thrombocytopeniÁk dr. gadó klára phd főiskolai tanár

Továbbképző tanfolyam 2013. május 30.

THROMBOCYTOPENIÁK

Dr. Gadó Klára PhDfőiskolai tanár


• Normális thrombocyta szám:– 150 – 450 x 109 /L

• Thrombocytopenia:– 150 x109/L

• Enyhe:– 50 x 109/L

• Közepes:– 20-50 x 109/L

• Súlyos:– 20 x 109/L


Megakaryocyta


Micromegakaryocyta


Dysplastikus megakaryocyták


thrombocyta


thrombocytopenia


fragmentocyták


Első diagnosztikus feladat:• Pseudothrombocytopenia kizárása

• EDTA-s csőben levett vérben thrombocyta aggregátumok keletkezhetnek


Pseudothrombocytopenia

• Teendő: – ismétlés +citrátos, heparinos vérmintával– Perifériás kenet megtekintése


A thrombocytopenia következménye

• Vérzés• Függ a funkciótól

– Társuló thrombocytopathia– alapbetegségtől


Klinikailag a vérzés lehet• Petechia, purpura• Gastrointestinalis• Orrvérzés• Központi idegrendszer• hematuria


Vérzés hajlam laboratóriumi megközelítése

• Megnyúlt vérzési idő • Thrombocyta funkciós vizsgálatok

– Globalis tesztek– aggregatio


vérzési idő

• normál érték: 3-6 perc

• Alkar volaris felszínén• Vérnyomásmérő 40 Hgmm• Metszés spec. eszközzel• A vér leitatása 30 mp-ként• Nem szabad a metszést

érinteni az itatóssal


vérzési idő


A thrombocytopeniák felosztása

• Csökkent termelés– Aplastikus anaemia– Tumorok csontvelői metastasisa– Myelodysplasiás szindróma– Heveny leukémiák


• Fokozott pusztulás/felhasználódás– Immun-thrombocytopeniás purpura (ITP)– Allo-immun thrombocytopenia– Microangiopathiás thrombocytopenia (TTP-HUS)– DIC– Heparin-indukálta thrombocytopenia– Gyógyszer-okozta thrombocytopenia– hypersplenia– Terhességi thrombocytopenia– Autoimmun betegségek, APS

A thrombocytopeniák felosztása


Differenciál diagnosztika

• Csökkent termelés/fokozott pusztulás• Csontvelői kép:

– Csökkent termelés: • sejtszegény csontvelő• Dysplastikus vérképzés• Tumoros infiltráció• Kevés/kóros megakaryocyta

– Fokozott pusztulás:• Sok megakaryocyta látható "megakaryocytás"• A csv cellularitása normális


Differenciál diagnosztika

• Csökkent termelés/fokozott pusztulás• Perifériás vérkenet vizsgálata:

– Csökkent termelés: • Kevés leukocyta, thrombocyta• Dysplastikus jelek MDS esetén• Magas MCV MDS esetén

– Fokozott pusztulás:• Fragmentocyták jelenléte

mikroangiopathiás thrpenia esetén


Differenciál diagnosztikaEgyéb paraméterek:T. vérkép:

Fvsvvt

Megnyúlt aPTILupus antikoaguláns jelenléte vWD


Csökkent termelés


• A csontvelő nem termel megfelelő mennyiségű sejtet

• Veleszületett, szerzett– Kemoterápia, radioterápia, toxinok– Autoimmun mechanizmus

• Kezelés– Immunszupresszió– Csontvelő átültetés

Aplastikus anaemia


Tumorok csontvelői metastasisa


Heveny leukémia


Myelodysplasiás szindróma• Őssejt betegség• A csontvelői myelopoiezis

ineffektív• Jellemző: cytopenia• Akut leukémiába történő

progresszió• 5q- szindróma

thombocytosissal jár• Kezelés:

– Alapbetegség kezelése– Thrombocyta pótlás a) Dysplastic large megakaryocyte with multiple

separated nuclei and pseudo-pelger cells;b) micromegakaryocyte and hypogranulated myelocytes;c) hypogranulated myelocytes and nuclear abnormalities of erythroblasts;d) dysplastic large megakaryocyte with multiple separated nuclei and hypogranulated myelocytes.


Immun-thrombocytopeniás purpura (ITP) Verlhof-kór

• Autoimmun betegség• Akut, krónikus• Primer• Szekunder

– (SLE, malignus lymphoma, CLL)


Immun-thrombocytopeniás purpura (ITP)

• A csontvelő normális, sok megakaryocyta• Izolált thrombocytopenia• Jó thrombocyta funkció• Autoantitestek:

– thrombocyta sejtfelszíni ag-i ellen– Ritkán irányulhat megakaryocyták ellen is



Kezelés

• Csak 30 G/l alatt szükséges• Klinikum függvényében• Műtét előtt (50-80 G/l fölé)

1. Kortikoszteroid (IVIG, anti-D, vincristin)2. Splenectomia3. Thrombopoietin receptor agonisták4. Rituximab



• Kezelés• Thrombopoietin receptor agonisták• Stimulálják a thrombocyták termelődését

–Nplate (romiplostim) • 2008 óta• Sc. adagolás• Krónikus ITP-ben, splenectomiát követően • 30 G/l

–Revolade (eltrombopag) • Per os adható



Sürgősségi helyzetben:

Thrombocyta transzfúzió


Akut ITP• Gyakran vírus fertőzést követően• Hírtelen kezdődő purpurák, nyálkahártya

vérzések• Lehet súlyos vérzés (intracraniális) is• Thrombocyta szám igen alacsony (1-5 G/l)• Többség néhány hét alatt spontán gyógyul• Általában tüneti kezelés elegendő/ szteroid

rövid ideig


Krónikus ITP• Általában felnőttkorban, • Nőkben gyakoribb• Ok nem ismert• Lép nem nagyobb!• Thrombocyta szám 20-50 G/l• Csontvelőben MK száma normális/nagyobb

de: lehet csökkent is!• Thrombocyta élettartam rövid


GYÓGYSZER OKOZTA THROMBOCYTOPENIA

Immun-mediált folyamat:Digoxin, kinidin, heparin, aranyHeparin-indukálta thrombocytopenia (HIT)

Megakaryocyta toxicitásthiazid diuretikumok, alkohol


Antifoszfolipid szindróma

• Artériás, vénás thrombosisok• Negatív terhességi események• Antifoszfolipid antitestek jelenléte

– Lupus antikoaguláns, anti-cardiolipin antitest

aPTI + thrombocytopenia + thrombosis


Fokozott pusztulás


Felhasználódásos thrombocytopeniák

• DIC• HIT• TTP

• Jellemző:• Thrombosis + vérzés


DIC: • A koaguláció intravaszkuláris aktivációja• Alvadási faktorok felhasználódása• Fibrinolízis fokozódása• Thrombosis és vérzés• Mindig másodlagos


A kiserekben kialakuló thrombusok perfúzió zavart, szövetelhalást okoznak


Thrombus képződés a kis erekben


Kiváltó ok:

• Szülészeti, nőgyógyászati esemény:• Infekció/sepsis• Malignus tumor• Trauma• Műtét• égés• kígyóméreg


Laboratóriumi eltérések

• Akut: vér nem alvad• Thrombocyta szám • Fibrinogén • PC, ATIII • FDP • Prothrombin idő, aPTI (akut)• Thrombin idő • FV, FVIII • Perifériás kenet: mikroangiopátiás hemolítikus anémia:

fragmentocyták


DIC Scoring System

MeasureScore

0 1 2 3

Platelet count >100 X 109/L

<100 X 109/L

<50 X 109/L NA

PT prolongation, 0-3 3-6 6 NA

Fibrinogen level, mg/dL >100 <100 NA NA

Fibrin split products - NA + +++

NA = not applicable.


Kezelés

• Alapbetegség kezelése• Folyamat elején heparin: thrombosis

kivédése• Vérzés esetén:

vvt, FFP, fibrinogén, thrombocyta koncentrátum


HIT• Súlyos betegség!• Mortalitás: 20%, • További 10 % végtag amputáció

– Vénás és artériás thrombosis– Cerebrovascularis esemény– AMI– Végtag MVT– AV-i ischaemia


A HIT KIALAKULÁSÁNAK MECHANIZMUSA

Heparin és PF4 (thrombocyta faktor 4) komplex elleni antitestek okozzák

Trombocita/monocita/endotél aktivációt okoz az antitest

Ezek az antitestek sok heparin-kezelt, nem HIT-es betegben is kimutathatók


KLINIKUM Kezdet: 5-10 nappal a heparin terápia kezdetét követően

Ismételt adagoláskor hamarabb ('rapid onset' HIT) 'delayed onset' HIT (heparin terápia befejezése után)

akut szisztémás reakció alakulhat ki: Láz, hypertenzió, tachycardia, dyspnoe

• A heparin beadás helyén bőrpír• Bőrjelenség gyakori: nekrózis, eritémás csomó• Ritka a súlyos vérzés• Thrombosis és thrombocytopenia

– Konzumpció


KLINIKUM Thrombocytaszám csökkenés > 50 % Abszolút érték lehet normális Pl.: postop. trombocitózist követő

csökkenés Nadír:

általában 60 G/l, Ritkán < 20 G/l


Diagnózis

• Alapvetően klinikai diagnózis, Melyet A laboratóriumi teszt megerősít Ha HIT gyanúja merül fel: El kell végezni a az előzetes valószínűségi

felmérést a 4T pontrendszer alapján


Valószínűségi felmérés

• 4T:• Thrombocytopenia• Timing of the decrease of platelet

count• Thrombosis• Other causes of Thrombocytopenia


A HIT kezelése Ha HIT gyanúja merül fel, a heparint fel

kell függeszteni

Gondolni kell az UFH szerepére is a vénás kanülök kezelésénél


• K vitamin antagonisták mikrotrombózisokat okozhat. Ezeknek a betegeknek az INR-je tipikusan 4, ami

súlyos protein C depléciót jelez Akkor lehet elkezdeni, ha a thrombocyta szám

150.000 G/l. Adása egyébként sem oldaná meg a problémát, mert

hatása lassan alakul ki• Thrombocyta

adása tilos, mert a thrombosis kialakulását fokozza


A HIT kezelése

• Direkt thrombin inhibitorok (DTI)• Lepirudin (Refludan)• Dabigatran (Pradaxa)

• Direkt X faktor inhibitor• Rivaroxaban (Xarelto)

• Szelektív X faktor gátló• Fondaparinux


TERHESSÉGI THROMBOCYTOPENIA

• Thrombocyta eloszlással kapcsolatos• Terhesség alatt manifesztálódó ITP• Terhességi toxaemia tünetcsoport része

(HELLP szindróma)• Antifoszfolipid szindróma részjelensége


REDISTRIBUTIOS THROMBOCYTOPENIA

• Kevesebb vérlemezke van a keringésben• Hypersplenia

a megnagyobbodott lép „tárolja”


Masszív transzfúzió után

• > 10 E 24h alatt• 4 oC-on tárolt vérben a thrombocyták labilisak,

egyes alvadási faktorok is inaktiválódnak• 2 E FFP, 5 E thrombocyta / 10 E vvt


Microangiopathiásthrombocytopenia (TTP-HUS)

• Nem immun eredetű• Thrombocyta felhasználódással jár

vérrög képződés• Korai diagnózis – korai kezelés fontos


Thrombotikus thrombocytopeniás purpura – Moschcowitz-szindróma (TTP)

• „pentád”:1. Thrombocytopeniás purpura2. Hemolítikus anaemia3. Láz4. Idegrendszeri tünetek5. Veseérintettség


Patomechanizmus• ADAMTS-13 enzim

(vWf cleaving protease) hiánya:– lehet örökletes (autoszom recesszív)– Szerzett (antitest)

• elmarad a vWf hasítása• ULvWf, • Thrombocyta agglutináció, • kiserekben mikrothrombusok• Szervműködési zavar• Thrombocyták felhasználódnak


TTP - Diagnózis

• Thrombocytopenia• Hemolítikus anaemia• Fragmentocyták• Szervérintettség következményei• ADAMTS-13 hiány, antitest kimutatása


TTP KEZELÉS

• Plazmaferezis• Corticosteroidok• Anti-CD20 MoAb (Rituximab)

relapszus kivédésére


HELLP szindróma• Súlyos toxaemiához, eclampsiához társul• Hemolízis, • ELevated liver enzyme• LDH emelkedés• Platelet , • hyperuricaemia

• DIC jelei (ATIII csökkenés)• Terhesség befejezése, plazmaferezis


• TTP/HUS/HELLP szindrómában• Thrombocyta adás ellenjavallt,• Súlyos romlást idézhet elő


• Neonatális thrombocytopenia• átmeneti• Az anya aktív immun thrombocytopeniája miatt

érintett magzat • Az anya autoimmun betegsége miatt károsodott

magzat és újszülött • Az immun thrombocytopenia miatt

splenectomián átesett anya ujszülötte • Átmeneti újszülöttkori thrombocytopenia • Anya specifikus anti-thrombocyta (PL A1)

antitestje

ALLO-IMMUN THROMBOCYTOPENIÁK


ALLO-IMMUN THROMBOCYTOPENIÁK

• Posttranszfúziós purpura• Véradás után egy héttel• Ritka, többször szűlt nőkön• P1A1 negatív nő• Előző terhesség során immunizálódott a P1A1

ag-nel szemben• A recipiens P1A1 negatív thrombocytáihoz

kötődő immunkoplex okozza• Kezelés: plazmaferezis, kortikoszteroid, IVIG


Thrombocytopathiák

• Kóros thrombocyta funkció• Vérzés idő, thrombocyta aggregáció

vizsgálata, speciális vizsgálatok• Veleszületett formák• Szerzett rendellenességek• Gyógyszerek:

thrombocyta aggregatio gátlókműtét!


Összefoglalás• D. dg:

– Csökkent termelés /fokozott pusztulás• Klinikai kép

– Jelentős vérzés– Egyidejű thrombosis

• Diagnosztika:– Csontvelő, perifériás vérkép adatok, kenet

• Terápia:– Alapbetegség kezelése– TTP: azonnali PEX– Thrombocyta adása, kivéve: felhasználódásos folyamatban

thrombocytopeniÁk dr. gadó klára phd főiskolai tanár

Documents