Thông khí nhân tạo tiên tiến

Ken Lyn-Kew, MD Trưởng Đơn nguyên điều trị tích cực, National Jewish Health

Giám độc Đơn vị Hồi sức tích cực Trung tâm y tế Swedish

Phó giáo sư Đơn vị Hồi sức tích cực & Y học bệnh viện

National Jewish Health Assistant Professor

Đơn vị Hô hấp và Điều trị tích cực Đại học Colorado

Mục tiêu

• Tổng quan • APRV • HFOV • ECMO • Thông khí nằm sấp

Chỉ định thông khí nhân t o

• Suy hô hấp tăng CO2 máu • Thiếu ô xy • B o vệ đường thở

ARDS

Định nghĩa trước đây về Hội chứng Suy hô hấp Cấp Tiến triển

• Khởi phát đột ngột • Thâm nhiễm hai bên trên phim X quang

• Áp lực động mạch phổi bít < 18 mmHg hoặc không có bằng chứng c a tăng áp nhĩ trái

• Tổn thương phổi cấp (ALI) khi PaO2/FIO2 < 300

• Hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển (ARDS) khi PaO2/FIO2 < 200

y ban Hội nghị Thống nhất Âu Mỹ, 1994

Tiến tới một Định nghĩa mới

• Các vấn đề của định nghĩa của AECC – Không có định nghĩa về mức độ cấp – Loại ALI – Vai trò của PEEP trong định nghĩa – Áp lực bít có thể cao trong ARDS – Vai trò của các yếu tố nguy cơ

Định nghĩa Berlin

• Thời điểm • Hình ảnh X quang ngực • Nguồn gốc phù phổi • Ô xy hóa máu

JAMA 2012; 307(23): 2526-33

Định nghĩa Berlin

• Thời điểm – Trong vòng 1 tuần đối với sang chấn lâm

sàng đã biết hoặc triệu chứng hô hấp mới hoặc tồi đi

• Hình ảnh X quang ngực – Mờ hai bên – không lý giải được do tràn dịch,

xẹp thùy/phổi hoặc khối u • Nguồn gốc của Phù • Mức độ ô xy hóa máu

Định nghĩa Berlin

• Thời điểm • Hình ảnh X quang ngực

• Nguồn gốc của Phù phổi – Suy hô hấp không lý giải được đầy đủ bởi suy

tim hoặc quá tải dịch. Cần đánh giá khách quan (như siêu âm tim) để loại trừ phù phổi cấp huyết động nếu không có các yếu tố nguy cơ

• Ô xy hóa máu

Định nghĩa Berlin

• Ô xy hóa máu – Nhẹ

• 200mmHg < PaO2/FiO2 ≤ 300mmHg với PEEP hoặc CPAP ≤ 5cmH2O

– Trung bình • 100mmHg < PaO2/FiO2 ≤ 200mmHg với PEEP ≥

5cmH2O

– Nặng • PaO2/FiO2 ≤ 100mmHg với PEEP ≥ 5cmH2O

Tỷ lệ tử vong theo Định nghĩa mới • Nhẹ – 20% • Trung bình – 41% • Nặng – 52%

Số ngày thở máy trung vị theo Định nghĩa mới • Nhẹ – 6 ngày (3,3 – 20,8 ngày) • Trung bình – 12 ngày (5 – 19,3 ngày) • Nặng – 19 ngày (9,0 – 48 ngày)

10/08/02

10/10/02

10/19/02

ARDS sớm ARDS tăng sinh sơ

Lựa chọn điều trị trong ARDS

Không nhiều lựa chọn có bằng chứng lâm sàng – Thông khí nhân t o Vt thấp – Truyền dịch h n chế – Tư thế nằm sấp – ? Corticosteroids – ? Albumin/Lasix – Lựa chọn khác với bằng chứng ít thuyết phục hơn

• Nitric oxide • Thông khí dung dịch bán phần • Thông khí cứu cánh

ARDS Network: Thể tích lưu thông thấp (ARMA) N Engl J Med 2000; 342: 1301-8

Xác định liệu thông khí với Vt thấp có cải thiện kết c c trên bệnh

nhân ALI/ARDS

Chiến lược: hạn chế thể tích lưu thông (<6cc/kg cân nặng ước tính) và áp lực plateau (< 30 cm H20), tăng thán cho phép nhưng được sửa chữa (bằng kiềm hoặc tăng tần số thở), giữ m c tiêu ô xy hóa máu (Pa02 55-80, Sp02 88-95%). PEEP và Fi02 được điều chỉnh để đạt m c tiêu ô xy hóa máu, với các mức PEEP thường ở mức thấp (8-10 cmH20)

RCT -- 861 bệnh nhân,

Cùng thông số lâm sàng ban đầu

Nhóm VT thấp: VT 6,1, Pplat 25, Ppeak 32, PEEP 9,4, PC02 40

Nhóm VT cao: VT 11,8, Pplat 33, Ppeak 39, PEEP 8,6, PC02 35

Thông khí và PEEP tổng theo ARDSnet

AJRCCM 2002; 165:1271

Thông khí “Cứu m ng” trong ARDS

• PC-IRV • HFOV • APRV • ECMO • Tư thế nằm sấp • Chúng (mode của máy thở) có điểm gì chung?

– MAP cao – I:E đ o ngược – Tăng thán cho phép

ARDSnet - ARMA

• 6cc/kg IBW • PaO2 >55 • RR < 35 • PEEP “Thích hợp” với các mức FIO2

Thực hiện chiến lược ARDSNet

• Nên được coi là điều trị chuẩn: – Cho đến khi điều trị mới chứng minh được

tốt hơn – Trừ khi tăng CO2 máu có chống chỉ định

• Thực hiện theo quy trình – Thông khí – Ô xy hóa máu – Cai máy

Tuy nhiên……..

• Không ph i tất c bệnh nhân cần đ t mức ô xy hóa máu bằng thông số cài đặt của ARMA

• Dưới đây là một số nhóm bệnh nhân mà chúng ta đề cập đến

Thông khí mở phổi

MAP cao

CPAP CPAP APRV HFOV

APRV • 1987, Downs & Stock • Đ t VT (delta P) bằng định kỳ x áp từ

mức CPAP cao chọn trước xuống mức CPAP thấp hơn

• Thở tự nhiên không h n chế trên c hai mức áp lực

• Nếu không có nhịp tự thở, giống như PCIRV

Mục tiêu của APRV Thực hiện thông khí b o vệ phổi do các

nghiên cứu của ARDSnet đưa ra: • Sử dụng cách tiếp cận “mở phổi” • H n chế giãn căng quá mực phế nang

(chấn thương thể tích) • Tránh đóng và mở phế nang lặp l i

(chấn thương do xẹp) • Thông khí thở tự nhiên • Gi m an thần/giãn cơ

Các thông số kỹ thuật

Frawley ACCN Clinical Issues 2001;12:234

Van x áp đường thở

D ng sóng

Habashi NM. Crit Care Med. 2005 Mar;33(3 Suppl):S228-40.

Thuật ngữ

Frawley ACCN Clinical Issues 2001;12:234

Đặt P High

Đặt P High

• Thời gian thở vào (Thigh) được đặt tối thiểu vào kho ng 4,0 giây

• Đích là MAP đủ duy trì ô xy máu.

Đặt TLow và PLow

• Đó là những thông số phụ thuộc lẫn nhau và phụ thuộc vào phương pháp x áp sử dụng”

• Phương pháp 1: PLow đặt bằng 0 và Tlow đặt bằng 50-75% cung lượng thở ra (t o iPEEP)

• Phương pháp 2: Plow được đặt t i mức “PEEP-tối ưu” và Tlow được đặt để điều chỉnh cho phép bệnh nhân thở ra hoàn toàn

Phương pháp thay thế

• Thử gi m dần PEEPđể chọn PL ph n ánh tốt nhất mục tiêu điểm uốn thấp trên vòng lặp áp lực thể tích

• PH để đ t VT trong kho ng 6-8cc/kg

Lợi ích của APRV

• PPV ↑ áp lực trong lồng ngực và liên quan đến ↓ tuần hoàn trở về, ↓ CO, ↓ BP và ↓ tưới máu cơ quan, thở tự nhiên được báo cáo là làm gi m những nh hưởng tiêu cực này (Kuhlen 2002, Hedenstierna, 2006).

• Thở tự nhiên giúp cơ hoành vận động tích cực hơn, nhờ đó ↓ xẹp phổi và c i thiện sự bất tương xứng V/Q (Putensen 1999, Neumann 2005, Wrigge 2005).

• Thở tự nhiên làm tăng dưới máu cơ quan (Kaplan 2001, Hering 2002, 2003).

• Thở tự nhiên và các mode thông khí cho phép thở tự nhiên liên quan đến làm gi m lượng thuốc an thần và giãn cơ (Putensen 2001, Kaplan 2001).

nh hưởng xấu và chống chỉ định của APRV

• Tăng áp lực nội sọ không điều trị (do MAP cao, tăng thán và gi m tuần hoàn trở về)

• Rò phế qu n màng phổi lớn không điều trị • Bệnh phổi tắc nghẽn (do thời gian x áp

ngắn và kh năng làm xấu đi tình tr ng auto-PEEP)

• Bất ổn định huyết động

Điều chỉnh máy thở trong APRV

• Kiềm máu – Tăng T High – Gi m P High (đặc biệt nếu VT quá cao và đủ ô xy) – Đánh giá nếu tần số thở tự nhiên cao

• Toan máu: – Gi m T High – Đánh giá T Low có đủ dài không – Đánh giá nhịp thở tự nhiên

T i sao thở tự nhiên l i quan trọng trong APRV • Đó là một trong những sự khác biệt chính

giữa PCV-IR và APRV • Nó cho phép thực hiện những ưu điểm

của mode đã được th o luận ở trên

Di động cơ hoành

Cai máy thở

• Tăng T High (12-15 giây) và gi m P High (<16cm H2O) cho đến khi bệnh nhân chuyển thở CPAP với ATC sau đó là CPAP và rút nội khí qu n

• May also transition to conventional ventilation once FIO2 is <.5 and wean per unit protocol

Bằng chứng: APRV vs PCV • RCT; 30 bệnh nhân chấn thương có ARDS • PEEP = LIP +2; PIP<UIP; VT~7 mL/kg • T-high & T-low điều chỉnh để dòng về zero • APRV khuyến khích thở tự nhiên; PCV giãn cơ

x72h • Quy trình cai chặt chẽ ở c hai • APRV (ie, cho phép thở tự nhiên) dẫn đến:

– DOV ngắn hơn (15 vs 21 ngày) – Thời gian nằm ICU ngắn hơn (23 vs 30 ngày) – Ít an thần hơn – C i thiện trao đổi khí

Putenson AJRCCM 2001;164:43

Bằng chứng: APRV vs IMV • RCT; 58 bệnh nhân ARDS • C hai: PEEP dựa vào vòng lặp PV; Pplat <35 hoặc

UIP; RR=12; VT=8-10 mL/kg – APRV: T-low= dòng về 0 – IMV/PS: PS=10

• Kết qu : – Kết thúc sớm vì không có hiệu qu (ie, không khác biệt) – Không khác biệt về trao đổi khí, VFDs, huyết động – Áp lực thở vào thấp hơn trong APRV (26 vs 29 cmH2O) – Tỷ lệ tử vong ngày 28: 17% trong APRV vs 18% trong

IMV

Varpula, Acta Anaesthesiol Scand 2004; 24:722

Tuy vậy….

• Không lợi hơn thông khí b o vệ phổi ở RTC nhỏ quần thể chấn thương

• Xu hướng tăng số ngày thở máy, nằm ICU và VAP

J Trauma 2010

Xem tiếp phần TKNT tiên tiến 2