ths. trẦn viẾt an

LOGO

ThS. TRẦN VIẾT AN

CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ

SUY TIM

LOGOĐỊNH NGHĨA

Suy tim là một hội chứng lâm sàng phức tạp, là

hậu quả của tổn thương thực thể hay rối loạn chức

năng tim, dẫn đến tâm thất không đủ khả năng tiếp

nhận máu (suy tim tâm trương) hoặc tống máu

(suy tim tâm thu).

CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ SUY TIM

LOGOQUÁ TRÌNH TIẾN TRIỂN SUY TIMCHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ SUY TIM

LOGONGUYÊN NHÂN

Phân loại thành 6 nhóm:

(1) Bất thường cơ tim gồm mất tế bào cơ tim (NMCT),

co bóp không đồng bộ (block nhánh trái), giảm khả năng

co bóp (bệnh cơ tim hoặc ngộ độc tim) hoặc mất định

hướng tế bào (phì đại).

(2) Tăng hậu tải (tăng huyết áp).

(3) Bất thường van tim.

(4) Rối loạn nhịp tim.

(5) Bất thường màng ngoài tim hoặc tràn dịch màng

ngoài tim.

(6) Tim bẩm sinh.


LOGONGUYÊN NHÂN (tt)

Tại Việt Nam:

<40 tuổi: bệnh van tim.

>40 tuổi:

Bệnh động mạch vành.

Tăng huyết áp.


LOGONGUYÊN NHÂN (tt)

Các nguyên nhân suy tim tâm trương

Bệnh động mạch vành

Tăng huyết áp

Hẹp van động mạch chủ

Bệnh cơ tim phì đại

Bệnh cơ tim hạn chế


LOGOYẾU TỐ LÀM NẶNG SUY TIM

Sự không tuân thủ điều trị (thuốc, dinh dưỡng).

Các yếu tố huyết động.

Sử dụng thuốc không phù hợp (kháng viêm, ức

chế canxi...).

Thiếu máu cục bộ cơ tim hay nhồi máu cơ tim.

Bệnh hệ thống (thiếu máu, tuyến giáp, nhiễm

trùng).

Thuyên tắc phổi.


LOGOSINH BỆNH HỌC

Suy tim do bệnh động mạch vành


LOGOTÁI ĐỊNH DẠNG THẤTCHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ SUY TIM

LOGOPHÂN ĐỘ SUY TIM THEO NYHA

Độ I Không hạn chế. Vận động thể lực thông thường

không gây mệt, khó thở hoặc hồi hộp.

Độ II Hạn chế nhẹ vận động thể lực. Bệnh nhân khỏe

khi nghỉ ngơi. Vận động thể lực thông thường dẫn

đến mệt, hồi hộp, khó thở hoặc đau ngực.

Độ III Hạn chế nhiều vận động thể lực. Mặc dù bệnh

nhân khỏe khi nghỉ ngơi, nhưng chỉ vận động nhẹ

đã có triệu chứng cơ năng.

Độ IV Không vận động thể lực nào mà không gây khó

chịu. Triệu chứng cơ năng của suy tim xảy ra

ngay khi nghỉ ngơi. Chỉ một vận động thể lực,

triệu chứng cơ năng gia tăng.


LOGOPHÂN GIAI ĐOẠN SUY TIM

Giai đoạn Ví dụ

A Nguy cơ cao suy tim không

bệnh tim thực thể hoặc triệu

chứng cơ năng suy tim.

THA, Bệnh xơ vữa ĐM, ĐTĐ, Béo phì,

H/C chuyển hóa hoặc sử dụng thuốc độc

với tim, tiền sử bệnh cơ tim

B Có bệnh tim thực thể nhưng

không triệu chứng suy tim.

Tiền sử NMCT

Tái cấu trúc thất trái

Bệnh van tim không triệu chứng cơ năng

C Có bệnh tim thực thể trước kia

hoặc hiện tại có triệu chứng cơ

năng suy tim.

Bệnh tim thực thể kèm khó thở, mệt, giảm

gắng sức

D Suy tim kháng trị, cần can thiệp

đặc biệt.

Có triệu chứng cơ năng rất nặng lúc nghỉ

mặc dù điều trị nội khoa tối đa


LOGOGIAI ĐOẠN SUY TIM

TL: Circulation 2007;115:1563-1570


LOGOTIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁNTiêu chuẩn Framingham

Tiêu chuẩn chính Tiêu chuẩn phụ

Cơn khó thở kịch phát về đêm hoặc khó thở phải ngồi

Phồng tĩnh mạch cổRanTim lớnPhù phổi cấpT3

Áp lực TM hệ thống >16 cmH2OPhản hồi gan tĩnh mạch cổ

Phù cổ chânHo về đêmKhó thở gắng sứcGan lớnTràn dịch màng phổiDung tích sống giảm 1/3Tim nhanh (>120 lần/phút)

Tiêu chuẩn chính hay phụ

Giảm 4,5 kg/5 ngày điều trị suy tim

Chẩn đoán xác định suy tim

2 tiêu chuẩn chính hoặc 1 tiêu chuẩn chính kèm 2 tiêu chuẩn phụ


LOGOTIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN

Tiêu chuẩn xác định suy tim (Châu Âu)

1. Triệu chứng suy tim: khó thở lúc nghỉ hoặc gắng sức,

mệt, phù chân

Và

2. Dấu hiệu suy tim: nhịp tim nhanh, thở nhanh, ran ở phổi,

tràn dịch màng phổi, TMC nổi, phù ngoại biên và gan to

Và

3. Bằng chứng khách quan về bất thường cấu trúc hoặc

chức năng tim lúc nghỉ: tim to, T3, âm thổi tim, siêu âm tim

bất thường, tăng peptide thải natri niệu


LOGOPEPTIDE THẢI NATRI NIỆUCHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ SUY TIM

LOGOPEPTIDE THẢI NATRI NIỆU

Eur Heart J 2008; 29: 2388–442

Khám lâm sàng, ECG, X-quang ngực và siêu am tim

Natriuretic peptides

BNP <100 pg/ml

NT-proBNP <400 pg/ml

BNP 100-400 pg/ml

NT-proBNP 400-2000 pg/ml

BNP >400 pg/ml

NT-proBNP >2000 pg/ml

Loại trừ suy tim Nghi ngờ suy tim Chẩn đoán suy tim


LOGOMÔ HÌNH SUY TIMMô hình tim

thậnứ nước và muối

Mô hình thần kinh hormon

tăng hoạt thần kinh và nội tiết

Mô hình huyết động

suy bơm và co mạch ngoại vi

Mô hình cơ sinh học

biến đổi phân tử và tái cấu trúc


LOGOĐIỀU TRỊ SUY TIM

1

Điều trị không dùng thuốc

2

Điều trị bằng thuốc

3

Điều trị bằng

dụng cụ


LOGOĐIỀU TRỊ KHÔNG DÙNG THUỐC

Hạn chế muối

Hạn chế muối 2 – 3 g/ngày.

Hạn chế dịch

Khoảng <2 L/ngày ở bệnh nhân suy tim nặng, đặc biệt hạ natri máu.

Rượu

Hạn chế rượu từ 10 – 20g/ngày (1 – 2 ly/ngày).

Giảm cân

Giảm cân ở bệnh nhân béo phì (BMI >30 kg/m2)


LOGOĐIỀU TRỊ THEO GIAI ĐOẠNGiai đoạn D

Giai đoạn C

Giai đoạn B Dụng cụ trợ thất,

ghép tim

Giai đoạn A Thuốc co cơ tim

Kháng aldosterone, Nesiritide

Tái tạo mạch, phẫu thuật van tim

Tái đồng bộ tim nếu có block nhánh

Hạn chế muối, lợi tiểu và digoxin

UCMC và chẹn beta ở tất cả bn

UCMC hoặc chẹn thụ thể ở tất cả bn; Chẹn beta ở bn thích hợp

Điều trị THA, ĐTĐ, RL lipid; UCMC hoặc chẹn thụ thể ở một số bn

Giảm yếu tố nguy cơ, giáo dục bệnh nhân và gia đình


LOGOHIỆU QUẢ TÁC DỤNG THUỐC

Thuốc Tử vongKhả năng

gắng sức

Chất lượng

cuộc sống

UCMC

Chẹn beta

Kháng aldosterone

Digoxin

Lợi tiểu

↓ 20%

↓ 35%

↓ 30%

Không

Không biết

Ít

Ít hoặc không

Ít hoặc không

Ít

Trung bình

Ít

Ít hoặc không

Ít

Không biết

Trung bình


LOGOKHUYẾN CÁO CHÍNH

Mục tiêu điều trị ThuốcMức bằng

chứng

Cải thiện triệu chứng sung huyết, cải

thiện khả năng gắng sức

Lợi tiểu A

Giảm tử vong ở bn suy tim nhẹ - trung

bình

ƯCMC

Chẹn beta

A

A

Giảm tử vong ở bn suy tim nặng ƯCMC

Chẹn beta

Spironolactone

A

A

A

Giảm tử vong ở bn không dung nạp

ƯCMC

Chẹn thụ thể A


LOGOKHUYẾN CÁO CHÍNH

Mục tiêu điều trị ThuốcMức bằng

chứng

Giảm nhập viện và triệu chứng ở bn

suy tim

ƯCMC

Chẹn beta

Chẹn thụ thể

Spironolactone

Digoxin

A

A

A

A

A

Cải thiện triệu chứng ngắn hạn ở bn

suy tim nặng

Thuốc co cơ tim B

Điều trị ngoại khoa ở bn suy tim giai

đoạn cuối

Ghép tim B

Chờ ghép tim Dụng cụ trợ thất B


LOGOHỆ THỐNG R-A-ACHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ SUY TIM

LOGOHỆ THỐNG R-A-AACE inhibitionAngiotensin receptor blockade

GISSI-3

ISIS-4 AIRESAVESOLVD-PreventionTRACE

CHARM-Preserved

OPTIMAAL

VALIANT

SOLVD-Treat

CHARM-Added

CHARM-Alternative

ELITE II

Val-HeFT

CONSENSUS

HOPE

EUROPA

PEACE

QUIET

ALLHAT

ANBP2

INVEST

LIFE


LOGOCHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ SUY TIM

ỨC CHẾ MEN CHUYỂN

LOGOỨC CHẾ MEN CHUYỂNCHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ SUY TIM

LOGOCHẸN THỤ THỂ ANGIOTENSINCHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ SUY TIM

LOGOCHẸN BETA

Hệ thống thần kinh giao cảm (catecholamines và adrenergic) của tim gây:(1)phì đại, xơ hóa và chết chương trình của tế bào cơ tim dẫn đến tái đồng bộ thất và giảm chức năng co bóp(2)rối loạn nhịp nhĩ và thất(3)thiếu máu cơ tim(4)giảm thải natri ở thận(5)co mạch ngoại biên

* Cơ chế chính của chẹn beta là chậm tiến triển hoặc thoái lui quá trình tái định dạng thất.


LOGOCHẸN BETACHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ SUY TIM


3991 bn Suy tim mạn NYHA II-IV, EF <40%


2647 bn suy tim NYHA III-IV và EF <35%


2289 bn suy tim mạn nặng


Arch Intern Med. 2004;164:1389-1394

LOGOKHÁNG ALDOSTERONE

Aldosterone: tăng giữ natri, hoạt hóa thần kinh giao cảm và rối loạn chức năng bộ phận nhận cảm, và gây ra xơ hóa mạch máu và cơ tim.

Spironolactone ức chế thụ thể aldosterone ở tim và mạch máu qua đó tái định dạng thất và mạch máu.

Spironolactone cho thấy ngăn chặn sự phì đại và xơ hóa cơ tim và cải thiện độ đàn hồi mạch máu.


LOGOKHÁNG ALDOSTERONECHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ SUY TIM

LOGOLỢI TIỂU

Lợi tiểu được khuyến cáo trên bệnh nhân suy tim và triệu chứng cơ năng hoặc thực thể sung huyết:Lợi tiểu giúp làm giảm các triệu chứng cơ năng và thực thể sung huyết phổi và tĩnh mạch hệ thống ở bệnh nhân suy tim. Lợi tiểu gây hoạt hóa hệ renin-angiotensin-aldosterone ở bệnh nhân suy tim nhẹ nên thường sử dụng kết hợp với UCMC/Chẹn thụ thể.Lợi tiểu quai thường chỉ định ở bênh nhân suy tim trung bình và nặng.Thiazide có thể phối hợp với lợi tiểu quai ở trường hợp phù kháng trị, nhưng thận trọng để tránh mất nước, giảm thể tích máu, giảm natri máu hoặc giảm kali máu.


LOGOLỢI TIỂUCHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ SUY TIM

LOGODIGOXINCHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ SUY TIM

LOGOMÁY CHUYỂN NHỊP PHÁ RUNG

Máy chuyển nhịp

phá rung cấy

được (ICD:

Implantable

Cardioverter

Defibrillators)


LOGOCHỈ ĐỊNH CHÍNH CỦA ICD

Rối loạn chức năng thất trái, sống sót

sau đột tử.

Nhịp nhanh thất kéo dài có triệu chứng

cơ năng.

Bệnh cơ tim TMCB có PSTM <30%.

Bệnh cơ tim không TMCB có PSTM

<35%.


LOGOMÁY CHUYỂN NHỊP PHÁ RUNGCHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ SUY TIM

LOGOĐIỀU TRỊ BẰNG DỤNG CỤ

Tái đồng bộ tim hay tạo nhịp 2 buồng thất

(CRT: Cardiac Resynchronization Therapy,

Biventricular Pacing)

Dụng cụ trợ thất


LOGOTÁI ĐỒNG BỘ TIMCHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ SUY TIM

LOGOCHỈ ĐỊNH CRT

Khó thở với NYHA III-IV.

Độ rộng QRS >120 ms (0,12 giây).

Phân suất tống máu ≤35%

Đã điều trị nội khoa tốt nhất.


LOGOTÁI ĐỒNG BỘ TIMCHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ SUY TIM

LOGODỤNG CỤ TRỢ THẤTCHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ SUY TIM

LOGOCHỈ ĐỊNH DỤNG CỤ TRỢ THẤT

Sốc sau mổ tim.

Sốc tim sau NMCT.

Suy tim bất hồi phục, không thể ghép tim.

Viêm cơ tim cấp.

Loạn nhịp thất nặng.


LOGOĐIỀU TRỊ KẾT HỢPCHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ SUY TIM

LOGOĐIỀU TRỊ SUY TIM TÂM TRƯƠNG

Nhóm Khuyến cáoBằng

chứng

I

Kiểm soát HA tâm thu và tâm trươngKiểm soát tần số thất trong rung nhĩLợi tiểu kiểm soát sung huyết phổi và phù ngoại biên

ACC

IIaTái thông ĐMV cần thiết ở bệnh nhân bệnh ĐMV

C

IIb

Chuyển nhịp xoang nếu rung nhĩChẹn beta, UCMC, chẹn thụ thể hoặc ức chế canxi có thể giảm nhẹ triệu chứngDigoxin giảm nhẹ triệu chứng

CC

C


ths. trẦn viẾt an

Documents