LAPORAN KASUS

IDENTITAS PASIEN

Nama : Nn. A

Jenis kelamin : Perempuan

Umur : 37 tahun

Alamat : Bandar Lampung

Pekerjaan : Swasta

Agama : Islam

No. RM : 20.45.30

ANAMNESIS

Dilakukan pada tanggal 22 Desember 2011, jam 10.30 WIB. Secara autoanamnesa

1. Keluhan utama : Keluar cairan dari telinga kiri

2. Riwayat Penyakit Sekarang :

o Pasien datang ke Poliklinik THT dengan keluhan keluar cairan dari

telinga kiri. Keluhan dirasakan sejak 5 hari yang lalu. Cairan tiba-

tiba keluar dari luang telinga dan didahului dengan rasa nyeri.

Cairan tidak kental, bening kekuningan dan tidak berbau. Pasien

juga mengeluh telinga kiri gembrebek, berdengung, kadang-kadang

buntu dan pendengaran berkurang.

o Pasien sering membersihkan telinganya menggunakan cotton bud.

Pasien tidak pernah kemasukan air ataupun benda asing kedalam

liang telinganya. Tidak ada riwayat berenang sebelumnya. Pasien

belum pernah berobat untuk mengatasi keluhannya

o Tidak ada keluhan batuk, pilek, didung buntu, demam, sakit kepala

maupun sakit tenggorokan

3. Riwayat Penyakit Dahulu

o Pasien belum pernah mengalami keluhan seperti ini sebelumnya

o Riwayat asma : disangkal

o Riwayat TBC : disangkal

o Riwayat Bronchitis : disangkal

o Alergi debu : disangkal

o Alergi obat : disangkal

o Alergi makanan : disangkal

o Riwayat hipertensi : disangkal

o Riwayat DM : disangkal

4. Riwayat Penyakit Keluarga

o Anggota keluarga tidak ada yang sakit seperti ini

o Riwayat alergi dalam keluarga disangkal

o Riwayat asma dalam keluarga disangkal

o Riwayat TBC dalam keluarga disangkal

o Riwayat bronkhitis dalam keluarga disangkal

5. Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien adalah seorang pegawai swasta. Biaya berobat pasien ditanggung

oleh JAMSOSTEK.

Kesan ekonomi : Cukup

PEMERIKSAAN FISIK

1. STATUS GENERALISATA

Kesadaran : Composmentis

Aktivitas : Aktif

Kooperativitas : Kooperatif

Status Gizi : Baik

Mata :Conjungtiva Anemis (-/-), Sklera Ikterik (-/-),

Secret (-/-)

Tekanan Darah : 110/80 mmHg

Nafas : 22x/menit

Nadi : 80x/menit

Suhu : Tidak dilakukan pemeriksaan

Jantung : Tidak dilakukan pemeriksaan

Paru : Tidak dilakukan pemeriksaan

Hati : Tidak dilakukan pemeriksaan

Limfe : Tidak dilakukan pemeriksaan

Ekstremitas : Tidak ada kelainan

2. STATUS LOKALIS

o Telinga

Telinga Kanan Kiri

Mastoid Nyeri ketuk (-) Nyeri Ketuk (-)

Preaurikula Dbn, nyeri ketuk (-) Dbn, nyeri ketuk (-)

Retroaurikula Dbn Dbn

Aurikula Dbn Dbn

Canalis Akustikus Eksterna

Telinga Kanan Kiri

Discharge (-) (+) serous, warna

kekuningan

Mukosa Tidak hiperemis Tidak hiperemis

Serumen (-) (-)

Granulasi (-) (-)

Benda asing (-) (-)

Spora/ Hifa (-) (-)

Membran Timpani

Telinga Kanan Kiri

Warna Mengkilap seperti

mutiara

Hiperemis

Reflek Cahaya (+) arah jam 5 (-)

Perforasi (-) (+) di sentral

Bulging (-) (-)

o Pemeriksaan hidung luar

Hidung

Bentuk Dalam Batas Normal

Massa (-)

Deformitas (-)

Radang (-)

Pemeriksaan sinus

Sinus Etmoid Sinus Frontal Sinus maxilla

Hiperemis (-) (-) (-)

Nyeri Tekan (-) (-) (-)

Nyeri Ketuk (-) (-) (-)

Oedem (-) (-) (-)

Rinoskopi Anterior

Hidung Sisi Kanan Sisi Kiri

Konka Hipertrofi (-)

Oedem (-)

Hipertrofi (-)

Oedem (-)

Massa (-) (-)

Mukosa Hiperemis (-) Hiperemis (-)

Sekret (-) (-)

Septum Deviasi (-) (-)

Epistaksis (-) (-)

o Tenggorok

Orofaring

Palatum : Simetris, warna merah muda

Arkus faring : simetris, hiperemis (-)

Ovula : di tengah

Mukosa : oedem (-), hiperemis (-)

Tonsil : dextra (dbn), sinistra (dbn)

Nasofaring ( tidak dilakukan rinoskopi posterior)

Laringofaring ( tidak dilakukan pemeriksaan)

o Kepala dan Leher

Kepala : Mesocephal

Wajah : Tidak ada kelainan

Leher : Pembesaran kelenjar limfe (-)

o Gigi dan Mulut

Gigi dan Geligi : Caries (-)

Palatum : simetris, radang (-)

PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Garpu Tala : tidak dilakukan

2. Audiometri : tidak dilakukan

3. Nasal swab : tidak dilakukan

4. Laboratorium : tidak dilakukan

RINGKASAN

1. Pemeriksaan Subjektif

Keluhan utama : Keluar cairan dari telinga kiri

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang ke dengan keluhan keluar cairan dari telinga kiri

sejak 5 hari yang lalu. Cairan tiba-tiba keluar dari luang telinga dan

didahului dengan rasa nyeri. Cairan tidak kental, bening

kekuningan dan tidak berbau. Pasien juga mengeluh telinga kiri

gembrebek, berdengung, kadang-kadang buntu dan pendengaran

berkurang.

Pasien sering membersihkan telinganya menggunakan cotton bud.

Pasien tidak pernah kemasukan air ataupun benda asing kedalam

liang telinganya. Tidak ada riwayat berenang sebelumnya. Pasien

belum pernah berobat untuk mengatasi keluhannya

Tidak ada keluhan batuk, pilek, didung buntu, demam, sakit kepala

maupun sakit tenggorokan

2. Pemeriksaan objektif

Telinga : Telinga kiri : terdapat discharge serous warna

kekuningan, membran timpani perforasi di sentral, warna

hiperemis

Hidung : Tidak ditemukan kelainan

Sinus : Tidak ditemukan kelainan

Tenggorok : Tidak ditemukan kelainan

Leher dan kepala : Tidak ditemukan kelainan

Mulut dan Gigi : Tidak ditemukan kelainan

DIAGNOSIS BANDING

Otitis Media Akut Stadium Perforasi Aurikula Sinistra

Otitis Media Supuratif Kronis Aurikula Sinistra

DIAGNOSIS SEMENTARA

Otitis Media Akut Stadium Perforasi Aurikula Sinistra

TERAPI

o Antibiotik : Ofloxacin 1x400 mg

o Kortikosteroid : Dextamin 2x1

o Antiseptik Topikal : H2O2 3% tetes telinga (3x3 tetes telinga kiri)

EDUKASI

o Minum obat teratur

o Jika seseorang yang sudah mengalami otitis media, hendaknya tidak

diperbolehkan untuk berenang atau melakukan kegiatan yang

menyebabkan telinga kemasukan air

o Intake cairan cukup

o Istirahat cukup

o Kontrol teratur ke poli THT

PROGNOSIS

Quo Ad Vitam : Dubia ad bonam

Quo ad Sanam : Dubia ad bonam

Quo Ad Funsionam : Dubia ad bonam