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Universitätschirurgie Innsbruck Nierentransplantation Matthias Zitt Universitätsklinik für Visceral-, Transplantations- und Thoraxchirurgie Department Operative Medizin Medizinische Universität Innsbruck DONKO - Jahreskongress, Wien, 29.11.2013 Therapie des Rektumkarzinoms „State of the Art“

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Universitätschirurgie Innsbruck

Nierentransplantation

Matthias Zitt

Universitätsklinik für Visceral-, Transplantations- und Thoraxchirurgie

Department Operative Medizin

Medizinische Universität Innsbruck

DONKO - Jahreskongress, Wien, 29.11.2013

Therapie des Rektumkarzinoms

„State of the Art“

Universitätschirurgie Innsbruck

Rektumkarzinom Therapie

• Bereitschaft zur Interdisziplinarität

• Chirurgisch-onkologische Radikalität

• Minimierung der operativen Morbidität

• Maximierung der Lebensqualität

... vom Stadium I bis zum Stadium IV

Universitätschirurgie Innsbruck

Rektumkarzinom Chirurgische Therapie

Radikalität

Morbidität

Lebensqualität

Universitätschirurgie Innsbruck

Rektumkarzinom Interdisziplinarität

Internistische

Onkologie

Patient

Pathologie

Humangenetik

Chirurgische

Onkologie

Gastroenterologie

Radio-

Onkologie

Radiologie

Universitätschirurgie Innsbruck

Rektumkarzinom Diagnostik

• Diagnostik essentiell für Therapieplanung

Klinische Untersuchung; Colonoskopie / Rektoskopie + Biopsie

Magnetresonanztomographie / Endorektale Sonographie

Computertomographie Körperstamm

• Lokalisations- und stadiengerechte Therapie

oberes Rektumdrittel primäre Operation

mittleres / unteres Rektumdrittel stadiengerechte Therapie

primäre Operation cT1, cT2

neoadjuvante Therapie cT3, cT4, cNpositiv (bildgebende Verifizierung?)

besondere Situationen: synchrone Metastasierung; Lokalrezidiv

Universitätschirurgie Innsbruck

Rektumkarzinom Chirurgische Therapie

• Rektum-Frühkarzinom (c/pT1)

Polypektomie / Endoskopische Mucosaresektion (EMR) / (ESD)

Lokale Exzision = Vollwandexzision

„Low-risk“-Kriterien: max. 3x3cm, T1(m oder sm1), L0, V0, G1/2, R0

• Rektumkarzinom (ab cT1 sm2)

Partielle Mesorektale Exzision (PME) oberes Drittel

Anteriore Sigmarektumresektion

Totale Mesorektale Exzision (TME) mittleres / unteres Drittel

Anteriore tiefe (Sigma)Rektumresektion mit Anastomose + protektives Ileostoma

Simultan Abdomino-perineale Rektumexstirpation + permanentes Deszendostoma

Universitätschirurgie Innsbruck

Kolorektales „Früh-Karzinom“ (c/pT1)

„Low-risk“ Früh-Karzinom – möglicher Algorithmus

• Polypektomie (gestielt) / EMR (sessil, flach)

pT1

Sm1a und Sm1b

G1/2

V0, L0

R0

• Lokale Exzision / Segmentresektion

pT1

Sm1b - Sm2

G1/2

V0, L0

R0

Universitätschirurgie Innsbruck

Kolorektales „Früh-Karzinom“ (c/pT1)

„High-risk“ Früh-Karzinom c/pT1

G3/4

Sm2 - Sm3

V1, L1

R1

Siegel-Ring-Karzinom

... Radikale onkologische Resektion ohne Kompromiss !

Lymphknoten-Metastasen pT1 5.7 - 25%

Sm1 1 - 3%

Sm2 8%

Sm3 23%

Universitätschirurgie Innsbruck

Rektumkarzinom Lokal fortgeschritten

„Problem“ - Lokoregionäres Rezidiv

Tumor-assoziierte Faktoren

Limitierte Resektionsgrenzen / Anatomie des knöchernen Beckens

Chirurgische Technik („Prognosefaktor Chirurg“; Porter Ann Surg 1998)

Resektionsränder longitudinal / zirkumferentiell

(Nagtegaal Am J Surg Pathol 2002, Nagtegaal JCO 2002, Quirke 1997)

... LR-Rate ohne TME von bis zu 40% in der Literatur

„Problemlösung“ - Multimodale Therapiekonzepte + TME

vorwiegend Karzinome im mittleren / unteren Rektumdrittel

Universitätschirurgie Innsbruck

Rektumkarzinom Lokal fortgeschritten

Neoadjuvante Therapie

Kurzzeit-Radiatio – Langzeit-Radiochemotherapie

Chirurgische Therapie

Totale Mesorektale Exzision

Adjuvante Therapie

Radiochemotherapie – Chemotherapie

Universitätschirurgie Innsbruck

Rektumkarzinom Neoadjuvante Therapie

Neoadjuvante Radiatio ohne Chemotherapie • 15 randomisierte Studien für resektable LARC

8 Studien mit über 500 Patienten

in nahezu allen Studien Senkung der Lokoregionären Rezidive (LR)

• „Swedish Rectal Cancer Trial“ (NEJM 1997)

Kurzzeit-Radiatio + Op vs Op

LR 11% vs 27%

Überleben (5-y-OS) 58% vs 48%

Universitätschirurgie Innsbruck

Rektumkarzinom Neoadjuvante Therapie

Neoadjuvante Radiatio ohne Chemotherapie

• Camma (JAMA 2000)

• Colorectal Cancer Collaborative Group (Lancet 2001)

Metaanalysen (Präoperative Radiatio vs Op)

Senkung der LR

Verbesserung des Überlebens

• „Dutch Trial“ (Kapiteijn, NEJM 2001; Peeters, Ann Surg 2007; van Gijn W, Lancet Oncol 2011)

Kurzzeit-Radiatio + TME vs TME

LR 10-y: 5% vs 11% (P<0.0001)

kein Unterschied im Überleben

Universitätschirurgie Innsbruck

Rektumkarzinom Neoadjuvante Therapie

Neoadjuvante Radiatio ohne vs mit Chemotherapie

• „Polish Trial“ (Bujko, Br J Surg 2006)

Kurzzeit-Radiatio + TME vs Radiochemotherapie + TME

keine Unterschiede in Bezug auf LR und Überleben

• „EORTC ´06 Trial“ (Bosset, NEJM 2006)

Konventionelle Radiatio mit vs ohne 5-FU/LV + TME

mit vs ohne 5-FU/LV adjuvant

Senkung der LR durch 5-FU/LV (präop / postop / präop + postop)

kein Unterschied beim Überleben (5-y-OS)

• „FFCD ´06 Trial“ (Gerard, J Clin Oncol 2006)

Konventionelle Radiatio mit vs ohne 5-FU/LV ( + adjuvante Chemotherapie)

LR 8% vs 16.5% (P<0.05)

kein Unterschied beim Überleben (5-y-OS)

Universitätschirurgie Innsbruck

Rektumkarzinom Neoadjuvante Therapie

Neoadjuvante vs adjuvante Therapie

• „Uppsala trial“ (Frykholm, Dis Colon Rectum 1990)

Präoperative Kurzzeit-Radiatio vs postoperative Radiatio

LR 13% vs 22%

kein Unterschied beim Überleben

• „German trial“ (CAO/ARO/AIO94) (Sauer, NEJM 2004; Sauer, JCO 2012)

Neoadjuvante RCTH vs Adjuvante RCTH

LR 6% vs 13% (P<0.006)

kein Unterschied beim Überleben

Universitätschirurgie Innsbruck

Rektumkarzinom Lokal fortgeschritten

„Altes Problem“ - Lokoregionäres Rezidiv

durch neoadjuvante Therapiekonzepte + TME zwischen 5% und 10%

„Neues Problem“ - Metastasierung

trotz neoadjuvanter Therapiekonzepte > 30%

synchrone Metastasierung

... neue Entwicklungen?

Universitätschirurgie Innsbruck

Rektumkarzinom Entwicklungen

„Intensivierte neoadjuvante kombinierte RCTH“

• zur Steigerung der pCR als Korrelat für langfristiges DFS

• Oxaliplatin zu 5-FU (Aschele, JCO 2009) oder Capecitabine (Gerard, JCO 2009)

signifikant toxischer als Monotherapie

keine signifikante Verbesserung der pCR Rate

Langzeitdaten fehlen noch

in beiden Studien war adjuvante CTX nicht vorgegeben bzw. nur 5-FU basiert

• Cetuximab als Teil der neoadjuvanten Therapie

bzgl. Tumorregresssion enttäuschend

eventuell sogar antagonistischer Effekt

• Bevacizumab als Teil der neoadjuvanten Therapie

gute pCR Raten, Langzeitdaten fehlen

chirurgische Komplikationen? Toxizitäten?

Universitätschirurgie Innsbruck

Rektumkarzinom Entwicklungen

„Veränderung der Therapiesequenz“

• Chemotherapie vor RCTH, dann Op (anstatt adjuvanter CTX)

... dosis- und zeitgerechte CTX

Chau (Br J Cancer 2003) keine Langzeitergebnisse

Chau (J Clin Oncol 2006) keine Langzeitergebnisse

Fernandez-Martos (J Clin Oncol 2010) keine Langzeitergebnisse

• Chemotherapie zwischen kombinierter RCTH und Chirurgie

wenig Daten

• neoadjuvante Chemotherapie ohne Radiotherapie

ASCO GI 2010: neoadj. FOLFOX/Bev.ohne RCTH beim RCTH (Schrag et al)

(hohe Ansprechraten!)

Universitätschirurgie Innsbruck

Rektumkarzinom Zusammenfassung

• Optimale Therapie beginnt bei der optimalen Diagnostik

(Cave: „Frühkarzinom“)

• Neoadjuvante Radiochemotherapie gilt als Standard beim lokal

fortgeschrittenen Rektumkarzinom des unteren/mittleren Drittels

• Nutzen der „intensivierten (erweiterten) Radiochemotherapie“ noch

nicht vollständig geklärt

• Problem des lokoregionären Rezidivs entscheidend verbessert

• Fernmetastasierung ist limitierender Faktor

• Individualisierung durch prädiktive Faktoren notwendig

Universitätschirurgie Innsbruck

...Vielen Dank für ihre Aufmerksamkeit!

Universitätschirurgie Innsbruck

Universitätschirurgie Innsbruck

Protektives Ileostoma

Metaanalyse basierend auf Prospektiven Beobachtungsstudien „protektives Stoma nach tiefer vorderer Rektumresektion beim Rektumkarzinom“

AI-Rate basierend auf 21 Studien (n=4407 mit Stoma / n=5750 ohne Stoma)

mit Stoma 9.3% / ohne Stoma 13.9% (p<0.001)

Re-Op basierend auf 15 Studien (n=3542 mit Stoma / n=4151 ohne Stoma)

mit Stoma 2.9% / ohne Stoma 10.7% (p<0.001)

Mortalität basierend auf 19 Studien (n=4084 mit Stoma / n=4979 ohne Stoma)

mit Stoma 0.7% / ohne Stoma 2% (p<0.001)

Brit J Surgery, 2009

Universitätschirurgie Innsbruck

Laparoskopische Operation

Radikalität

• Keine limitierte Resektion, nur minimal-invasiver Zugang

• Technik erfüllt sämtliche Radikalitätsprinzipien der konventionellen OP-Technik

• Onkologisches Outcome ident zu konventioneller OP-Technik, inzwischen auch beim Rektumkarzinom

(Buunen M et al., Lancet Oncol, 2009; „Long-term outcome of a RCT“; n>1.200

Wütrich P et al., Annals of Surgery, 2009; n=471)

Lebensqualität

• Vorteile der Laparoskopie in Bezug auf Lebensqualität (v.a. kurzfristig)

Morbidität

• Rate an Anastomoseninsuffizienzen ident

Universitätschirurgie Innsbruck

Kolorektales „Früh-Karzinom“ (c/pT1)

... im Falle einer endoskopischen oder limitiert-chirurgischen Therapie

• Kikuchi

Ausmaß / Tiefe der Submukosa-Invasion innerhalb eines sessilen Polypen durch ein Karzinom (Sm1(a-c) - Sm2 - Sm3)

• Haggitt

Ausmaß / Tiefe Submukosa-Invasion innerhalb eines gestielten Polypen durch ein Karzinom (Level 1-4)

... zusätzlich zu TNM; Differenzierungsgrad; L, V;