64KPCC-09/9-09 18400D Vietnamese Tât ca cac chương trinh bao hiêm sưc khoe đươc thưc hiên va bao hiêm bơi Kaiser Foundation Health Plan of the Northwest.

500 NE Multnomah St., Ste. 100, Portland, OR 97232.

NHưNg điêu cHi dâN TRươc Tai OREgON

Thông tin quan trong cho hôi viên Kaiser Permanente va gia đinh cua hôi viên

264KPCC-09/9-09 18400D Vietnamese

Như nhiêu ngươi khac, quy vi coi trong sư đôc lâp cua minh va kha năng tư ra quyêt đinh cho ban thân. Không ai muôn nghi răng môt ngay nao đo ho không thê tư ra quyêt đinh cho ban thân—nhât la vân đê chăm soc sưc khoe. Nhưng đôi khi co nhưng tinh huông y tê can trơ ngươi ta truyên đat nhưng ươc muôn cua ho vê sư can thiêp y tê va/hoăc chăm soc sưc khoe suôt đơi.Tơ thông tin nay đươc soan thao đê hô trơ quy vi ra nhưng quyêt đinh‑cuôi‑đơi. cac quyêt đinh cua quy vi co thê đươc truyên đat băng văn ban goi la “chi dân trươc”. Ngươi ra quyêt đinh đươc quy vi lưa chon trong ban chi dân trươc co thê phat ngôn cho quy vi nêu quy vi không thê truyên đat ươc muôn chăm soc y tê cua minh.Vui long xem lai tơ thông tin nay. chung tôi khuyên khich quy vi thao luân vơi bac si cua minh vê nhưng vân đê nay. Măc du chi dân trươc không yêu câu phai co sư tham gia cua luât sư, nhưng quy vi co thê cân thao luân nhưng vân đê phap ly vơi luât sư riêng cua minh.Lâp kê hoach trươc đê biêt ro hơn viêc quy vi muôn đươc chăm soc như thê nao vao luc cuôi đơi. chung tôi hy vong quy vi se thao luân nhưng quyêt đinh cua minh vơi ngươi thân nhât va quy vi se viêt ra nhưng ươc muôn cua minh. Băng cach lưa chon trươc, nhiêu bênh nhân se thây yên tâm va bao đam khi biêt nhưng mong muôn cua ho se đươc tiên hanh trong trương hơp bi bênh y tê trâm trong. gia đinh va ban be tôn trong nhưng chi dân ma quy vi đa đưa ra.đê biêt thông tin chung vê chi dân trươc vê chăm soc Sưc khoe, hay liên lac vơi dich vu đao đưc Kaiser Permanente. goi sô 503‑813‑2657, tư Thư Hai đên Thư Sau, 8 giơ sang đên 5 giơ chiêu. Quy vi co thê noi chuyên vơi ngươi đai diên hoăc đê lai tin nhăn.dich vu giao duc Sưc khoe cung mơ môt lơp hoc 2 giơ, “cuôc đơi cua Quy vi, Lưa chon cua Quy vi,” miên phi cho hôi viên Kaiser Permanente va môt ngươi khach. Lơp nay thao luân vê cach quy vi thê hiên nhưng ươc muôn cua minh vơi gia đinh va nha cung câp dich vu chăm soc sưc khoe khi quy vi không thê tư noi.đê đăng ky, hay liên lac vơi dich vu giao duc Sưc khoe theo sô 503‑286‑6816 trong khu vưc Portland hoăc 1‑866‑301‑3866 tư cac khu vưc khac. cac đai diên săn sang tư Thư Hai đên Thư Sau, 8 giơ sang đên 5 giơ chiêu

Điên vao mâu đơn chi dân trươc cua quy viTơ thông tin nay co bao gôm môt ban chi dân Trươc ơ tiêu bang Oregon. đê nhân thêm mâu đơn, hay goi cho dich vu Hôi viên Kaiser Permanente theo sô 503‑813‑2000 hoăc lây mâu đơn tai quây dich vu Hôi viên tai văn phong y tê cua quy vi. Nha cung câp dich vu chăm soc sưc khoe cua quy vi co thê thao luân mâu đơn nay vơi quy vi. Nhân viên xa hôi tai văn phong y tê cua chung tôi co thê giup quy vi, hoăc quy vi co thê tư điên mâu đơn nay. Phai chăc chăn đa đoc hương dân trong Phân A.điêu quan trong la phai điên mâu đơn đây đu va chinh xac. Phai chăc chăn co tât ca nhưng chư ky cân thiêt.

64KPCC-09/9-09 18400D Vietnamese 3

Quy vi co thê tham vân cô vân phap ly vê mâu đơn nay. Luât sư co thê giup nêu quy vi cân tư vân phap ly đê ra quyêt đinh cua minh.Quy vi không băt buôc phai co luât sư giup điên mâu chi dân trươc. Mâu đơn cua quy vi vân hơp phap ngay ca khi quy vi tư điên.

Hương dân

chon môt ngươi đai diên chăm soc sưc khoe. Ngươi đai diên a. chăm soc sưc khoe cua quy vi phai la ngươi ma quy vi co thê tin tương đê thê hiên ươc muôn cua minh. Ngươi nay se phat ngôn thay măt quy vi. Trư khi co quan hê vơi quy vi theo huyêt thông, con nuôi hoăc hôn nhân, ngươi đai diên chăm soc sưc khoe cua quy vi không thê la:

Bac si chăm soc chinh cua quy vi. •

Nhân viên công ty bao hiêm chăm soc sưc khoe cua quy vi. •

chu sơ hưu hoăc nhân viên cua cơ sơ chăm soc sưc khoe cho •quy vi.

Yêu câu môt ngươi lam ngươi đai diên chăm soc sưc khoe cua b. quy vi. Nêu ngươi nay đông y, hay ghi thông tin liên lac cua ho vao mâu đơn.

Quy vi co thê chi đinh môt ngươi thay thê trong trương hơp c. ngươi đai diên chăm soc sưc khoe cua quy vi không thê hoan thanh trach nhiêm cua ho. Thưc hiên theo cung nhưng nguyên tăc hương dân như đôi vơi ngươi đai diên chăm soc sưc khoe cua quy vi. Nêu quy vi không chon ngươi thay thê, vui long ghi ro “không co ngươi thay thê” trên mâu đơn nay.

Hay ghi ro trong mâu đơn nhưng hương dân đăc biêt quy vi co thê d. co. Ngươi đai diên chăm soc sưc khoe cua quy vi co thê công bô nhưng ươc muôn cua quy vi khi phat ngôn thay măt quy vi. Nêu cân thêm chô, quy vi co thê viêt ra môt tơ giây riêng va kem vao mâu đơn nay.

Phai co hai ngươi trương thanh lam chưng cho chư ky cua quy vi.e. Ngươi lam chưng cho quy vi không thê la nha cung câp dich •vu chăm soc sưc khoe chinh cua quy vi, nhân viên cua Kaiser Permanente, ngươi đai diên chăm soc sưc khoe hoăc ngươi thay thê cua quy vi.Quy vi cân it nhât môt nhân chưng, ngươi nay không đươc thưa •hương di san cua quy vi. điêu nay co nghia la quy vi cân môt nhân chưng không co quan hê huyêt thông, hôn nhân hoăc con nuôi.

Hay ky tên vao mâu đơn cua quy vi trươc măt nhân chưng va đê f. ngay. Sau đo đê nhân chưng cua quy vi ky tên va đê ngay vao phân “Tuyên bô cua Nhân chưng”.

Ngươi đai diên chăm soc sưc khoe cua quy vi va ngươi thay thê g. (nêu quy vi chi đinh) phai ky tên va đê ngay vao chi dân trươc. Ho không cân phai ky tên trươc măt nhân chưng.

464KPCC-09/9-09 18400D Vietnamese

Đê biêt thêm thông tinđây la môt sô lưa chon đê hô trơ hoăc thông tin vê chi dân trươc:

Phong Dich vu Xa hôicac đai diên dich vu Xa hôi cua chung tôi co thê cho quy vi biêt vê chi dân trươc. Vui long goi cho chung tôi. Quy vi không cân phai co giơi thiêu. chung tôi hoat đông tai nhiêu văn phong y tê trong khu vưc dich vu va tai Kaiser Sunnyside Medical center. đê biêt đia điêm va sô điên thoai, hay xem Danh ba Y tê.

Dich vu Đao đưc Kaiser Permanentedich vu đao đưc cua chung tôi co thê giup quy vi, gia đinh va bac si cua quy vi vơi nhưng lưa chon chăm soc sưc khoe kho khăn. chung tôi cung co thê giup giai quyêt nhưng khac biêt vê cach tuân thu chi dân trươc.đê đươc tư vân, hay goi sô 503‑813‑2657. Nêu quy vi la môt bênh nhân tai Kaiser Sunnyside Medical center, hay goi tông đai theo sô 503‑652‑2880. đôi vơi TTY, hay goi sô 1‑800‑735‑2900. đôi vơi dich vu thông dich ngôn ngư hay goi sô 1‑800‑324‑8010.đê biêt thông tin chung vê chi dân trươc, hay goi sô 503‑813‑2657, tư Thư Hai đên Thư Sau, tư 8 giơ sang đên 5 giơ chiêu. Quy vi co thê noi chuyên vơi ngươi đai diên hoăc đê lai tin nhăn.dich vu giao duc Sưc khoe cung mơ môt lơp hoc, “cuôc đơi cua Quy vi, Lưa chon cua Quy vi,” miên phi cho hôi viên Kaiser Permanente va môt ngươi khach (hay xem danh sach ơ cuôi tơ thông tin nay).

Nha cung câp dich vu chăm soc sưc khoe cua quy viBac si, y ta thưc hanh, hoăc trơ ly bac si cua quy vi co thê thao luân vơi quy vi vê chi dân trươc va nhưng lưa chon chăm soc sưc khoe cua quy vi.

Luât sưKhông cân thiêt phai nhơ luât sư đê điên vao chi dân trươc cua quy vi. Quy vi co thê liên lac vơi luât sư đê đươc trơ giup vê măt phap ly vơi chi dân trươc cua minh nêu muôn.

Chinh sach cua Kaiser Permanente vê chi dân trươcQuy vi co quyên đươc thông bao vê viêc chăm soc y tê cua quy vi. Quy vi co thê đông y hoăc tư chôi điêu tri.Quy vi co quyên bao trươc cho chung tôi vê cach quy vi muôn đươc điêu tri nêu quy vi bi bênh hoăc tôn thương không thê tư noi đươc. Quy vi co thê hương dân cho chung tôi trong chi dân trươc.Quy vi co quyên thay đôi chi dân trươc cua minh bât ky luc nao quy vi muôn.chung tôi công nhân quyên cua quy vi va tôn trong ươc muôn cua quy vi.Điên vao mâu đơn la sư lưa chon cua quy vi. Quy vi không cân phai điên chi dân trươc. Quy vi vân co thê đươc bao tra bơi chương trinh bao hiêm sưc khoe cua minh. Quy vi vân co thê đươc điêu tri tai cơ sơ Kaiser Permanente.

64KPCC-09/9-09 18400D Vietnamese 5

Vê chi dân trươc, chung tôi se:Thông bao cho quy vi vê quyên cua quy vi theo luât tiêu bang. •

cung câp cho quy vi nhưng mâu đơn thich hơp. •

đưa chi dân trươc cua quy vi vao hô sơ y tê cua quy vi khi quy vi •giao cho chung tôi môt ban va câp nhât bât ky luc nao quy vi co thay đôi.

Vui long gưi chi dân trươc cua quy vi đên:Kaiser Permanente Process center Medical Records department Advance directive 10220 SE Sunnyside Rd. clackamas, OR 97015‑9734

Nêu quy vi không thê tư noi đươcNêu quy vi la môt bênh nhân trương thanh va không thê truyên đat ươc muôn cua minh hoăc ra nhưng quyêt đinh vê chăm soc sưc khoe cho quy vi, chung tôi se thưc hiên theo nhưng chinh sach sau đây:

Nêu quy vi co chi dân trươcBac si điêu tri cua quy vi se điêu tri theo ươc muôn cua quy vi, hoăc se chuyên quy vi qua môt bac si khac đê thưc hiên ươc muôn cua quy vi.

Nêu quy vi không co chi dân trươc đươc công nhân chinh thưc bơi tiêu bang Oregon hoăc Washingtonchung tôi se cô găng tôn trong nhưng ươc muôn quy vi đa đưa ra vê điêu tri.

Nêu chung tôi không biêt ươc muôn cua quy vichung tôi se cô găng tim ra cach điêu tri ma quy vi muôn trong tinh trang hiên tai.Trươc tiên, chung tôi se hoi ngươi đai diên chăm soc sưc khoe, ngươi thân hoăc ban thân nhât cua quy vi. Nêu ho không thê giup chung tôi tim ra điêu quy vi muôn, thi bac si điêu tri se chăm soc vi lơi ich tôt nhât cua quy vi. Luât phap cua tiêu bang, lênh cua toa an hoăc ngươi giam hô cung co thê giup xac đinh điêu bac si se lam cho quy vi.

Quy vi co thê lam giHay thao luân vơi ngươi đai diên chăm soc sưc khoe, ngươi thân hoăc ban thân va nha cung câp dich vu chăm soc sưc khoe cua quy vi. Hay thao luân vơi ho trươc khi quy vi đên bênh viên. cho ho biêt ươc muôn cua quy vi vê viêc điêu tri y tê.Hay sao chep chi dân trươc. đưa cac ban sao cho ngươi đai diên chăm soc sưc khoe va ngươi thân cua quy vi. chung tôi se thương liên lac vơi ho trươc nêu quy vi không thê tư noi đươc.

664KPCC-09/9-09 18400D Vietnamese

Cac mâu đơn cho trương hơp khacNhưng ngươi đap ưng đâu tiên va nhưng chuyên viên câp cưu y tê •phai tuân theo nhưng thu tuc nhât đinh. Ho phai tuân theo nhưng thu tuc nay trư khi bac si yêu câu không tuân theo. điêu nay co nghia la ho co thê phai cung câp cho quy vi điêu tri ma quy vi không muôn, ngay ca khi quy vi đa điên vao mâu chi dân trươc.

Tuy nhiên, co mâu hương dân ma nhân viên câp cưu co thê tuân theo. Mâu nay đươc goi la Y lênh cua Bac si cho‑Liêu phap Tiêp sinh (POLST). Quy vi hoăc ngươi đai diên chăm soc sưc khoe cua quy vi (hoăc ca hai) va nha cung câp dich vu chăm soc sưc khoe điên vao mâu đơn nay.

POLST cho biêt loai chăm soc nao quy vi muôn trong nhưng trương hơp cu thê. Vi môt nha cung câp dich vu chăm soc sưc khoe ky vao mâu đơn, nhân viên câp cưu se tuân theo mâu đo. POLST đươc công nhân ơ ca tiêu bang Oregon va Washington.

Nhưng mâu POLST chi câp cho cac hôi viên nhân chăm soc cuôi đơi. chung chi co gia tri khi co chư ky cua môt nha cung câp dich vu chăm soc sưc khoe.

Hay lưu giư mâu nay ơ môt nơi dê tim đê co thê tim ra trong trương hơp câp cưu.Oregon cung co chi dân trươc vê bênh tâm thân. chung cho phep •quy vi chi ra điêu quy vi muôn nêu quy vi bi mât kha năng do bênh tâm thân lam mât kha năng phan quyêt hoăc quy vi không thê truyên đat thông tin môt cach hiêu qua.

chi dân trươc vê bênh tâm thân chi ra điêu tri nao quy vi muôn hoăc không muôn. Quy vi co thê ghi tên ngươi ma quy vi muôn ho ra quyêt đinh cho quy vi.

đê biêt thêm thông tin, hay liên lac vơi Phong Sưc khoe Tâm thân tai văn phong y tê cua quy vi.

Nêu quy vi không đông y vơi cach chung tôi xư ly chi dân trươc cua quy viQuy vi hoăc ngươi đai diên chăm soc sưc khoe cua quy vi co thê co nhưng quan ngai. Hay thao luân trươc vơi bac si cua quy vi.Tư vân viên vê đao đưc cua chung tôi cung co thê giup giai quyêt cac tranh châp. Hay liên lac vơi dich vu đao đưc Kaiser Permanente theo nhưng sô điên thoai đươc liêt kê ơ trên.

64KPCC-09/9-09 18400D Vietnamese 7

Nhưng điêu Chi dân Trươc cua Oregon, tom lươc:

No dung đê lam giMâu đơn nay cho phep quy vi lưa chon môt ngươi đai diên chăm soc •sưc khoe. Ngươi nay co thê ra nhưng quyêt đinh chăm soc sưc khoe cho quy vi chi khi quy vi không thê.Ngươi đai diên chăm soc sưc khoe cua quy vi phai đông y đai diên •cho quy vi. Ngươi đai diên phai ky vao mâu đơn nay.Mâu đơn nay la đê quy vi đưa ra nhưng chi dân cho ngươi đai diên •chăm soc sưc khoe cua quy vi. Mâu đơn cho biêt nhưng chi dân chăm soc nêu quy vi rơi vao môt tinh trang y tê cu thê. Nêu quy vi không thê tư ra quyêt đinh, ngươi đai diên chăm soc sưc khoe cua quy vi se lam điêu nay.

Mâu đơn bao gôm nhưng giMâu đơn nay cho phep quy vi hoăc ngươi đai diên chăm soc sưc •khoe cua quy vi tư chôi hô trơ cuôc sông nhân tao, thưc phâm va nươc nhân tao trong trương hơp:

Sư hô trơ cuôc sông không co lơi cho quy vi va lam quy vi đau –năng hoăc vinh viên.Quy vi bi bênh giai đoan cuôi. –

Quy vi bât tinh vinh viên. –

Quy vi đang trong giai đoan cao cua bênh tiên triên gây tư vong. –

ươc muôn cua quy vi đươc thưc hiên theo ngay ca khi quy vi không chi đinh môt ngươi đai diên chăm soc sưc khoe.Nêu mâu đơn cua quy vi cho biêt răng quy vi muôn nhân sư hô trơ •cuôc sông cho nhưng tinh trang y tê ma quy vi liêt kê, điêu tri nay se không bi can trơ hoăc ngưng lai.Quy vi se nhân sư chăm soc giư gin vê sinh va thoai mai bât kê bênh •hoăc lưa chon cua quy vi la gi.

No co gia tri bao lâuco gia tri suôt đơi, trư khi quy vi co yêu câu khac. •

Quy vi co thê thu hôi no bât ky luc nao. •

Nhưng mâu đơn cu đươc ky trươc ngay 4 thang 11 năm 1993: •

Chi dân cho Bac si – . Mâu đơn cu nay co gia tri suôt đơi, trư khi quy vi rut lai hoăc ky Nhưng điêu chi dân trươc cua Oregon.Giây uy quyên Chăm soc Sưc khoe – . Mâu đơn nay co gia tri trong 7 năm kê tư ngay quy vi ky tên. đôi vơi hâu hêt moi ngươi, mâu đơn nay không con gia tri nưa. Tuy nhiên, nêu quy vi không thê ra quyêt đinh trươc khi hêt 7 năm, mâu đơn nay vân con gia tri.

864KPCC-09/9-09 18400D Vietnamese

Nhưng giơi han đôi vơi ngươi đai diên chăm soc sưc khoeNgươi đai diên chăm soc sưc khoe phai tuân theo nhưng điêu trong •chi dân trươc va tuân theo ươc muôn cua quy vi. Nêu không biêt ươc muôn cua quy vi, ngươi nay phai hanh đông vi lơi ich tôt nhât cua quy vi. Ngươi nay không thanh toan chi phi y tê cua quy vi.Ngươi đai diên chăm soc sưc khoe cua quy vi không thê tư chôi thưc •phâm va nươc ma quy vi co thê dung theo cach binh thương.Ngươi đai diên chăm soc sưc khoe cua quy vi không thê ra quyêt •đinh vê điêu tri bênh tâm thân, triêt san, pha thai, phâu thuât tâm thân, điêu tri sôc hoăc cai chêt êm ai.

Đê biêt thêm thông tin

Vê tư vân phap lyHay liên lac vơi cô vân phap ly cua quy vi. Kaiser Permanente không •thê tư vân phap ly.

Đôi vơi thăc măc chungHay liên lac vơi dich vu đao đưc Kaiser Permanente. Tư 8 giơ sang •đên 5 giơ chiêu, Thư Hai đên Thư Sau, goi sô 503‑813‑2657 hoăc TTY 1‑800‑735‑2900. đôi vơi dich vu thông dich, hay goi sô 1‑800‑324‑8010.

Đê lâp kê hoach chăm soc trươc“cuôc đơi cua Quy vi, Lưa chon cua Quy vi,” la môt lơp hoc 2 giơ miên phi cho hôi viên Kaiser Permanente va môt ngươi khach. chung tôi se câp cho quy vi mâu chi dân trươc va cac tai liêu khac. Nhưng tai liêu nay se giup quy vi ra cac quyêt đinh vê chăm soc ma quy vi muôn trong trương hơp quy vi không thê tư noi đươc. Lơp hoc nay se chi cho quy vi cach noi cho gia đinh va nha cung câp dich vu chăm soc sưc khoe cua quy vi biêt nhưng ươc muôn cua minh.đê đăng ky, hay liên lac vơi dich vu giao duc Sưc khoe. Hay goi sô 503‑286‑6816 trong khu vưc Portland hoăc 1‑866‑301‑3866 tư cac khu vưc khac. cac đai diên săn sang tư Thư Hai đên Thư Sau, 8 giơ sang đên 5 giơ chiêu

64KPCC-09/9-09 18400D Vietnamese 1 / 6

Tên:

Sô Hô sơ Sưc khoe:

Chi dân trươc 1Quy vi không băt buôc phai điên va ky tên vao mâu nay.

Phân A: Thông tin quan trong vê chi dân trươc nayđây la môt tai liêu phap ly quan trong. No co thê kiêm soat nhưng quyêt đinh kho khăn vê chăm soc sưc khoe cua quy vi. Trươc khi ky tên, hay xem xet nhưng sư kiên quan trong nay:

Nhưng Sư kiên vê Phân B (Chi đinh môt ngươi đai diên chăm soc sưc khoe)Quy vi co quyên ghi tên môt ngươi đê chi dân viêc chăm soc sưc khoe cua minh khi quy vi không thê lam điêu nay. Ngươi nay goi la “ngươi đai diên chăm soc sưc khoe”. Quy vi co thê lam điêu nay băng cach sư dung Phân B cua mâu đơn nay. Ngươi đai diên cua quy vi phai châp nhân trên Phân E cua mâu đơn nay.

Quy vi co thê ghi trong tai liêu nay bât ky han chê nao quy vi muôn vê cach ma ngươi đai diên cua quy vi se ra quyêt đinh cho quy vi. Ngươi đai diên cua quy vi phai tuân theo đung mong muôn cua quy vi như đa ghi trong tai liêu nay hoăc cho biêt băng cach khac. Nêu không biêt mong muôn cua quy vi, ngươi đai diên cua quy vi phai cô găng hanh đông vi lơi ich tôt nhât cua quy vi. Ngươi đai diên cua quy vi co thê tư chôi bât ky luc nao.

Nhưng Sư kiên vê Phân C (Hương dân chăm soc sưc khoe)Quy vi cung co quyên đưa ra cac hương dân đê nha cung câp dich vu chăm soc sưc khoe phai thưc hiên trong trương hơp quy vi không thê quyêt đinh viêc chăm soc cho minh. Quy vi co thê lam điêu nay băng cach sư dung Phân c cua mâu đơn nay.

Nhưng sư kiên vê viêc điên mâu đơn nayMâu đơn nay chi co gia tri khi quy vi tư nguyên ky tên va khi quy vi trong trang thai hoan toan tinh tao. Nêu quy vi không muôn lam chi dân trươc, quy vi không phai ky vao mâu đơn nay.

Nêu quy vi không giơi han thơi gian cho chi dân trươc nay, thi no se không hêt han. Nêu quy vi đăt ra thơi han va quy vi không thê chi dân sư chăm soc sưc khoe cua minh trươc ngay đo, thi chi dân trươc nay se không hêt han cho đên khi nao quy vi co thê ra quyêt đinh lai.

Quy vi co thê thu hôi tai liêu nay bât ky luc nao. đê lam như vây, hay bao cho ngươi đai diên va nha cung câp dich vu chăm soc sưc khoe cua quy vi biêt vê viêc thu hôi.

Bât châp tai liêu nay, quy vi co quyên tư quyêt đinh cho viêc chăm soc sưc khoe cua minh vơi điêu kiên la quy vi co kha năng lam như vây.

Nêu quy vi không hiêu bât ky điêu gi trong tai liêu nay, hay yêu câu luât sư giai thich cho quy vi.

Quy vi co thê ky tên vao Phân B, Phân c hoăc ca hai. Quy vi co thê gach cheo nhưng tư không thê hiên ươc muôn cua minh hoăc thêm nhưng tư thê hiên ro ươc muôn cua minh hơn. Nhân chưng phai ky tên vao Phân d.

1 Mâu đơn nay năm trong phân 8 cua bô Luât Thương nghi viên Tiêu bang Oregon 286, đươc cơ quan lâp phap thông qua vao ngay 3 thang 8 năm 1993 va chinh thưc trơ thanh luât vao ngay 1 thang 9 năm 1993. Luât nay co hiêu lưc tư ngay 4 thang 11 năm 1993.

Tât ca cac chương trinh bao hiêm sưc khoe đươc thưc hiên va bao hiêm bơi Kaiser Foundation Health Plan of the Northwest.

500 NE Multnomah St., Ste. 100, Portland, OR 97232.

64KPCC-09/9-09 18400D Vietnamese 2 / 6

Chi dân trươcViêt tên, ngay sinh va đia chi cua quy vi băng chư in ơ đây:

Tên:

Ngay sinh:

đia chi: Trư khi thu hôi hoăc tam hoan, chi dân trươc nay se tiêp tuc co hiêu lưc trong:Viêt tăt tên vao Môt lưa chon:

Suôt đơi cua tôi Thơi gian khac ( năm)

Phân B: Chi đinh Ngươi Đai diên chăm soc sưc khoe

Tôi chi đinh la ngươi đai diên chăm soc

sưc khoe cua tôi.

đia chi cua ngươi đai diên chăm soc sưc khoe cua tôi la

va sô điên thoai la .

Tôi chi đinh la ngươi thay thê ngươi đai diên chăm soc sưc

khoe cua tôi.

đia chi cua ngươi thay thê cua tôi la

va sô điên thoai la .Tôi uy quyên cho ngươi đai diên chăm soc sưc khoe (hoăc ngươi thay thê) đê chi dân viêc chăm soc sưc khoe cua tôi khi tôi không thê lam như vây.gHi cHU: Quy vi không thê chi đinh bac si, nhân viên cua bac si, hay chu sơ hưu, ngươi điêu hanh hoăc nhân viên cơ sơ chăm soc sưc khoe cua quy vi, trư khi ngươi nay co quan hê vơi quy vi theo huyêt thông, hôn nhân hoăc con nuôi, hoăc ngươi nay đươc chi đinh trươc khi quy vi vao cơ sơ chăm soc sưc khoe nay.1. Giơi han Nhưng điêu kiên hoăc hương dân đăc biêt: Viêt tăt tên nêu ap dung điêu nay: Tôi đa thưc hiên Hương dân chăm soc Sưc khoe hoăc chi dân cho Bac si. Ngươi đai diên cua tôi phai tôn trong no.

64KPCC-09/9-09 18400D Vietnamese 4 / 6

2. Bât tinh vinh viên Nêu tôi bât tinh va rât co kha năng tôi se không bao giơ tinh lai:

a. Viêt tăt tên vao môt lưa chon: Tôi muôn đươc nuôi ăn băng ông. Tôi chi muôn đươc nuôi ăn băng ông theo khuyên cao cua bac si cua tôi. Tôi KHÔNg MuÔN đươc nuôi ăn băng ông.

b. Viêt tăt tên vao môt lưa chon: Tôi muôn đươc hô trơ cuôc sông khac co thê ap dung. Tôi chi muôn đươc hô trơ cuôc sông theo khuyên cao cua bac si cua tôi. Tôi KHÔNg muôn hô trơ cuôc sông.3. Bênh tiên triên giai đoan cao Nêu tôi bi măc bênh tiên triên gây tư vong va trong giai đoan cao, va nêu tôi vinh viên không thê

truyên đat thông tin môt băng bât ky phương tiên nao, nuôt thưc ăn va nươc an toan, tư chăm soc va nhân ra ngươi thân cung như ngươi khac, va co rât it kha năng bênh cua tôi se cai thiên:a. Viêt tăt tên vao môt lưa chon:

Tôi muôn đươc nuôi ăn băng ông. Tôi chi muôn đươc nuôi ăn băng ông theo khuyên cao cua bac si cua tôi. Tôi KHÔNg MuÔN đươc nuôi ăn băng ông.

b. Viêt tăt tên vao môt lưa chon: Tôi muôn đươc hô trơ cuôc sông khac co thê ap dung. Tôi chi muôn đươc hô trơ cuôc sông theo khuyên cao cua bac si cua tôi. Tôi KHÔNg muôn hô trơ cuôc sông.4. Đau dư dôi Nêu hô trơ cuôc sông không giup ich cho tinh trang y tê cua tôi va se lam tôi đau đơn keo dai va

trâm trong:a. Viêt tăt tên vao môt lưa chon:

Tôi muôn đươc nuôi ăn băng ông. Tôi chi muôn đươc nuôi ăn băng ông theo khuyên cao cua bac si cua tôi. Tôi KHÔNg MuÔN đươc nuôi ăn băng ông.

b. Viêt tăt tên vao môt lưa chon: Tôi muôn đươc hô trơ cuôc sông khac co thê ap dung. Tôi chi muôn đươc hô trơ cuôc sông theo khuyên cao cua bac si cua tôi. Tôi KHÔNg muôn hô trơ cuôc sông.

64KPCC-09/9-09 18400D Vietnamese 5 / 6

5. Hương dân chung Viêt tăt tên nêu ap dung điêu nay: Tôi không muôn keo dai cuôc sông cua minh băng hô trơ cuôc sông. Tôi cung không muôn

đươc nuôi ăn băng ông như hô trơ cuôc sông. Tôi muôn bac si cua tôi cho phep tôi chêt tư nhiên nêu bac si cua tôi va nhưng bac si co kiên thưc khac xac đinh tôi đang trong tinh trang y tê đươc liêt kê trong cac muc tư 1 đên 4.

6. Nhưng điêu kiên hoăc hương dân bô sung: (chen mô ta nhưng điêu quy vi muôn đươc thưc hiên).

7. Sa sut tri tuê đây la mong muôn cua tôi đươc nhâp viên ngăn han nêu bac si cua tôi đê nghi tôi phai nhâp viên

ngăn han đê điêu tri hanh vi do sa sut tri tuê gây ra: Ky tăt vao môt lưa chon: Tôi muôn nhâp viên ngăn han đê điêu tri hanh vi do sa sut tri tuê gây ra. Tôi chi muôn nhâp viên ngăn han đê điêu tri hanh vi do sa sut tri tuê gây ra khi bac si cua

tôi đê nghi. Tôi KHÔNg MuÔN nhâp viên ngăn han đê điêu tri hanh vi do sa sut tri tuê gây ra.8. Nhưng tai liêu khac giây uy quyên chăm soc sưc khoe la tai liêu ma quy vi co thê đa ky tên đê chi đinh ngươi đai diên

ra quyêt đinh chăm soc sưc khoe cho quy vi. Viêt tăt tên vao môt lưa chon: Tôi đa ky tên trươc vao giây uy quyên chăm soc sưc khoe. Tôi muôn giây uy quyên nay vân

co hiêu lưc trư khi tôi chi đinh môt ngươi đai diên chăm soc sưc khoe sau khi ky tên vao giây uy quyên chăm soc sưc khoe.

Tôi co giây uy quyên chăm soc sưc khoe va tôi THu HÔi NO. Tôi KHÔNg co giây uy quyên chăm soc sưc khoe.

(Ngay)Ky tên ơ đây đê hương dân

(chư ky)

64KPCC-09/9-09 18400D Vietnamese 6 / 6

Phân D: Tuyên bô cua nhân chưngchung tôi tuyên bô ngươi ky tên vao chi dân trươc nay (a) La ngươi quen vơi chung tôi va đa chưng minh sư quen biêt, (b) đa ky tên hoăc công nhân răng ngươi đo đa ky tên vao ban chi dân trươc nay khi co măt

chung tôi, (c) Trong trang thai hoan toan tinh tao va không bi ep buôc, lưa dôi hoăc gây anh hương không

chinh đang, (d) Không chi đinh chung tôi lam ngươi đai diên chăm soc sưc khoe hoăc ngươi thay thê ngươi

đai diên, va (e) Không phai la bênh nhân cua chung tôi hoăc cua bac si điêu tri.

Ngươi lam chưng: (chư ky cua Nhân chưng/Ngay) (Tên viêt băng chư in cua Nhân chưng)

(chư ky cua Nhân chưng/Ngay) (Tên viêt băng chư in cua Nhân chưng)GHI CHU: Nhân chưng không đươc la thân nhân (theo huyêt thông, hôn nhân hoăc con nuôi) cua ngươi ky tên vao chi dân trươc nay. Nhân chưng đo cung không đươc hương bât ky phân di san nao cua ngươi nay sau khi chêt. Nhân chưng đo cung không đươc sơ hưu, điêu hanh hoăc đươc thuê mươn tai cơ sơ chăm soc sưc khoe nơi ngươi nay la bênh nhân hoăc nôi tru.

Phân E: Châp nhân cua ngươi đai diên chăm soc sưc khoeTôi châp nhân sư chi đinh nay va đông y lam ngươi đai diên chăm soc sưc khoe. Tôi hiêu la tôi phai hanh đông nhât quan vơi mong muôn cua ngươi ma tôi đai diên, như đa thê hiên trong chi dân trươc nay hoăc đa cho tôi biêt. Nêu tôi không biêt mong muôn cua ngươi ma tôi đai diên, thi tôi co nhiêm vu phai hanh đông theo điêu tôi tin la tôt nhât cho ngươi ma tôi đai diên. Tôi hiêu răng tai liêu nay chi cho phep tôi quyêt đinh vê viêc chăm soc sưc khoe cho ngươi nay chi khi ngươi nay không thê tư quyêt đinh. Tôi hiêu răng ngươi đa chi đinh tôi co thê thu hôi chi đinh nay. Nêu tôi biêt răng tai liêu nay đa đươc tam hoan hoăc thu hôi, tôi se thông bao cho nha cung câp dich vu chăm soc sưc khoe cua ngươi nay, nêu tôi biêt.

(chư ky cua Ngươi đai diên chăm soc Sưc khoe/Ngay)

(Tên viêt băng chư in)

(chư ky cua Ngươi thay thê Ngươi đai diên chăm soc Sưc khoe/Ngay)

(Tên viêt băng chư in)

Khi quy vi đa điên mâu đơn cua minh, vui long gưi môt ban cho Kaiser Permanente Process Center Medical Records Department, Advance Directive 10220 SE Sunnyside Rd., Clackamas, OR 97015‑9734.

64KPCC-09/9-09 18400D Vietnamese

ghi chu

©2009 Kaiser Foundation Health Plan of the Northwest64KPCC-09/9-09 18400D Vietnamese