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Andreas Tromm
Klinik für Innere Medizin
Evangelisches Krankenhaus Hattingen
Akademisches Lehrkrankenhaus
der Universität Duisburg Essen
Therapie der CED mit Mesalazin und Budesonid
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Therapie
der CED
Colitis ulcerosa
Morbus Crohn
Rezidiv
Remission
chronisch aktiv
Lokalisation,
Ausdehnungextraintestinale
Manifestationen
? ?
? ?
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Therapiechronisch entzündlicherDarmerkrankungen 2011
SALICYLATE
STEROIDE
AZATHIOPRIN
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Welches Substanz wann ?
C. ulcerosa:
Akuttherapie und ProphylaxeMesalazin
M. Crohn, (C. ulcerosa):
AkuttherapieSteroide
M. Crohn, C. ulcerosa:
chronisch-aktiver VerlaufAzathioprin
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=> www.dgvs.de
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Therapie der distalen C. ulcerosa
Applikationsformen
– Klysma
5-ASA
Budesonid, Betamethason
– Foam
Hydrocortison
5-ASA
(Budesonid)
– Suppositorien
5-ASA
Steroide
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Therapie der distalen C. ulcerosa
- akuter Schub (leichte-mittlere Aktivität) -
DGVS-Leitlinien 2004:
• Aminosalicylate topisch
Proktitis => Suppositorien (A)
Proktosigmoiditis => Klysmen, Schaum (A)
• 4 g/d ist nicht wirksamer als 1g/d (A)
Hoffmann et al., Z. Gastroenterol. 2004; 42: 984-1032
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Therapie der distalen C. ulcerosa
- akuter Schub (schwere Aktivität) -
DGVS-Leitlinien 2004:
• orale systemische Steroide + lokal Mesalazin (B)
Hoffmann et al., Z. Gastroenterol. 2004; 42: 984-1032
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Salicylate: Galenik vs. Freisetzung
Mezavant
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Dosis-Wirkungsbeziehung 5-ASA
- C. ulcerosa -
n=386
mild-moderate CU
2,4 g 4,8 gn=139 n=129
59 % Remission 72 %
p=0,036
Hanauer et al., Am. J. Gastroenterol. 2005; 100: 2478-85
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Therapie der ausgedehnten C. ulcerosa
- akuter Schub (schwere Aktivität) -
DGVS-Leitlinien 2004:
• primär mit systemischen Steroiden (A)
• bei Nicht-Ansprechen: intravenöse Gabe (C)
Hoffmann et al., Z. Gastroenterol. 2004; 42: 984-1032
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Optimierungen in der 5-ASA-Therapie
• Dosissteigerung Akutherapie:
1,5 g … 3,0 g … 4,5 g … ? g
• Verbesserung der Galenik:
Sachets, Granula, MMX
• Einmalgabe
• (Karzinomprävention)
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topische Therapie
Magen Coecum
endoskopischer Aspekt der Microgranula
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Therapie der ausgedehnten C. ulcerosa
- akuter Schub (leichte-mittlere Aktivität) -
DGVS-Leitlinien 2004:
• Aminosalicylate oral
3,0 - 4,8 g/d (A)
Hoffmann et al., Z. Gastroenterol. 2004; 42: 984-1032
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Therapie der C. ulcerosa: Remission
DGVS-Leitlinien 2004
• Empfehlung zur remissionserhaltenden Therapie (A)
• Ausnahme: Remission > 2 Jahre
• Mittel der 1. Wahl: Aminosalicylate oral/rektal (A)
• oral: 2g SASP/d, 1,5 g 5-ASA/d, Olsalazin 1,0 g/d (A)
• remissionserhaltenden Therapie mit E. coli Nissle
1917 (2 x 100 mg)
Hoffmann et al., Z. Gastroenterol. 2004; 42: 984-1032
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Dignass et al., 2009
63,60%
73,80%
2x1g 1x2g
Remissionserhalt bei C. ulcerosa:
1 x 2g = 2 x 1g ?
n=184 n=169
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schwerer akuter Schub des M. Crohnoral systemische Steroide(initial: 60 mg oder 1mg/kg Pred.-äq)
Remission keine Remission
60-93 % 7-40 %
mod. n. Hoffmann & Zeitz, 2002
NNT = 2-3
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• Osteoporose 50 %
• Katarakt 22 %
• Hypertonie 20 %
• Infektionen 13 - 20 %
• Diabetes 11 %
• Myalgien 7 %
• Osteonekrose 5 % Sandborn et al. 2000
Nebenwirkungen von Steroiden
- Langzeitbehandlung -
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BudesonidPrednisolon
systemische vs. topische Therapie der CED
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Budesonid
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Budesonid bei M. Crohn
- Übersicht -
• aktiver M. Crohn:
Effektivität: BUD > 5-ASA; BUD P/MP
Nebenwirkungen BUD P/MP
Wechsel zu BUD nach Induktion ist effektiv
• Erhaltungstherapie
Effektivität: BUD (3, 6 mg) = Placebo
• postoperative Prophylaxe
Effektivität BUD (6 mg) = Placebo
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BUC-52/CDA: Oral budesonide vs. oral mesalazine in active CD
Clinical Remission (CDAI ≤ 150)
PP ITT
p = 0.0139 non-inferiority95%CI [-7.77%; 14.73%]
p = 0.0013 non-inferiority95%CI [-3.19%; 17.97%]
Tromm et al., Gastroenterology 2011
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71.8%67.1% 69.5%
62.1%
0%
20%
40%
60%
80%
BUD 3 mg TID
(n=78)
BUD 9 mg OD
(n=76)
BUD Total
(n=154)
5-ASA
(n=153)
% o
f p
ati
en
ts
BUC-52/CDA: Oral budesonide vs. oral mesalazine in active CD
Clinical Remission, CDAI ≤ 150 (ITT)
Tromm et al., Gastroenterology 2011
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73.3% 71.1%68.4%
56.5%
65.0%
51.9%
0%
20%
40%
60%
80%
BUD
(n=75)
5-ASA
(n=76)
BUD
(n=19)
5-ASA
(n=23)
BUD
(n=60)
5-ASA
(n=54)
% o
f p
ati
en
ts
BUC-52/CDA: Oral budesonide vs. oral mesalazine in active CD
Clinical Remission by CRP at Baseline (ITT)
up to 5 mg/l > 5 to 10 mg/l > 10 mg/l
Tromm et al., Gastroenterology 2011
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Mesalazin zum Remissionserhalt nach
medikamentöser Therapie bei M. Crohn
Camma C et al. Gastroenterology 1997;113:1465-1473
Therapiegruppe Kontrollgruppe
z = 1,85
2P = 0,065
Risikodifferenz (95% Konfidenzintervall)
-0,5 -0,4 -0,3 -0,2 -0,1 0,0 0,1 0,2 0,3 0,4 0,5Studie Jahr Patientenzahl
Thomson 1990 248Prantera 1992 125Brignola 1992 44Gendre 1993 161Bresci 1994 66Thomson 1995 286Arber 1995 59Modigliani 1996 85Sutherland 1997 180De Franchis 1997 117
zusammengefasste odds ratio 1371
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Mesalazin zum Remissionserhalt nach
chirurgischer Therapie bei M. Crohn
Camma C et al. Gastroenterology 1997;113:1465-1473
Risikodifferenz
(95% Konfidenzintervall)
Studie Jahr Patientenzahl
Caprilli 1994 95
McLeod 1995 163
Brignola 1995 87
Sutherland 1997 66
zusammengefasste odds ratio 411
-0,5 -0,4 -0,3 -0,2 -0,1 0,0 0,1 0,2 0,3 0,4 0,5
Therapiegruppe Kontrollgruppe
z = 2,99 2P = 0,0028
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Remission nach akutem Schub des M. Crohn
systemische Steroide ausschleichen,
Mesalazin beenden
mod. n. Hoffmann & Zeitz, 2002
5-ASA postop: NNT =18
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Remission nach akutem Schub des M. Crohnsystemische Steroide ausschleichen,
Mesalazin beenden
kein Rezidiv Rezidiv
50 % 50 %
? Immunsuppression
Azathioprin oder 6 MP
kein Rezidiv Rezidiv
60-70 % 30-40 %
mod. n. Hoffmann & Zeitz, 2002
NNT = 2 - 3
5-ASA postop: NNT =18
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Eskalation als Therapiekonzept: Morbus Crohn
Chronisch
aktiv
+ Anti-TNF
Azathioprin/
Methotrexat
Prednisolon
Mesalazin/
Budesonid Akut
leichtgradig
Akut
mittelgradig bis
schwer
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Crohn-Syndrom
unterschiedliche klinische Verlaufsformen
genetische Merkmale
individuelle Therapie