilungder makulösen Narben (erythematös,

hyperpigmentiert, hypopigmentiert) undleichten bis mittelschweren Narben(atroph, hypertroph) umfasst [7].Die Einteilung der am häufigsten vor-kommenden atrophen Aknenarben indrei Typen (wurmstichartig, varioliform,wellenartig) von Jacob und Mitarbeitern[8] wird den Bedürfnissen des Praxisall-tags, insbesondere hinsichtlich der dar-aus abzuleitenden Therapieentscheidun-gen, vielleicht am besten gerecht.

Therapie der AknenarbenJe nach Narbentyp muss die Therapieadaptiert werden, wobei zahlreiche Op-tionen in Betracht kommen. Auf diewichtigsten soll nach den Kriterien derevidenzbasierten Medizin (EBM) einge-gangen werden. Für weitergehende In-formationen wird auf entsprechendeÜbersichtarbeiten verwiesen [8–12].Bei der Auswahl der Therapie und Bera-tung der Patienten ist zu berücksichti-

gen, dass sich in vielen Fällen das Haut-bild über die Jahre spontan bessern kann.Es gibt jedoch bisher keine publiziertenUntersuchungen über die natürliche Regression von Aknenarben. Wie bei anderen Narben kann auch bei Aknenar-ben keine Therapieform eine vollstän-dige Restitution erzielen. Obwohl kontrollierte Studien zur optimalen Ver-sorgung von Aknenarben bisher nichtvorliegen, kann in vielen Fällen durcheine passende Anwendung der abgehan-delten Verfahren eine objektive und auchsubjektive Verbesserung des Hautzustan-des erreicht werden.

Methodische AspekteEs wurde eine Literatursuche in derMedline-Datenbank über PubMeddurchgeführt, um Publikationen zu er-mitteln, die sich mit der Therapie atro-pher Aknenarben befassen. Einge-schlossen wurden in erster LinieArbeiten, die in englischer oder deut-scher Sprache abgefasst waren. DieQualität der Studien wurde entspre-chend der Empfehlungsgrade und Evi-denzstufen nach Sackett und Mitarbei-ter [13] beurteilt.Hypertrophe Narben und Keloide sinddas Ergebnis einer gestörten Balance zwi-schen Synthese und Abbau des dermalenKollagens. Die Therapie beider Narben-formen erfolgt unabhängig von ihrerÄtiologie in gleicher Weise. Daher wirdan dieser Stelle auf eine Darstellung derTherapie hypertropher Narben undKeloide verzichtet und auf entspre-chende Übersichtsarbeiten verwiesen[14-19].

Operative MethodenStanzexzision, -elevation und -transplantation sowie SubzisionKleine, tief eingesunkene, insbesonderewurmstichartige, fibrotische oder nichtfibrotische Narben können durch Stanz -exzision (punch excision) angegangenwerden (Empfehlungsgrad D, Evidenz-stufe 5). Entscheidend ist die Orientie-rung an den Hautspannungslinien, umeine nur minimal sichtbare strichförmigeNarbe zu erreichen. Die Wundränderwerden in der Regel vernäht oder ver-klebt, allerdings wird in besonderen Fäl-len auch die Sekundärheilung des Stanz-defektes ein gleichwertiges kosmetischesErgebnis liefern. Die Fäden sollten bald, meist schon nach 2–3 Tagen, ent-fernt werden, um keine zusätzliche

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Tabelle 1: Klassifikation der Aknenarben.

Atrophe Narben1 (Abbildung 1)• atrophe makulöse Narben: erythematös, hyperpigmentiert oder

hypopigmentiert, oftmals zigarettenpapierartig gefältelt (Abbildung 2)• wurmstichartige Narben (icepick scars, V-förmige Narben): Durchmesser

< 2 mm, trichterförmig, wie mit dem Eispickel ausgeschlagen, tief, steilwan-dig, bis in das untere Korium oder die Subkutis reichend (Abbildung 3)

• varioliforme Narben (boxcar scars, U-förmige Narben): Durchmesser 1,5–4 mm, flach (0,1–0,5 mm) oder tief (≥ 0,5 mm), rund oder oval, steilwandig, an Windpockennarben erinnernd (Abbildung 4)

• wellenartige Narben (rolling scars, M-förmige Narben): Durchmesser > 4–5mm, flach, Korium durch Bindegewebsstränge mit der Subkutis verbunden,der Hautoberfläche ein wellenartiges Aussehen verleihend (Abbildung 5)

Hypertrophe Narben• perifollikuläre papulöse Narben (perifollikuläre Elastolyse): elevierte, derbe,

weißliche oder hautfarbene Knötchen, die geschlossenen Komedonen ähn-lich sind (Abbildung 6)

• Brückennarben

Keloide (Abbildung 7)

Abbildung 1: Die drei häufigsten atrophen Narbentypen im Überblick.

1Atrophe Narben lassen sich weiterhin in oberflächliche (oberflächliche, aber abdeckbare), mitteltiefe (sichtbare oberflächliche) und tiefe (tiefgehende, nichtabdeckbare) Formen einteilen.

Vernarbung zu provozieren (prominenteStichkanäle).Von einigen Autoren wird auch die Stanz -elevation (punch elevation) bei eingesun-

kenen Narben propagiert, sie bietet jedochkeinen wesentlichen Vorteil gegenüber dertechnisch einfacheren Stanz exzision, zu-dem ist das kosmetische Ergebnis bei die-sem Verfahren schwerer kalkulierbar(Empfehlungsgrad D, Evidenzstufe 5).Hierbei wird das Stanzexzidat auf das um-gebende Hautniveau angehoben und ver-näht oder mit einem Klebestreifen oder Fi-brinkleber fixiert. Es ist zu beachten, dassbei manchen Patienten kosmetischstörende Ringnarben im Bereich derHautstanzung auftreten können.Bei der Exzision und Autotransplantationmit der Stanze werden Stanzexzisions-

Transplantate aus gesunder Haut in De-fekte nach Stanzexzision von tief eingesun-kenen, insbesondere wurmstichartigenNarben verlegt (Empfehlungsgrad D,Evidenzstufe 5). Als Donorstelle eignetsich die Haut dorsal der Ohrmuschel, dasie ein der Gesichtshaut vergleichbaresMuster an Hautanhangsgebilden aufweist.Dieses Verfahren ist bei der Behandlung fi-brotischer Narben hilfreich, bei deneneine Stanzelevation nicht möglich ist.Die Subzision (hergeleitet von „subcuta-neous incision“) erfolgt bei wellenartigenNarben und besteht in einer Abtrennungder Bindegewebsstränge von der Subku-tis mit Hilfe einer 18- oder 20-Gauge-Nadel (oder besser Nokor-Nadel), sodass sich der freigelegte Narbenanteilnach oben in das Hautniveau bewegt[20]. In einer Studie ließ sich mit derSubzision bei 90 % von 40 Patienten mitwellenartigen Narben eine etwa 50%igeBefundbesserung erzielen (Empfeh-lungsgrad B, Evidenzstufe 2b, n = 40)[21]. Das Verfahren kann mit dem Ein-bringen von resorbierbaren Dermatofil-lern oder mit Eigenfettimplantationkombiniert werden [22].In Einzelfällen können varioliforme oderhypertrophe Narben durch eine indivi-duell an den Narbenverlauf adaptierteExzision mit primärem Wundverschlussversorgt werden (Z-, M- oder Y-Plastik)(Empfehlungsgrad D, Evidenzstufe 5).

ElektrodesikkationDie Elektrodesikkation hat ihren Platzbei der Ebnung schattenbildender Kan-ten von eingesunkenen, insbesonderewellenartigen Narben (EmpfehlungsgradD, Evidenzstufe 5). In der Regel wird dasVerfahren durch die Stanzexzision er-gänzt. Meist sind mehrere Sitzungennotwendig.

DermabrasionDas hochtourige Schleifen und Fräsen(Dermabrasion) wird zur Behandlung

Aknenarben Originalarbeit S83


Abbildung 2: Atrophe makulöse Narben.

Abbildung 3: Wurmstichartige Narben.

Abbildung 4: Varioliforme Narben.

Abbildung 5: Wellenartige Narben.

Abbildung 6: Perifollikuläre papulöse Narben.

Abbildung 7: Keloide.

von großflächigen Aknenarben im Ge-sicht eingesetzt [23]. Durch Abtragungder Epidermis und epidermisnahen Ko-riumanteile wird eine Angleichung vonatrophen und hypertrophen Narben andas umgebende Hautniveau erzielt. Tiefeingesunkene und varioliforme Narbensind nicht für eine Dermabrasion geeig-net, können aber durch zusätzliche Stanz -exzision oder adaptierte Exzision ent-fernt werden. Grundsätzlich kann mandavon ausgehen, dass sich solche Narbenbessern werden, die sich beim Aus-drücken glätten lassen. Die Dermabra-sion darf nicht zu aggressiv erfolgen, dahierdurch wiederum die Gefahr einer er-neuten Narbenbildung besteht. Einelangfristige, mehrmonatige UV-Karenznach dem Eingriff ist wegen der Gefahrvon Pigmentverschiebungen notwendig.Für dunklere Hauttypen ist die Der-mabrasion eher nicht geeignet. Der Eingriff macht häufig eine Allge -meinanästhesie erforderlich und erfolgtunter stationären Bedingungen, da diepostoperative Wundheilung über einigeTage engmaschig beobachtet werdenmuss. Gelegentlich wird eine zweite oderauch dritte Sitzung notwendig.In einer Studie an 25 Patienten mit Ak-nenarben im Gesicht ließ sich zeigen,dass die Dermabrasion vor allem füroberflächliche Narbentypen geeignet ist(Empfehlungsgrad B, Evidenzstufe 2b, n = 25) [24].Die Dermabrasion im Gesicht ist bei Ak-nenarben heute weitgehend durch dasVerfahren des Laser-Skin-Resurfacingsabgelöst worden.

LaserablationErbium:YAG- und CO2-Laser habensich in den letzten Jahren in der derma-tologischen Lasertherapie als ablativeVerfahren etabliert [25]. Dabei lassensich varioliforme Aknenarben mit sehrguten Ergebnissen alleine mit dem Er-bium:YAG-Laser (2940 nm) behandeln,während mitteltiefe und tiefe Narbenden Einsatz des CO2-Lasers (10600 nm)oder die Kombination beider Lasersys -teme erfordern. Auch hierbei kann bei zu tiefer Ablation bzw. Koagulation ähnlich wie bei der Dermabrasion einezusätzliche Narbenbildung induziertwerden. Für die Behandlung wurmstich-artiger Narben sind Erbium:YAG- oderCO2-Laser nicht geeignet.In einer Studie von Alster und West [26]konnte die Tiefe von Aknenarben durch

Behandlung mit dem CO2-Laser imSchnitt um 80 % verbessert werden(Empfehlungsgrad B, Evidenzstufe 2b, n = 50). Walia und Alster [27] beschrie-ben eine bereits unmittelbar nach demEingriff sichtbare und bis zu einem Jahrweiter zunehmende Hautglättung (nach1 Monat 69 %, nach 6 Monaten 67 %und nach 12 Monaten 73 %) (Empfeh-lungsgrad B, Evidenzstufe 2b, n = 60).Für ein optimales Ergebnis sind mit demCO2-Laser 2–3 Sitzungen erforderlich.Mit dem Erbium:YAG-Laser wurde bei35 Patienten in 10 Fällen eine sehr gute, in16 eine gute und in 2 eine zufriedenstel-lende Verbesserung des Hautbildes erzielt(Empfehlungsgrad B, Evidenzstufe 2b, n =35) [28]. In einer anderen Halbseitenstu-die war das Ergebnis vergleichbar mit demdes CO2-Lasers, jedoch bei deutlich kürze-rer Abheilungszeit und geringerer Kompli-kationsrate (Empfehlungsgrad B, Evidenz-stufe 2b, n = 16) [29].In einer Studie von Weinstein [30] kamder kombinierte Erbium:YAG/CO2-Laserzum Einsatz, wobei 71 % der Patientendas Ergebnis als sehr gut (70–90 % Verbes-serung) und 29 % als gut (50–70 % Verbes-serung) beurteilten (Empfehlungsgrad B,Evidenzstufe 2b, n = 78). Allerdings warendie Erytheme im Vergleich zur alleinigenErbium:YAG-Lasertherapie im Schnittum 1,5 Wochen verlängert.Der Erbium:YAG-Laser ist aufgrund sei-ner selektiven Absorption im Gewebs-wasser, der kurzen Impulsdauer und derdaraus resultierenden minimalen thermi-schen Schädigung des umliegenden Ge-webes weniger aggressiv und sehr gutkontrollierbar im Vergleich zum CO2-Laser. Dagegen gewährleistet der CO2-Laser ein blutarmes und überschaubaresArbeiten durch Koagulation bei tieferenAblationen.Bei der fraktionierten Photothermolysewird die Epidermis nicht flächenhaft ab-radiert, sondern die Laserenergie wirdauf mikroskopisch kleine Gewebearealeabgegeben, so dass das umgebende Ge-webe äußerst geschont wird. Ein neuesTherapiekonzept verbindet die ablativenEigenschaften des CO2-Lasers (10600 nm)mit dem Prinzip der fraktionierten Pho-tothermolyse. Dadurch wird eine Abtra-gung der Epidermis und Dermis in ei-nem winzigen Areal mit Schonung derumliegenden Haut gewährleistet (Mi-kroablation). 13 Patienten mit mittel-schweren bis schweren Aknenarben wur-den zwei- bis dreimal im Abstand von

1–2 Monaten mit dem ablativen fraktio-nierten CO2-Laser (10600 nm) behandelt(Empfehlungsgrad C, Evidenzstufe 4b, n= 13) [31]. Die Nebenwirkungen desEingriffs waren leicht bis mittelschwerund vorübergehend mit rascher Rückbil-dung während der Studie. Hypopigmen-tierungen oder bleibende Vernarbungenwurden nicht beobachtet. BildgebendeVerfahren zeigten eine 43–79,9%ige (imSchnitt 66,8%ige) Abnahme der Nar-bentiefe. In einer anderen Studie an 25Patienten wurde zur Therapie mittel-schwerer bis schwerer Aknenarben eben-falls der ablative fraktionierte CO2-Laser(10600 nm) eingesetzt (Empfehlungs-grad C, Evidenzstufe 2b, n = 25) [32].Bei 23 Patienten war 3 Monate nachTherapieende eine bleibende Befundbes-serung zu verzeichnen. Die Verkrustungheilte innerhalb von 1–2 Tagen ab. AllePatienten entwickelten nach dem Ein-griff ein Erythem, das sich in der Mehr-zahl der Fälle innerhalb von 1–3 Mona-ten zurückbildete. Die Ausfallzeit wargegenüber den traditionellen Verfahrendes ablativen Resurfacings si gnifikantverkürzt.Allgemein ist bei der Lasertherapie vonNarben darauf zu achten, dass keine ent-zündlichen Akneeffloreszenzen mehrvorhanden sind. Eine zuvor durchge-führte systemische Isotretinointherapiesollte einige Monate zurückliegen, umWundheilungsstörungen zu verhindern.

Nichtablative LaserNichtablative Laser sind zur Behand-lung oberflächlicher atropher Narbenbei allen Hauttypen geeignet, jedochsind zahlreiche Sitzungen erforderlichund das kosmetische Ergebnis ist schwerkalkulierbar. Es handelt sich um denNeodymium:YAG- (1064 nm, 1 320 nm)[33-41], Dioden- (1450 nm) [40,42],Farbstoff- (585 nm) [43] sowie Erbium:Glass-Laser (1550 nm). Je nach Indika-tion können nichtablative Laser mit anderen Verfahren wie Mikrodermabra-sion oder ablativen Lasern kombiniertwerden.Der Neodynium:YAG-Laser (1320 nm)erwies sich bei atrophen Aknenarben nach2–17 (im Schnitt 5,5) Sitzungen als wirk-sam (Empfehlungsgrad C, Evidenzstufe 4b,n = 29) [33]. Die durchschnittliche Be-fundbesserung betrug 2,8 (p < 0,05) aufeiner 4-Punkte-Skala der Ärzte und 5,4(p < 0,05) auf einer 10-Punkte-Skala derPatienten. Die hohe Patientenzufriedenheit



nach Therapie mit dem Neodymium:YAG-Laser (1320 nm) wurde in einer anderenStudie bestätigt (Empfehlungsgrad C, Evi-denzstufe 4b, n = 34) [34].Eine randomisierte Halbseitenstudiezum 1064 nm- und 1320 nm-Neodym-ium:YAG-Laser ergab eine vergleichbareWirksamkeit beider Lasersysteme beiAknenarben im Gesicht und am Rücken(Empfehlungsgrad B, Evidenzstufe 2b, n= 12) [41]. Die Behandlung erfolgte je-weils in 3 Sitzungen alle 4 Wochen. Mitdem 1064 nm-Laser wurde bei 58 % derPatienten eine 30–40%ige und bei 42 %eine 11–29%ige Befundbesserung er-zielt. Dagegen fand sich mit dem 1320nm-Laser bei 42 % eine 30–40%ige, bei42 % eine 11–29%ige und bei 16 % einebis zu 10%ige Befundbesserung.In einer Vergleichsstudie zur Wirksam-keit bei atrophen Aknenarben wurdeeine Gesichtshälfte mit dem Diodenlaser(1450 nm) und die kontralaterale Ge-sichtshälfte mit dem Neodynium:YAG-Laser (1320 nm) behandelt (Empfeh-lungsgrad B, Evidenzstufe 2b, n = 20)[40]. Es erfolgten 3 Sitzungen im Ab-stand von jeweils 4 Wochen. Mit beidenLasersystemen wurde bei der Mehrzahlder Patienten eine leichte bis mäßige Be-fundbesserung erreicht. Die Auswertungder Patientenzufriedenheit und dreidi-mensionalen kursiv-Mikrotopographieentsprach den beobachteten klinischenund histologischen Veränderungen.Der Diodenlaser (1 450 nm) war auchbei dunkelhäutigen asiatischen Patienten(Hauttyp IV–V nach Fitzpatrick) mitatrophen Aknenarben nach 4–6 Sitzun-gen wirksam und nebenwirkungsarm(Empfehlungsgrad B, Evidenzstufe 2b, n = 57) [42].Eine Studie zur Wirksamkeit des Farb-stofflasers (585 nm) ergab bei halbseiti-ger Behandlung nach 1–2 Sitzungen einesignifikante Besserung erythematöserund hypertropher Aknenarben im Gesicht gegenüber der unbehandeltenGesichtshälfte (Empfehlungsgrad B, Evi-denzstufe 2b, n = 22) [43].Eine relativ neue Therapieoption stelltdie fraktionierte Photothermolyse mitdem nichtablativen Erbium:Glass-Laser(1550 nm) dar. Die Vorteile dieses Laser-systems bestehen in einer kurzen Ausfall-zeit aufgrund weitestgehender Schonungder Epidermis und damit sehr rascherNormalisierung des oberflächlichenHauterscheinungsbildes und einer gerin-gen Komplikationsrate. Abhängig von

der Tiefe der Narben sind 4–8 Sitzungenerforderlich. In einer Studie wurden 53Patienten mit leichten bis mittelschwe-ren atrophen Aknenarben im Gesicht in3 Sitzungen monatlich behandelt (Emp-fehlungsgrad B, Evidenzstufe 2b, n = 53)[44]. Bei 90 % der Patienten ließ sichunabhängig von Alter, Geschlecht oderHauttyp eine Verbesserung des Hautbil-des um 51–75 % erzielen. Bei den mei-sten Patienten waren nach dem Eingriffvorübergehend Erytheme und Ödeme,jedoch weder Pigmentstörungen, Ulzera-tionen noch Narbenbildungen zu beob-achten. In einer anderen Studie bewirkteder Erbium: Glass-Laser bei 18 von 29Patienten eine 50–75 %ige Besserungder Aknenarben im Gesicht und amRücken (Empfehlungsgrad B, Evidenz-stufe 2b, n = 29) [45]. Bei 5 Patiententrat eine > 75%ige, bei weiteren 5 Pati-enten eine 25–50%ige und bei 1 Patien-ten eine < 25%ige Befundbesserung ein.Es erfolgten 2–6 Sitzungen im Abstandvon 4 Wochen. In einer weiteren Studiean 10 Patienten ließen sich Aknenarbenebenfalls erfolgreich ohne nennenswerteKomplikationen behandeln (Empfeh-lungsgrad C, Evidenzstufe 4b, n = 10)[46]. Hierbei erfolgten bis zu 3 Sitzun-gen im Abstand von 2–3 Wochen.

Intense Pulsed Light (IPL)-TechnologieAlternativ zum Farbstofflaser scheintauch die Blitzlampe zur Therapie erythe-matöser Narben geeignet zu sein. In ei-ner Studie an 109 Patienten mit hyper-trophen Narben und Keloidenunterschiedlicher Ätiologie (Operation,Unfall, Akne, Verbrennung) kam dieBlitzlampe in 6–24 (im Schnitt 8) Sit-zungen im Abstand von 2–4 Wochenzum Einsatz (Empfehlungsgrad B, Evi-denzstufe 2b, n = 109) [47]. Bei 92,5 %der Patienten wurde ein positiver Effektauf die Narben hinsichtlich Dicke,Erythem und Härte erreicht. Die Besse-rung fiel exzellent bei 31,2 %, gut bei25,7 %, mäßig bei 34 % und gering bei9,1 % der Patienten aus. In über 50 %der Fälle wurde die Besserung als gutoder exzellent eingeschätzt.

Chemical Reconstruction of SkinScarsEinzelne tiefe, insbesondere wurmstich-artige Narben können mit fokaler Applikation von hochkonzentrierterTrichloressigsäure (95–100 %) behandelt

werden, die mit Hilfe eines gespitztenHolzstiftes solange in die Narbe einge-bracht wird, bis eine Weißverfärbung derHaut (frosting) auftritt (chemical recon-struction of skin scars = CROSS). DieAnwendung ist schmerzhaft und erfolgtmehrmals in monatlichen Abständen. Ineiner Studie ließ sich bei 27 von 33 (82%) Patienten, die 65 % Trichloressigsäureerhielten, und 30 von 32 (94 %) Patien-ten, die 100 % Trichloressigsäure erhiel-ten, ein gutes klinisches Resultat erzielen(Empfehlungsgrad B, Evidenzstufe 2b, n= 65) [48]. Sämtliche Patienten, die 100% Trichloressigsäure erhielten, zeigten ei-nen exzellenten Therapieerfolg, wenn siein 5 oder 6 Sitzungen behandelt wordenwaren. Allerdings ist nach Erfahrung derAutoren dieses Beitrags mit einem langanhaltenden Erythem im behandeltenBereich zu rechnen.Eine ähnliche Wirkung wie mit den ablativen Verfahren kann auch durchverschieden tiefe Chemical Peelings (Alphahydroxysäuren, Salizylsäure, Tri -chloressigsäure, Phenol) erreicht werden.Für weitergehende Informationen wirdauf den Abschnitt über Chemical Peelingin der Arbeit „Adjuvante dermato-kos-metische Aknetherapie“ (siehe Beitragvon Bayerl C, Degitz K, Kerscher M. indiesem Heft) verwiesen.

DermatofillerFür die Augmentation atropher Ak-nenarben, außer bei wurmstichartigenNarben, sind resorbierbare Dermatofillerwie vernetzte Hyaluronsäure, porzinesoder bovines Kollagen, mit sehr gutemErfolg einsetzbar (Empfehlungsgrad D,Evidenzstufe 5) [49]. Zur tief kutanenbzw. subkutanen Injektion bei wellenar-tigen Narben ist auch Poly-L-Milchsäureund Calcium-Hydroxylapatit und als au-tologer Dermatofiller Fettgewebe, wel-ches mit dem Verfahren des Lipotrans-fers nach Aufbereitung an gewünschterStelle reinjiziert werden kann, geeignet[50]. Die resorbierbaren Substanzenwerden im Körper in einem Zeitraumvon 6–12 Monaten abgebaut, so dass dasErgebnis durch wiederholtes Nachsprit-zen aufrecht erhalten werden muss.Nichtresorbierbares Material wird wegenmöglicher Granulombildung und Bewe-gung des Materials auch Jahre nach derInjektion sowie altersbedingter weitererVeränderung der Gesichtskonturen nichtempfohlen. Für die Dauer der Haltbar-keit des transplantierten Fettgewebes



liegen nur wenige Daten vor [51]. EineVoraussetzung für den Behandlungser-folg mit Dermatofillern ist, dass die zubehandelnden Narben keine oder einenur geringe Fibrosierung an der Basisaufweisen und sich noch dehnen lassen.Eine Ausnahme stellen hier die wellenar-tigen Narben dar, bei denen nach Lö-sung der subkutanen fibrosierten Strängedie subkutane Injektion der Dermatofillereine erneute Fibrosierungstendenz ver-mindert und damit zu einem kosmetischbesseren Ergebnis führt.

MikrodermabrasionDieses Verfahren wird sowohl von Kos-metikerinnen als auch von Dermatolo-gen angeboten. Es handelt sich um einekontrollierte mechanische Abtragungdes Stratum corneum mit mikrofeinen,sterilisierten Aluminiumoxid-Kristallenin einem kombinierten Vakuum-Kom-pressor-System [52]. Das Vakuum er-zeugt einen leichten Sog, welcher dieHaut an die Behandlungsfläche desHandstückes heranzieht. Dabei wird derTeilchenfluss aus Kristallen über dieHaut geleitet. Diese Kristalle treffen aufdie Hautoberfläche, regen die Zeller-neuerung an und erhöhen die Mikrozir-kulation der Haut, zudem wird die Bil-dung neuer Kollagenfasern stimuliert.Der Effekt der Behandlung entspricht einem mechanischen Peeling. Als we-sentliche Indikation ist die Behandlungoberflächlicher atropher Aknenarbenanzusehen. Mehrere Sitzungen im Abstand von 1–2 Wochen sind für einen zufriedenstellenden Behandlungs-erfolg erforderlich. Klinische undhistologische Studien belegen die Wirk-samkeit des Verfahrens, wobei sowohldie Patienten als auch deren Ärzte in denUntersuchungen von der Wirksamkeitüberzeugt waren (Empfehlungsgrad B,Evidenzstufe 2b, n = 14) [53]. Die Behandlungsmethode ist extrem scho-nend, schmerzfrei und für alle Hautty-pen geeignet. Die mechanische Bean-spruchung der Haut kann allerdings zuIrritationen und geringfügigen Haut-schädigungen führen. Die Mikroderm -abrasion kann mit einem Chemical Pee-ling kombiniert werden.

MicroneedlingDie Anwendung des Dermarollers er-folgt bei großflächigen atrophen Ak-nenarben im Gesicht, so dass sich daseingesunkene Narbengewebe in das um-

gebende Hautniveau anhebt. Hierbeiperforieren feine Mikronadeln das Nar-bengewebe und induzieren eine Kolla-genneubildung. Die Behandlung erfor-dert einen geringen zeitlichen Aufwand,ist jedoch schmerzhaft und bedarf einerLokalanästhesie. Für optimale Ergeb-nisse sind 4–6 Sitzungen im Abstand von4–6 Wochen indiziert. In einer retro-spektiven Studie an 480 Patienten, diewegen Gesichtsfalten und Narben nachAkne, Windpocken oder Verbrennungbehandelt wurden, ließ sich eine gewisseVerbesserung des Hautbildes aufzeigen(Empfehlungsgrad B, Evidenzstufe 2b, n= 480) [54]. In dieser Untersuchung warhistologisch 6 Monate nach dem Eingriffeine Kollagenneubildung nachweisbar.Die Ergebnisse dieser Studie wurden bis-her nicht bestätigt.

Anekdotische TherapieansätzeEine Reihe von Verfahren scheint in Ein-zelfällen eine günstige Beeinflussung vonNarben zu bedingen.Dazu gehört etwa die Behandlung atro-pher Aknenarben mit Iontophorese und0,025 % Tretinoin oder 0,03 % Östriol.In einer Studie wurde bei 93 % von 28Patienten, die mit Tretinoin-Iontopho-rese behandelt wurden, und bei 100 %von 18 Patienten, die mit Östriol-Ionto-phorese behandelt wurden, eine Besse-rung atropher Aknenarben beobachtet(Empfehlungsgrad B, Evidenzstufe 2b, n = 46) [55]. Die Wirksamkeit der Treti-noin-Iontophorese wurde von derselbenArbeitsgruppe durch klinische Befund-besserung bei 94 % von 32 Patientenund histologischen Nachweis von Kolla-genneubildung bestätigt (Empfehlungs-grad B, Evidenzstufe 2b, n = 32) [56].Die Applikation erfolgte jeweils zweimalwöchentlich über 3 Monate. <<<

InteressenkonfliktKeiner.

KorrespondenzanschriftDr. med. Thomas JansenKlinik und Poliklinik für Dermatologie,Venerologie und Allergologie der Universität Essen, Hufelandstraße 55D-45122 EssenTel.: +49-201-723-2325Fax: +49-201-723-5121E-Mail: [email protected]

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therapie der aknenarben

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